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Marchesan I.Q. Atuao Fonoaudiolgica nas Funes Orofaciais: Desenvolvimento,Avaliao e Tratamento. In: Andrade C.R.F. ; Marcondes E. Fonoaudiologia em Pediatria.So Paulo. Sarvier. 2003. p. 3-22

ATUAO FONOAUDIOLGICA NAS FUNES OROFACIAS:Desenvolvimento, avaliao e tratamento

Dra. Irene Queiroz MarchesanDiretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica

Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de CampinasEndereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil.

Telefone: 55- 11 36751677E-mail: [email protected]

As funes orofaciais que, tradicionalmente, interessam ao fonoaudilogo so a

suco, mastigao, deglutio e respirao. Com exceo da mastigao, estas funes

esto presentes desde o nascimento se desenvolvendo e modificando a partir do

crescimento e desenvolvimento craniofacial.

D E S E N V O L V I M E N T O

Ao nascer o beb normal apresenta reflexos e, a partir do exame destes reflexos, j

poderemos ter uma idia da maturidade e integridade do sistema nervoso do beb. Os

reflexos so importantes, pois muitos deles vo nos dizer sobre o futuro do

desenvolvimento da alimentao. Os reflexos mais comumente avaliados e relacionados

alimentao so o de suco, deglutio, mordida e vmito.

O reflexo de suco pode ser eliciado pelo toque do dedo ou do bico da mamadeira

na regio da boca, tendo como resposta a suco. controlado pelo V e VII par enceflico

e desaparece como reflexo entre o 6 e 12 ms de vida. Ele importante porque vai

auxiliar na amamentao do beb. Para SINGH e KENT (2000), durante a suco o corpoda lngua sobe e desce pela atividade de seus msculos. Os autores diferenciam a suco

que ocorre nos primeiros meses de vida dizendo que nesta fase podemos notar movimentos

pronunciados tambm do dorso da lngua.

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O reflexo de deglutio controlado pelos pares enceflicos, V, VII, IX, X e XII

desencadeado pela saliva ou comida na faringe promovendo a deglutio. Quatro pares V,

VII, IX e X trazem informaes aferentes de gosto e sensao geral e cinco pares V, VII,

IX, X e XII so responsveis pelo controle eferente dos dois primeiros estgios da

deglutio. Apesar da deglutio ser um processo contnuo, podemos dividi-la em fases

para ser melhor estudada e compreendida. As fases so tradicionalmente conhecidas como

oral, farngea e esofgica. O fonoaudilogo trabalha basicamente com a fase oral que

consciente e voluntria. Ao trabalhar na fase oral, organiza-se melhor a fase farngea.

Podemos, portanto, dizer que, apesar da segunda fase da deglutio ser involuntria,

possvel melhor-la a partir do trabalho realizado com a fase oral. A terceira fase,

esofgica, totalmente involuntria e inconsciente.

A fase oral tambm tem sido dividida em fase preparatria e oral propriamente dita(MARCHESAN, 1999). A fase preparatria, como o prprio nome diz, prepara e posiciona

o bolo que vai ser posteriormente enviado para a faringe. Nesta fase, quando h necessidade

de mastigao, o alimento ser dividido em partes menores pela ao dos dentes sobre ele

at que se transforme em um bolo homogneo para, em seguida, ser posicionado sobre o

dorso da lngua e levado para trs. Segundo COSTA (1998), durante a primeira fase da

deglutio ocorrem quatro processos: prepara-se o alimento, qualifica-se, em seguida

ocorre a organizao e somente aps estas trs etapas que ocorre a ejeo do bolo da

cavidade oral para a faringe. O controle da deglutio se d por interao do contedo a ser

deglutido com os receptores orais. J que possvel dividir a fase oral da deglutio

detalhadamente, o fonoaudilogo precisa conhecer muito bem este processo, pois somente

a partir deste conhecimento pormenorizado que poder mudar o padro encontrado.

Para que a mastigao ocorra de forma completa e correta necessrio que os

dentes tenham erupcionado por completo. Os dentes decduos comeam a erupcionar por

volta dos 6 meses. Em torno dos 24 meses a criana j apresenta 20 dentes sendo 5 em cada

hemi-arcada. Fazem parte da dentio de leite: incisivos centrais e laterais, caninos,

primeiros molares e segundos molares. A dentio de leite apresenta caractersticas

diferentes da dentio definitiva, como por exemplo, cor e inclinao dos dentes. Esta

primeira dentio ficar estvel at em torno dos 5 anos de idade quando a troca dos dentes

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decduos pelos definitivos se inicia. O trmino do nascimento dos dentes definitivos

diferente para homens e mulheres mas em torno dos 16 anos j podemos considerar que a

dentio est completa. Na dentio definitiva, composta por 28 peas dentrias, alm dos

dentes citados anteriormente, ocorrem a erupo dos primeiros e segundos pr molares. Os

terceiros molares permanentes costumam erupcionar por volta dos 20 anos de idade

ficando, ento, a dentio completa com 32 dentes.

A mastigao tambm dividida em fases. A primeira fase chama-se inciso e

realizada pelos dentes de corte, ou seja, com os incisivos e caninos. Aps esta primeira

etapa os dentes posteriores iniciam a triturao e pulverizao do alimento transformando

as partculas maiores em um bolo uniforme e umedecido pela ao da saliva, facilitando

processo da deglutio. Os movimentos da mandbula, durante a mastigao, devem ser

rotatrios sem esforo e regulares. A articulao temporomandibular desempenha umimportante papel neste processo, pois a partir da biomecnica desta articulao que so

possveis os movimentos mandibulares. A correta quantidade de produo de saliva

tambm fundamental durante a mastigao. Os diferentes tipos de ocluso e mordida,

alm da tipologia facial, causam diferentes padres de mastigao. Como dissemos

anteriormente, a funo de mastigar aprendida e depende dos estmulos oferecidos para a

criana. Alimentos de maior consistncia permitem um maior exerccio do aparelho

mastigatrio enquanto que dietas mais pastosas requerem menor esforo muscular, menor

desgaste dentrio e so possveis coadjuvantes de ms ocluses.

A funo respiratria se torna inadequada quando deixa de ser realizada pelo nariz,

e a boca passa a ser a via mais comum de passagem do ar. Isto pode ocorrer basicamente

por duas razes: causas mecnicas ou causas fisiolgicas. Os problemas mecnicos, como

por exemplo aumento das tonsilas palatinas ou farngea, e as alteraes oclusais que

impedem o selamento do lbio so tratados por mdicos ou ortodontistas. Os problemas

respiratrios de causa fisiolgica, como por exemplo as rinites ou sinusites, so tratados

pelos mdicos. De maneira geral, o dentista em associao com o mdico podem

restabelecer a respirao nasal ao eliminarem as causas mecnicas ou fisiolgicas que

impedem a passagem do ar ou o selamento dos lbios. O fonoaudilogo tem participado

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ativamente da equipe ajudando os respiradores orais que j no apresentam causas

orgnicas detectveis, mas que ainda mantm o hbito de respirarem pela boca.

T R A T A M E N T O

Para que a terapia fonoaudiolgica das funes orofaciais seja eficaz muitos fatores

esto envolvidos.

O primeiro fator, sem sombra de dvida, o conhecimento detalhado da funo que

se pretende organizar. O desenvolvimento das funes relatadas acima tem caractersticas

especficas nas diferentes idades, nas diferentes doenas e nas diferentes tipologias faciais.

No possvel, por exemplo, comparar a mastigao de um indivduo face curta com amastigao de um face longa, como tambm de um idoso com a de uma criana. Desta

forma, para podermos desempenhar bem o papel de reabilitador, ou mesmo para

facilitarmos o desenvolvimento de uma funo orofacial, preciso um conhecimento

anatomo-fisiolgico das estruturas que participam da funo que se pretenda trabalhar,

assim como conhecer o desenvolvimento desta funo.

Habilitar ou reabilitar funes em crianas com paralisia cerebral muito diferente

do que fazer o mesmo em crianas com doenas neurolgicas evolutivas ou ainda emcrianas que sofreram traumas enceflicos. Apesar de todas estas crianas terem, como base

do distrbio das funes orofaciais, a alterao neurolgica, a terapia ser diferente

dependendo da causa ou do estgio em que o indivduo se encontra. Podemos imaginar,

ento, que as mesmas funes sendo reabilitadas em outras crianas que apresentam como

causa das alteraes orofaciais problemas mecnicos, como aumento das tonsilas, cncer de

cabea e pescoo, ms ocluses ou fissuras palatinas, onde o desenvolvimento neurolgico

normal, no podero ter um programa de terapia igual s anteriores, cujas funes esto

alteradas por causas neurolgicas.

O segundo fator para a efetividadeda terapia o diagnstico fonoaudiolgico. Neste

diagnstico pretende-se saber a causa do problema, se esta causa ainda est presente ou

no, se a queixa no uma conseqncia de uma outra causa, fatores mantenedores do

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problema, possibilidades de melhora ou de cura, e tempo de terapia. Para que o diagnstico

seja efetivo necessrio que a histria da criana e da alterao encontrada seja levantada

de forma pormenorizada. Aps este levantamento da histria clnica passamos para o

exame propriamente dito realizando testes especficos que, em conjunto com a histria,

podero apontar para possveis hipteses e caminhos de terapia. Portanto, somente a partir

de uma avaliao precisa que poderemos levantar o diagnstico fonoaudiolgico e

tambm traar o percurso da terapia.

Para exemplificar melhor estes dois primeiros itens vamos relatar o caso de uma

criana de 9 anos que chegou com a queixa de baba e veio encaminhada pelo pediatra. J ao

iniciarmos a anamnese com a criana, pudemos perceber que havia uma quantidade

aparentemente excessiva de saliva acumulada na cavidade oral. Durante a fala se via mais

intensamente este acmulo nos vestbulos e nas comissuras dos lbios. A me, durante estaprimeira conversa, j apontou o problema solicitando, por diversas vezes, que a criana

engolisse a saliva acumulada para evitar que a expelisse durante a fala. Com o

levantamento da histria clnica soubemos que este problema havia sido percebido por

volta dos 6 anos de idade e se acentuou durante o crescimento. No existiam dados na

histria pregressa que indicassem problemas de ordem neurolgica ou mesmo dados que

indicassem rebaixamento de tnus por hbitos deletrios ou mesmo alimentao

inadequada. Ao exame fsico pudemos constatar presena de Classe II de Angle com

possvel alterao esqueltica (distocluso) por hipodesenvolvimento mandibular.

Observamos tambm grande inclinao vestibularizada da bateria anterior o que dificultava

ainda mais o selamento dos lbios. A alterao oclusal explicava a manuteno da boca

aberta mas, embora contribua, no explica a causa do acmulo de saliva intra-oral.

Constatamos diminuio do tnus das estruturas orais que em parte explicada pela

manuteno da boca aberta. O fato da criana acumular saliva deglutindo um menor

nmero de vezes nos leva a supor que possivelmente existe uma alterao da

propriocepo. Sabemos que a m ocluso com permanncia da boca aberta corrobora para

um menor nmero de degluties, pois o esforo muscular para deglutir aumenta quando a

boca est permanentemente aberta. No encontrando a resposta precisa nos primeiros dados

coletados, voltamos para a histria clnica tentando obter maiores informaes que

justificassem o excesso de saliva. Como o problema havia iniciado por volta dos 6 anos

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procuramos obter dados que justificassem o quadro encontrado. Perguntando mais sobre o

que havia ocorrido na vida da criana nesta poca, soubemos que a criana ao nadar havia

cado e batido com os dentes anteriores na borda da piscina. Apesar de no haver fratura, a

dor foi intensa levando a criana a no morder mais com os dentes anteriores. Tambm

passou a permanecer a maior parte do tempo com os lbios entreabertos para no haver

contato dos mesmos com outras estruturas, evitando, desta maneira, a dor. Provavelmente,

o nmero de degluties tambm diminuiu na poca, pois quando deglutimos o contato dos

dentes com outras estruturas existe e isto, no caso desta criana, provocaria a dor. Apesar

deste fato ter ocorrido trs anos antes, e a dor no mais existir, o hbito permaneceu, sendo

agravado pelo aumento da Classe II que tambm foi se agravando pela boca

permanentemente aberta. Este um dos clssicos casos onde a hereditariedade da Classe II

acentuada pela funo inadequada. Hipoteticamente, quanto menos ele deglutiucorretamente mais o desuso da musculatura levou a um tnus diminudo, aumentando

tambm a dificuldade de percepo da saliva na cavidade intra-oral. Este dado agravado

pela anatomia, levou ao quadro descrito na queixa. Usando um cronmetro em uma

situao livre contamos o nmero de vezes que a criana deglutia por minuto. O resultado

foi de, em mdia, uma deglutio a cada dois minutos, tempo bastante aumentado em

relao mdia considerada normal, duas vezes por minuto (DOUGLAS, 1988). Na minha

prtica clnica, tenho observado que a mdia de deglutio de saliva para crianas, durante

leitura silenciosa, de trs degluties para cada dois minutos. Observamos, tambm, que a

forma de deglutir era totalmente compatvel com a hiptese levantada pois, alm da

dificuldade anatmica para selar os lbios durante a deglutio, a criana evitava o contato

dos dentes superiores com o lbio inferior durante o ato de deglutir posicionando este lbio

atrs dos dentes superiores.

Neste caso, foi fundamental uma avaliao ortodntica que confirmou nossas

suspeitas de Classe II esqueletal por deficincia de mandbula e tambm por projeo

discreta da maxila que estava atresiada no sentido transversal. No nosso exame clnico das

praxias orais observamos uma diminuio na preciso dos movimentos solicitados.

Constatamos ainda que havia dificuldade de percepo de presena e ausncia de saliva na

cavidade oral sendo que a mesma era percebida somente quando havia uma quantidade

exagerada j depositada nas comissuras dos lbios. Somente neste momento o ato da

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deglutio era eliciado reflexamente. Realizamos exame de eletromiografia de superfcie

para constatarmos se a fora muscular do msculo masster estava diminuda, se era

simtrica e se havia possibilidade de manuteno de fora. Os resultados deste exame

mostraram: diminuio, assimetria e dificuldade de manuteno da fora dos msculos

massteres.

Devido a alterao oclusal, a proposta de terapia foi de favorecer melhores

movimentos isolados, aumentar a fora muscular, melhorar a propriocepo e alterar o

padro de deglutio criando uma nova adaptao mais favorvel do que a anterior. Como

no seria possvel corrigir a deglutio e nem a postura dos lbios, at que o tratamento

ortodntico melhorasse a forma, nos concentramos em diminuir a quantidade de saliva

aumentando o nmero de degluties atravs da melhoria do tnus e da propriocepo. O

trabalho foi dimensionado para quatro meses com reavaliao no final dos dois primeirosmeses de terapia. Foi realizado concomitantemente trabalho de conscientizao sobre as

alteraes encontradas e tambm sobre as possibilidades de melhora.

Em um outro exemplo onde a queixa era a mesma, baba, os procedimentos foram

totalmente diferentes do caso anterior, pois as causas do sintoma, baba, eram diferentes. A

segunda criana tinha 8 anos e aos 5 caiu em uma piscina. A seqela foi paralisia cerebral

ps afogamento. O controle da baba nestes casos mais difcil uma vez que a parte motora

funciona com dficit por causa da leso neurolgica.

Estes exemplos demonstram quanto importante o diagnstico fonoaudiolgico,

pois ser apenas desta maneira que poderemos saber quais procedimentos sero utilizados

frente a uma mesma queixa (sintoma aparente) porm vindos de diferentes causas.

O terceiro fator que poderamos levantar como termmetro do sucesso da terapia

poderia ser o conhecimento que o terapeuta tem do assunto. Muitos terapeutas acham que

sabem trabalhar com as funes orofaciais em qualquer paciente pois acreditam que

reabilitar as funes de sugar, deglutir, mastigar e respirar simples e igual para todas as

doenas e idades cronolgicas.

Uma dificuldade para se alimentar pode ter diferentes causas e a gravidade do

problema, alm da causa, vai interferir na nossa conduta teraputica. Os distrbios da

deglutio no perodo neonatal podem ser resultantes diretos de uma injria ou ocorrer

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como problema associado, secundrio injria ou ainda fazer parte de um quadro de

doena sistmica (HERNANDEZ, 2001). Os distrbios da deglutio no perodo de dois a

cinco anos, durante a dentio decdua, podem ter como causa, simplesmente, a

permanncia de hbitos deletrios, que modificariam o tnus muscular e mesmo a forma da

cavidade oral dificultando o ato de deglutir. J , crianas no incio da fase da dentio mista,

tendem a deglutir com projeo anterior da lngua pela ausncia temporria da bateria

anterior, pelo aumento das tonsilas palatinas e pela desproporo entre o tamanho da

cavidade oral e lngua, fatores estes normais nesta faixa etria. Desta forma no poderamos

considerar como anormalidade esta projeo, seja na deglutio ou mesmo na fala, e o

correto seria apenas acompanhar o desenvolvimento da criana orientando os pais com

respeito ao desenvolvimento normal. Esperamos que esta projeo desaparea em torno dos

8 aos 9 anos de idade. Como podemos observar, o conhecimento do terapeuta sobre otratamento mais adequado a cada caso fundamental.

Como quarto fator poderamos dizer que a observao da aderncia do paciente e de

seus familiares ao tratamento tambm pea chave do nosso sucesso. Muitos casos em que

a terapia aparentemente falhou foi porque o terapeuta no percebeu que no havia aderncia

ao programa proposto. O paciente vai para as sesses, cumpre o que o terapeuta est

pedindo na sala de terapia, os pais pagam as sesses em dia, mas se fazemos uma simples

pergunta: por que voc est aqui?, muitas vezes nem o paciente ou seus familiares sabem

responder adequadamente. Dizem que esto l fazendo exerccios apenas. Em casa nunca se

lembram que a fonoaudiloga existe. Aderir ao tratamento mais do que ir s sesses do

consultrio. envolver-se com o problema e saber a importncia de minimizar este

problema. Muitos terapeutas, envolvidos apenas com as suas excelentes tcnicas, se

esquecem de que do outro lado da mesa existe o paciente, que precisa, mais do que cumprir

os exerccios propostos, saber para o que eles servem, alm de garantir que h de fato um

desejo de modificao da funo avaliada como alterada.

Por fim, acredito que o tratamento muito mais do que a terapia evidentemente. Por

alguma razo observo que grande parte dos fonoaudilogos entende que tratamento

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fonoaudiolgico colocar o paciente em terapia. Tambm acreditam que o fonoaudilogo

deve resolver o problema no sentido de curar.

Aps o diagnstico fonoaudiolgico podemos chegar a diferentes condutas todas

devendo ser consideradas como tratamento.

Possibilidades de condutas consideradas tratamento fonoaudiolgico para diferentes

casos:

- no necessrio tratamento fonoaudiolgico;

- no necessrio terapia naquele momento;

- deve-se iniciar o tratamento por outro profissional antes da terapia

fonoaudiolgica;

- a terapia deve ser mensal;

- orientaes aos pais seriam suficientes para a resoluo do problema;- o paciente vai ser acompanhado at a idade adulta sem possibilidade de cura,

objetivando-se a melhora da qualidade de vida;

- a terapia ser semanal e de curta durao.

Estas so algumas das possibilidades de condutas que o tratamento fonoaudiolgico

deve considerar como opes aps o diagnstico fonoaudiolgico. A cura no obrigatria,

mas a melhora do quadro obrigatria. Para que se saiba se a melhora est acontecendo

avaliaes peridicas devem ser includas na prtica fonoaudiolgica. Comparaes entre

estas avaliaes so fundamentais para verificao da evoluo do quadro apresentado

anteriormente.

A V A L I A O

Talvez cause estranheza ao leitor, o tratamento estar colocado neste texto

anteriormente avaliao. Na verdade, pontuo neste momento, que sem avaliao com um

bom diagnstico no existe o tratamento. Em geral h uma grande busca por maiores

conhecimentos para a realizao do tratamento e quase nada se pergunta de como se

realizar um bom diagnstico. Por esta razo, defini que a avaliao, deveria ser neste texto,

um ponto forte e final para que possamos refletir sobre a importncia da mesma no nosso

tratamento.

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Apresentarei a seguir um modelo de histria e exame clnico completos para a

avaliao das funes orofacial e cervical, alm de um exame das praxias orofaciais. Nos

diferentes casos, nem todos os itens da avaliao so utilizados, pois depende da

necessidade do momento, mas sempre usamos os mesmos itens para as reavaliaes

seguintes, que so realizadas a cada dois meses com o intuito de comparao das

diferenas obtidas durante o trabalho clnico.

Acredito que seja fundamental a padronizao dos exames utilizados em

Fonoaudiologia para que se possa, num primeiro momento, comparar resultados em um

mesmo paciente, mas acima de tudo, para que se possa comparar pacientes mesmo quando

atendidos por fonoaudilogos de servios diferentes. O levantamento de dados, quando

tabulados, podem levar o profissional da rea a supor quais as possveis causas dos

problemas encontrados agindo na orientao e promoo de sade.

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Histria ClnicaData da Avaliao: ________________

A - Dados gerais: Nome:_______________________________________________________________ Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________ Endereo: _______________________________________ N _______ Apt______Cidade: _________________Estado: ___________CEP __________ Telefones: (_____)______________________________ e-mail: ___________________________________ Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: _________________________________________________________________________________________________ Nome, endereo e telefone do Ortodontista: __________________________________________________________________________________________________________

B - Queixa Principal: mal posicionamento dos rgos fonoarticulatrios

lbios lngua outro _________________ respirao suco mastigao deglutio fala outros Quais:_____________________________________________________________

Qual foi a razo do encaminhamento:_______________________________________________________________________________________________________________

C - Dados Pessoais: Se estuda nome da escola e ano em que est: _______________________________________________________________________________________________________ Se trabalha, profisso, nome e telefone da firma: _____________________________________________________________________________________________________ Caso seja menor de idade: Nome do pai e profisso: ______________________________________________ Nome da me e profisso: ______________________________________________ Nome e idade dos irmos: __________________________________________________________________________________________________________________

D - Histria Pregressa: dados relevantes de gestao: ____________________________________________________________________________________________________________________ dados relevantes do parto: _______________________________________________________________________________________________________________________ dados da amamentao:

no seio: sim at quando: _______ no mamadeira: no sim at quando: _____ tipo de bico utilizado: ________________ dados do desenvolvimento motor: normal alterado (se alterado descrever)_______________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________ dados do desenvolvimento intelectual: normal alterado (se alterado descrever)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ dados de alimentao antes da idade atual:___________________________________________________________________________________________________________

doenas anteriores esta idade:____________________________________________________________________________________________________________________ hbitos orais:

chupeta: no sim at quando______ tipo de chupeta utilizada: _________ dedo: no sim at quando_________ qual dedo______________________ range: sim no apertamento: sim no onicofagia: sim no outros, quais e at quando:__________________________________________

________________________________________________________________________ tratamentos realizados anteriormente:

fonoaudiolgico: quando: __________________ Por que: ________________ ortodntico: quando: __________________ Por que: ____________________ otorrinolaringolgico: quando: __________________ Por que: ____________

neurolgico: quando: __________________ Por que: ____________________ homeoptico: quando: __________________ Por que: ___________________ fisioterpico: quando: __________________ Por que: ___________________ psicolgico: quando: __________________ Por que: ____________________ outros: quais, quando e por que _____________________________________

Para qualquer tratamento que tenha sido realizado anteriormente, anotar quando, durante

quanto tempo e porque:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

E - Histria atual:

Dados de alimentao: ainda toma mamadeira, quantas e o que contm: ______________________________ se alimenta mais de:

lquidos, quais:___________________________________________________ pastosos, quais: __________________________________________________ slidos, quais: ___________________________________________________ come bem? O que mais freqentemente:_______________________________

________________________________________________________________________

mastigao: rpida: sim no s vezes no sabe devagar: sim no s vezes no sabe pouco: sim no s vezes no sabe muito: sim no s vezes no sabe bilateral: sim no s vezes no sabe unilateral: sim no s vezes no sabe boca fechada: sim no s vezes no sabe boca aberta: sim no s vezes no sabe boca entreaberta: sim no s vezes no sabe com rudo: sim no s vezes no sabe

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sobram resduos: sim no s vezes no sabeLocal dos resduos: na lateral anteriormente na lngua

bebe lquido durante as refeies: sim no s vezes no sabe dor na ATM: sim no s vezes no sabe

direita esquerda

desvio ao abrir a boca: sim no s vezes no sabe D E estalo ao abrir a boca: sim no s vezes no sabe D E

deglutio: com rudo: sim no s vezes no sabe engasga: sim no s vezes no sabe dor ao deglutir: sim no s vezes no sabe apresenta refluxo: sim no s vezes no sabe tem escape anterior/baba: sim no s vezes no sabe tem tosse/pigarro: sim no s vezes no sabe

sono:

agitado: sim no s vezes no sabe ronco: sim no s vezes no sabe ressona: sim no s vezes no sabe baba: sim no s vezes no sabe apnia: sim no s vezes no sabe acorda com a boca seca: sim no s vezes no sabe dorme de barriga para: baixo cima ou de lado no sabe apia a mo sob o rosto para dormir: sim no s vezes no sabe

sade respiratria: resfriados freqentes: sim no s vezes no sabe asma/bronquite: sim no s vezes no sabe alergias: sim no s vezes no sabe de que tipo ____________________________________________

rinite: sim no s vezes no sabe sinusite: sim no s vezes no sabe dor de ouvido/secreo: sim no s vezes no sabe pneumonias: sim no s vezes no sabe cirurgias realizadas: sim no no sabe quais: _________________________quando:_______________________

doenas atuais: _________________________________________________________________________________________________________________

medicamentos em uso atualmente:____________________________________

fala: correta: sim no s vezes no sabe bem entendido: sim no s vezes no sabe com salivao excessiva: sim no s vezes no sabe articulao muito trancada: sim no s vezes no sabe ceceio anterior: sim no s vezes no sabe ceceio lateral: sim no s vezes no sabe descreva o problema de fala:________________________________________

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________________________________________________________________________

escolaridade: problemas? de que ordem? _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

destro canhoto outras atividades que realiza e horrio: ______________________________________________________________________________________________________________

Outras informaes que julgar necessrias:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Exame ClnicoData do Exame: _____________________________

A - Dados gerais: Nome:_______________________________________________________________ Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________ Endereo: _______________________________________ N _______ Apt______Cidade: _________________Estado: __________CEP ___________ Telefones: (_____)______________________________ e-mail: ___________________________________ Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: _________________________________________________________________________________________________ Nome, endereo e telefone do Ortodontista: __________________________________________________________________________________________________________

A - Corpo:

I - Observar de frente emp semapoio:

cabea em relao ao pescoo:reta inclinada: D E frente trs anteriorizada em relao ao trax

ombro:mesma altura: elevado: D E

rotao anterior: D E rotao posterior: D E

II - Observar de costas emp semapoio:

omoplata:mesma altura: mais alta: D E

escoliose: sim no _____________________________________________

III - Observar de perfil emp semapoio:

lordose: sim no ______________________________________________ sifose: sim no ______________________________________________ cabea anteriorizada em relao ao trax: sim no _____________________

IV - Observar a postura da cabea como indivduo sentado:

normal: anteriorizada em relao ao trax: inclinada: frente trs lado D lado E

V - Paciente sentado olhar por trs e por cima (craniocaudal) e verificar se existemassimetrias na face:no sim de que tipo: ______________________________________________

B - Face:

I - Olhos:

simtricos: sim no direito: maior que E menor que E direito: mais alto que E mais que baixo E olhar: com brilho sem brilho

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medir com o paqumetro a distncia do canto externo do olho at a comissura do lbio do mesmo lado:lado direito ___________mm lado esquerdo _____________mm

II - Nariz:

pequeno em relao ao rosto: sim no muito grande: sim no narinas simtricas: assimtricas: D menor D maior

com asas desenvolvidas: sem asas desenvolvidas: simtricas descrever:___________________________________________________________ ngulo nasolabial:

90 maior que 90 menor que 90 filtro: normal pequeno grande medir em mm ____________ marcas de coceira constante no nariz: sim no desvio de septo: direita esquerda

III - Orelhas:

mesma altura: sim no D mais alta E mais alta

IV - Lbios:

ocludos entreabertos abertos ocludos com tenso lbio superior: normal fino grosso com everso: sim no o lbio superior cobre os incisivos superiores: nadametade 2/3 tudo lbio inferior: normal fino grosso com everso: sim no lbio superior comparar lado direito e esquerdo: simtricos no simtricos

descrever: _________________________________________________________ lbio inferior comparar lados direito e esquerdo: simtricos no simtricos

descrever: _________________________________________________________ comparar lbio superior e inferior com relao a espessura: proporcionais noproporcionais descrever:______________________________________________ comissuras: mesma altura D mais alta E mais alta cor dos lbios: normal mais para vermelhos mais para brancos

lbios ressecados: sim no com rachaduras: sim no ngulo mentolabial (verificar de perfil):normal muito acentuado pouco acentuado

frnulo do lbio:superior: normal curto espessadoinferior: normal alterado (mais de um?)

tnus lbio superior: normal rgido flcido tnus lbio inferior: normal rgido flcido mobilidade:

bico fechado: normal alterado com assimetriasorriso fechado: normal alterado com assimetria

se alterado descrever:______________________________________________________bico aberto: normal alterado com assimetriasorriso aberto: normal alterado com assimetria

se alterado descrever: _____________________________________________________ comissuras no sorriso fechado: mesma altura D mais alta E mais alta comissuras no sorriso aberto: mesma altura D mais alta E mais alta

V - Bochechas:

normais assimtricas marcas internas: D E

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direita mais alta: sim no direita com maior volume: sim no tnus direita: normal rgido flcido tnus esquerda: normal rgido flcido capacidade de inflar direita: normal com dificuldade no consegue capacidade de inflar esquerda: normal com dificuldade no consegue capacidade de contrair direita: normal com dificuldade no consegue capacidade de contrair esquerda: normal com dificuldade no consegue

VI Msculo Mentual:

normal: desviado: D E tnus do mentual: normal rgido flcido A alterao de mentual por compensao:

do lbio inferior aberto: sim node possvel discrepncia maxilo/mandibular horizontal: sim node possvel aumento vertical do tero inferior da face: sim no

VII - Mandbula:

postura de repouso mandibular: normal aberta desviada: D E solicitar movimento sem contato dentrio para:

direita: normal no consegue desvia rudos dor esquerda: normal no consegue desvia rudos dor protruir: normal no consegue desvia rudos dor

lateraliza melhor para a: D E lateraliza com maior amplitude para: D E solicitar lateralizao com contato dentrio:

direita: no consegue desocluso: em canino em grupo outraesquerda: no consegue desocluso: em canino em grupo outraprotruso: normal no consegue desvia: D E lateraliza com contato dentrio melhor para a: D E

abrir e fechar:normal com dor: D E com rudo: D E com desvio: D E mensurar a abertura mxima: __________ mm mensurar boca aberta com a ponta da lngua na papila: __________ mm masseter:

palpar: iguais D maior E maiorsolicitar apertamento:

ambos os lados contraem ao mesmo tempo sim noD contrai primeiro: E contrai primeiro:D maior tamanho: E maior tamanho: tamanhos iguais:

temporal: solicitar apertamento dentriomesma fora D maior E maior

ambos os lados contraem ao mesmo tempo: sim noD contrai primeiro: E contrai primeiro:

VIII - Lngua:

normal grande para a cavidade geogrfica fissurada com marcas nas laterais: direita esquerda com marcas no corpo da lngua: sim no frnulo: normal anteriorizado curto: posio habitual da lngua: anteriorizada posteriorizada

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ponta da lngua: alta baixa dorso da lngua: alto baixo lngua: simtrica assimtrica descrever ____________________________ com tremor: parada no movimento: com fibrilao (casos neurolgicos): sim no tenso: normal aumentada diminuda simtrica assimtrica mobilidade:protruir e verificar se o frnulo segura formando um corao na ponta: sim no

4 pontos cardeais: normal alteradadescrever as dificuldades: ______________________________________________________________________________________________________________sugar: normal com assimetria descrever: __________________________

olhar debaixo da lngua e verificar a musculatura supra-hiidea:tnus: normal flcido rgido

IX Tonsilas palatinas (amgdalas):

presena ausncia hipertrficas: D E hiperemiadas: D E

X - Palato:

duro: normal atrsico largo estreitado baixo alto vula: normal curta longa desviada D E palato mole mobilidade (usar ax) : boa ruim palato mole funcionalidade: solicitar a repetio do /pa/ continuadamente e ocluir as narinas com os

dedos. O som se mantm oral apresenta escape de ar palato mole: simtrico assimtrico descrever ___________________________

XI - Dentes:

dentio: decdua mista permanente nmero de dentes:

hemiarcada superior D _____ hemiarcada superior E _______hemiarcada inferior D ______ hemiarcada inferior E ________

presena de crie: sim no aonde ________________ diastemas: sim no aonde__________________ estado de conservao: bom mdio ruim gengiva: normal alterada linha mdia dentria:

normal desviada D E linha mdia ssea:

normal desviada D E alterao de ocluso segundo Angle:

Classe I Classe II diviso 1 diviso 2

Classe III mordida aberta anterior: no sim medir em mm _______ mordida aberta posterior: D E ambos mordida cruzada: no sim D E ambas mordida em topo: sim no sobremordida: sim no sobressalincia: no sim medir em mm _________ uso de prteses: no sim descrever_______________________________

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uso de aparatologia:mvel: no sim qual _________________________________________fixa: no sim qual_________________________________________

XII - Tipo Facial (anlise clnica):

altura da face: mais para meso mais para curto mais para longo

mensurar os teros da face:superior:________ mm mdio: _________mm inferior: ________mm tendendo a: Tipo I Tipo II Tipo II I se Tipo II:

por deficincia de mandbula por excesso de maxila por ambos se Tipo III:

por excesso de mandbula por deficincia de maxila por ambos

C - Funes Orais:

I - Respirao:Observar durante todo o exame se predominantemente:

nasal

oral

oronasal

Registrar com o espelho de Glatzel: ao chegar:

ambas narinas com a mesma sada de ar mais D mais E aps assoar:

ambas narinas com a mesma sada de ar mais D mais E

II - Mastigao:Utilizar po francs: Solicitar ao paciente que morda o po em cada uma das provas.

1 ProvaSolicitar que coma de modo habitual. O entrevistador deve observar se mastiga:

de boca aberta: sim

no

com amassamento da lngua: sim no com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim no mais de um lado do que do outro: no sim

especificar o lado mais utilizado: D ou E com dificuldade: sim no muito rpido: sim no muito devagar: sim no mastiga muito pouco: sim no mastiga demais antes de engolir: sim no tem dor durante a mastigao: sim no solicita lquidos durante a mastigao: sim no

utiliza os dedos para juntar o alimento: sim no faz rudo na mastigao: sim no

Perguntar ao paciente se foi fcil ou difcil mastigar, qual lado tem preferncia e se ele

notou alguma dificuldade.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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2 ProvaSolicitar que mastigue s direita e observar se :

de boca aberta: sim no com amassamento da lngua: sim no com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim no

com dificuldade: sim

no

muito rpido: sim no muito devagar: sim no mastiga muito pouco: sim no mastiga demais antes de engolir: sim no tem dor durante a mastigao: sim no solicita lquidos durante a mastigao: sim no utiliza os dedos para juntar o alimento: sim no faz rudo na mastigao: sim no

Perguntar se foi fcil ou difcil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar e se


________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 ProvaSolicitar que mastigue s esquerda e observar se :

de boca aberta: sim no com amassamento da lngua: sim no com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim no com dificuldade: sim no muito rpido: sim no muito devagar: sim no mastiga muito pouco: sim no mastiga demais antes de engolir: sim no tem dor durante a mastigao: sim no solicita lquidos durante a mastigao: sim no utiliza os dedos para juntar o alimento: sim no faz rudo na mastigao: sim no

Perguntar se foi fcil ou difcil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar, e se


________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 ProvaSolicitar que mastigue de forma habitual novamente. Esta prova ser utilizada para verificar

a deglutio.

III - Deglutio:1 ProvaA partir da segunda mastigao habitual observar se a deglutio foi:

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normal com projeo de lngua anterior com contrao de periorbicular com contrao do mentual com movimento de cabea com rudo com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposio de lbio inferior com dor se sobram alimentos aps deglutir se apresentou tosse aps deglutir

2 ProvaColocar gua em um copo transparente e solicitar que o paciente beba a gua normalmente

como est acostumado. O entrevistador deve observar se a deglutio :

normal com projeo de lngua anterior com contrao de periorbicular com contrao do mentual com movimento de cabea com rudo com dificuldade com engasgos com interposio de lbio inferior com dor se apresentou tosse aps deglutir

se coloca muita gua na boca de uma vez

se toma direto ou pega gole a gole

3 ProvaSolicitar que o paciente coloque gua na boca mantendo-a at que o terapeuta solicite que

engula. O entrevistador deve observar se a deglutio :

normal com projeo de lngua com contrao de periorbicular com contrao de mentual com movimento de cabea

com rudo com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposio de lbio inferior com dor se apresentou tosse aps deglutir

Perguntar ao paciente se normalmente ele tem dificuldade para deglutir: no sim

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Pedir para descrever a dificuldade: ______________________________________________________________________________________________________________

Perguntar qual normalmente a posio da lngua dele ao deglutir:

no assoalho com toque nos dentes? no arco superior com toque nos dentes? com a lngua entre os dentes no tem idia

IV - Fala:Normal AlteradaObservar a fala espontnea e classificar as alteraes em:

omisses: ____________________________________________________ substituies: _________________________________________________ distores: ___________________________________________________ imprecises: __________________________________________________

Usando figuras temticas, figuras simples, listas de palavras, repetio ou leitura observar:

omisses: ____________________________________________________ substituies: _________________________________________________ distores: ___________________________________________________ imprecises: _________________________________________________

Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que no consegue ou

distorce:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Durante a fala observar:

presena de baba: sim no excesso de salivao: sim no acmulo nas comissuras: sim no se a articulao muito trancada: sim no se existem movimentos exagerados de mandbula: sim no desvio de mandbula: D E para frente se existem movimentos exagerados de lbios: sim no se a lngua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim no se fala muito baixo: sim no alto: sim no se fala muito rpido: sim no devagar: sim no se existem problemas de voz: sim no se existem problemas de linguagem: sim no se h distoro nos sibilantes: descrever__________________________________

_____________________________________________________________Outras observaes:______________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

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Diagnstico eCondutas

Hiptese Diagnstica Fonoaudiolgica:________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prognstico:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Exames Solicitados: _______________________________________________________________________________________________________________________________

Encaminhamentos:_________________________________________________________________________________________________________________________________

Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais:______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Melhores dias e horrios para a terapia: ________________________________________

Foram realizadas fotos? sim noQuais___________________________________________________________________

Foi realizada filmagem? sim no

Plano Teraputico: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Orientaes: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudilogo que realizou a avaliao: _______________________________________

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Em alguns casos, onde h apenas interesse de avaliar as praxias orofaciais do

paciente, aplicamos o seguinte teste por ns elaborado.

Avaliao das praxias orofaciaisNome:___________________________________________________________________Idade:___________ Data de nascimento: ____________ Data do Exame:___________

SOLICITAO Movimentos de LnguaSim No Movimento

aproximado1. Protruso da lngua2. Lateralizao da ponta da lngua para a

comissura do lbio direito3. Lateralizao da ponta da lngua para a

comissura do lbio esquerdo

4. Lateralizao da ponta da lnguainternamente para a direita5. Lateralizao da ponta da lngua

internamente para a esquerda6. Elevao da ponta da lngua na papila com a

boca aberta7. Abaixar a ponta da lngua internamente com

a boca aberta8. Colocar a ponta da lngua no lbio superior9. Colocar a ponta da lngua no lbio inferior10. Lngua para dentro e para fora rapidamente11. Lngua de uma comissura para a outra

rapidamente12. Lngua para cima e para baixo tocando os

lbios rapidamente13. Elevao e manuteno da ponta da lngua

na papila durante 3 segundos14. Estalo de ponta de lngua contra a papila15. Estalo de ponta de lngua contra a papila

rapidamente16. Sugar a lngua contra o palato e estalar17. Sugar a lngua contra o palato e estalar

rapidamente

18. Vibrao da ponta da lngua19. Elevar o dorso da lngua seguidamente

como para o /ka/ sem som (boca aberta)20. Elevar o dorso da lngua seguidamente

estalando como um /ka/ (boca aberta)SOLICITAO Movimentos de palato

Sim No Movimentoaproximado

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21. Movimentao provocada do palato mole

SOLICITAO Movimentos de lbiosSim No Movimento

aproximado22. Protruso dos lbios para anterior formando

um bico fechado23. Protruso dos lbios para anterior formando

um bico aberto24. Retrao dos lbios como um sorriso fechado25. Retrao dos lbios como um sorriso aberto26. Recolher os dois lbios para dentro da

cavidade oral27. Fazer o bico fechado e levar para a direita

sem movimentar a mandbula28. Fazer o bico fechado e levar para a esquerda

sem movimentar a mandbula

29. Levar o bico fechado alternando para a direitae para a esquerda rapidamente semmovimentar a mandbula

30. Vibrar os lbios31. Estalar os lbios em bico32. Estalar os lbios esticados33. Morder o lbio inferior com os dentes

superiores34. Morder o lbio superior com os dentes

inferiores35. Soprar

36. AssobiarSOLICITAO Movimentos de bochechasSim No Movimento

aproximado37. Encher as bochechas de ar e manter trs

segundos38. Encher de ar a bochecha da direita39. Encher de ar a bochecha da esquerda40. Passar o ar de uma bochecha para a outraSOLICITAO Movimentos de mandbula

Sim No Movimentoaproximado

41. Abrir e fechar a boca42. Levar a mandbula para a direita43. Levar a mandbula para a esquerda44. Levar a mandbula para a frenteExaminador: ______________________________________________________________Local aonde foi realizado o exame:_____________________________________________

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fundamental lembrar que qualquer destas provas ou exames s tero valor quando

quem aplica sabe porque est aplicando, como interpretar os dados encontrados, e reaplicar

periodicamente para comparar os resultados obtidos entre a avaliao inicial e o trabalho

realizado.

Em resumo, para avaliar e tratar das funes orofaciais fundamental que o terapeuta:

1. Conhea detalhadamente o desenvolvimento normal da funo que pretende organizar.

2. Conhea detalhadamente a anatomo-fisiologia das estruturas envolvidas na funo com

a qual vai trabalhar.

3. Conhea detalhadamente o material que estar empregando para avaliar, assim como

saiba interpretar os dados encontrados, utilizando-os para construir o diagnstico

fonoaudiolgico sobre a queixa trazida.4. Ao finalizar o diagnstico fonoaudiolgico tenha hipteses sobre tempo de tratamento e

possibilidades de cura ou de melhora.

5. Planeje o seguimento do caso e reavalie periodicamente as condutas tomadas. No caso

de no haver melhora, estabelecer outras metas e reiniciar o trabalho.

6. Saiba que nem sempre conseguimos chegar a um resultado de cura completa e, se

necessrio, interrompa o processo teraputico para que o mesmo possa ser retomado

em um momento mais adequado.

7. Durante o percurso do tratamento, se envolva no processo de terapia, e lembre de

estimular e verificar a adeso ao tratamento, tanto do paciente como de sua famlia.

8. Organize os dados encontrados em todos os casos atendidos, pois isto facilita a

construo do diagnstico fonoaudiolgico dos prximos casos.

9. Leve seu paciente, e a famlia do mesmo, a estar consciente do problema, o que implica

o conhecimento das possibilidades de melhora ou cura, do tempo de trabalho e da

importncia do envolvimento do mesmo no processo teraputico, ter muita dificuldade

para desenvolver suas propostas de interveno e atingir suas metas.

Se avaliarmos adequadamente, saberemos quais so as possibilidades do paciente e

onde iremos chegar. Surpresas no final da terapia, como a constatao de que foram obtidos

somente resultados parciais, no so desejveis, uma vez que demonstram que o terapeuta

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no tinha conhecimento e controle do que estava acontecendo no desenrolar do seu

trabalho. A Fonoaudiologia no um conjunto de tcnicas apenas, mas sim um

conhecimento cientfico que tem uma viso abrangente das manobras necessrias para o

manejo do caso, as quais so definidas a partir do diagnstico fonoaudiolgico. O trabalho

fonoaudiolgico tem sempre que partir da necessidade do paciente assim como de sua

famlia, que devem estar conscientes de qual o problema e das possibilidades de melhora

ou cura.

BIBLIOGRAFIA

COSTA, M.M.B. Dinmica da Deglutio: Fases Oral e Farngea, em COSTA, M.M.B.;

LEMME, E.M.O.; KOCH, H. A. I Colquio multidisciplinar deglutio e disfagia do Riode Janeiro. PAEDD Programa Avanado de Estudos em Deglutio e Disfagia, Rio deJaneiro, 1998. Cap. 1 pg. 1-11

DOUGLAS,C.R. Fisiologia aplicada prtica odontolgica. Pancast, So Paulo, 1988. Vol.1, 566 p.

HERNANDEZ, A. M. Atuao fonoaudiolgica com recm-nascidos e lactentes disfgicos,em HERNANDEZ, A.M; MARCHESAN, I. Q. Atuao fonoaudiolgica no ambientehospitalar. Revinter, Rio de Janeiro, 2001. Cap. 1 pg. 1-37

MARCHESAN, I.Q. Deglutio Normalidade, em FURKIM, A. M. & SANTINI, C.S.Disfagias Orofarngeas. Pr Fono, Carapicuiba SP, 1999. Cap. 1 pg. 3-18

SINGH, S. & KENT, R.D. Illustrated of Speech-Language Pathology. Singular PublishingGroup San Diego, Califrnia, 2000. 287p.

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