Trauma crânio-encefálico

Classificação

• Mecanismo

– Fechado

– Penetrante

Classificação

Gravidade

• Leve (G 14 – 15)

• Moderada (G 9 – 13)

• Grave (G 3 – 8)

Classificação

• Morfologia– Fraturas de crânio:

• Calota• Base

– Lesões intracranianas:• Focais – Subdural, Extradural, Intracerebral• Difusas – Concussão, LAD

Fratura de calota craniana

Fratura de base de crânio

Sinais Clínicos:

• fístula liquórica (otorréia e rinorréia)

• equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)

• equimose retroauricular (sinal de Battle)

• disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audição)

Hematoma peri- orbital

Concussão

• Decorrente do TCE fechado sem lesão estrutural do encéfalo

• Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência.– Leve – Clássica – recuperação consciência < 6 horas

• Pode ser acompanhada de bradicardia, hipotensão e sudorese.

• Não tem curso fatal.

Lesão Axonal Difusa (LAD)

• Perda de consciência > 6h• Secção fibras nervosas (corpo caloso, tronco

cerebral ou difusas• Conseqüentes ao movimento brusco do sistema

nervoso sobre si mesmo (aceleração e desaceleração)

• Mortalidade: até 33%• Alteração importante da consciência• Sem indicação cirúrgica

Contusão cerebral/HIP

• Caracteriza-se por lesão estrutural do tecido encefálico com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.

• Déficit: localização e tamanho da lesão, podem se manifestar como paralisias, transtornos da linguagem, alterações da memória e do afeto e não frequente alterações visuais.

• HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE

Hematoma Extradural ou Epidural

• Localizados entre a dura-máter e a calota craniana

• Forma biconvexa ou de lente

• Mais freqüente: temporal ou têmporo-parietal

• Comumente resultam de ruptura da a. meníngea média

• Perda da consciência logo após o trauma com recuperação rápida, letargia, hemiparesia contralateral, pode ocorrer herniação se não tratado a tempo

• Intervalo “lúcido” e “morre”...

Hematoma extradural

Hematoma Subdural (HSD)

• Mais freqüentes - 30% TCE graves

• Localizado entre as membranas que revestem o cérebro

• Decorrentes em sua maioria de traumas por aceleração e desaceleração em altas velocidades

• Unilateral – 80%

• Mais comum: fronto-têmporo-parietal

HSD

• Clínica: – Alteração nível consciência– Déficits localizados– Anisocoria– Posturas patológicas

• Grande efeito massa -> herniação: Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)

Hematoma subdural

CAUSAS DE ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

• Lesão no córtex cerebral;• Lesão na formação reticular ascendente do tronco

cerebral (estrutura responsável pela manutenção do estado de alerta);

• Aumento da pressão intracraniana (PIC): anisocoria, hipertensão arterial, bradicardia, alterações respiratórias;

• Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral;• Hipoglicemia.FENÔMENO DE CUSHING: elevação acentuada da pressão arterial +

bradicardia + bradipnéia= sinal tardio de aumento acentuado da PIC.

SINAIS DE HERNIAÇÃO CEREBRAL

• Herniação uncal: dilatação ou lentidão na resposta pupilar a estímulo ipsilateral, com ousem alterações motoras e fraqueza contralateral;

• Herniações mais extensas:o Nível 1 de PIC: postura em decorticação (flexão MMSS,

extensão MMII), pupilas médio-reativas, respiração Cheyne-Stokes;

o Nível 2 de PIC: postura em descerebração (extensão de MMSS e MMII), pupilas médias, não fotorreagentes, hiperventilação neurogênica central;

o Nível 3 de PIC: flacidez, sem reação à dor, midríase fixa, respiração atáxica ou apnéia.

DIAGNÓSTICO

• História clínica: colher informações sobre o evento traumático, causa do traumatismo, intensidade do impacto, a presença de sintomas neurológicos, convulsões, diminuição de força, alteração da linguagem, perda da consciência e documentar.

• A alteração da consciência é o sintoma mais comum dos TCE’s

• Dor de cabeça intensa, sobretudo unilateral, pode indicar lesão expansiva intracraniana, já cefaléia intensa em região occipital pode indicar fratura de odontóide (estrutura da segunda vertebra que se articula com a primeira).

EXAME NEUROLÓGICO

• Escala de Coma de Glasgow;• Pupilas: simetria (diferença > 1mm é anormal), fotorreação;• Exame da cabeça e da coluna: atenção para perdas liquóricas,

fraturas abertas de crânio, exposição de tecido cerebral, ferimentos extensos de couro cabeludo e lesões por arma de fogo (orifícios de entrada e saída);

• Avaliação da motricidade (déficit motor);• Observação de sinais de fratura de base de crânio: extravasamento

de líquor e sangue pela orelha ou nariz, equimose na região mastóidea (sinal da batalha), equimoses periorbitais (olhos de guaxinim) – os 2 últimos são sinais mais tardios;

• Observar a evolução: para detectar qualquer deterioração neurológica;

• Objetos encravados no crânio não devem ser removidos.

Procedimentos de Suporte Básico

Premissas Básicas :

1. Seqüência lógica de atendimento .

2. Etapas seqüenciais

ABC = Condições que impliquem em risco de vida

devem ser tratadas assim que identificadas.

AÉREAS (vias)

BOA VENTILAÇÃO

CIRCULAÇÃO

DISABILITY

Incapacidades

Exposição e Exame físico

Atendimento inicial ao politraumatizado

CONDUTA

• Avaliar o nível de consciência e o ABCDE;• Avaliar a biomecânica do trauma;• Imobilizar coluna cervical após exame do pescoço;• Manter permeabilidade das vias aéreas: intubação traqueal se

Glasgow menor ou igual a 8 (retirar próteses);• Administrar O2 100% sob máscara com reservatório, nas vítimas

conscientes e com ritmo respiratório normal; manter Sat O2 > 95%;• Na vítima com nível de consciência rebaixado ou com alteração do

padrão respiratório, ventilar com compressão positiva, com O2 100% (bolsa – valva - máscara, intubado traqueal ou PLA Cobra); manter Sat O2 > 95%;

• Evitar a hiperventilação: ventilação assistida com 10 mrp para adultos (com volume corrente de 350 a 500 mL); 20 mrp para crianças e 25 mrp para bebês;

CONDUTA

• Controlar sangramentos: no couro cabeludo, aplicar curativo compressivo e, se este não for eficiente, aplicar pressão direta nas bordas da ferida ou na região adjacente se houver deformidade óssea ou lesão aberta; em nariz ou orelha, tamponar com material de curativo, permitindo pequeno vazamento do sangue (o tamponamento completo pode aumentar a PIC); controlar outras hemorragias;

• Monitorizar sinais vitais (pressão arterial, pulso), ECG e oximetria;• Instalar acesso venoso calibroso;• Sedar a vítima em caso de agitação;• Na ocorrência de convulsões: administrar Diazepam;• Repor volemia com Ringer Lactato se houver sinais de choque;

sem sinais de choque, infundir volume em velocidade não maior do que 125 mL/hora (ajustar a velocidade de infusão se evoluir para choque);

• Prevenir a perda de calor corporal;

CONDUTA

• Manter a vítima em posição supina (a elevação da cabeça pode diminuir a PIC, entretanto, pode reduzir a pressão de perfusão cerebral);

• Transportar rapidamente para hospital terciário (com recursos de tomografia e neurocirurgião disponíveis no plantão);

• Informar ao plantonista do hospital todas as alterações neurológicas observadas na cena e durante o transporte, como por exemplo, qual pupila estava dilatada primeiro ou mudanças nas condições da vítima;

• Sempre transportar para o hospital vítimas alcoolizadas ou drogadas, mesmo que o TCE aparentemente seja leve. Nunca atribuir ao álcool ou drogas as alterações do estado mental;

• Sempre transportar para o hospital crianças com TCE e história não compatível com as lesões encontradas ou história não confiável – suspeitar e procurar outros sinais sugestivos de MAUS TRATOS.

Prevenir eventos que exacerbam HIC

• Prevenir e tratar hiponatremia

• Normovolêmico

• Evitar hipertermia

• Evitar hipoxemia

• Anticonvulsivantes (fenitoína/carbamazepina)

• Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)