2015 JANEIRO/MARÇO NÚMERO 1...REVISTA PORTUGUESA DE IMUNOALERGOLOGIA Doenças alérgicas e eosinófilos EDITORIAL Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 7 ‑9 O s eosinófilos

2015 JANEIRO/MARÇO l VOLUME XXIII l NÚMERO 1

EDITORIAL

Doenças alérgicas e eosinófilosAntero G Palma ‑Carlos

ARTIGO ORIGINAL

Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego – evolução clínica e imunológica ao longo de 12 mesesEfficacy and tolerance of sublingual immunotherapy with Pru p 3 in patients with peach severe allergy – clinical and immunological follow‑up during 12 monthsAna Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira ‑Barbosa, M. Conceição Pereira Santos

CASO CLÍNICO

Um caso peculiar de anafilaxia a maçã e feijão ‑verdeA peculiar case of anaphylaxis to apple and grean ‑beansRaquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro, Bartolomé Borja, Ana Todo ‑Bom

ALLERGYMAGE

Eritema pigmentado fixo por prulifloxacinaFixed drug eruption by prulifloxacinAna Moreira, Joana Santos

ARTIGOS COMENTADOSCoordenação: Carlos Lozoya, Emília Faria

ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC

Comemoração dos 65 anos da SPAIC Biografia de Adelino da Costa PadescaAmélia Spínola Santos

Relações da asma brônquica e enfisema– Reprodução de artigo original

Adelino da Costa Padesca– Resumo

Ana Morête

Enfisema Pulmonar – Revisitando inflamação e imunopatologiaAna Todo‑Bom

CALENDÁRIO DE REUNIÕES

PRÉMIOS DA SPAIC

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REVISTA PORTUGUESA DE

IMUNOALERGOLOGIA

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA

DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA

OFFICIAL JOURNAL OF THE PORTUGUESE SOCIETY

OF ALLERGOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY

1R E V I S T A P O R T U G U E S A D E I M U N O A L E R G O L O G I A

CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO / ADMINISTRATION BOARD

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Editor / Editor-in-Chief:Amélia Spínola SantosServiço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte

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Ana Todo ‑BomServiço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de CoimbraÂngela GasparCentro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, LisboaAnthony FrewDepartment of Respiratory Medicine, Royal Sussex County Hospital, Brighton, United KingdomAntero Palma ‑CarlosCAIC – Centro de Alergologia e Imunologia Clínica, LisboaAntónio PeláezAllergy Department, Hospital Clínico ‑Instituto de Investigación Sanitaria Aragón, Zaragoza, SpainAntónio Bugalho AlmeidaServiço de Pneumologia, Centro Hospitalar Lisboa NorteAntónio Segorbe LuísServiço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de CoimbraCarlos Baena ‑CagnaniFaculty of Medicine, Catholic University, Córdoba, ArgentinaCarlos LoureiroServiço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de CoimbraCarlos NunesCentro de Imunoalergologia do Algarve, PortimãoCelso ChieiraServiço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de CoimbraConsuelo Martínez ‑CóceraAllergy Department, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, SpainDirceu SoléDepartmento de Imunologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo, BrasilFernando Drummond BorgesUnidade de Imunoalergologia, Hospital Dr. Nélio Mendonça, FunchalEnrique BuendiaImmunology Department, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge, Barcelona, SpainFilipe InácioServiço de Imunoalergologia, Hospital de São Bernardo, SetúbalGuy DutauPneumologie & Allergologie, Hôpital des Enfants, Toulouse, FranceJean BousquetDepartment of Respiratory Diseases, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, FranceJosé Costa TrindadeServiço de Pediatria, Hospital de Santa Maria, LisboaJoão Ferreira de MelloFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil

José Lopes dos SantosServiço de Pediatria, Hospital Pedro Hispano, MatosinhosJosé Rosado PintoUnidade de Imunoalergologia, Hospital da Luz, LisboaLibério RibeiroServiço de Pediatria, Hospital de Santa Maria, LisboaLuís DelgadoServiço e Laboratório de Imunologia, Faculdade de Medicina, Universidade do PortoLuís Taborda BarataFaculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, CovilhãManuel Branco FerreiraServiço de Imunoalergologia, Faculdade de Medicina, Universidade de LisboaMaria da Graça Castelo ‑BrancoServiço de Imunoalergologia, Hospital de São João, PortoMaria de Lourdes ChieiraServiço de Pediatria, Hospital Pediátrico de CoimbraMarianela VazServiço de Imunoalergologia, Hospital de São João, PortoMário Morais de AlmeidaCentro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, LisboaMaria João Marques GomesDepartamento de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de LisboaFrancisco Muñoz LópezDepartment of Immunoallergology, Faculty of Medicine, Barcelona University, SpainNelson Rosário FilhoDepartamento de Pediatria, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, BrasilNuno NeuparthServiço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Lisboa CentralPhilip FiremanDepartment of Allergy and Immunology, University of Pittsburgh, USAPierre ScheinmannDepartment of Paediatrics, Pulmonology and Allergy, Paris Descartes University, FrancePaul van CauwenbergeDepartment of Otorhinolaryngology, Ghent University, BelgiumSergio BoniniDepartment of Internal Medicine, Second University of Naples, ItalySergio del GiaccoPoliclinico Universitario, Department of Medicine, Cagliari, ItalyUlrich WahnDepartment of Pediatric Pneumology and Immunology, Charité Medical University, Berlin, Germany

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Grupo de Interesse de “Alergia Cutânea”Coordenadora: Anabela Lopes Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa NorteSecretária: Graça Sampaio Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa

Grupo de Interesse de “Alergia a Fármacos”Coordenadora: Eva Gomes Serviço de Imunoalergologia, Hospital Maria Pia, Centro Hospitalar do PortoSecretária: Joana CaiadoServiço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte

Grupo de Interesse de “Asma”Coordenador: Celso PereiraServiço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Secretária: Helena PitéCentro de Imunoalergologia, José de Mello Saúde, Lisboa

Grupo de Interesse de “Asma e Alergia no Desporto”Coordenadora: Mariana CoutoCentro de Imunoalergologia, CUF PortoSecretário: Miguel PaivaServiço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central

Grupo de Interesse de “Cuidados de Saúde Primários”Coordenadora: Susel Ladeira Centro de Imunoalergologia do Algarve, PortimãoSecretário: Rui CostaSãvida Medicina Apoiada SA, Porto

Grupo de Interesse de “Imunodeficiências Primárias”Coordenadora: Susana Lopes da Silva Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa NorteSecretária: Emília FariaServiço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

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ISMA 201519 – 21 November 2015

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EDITORIAL

Doenças alérgicas e eosinófilos 7Antero G Palma ‑Carlos

ARTIGO ORIGINAL 11

Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego – evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses 11Efficacy and tolerance of sublingual immunotherapy with Pru p 3 in patients with peach severe allergy – clinical and immunological follow-up during 12 monthsAna Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira ‑Barbosa,

M. Conceição Pereira Santos

CASO CLÍNICO

Um caso peculiar de anafilaxia a maçã e feijão ‑verde 21A peculiar case of anaphylaxis to apple and grean ‑beansRaquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro,

Bartolomé Borja, Ana Todo ‑Bom

ALLERGYMAGE

Eritema pigmentado fixo por prulifloxacina 29Fixed drug eruption by prulifloxacinAna Moreira, Joana Santos

ARTIGOS COMENTADOS 31

Coordenação: Carlos Lozoya, Emília Faria


Comemoração dos 65 anos da SPAICBiografia de Adelino da Costa Padesca 33Amélia Spínola Santos

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ÍNDICE

2015; 23 (1): 1‑60


Relações da asma brônquica e enfisema 35– Reprodução de artigo original 35

Adelino da Costa Padesca

– Resumo 41 Ana Morête

Adelino Padesca

Enfisema Pulmonar – Revisitando inflamação e imunopatologia 45Ana Todo‑Bom

CALENDÁRIO DE REUNIÕES 53

PRÉMIOS DA SPAIC 55

NORMAS DE PUBLICAÇÃO 59

ÍNDICE


Doenças alérgicas e eosinófilos

EDITORIAL

R e v P o r t I m u n o a l e r g o l o g i a 2 0 1 5 ; 2 3 ( 1 ) : 7 ‑ 9

Os eosinófilos foram classicamente considera‑dos, pelo seu aumento no sangue e secreções como marcadores de alergia ou de parasitoses.

No entanto o seu papel patogénico nas doenças alérgicas só nos últimos anos tem sido clarificado. Os eosinófilos foram assim denominados por Paul Ehrlich quando verificou que coravam especificamente pela eosina. Verificou ‑se que os cristais de Charcot -Leiden

patognomónicos da expectoração das asmas alérgicas provinham dos eosinófilos derivados das células progenitoras da medula óssea, pela acção de IL ‑3, IL ‑5, GM ‑CSF e migrando do sangue para os tecidos pela ação de seletinas na rolagem, integrinas e quimiocinas na adesão e migração, acumulando ‑se, sobrevivendo e ativando pelo efeito de IL ‑3, IL ‑5 e GM ‑CSF. Os eosinófilos maduros tem um núcleo bilobado e grânulos contendo proteínas básicas, ECP (eosinophil cationic protein), MBP (major basic protein), EDN (eosinophil ‑derived neurotoxin), EPO (eosinophil peroxidase), citocinas e quimiocinas podendo formar leucotrienos e prostaglandinas. Para a sua estimulação tem numerosos receptores de superfície, como Igs (IgA, IgG, IgE – FcεRI, FcεRII), complemento,

citocinas, quimiocinas, PAF (platelet ‑activating factor) e histamina e podem também produzir interleucinas e quimiocinas leucotrienos e PAF. Estes produtos são tóxicos para os epitélios, desgranulam os mastócitos, activam neutrófilos, induzem broncoespasmo e lesam tecidos. Assim, os eosinófilos estão implicados nas rinosinusites, conjuntivites, asma, urticária, eczemas, doença eosinofílica do tubo digestivo e reações adversas

a medicamentos.Na rinite alérgica, os eosinófilos aumentam

localmente e no sangue periférico e o ECP basal está aumentado e acentua ‑se após provocação específica Na rinite não alérgica com eosinofilia (NARES – non‑-allergic rhinitis with eosinophilic syndrome) a eosinofilia local e periférica é o único marcador, presente também na eosinofilia com polipose e sensibilidade à aspirina. A eosinofilia está presente na rinosinusite crónica (não na Ásia) podendo haver infeção fúngica associada. Na asma, a eosinofilia periférica é frequente com uma correlação negativa com VEMS (volume expiratório máximo no primeiro segundo) (VEMS/eosinofilia‑‑negativa) e positiva entre FeNO (fractional exhaled nitric

Antero G Palma ‑Carlos

Professor Catedrático Jubilado de Medicina Interna, Imunologia e Imunoalergologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa;Emeritus Fellow American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, Honorary Distinguished Fellow American College of Allergy, Asthma & Immunology;Presidente Honorário da Seção/Board de Alergologia da UEMS (Union Européenne des Médicins Spécialistes);Membro, Emérito da Academia Portuguesa de Medicina, Membro Honorário da SPAIC, SPAP,Suiss, Romanian, German, Check Allergology Societies, Secretário ‑geral do GAILL (Groupement des Allergologistes et Immunologistes de Langues Latines).


oxide) e ECP. O ECP aumenta após provocação nasal. A inflamação é mantida a nível da árvore brônquica pelo GM ‑CSF dos tecidos sendo a mepolizumab, anticorpo monoclonal anti ‑IL ‑5, clinicamente ineficaz, não diminuindo a eosinofilia local. Na patogenia da asma estão implicadas as proteínas básicas – MBP, ECP, EDN, EPO, o “burst” respiratório na destruição de tecidos, o FGF ‑2 (fibroblast growth factor), NGF (nerve growth factor), TGF‑‑β1 (transforming growth factor -β1), IL ‑4, IL ‑11, IL ‑17 na remodelação e citocinas TH2, TNF ‑α, LTC ‑4, LTD ‑4 e LTE ‑4 na imunoregulação.

Na urticária aumenta o número de eosinófilos nos tecidos e também o ECP no sangue que é correlacionado com a clínica. A síndrome de Gleich consiste em angioedema episódico, eosinofilia e híper IgM com uma variante não episódica.

No grupo das doenças eosinofílicas do tubo digestivo, esofagite, gastroenterite, proctite o nível sanguíneo basal de eosinófilos é baixo, sugerindo cooperação local com células T, possível acção antivírica, micro armadilhas para bactérias, alergia alimentar ou respiratória. Para o diagnóstico da esofagite eosinofílica há critérios diagnósticos como, disfunção esofágica, eosinofilia limitada ao esófago com 15 ou mais eosinófilos por campo em grande ampliação, remissão com dieta ou corticosteroides deglutidos e não resposta aos inibidores da bomba de protões. A incidência da doença tem aumentado sugerindo hipótese higienista de alteração da barreira epidérmica, diminuição de infecção por Helicobacter pylori, aumento de gorduras na dieta, diminuição da vitamina D, exposição cutânea aos alimentos ou alteração da sua composição. Na clínica manifesta ‑se por dispepsia, dor torácica, impacto alimentar, devendo ‑se excluir o refluxo gastro ‑esofágico. Os aspectos endoscópicos são vários mas alguns comuns ao refluxo. O estudo alergológico deve incluir alimentos e inalantes por testes em picada e de contato sendo a pesquisa de IgE específica menos eficiente. As dietas, elementar, de exclusão, são passos terapêuticos a que se devem adicionar corticoides deglutidos em pMDI e

tentar cromoglicato, montelucaste e eventualmente anti IL ‑5 ou anti ‑IgE.

Nas reações a medicamentos os eosinófilos intervém nas urticárias, angioedema, nefrite intersticial, infiltrações pulmonares, asma, polipose nasal, síndrome de eosinofilia mialgia induzida pelo triptofano (suplemento alimentar) e na síndrome de DRESS (Drug Reaction (or Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms), caracterizada por reação sistémica medicamentosa que pode ser muito grave.

A imunomodulação das reações alérgicas com eosinofilia faz ‑se com corticosteroides que aumentam a apoptose dos eosinófilos, antagonistas dos leucotrienos, anticorpos monoclonais anti ‑IL ‑5 com resultados divergentes ou antagonistas do CCR -3 receptor para a eotaxina e inibidor das integrinas, que bloqueiam a mi‑gração, ou anti ‑histamínicos e anti PAF. Antagonistas do PARP ‑1 (poly (ADP ‑ribose) polymerase ‑1), fator intra‑

‑celular envolvido na ativação pró ‑inflamatória após ex‑posição alergénica, estão em estudo. A imunoterapia com alergénios está bem estabelecida para a alergia respiratória, baixando o nível de ECP nasal de base e após provocação específica. O padrão de ECP nasal antes e depois de provocação pode sugerir o resultado eficaz das vacinas. Na alergia alimentar tem sido utilizada inclu‑sive para aeroalergénios no sentido de diminuir a infla‑mação geral ou as sensibilidades cruzadas, todavia com alguns casos de indução de esofagite eosinofílica após dessensibilização alimentar por via oral ou parentérica para inalantes. A imunologia molecular levará com cer‑teza a melhor compreensão da patologia a eosinófilos, sua terapêutica e mais precisa aplicação da imunoterapia e imunomoduladores.

REFERÊNCIAS

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I care Press. Bethesda; 2012.

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Antero G Palma ‑Carlos


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(Paris) 1998;30:104 ‑11.

3. Branco Ferreira M, Silva S, Pereira Santos MC, Palma Carlos ML,

Palma Carlos AG. Effect of specific immunotherapy in eosinophil

cationic protein release after specific nasal provocation. Clin Applied

Immunol Rev 2001;1: 243 ‑8.

4. Branco ‑Ferreira, M – Spinola ‑Santos, A, Pereira Santos MC, Palma

Carlos ML, Palma Carlos AG. Can nasal ECP help to predict clinical

outcome of specific immunotherapy in mite allergic ‑rhinits patients.

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5. Schroeder S, Atkins D, Furuta GT. Recent advances in the treatment

of eosinophilic esophagitis. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6: 10.1586.

6. Gleich GJ, Klion, AD, Lee JJ, Weller PF. The consequences of not

having eosinophils. Allergy 2013; 68: 829 ‑35.

7. Juno, YG, Kim KH, Kim, HY, Dhong HJ, Chung SK.Predictive capabilities

of serum eosinophil cationic protein percentage of eosinophils and

total immunoglobulin E in allergic rhinitis without bronchial asthma.

J Int Med Res 2011; 39: 2209 ‑16.

8. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis

PA, et al. Eosinophilic Esophagitis: Updated consensus recom‑

men da tions for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;

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9. Lucendo AJ, Lucendo B. An update on the immunopathogenesis of

eosinophilic esophagitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol

2010;4:141 ‑8.

10. Rocha R, Vitor AB, Trindade E, Lima R, Tavares M, Lopes J et al.

Omalizumab in the treatment of eosinophilic esophagitis and food

allergy. Eur J Pediatr 2011; 170: 1471 ‑4.

11. Simon D, Straumann. A, Dahinden C, Simon HU. Frequent sensitization

to Candida albicans and profilins in adult eosinophilic esophagitis.

Allergy 2013; 68: 945 ‑8.

12. Simon, HU. Allergic inflammation: Focus on eosinophils. Allergy 2013;

68: 823 ‑4.

13. Sousa F, Costa AC, Barbosa MA. Esofagite Eosinofílica e Alergia. J

Port Gastrenterol 2013; 20: 10 ‑15.

14. von Gunten S, Cortinas ‑Elizondo F, Kollarik M, Beisswenger C, Lep‑

per PM. Mechanisms and potential therapeutic targets in allergic

inflammation: recent insights Allergy 2013;68:1487 ‑98.

15. Weller PF. Eosinophilia and eosinophil related disorders in: Middleton’s

Allergy: Principles & Practice. Philadelphia: Mosby; 2003: 1105 ‑26

EDITORIAL


ARTIGO ORIGINAL

Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego – evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses

Efficacy and tolerance of sublingual immunotherapy with Pru p 3 in patients with peach severe allergy – clinical and immunological follow-up during 12 months

Ana Célia Costa1, Alcinda Melo2, Fátima Duarte1, Manuel Pereira ‑Barbosa1, M. Conceição Pereira Santos2

1 Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa2 Unidade de Imunologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa.

Prémio SPAIC ‑MSD 2013 – Comunicação Oral (2.º prémio)

R e v P o r t I m u n o a l e r g o l o g i a 2 0 1 5 ; 2 3 ( 1 ) : 1 1 ‑ 1 9

Data de recepção / Received in: 17/10/2014

Data de aceitação / Accepted for publication in: 12/02/2015

RESUMO

Introdução: A alergia ao pêssego é prevalente, persistente e potencialmente grave, sendo as proteínas de transferên‑cia lipídica (LTPs) – Pru p 3 e as profilinas – Pru p 4, os principais alergénios envolvidos.A presença oculta de Pru p 3 em produtos alimentares pode desencadear reacções acidentais graves, incluindo anafilaxia e os doentes podem reagir a outros alimentos que contêm LTPs (síndrome LTP). Este tipo de alergia pode ser considerado um alvo importante para imunoterapia (IT) a alergénios. Objectivo: Demonstrar a eficácia e segurança da IT sublingual (SLIT) com Pru p 3 (SLIT‑‑Pru p 3) em doentes com reacções sistémicas (RS) associadas à ingestão de pêssego, através da avaliação de parâmetros clínicos e imunológicos, ao longo de 12 meses. Material e métodos: Oito doentes (7F,1M; média de idades ‑25,6;19 ‑41 anos) com história de alergia ao pêssego, confirmada por Prova de Provocação Oral (excepto se anafilaxia e evidência de sensibilização) submetidos a SLIT ‑Pru p 3 (Alk ‑Abelló) durante 1 ano. Todos os doentes tiveram RS (75% anafilaxia)


Ana Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira ‑Barbosa, M. Conceição Pereira Santos

associadas à ingestão de pêssego (62,5% referiam sintomas com outros alimentos com LTP). Realizaram testes cutâneos por picada (TCP) com bateria de aeroalergénios, extrato de pêssego pele e polpa, outros alimentos de acordo com os sintomas, Pru p 3 e Pho d 2 (para excluir sensibilização a profilina). A SLIT ‑Pru p 3 tem uma fase de indução (4 dias em Hospital de Dia de Imunoalergologia), seguida da fase de manutenção em ambulatório (3anos). Foram realizados TCP e quantificadas IgE e IgG4 específicas (sIgE e sIgG4) para pêssego e Pru p 3 antes (T0), 1 (T1), 6 (T6) e 12 meses (T12) após início de SLIT. Realizou ‑se Teste de Activação de Basófilos (TAB), com extracto de Pru p 3 em 3 concentrações (0,05, 0,5 e 5ug/mL). Resultados: Diminuição significativa do diâmetro médio da pápula, de T0 ‑T12, no TCP com pêssego pele e polpa (p=0,0039) e Pru p 3 (p=0,0078). Quantificação de sIgE para pêssego e Pru p 3: diminuição significativa de T0 ‑T12 (p=0,0122 e p<0,001 respectivamente); sIgG4: aumento significativo de T0 ‑T12 (p<0,001) para os mesmos alergénios; TAB: diminuição significativa entre os diferentes tempos e nas 3 concentrações. Durante os 12 meses de SLIT, verificaram‑‑se apenas reacções locais (prurido) durante a fase de indução em 50% dos doentes, de resolução espontânea. Con-clusões: Nesta avaliação inicial, a SLIT ‑Pru p 3 parece ser uma opção terapêutica promissora e segura para os doentes com alergia grave ao pêssego.

Palavras -chave: alergia ao pêssego, imunoterapia sublingual, Pru p 3, síndrome de LTP

ABSTRACT

Background: Peach allergy is prevalent, persistent and potentially severe, involving LTPs (Pru p 3) and profilins (Pru p 4) as main allergens. The hidden presence of LTPs in foodstuffs can trigger severe reactions, including anaphylaxis, being considered an important target for immunotherapy (IT). Aims: Evaluation of clinical and immunological parameters, during 12 months, to dem‑onstrate the efficacy and safety of SLIT with Pru p 3 (SLIT ‑Pru p 3) in patients with systemic reactions (SR) associated with peach ingestion. Material and Methods: 8 patients (7F,1M; mean age -25.6; 19 -41 years) with a history of peach allergy, confirmed by Oral Food Challenge (unless evidence of anaphylaxis and peach sensitization) undergoing SLIT ‑Pru p 3 during 1 year, were evaluated. 100% of patients had SR (75% anaphylaxis) associated with peach ingestion (62.5% reported symptoms with other foods containing LTPs). All patients underwent skin prick tests (SPT) to aeroallergens), to peach extract (peel and pulp), to other foods according to symptoms, and to Pru p 3 and Pho d 2 (to excluded profilin sensitization). SLIT ‑Pru p 3 had an induction phase (4 days in Immunoallergology Department), followed by outpatient maintenance phase (3 years). In all patients were performed SPT and quantified specific IgE and IgG4 (sIgE, sIgG4) to peach and Pru p 3 before (T0), 1 (T1), 6 (T6) and 12 months (T12) after SLIT initiation. Basophil Activation Test (BAT) was performed with Pru p 3 extract in three concentrations 0.05, 0.5, 5ug/ml at the same time points. Results: There was a significant decrease of the mean wheal diameter of SPT in T0 -T12, with peel and pulp peach (p=0.0039) and Pru p 3 (p=0.0078). Quantification of sIgE to peach and Pru p 3: significant decrease of T0 -T12 (p=0.0122 and p<0.001, respectively); sIgG4: significant increase of T0 -T12 (p<0.001) for the same allergens; BAT: significant decrease between all time points and concentrations. Local reactions (itching) occurred only during the induction phase in 50% of patients with spon‑taneous resolution. No other reactions occurred along 12 months. Conclusions: These data sugest that SLIT with Pru p 3 seems to be a promising and safe therapy for patients with severe peach allergy.

Keywords: peach allergy, sublingual immunotherapy, Pru p 3, LTP syndrome,


INTRODUÇÃO

A alergia a alimentos de origem vegetal é o tipo de alergia alimentar mais comum em adolescentes e adultos1,2. Na região do Mediterrâneo, os frutos

frescos (rosáceas e kiwi) e os frutos secos (avelã) são os ali‑mentos mais frequentemente envolvidos em reações alérgi‑cas alimentares, sendo a sua gravidade variável, mas poten‑cialmente fatal1,2. A alergia a estes frutos é causada sobretudo por sensibilização a panalergénios como as proteínas trans‑portadoras de lipídos (LTPs) ou as profilinas, podendo os doentes apresentar monosensibilização ou co ‑sensibilização a estes alergénios2 ‑5. As LTPs são panalergénos, ubiquitárias em diversas espécies vegetais, clinicamente relevantes na aler‑gia a frutos e vegetais, tendo também sido descritas em pólenes2 ‑4. As LTPs partilham características estruturais, o que aumenta significativamente a probabilidade de reativida‑de cruzada clinicamente relevante. Por outro lado, as suas características bioquímicas diminuem a possível degradação térmica ou digestiva, aumentando assim a probabilidade de absorção sistémica e reacções alérgicas graves2 ‑5.

Deste modo, a alergia alimentar múltipla a frutos e/ou vegetais pode ser causada por sensibilização a um mesmo panalergénio como a LTP, sendo designada por síndrome de LTP2. Dos frutos da família das rosáceas, o pêssego é responsável pela maioria das reacções alérgicas, sendo a causa mais comum de alergia alimentar a frutos em Por‑tugal, Espanha e Itália, principalmente devido à sensibi‑lização primária a LTP do pêssego (Pru p 3)3 ‑5.

A alergia ao pêssego é uma alergia alimentar predomi‑nante, persistente ao longo da vida e potencialmente grave, em que a evicção nem sempre é fácil, uma vez que a LTP (Pru p 3) está presente numa grande variedade de alimentos pro‑cessados, podendo levar à ocorrência de reações acidentais graves. A maioria destes doentes, para além do pêssego, são também alérgicos a outros frutos frescos, secos e/ou vegetais. Dada a sua gravidade, persistência e dificuldade na ma‑nutenção da dieta de exclusão, com impacto económico, familiar e social, este tipo de alergia tem sido considerada um alvo importante para imunoterapia (IT) a alergénios6 ‑8.

Os autores pretendem demonstrar a eficácia e segu‑rança da imunoterapia sublingual (SLIT) com pêssego (Pru p 3) em doentes com reações sistémicas associadas à ingestão de pêssego, através da avaliação de parâmetros clínicos e imunológicos ao longo de 12 meses.

MATERIAL E MÉTODOS

PopulaçãoForam incluídos 8 doentes (7 do sexo feminino e 1

do sexo masculino, com uma média de idades de 25,6 anos; idades compreendidas entre 19 e 41 anos) com história de dois ou mais episódios sugestivos e repro‑dutíveis de reações adversas imediatas após a ingestão de pêssego.

Avaliação clínica e laboratorialA avaliação clínica incluiu um questionário padroniza‑

do (idade, sexo, tipo de reação com pêssego; alergia a outros alimentos ou látex; antecedentes pessoais e famil‑iares) e uma história clínica completa para caracterização das reações relatadas, induzidas por pêssego (síndrome de alergia oral, urticária generalizada e/ou angioedema, queixas respiratórias e gastrointestinais e anafilaxia).

Todos os doentes foram submetidos a testes cutâneos por picada (TCP) com extrato comercial (Bial ‑Aristegui®, Bilbao, Espanha) de polpa e pele de pêssego, polpa e pele de maçã, pera, ameixa, cereja, alperce, damasco, morango, amêndoa, kiwi, banana, abacate, manga, laranja, amendoim, avelã, nozes, castanha, pinhão, aipo, melão, ervilha, cenou‑ra, ananás, tomate, soja, látex, ácaros do pó doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei, Blomia tropicalis), ácaros de armazena‑mento (Lepidoglyphus destructor), Alternaria alternata, Asper‑gillus fumigatus e mistura de pólenes de gramíneas, Phleum pratense, Parietaria judaica, Artemisia vulgaris, Olea europea, Plantago lanceolata, Betula verrucosa, Platanus acerifolia e Chenopodium album, LTP de pêssego (Pru p 3) e profilina de palmeira (Pho d 2). Foram, também, realizados TCP com

Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego – evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses / ARTIGO ORIGINAL


extrato (Alk ‑Abelló, Madrid, Espanha) de pêssego (pele e polpa) e de vacina SLIT ‑Pru p 3 na concentração de 50 µg/ml antes do início (T0) e ao fim de 1 mês (T1), 6 meses (T6) e 12 meses (T12) de vacina.

Todos os 8 doentes foram submetidos a prova de provocação oral em dupla ‑ocultação, contra ‑placebo (PPODOCP) com polpa de pêssego, antes do início do estudo (T0), excepto se história de anafilaxia, e após 12 meses de SLIT ‑Pru p 3 (T12), no Hospital de Dia de Imu‑noalergologia, fora da estação polínica e de acordo com as recomendações da EAACI9.

Foi colhida uma amostra de sangue periférico a todos os doentes, em T0, T1, T6 e T12, para doseamento sérico de anticorpos IgE e IgG4 específicos para pêssego e Pru p 3 e teste de ativação dos basófilos (TAB).

Na avaliação inicial destes doentes foram determinadas as concentrações séricas dos anticorpos específicos IgE para pêssego, rPru p1, rPru p3, rPru p4, e níveis séricos de IgE e IgG4 específicos para pêssego e Pru p 3 em T0, T1, T6 e T12 por ImmunoCAP 100™ (Thermofisher, Uppsala, Suécia) de acordo com as instruções do fabricante. O teste foi consid‑erado positivo para valores superiores a 0,10 kUA/L

Em todos os doentes realizou ‑se teste da ativação de basófilos com avaliação da expressão de CD63, quantifi‑cada por citometria de fluxo – Flow2 CAST® (Bühlmann, Suíça), de acordo com as instruções do fabricante. 50µl de sangue total heparinizado foi incubado com IL ‑3 e ex‑trato estandardizado de alergénio – Pru p 3 do pêssego em 3 concentrações: 0,05, 0,5 e 5µg/ml, em T0, T1, T6 e T12. A aquisição foi realizada num citómetro FACSCalibur (BD ‑Biosciences, São José, EUA), nas duas horas após finalização do procedimento técnico, sendo os resultados considerados positivos com uma percentagem de acti‑vação superior a 5% e índice de estimulação igual ou su‑perior a dois.

Protocolo da Imunoterapia (SLIT – Pru p 3)A vacina foi administrada por via sublingual (via sub‑

lingual 2 minutos – cospir) e inclui 4 concentrações 0,05, 0,5, 5 e 50 µg/ ml de Pru p 3 (Bioportugal®, ALK ‑Abelló,

S.A Madrid, Espanha). A reconstituição do extracto da SLIT com Pru p 3 foi realizada em concentrações suces‑sivas a partir de uma concentração inicial de 50µg/ml, de acordo com as instruções do fabricante.

O protocolo de dessensibilização da imunoterapia sub‑lingual com extrato de pêssego (Pru p 3) é constituído por:

– Fase de indução ou fase rápida, durante 4 dias, em Hospital de Dia de Imunoalergologia, com doses crescentes (Tabela 1);

– Fase manutenção, a partir do 5.º dia durante 3 anos, em ambulatório, 5 gotas/dia do frasco 4 (10 µg/dia, 7x/semana).

Tabela 1. Descrição da fase de indução do protocolo de des‑sensibilização com SLIT – Pru p 3

Dia Frasco Gotas

1.ª Dia(Administração com 15 m de intervalo)

Frasco 1(0,05 μg/ml

Etiqueta cinzenta: 1/1000)

110

Frasco 2(0,5 μg/ml

Etiqueta verde: 1/100)

110


Frasco 3(5 μg/ml

Etiqueta amarela: 1/10)

110


Frasco 4Não diluído(50 μg/ml

Etiqueta vermelha)

12510

4.ª Dia(Dose única)

Frasco 5Não diluído(50 μg/ml

Etiqueta vermelha)

20

Foram entregues aos doentes diários clínicos, para registo de qualquer evento adverso. Durante a fase de manutenção, os doentes foram observados mensalmente no Serviço de Imunoalergologia, onde devolviam os diári‑os clínicos e os frascos vazios da SLIT, para monotor‑ização da segurança e adesão à imunoterapia.



Análise estatísticaFoi utilizado o software GraphPad Prism versão 5.00

(Graphpad Software Inc., SanDiego, EUA). Na com‑paração entre dois grupos foi usado o teste t de Student e considerados como significativos valores de p<0,05.

O estudo foi realizado com a aprovação da Comissão de Ética hospitalar e o consentimento informado dos doentes.

RESULTADOS

População de estudoAquando da análise descrita, oito doentes, tinham

completado pelo menos 12 meses de imunoterapia com SLIT ‑Pru p 3. Seis (62,5%) doentes apresentavam sintomas com outros alimentos relacionados com síndrome de LTP, nomeadamente frutos secos, sementes e kiwi. Ausência de história de alergia a alimentos de outros grupos.

TCP para extrato de pêssego pele e polpa e de Pru p 3 (Figura 1)

Na população estudada, o diâmetro médio da pápula no TCP diminuiu significativamente (p=0,0039) de uma média de 8±2 mm (VM±DP) com pele e 5±1 mm com polpa de pêssego em T0, para 4±2 mm e 0,6±1mm, res‑

petivamente ao fim de 12 meses de SLIT ‑Pru p 3. Nos TCP com Pru p 3 observou ‑se, igualmente, uma diminuição significativa (p=0,0078) do diâmetro médio das pápulas duma média de 11±5 mm em T0 para 7± 2 mm em T12.

Quantif icação de IgE e IgG4 específica para extrato de pêssego e Pru p 3 (Figura 2 e Figura 3)

Na população estudada, ao fim de 12 meses de SLIT‑‑Pru p 3, verificou ‑se uma diminuição significativa de IgE específica para pêssego (p=0,0122) e Pru p 3 (p<0,001), e um aumento significativo de IgG4 específica para pêsse‑go (p<0,001) e Pru p 3 (p<0.001) quando comparadas com o valor basal.

Teste de activação dos basófilos (Figura 4)Ao longo dos 12 meses de imunoterapia com SLIT ‑Pru

p 3, observou ‑se uma diminuição significativa da ex‑pressão de CD63 em basófilos activados, nas 3 concen‑trações de Pru p 3 (0,05, 0,5 e 5 µg/ml) e entre os difer‑entes tempos. Esta diminuição foi significativa desde o primeiro mês de imunoterapia, com maior impacto na concentração de 5 µg/ml de Pru p 3 (p<0,001).

SegurançaDurante os 12 meses de SLIT ‑Pru p 3, todos os doentes

mostraram uma boa adesão à terapêutica, cumprindo in‑


Figura 1. Comparação da reatividade cutânea com extratos de pêssego (pele e polpa) e Pru p 3 antes (T0) e ao fim de 12 meses (T12) de SLIT – Pru p 3



Figura 2. Comparação do valor de IgE específica (KU/L) para pêssego e Pru p 3 antes (T0), ao fim de 1 (T1), 6 (T6) e 12 (T12) meses de SLIT – Pru p 3

Figura 3. Evolução do doseamento de IgG4 específica (KU/L) para pêssego e Pru p 3 antes (T0), ao fim de 1 (T1), 6 (T6) e12 (T12) meses de SLIT – Pru p 3

Figura 4. Evolução da expressão de CD63 nos basófilos ativados por Pru p 3 em 3 concentrações antes (T0), ao fim de 1 (T1), 6 (T6) e12 (T12) meses de SLIT – Pru p 3


tegralmente o protocolo definido. Em 50% dos doentes e durante a fase de indução, não ocorreram reações sistémi‑cas, tendo ‑se registado apenas reacções locais ligeiras (prurido orofaríngeo), de resolução espontânea, sem ne‑cessidade de medicação.

DISCUSSÃO

Nos últimos anos, a alergia aos frutos frescos tem sido alvo de investigação crescente dada a sua elevada prevalên‑cia, potencial gravidade e persistência1. A presença oculta de Pru p 3 em produtos alimentares manufacturados pode desencadear reacções acidentais graves, incluindo anafilax‑ia2 ‑5. Neste contexto, a alergia ao pêssego tem sido consid‑erada como um alvo na procura de um tratamento eficaz6 ‑8.

Este é o primeiro estudo de investigação clínica sobre imunoterapia para alergia ao pêssego, numa população de 8 doentes adultos, publicado em Portugal. Neste estudo, os autores pretenderam avaliar se a dose e o esquema utilizados na imunoterapia com Pru p 3 administrada por via sublingual teria eficácia, sem comprometer a segurança do tratamento. Foi estudada uma população de doentes portugueses com reações sistémicas, incluindo anafilaxia em 62,5% dos casos, de alergia ao pêssego. Verificou ‑se uma diminuição significativa da reatividade cutânea com os 3 extratos – pele e polpa de pêssego e Pru p 3; aumento significativo de IgG4; diminuição do limiar de ativação dos basófilos circulantes, traduzido pela diminuição significati‑va da expressão de CD63. Paralelamente, observaram ‑se apenas reações locais ligeiras de prurido orofaríngeo, em 50% dos doentes e exclusivamente na fase de indução.

A Imunoterapia a alergénios ou vacina anti ‑alérgica é o único tratamento capaz de atuar sobre a causa e não apenas sobre os sintomas da alergia, modelando a res‑posta imunitária com capacidade de alterar a história natural da doença alérgica10,11. Está já bem demonstrado que suprime a inflamação alérgica mediada por células Th2 com aumento da produção de IgG específica do an‑tigénio, provavelmente por indução de células T regu‑

ladoras, desvio imune,Th2 para Th1, e / ou apoptose de células efetoras de memória Th2 10,11.

Para além dos mecanismos celulares referidos, a eficá‑cia da SLIT resulta, primordialmente, da interação do alérgeno com as células de Langerhans na mucosa oral, cruciais na indução de tolerância aos antígenos, levando à diminuição da resposta alérgica12 ‑13.

Os benefícios a longo prazo da SLIT, em doses ótimas, estão já bem demonstrados. Mesmo após descontinu‑ação, durante 1 e 2 anos, foi evidente a indução de re‑missão da doença, incluindo modificação do seu perfil, aspetos consistentes com a indução de tolerância espe‑cífica ao alergénio12,13.

Além disso, os dados obtidos a partir de biópsias in‑dicam claramente que a fisiopatologia da mucosa bucal desempenha um papel fundamental na indução de tol‑erância ao alérgeno administrado por via sublingual, em indivíduos, tratados com SLIT em altas doses 12,13.

Os primeiros relatos publicados de SLIT para alergia alimentar surgiram há mais de uma década atrás, em 2003, quando um caso de sucesso de SLIT para alergia a kiwi foi descrito numa doente com uma história de múltiplas reações anafiláticas, mantendo ‑se a eficácia da dessensibilização mes‑mo após suspensão da SLIT14,15. Seguiram ‑se diversos pro‑tocolos sublinguais ou orais ‑sublinguais não estandardizados na alergia ao leite, ovo e amendoim e um estudo duplo ‑cego controlado com placebo de SLIT com avelã16 ‑19.

Aquando da apresentação deste estudo, existiam na literatura apenas 3 artigos publicados (duas séries do mesmo grupo de trabalho espanhol e 1 caso clínico por‑tuguês) sobre a SLIT com extrato de pêssego, usando Pru p 3 nativo. Nestes estudos, de curta duração (máximo de 6 meses nas duas séries de doentes) ou limitado a um doente (no caso português com 12 meses de avaliação), os autores demonstraram eficácia clínica de acordo com a avaliação de parâmetros imunológicos, referindo au‑mento da tolerância à ingestão de pêssego 6 ‑8.

Em Portugal, existe apenas um caso reportado, em 2010, por Pereira C et al6 que descreve um caso clinico de uma doente de 40 anos que, desde os 36 anos, tinha



reações sistémicas com múltiplos frutos/vegetais, no‑meadamente frutos frescos da família das rosáceas, frutos secos, legumes, cereais e especiarias. Foi submetida a uma SLIT (BialAristegui®) com extrato nativo de Pru p 3 (40µg/ml), cujo protocolo incluía uma fase rápida ao longo de 1 dia, iniciada por 1 gota até 5 gotas e uma fase de ma‑nutenção que consistia em 5 gotas/dia, 5 dias/semana (dose cumulativa 200µg de Pru p 3 por mês). Os resultados descritos referem ‑se a um período de 12 meses, sendo que 4 meses após o inicio do tratamento foi observada uma diminuição da reactividade cutânea, sem alterações relevantes nos valores séricos de IgE, IgG, IgG1 and IgG4 específicas para Pru p 3, e PPODOCP com pêssego mas‑carado negativa. Nesta fase a doente já não tinha grandes restrições alimentares, com exceção de nozes e pimenta.

Em 2009 e 2010, foram publicados, dois estudos, ran‑domizados, duplo ‑cego, controlados por placebo com SLIT de pêssego (Pru p 3) realizados conjuntamente em dois Centros de Alergologia em Espanha7,8. Avaliaram os pârametros de segurança e eficácia clínica, através de realização de PPO em dupla ‑ocultação controlada por placebo, TCP, e doseamento de IgE e IgG4. Em com‑paração com o grupo placebo, os doentes alérgicos ao pêssego submetidos a tratamento activo com SLIT ‑Pru p 3 durante 6 meses, toleraram uma quantidade de pêsse‑go tripla da inicial, apenas com reções locais. Paralela‑mente, os autores verificaram uma diminuição da reac‑tividade cutânea para pêssego e aumento significativo de sIgG4 mas sem alterações significativas da sIgE, incluindo para outros alergénos purificados (rMal d 1, rMal d 4 e nArt v 3) e sem aparecimento de novas sensibilizações.

O nosso estudo reporta um período superior ao de‑scrito, 12 meses, em que foi possível documentar em paralelo, uma elevada segurança da vacina, e alterações imunológicas sustentadas que podem, eventualmente, antever uma eficácia a longo ‑prazo, mesmo após a des‑continuação da imunoterapia. Ao fim de 12 meses de imunoterapia, observámos alterações imunológicas idên‑ticas às descritas na literatura, nomeadamente diminuição significativa da reatividade cutânea, aumento significativo

dos anticorpos específicos protectores da resposta alér‑gica – IgG4 e diminuição significativa da resposta IgE es‑pecífica, não só para Pru p 3 mas também para pêssego.

Na literatura até 2013, não existiam publicações refer‑entes à avaliação de activação de basófilos na SLIT com pêssego. No nosso estudo, observámos uma diminuição significativa da percentagem de basófilos ativados, quanti‑ficada pela expressão de CD63 após estimulação com Pru p 3 nas 3 concentrações utilizadas, logo a partir do primei‑ro mês de tratamento, sugerindo uma elevada sensibilidade deste método na avaliação da eficácia da SLIT com Pru p 3.

Por outro lado, observámos apenas reacções locais ligeiras de resolução espontânea em 50% dos doentes, percentagem inferior à dos estudos publicados (98,8%), não ocorrendo nenhuma reação sistémica, incluindo nos doentes com história de anafilaxia.

CONCLUSÕES

Nesta avaliação inicial, a SLIT com Pru p 3 parece ser uma opção terapêutica promissora, segura, capaz de modificar a reatividade clínica, tendo sido bem tolerada em doentes com alergia grave ao pêssego.

Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Bioportugal® e à Thermo Fisher Scien‑tific® a ajuda financeira para a concretização deste trabalho.

ContactoAna Célia CostaServiço de ImunoalergologiaCentro hospitalar Lisboa NorteHospital de Santa MariaAv. Professor Egas Moniz1649 ‑035 LisboaE ‑mail: [email protected]



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CASO CLÍNICO

Um caso peculiar de anafilaxia a maçã e feijão ‑verde

A peculiar case of anaphylaxis to apple and grean ‑beans

Raquel Gomes1, Jorge Viana1, Isabel Carrapatoso1, Carlos Loureiro1, Bartolomé Borja2, Ana Todo ‑Bom1

1 Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal2 Bial ‑Aristegui, Bilbao, Espanha




RESUMO

Introdução: Na alergia alimentar é frequente a reatividade cruzada entre aeroalergénios e alergénios alimentares, tendo como exemplo a síndrome bétula ‑maçã. No entanto, a alergia a Rosaceas (maçã) por sensibilização a Bet v 1 é caracterizada mais frequentemente por manifestações clínicas ligeiras (síndrome de alergia oral), sendo um fenótipo típico do norte da Europa. Descrição do caso: Doente do sexo masculino, 54 anos, residente em Portugal, com

antecedentes de rinite e três reações anafiláticas após ingestão de maçã e feijão ‑verde. Do estudo alergológico salientam ‑se testes cutâneos e/ou IgE específica positivos para pólen de Betula sp., maçã e feijão ‑verde associados a um perfil de sensibilização a Bet v 1 e Gly m 4. Discussão/Conclusão: A análise inicial, atendendo ao quadro clínico, sugere alergia a Rosaceas por sensibilização a LTP, que não se confirma, identificando ‑se antes sensibilização a Bet v 1 e cuja gravidade parece estar associada à cosensibilização a Gly m 4.

Palavras -chave: anafilaxia, Bet v 1, bétula, Gly m 4, maçã, feijão ‑verde

ABSTRACT

Introduction: Cross -reactivity between aeroallergens and food is frequent in food allergy, taking as an example the birch--apple syndrome. However, allergy to Rosaceae (apple) due to sensitization to Bet v 1 is characterized by mild clinical manifes‑tations (oral allergy syndrome), a typical phenotype of northern Europe. Case description: Male patient, 54 years, resident


Raquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro, Bartolomé Borja, Ana Todo ‑Bom

in Portugal, with history of rhinitis and three anaphylactic reactions after ingestion of apple and green -beans. The allergologic study showed positive skin prick tests and/or specific IgE to birch, apple and green beans, associated with a profile of sensitiza‑tion to Bet v 1 and Gly m 4. Discussion/Conclusion: The initial clinical analysis seems to suggest allergy to Rosaceae by LTP sensitization. However, sensitization to birch and to Bet v 1 protein was confirmed and severity seems to be associated with the presence of sensitization to Gly m 4.

Keywords: anaphylaxis, apple, Bet v 1, birch, Gly m 4, green beans.

INTRODUÇÃO

A alergia alimentar é definida como uma respos‑ta adversa resultante de uma reação imuno‑lógica específica, que ocorre de forma repro‑

dutível, na exposição a um determinado alimento e estima ‑se que atinja 2 a 10% da população mundial. Entre as reações imunológicas observadas na alergia alimentar as mais frequentemente descritas são as imediatas, mediadas por IgE, após ingestão, inalação ou contato com proteínas alimentares1. As manifesta‑ções de alergia alimentar podem variar de ligeiras a graves, desde uma manifestação exclusivamente cutâ‑nea ou gastrointestinal ligeira até formas associadas a asma ou até mesmo choque anafilático, com risco de vida. A gravidade das reações depende de vários fac‑tores, por exemplo a quantidade de alimento ingerido,

concentração do alergénio no alimento causal, co‑‑ingestão de outros alimentos, bebidas alcoólicas, tipo de processamento e fatores dependentes do doente como a idade, estados de hiperabsorção intestinal (hi‑pertiroidismo, jejum prolongado, exercício físico), doenças concomitantes (asma) e o grau de educação do doente para a doença (negação, desconhecimento do plano de ação)1.

Na alergia alimentar a reatividade cruzada é frequen‑te e ocorre quando um alergénio apresenta homologia com outra proteína alimentar que se encontra num alimento diferente ou até mesmo num aeroalergénio. Os pacientes com clínica e sensibilização primária a

pólenes frequentemente exibem reações adversas após a ingestão de uma ampla variedade de alimentos. Des‑te modo a alergia alimentar pode ainda ser classificada em reações de classe 1 e classe 2, sendo esta última caracterizada por reatividade cruzada entre aeroaler‑génios e alergénios alimentares, de que são exemplo as várias síndromes pólen ‑fruto (SPF)2. Os alergénios ali‑mentares envolvidos nas reações de classe 2 são, na sua maioria, termolábeis e sensíveis à digestão enzimá‑tica gástrica sendo a estabilidade durante o processo de digestão um factor de risco para reações mais graves. Outros fatores que influenciam a existência de reação compreendem fatores geográficos e culturais como o tipo de alimentação e a prevalência de determinado pólen numa região, condicionando diferentes padrões clínicos na SPF2.

A manifestação clínica mais frequente na SPF é a sín‑

drome de alergia oral (SAO), caracterizada por manifes‑tações clínicas restritas à cavidade oral como prurido, rouquidão, edema labial ou da língua, faringite e edema laríngeo, habitualmente sem obstrução. No entanto, po‑dem também ocorrer reações sistémicas graves, como edema obstrutivo da laringe, urticária, asma ou mesmo choque anafilático3.

Algumas das estruturas proteicas principais respon‑sáveis pelo desenvolvimento da SPF são as profilinas, as proteínas de transferência de lipídios (LTPs) e as proteínas homólogas da Bet v 1. As profilinas são con‑sideradas panalergenios, presentes em todas as células eucariotas exibindo extensa reatividade cruzada imu‑


nológica entre alergénios inalantes e alimentares3. São termolábeis e altamente susceptíveis à digestão pela pepsina mas não à saliva humana sendo esta a razão para a sua principal manifestação clínica ser a SAO. Profilinas alergénicas estão descritas em vários pólenes, frutos, produtos hortícolas e no látex3 ‑4. A relevância clínica da sensibilização a profilinas alimentares é ainda discutível embora já inequivocamente demonstrada na alergia ao melão, tomate e banana, nos países medi‑terrâneos, e uma vez excluída sensibilização ao látex e LTPs5. As LTPs são consideradas um panalergénio e encontram ‑se em pólenes, em fontes alimentares ve‑getais e também no látex. Com um peso molecular que varia de 7kDa a 9kDa, pertencem ao grupo das pro‑teínas do tipo PR ‑14 e estão preferencialmente locali‑zadas na pele dos alimentos. A sensibilização a estas proteínas é especialmente marcada na área mediter‑rânica, sendo consideradas alergénios major na alergia a Rosaceas. São proteínas termoestáveis e com eleva‑da resistência à digestão pela pepsina3 ‑4. Por esta razão, as manifestações clínicas são habitualmente mais graves. A Bet v 1, é uma proteína do grupo das proteínas PR‑‑10, e o alergénio major do pólen de Betula sp6. Carac‑teristicamente a sensibilização primária no SPF, no caso de pólen de Betula sp., ocorre por via inalada particu‑larmente nas áreas de maior frequência deste pólen como no Centro e Norte da Europa, sendo uma das causas mais comuns de asma e rinoconjuntivite6, 7. Com um peso molecular entre 17 a 18 kDa os homólogos da Bet v 1 são termolábeis e susceptíveis à digestão pela pepsina 8. Estão descritas em inúmeros alimentos como na avelã, amendoim, kiwi, aipo, cenoura e frutas da família das Rosaceas (maçã, pêssego, cereja, pêra)6. A SPF por reatividade cruzada a Bet v1 é clinicamente caraterizada por uma SAO. No entanto, reações mais raras como urticária, asma e mesmo choque anafiláti‑co podem ocorrer. A proteína homóloga Bet v1 da soja (Gly m 4) está associada com reações graves no con‑sumo de soja e é considerada um marcador de gravi‑dade na alergia alimentar7.

APRESENTAÇÃO DE CASO CLINICO

Doente do sexo masculino de 54 anos, caucasiano, residente em Leiria e construtor civil, enviado à consulta de Imunoalergologia por provável reação anafilática a maçã e feijão verde. A primeira reacção decorre alguns minutos após ingestão de maçã crua, com casca, carac‑terizada por edema peri ‑ocular, urticária, dispneia com sibilância audível e opressão torácica que resolveu espon‑taneamente. Este quadro repetiu ‑se posteriormente duas vezes com nova ingestão de maçã (crua, com casca), o último com necessidade de recorrer ao serviço de ur‑gência, sendo medicado para ambulatório com levoceti‑rizina e indicação de evicção de maçã. Este quadro repete‑‑se, meses após os anteriores, com a ingestão de sopa de feijão ‑verde. Na colheita detalhada da história foram descritos episódios de angioedema palpebral com con‑sumo de pêra (crua, com casca), cereja e amêndoa, que o doente sempre desvalorizou. O doente nega reacção com outras leguminosas, pelo que mantém consumo, e nunca ingeriu soja ou derivados. Após interrogado, nega contribuição de outros factores adjuvantes da reacção tais como a prática de exercício físico imediatamente antes ou após o consumo destes alimentos, intercorrên‑cia infecciosas ou consumo de álcool. Trata ‑se de um doente com antecedentes conhecidos de rinoconjuntivi‑te, exclusivamente sintomática no período de abril a junho com inicio pelos 30 anos de idade, hipertensão arterial e dislipidémia encontrando ‑se medicado com indapamida, sinvastatina e omeprazol; sem hábitos tabágicos, etílicos ou toxicómanos. Na primeira consulta de Imunoalergo‑logia é medicado com adrenalina sc (Anapen®), recomen‑dada evicção de frutos Rosaceas e feijão ‑verde e é ‑lhe cedido um plano de emergência.

Realizaram ‑se testes cutâneos prick com extratos comerciais a aeroalergénios (bateria Ga2len9), alimentos (frutos frescos e produtos hortículas) e alergénios mole‑culares disponíveis (Pru p 3, Pru p 4); testes prick -to -prick a maçã, pêra e feijão ‑verde; doseamentos de IgE total e específicas (ImmunoCAP, Phadia)em conformidade com os

UM CASO PECULIAR DE ANAFILAXIA A MAÇÃ E FEIJÃO ‑VERDE / CASO CLÍNICO


testes cutâneos e suspeita clínica; hemograma e estudo bioquímico; pletismografia respiratória; immunoblotting pelo método SDS ‑PAGE com extratos de Betula sp., maçã e feijão ‑verde e estudo por inibição com feijão verde como fase sólida e como inibidores o pólen de bétula e maçã.

Dos resultados salientam ‑se testes cutâneos e/ou IgE específica positivos para pólen de Betula sp. e Quercus sp., maçã, outros frutos da família Rosaceae e feijão ‑verde. Foram negativos os testes a produtos hortícolas e res‑tantes leguminosas. Relativamente aos alergénios mole‑culares, o doente apresentou um perfil de sensibilização a PR ‑10 com Gly m 4 positivo (Quadro I). O estudo por

SDS ‑PAGE Immunoblotting (Figura 1 – A) demonstrou ligação da IgE a bandas de peso molecular de 17kDa nos extratos de pólen de Betula sp, maçã e feijão ‑verde e o estudo por inibição demonstrou inibição total da ligação de IgE à banda de 17 ‑kDa do feijão ‑verde (fase sólida) quando se utilizaram pólen de Betula sp e maçã como inibidores (Figura 1 – B). Observa ‑se ainda uma banda de fixação de IgE no peso molecular de 30 ‑45kDa que sur‑gindo simultaneamente no soro do paciente e no soro do controlo não se valorizou. Relativamente ao hemo‑grama, estudo bioquímico geral e pletismografia respira‑tória não se registaram alterações e o valor de IgE total foi de 101UI/ml.


Quadro I. Resultados obtidos nos testes cutâneos e doseamento de IgE específica.

Histamina (10 mm) Testes cutâneos prick (mm) Prick -to -prick (mm) IgE específica (kU/L)

Pólen de Betula verrucosa 9 – 6,31

Pólen de Alnus glutinosa 0 – –

Pólen de Quercus alba 5 – 7,69

Maçã 4

Casca crua = 14

0,53Casca cozida = 0

Polpa crua = 9

Polpa cozida = 6

Feijão ‑verde –Crú = 10

0,01Cozido = 5

PêraCasca = 5

Polpa = 4

Cereja – – 3,95

Amêndoa – – 0,44

Pru p 4 4 – 0,01

Pru p 3 0 – 0,04

Bet v 1 – – 11,5

Gly m 4 – – 4,12

CCD – – 0,12

Legenda: “–” = não disponível


DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Estão descritos 5 padrões de alergia a Rosaceas por envolvimento das proteínas homólogas Bet v 1, LTPs e profilinas de forma isolada ou combinada. Na Europa do Norte e Central a monosensibilização a proteínas homó‑logas de Bet v 1 é o perfil mais comum responsável pela alergia às Rosaceas, podendo ser também por co‑‑sensibilização com profilina ou mesmo por monossen‑sibilização a esta última. A alergia à maçã é a mais fre‑quente contrariamente ao sul europeu onde a mais frequente é ao pêssego. As manifestações clinicas da alergia alimentar associadas a esta polinose são ligeiras (SAO) mas estão descritas reações mais graves apesar de raras, particularmente se existir co ‑sensibilização. Os pacientes com sensibilização a profilina destacam ‑se por terem outras manifestações alérgicas na presença de vá‑rios pólenes e na ingestão de outros alimentos para além das Rosaceas6. Em contraste, na zona do Mediterrâneo, a alergia a Rosaceas é essencialmente por monossensibi‑lização a LTPs, monossensibilização a profilinas ou co‑

‑sensibilização de ambas, sendo rara a associação desta alergia a Bet v 1. Na sensibilização a LTP, quando em monossensibilização, as manifestações clínicas de alergia tendem a ser mais graves, podendo variar desde uma reação cutânea ligeira ao choque anafilático. Quando em co ‑sensibilização com a profilina o quadro clinico é ten‑dencialmente de SAO o mesmo se verificando na monos‑sensibilização a profilina6. Especula ‑se que estas diferen‑ças geográficas são explicadas pelos hábitos alimentares particulares de cada região e pela exposição a diferentes pólenes4.

A apresentação sistémica e a gravidade da sintoma‑tologia do doente pareciam sugerir um caso de sensibi‑lização a LTP. No entanto, confirmou ‑se uma sensibiliza‑ção intensa a Betula sp. e PR ‑10. Este é um padrão típico da Europa do Norte e não Mediterrânico, num doente que nunca residiu fora do país. Para esclarecimento des‑te caso foram testados várias espécies de pólenes que poderiam reagir cruzadamente com o pólen de Betula sp., nomeadamente outro pólen da família Betulaceae, o pó‑len de amieiro, este mais frequente em Portugal que, no


Figura 1. Resultados de Immunoblotting SDS‑PAGE (A) e estudo por inibição (B)


entanto, foi negativo, e pólenes da família das Fagaceae, como o pólen de carvalho, este positivo. O calendário de sintomas do doente é compatível com o período de polinização da família Betulaceae e Fagaceae. Uma possí‑vel explicação para a sensibilização deste doente será a reactividade cruzada a proteínas PR ‑10 presentes nos dois tipos de pólenes.

A ocorrência de múltiplos episódios sistémicos, na ausência de factores adjuvantes de reação enquadrados nos resultados obtidos, reforça a originalidade deste caso.

Relativamente aos alimentos envolvidos, são todos da família das Rosaceas, excepto o feijão ‑verde. A pre‑sença do feijão ‑verde como alimento desencadeante motivou o estudo por immunoblotting, pois à data do estudo apenas estavam descritas proteínas LTP na sua composição (Pha v 3)10. No entanto, recentemente, fo‑ram já identificadas proteínas PR ‑10 neste alimento (Pha v 6)11. O estudo por immunoblotting mostrou ligação da IgE a uma banda de 17kDa no pólen de bétula, maçã e feijão ‑verde, compatível com proteínas homólogas da Bet v 18. O estudo por inibição demonstrou inibição total da ligação de IgE à banda de 17 ‑kDa do feijão ‑verde (fase sólida) quando se utilizaram pólen de Betula sp e maçã como inibidores e este resultado apoia a sensibili‑zação primária descrita na síndrome polén Betula sp‑‑maçã. Também digno de nota neste doente é a sensibi‑lização a Gly m 4, identif icada como a proteína homóloga PR ‑10 da soja, um conhecido marcador de gravidade na alergia alimentar7, que poderá ter contri‑buído para a intensidade das reações.

A imunoterapia específica (SIT) é um tratamento co‑nhecido e eficaz para alergia ao pólen e estudos sugerem efeitos benéficos da SIT a pólen de Betula sp na alergia alimentar por reatividade cruzada com envolvimento de proteínas PR ‑1012, como a que se encontra no presente caso clínico. Foi proposto ao doente imunoterapia a pó‑len de Betula sp encontrando ‑se atualmente com 1 ano de tratamento, sem qualquer tipo de reação adversa. Destaca ‑se que ao longo deste ano o doente se mantém clinicamente estabilizado. Aconselhou ‑se evicção de todas

as frutas da família das Rosaceas dado tratar ‑se de um panalergénio distribuído de forma comum nestes alimen‑tos e tendo em conta a probabilidade de reacção e a gravidade da mesma. Apesar deste conselho o doente referiu consumo inadvertido de amêndoa e, consequen‑temente, edema pálpebral bilateral ligeiro que cedeu à levocetirizina. Manteve desde sempre evicção a feijão‑‑verde sendo também aconselhado a não ingerir soja dados os resultados aferidos e o facto de nunca ter con‑sumido. Não se aconselhou à evicção de outras legumi‑nosas uma vez que têm sido consumidas sem reacção.

Este caso alerta para a importância do estudo imu‑nológico e molecular aprofundado tendo em vista a me‑lhor caracterização do perfil de sensibilização individual, particularmente nos casos com apresentação menos comum.

Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.

ContactoRaquel GomesServiço de ImunoalergologiaCentro Hospitalar e Universitário de CoimbraAv. Bissaya Barreto – Praceta Prof. Mota Pinto3000 ‑075 CoimbraE ‑mail: [email protected]

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ALLERGYMAGE

Eritema pigmentado fixo por prulifloxacina

Fixed drug eruption by prulifloxacin

Ana Moreira1, Joana Santos2

1,2 Internas de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar na 1UCSP Oliveira do Douro e na 2 USF Arco do Prado – 1,2 ACeS Grande Porto VII – Gaia





COMENTÁRIO

Mulher, 59 anos, com história de psoríase ungueal e cistites recorrentes, sem história medicamen‑tosa habitual, descreve aparecimento de man‑

chas avermelhadas recorrentes na hemiface direita, junto à comissura labial, mento e pálpebra superior e o apare‑cimento de uma nova lesão na mucosa oral do palato duro, acompanhadas de prurido e sensação de queimadura local. Refere a mesma localização e a resolução espontânea das lesões nos 2 episódios prévios. Objetivamente eviden‑ciam‑se 4 placas eritematosas‑violáceas, ovais, bem demar‑cadas localizadas na mucosa do palato duro (com erosão) e na pele da hemiface direita junto à comissura labial (fi‑gura), mento (com bolha central) e pálpebra superior es‑querda, medindo entre 0,6 e 4,8 cm de diâmetro. A histó‑ria clínica revelou que cada episódio era antecedido pela automedicação exclusiva com prulifloxacina por queixas urinárias, com o aparecimento destas lesões cerca de 48 horas após a administração de prulifloxacina, fazendo‑se o diagnóstico de eritema pigmentado fixo (EPF). Após 15 dias de evicção de prulifloxacina (atitude principal), corti‑costeroide tópico e anti‑histamínico oral (tratamento sintomático), houve a resolução das lesões deixando uma hiperpigmentação residual.

O EPF é uma reação cutânea que caracteristicamente reaparece nos mesmos locais mediante a reexposição ao(s) fármaco(s) ofensivo(s) – mais frequentemente antibióticos (especialmente sulfamidas, tetraciclinas, penicilinas), AINEs, paracetamol, barbitúricos e antimaláricos.1 No entanto, outros fármacos podem estar envolvidos na sua etiologia, como é o caso das quinolonas, existindo já relatos de alguns casos clínicos de reatividade cruzada.2‑4 O seu diagnóstico é frequentemente clínico, mas perante uma história incer‑ta, a presença de sintomas sistémicos, a suspeita de múltiplos agentes causais, e/ou para estudo de reatividade cruzada poderão ser realizados testes de provocação (tópicos, tes‑tes epicutâneos em pele lesionada, biópsia ou eventualmen‑te provas de provocação por via sistémica)1, para uma correta orientação terapêutica em termos futuros.

COMMENT

A 59-year old woman with history of nail psoriasis and recurrent cystitis describes appearance of recurrent reddish spots on the right face near the comissure, chin

and upper eyelid skin, with one new lesion on the hard palate oral mucosa, accompanied with pruritus and local burning sen‑sation. She reports that these spots appeared in the same sites and resolved two times consecutively during 8 months. Physical examination revealed three oval, sharply demarcated, erythe‑matous‑violaceous patches, on the hard palate oral mucosa (with erosion) and on the right-sided cheek (figure), chin (blis‑tered at the center) and left upper eyelid skin, between 0.6 and 4.8 cm in diameter. Medical history revealed that each episode was elicited by sole automedication with prulifloxacin for uri‑nary complaints. Subsequently, she was diagnosed with fixed drug eruption (FDE). After 15 days of prulifloxacin avoidance (main attitude) and topical corticosteroid and oral antihista‑mine therapy (symptomatic treatment), lesions resolved spon‑taneously leaving a residual hyperpigmentation.

FDE is a cutaneous reaction that characteristically re‑curs in the same locations upon reexposure to the offend‑ing drug – more frequently antibiotics (especially sul‑famides, tetracyclines, penicilines), NSAIDs, acetaminophen, barbiturates and antimalarials.1 However, other drugs may be involved in their etiology, such as quinolones, and there are even some reported cases of cross‑reactivity. 2‑4 FDE diagnosis is mainly clinical. When history is unclear, sys‑temic symptoms are present, multiple medications are suspected and/or to study cross‑reactivity, topical provo‑cations tests, epicutaneous tests on damage skin, biopsy or eventually systemic challenge tests can be performed1, for future proper therapeutic guidance.

ALLERGYMAGE


SENSITIZATION TO HYMENOPTERA VENOM IS COMMON, BUT SYSTEMIC STING REACTIONS ARE RARE

Gunter J. Sturm, Bettina Kranzelbinder, Christian Schuster, Eva M. Sturm, Daniala Bokanovic, Jutta Vollmann, Karl Grailsheim, Wolfgang Hemmer, Werner Aberer

Journal of Allergy and Clinical Immunology 2014; 133:1635 -43

Introdução: A sensibilização ao veneno de Himenóp‑teros (SVH) sem história de reação sistémica (RS) é fre‑quentemente observada na população adulta. A prevalên‑cia estimada de picada é de 57% a 94%%, sendo que 2,4% a 26,4%, reportam reação local exuberante (RLE) e apenas um 0,3% a 7,5% RS. A relevância clínica/risco para futuras picadas encontra ‑se ainda pouco estudada. Por outro lado, uma importante percentagem de indivíduos sensibilizados a alergénios não ‑glicosilados dos venenos toleram a pica‑da destes insetos. Presume ‑se que a maioria dos indivíduos sensibilizados a pelo menos um veneno não manifestará reações sistémicas. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito destas sensibilizações com provas de provocação (PP) com abelha/vespa (A/V), monitorizando as alterações serológicas no período de 2 anos.

Métodos: Foram realizadas 131 PP com A/V (78 A, 53 V) em 94 indivíduos, com história de sensibilização assinto‑mática (SA). Em indivíduos com dupla sensibilização, as 2 PP decorreram no mesmo dia. Foram analisados parâmetros como: manifestações clínicas, determinação IgE específicas (sIgE), testes cutâneos (TC) e teste de ativação de basófilos (BAT). Os doseamentos da sIgE foram discriminados em “reatores/não ‑reatores” após 3 horas, 1 e 4 semanas e 1 ano.

Resultados: Dos 110 indivíduos selecionados inicial‑mente, 94 realizaram PP (46,8% sexo e 53,2% sexo, idade média: 29 anos; 51,1% com predisposição atópica e 28,7% com RLE prévia). Foram registadas RS em apenas

5 indivíduos (5,3%). Por outro lado, 41 indivíduos (43,6%) apresentaram RLE após picada de himenópteros (16 com história prévia). Observou ‑se um risco 9,5 vezes superior para RLE, mas não para RS quando comparados com a população geral. Três horas após a picada, os níveis de sIgE diminuíram ligeiramente sem casos de negativização. Após 1 semana, a sIgE aumentou progressivamente até 3,5 vezes os níveis basais, sendo máxima às 4 semanas. Para avaliar a relevância clínica deste aumento, foram selecionados aleatoriamente um ano depois 18 indivíduos para nova PP. 50% deles apresentaram RLE, sem qualquer caso de RS. Existiu viragem positiva nos TC intradérmicos e BAT com respeito à primeira PP.

Comentário: Este estudo é pertinente e interessante no sentido em que avalia o risco/predisposição para reações sistémicas em doentes com SVH. Os resultados obtidos suportam a evidência que a sensibilização ao veneno de himenópteros é comum na população em geral. Embora as reações sistémicas sejam pouco frequentes, o risco para RLE é significativamente superior. Por outro lado, indivíduos com RLE prévia não têm risco acrescido para RS. Apesar do progresso em métodos de diagnóstico, como BAT e recombinantes moleculares, ainda não é possível a diferen‑ciação entre SA, RLE e RS. Assim, é consensual não justi‑ficar medidas adicionais em indivíduos sensibilizados não alérgicos ao veneno de himenópteros. Por outro lado, é importante referir que o aumento da sIgE, reversível 1 ano depois da repicada, não implica a conversão para um esta‑do alérgico. Uma limitação deste estudo foi o período de‑corrido entre a primeira e a segunda PP que poderia impli‑car um aumento dos níveis da sIgE se tiver sido realizada mais precocemente (4 semanas após a PP).

Letícia Pestana,Interna de Imunoalergologia

Hospital Santa MariaCentro Hospitalar Lisboa Norte

ARTIGOS COMENTADOS

Coordenação: Carlos Lozoya, Emília Faria



EFFICACY OF IGE -TARGETED VS EMPIRIC SIX -FOOD ELIMINATION DIETS FOR ADULT EOSINOPHILIS OESOPHAGITIS

J. Rodriguez ‑Sanchez, E. Gomez Torrijos, B. Lopez Viedma, E. de la Santa Belda, F. Martin Davila, C. Garcia Rodrıguez, F. Feo Brito, J. Olmedo Camacho, P. Reales Figueroa, J. Molina ‑Infante

Allergy 2014; 69: 936 -42

Introdução: A dieta de evicção orientada pelos testes cutâneos não tem sido eficaz nos adultos com esofagite eosinofílica (EoE), enquanto que a dieta empírica de evic‑ção dos seis alimentos (leite, ovo, trigo, legumes, frutos secos e peixe/marisco) demonstrou uma eficácia de 70%.

Objectivo: Comparar a eficácia da dieta de evicção baseada nas IgE específicas (DE ‑sIgE) com a dieta de evic‑ção dos seis alimentos (DESA).

Métodos: Estudo prospectivo em doentes adultos com EoE. Foram doseadas as IgE’s específicas, realizados testes cutâneos por picada (TCP) e epicutâneos (TE) aos alimentos incluídos na DESA. Indivíduos com IgE especifi‑ca ≥ 0,1 kU/l, foram submetidos a uma DE ‑sIgE durante 6 semanas, enquanto que doentes não sensibilizados foram submetidos à DESA durante 6 semanas. Nos indivíduos que responderam à dieta (<15 eos/HPF), os alimentos foram reintroduzidos individualmente, seguido de avaliação histológica.

Resultados: Foram incluídos 43 doentes com EoE (26 – DE ‑sIgE e 17 – DESA). Relativamente à DE ‑sIgE a média de alimentos eliminados por doente foi significativamente inferior à da DESA (3,81 vs 6; P < 0,001), tendo sido o trigo (85%), os frutos secos (73%) e o leite de vaca (61%) os alimentos mais frequentemente retirados. Ambas as dietas reduziram de forma significativa a sintomatologia, avaliada pelo índice de ELSA (eosinophilic esophagitis live symptoms assessment). Não foi observada diferença esta‑tisticamente significativa entre os exames histológicos dos doentes que realizaram DE ‑sIgE vs os doentes que reali‑

zaram DESA. Os alimentos implicados, identificados na fase de reintrodução alimentar, foram o leite de vaca (64%), trigo (28%), ovo (21%) e legumes (7%), sendo que em 71% dos doentes esteve implicado apenas um alimento. Os doentes que realizaram a DE ‑sIgE necessitaram de menos endoscopias que os doentes submetidos à DESA. As IgE específicas demostraram maior exactidão na identificação dos alimentos implicados em doentes sensibilizados (sen‑sibilidade 87,5%, especificidade 68%).

Conclusão: Obteve ‑se remissão histológica em 73% dos doentes que foram submetidos a DE ‑sIgE, o que não foi significativamente superior à DESA. A IgE especifica identificou de forma mais eficaz, comparativamente com os TCP e TE, os alimentos implicados, mas não demonstrou concordância com a reintrodução dos alimentos, excepto para o leite de vaca.

Comentário: A EoE era considerada uma doença pouco frequente e com pouca relevância epidemiológica, no entanto, nos últimos anos, observou ‑se um aumento significativo desta patologia e com ele a necessidade de encontrar uma abordagem terapêutica eficaz. Diversos estudos realizados demostraram a eficácia de uma inter‑venção a nível da dieta, no entanto a grande maioria foram estudos efectuados em populações pediátricas. Relativa‑mente aos adultos, existem poucos estudos que tenham testado uma dieta baseada nas IgEs específicas ou que ti‑vessem comparado as várias opções de intervenção a nível da dieta. Apesar deste artigo apresentar várias limitações, considerei ‑o pertinente porque é abordado um estudo comparativo entre a DE ‑sIgE com a DESA. Ambas as dietas obtiveram resultados semelhantes a nível da remissão clí‑nica e histológica, no entanto a DE ‑sIgE implicou um menor número de restrições alimentares e de endoscopias, dois factores relevantes a considerar quando se pondera a die‑ta como opção terapêutica.

Cátia AlvesInterna de Imunoalergologia

Hospital Dona EstefâniaCentro Hospitalar Lisboa Central

ARTIGOS COMENTADOS


Comemoração dos 65 anos da SPAIC

Biografia de Adelino da Costa Padesca

Amélia Spínola Santos

Editor da Revista Portuguesa de Imunoalergologia


A Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clí‑nica (SPAIC) comemora este

ano 65 anos de existência. A nossa so‑ciedade foi fundada a 10 de Julho de 1950 com o nome “Sociedade Portu‑guesa de Alergia”e teve como primeiro presidente e fundador o Professor Doutor Adelino da Costa Padesca (1887 ‑1967), especialista em Medicina Interna, Professor Catedrático da Fa‑culdade de Medicina de Lisboa (FML) e Diretor do Hospital Escolar de Santa Marta.

Adelino da Costa Padesca, ilustre Professor de medicina, tem no seu vas‑to Curriculum Vitae vários títulos acadé‑micos, cargos e funções que destacamos: 1908 – Licen‑ciatura em Medicina; 1909 – Facultativo da Junta Consultiva do Hospital de São José; 1909/20 ‑Leccionou Propedêutica Médica, Clínica Médica e Clínica de Molés‑tias Infecciosas; 1911 – Assistente Voluntário de Medicina dos Hospitais Civis de Lisboa (HCL); 1911/13 – 2.º Assis‑tente Provisório de Clínica Médica; 1913 – Doutoramen‑to em Medicina; 1914 – 1.º Assistente Provisório de Clí‑

nica Médica; 1918 – Assistente Contratado de Propedêutica Médica; 1919 – Regente do Curso de Propedêu‑tica Médica; 1920 – Regente do Curso de Moléstias Infecciosas; 1921 – Profes‑sor Ordinário de Clínica Propedêutica da FML; 1922 – Regente do Curso de Prática de Análises; 1927 – Professor Catedrático de Patologia Médica da FML; 1927 – Professor de Clínica eTe‑rapêutica; 1929 – Secretário da FML; 1931 – Diretor dos Serviços de Clínica Médica dos HCL; 1933 – Diretor do Hospital Escolar de Santa Marta.

Adelino da Costa Padesca, reali‑zou estágios clínicos em Paris (Hôpi‑tal St. Antoine) e Londres (Mount

Vernon Hospital), teve um papel importante na dina‑mização de várias Sociedades Científicas, ocupando cargos de destaque:

– 1911/13 – 1.º Secretário da Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa

– 1948 – Sócio Fundador da Sociedade Portuguesa de Reumatologia


Professor Doutor Adelino da Costa Padesca (1887 ‑1967)


– 1949 – Sócio Fundador da Sociedade Portuguesa de Cardiologia

– 1950/67 – Fundador e 1.º Presidente da Sociedade Portuguesa de Alergia

– 1953/56 – Vice ‑Presidente da Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa

Foi autor de vários trabalhos pulicados entre os quais destacam ‑se: 1908 – “Neurastenia e Neurose” (Tese de Licenciatura); 1910 “Auscultação Pulmonar” – Quadros Sinópticos; 1913 ‑ “Caso de Simulação”, (Sep. Medicina Contemporânea); 1913 ‑ “Sobre o valor dos métodos grá‑ficos mais correntes empregados no estudo das doenças do coração” (Tese de Concurso); 1928 – “A Roentgen‑terapia em Medicina Interna”; 1953 ‑ “Arterioesclerose e perturbações endócrinas na senilidade” (O Médico); 1958 – “Asma Cardiógena”, (Sep. Jornal do Médico); 1957 – “Doenças Ganglionar e a Estância Hidroclimática do Estoril” (Sep. Clínica, Higiene e Hidrologia); 1964 – “Re-lações da asma brônquica e enfisema”(Sep. O Mé‑dico); 1964 – “Alergénios e outros factores de alte-rações cardiovasculares, nos meios industriais” (Sep. O Médico); 1966 -“Perspectivas da alergia em Portugal”, (Sep. O Médico).

Adelino da Costa Padesca, recebeu um Louvor dos HCL e foi jubilado em 1957 mantendo a sua atividade como presidente da Sociedade Portuguesa de Alergia até

a data da sua a sua morte em 1967. Teve como sucessores o Dr. Mário Damas Mora eleito em 1969, Professor Dou‑tor António Robalo Cordeiro eleito em 1975. Em 1978 foi efetuada a 1.ª revisão dos estatutos da Sociedade que passou a designar ‑se de Sociedade Portuguesa de Aler‑gologia e Imunologia Clínica. Sequencialmente o cargo da presidência da Sociedade foi ocupado por vários nomes prestigiados da Imunoalergologia portuguesa: Antero Palma ‑Carlos, Mariana Vaz, Celso Chieira, Rosado Pinto, Maria da Graça Castel ‑Branco, Ana Todo ‑Bom e Mário Morais Almeida.

Das várias atividades promovidas pela direção para assinalar os 65 anos da SPAIC, e no sentido de dei‑xar um testemunho escrito na Revista da Portuguesa de Imunoalergologia (RPIA) ao longo de 2015 iremos revisitar alguns dos artigos do sócio fundador e 1.º Presidente da nossa Sociedade e que se relacionam com a patologia imunoalérgica. Assim, a partir deste n.º e nos próximos n.ºs da RPIA serão incluídos estes artigos que serão reproduzidos integralmente, sob a forma de resumo e com um comentário atualizado sobre o tema.

Neste número revisitamos o artigo “Relações da Asma Brônquica e Enfisema”, resumido pela Dra. Ana Morête, e um comentário à luz dos conhecimentos científicos atuais pela Prof. Doutora Ana Todo ‑Bom.

Amélia Spínola Santos


COMEMORAÇÃO DOS 65 ANOS DA SPAIC / ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC

Relações da asma brônquica e enfisema

Adelino Padesca, Relações da Asma Bronquica e Enfisema, Separata de O Médico 1964;669:3‑12 Reprodução do artigo original


Saudando fraternalmente os colegas espanhóis e o senhor presidente, seja‑nos permitido que antes de iniciarmos própriamente a exposição do que – no

mínimo de palavras – temos a dizer sobre as relações da asma brônquica e enfisema pulmonar, possamos exterio‑rizar a satisfação que temos em nos encontrarmos mais urna vez neste hospital a que em grande parte se encon‑tra ligada a evolução histórica da Medicina portuense.

Tal satisfação é tanto mais oportuna de se manifestar quanto é no Hospital de Santo António que encontramos precisamente um serviço de Fisiopatologia Respiratória, derivado do Centro de Estudos de Neuropatologia, man‑tido e acarinhado pela Mesa da Santa Casa da Misericórdia e pelo seu ilustre provedor. Urna excelente síntese da pa‑togenia, diagnóstico e tratamento da insuficiência respira‑tória acaba de ser publicada pelo Dr. Armando Pinheiro no “Boletim da Ordem dos Médicos”, de Março de 1962.

Em Espanha, devemos mencionar, entre outros, um departamento semelhante mantido pelo Instituto Nacio‑nal de Medicina y Seguridad del Trabajo chefiado pelo Dr. Çomba Ezquerra.

Se ao Hospital de Santo António está ligada a evolução histórica da Medicina portuense, semelhantemente, tam‑bém em Lisboa, evolução idêntica se desenrolou naque‑le velho Hospital de Santa Marta, que foi o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina. Foi num ambiente erudito e ansioso de progressos técnicos culturais que, por 1947/48, tiveram lugar algumas conferências, sobre assuntos de patologia brônquica, realizadas na clínica de doenças pulmonares pelos franceses Ameuille e Lemoine.

Cabe‑lhes, a meu ver, terem entre nós chamado a atenção para a importância da patologia brônquica que durante muitos anos ficou considerada nos quadros nosológicos como destituída de especial interesse. Uma fisiopatologia nova, particularmente a da retenção brônquica, o conhecimento da tuberculose e do cancro brônquicos provêm, entre outras aquisições, da práti‑ca da endoscopia da árvore respiratória, permitindo a biopsia, a broncografia, a aspiração e o estudo das secreções da profundidade. Tais progressos, alcançan‑do toda a patologia brônquica, tinham que se estender fatalmente aos múltiplos conhecimentos que sucessi‑vamente têm vindo juntar se as bronquites de exterio‑rização reaccional asmática, chamemos ‑lhe bronquites asmatiformes.

Se os estudos anátomo patológicos, dos mais antigos aos mais recentes, nos podem mostrar até que ponto pode chegar a obstrução de pequenos brônquios, são as provas funcionais respiratórias que mais modernamente nos permitem chegar a novos conceitos fisiopatológicos, dignos de considerar nesta matéria.

A função da traqueia e dos brônquios assegura a ven‑tilação pulmonar, mediante uma depuração constante feita por excreções, de impurezas que lhes traz a corren‑te de ar inspirado. Mais ainda: assegura a eliminação de produtos que continuamente o sangue excreta nos al‑véolos pulmonares no estado fisiológico e mais abundan‑temente nos estados patológicos.

Os dispositivos da excreção consistem essencialmen‑te no mecanismo mucovibrátil. O muco impede o con‑


tacto directo dessas impurezas com os elementos vivos da parede, pois que fixando e englobando corpos estra‑nhos permite que as celhas vibráteis as removam para fora das vias respiratórias. A formação de muco está a cargo de células mucíparas e de glândulas acinosas sub‑mucosas, muco cuja viscosidade é, alias, diferente; uma diapedese constante leucocitária transepitelial passa ain‑da através das paredes brônquicas dirigindo‑se para a camada mucosa.

Encarando se agora algumas possibilidades de retenção por perturbação funcional, temos em primeiro lugar que considerar que não havendo paragem do movimento das celhas vibráteis, temos normalmente uma exsudação con‑tínua ao nível dos alvéolos e a partir dos capilares sanguí‑neos. Esta exsudação arrasta consigo, para a corrente mucosa dos brônquios, elementos celulares e outros que chegam à superfície dos alvéolos. Ao nível bronquiolar a pequenina massa de muco aí existente absorve logo na sua origem os produtos da exsudação alveolar e leva os até à glote.

Se os materiais a expulsar forem excessivamente abundantes ou se as suas qualidades físicas são tais que aumentam as dificuldades de expulsão ou ainda se a sua renovação é muito rápida, há uma retenção ate ao momento em que o excesso de exsudado tenha tido tempo de ser evacuado. Exsudados pneumónicos, ex‑sudados serosos abundantes, exsudados ricos em fi‑brinogéneo coagulável, são exemplos de produtos de retenção cuja chegada aos brônquios desperta uma hipersecreção mucosa que aumenta ainda a despro‑porção entre o que há a remover e as possibilidades de evacuação, donde uma estase. Sob a influência da corrente de ar que atravessa as massas de muco este seca, formando moldes brônquicos que são expulsos num esforço de tosse.

O síndroma clínico resultante destas situações atrás descritas é fundamentalmente: o de dores torácicas, por‑ventura do tipo anginoso, tosse e dispneia subjectiva, opressão, crises paroxísticas de sufocação, aceleração dos movimentos respiratórios, além do cortejo de sinais

estetacústicos respectivos e alterações conhecidas das imagens radiológicas.

Neste momento, encontra se internado no quarto 2, do piso 7, de Propedêutica Médica (Serviço do Prof. Eduardo Coelho) um doente que é um exemplo duma situação desde género cuja história clínica nos foi amàvel‑mente cedida pelo assistente Dr. Ribeiro do Rosário que resumimos.

João G. N., 64 anos, é servente num armazém de ferro há 32 anos. Entra no serviço por astenia, tosse, expectoração e dispneia. Os primeiros sintomas da doença actual datam de há 15 anos, referindo o doen‑te crises de dispneia e tosse com expectoração ama‑relada; os sintomas referidos acentuaram se ùltimamen‑te e complicaram‑se de náuseas, vómitos e edêmas dos membros inferiores. Refere hábitos alcoólicos acen‑tuados e é fumador. É nítida a cianose dos lábios, ore‑lhas e extremidades. Encontram se muito dilatadas as veias superficiais em manifesto estado de estase de afluxo; notam se dedos em baquetas de tambores e verifica se durante a tosse saliência dos espaços supra‑claviculares. Na auscultação fervores de estase e nu‑merosos roncos e sibilos, o fígado encontra‑se aumen‑tado vindo quatro dedos abaixo do bordo costal na linha médioclavicular. Diagnóstico: bronquite crónica, enfisema pulmonar. Cor pulmonale. Por punção da ar‑téria femural colheram se amostras de sangue para as seguintes determinações: pH do sangue 7,371 (normal 7,4) reserva alcalina 33 mili equivalentes por litro (nor‑mal 26 a 28). Concentração parcial do anidrido carbó‑nico pc02 62 mm Hg (normal 40) (excesso de anidrido carbónico no plasma).

Van SlykeCO2 – 51 volumes (normal 48)

pelo oximetro de Wood

O2 – 18,9 Saturação de oxigénio 79% (normal 20) (normal – 96%)

Adelino Padesca


Prova durante 6 minutos de aplicação de O2 a 40%

pH sangue – 7,321 Reserva alcalina 40 miliquivalentes(maior tendência à acidose) p CO2 passou de (no plasma) 62

para 87

Isto quer dizer que com a administração de oxigénio, há uma maior retenção de CO2

O Van Slyke dá agoraCO2 – 39,9 V Saturação de O2 normalizaO2 – 22,8 V para 95% no sangue arterial(Concentrações em volume de sangue)

O doente não suportou a prova de esforço que não se fez portanto.

O cor pulmonale numa doença pulmonar crónica como especialmente no enfisema, é devido por um lado ao estado de anoxia por outro lado a uma redução na capacidade da vascularização pulmonar; com a anoxia há policitemia e hipervolemia; estes estados conduzem a uma hipertensão pulmonar que, por seu turno, se traduz por uma hipertrofia do ventrículo direito. Daqui resulta uma situação de insuficiência congestiva com sobrecarga ventricular direita.

Esta história dum doente com bronquite crónica, en‑fisema pulmonar e insuficiência ventricular direita não é, todavia, um exemplo de uma situação de asma com ca‑rácter alérgico.

Isto é, não se encontra na realidade provadamente uma sensibilização para qualquer espécie de alergéneo. Num excelente artigo recentemente publicado SCHER‑RER, de Berne, faz uma revisão de conjunto aos nossos conhecimentos actuais no domínio da asma brônquica e doenças similares.

Para ele há a considerar uma bronquite asmatiforme latente que se poderá manter permanentemente, dando apenas tosse e expectoração mucosa abundante, de etio‑logia mal elucidada mas em que a discrínia, ou seja o aumento da viscosidade do muco, terá como razão prin‑cipal uma predisposição da mucosa do tipo familiar. Fala‑se

então de constituição asmática ou de tendência á asma.Há, porém, na etiologia desta bronquite, uma junção

de influências exógenas que favorecem a discrínia e a mucostase, por consporcação do ar inalado. Nesta ma‑téria de inalação de impurezas do ar, pode dizer‑se que a frequência das asmas profissionais têm aumentado nos países industriais pela inalação de poeiras diversas; as partículas de nevoeiros são também veículos conhecidos de substâncias nocivas. Infecções por “vírus” que ocorrem nas mudanças de estação representam ainda circunstân‑cias de repetição que contribuem para a transformação desta bronquite latente numa bronquite crónica de reac‑cões asmatiformes.

As formas clínicas não bacterianas desta bronquite crónica caracterizam‑se bem pelas crises de dispneia pa‑roxística: cabem aqui as asmas profissionais de causa alérgica que constituem o tipo das doenças do trabalho e de que se ocupou entre nós o Dr. Damas Mora. O seu diagnóstico pode, no início, confundir se com uma crise de asma cardíaca.

Porém, nem sempre existem formas patentes e claras desta categoria de bronquites; o doente sofre muitas vezes duma respiração difícil e tem uma dispneia de es‑forço que pode tornar se em dispneia quase contínua. Tudo isto provém da obstrução lenta e progressiva dos brônquios e assim, sem crise de asma, sem bronquite infecciosa, pode dar‑se o aparecimento dum enfisema pulmonar obstructivo desenrolado sobre estas formas frus‑tres: é o caso do doente cuja história acima se apresentou, com a complicação terminal da insuficiência ventricular direita.

As formas clínicas infecciosas não são menos numerosas, não desaparecem essencialmente só com o uso terapêu‑tico de antibióticos e provêm quase sempre de infecções descendentes primitivamente com focos situados na ca‑beça. Abordemos agora, mais directamente, a questão do enfisema pulmonar; isto é, dum estado de insuflação dos pulmões além do normal, podendo aparecer duma maneira aguda como na asma ou desenvolvendo‑se a pouco e pouco. A teoria segundo a qual o enfisema pul‑



monar tem por origem uma obstrução dos brônquios não dá, actualmente, matéria para discussão.

Dois tipos de enfisema pulmonar têm persistido nos conceitos da patologia médica: a) o enfisema broncogéneo ou obstrutivo (broncoestenótico); b) o enfisema toraco‑géneo.

O tipo de enfisema pulmonar broncogéneo aparece au complet em indivíduos pré senis com história brônquica catarral ou asmática e sem que haja deformações cifoes‑colióticas ou outras; evoluciona com sintomatologia brôn‑quica exuberante, isto é com tosse, expectoração, dispneia simile asmática, broncoestenótica e também cianose pela redução da capacidade vital. É o tipo do enfisema mais frequente. Ao princípio é meramente funcional e só exis‑te durante os acessos dispneicos. Neste seu início seria talvez melhor chamar‑lhe dilatação pulmonar funcional reversível com bronquite obstrutiva, como já tem sido chamado. Simplesmente, a repetição das crises obstrutivas acaba por levar o pulmão ao enfisema anatómico irrever‑sível com isquemia e atrofia das paredes dos alvéolos. Este enfisema anatómico é um enfisema destrutivo.

A bronquíoloestenose generalizada própria da asma aumenta, como se sabe, a resistência expiratória em pro‑porções maiores que a inspiratória; segundo o autor já citado (Scherrer), quando o calibre brônquico se reduz de metade – mantendo‑se constante a oscilação respira‑tória, a diferença entre a resistência à corrente inspira‑tória e a resistência à corrente expiratória pode elevar‑se a mais de 30 vezes; quer dizer que é sobretudo a expira‑ção que se torna difícil: já se não efectua duma maneira passiva como naturalmente sucede em relação a um ca‑libre brônquico normal, verifica‑se na realidade um esfor‑ço activo.

No entanto, o próprio doente evita instintivamente na expiração levar ao máximo das suas possibilidades este esforço activo, pois se o fizesse diminuiria de tal maneira o calibre bronquiolar que por colapso da parede tornaria muito mais intensa a resistência à corrente expiratória. Portanto, o doente é obrigado a fazer a expiração lenta‑mente e com acentuada precaução. Em caso de estenose

notável dará assim a indispensável satisfação à sua neces‑sidade de ar, interrompendo precocemente a expiração: então o ar alveolar encontra ‑se retido e o pulmão dilata ‑se.

Enfisema destrutivo – Não é fácil dizer como real‑mente se efectua a passagem dum enfisema funcional a um enfisema definitivo; a destruição mais ou menos ex‑tensa dos septos interalveolares resulta especialmente da isquemia. As artérias brônquicas são sede dum pro‑cesso de esclerose obliterante que se estende aos peque‑nos vasos; as infecções brônquicas de repetição e as bronquiectasias contribuem para a rotura das fibras elás‑ticas e para a atrofia, pelos esforços ligados com a tosse e a evacuação das secreções. O enfisema pulmonar é assim uma consequência imediata e cheia de gravidade da bronquite asmática.

Toda a experiência, todo o estudo clínico, permitem afirmá‑lo sem sombra de dúvida. Para melhor se com‑preender como se constitue, como uma fatalidade, este enfisema pulmonar em consequência da asma e estados semelhantes, talvez nos baste atentar bem na delicadeza extrema das estruturas anatómicas do pulmão servidas pelos bronquíolos acinosos. Destes bronquíolos depen‑dem pequenas massas irregularmente ovóides ou pirami‑dais, de um a dois milímetros de largura, os acinos; um pequeno aperto do bronquíolo e passa‑se a um vestíbulo onde desembocam três, quatro ou cinco condutos alveo‑lares que terminam em cavidades mais vastas ou infundí‑bulos. Estes são cheios de bosseladuras irregulares tanto em forma como dimensões que se traduzem na superfí‑cie interna da cavidade por depressões irregulares como se fossem pequenas cavidades dispostas à maneira de um ninho de abelhas, os alvéolos. As dimensões dos alvéolos variam com a idade e atingem as maiores dimensões num indivíduo velho.

A parede alveolar é normalmente muito delgada, translúcida, não tendo fibras conjuntivas; é uma parede vítrea, cercada exteriormente por um sistema de fibras elásticas que formam em torno do orifício de entrada de cada alvéolo urna espécie de anel delimitante.

Adelino Padesca


A partir deste anel as fibras elásticas entrecruzam se em todos os sentidos, tornando o pulmão um órgão elás‑tico. O epitélio de revestimento do alvéolo é formado por uma única assentada de células largas e achatadas no meio da qual há numerosos capilares sanguíneos. A re‑versibilidade do enfisema depende, em última análise, especialmente das fibras elásticas cujo estado e proprie‑dades de distensão têm limites.

A medição da quantidade de ar dos alvéolos num en‑fisema destrutivo ou em situações análogas faz se mistu‑rando no ar, contido num espirómetro, um gás não so‑lúvel no sangue, gás que pode ser hélio. A percentagem em hélio do espirómetro baixa tanto mais quanto o vo‑lume do ar residual do pulmão maior. O aumento do ar residual denuncia o enfisema pulmonar, o que não quer dizer que um volume residual normal exclua, de maneira certa, um enfisema.

O enfisema pulmonar é uma afecção dos pulmões com exagero das dimensões dos alvéolos em que há uma ra‑refacção difusa e intensa dos capilares.

Capacidade de difusão – Se se determinar a capa‑cidade de difusão do pulmão em O2 isto é, o consumo de O2/minuto por gradiente tensional de O2 de 1 mm Hg entre o ar alveolar e o sangue dos capilares pulmonares, pode avaliar‑se a extensão da superfície alveolar provida de capilares bem como as propriedades dos meios de separação a atravessar.

Normalmente, a capacidade de difusão em repouso é representada pela seguinte forma (Scherrer):

Consumo de 300 cc de O2 por minuto = 9

Diferença de tensão alvéolo ‑capilar em O2 de 15 mm de Hg

Num enfisema pulmonar destrutivo a capacidade de difusão em repouso pode ser representada por uma fór‑mula como a seguinte:

Consumo de 270 cc de O2 por minuto = 20

Diferença de tensão alvéolar em O2 de 30 mm de Hg

À parte as elucidações dadas pelo estudo funcional dos pulmões cujos progressos se acentuam dia a dia, o procedimento terapêutico é influenciado pelos resultados obtidos.

A cianose resultante da hipoxemia e os procedi‑mentos a adoptar, quer dizer traqueotomia, aspiração de secreções, respiração artificial, carecem dum co‑nhecimento precoce dos resultados das provas funcio‑nais, levando ‑nos a conhecer enquanto é tempo o grau e a natureza da insuficiência respiratória, procurando saber se essa insuficiência é de carácter reversível ou não.

Incidência da asma – A grande maioria dos asmá‑ticos frequenta um dispensário onde se trata em regime ambulatório; a este respeito muito se tem escrito sobre causas, profissões, idades, sexo, etc. Permitimo nos afir‑mar que o estudo de casos internados num grande hos‑pital pode levar‑nos a modificar um pouco as nossas ideias, pois o motivo do internamento resulta quase sempre duma situação de maior gravidade ou de uma complicação. Quase todos os internados são, na sua grande maioria, pessoas de idade superior aos 40 anos com uma longa história bronquial. Os casos mortais constituem excep‑ções. Em 7 anos – de 1955 a 1961 – num hospital cuja lotação foi progressivamente aumentando de 583 leitos a 1 248, encontramos um total de doentes internados por asma brônquica que é apenas de 387, dos quais 190 homens e 197 mulheres. Quase todas as mulheres figuram como domésticas, ao passo que os homens ocupam as mais variadas profissões, incluindo um médico.

Até aos 13 anos de idade contam‑se apenas 13 casos. As consequências e complicações da asma brônquica são em primeiro lugar o enfisema pulmonar com 41 casos, a seguir o cor pulmonale crónico com 36 casos, depois a diabetes glicosúrica com 8 casos, as bronquiectasias com 4 casos, a doença hipertensiva com 2 casos. Complicações menos frequentes foram a supuração pulmonar, a glome‑rulonefrite, os abcessos, a hepatite, a anemia carencial e a pancreatite.



Aspectos profilácticos e sociais – A asma sobre‑tudo complicada de enfisema obriga muitas vezes o doen‑te a mudar radicalmente de trabalho afastando‑o das oficinas e dos locais de habitação para outros sítios e para outras profissões.

Poeiras industriais e outras, nevoeiros, inalação de alergéneos, têm que ser afastadas e será deplorável que o doente continue com o hábito de fumar. Mantem se actualizadas as conclusões da II Conferência Internacional de Asmologia realizada em Lisboa em Outubro de 1957 que continuam sem dúvida a não ser convenientemente executadas.

Aspectos terapêuticos – Os progressos no campo terapêutico das bronquites crónicas, da asma e do enfi‑sema têm sido consideráveis nos últimos anos. Todavia, como há particularidades inerentes a cada doente, o cri‑tério com que esses meios terão de ser utilizados varia muito de doente para doente. Em todos eles o ponto de vista principal consiste em resolver ou pelo menos atenuar a obstrução dos brônquios. Nos casos de asma brônqui‑ca alérgica, é necessário dessensibilizar o doente para o grupo de alergéneos para que está especialmente sensi‑bilizado. O uso de corticosteróides entrou na prática corrente do tratamento destas situações, diminuindo a inflamação brônquica sobretudo nos casos com acentua‑da eosinofilia na expectoração.

Os antibióticos constituem ainda uma arma poderosa na luta contra as complicações infecciosas da bronquite asmática. O seu emprego precoce nas infecções brônqui‑cas contribui para evitar ao doente consequências graves,

como seja o avanço do enfisema destrutivo e do coração pulmonar.

As bactérias que pululam nos brônquios são quase sempre patogéneas; recorre ‑se, então, frequentemente ao cloranfenicol ou à tetraciclina por via oral.

A administração de antibióticos em aerosóis não se revela muito eficaz, mesmo com excipientes contendo detergentes. O tratamento feito pelos métodos que visam dilatar os brônquios por espasmolise guardam o seu valor. Também a fisioterapia é especialmente chamada a com‑bater a discrinia e a estase. Esta fisioterapia mostra‑se eficaz depois da inalação dum aerosol de dispersão final cujas partículas tenham um calibre aproximadamente de duas “micras”, pois gotículas de maiores dimensões ficam retidas nas vias aéreas superiores. O aerosol pode ser feito com isopropilnoradrenalina que produz uma bron‑coespasmolise a que se pode associar um detergente. Depois da inalação e da fisioterapia, o doente em várias posições respirará profundamente e tossirá em várias posições.

Os casos de insuficiência respiratória crónica mere‑cem uma reeducação respiratória, sobretudo útil nos casos iniciais de insuficiência da ventilação pulmonar. Pela sua utilidade prática mencionamos o aparelho de Bennet entre numerosos tipos de respiradores utilizáveis na ree‑ducação respiratória. Esta reeducação respiratória terá de se fazer num serviço de fisiopatologia respiratória devidamente dotado de material necessário para o em‑prego criterioso de meios terapêuticos modernos, mas manejáveis por pessoas altamente especializadas.

(Com. no Congresso Luso -Espanhol de Alergia, Porto, 1963).

Adelino Padesca


RELAÇÕES DA ASMA BRÔNQUICA E ENFISEMA

Ana MorêteCentro Hospitalar Baixo Vouga, Aveiro

ResumoO Prof. Adelino Padesca publica o artigo “Relações

da Asma Brônquica e Enfisema” na revista “O Médico” no ano de 1964.

Neste artigo resultante da comunicação apresen‑tada durante o congresso Luso ‑Espanhol de Alergia realizado no Porto em 1963 o Prof. Adelino Padesca faz uma revisão dos conhecimentos, á data, no “domí‑nio da asma brônquica e doenças similares e a as suas relações com o enfisema”

Começa por definir asma brônquica, a sua etiologia e diagnósticos diferenciais:

“… considera uma bronquite asmatiforme latente, que se poderá manter permanentemente, dando ape‑nas tosse e expectoração mucosa abundante, de etio‑logia mal elucidada, mas em que o aumento da visco‑sidade do muco (discrínia), terá como razão principal uma predisposição da mucosa do tipo familiar. Fala ‑se de constituição asmática ou de tendência á asma.

Há, porém, na etiologia desta bronquite, uma jun‑ção de influências exógenas que favorecem a discrínia e a mucostase, por consporcação do ar inalado. Infec‑ções por «vírus» que ocorrem nas mudanças de esta‑ção, representam circunstâncias de repetição que contribuem para a transformação desta bronquite latente numa bronquite crónica de reacções asmati‑formes. As formas clinicas não bacterianas caracterizam‑‑se bem pelas crises de dispneia paroxística: cabem aqui as asmas profissionais de causa alérgica que cons‑tituem o tipo das doenças do trabalho e de que se ocupou entre nós o Dr. Damas Mora. O seu diagnós‑

tico pode, no início, confundir ‑se com uma crise de asma cardíaca.

Porém, nem sempre existem formas patentes e claras desta categoria de bronquites; o doente sofre muitas vezes duma respiração difícil e tem uma dispneia de esforço que pode tornar ‑se em dispneia quase con‑tinua, que provem da obstrução lenta e progressiva dos brônquios e assim, sem crise de asma, sem bron‑quite infecciosa, pode dar ‑se o aparecimento dum enfisema pulmonar obstructivo desenrolado sobre estas formas frustres. As formas clinicas infecciosas não são menos numerosas, não desaparecem essencialmente só com o uso de antibióticos e provêm quase sempre de infecções descendentes primitivamente com focos situados na cabeça…”

Continua a sua apresentação focando ‑se na defini‑ção, classificação, etiologia e clinica do enfisema, bem como nas inter ‑relações da asma com o enfisema:

“… O enfisema pulmonar consiste num estado de insuflação dos pulmões além do normal, podendo apa‑recer duma maneira aguda como na asma ou desenvolvendo ‑se pouco a pouco. Dois tipos de enfi‑sema pulmonar tem persistido nos conceitos da pato‑logia médica – o enfisema broncogéneo ou obstrutivo (broncoestenótico) e o enfisema toracogéneo.

O tipo de enfisema pulmonar broncogéneo apare‑ce em indivíduos pré ‑senis com história brônquica catarral ou asmática e sem que haja deformações ci‑foescolióticas, evoluciona com tosse, expectoração, dispneia simile ‑asmática, broncoestenótica e também cianose pela redução da capacidade vital. É o tipo de enfisema mais frequente. Ao principio é meramente funcional e seria melhor chamar ‑lhe dilatação pulmo‑nar funcional reversível com bronquite obstrutiva. A repetição das crises obstrutivas acaba por levar o pul‑mão ao enfisema anatómico irreversível com isquemia



e atrofia das paredes dos alvéolos originando um en‑fisema destrutivo.

A bronquioloestenose generalizada, própria da asma aumenta a resistência expiratória em proporções maiores que a inspiratória; quer dizer que é sobretu‑do a expiração que se torna difícil: já não se efetua duma maneira passiva, verifica ‑se na realidade um es‑forço ativo. O próprio doente evita instintivamente na expiração levar ao máximo das suas possibilidades este esforço activo, sendo obrigado a fazer a expiração lentamente e com acentuada precaução. No caso de estenose notável dará assim a indispensável satisfação à sua necessidade de ar, interrompendo precocemen‑te a expiração: então o ar alveolar encontra ‑se retido e o pulmão dilata ‑se.

Não é fácil dizer como realmente se efectua a pas‑sagem dum enfisema funcional a um enfisema definiti‑vo; a destruição dos septos interalveolares resulta especialmente da isquemia. As artérias brônquicas são sede dum processo de esclerose obliterante que se estende aos pequenos vasos; as infecções brônquicas de repetição e as bronquiectasias contribuem para a rotura das fibras elásticas e para a atrofia, pelos es‑forços ligados com a tosse e a evacuação das secreções. O enfisema pulmonar é assim uma consequência ime‑diata e cheia de gravidade da bronquite asmática…”

Faz também uma descrição detalhada das estrutu‑ras anatómicas atingidas no enfisema e do estudo de fisiopatologia respiratória, realizado á data, no diag‑nóstico desta patologia:

“… Para melhor se compreender como se consti‑tui este enfisema pulmonar em consequência da asma e estados semelhantes, basta atentar na delicadeza extrema das estruturas anatómicas do pulmão servidas pelos bronquíolos acinosos de que dependem os aci‑nos, infundíbulos e os alvéolos que são bosseladuras

irregulares como se fossem pequenas cavidades dis‑postas à maneira de um ninho de abelhas. As dimensões dos alvéolos variam com a idade e atingem as maiores dimensões num individuo velho.

A parede alveolar é normalmente muito delgada, translúcida, não tendo fibras conjuntivais; cercada ex‑teriormente por um sistema de fibras elásticas que formam em torno do orifício de entrada do alvéolo uma espécie de anel delimitante. A partir deste anel, as fibras elásticas entrecruzam ‑se em todos os senti‑dos, tornando o pulmão um órgão elástico. O epitélio de revestimento do alvéolo é formado por uma única assentada de células largas e achatadas no meio das quais há numerosos capilares sanguíneos. A reversibi‑lidade do enfisema depende, em última análise das fi‑bras elásticas cujo estado e propriedades de distensão têm limites.

A medição da quantidade de ar dos alvéolos num enfisema faz ‑se misturando no ar, contido num espi‑rómetro, um gás não solúvel no sangue, gás que pode ser hélio. A percentagem em hélio do espirómetro baixa tanto mais quanto o volume do ar residual do pulmão é maior. O aumento do ar residual denuncia o enfisema pulmonar, o que não quer dizer que um volume residual normal exclua, de maneira certa, um enfisema.

Se se determinar a capacidade de difusão do pulmão em O2, isto é, o consumo de O2/minuto por gradien‑te tensional de O2 de 1 mmHg entre o ar alveolar e o sangue dos capilares pulmonares, pode ‑se avaliar a extensão da superfície alveolar provida de capilares bem como as propriedades dos meios de separação a atravessar.

O procedimento terapêutico é influenciado pelos resultados do estudo funcional dos pulmões – a tra‑queotomia, aspiração de secreções e respiração arti‑ficial carecem dum conhecimento precoce dos resul‑tados, levando ‑nos a conhecer enquanto é tempo o

Ana Morête


grau e a natureza da insuficiência respiratória, procu‑rando saber se essa insuficiência é de carácter rever‑sível ou não.”

Termina a sua comunicação destacando dados sobre:

“Incidência da asma – a grande maioria dos as‑máticos frequenta um dispensário onde se trata em regime ambulatório. O motivo de internamento num grande hospital resulta quase sempre duma situação de maior gravidade ou de uma complicação, os inter‑nados são na sua maioria pessoas com idade superior aos 40 anos com uma longa história bronquial. Os casos mortais constituem excepções. Em 7 anos – de 1955 a 1961 – num hospital cuja lotação aumentou de 583 para 1248 leitos, encontramos 387 internados por asma brônquica, dos quais 190 homens e 197 mulheres. Até aos 13 anos de idade contam ‑se apenas 13 casos. As complicações são em primeiro lugar o enfisema pulmonar com 41 casos, a seguir o cor pulmonale cró‑nico com 36 casos, depois a diabetes glicosúrica com 8 casos, as bronquiectasias com 4 casos e a doença hipertensiva com 2 casos.

Aspectos profiláticos e sociaisA asma sobretudo complicada de enfisema obriga

o doente a mudar radicalmente de trabalho. Poeiras industriais, nevoeiros, inalação de alergéneos, tem de ser afastadas e será deplorável que o doente continue com o hábito de fumar. Mantém ‑se actualizadas as conclusões da II Conferência Internacional de Asmo‑logia realizada em Lisboa em Outubro de 1957 que continuam sem duvida a não ser convenientemente executadas.

Aspectos terapêuticosEm todos os doentes o ponto de vista principal

consiste em resolver ou pelo menos atenuar a obstru‑ção dos brônquios. Nos casos de asma brônquica alér‑gica é necessário dessensibilizar o doente para o gru‑po de alergénios para que está especialmente sensibilizado. O uso de corticóides entrou na prática corrente do tratamento destas situações, diminuindo a inflamação brônquica, sobretudo nos casos com acentuada eosinofilia na expectoração.

O emprego precoce de antibióticos nas infecções brônquicas constituem uma arma poderosa contar as complicações infecciosas da bronquite asmática – recorre ‑se frequentemente ao cloranfenicol ou à te‑traciclina por via oral. A administração de antibióticos em aerossóis não se revela eficaz.

O tratamento feito pelos métodos que visam dila‑tar os brônquios por espasmolise guardam o seu valor. Também a fisioterapia é especialmente chamada a combater a discrínia e a estase, realizada depois da inalação de um aerossol com isopropilnoradrenalina que produz uma broncoespasmolise. Depois da inala‑ção e da fisioterapia o doente em várias posições res‑pirará profundamente e tossirá.

Os casos de insuficiência respiratória crónica me‑recem uma reeducação respiratória, que terá de ser feita num serviço de fisiopatologia respiratória devi‑damente dotado de material necessário para o em‑prego criteriosos de meios terapêuticos modernos, mas manejáveis por pessoas altamente especializadas.”

Esta comunicação foi apresentada pelo Prof. Ade‑lino Padesca durante o Congresso Luso ‑Espanhol de Alergia, realizado no Hospital de Santo António, no Porto em 1963.



Enfisema Pulmonar – Revisitando inflamação e imunopatologia

Ana Todo‑Bom

Serviço de Imunoalergologia do CHUCFaculdade de Medicina da Universidade de Coimbra


INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença comum suscetível de ser preve‑nida e tratada, que se caracteriza pela limitação

persistente do fluxo aéreo que é habitualmente progres‑siva e associada a uma resposta inflamatória crónica au‑mentada das vias aéreas e do pulmão a gases e partículas nocivas. As exacerbações e as co ‑ morbilidades contri‑buem para a gravidade em geral e individual dos doentes1.

DPOC é a designação atribuída á bronquite crónica, enfisema pulmonar e quadros de overlap cujo envolvimento pulmonar se caracteriza por quadros de obstrução brôn‑quica, que pode ser reversível e se traduz por clínica de dificuldade respiratória. Esta limitação ao fluxo aéreo é pro‑gressiva e associa ‑se a broncospasmo e a lesões inflamató‑rias e destrutivas do pulmão face ao contacto com partícu‑las ou gases nocivos. O fumo do cigarro é o fator etiológico mais comum e tem capacidade para ativar macrófagos e células epiteliais promovendo a libertação de quimiocinas que recrutam neutrófilos, monócitos e linfócitos T CD8+ a partir da circulação e induzem a ativação de fibroblastos. Estas modificações estão na origem da inflamação, exsuda‑tos no lúmen, fibrose das pequenas vias aéreas ou seja dos fenómenos de bronquiolite obstrutiva, com encarceramen‑

to aéreo durante a expiração, sendo este fenómeno de retenção também favorecido pela presença de enfisema. São igualmente fatores etiológicos externos responsáveis pela ocorrência de doença os poluentes atmosféricos, de espa‑ços de interior e ocupacionais, infeções bronco ‑pulmonares recorrentes, variações climáticas e ainda a dieta. A presença de co ‑morbilidades, incluindo a asma brônquica bem como a condição socioeconómica individual são igualmente de‑terminantes para que ocorra doença. A presença de asma brônquica prévia pode diferir o diagnóstico de DPOC pela sobreposição das manifestações clinicas iniciais, dependen‑tes da redução do calibre brônquico, embora o componen‑te alérgico da asma seja reconhecido desde há longos anos O envelhecimento constitui um fator adicional favorecedor da instalação de DPOC2,3,4.

IMUNOPATOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

As vias aéreas da DPOC representam um meio alta‑mente complexo composto por irritantes inalatórios, patogénicos respiratórios e mediadores endógenos libe‑rados do tecido danificado, que motivam, no seu conjun‑to, uma imunidade do hospedeiro excessiva e uma infla‑mação frequentemente estéril.



Os linfócitos CD8+ T, exercem um papel fundamental e aumentam com a gravidade da doença libertando enzimas proteolíticos que contribuem para a apoptose de células estruturais3,5. Outros linfócitos como os CD4+ e os linfó‑citos B, embora com uma participação mais modesta, associam ‑se a células dendríticas, indo agregar ‑se em órgãos linfoides terciários organizados, conforme foi já evidencia‑do em modelos animais com DPOC induzida pelo fumo do tabaco3,6. A presença de linfócitos B permite a produção de anticorpos contra agentes patogénicos invasores e tam‑bém contra antigénios tecidulares do próprio pulmão.

Os macrófagos, células determinantes da patogénese da DPOC, têm a sua função comprometida, num mi‑croambiente em que o excesso de produtos do stress oxidativo, provoca uma fagocitose deficiente das bactérias e das células apoptóticas. Os radicais livres produzidos impedem os mecanismos de clearance, provocando ins‑tabilidade direta no citoesqueleto celular e uma modifi‑cação dos pseudópodos. Os macrófagos vão também interagir com as proteínas da matriz extracelular modi‑ficada, o que dificulta adicionalmente a sua capacidade de eliminar células apoptóticas7,8.

A redução da função macrofágica favorece a elevada colonização observada na DPOC nomeadamente com Hae‑mophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis, bem como de exacerbações agudas (acute exa‑cerbation of chronic obstructive pulmonary disease ‑AECOPD) infeciosas que são habitualmente protagonizadas por pato‑génios respiratórios diferentes, nomeadamente virais2,9.

A desgranulação de neutrófilos ativados permite a libertação de elastase neutrofílica que atua sobre fibras elásticas pulmonares provocando degradação de compo‑nentes da matriz extracelular e lesões de enfisema. A atividade excessiva da elastase neutrofílica pode promo‑ver a libertação de mucinas por ação sobre o Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), sendo este fator um po‑tenciador da resposta inflamatória. A presença de neu‑trófilos necróticos facilita a instalação de um ciclo vicio‑so de inflamação através da libertação de Damage Associated Molecular Patterns (DAMPs) endógenos10.

O recrutamento continuado de leucócitos da circu‑lação é consistente com o aumento da produção local de quimiocinas CXCL observado na DPOC, incluindo a IL ‑8 (CXCL8), ENA78 (CXCL5), GCP ‑ 2 (CXCL6) e isoformas da GRO (CXCL1 ‑3)32,33. A família de CXCR de recetores acoplados a proteína G (GPCR) liga ‑se a estas quimioci‑nas endógenos, onde CXCR2 é o recetor cognato para esta família11

A ação de agentes como bactérias, vírus e poluentes provoca nova ativação de células epiteliais, macrófagos, neutrófilos, linfócitos T CD8+, eosinófilos e fibroblastos com libertação de TNFα, IL8, IL6, LTB4, IL ‑8, GRO ‑1a, MCP ‑1, MIP ‑1a, GM ‑CSF, endotelina e de neuromedia‑dores como a Substancia P.

A proteína de ligação ao DNA libertada pelos neu‑trófilos necróticos, High -Mobility Group Box -1 (HMGB1), que se encontra elevada na DPOC29 tem uma ação sinér‑gica com os produtos bacterianos e com citocinas endó‑genas na indução de inflamação através duma ação nos Toll Like Receptors (TLRs)30,31 e no Receptor for Advanced Glycosylation End (RAGE)12,13.

Recentemente, foi demonstrado que o fator de cres‑cimento endotelial vascular (VEGF) também parece estar envolvido na patogénese de DPOC; há evidência de que o VEGF e o recetor VEGF2 podem estar sobre expressados em fumadores com bronquite crónica causada por regu‑lação positiva de HIF ‑ 1α (hipoxia – inducible factor 1α)14.

As proteases libertadas por neutrófilos e macrófagos provocam hipersecreção de muco e destruição de tecido pulmonar. Durante as exacerbações inflamatórias que ocorrem na DPOC assiste ‑se a um aumento do número total de neutrófilos.

A inflamação resulta também, em grande parte, do balanço que se estabelece entre a ação de proteases com origem em fagócitos e na matrix e de antiproteases e ainda da ocorrência de stresse oxidativo com elevada produção de espécies reativas de oxigénio. O stresse oxidativo na DPOC tem diversas consequências negativas uma vez que favorece a ativação do fator de transcrição nuclear, NF ‑κB, a redução de anti ‑proteases, a transuda‑

Ana Todo‑Bom


ção plasmática e a hipersecreção de muco. Tem ainda capacidade de reduzir a histona deacetilase ‑2 motivando uma ampliação da inflamação e uma redução de resposta aos corticosteroides15.

O protótipo da doença pulmonar destrutiva é o enfise‑ma pulmonar, que é definido anatomicamente como o alar‑gamento permanente dos espaços aéreos periféricos da porção distal do pulmão16. Implícito desta definição, o alar‑gamento do espaço aéreo permanente surge através da destruição de estruturas matriciais da parede alveolar, que é largamente conseguida por metaloproteinases de matriz (MMPs) e outras enzimas degradantes da matriz. O impac‑to da função MMP aberrante a este respeito, não é trivial já que o enfisema é um componente importante da DPOC17,18,19.

O pulmão tem matriz organizada em que epitélio pul‑monar e endotélio devem estar sustentados3 de modo a que milhões de pequenos sacos de ar, permitam as trocas gasosas. Quando a parede de um alvéolo é destruída, os sacos de ar coalescem e estes espaços aéreos ampliados vão esvaziar de forma mais lenta, resultando em uma obstrução ao fluxo de ar, uma marca da DPOC1.

A teoria predominante a respeito da natureza da des‑truição da matriz de pulmão no enfisema é a hipótese proteinase/ anti ‑proteinase. Esta teoria teve origem a partir de relatos de enfisema induzido20 em modelo ani‑mal por instilação pulmonar de proteinases elastolíticas bem como na identificação de enfisema em indivíduos com uma deficiência do inibidor das proteinases, alfa ‑um antitripsina (A1AT)21.

A deficiencia de A1AT é uma condição autosómica co ‑dominante que continua a ser o factor de risco gené‑tico mais bem estudado para o desenvolvimento de doen‑ça pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Historicamen‑te, o estado deficiente foi identificado pela primeira vez por Laurell e Eriksson1 na década de 1960, que associava a patologia com a ocorrência de enfisema. Depois disso, e menos de uma década mais tarde, uma associação com doença hepática foi também feita22,23,24.

O gene, que está localizado no cromossoma 14q, con‑tém o código da AAT e é um membro da família “serpina

“, possuindo funções fisiológicas importantes na inibição de proteases serinicas. Apesar de terem sido descritos inúmeros alelos, eles são geralmente divididos em quatro grupos com base no nível do soro e função. A maior in‑cidência de A1ATD permanece na Europa fundamentando‑‑se a primeira etapa de diagnóstico na identificação de baixas concentrações séricas de AAT25,26.

Quando os níveis são baixos, são realizadas mais aná‑lises para determinar o fenótipo. Os níveis de plasma são normais em variantes de proteínas “M” (por exemplo, M1, M2). A maioria das mutações detetadas na prática clínica são alelos deficientes homo ou heterozigotos para as variantes “S” ou “Z” que se correlacionam com a gravidade das manifestações clínicas observadas. As va‑riantes Null (QO Lisbon, QO Dublin, QO Bolton, QO Cork, Tre 68IIe exão II) ou seja proteína circulante “Não detetável” e estados disfuncionais (Met358Arg Pittsbur‑gh mutation3: proteína é trombina, em vez de inibidor de elastase) são menos frequentes; no entanto, um nú‑mero crescente de mutações “nulos” têm sido descritos e nomeados com base na primeira localização conhecida da sua deteção.

Embora numerosas variedades de mutações genéticas possam ocorrer dentro do gene de AAT, os estados de‑ficientes mais comuns resultam de substituições únicas de aminoácidos: valina para glutamato na posição 264 (Glu264Val) no caso de variantes de “S” e lisina para o glutamato na posição 342 (Glu342Lys) para a variante “Z”

Devido a uma propensão reduzida para polimerizar, os “S “constituem variantes com estados de deficiência de proteína mais leves e com reduzida implicação hepa‑tocelular, em comparação com a variante” Z “.

A característica fundamental de doença pulmonar associada a A1ATD é o início precoce de enfisema pana‑cinar observado com distribuição basal. A maioria das doenças pulmonar associada a A1ATD aliada a uma his‑tória atual ou pregressa de tabagismo, geralmente apresenta ‑se por DPOC na terceira década de vida. A DPOC está presente em três quartos dos indivíduos Z A1ATD com uma idade média de próxima dos 50 anos27.

ENFISEMA PULMONAR – REVISITANDO INFLAMAÇÃO E IMUNOPATOLOGIA / ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC


A descoberta de que as MMPs são elaboradas por entidades celulares dentro do pulmão e são capazes de degradar todos os componentes da matriz do pulmão, incluindo elastina, levou à modificação da teoria original. A degradação do colagénio e de proteínas da matriz de elastina são provavelmente necessárias para o desenvol‑vimento de enfisema, embora as evidências mais robustas existam para a elastina, especialmente porque a popula‑ção adulta será incapaz de proceder à reparação de fibras elásticas. Além disso, é geralmente aceite que a hipótese proteinase/anti ‑proteinase vai além da degradação da matriz simples, com as MMPs a realizar muitas outras funções que contribuem para a formação de enfisema, incluindo a geração e eliminação de gradientes quimiotá‑ticos, a ativação e degradação de outras protéases e al‑terações no comportamento independente de células da matriz extracelular28

Acredita ‑se que a MMP9 possa desempenhar um pa‑pel importante na DPOC / enfisema já que exibe especi‑ficidade de substrato relativamente ampla inclusive con‑tra a elastina. A enzima é bastante onipresente sendo expressa a partir de macrófagos alveolares e neutrófilos. Pelo contrário, a MMP12 desempenha um papel fisioló‑gico na defesa do hospedeiro contra patogénicos invaso‑res. Após fagocitose de bactérias Gram ‑positivas e Gram‑‑negativas a MMP12 é rapidamente transportada para o fagolisossoma onde pode ser co ‑localizada com as bac‑térias desenvolvendo atividade bactericida contra esses organismos. A MMP12 tem mostrado desempenhar tam‑bém um papel fundamental na defesa do hospedeiro con‑tra patogénicos virais. Não há dúvida de que a MMP9 é bastante ubíqua sendo encontrada nos pulmões de fuma‑dores e de fumadores com DPOC, mas ainda não está comprovado a extensão do seu contributo final para a degradação da fibra elástica in vivo e para a ocorrência de enfisema29.

É também reconhecido aos oxidantes a capacidade de lesar o inibidor da α1 da proteinase e a elastase de neu‑trófilos facilitando a degradação das fibras elásticas num processo cíclico que conduz ao enfisema. Uma sobrecar‑

ga de Reactive oxygen species (ROS) e de Reactive nitrogen species (RNS) exógenas e endógenas contribui para o desequilíbrio no balanço redox em fumadores e pacientes com DPOC. Este equilíbrio distorcido entre oxidantes e antioxidantes pode danificar a matriz do pulmão e pre‑judicar a síntese de elastina, bem como a sua reparação. O potencial de tabagismo ou exposição ao fumo ambien‑tal para diminuir antioxidantes foi já demonstrado. O aumento da carga oxidativa na DPOC pode contribuir para uma variedade de processos patogénicos para além da inativação de anti ‑proteases com o aumento da infla‑mação brônquica por ativação dos fatores de transcrição sensíveis a modificações do balanço redox, como o fator nuclear kappa B (NF ‑kB); hiperplasia das glândulas de muco e hipersecreção; resistência a corticosteróides; aumento da senescência pulmonar; ativação de neutrófi‑los, macrófagos e fibroblastos; população anormal de linfócitos T nas vias aéreas; e fibrose das pequenas vias aéreas culminando em dano direto às células respiratórias (apoptose) com regeneração defeituosa30.

HISTOLOGIA

As modificações histológicas observadas nas vias aé‑reas dos doentes com DPOC resultam da patogenia da doença. A parede brônquica aparece infiltrada por ma‑crófagos e linfócitos CD8+ estando os neutrófilos pre‑dominantemente localizados ao lúmen e em redor das glândulas submucosas. O músculo liso e a membrana basal mostram aumentos mínimos comparativamente à asma. O epitélio mostra metaplasia escamosa ocorrendo hiperplasia das células caliciformes e das glândulas sub‑mucosas com hipersecreção de muco e disfunção ciliar. Instala ‑se fibrose peri ‑brônquica, neovascularização, des‑truição da parede alveolar. Observam ‑se também modi‑ficações nas artérias pulmonares com disfunção das cé‑lulas endoteliais, espessamento da íntima hiperplasia do músculo liso e infiltrado da parede vascular por células inflamatórias como, macrófagos e linfócitos T CD8+.

Ana Todo‑Bom


CLINICA E DIAGNÓSTICO

De acordo com o Global initiative for Chronic Obstruc‑tive lung Disease (GOLD) o diagnóstico de DPOC deve ser considerado sempre que exista dispneia, tosse ou expetoração crónica e uma história de exposição a fa‑tores de risco para a doença, especialmente ao fumo do tabaco.

A dispneia é progressiva e persistente agravando ca‑racteristicamente com o exercício, enquanto a tosse pode ser intermitente e não produtiva apresentando a expe‑toração crónica um padrão não rígido. A tosse e expe‑toração crónicas podem preceder a obstrução brônqui‑ca em muitos anos. Os sintomas gerais como fadiga, anorexia e perda de peso são comuns nas formas mais graves de DPOC1,2,31.

O recurso a questionários validados tais como o COPD Assessment Test (CAT) ou Clinical COPD Questionnaire (CCQ) é recomendado para uma avaliação correta dos sintomas.

O grau de limitação ao fluxo aéreo, híper ‑insuflação, anomalias nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar e os efeitos sistémicos dependem da intensidade da agressão e da resposta e ainda da duração da doença.

A espirometria é imprescindível para fazer um diag‑nóstico clinico de DPOC. A presença de um valor de Forced expiratory volume in 1 second/ Forced vital capacity FEV1/FVC após broncodilatação <0.70 confirma a persis‑tência de limitação ao fluxo aéreo e consequentemente de DPOC. O valor do volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) vai permitir classificar o grau da DPOC em ligeira se FEV1≥ 80% do previsto; moderada se FEV1 <80% do previsto; grave se FEV1 <50% do previsto e muito grave se FEV1 <30% do previsto.

A função pulmonar, particularmente o FEV1, fornece uma medida objetiva do agravamento da obstrução ao fluxo aéreo na DPOC. O estudo clássico de Fletcher e Peto32 descreveu um declínio variável da função pulmo‑nar numa coorte de trabalhadores do sexo masculino, revelando que alguns fumadores eram mais suscetíveis a

um declínio funcional acelerado. Foi demonstrado que diversos fatores clínicos e demográficos podiam influen‑ciar o grau de declínio da função pulmonar em DPOC, tais como a exposição a poluentes ambientais e ocupa‑cionais, o tabagismo, as infeções respiratórias, AECOPD e as co ‑morbilidades. Na avaliação da DPOC pelo Eva‑luation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surro‑gate Endpoints (ECLIPSE), um estudo longitudinal de coorte de 2.163 pacientes foi observada uma taxa média de declínio do FEV1 de 33 mL / ano, com taxas mais elevadas de diminuição de FEV1 na presença de tabagis‑mo atual e enfisema. As provas de broncodilatação per‑mitem objetivar o grau de reversibilidade, um indicador com utilidade discutível para o prognóstico e intervenção terapêutica1,33,34,35.

A obstrução das vias aéreas periféricas não é unifor‑me, com consequente distribuição desigual da ventilação e da perfusão. Quando existe enfisema, a destruição de septos alveolares, compromete as trocas gasosas por redução da superfície da membrana respiratória e encar‑ceramento aéreo. As alterações da relação V/Q são a principal causa das deficiências nas trocas gasosas, origi‑nando hipoxemia e mais tardiamente hipercapnia, em relação com hipoventilação global. As anomalias dos ga‑ses do sangue, intensificadas frequentemente por defeitos da função muscular respiratória podem agravar ‑se nas agudizações, no sono e no exercício.

A determinação volumes pulmonares por pletismo‑grafia permite observar o aumento do volume residual (VR) e aumento da capacidade pulmonar total (CPT) sendo importante na demonstração da existência de in‑suflação, que ocorre predominantemente nos estádios mais avançados da doença.

A medida da capacidade de difusão (DLco) que pode estar diminuída fornece informação sobre o impacto fun‑cional do enfisema na DPOC. A sua realização está indi‑cada nos estádios moderados a graves.

A oximetria e gasometria arterial devem ser realizadas a doentes graves para considerar a necessidade de intro‑dução de oxigénioterapia1,35.



Apesar dos muitos biomarcadores de lesão oxidativa terem sido investigados em diferentes produtos biológi‑cos para avaliar o estresse oxidativo, nenhum se revelou ideal para uso de rotina, porque foi incapaz de discriminar entre DPOC e outras doenças pulmonares inflamatórias. Outros marcadores biológicos no tecido pulmonar, ex‑petoração e sangue poderão vir a ser úteis na previsão da progressão da doença. Existem abordagens emergen‑tes para descobrir marcadores de interação gene‑‑ambiente incluindo a análise do ar exalado, da exposição à poluição do ar, microbioma do pulmão e ainda alterações do envelhecimento35.

A Organização Mundial de Saúde recomenda pes‑quisa de deficiência de alfa ‑1 ‑antítrípsina a todos os doentes com DPOC provenientes de áreas com eleva‑da prevalência desta deficiência. Do ponto de vista clí‑nico estes doentes têm manifestações mais precoces, iniciadas antes dos 45 anos e apresentam um enfisema de predomínio nos campos pulmonares inferiores. Ocor‑re em indivíduos não ‑fumadores e com história familiar da doença. A verificação de défice de alfa–l antitripsina no soro, com reduções entre 15 ‑20% é sugestivo de alteração homozigótica para a doença e impõe o estudo fenotípico. O fenótipo Pi MM encontra ‑se na grande maioria da população e corresponde a níveis normais. Os homozigotos Pi ZZ têm valores reduzidos e os he‑terozigotos Pi SZ com níveis superiores mais raramen‑te têm enfisema1,36.

A progressão da doença de DPOC é variável, haven‑do pacientes que tem um curso relativamente estável, enquanto outros sofrem progressão inexorável levando à falta de ar grave, AECOPD frequentes, insuficiência respiratória e morte.

Os biomarcadores radiológicos, características de DPOC visualizadas em tomografia computadorizada (TC) de alta resolução do tórax, permitem avaliar o enfisema vias aéreas usando índices quantitativos37. A análise ins‑piratória vs expiratória de distribuição no parênquima de enfisema e de doença das pequenas vias aéreas fornece informações funcionais sobre o fenótipo da DPOC38 e as

alterações na densidade pulmonar ao longo do tempo em si pode ser medido com objetivo de avaliar a progressão na DPOC podendo ser úteis preditores de progressão da doença ou dos seus sintomas39,40,41

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento consistem em aliviar os sintomas, aumentar a tolerância ao exercício, melhorar o estado de saúde, prevenir a progressão da doença, tratar exacerbações e reduzir a mortalidade.

Parar de fumar é a primeira recomendação para prevenir o aparecimento e progressão da DPOC. As taxas de mortalidade por DPOC variam de acordo com os hábitos tabágicos, poluição e antioxidantes na dieta. A progressão da inflamação das vias aéreas, das altera‑ções ao equilíbrio oxidativo e da atividade enzimática das proteases mesmo após parar de fumar, bem como a má resposta à corticoterapia inalatória têm sido re‑conhecidas como limitações ao sucesso terapêutico na DPOC.

A terapêutica broncodilatadora recomendada deve ser feita por via inalatória e inclui os beta ‑agonistas e os anticolinérgicos de longa ação. Os beta ‑agonistas de cur‑ta ação podem ser adicionados. Os broncodilatadores diminuem os sintomas, aumentam a tolerância ao exer‑cício, melhoram a função pulmonar, reduzem as exacer‑bações e melhoram a qualidade de vida.

A combinação de corticosteroides inalados com beta‑‑agonistas de longa ação está recomendado em casos mais graves já que se associa a redução do declínio da função pulmonar. Recomenda ‑se que sejam respeitadas as suas indicações já que podem estar associados a um aumento de risco de pneumonia.

O inibidor da fosfodiesterase ‑4 (PDE ‑4) ficará reser‑vado para situações de maior gravidade1.

Indivíduos jovens com deficiência grave de alfa1 anti‑tripsina e enfisema são candidatos a terapia de reposição com alfa1 antitripsina1,36.

Ana Todo‑Bom


O uso de vacinas antivirais e antipneumocócicas, de mucolíticos, de antibióticos, de imunoreguladores, de oxigénio, deve ser considerado em situações particulares.

O uso de agentes antioxidantes aparentemente pro‑missores face à fisiopatologia da doença não tem sido convincente na proteção da evolução da DPOC.

A fisioterapia e programas de reabilitação pulmonar estão preconizados em doentes com DPOC e estes de‑vem incluir cessação tabágica, exercício físico e aconse‑lhamento nutricional1.

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Ana Todo‑Bom


2015

13TH EAACI IMMUNOLOGY WINTER SCHOOL “BASIC IMMUNOLOGY RESEARCH IN ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY”Data: 5 a 8 de fevereiro de 2015Local: Les Arcs – FrançaWebsite: www.eaaci.org

ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (AAAAI 2015)Data: 20 a 24 de fevereiro de 2015Local: Houston, Estados Unidos da AméricaWebsite: www.annualmeeting.aaaai.org

ALLERGY SCHOOL ON EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ALLERGIC DISEASES IN CHILDHOODData: 5 a 7 de março de 2015Local: Taormina – Sicília, ItáliaWebsite: www.eaaci.org

XVIII CONGRESSO LATINOAMERICANO DE ALERGIA, ASMA E IMUNOLOGIAData: 14 a 16 de março de 2015Local: Buenos Aires, ArgentinaWebsite: www.slaai2015.com

10TH SYMPOSIUM ON EXPERIMENTAL RHINOLOGY AND IMMUNOLOGY OF THE NOSE (SERIN 2015)Data: 19 a 21 de março de 2015Local: Estocolmo, SuéciaWebsite: www.eaaci ‑serin.org

XIV REUNIÃO DA PRIMAVERA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA (SPAIC)Data 11 de abril de 2015Local: Figueira da FozWebsite: www.spaic.pt

ALLERGY SCHOOL ON MOLECULAR AND LABORATORY ASTHMA: A COURSE FOR THE PRACTICING CLINICIANData: 16 a 18 de abril de 2015Local: Istanbul – TurquiaWebsite: www.eaaci.org

ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (EAACI 2015)Data: 6 a 10 de junho de 2015Local: Barcelona, EspanhaWebsite: www.eaaci2015.com

ALLERGY SCHOOL ON E ‑PAD (EAACI PRACTICAL ALLERGY DIAGNOSIS)Data: 27 a 29 de agosto de 2015Local: Moscovo – RússiaWebsite: www.eaaci.org

ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS 2015)Data: 26 a 30 de setembro de 2015Local: Amesterdão, HolandaWebsite: www.ersnet.org




XXXVI REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA (SPAIC)Data: 9 a 11 de outubro de 2015Local: CoimbraWebsite: www.spaic.pt

PEDIATRIC ALLERGY & ASTHMA METTING (PAAM 2015)Data: 15 a 17 de outubro de 2015Local: Berlin, AlemanhaWebsite: www.eaaci ‑paam.org

XXIII WORLD ALLERGY CONGRESS (WAC 2015)Data: 14 a 17 de outubro de 2015Local: Seoul, CoreiaWebsite: www.worldallergy.org/wac2015

SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA ALÉRGICA (SEAIC)Data: 22 a 24 de outubro de 2015Local: Sevilha, EspanhaWebsite: www.seaic.org

ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI 2015)Data: 5 a 9 de novembro de 2015Local: San Antonio, Estados Unidos da AméricaWebsite: www.acaai.org

INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON MOLECULAR ALLERGOLOGOY (ISMA 2015)Data: 19 a 21 de novembro de 2015Local: Lisboa, PortugalWebsite: www.eaaci ‑isma.org

2016

ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (AAAAI 2016)Data: 4 a 7 de fevereiro de 2016Local: Los Angeles – Califórnia, Estados Unidos da AméricaWebsite: www.annualmeeting.aaaai.org

ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (EAACI 2016)Data: 11a 16 de junho de 2016Local: Viena, ÁustriaWebsite: www.eaaci.org

ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI 2016)Data: 10 a 14 de novembro de 2016Local: San Francisco ‑ Califórnia, Estados Unidos da AméricaWebsite: www.acaai.org

WAO INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE (WISC 2016)Data: 14 a 17 de dezembro de 2016Local: Jerusalém, IsraelWebsite: www.worldallergy.org



PRÉMIOS DA SPAIC

REGULAMENTO GERAL DOS PRÉMIOS DE INVESTIGAÇÃO SPAIC, TRIÉNIO 2014-2016

Com o intuito de estimular a investigação em Portugal e a formação específica na área de Alergologia e Imunologia Clínica, a SPAIC institui anualmente concurso para atribuição de Prémios Científicos.

1. São condições gerais de candidatura aos prémios da SPAIC:a) O primeiro autor ser sócio da SPAIC.b) O primeiro autor não concorrer nessa qualidade a mais de

um prémio.c) O primeiro autor ser de nacionalidade portuguesa, ou, não

o sendo, integrar um serviço ou centro nacional.d) Nenhum dos autores concorrentes pertencer à Direcção

da SPAIC em exercício, exceptuando ‑se os prémios relativos a comunicações científicas apresentadas à Reunião Anual ou a trabalhos originais publicados nos órgãos oficiais da SPAIC.

2. O concurso não envolve a cedência (temporária ou definitiva) dos direitos de autor à SPAIC. No entanto, a SPAIC poderá publicar ou divulgar nos seus Órgãos Oficiais os trabalhos sub‑metidos a concurso ou premiados.

3. Cada prémio terá um júri constituído por três membros desig‑nados pela Direcção da SPAIC, sendo que nenhum pode integrar o(s) centro(s) de origem de trabalhos concorrentes ao Prémio. O júri poderá solicitar a colaboração a um ou mais especialistas

de reconhecida competência, sem direito a voto, para a apre‑ciação de trabalhos ou projetos cujo âmbito assim o exija.

4. No caso de Prémios a atribuir a comunicações científicas apre‑sentadas à Reunião Anual cada júri terá dois membros designa‑dos pela Direcção da SPAIC.

5. De cada reunião e da decisão do júri será elaborada uma acta, assinada por todos os seus membros, sendo as decisões do júri tomadas por maioria e delas não haverá recurso.

6. A cerimónia de entrega dos prémios terá lugar na Reunião Anual da SPAIC no ano em referência.

7. No caso de não atribuição de um prémio, o respectivo quanti‑tativo terá o destino que a firma doadora entender, uma vez ouvida a Direcção da SPAIC.

8. O regulamento específico do âmbito de cada Prémio deverá ser anunciado anualmente, através das diferentes formas de comu‑nicação da SPAIC, e todos os documentos referentes a cada Prémio deverão ser obrigatoriamente enviados por correio eletrónico simultaneamente para o endereço [email protected] e outro definido nos regulamentos específicos, com data de envio que respeite o prazo estabelecido no respectivo regulamento específico.

9. Todos os casos omissos serão resolvidos pela Direcção da SPAIC.

A SPAIC, a fim de fomentar no País o desenvolvimento de linhas de investigação específicas na área da asma brônquica, confere anualmente, um prémio para um projeto de investigação ou um trabalho original não publicado sobre asma com o patro‑cínio da firma AstraZeneca.

1. A periodicidade do prémio SPAIC – AstraZeneca será anual, sendo o valor pecuniário de 5000€.

2. Consideram ‑se como admissíveis ao concurso projetos de investigação ou trabalhos originais não comunicados e/ou publicados na íntegra, no país ou no estrangeiro.

3. O prazo de candidatura decorrerá até dia 7 de Agosto do ano em referência.

4. As condições de candidatura são as consignadas nas dis‑posições gerais, devendo ser enviado por correio ele‑

trónico, para [email protected] e para [email protected], um documento em formato pdf (portable document format) dactilografado a dois espaços, incluindo resumo em português e em inglês, que não poderão conter qual‑quer referência aos autores ou à instituição de prove‑niência. Estes dados deverão ser incluídos no corpo da mensagem de correio eletrónico, indicando apenas o título do trabalho.

5. A decisão do júri deverá ser fundamentada no carácter de originalidade, excelência e relevância que os trabalhos premia‑dos representem na Imunoalergologia Portuguesa.

6. A comunicação da atribuição dos prémios aos autores de‑verá ocorrer até 10 dias antes da data da entrega do prémio, no ano em referência.

REGULAMENTO DO PRÉMIO SPAIC – ASTRAZENECA


PRÉMIOS DA SPAIC

A SPAIC com o patrocínio dos Laboratórios Vitória institui, anualmente, uma bolsa de estudo destinada a subsidiar um pro‑jecto de formação específica fora do país. São condições de candidatura a esta bolsa:

1. Ter formação comprovada em Alergologia e Imunologia Clínica ou estar nos dois últimos anos do Internato da Es‑pecialidade de Imunoalergologia à data da candidatura.

2. Ter o aval do responsável de proveniência e da instituição estrangeira onde o candidato pretende estagiar.

3. O estágio não poderá ter duração superior a 3 meses. 4. O montante global do subsídio é de 5.000 euros a ser dis‑

tribuído por um só candidato ou subdividido, caso haja projectos de formação a que o júri atribua igual qualidade.

5. O processo de candidatura deverá incluir quatro exempla‑res de: resumo curricular do candidato; detalhes dos ob‑jectivos da formação; declarações autenticadas das institui‑ções envolvidas, devendo ser enviado por correio

eletrónico, para [email protected] e para [email protected], um documento em formato pdf (portable document format).

6. O prazo de concurso decorrerá até ao dia 7 de Agosto do ano em referência.

7. A decisão da escolha será da competência da Direcção da SPAIC, segundo o enunciado nas disposições gerais e deve‑rá ser fundamentada na valia do projecto apresentado, pri‑vilegiando o interesse institucional e pessoal do estágio.

8. A comunicação da atribuição do prémio ao(s) candidato(s) deverá ocorrer até 10 dias antes da data da entrega do prémio, no ano em referência.

9. O autor premiado obriga ‑se a apresentar à Direcção da SPAIC um relatório do estágio no prazo de um ano a contar da data da atribuição do prémio.

10. O valor numerário do prémio será entregue em duas frac‑ções, a primeira metade após a entrega do prémio e a se‑gunda metade após recepção do relatório correspondente.

REGULAMENTO BOLSA DE ESTUDOSPAIC – LABORATÓRIOS VITÓRIA

A SPAIC, a fim de fomentar no País o desenvolvimento de linhas de investigação específicas na área da Alergia a Fármacos, confere anualmente, o prémio de investigação em Alergia a Fármacos com o patrocínio da firma Laboratórios Diater S.A.

1. A periodicidade do prémio SPAIC – DIATER será anual, sendo o valor pecuniário de 5.000 euros.

2. Consideram ‑se como admissíveis ao concurso os trabalhos originais não comunicados e/ou publicados na íntegra, no país ou no estrangeiro.

3. O prazo de candidatura decorrerá até dia 7 de Agosto do ano em referência.

4. As condições de candidatura são as consignadas nas dispo‑sições gerais, devendo ser enviado por correio eletrónico, para [email protected] e para [email protected], um docu‑mento em formato pdf (portable document format) dactilo‑grafado a dois espaços, incluindo resumo em português e em inglês, que não poderão conter qualquer referência aos

autores ou à instituição de proveniência. Estes dados deverão ser incluídos no corpo da mensagem de correio eletrónico, indicando apenas o título do trabalho.

4.1. O trabalho deverá obedecer às normas de publicação para artigos originais de um dos órgãos oficiais da SPAIC (Revis‑ta Portuguesa de Imunoalergologia ou European Annals of Allergy and Clinical Immunology).

5. A decisão do júri deverá ser fundamentada no carácter de originalidade, excelência e relevância que os trabalhos pre‑miados representem na Imunoalergologia Portuguesa.

6. A comunicação da atribuição dos prémios aos autores de‑verá ocorrer até 10 dias antes da data da entrega do prémio, no ano em referência.

7. Os trabalhos premiados serão publicados num dos órgãos oficiais da SPAIC (Revista Portuguesa de Imunoalergologia ou European Annals of Allergy and Clinical Immunology), no pra‑zo máximo de 12 meses, após serem efetuadas pelos autores as eventuais modificações sugeridas pelo júri de avaliação.

REGULAMENTO DO PRÉMIO SPAIC – DIATER


PRÉMIOS DA SPAIC

A SPAIC, a fim de fomentar a investigação científica na espe‑cialidade de Imunoalergologia, promovendo a sua discussão públi‑ca e posterior publicação, institui anualmente no âmbito da sua reunião anual prémios às melhores comunicações apresentadas, quer sob a forma de comunicação oral, quer sob a forma de poster.

1. Consideram ‑se como elegíveis os trabalhos submetidos para apresentação durante a reunião anual da sociedade, segundo prazo limite anualmente divulgado, aqui considerado prazo de candidatura, sendo que pelo menos um dos autores deverá ser sócio da SPAIC

2. Serão atribuídos prémios em todas as sessões de comunicações.3. O valor pecuniário será distribuído por duas categorias:

melhor comunicação oral (1.º prémio no valor de 350 euros

e o 2.º prémio no valor de 250 euros) e melhor poster (1.º prémio no valor de 200 euros e o 2.º prémio no valor de 150 euros).

4. Serão nomeados pela Direcção da SPAIC júris compostos por dois elementos de reconhecido mérito, que avaliarão todos os trabalhos apresentados em cada uma das sessões, que ponde‑rarão a investigação científica bem como a apresentação e dis‑cussão efectuadas.

5. Durante a sessão de encerramento da reunião anual serão di‑vulgados os trabalhos vencedores.

6. Os autores dos trabalhos premiados serão convidados a publi‑carem a versão em extenso num dos Órgãos Oficiais da SPAIC no prazo máximo de 12 meses, devendo conter referência ao prémio recebido.

REGULAMENTO PRÉMIO SPAICMELHORES COMUNICAÇÕES CIENTÍFICAS

NA REUNIÃO ANUAL



A Revista Portuguesa de Imunoalergologia (RPIA) aceita para publicação artigos, em português ou inglês, que versem temas relacionados com a Alergologia e Imunologia Clínica.

Os trabalhos deverão ser enviados ao cuidado do Editor, acompa‑nhados da declaração de autoria e/ou de conflito de interesse, para [email protected].

Os artigos deverão ser redigidos conforme as normas abaixo indi‑cadas e cabe ao Conselho Editorial a responsabilidade de os aceitar, rejeitar ou propor alterações, com base em pareceres de pelo menos dois revisores que o analisarão de forma anónima.

As opiniões, métodos de apresentação e conclusões expressas são da exclusiva responsabilidade dos autores.

1. TIPOS DE TRABALHOS PUBLICADOS

1.1. Editoriais – Pelo Editor ou a convite deste, com um máximo de 750 palavras.

1.2. Artigos de Revisão – Podem ser solicitados pelo Editor ou sub‑metidos sem solicitação prévia artigos de revisão sobre temas imunoalergológicos, de particular interesse prático ou actualidade. O texto deve estar organizado de forma lógica e de leitura fácil e deve respeitar todos os seguintes limites:

• Máximo de 7000 palavras (excluindo título, resumo, figuras, qua‑dros e referências);

• Máximo de 10 quadros e/ou figuras;• Máximo de 60 referências.

1.3. Artigos Originais – Devem conter o resultado de investigação original experimental, epidemiológica ou clínico‑laboratorial. Quan‑do indicado, deverá ser explicitamente mencionada a obtenção de consentimento informado dos doentes, bem como a obtenção da aprovação da Comissão de Ética. O texto deve ser organizado nas secções: Introdução, Material e métodos, Resultados, Discus‑são e Conclusões e deve respeitar todos os seguintes limites:



1.4. Casos Clínicos – Devem ser casos clínicos exemplares, devida‑mente estudados e discutidos e conter uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s) e uma discussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária, respeitando os limites seguintes:


• Máximo de 2 quadros e/ou figuras; • Máximo de 10 referências.

1.5. Artigos Comentados – Solicitados pelo Conselho Editorial devem comentar artigos publicados em revistas da especialidade nos 6 meses anteriores, sumariando o trabalho e discutindo as suas con‑clusões segundo o ponto de vista do comentador. Devem ter no máximo 500 palavras (excluindo título, nome da revista e autores).

1.6. Cartas ao Editor – Comentários sucintos a artigos publicados na RPIA ou relatando de forma muito breve e objectiva resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem publicação mais extensa. Não devem exceder 500 palavras.

1.7. AllergYmage – Imagem de tema imunoalergológico, clínica ou de exa‑mes complementares, que pelas suas características mereça destaque. A imagem deve ter alta resolução e deve ser gravada em TIFF (Tagged‑‑Image File Format) ou JPEG com pelo menos 300 dpi para permitir a sua impressão em meia página e acompanhada de um comentário descritivo sucinto em português e inglês (máximo 100 a 200 palavras cada).

1.8. Actividade Científica da SPAIC – Resumo alargado de palestras, conferências ou trabalhos apresentados em reuniões nacionais ou internacionais.

• Máximo de 700 palavras (excluindo título, resumo, figuras, quadros e referências);


1.9. Protocolos / Guidelines Clínicos Nacionais e Internacionais Os protocolos / guidelines clínicos nacionais devem ser emitidos

através dos grupos de interesse da SPAIC. A revisão final e aprova‑ção destes documentos estarão a cargo da Direção da SPAIC. Serão aceites traduções de protocolos / guidelines internacionais devida‑mente autorizados pelas respectivas organizações internacionais. No caso do conteúdo do documento ser muito extenso este po‑derá, ser publicados como 1.ª parte e 2.ª parte em revistas sequen‑ciais ou eventualmente publicado em suplemento.

1.10. Outras Secções – A RPIA poderá ainda publicar outras secções (Notícias, Calendário de Eventos, etc.) sob orientação do Conselho Editorial.

2. NORMAS GERAIS DE ARTIGOS DE REVISÃO, ARTIGOS ORIGINAIS E CASOS CLÍNICOS

Deve obrigatoriamente constar:

2.1. Na primeira página os “Títulos e Autores”:

– O título em português e inglês (máximo 15 palavras cada).– Os nomes dos autores, incluindo o nome próprio.– A filiação institucional de cada autor.– Nome e contacto do primeiro autor e, quando adequado, de um

dos co‑autores, que ficarão responsáveis pela correspondência (morada postal, e‑mail e telefone)

– Agradecimentos (se indicado)– Declaração de apoios financeiros (se indicado).

2.2. Na segunda página “Resumo em português e inglês”:

– Em geral deverá repetir a indicação do título e um resumo em português e em inglês (com um máximo cada de 300 palavras para artigos originais e 150 para artigos de revisão e casos clínicos).

– Nos artigos de revisão o resumo deve apontar os principais pontos de revisão/discussão, com ou sem uma breve introdução.

– Nos casos clínicos, o resumo deve ser estruturado em intro‑dução, descrição do caso e discussão/conclusões.

– Nos artigos originais deve ser estruturado da seguinte forma:

• Fundamentos: Qual ou quais as questões que induziram a execução do estudo?

• Objectivos: Qual foi o objectivo do estudo?• Métodos: Como é que o estudo foi efectuado?• Resultados: Quais foram os resultados encontrados, posi‑

tivos ou negativos, relevantes para o estudo?• Conclusões: Qual a conclusão mais importante do estudo? Se pos‑

sível, tentar resumir, numa única frase, os conceitos‑chave ou impli‑cações diagnósticas ou terapêuticas mais significativas do estudo.

– Palavras-chave: Após cada resumo, devem ser propostas pala‑vras‑chave, em português e inglês, por ordem alfabética, num mínimo de 3 e máximo de 10, preferencialmente em concordân‑cia com o Medical Subject Headings (MeSH).

3. QUADROS E FIGURAS

Todas as ilustrações deverão ser apresentadas em formato digital, com boa qualidade. Cada quadro e figura deverá ser numerado sequen‑


cialmente, por ordem de referência no texto, ser apresentado em página individual e acompanhado de título e legenda explicativa, quando neces‑sário. Todas as abreviaturas ou símbolos necessitam de legenda. As figuras que incluam fotografias devem ser gravadas em TIFF ou JPEG com reso‑lução mínima de 300 dpi; as figuras que contenham linhas (por ex. imu‑noelectroforese) ou conjunto de pontos (por ex. immunoblotting) devem ser gravadas com resolução mínima de 800 dpi. Fotografias ou exames complementares de doentes deverão impedir a sua identificação, deven‑do ser acompanhadas pela autorização para a sua publicação dada pelo doente ou pelo seu responsável legal.

4. REFERÊNCIAS

As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas sequencialmente pela ordem de citação no texto, onde devem ser apre‑sentadas em expoente (superscript) antes de vírgulas ou pontos finais. Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais, bem como se estão conformes aos Uniform requi‑rements for manuscripts submitted to biomedical journals (www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) e se utilizam os nomes abreviados das publicações adoptados pelo Index Medicus (www.nlm.nih.gov).

A lista de referências não deve incluir citações de material não publi‑cado. As referências a artigos ou livros aceites para publicação mas ainda não publicados devem incluir o nome da revista e a menção “in press”.

No anexo 2 encontram‑se algumas normas gerais de indicação cor‑recta das referências.

5. CONTACTOS

5.1. Correspondência via email, dirigida ao Editor da RPIA [email protected] É a via de recepção dos artigos e de comunicação entre o editor e

os autores.

5.2. Correspondência via postal, dirigida ao Editor da RPIA Rua Manuel Rodrigues da Silva 7C‑ Escritório 1 1600‑503 Lisboa Portugal Tel: 217152426; Fax: 217152428 Este contacto poderá também ser utilizado, em alternativa ao an‑

terior, para envio da cópia do manuscripto completo, sob formato digital gravado em Word (texto) e TIFF ou JPEG (figuras ou imagens) e declaração de autoria assinada por todos os autores.

ANEXO 1: DECLARAÇÃO DE AUTORIA E TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS DE AUTOR

A aceitação final dos artigos está condicionada à recepção da se‑guinte declaração assinada por todos os autores:

“Em relação à edição e revisão deste artigo pela Revista Portuguesa de Imunoalergologia declaro que cedo todos os direitos de autor à Socieda‑de Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica na eventualidade de este trabalho ser publicado na Revista Portuguesa de Imunoalergologia. Certifico que participei suficientemente na concepção e desenho deste trabalho, na obtenção e análise dos resultados e na sua redacção, para assumir responsabilidade pública da sua autoria. Revi e aprovei conscientemente a versão final do manuscrito, que acredito representar um trabalho válido para publicação. Nem este manuscrito nem outro com um conteúdo semelhante e da minha autoria foi publicado ou enviado a outra publicação. Ates‑to também que fornecerei os dados nos quais se baseia este trabalho, caso os editores ou revisores por eles nomeados assim o requeiram.”

Caso exista algum apoio financeiro ou eventual conflito de interes‑se de algum dos autores deverá ser esse facto mencionado nesta decla‑ração e será referido no artigo. Se não houver, então deverá ser adicio‑nado à declaração supracitada o seguinte texto:

“Certifico que não tenho qualquer filiação ou envolvimento financei‑ro em qualquer organização ou entidade com interesse financeiro directo no tema ou nos resultados discutidos neste manuscrito.”

ANEXO 2: NORMAS GERAIS DE CITAÇÃO DAS REFERÊNCIAS

– Nos artigos até 6 autores todos deverão ser nomeados. Quando existam 7 ou mais autores só serão indicados os primeiros 6 seguidos da expressão “et al.”. Apresentam‑se, a seguir, alguns exemplos:

Menos de 6 autores

• Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid‑organ transplantation in HIV‑ ‑infected patients. N Engl J Med 2002;347:284‑7.

Mais do que 6 autores

• Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentra‑tions after cortical contusion injury. Brain Res 2002;935:40‑6.

– Artigos de revistas:

Apelidos e iniciais dos autores. Título do artigo. Nome abreviado da revista. Ano de publicação; volume: página inicial e final. No caso de carta ao editor ou publicação em resumo deverá ser esse facto assi‑nalado após o título do trabalho e entre parênteses rectos [letter] [abstract]. Se se tratar de suplemento, deve o n.º do suplemento ser indicado entre parênteses logo após a indicação do volume.

• Ex.: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology 2002;58(Suppl 7):S6‑12.

Quando a autoria for de uma instituição ou grupo de trabalho, a designação do grupo de trabalho figurará em vez dos apelidos e iniciais dos autores.

• Ex.: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose toleran‑ce. Hypertension 2002;40:679‑86.

Quando a autoria for de indivíduos e de um grupo ou instituição far‑‑se‑á segundo o exemplo seguinte:

• Ex.: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf‑‑One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men su‑ffering from lower urinary tract symptoms. J Urol 2003;169:2257‑61.

– Livro:

Apelidos e iniciais dos autores/editores. Título do Livro. N.º da edição. Cidade: nome da casa editora; ano da publicação.

• Ex.: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

– Capítulo de livro:

Apelidos e iniciais dos autores do capítulo. Título do capítulo. In: ape‑lidos e iniciais dos editores, editors. Título do livro. N.º da edição. Cidade: nome da casa editora; ano de publicação: n.º da primeira e última página do capítulo.

• Ex.: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW (Eds.). The genetic basis of human cancer. 1st ed. New York: McGraw‑Hill; 2002: 93‑113.

– Artigo em publicação electrónica:

• Ex.: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

– Página Web:

• Ex.: Cancer‑Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa‑tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000‑01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer‑pain.org/.


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2015 JANEIRO/MARÇO NÚMERO 1...REVISTA PORTUGUESA DE IMUNOALERGOLOGIA Doenças alérgicas e eosinófilos EDITORIAL Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 7 ‑9 O s eosinófilos