Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 06/06/201606/06/2016

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientadora: Dra. Orientadora: Dra. ValescaValesca Mansur Mansur KubaKuba

Relatora: Relatora: NatháliaNathália Mota de Faria Gomes R2Mota de Faria Gomes R2

Debatedora: Ana Luísa Silva Souza R1Debatedora: Ana Luísa Silva Souza R1

�Identificação: Homem, 44 anos, caucasiano, casado, pescador, natural

de Campos dos Goytacazes.

�Queixa principal:“dor nas costas”

�HDA: paciente refere que há 03 meses apresentou episódio de dor

Caso clínico

lombar súbita de forte intensidade, a ponto de levá-lo à queda da própria

altura. A dor permaneceu inalterada durante dias, o que o motivou a

procurar auxílio médico. Durante a investigação foi diagnosticado fratura

vertebral de L2.

�Doenças associadas: HAS há 1 ano. Negava outras comorbidades;

�Medicamentos: Anlodipino 5 mg/dia e enalapril 20 mg/dia

�Tabagismo, etilismo e drogas ilícitas: Ø

Caso clínico

�Cirurgias: Ø

�Hemotransfusão: Ø

�História social: boas condições de moradia, bom nível socioeconômico;

�História familiar : Ø

Caso clínico - Exame físico:

Ao exame: Acordado, lúcido, eupneico, hidratado, normocorado, acianótico,em uso de órtese de coluna.Temperatura axilar: 37,3 oC IMC: 45,2 Kg/m2

ACV: RCR 2t BNF PA: 150x100 mmHg FC: 76 bpm

AR: MV audível bilateralmente sem RA FR: 18 irpm

Abdome: Globoso, depressível, indolor, sem visceromegalias palpáveis, semsinais de irritação peritoneal. Peristalse presente, Traube timpânico (livre).

MMII: sem edema.

Exames iniciais

Exames iniciais

v. Referência

Ht/Hb30,9%- 10

39-43% / 12-

16g/dL

VCM 93,9 80 a 100 fL

Leucócitos

Bastões (%)

5710

00 4000-9000/mm3 TC de coluna lombar: Fratura vertebralem L2, abaulamento discal difuso em L3- L4 e Neutrofilos(%) 61

Plaquetas258.000

150.000-

450.000/mm3

Glicose 91 Até 99 mg/dL

Ca iônico1,23

1,17-1,32

mmoL/L

Fósforo 5,1 mg/dL 2,5-4,5 mg/dL

Magnésio 1,7 1,6-2,3 mg/dL

em L2, abaulamento discal difuso em L3- L4 e L4-L5, redução da altura dos corpos vertebrais

lombares, artrose interfacetária em L3-L4 e L4-L5, redução da amplitude do canal raquidiano.

Hipóteses diagnósticas / Conduta

Discussão clínica

v v

DOR LOMBAR SÚBITA

FRATURA (PATOLÓGICA?) DA VÉRTEBRA

L2v

-ANEMIA-IMC 45,2; + +

v DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Hipótese Diagnóstica

MIELOMA MÚLTIPLO

FAVORÁVEL: A dor óssea é o sintoma mais comum no mieloma.Presença de anemia.

DESFAVORÁVEL: A idade mediana ao diagnóstico é de 68 anos.DESFAVORÁVEL: A idade mediana ao diagnóstico é de 68 anos.Ausência de dados clínicos e laboratoriais para estabelecer odiagnóstico.

vAs lesões ósseas do mieloma múltiplo são líticas,sendo localizadas principalmente na coluna lombar,crânio, costelas e esterno.

OBESIDADE

Hipótese Diagnóstica

Hipótese Diagnóstica

Hipótese Diagnóstica

OBESIDADE E OSTEOPOROSE

A deficiência de vitamina D é encontrada freqüentemente emindivíduos obesos, e não apenas se associa ao excesso deadiposidade, mas também à deterioração do metabolismo doscarboidratos.carboidratos.

v

Hipogonadismo, terapia com glicocorticóides, doenças gastrointestinais,deficiência de vitamina D, terapia com drogas anticonvulsivantes,hipercalciúria e abuso de álcool estão entre as causas identificáveis maiscomuns de osteoporose.

Hipótese Diagnóstica

TUMOR ÓSSEO

- Lesões primárias, secundárias ou pseudo-neoplásicas;- Benignos ou malignos podem acarretar em fraturas, nadependência da agressividade de comprometimento da estruturaóssea;óssea;- Ossos com maior sobrecarga, como as vértebras e os dosmembros inferiores são mais sujeitos a fraturas.

v

A principal manifestação de fratura em osso patológico deve-se aneoplasias secundárias ou metástases. As metástases ósseasmais frequentes no homem são originárias da próstata e dospulmões.

Hipótese Diagnóstica

HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO

Distúrbio generalizado do metabolismo do cálcio, fosfato e ossoem razão da maior secreção de PTH.

FAVORÁVEIS: trata-se de importante causa de fratura em ossoFAVORÁVEIS: trata-se de importante causa de fratura em ossopatológico, muitas vezes sinal inicial desta doença, principalmenteem sua forma primária, cuja causa é o adenoma de uma dasglândulas paratireóides.

DESFAVORÁVEIS: não há relato de calculose renal e cálcionormal.

Condução do caso

1. Abordagem da obesidade;

2. Dosar vitamina D;

3. Dosar PTH;

4. Dosar proteínas totais e frações;4. Dosar proteínas totais e frações;

5. Avaliar função renal laboratorialmente;

6. RM para avaliação óssea complementar;

7. Densitometria óssea;

8. Eletroforese de protéinas séricas com imunofixação (biópsia de

medula nos pacientes com resultados eletroforéticos duvidosos).

Condução do caso

Fratura óssea a esclarecer

Fratura vértebra lombar+Anemia Jovem +

Exames iniciais v. Referência

Ht/Hb 30,9%- 10 39-43% / 12-16g/dL

VCM 93,9 80 a 100 fL

Leucócitos

Bastões (%)

Neutrofilos(%)

5710

00

61

4000-9000/mm3

Plaquetas 258.000 150.000-450.000/mm3

Glicose 91 Até 99 mg/dL

Ca iônico 1,23 1,17-1,32 mmoL/L

Fósforo 5,1 mg/dL 2,5-4,5 mg/dL

Magnésio 1,7 1,6-2,3 mg/dL

Fratura óssea a esclarecer

Traumática Patológica

Displasias ósseasAlterações metabólicasDistúrbios circulatóriosInflamaçãoNeoplasias

Anemia

Fratura patológica a esclarecer

Exames iniciais v. Referência

Ht/Hb 30,9%- 10 39-43% / 12-16g/dL

VCM 93,9 80 a 100 fL

Leucócitos

Bastões (%)

Neutrofilos(%)

5710

00

61

4000-9000/mm3

Exames iniciais v. Referência

Proteínas 10,1 6 – 8 g/dL

Albumina 3,4 3,5 – 5 g/dL

Globulina 6,7 2,3 – 3,5 g/dL

Cortisol pós

supressão noturna1,0 <5 microgramas/dL

Plaquetas 258.000 150.000-450.000/mm3

Glicose 91 Até 99 mg/dL

Creatinina 1,1 0,4 – 1,4 mg/dL

Ca iônico 1,23 1,17-1,32 mmoL/L

Fósforo 5,1 mg/dL 2,5-4,5 mg/dL

Magnésio 1,7 1,6-2,3 mg/dL

supressão noturna1,0 <5 microgramas/dL

Testosterona 404 58 – 436 ng/dL

TSH 0,79 0,5 – 5 uIU/mL

PTH 15,6 7 – 69 pg/mL

25- hidroxi Vit D 36 > 30 ng/mL

Fósforo urinário 785 340 – 1000 mg/24h

Cálcio urinário 115 60 – 200 mg/24h

Creatinina urinária 1368 1000 – 2000 mg/24hDensitometria óssea normal

Fratura patológica a esclarecer

Fratura patológica a esclarecer

Fratura patológica a esclarecer

Fratura patológica a esclarecer

Fratura patológica a esclarecer

Fratura patológica a esclarecer

Fratura patológica a esclarecer

Diagnóstico

Realizado punção de medula óssea

Mieloma múltiplo

Mieloma múltiplo

� Definição - O mieloma múltiplo representa uma proliferação malignados plasmócitos derivados de um único clone. A dor óssea é osintoma mais comum no mieloma.

� Complicações - destruição óssea, falência renal, supressão da hematopoese e maior risco de infecções.hematopoese e maior risco de infecções.

Mieloma múltiplo

Mieloma múltiplo

Seguimento

1- Paciente foi transferido para o INCA;

2- Encontra-se em tratamento quimioterápico com melhora do quadrode dor lombar e deambulando;

3- Emagrecimento de 35 Kg com orientação de dieta;3- Emagrecimento de 35 Kg com orientação de dieta;

4- Aguardando transplante de medula óssea.

Referência bibliográfica

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https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-laboratory-

manifestations-and-diagnosis-of-multiple-

myeloma?source=search_result&search=mieloma+múltiplo&selectedTitmyeloma?source=search_result&search=mieloma+múltiplo&selectedTit

le=1%7E150