5HYLVWD&LHQWt½FDGR+0& - fsfx.com.br Hiperbárica: uma contribuição para o tratamento de feridas ... em 14º lugar, representando apenas 1% das interna-ções. A identificação

Revista Científica do HMC

ISSN

: 252

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COMISSÃO DE PUBLICAÇÃO/PUBLISHING COMMITTEE

DIRETORIA EXECUTIVA/Executive DirectoryLuis Márcio AraújoAdministrador de empresas, Administração financeira eMBA Executivo em SaúdeMauro Oscar Soares Souza LimaMédico especialista em endocrinologia e Advogado

CONSELHO EDITORIAL/Editorial BoardAlessandra Barbosa de Oliveira AndradeMSc. Eng. Produção, Eng. Mecânica, FisioterapeutaAlexandre Silva PintoMédico especialista em anestesiologia, TSA/SBAAllan Patryck Bassotto LinoFisioterapeuta especialista em fisioterapia com ênfaseem terapia intensivaAna Paula Barbosa Diniz AlvesFarmacêuticaCláudia Maria Barbosa SallesMédica especialista em gastroenterologiaDaniel Costa Chalabi CalazansMédico especialista em nefrologiaJames Wagner MoraisMédico especialista em neurocirurgia, Membro titular da SBNJosé Adriano FerreiraMédico especialista em coloproctologiaKesley Maria Linhares ReisEnfermeira, especialista em Urgência e Emergência eem Educação profissional na área da saúde.Leonardo de Oliveira CamposMédico especialista em neurologiaLeonardo de Oliveira SouzaMédico especialista em cirurgia cardiovascularLeonardo Stopa BarrosMédico especialista em clínica geralLetícia Guimarães Carvalho de Souza LimaMédica especialista em pediatria, Mestranda pela USP

Luciano de Souza VianaMédico oncologista clínico, MSc, PhDMarcelo Adriano de Assis HudsonMédico especialista em radiologia, Membro titular CBRMarcos Aurélio Mergh MurerMédico especialista em hematologia e hemoterapiaMarjory Caroline Guimarães AndradeAnalista de Sistemas, MBA em Administração equalidadePedro Paulo Neves de CastroMédico cardiologista intervencionista. Membro titular daSBCIRenata Pereira GuerraFarmacêutica, bioquímica, MBA em gestão empresarialRenato Ribeiro da CunhaMédico urologista. Membro titular da SBURenilton Aires LimaMédico especialista em ginecologia e obstetrícia. MSc.Saúde da mulherRoberto Martins de AndradeFisioterapeuta especialista em gestão hospitalarSolange Liege dos Santos PradoPedagoga especialista em gestão escolarTeresa Rodrigues SérgioCirurgiã dentista bucomaxilofacialVera Lúcia Venâncio GasparMédica pediatra, MSc em PediatriaVivian Ribeiro MirandaEnfermeira, MSc. Meio Ambiente e Sustentabilidade

INFORMAÇÕES TÉCNICAS/Technical InformationFlávia Aparecida Durães FerreiraRevisãoCafé c/ DesignProjeto GráficoElaDesignDiagramação

S U M Á R I O /CONTENTS

Risco cardiovascular em crianças hospitalizadas: uma abordagem integral da criança nos eventos hospitalaresCardiovascular risk in children admitted to hospitals: An integral approach of children in hospital casesEmanuelle Ferreira Xavier, Helena de Oliveira

Oxigenoterapia Hiperbárica: uma contribuição para o tratamento de feridasHyperbaric Oxygenotherapy: a contribution to wound careAline Oliveira de Aquino Menezes, Miguir Terezinha Vieccelli Donoso

Mortalidade de crianças e adolescentes por quedas no brasil, no período de 1996 a 2014Mortality of children and adolescents by falls in brazil, in the period from 1996 to 2014Cristina Luiza Ferreira Cunha, Yoriko Bacelar Kashiwabara, Vera Lúcia Venâncio Gaspar

Critérios para não indicar sonda enteral pela equipe de Fonoaudiologia: relato de caso em pacientes com demência nos cuidados paliativosCriteria for not recommending enteral catheter to speech therapy team: cases reports of patients with dementia in palliative medical careCarolina de Ornelas Moreira Felipe, Lélia Madeira Kokke, Tainá Evilin Bueno Almeida Drumond

Isquemia Intestinal em portador de Trombofilia: relato de casoIntestinal Ischemia in Trombofilia: case reportGilmarques Almeida da Silva, Fernando Simões Sena, Juliano Nogueira Morais

Pielonefrite xantogranulomatosa complicada com fístula nefrobrônquica e abscesso pulmonar: relato de casoComplicated xanthogranulomatous pyelonephritis with nephrobronchial fistula and lung abscess: a case reportLuís Gustavo Oliveira Correia, Carlos de Freitas Campos Guimarães

Uma abordagem cirúrgica incomum da lesão Essex-Lopresti, reparo aberto da fibrocartilagem triangular: relato de casoAn unusual surgical approach for Essex-Lopresti injury, open repair of triangular fibrocartilage: case reportPaulo Henrique Albeny Coelho, Luiz Henrique Vilela, Ana Carolina Vale Campos, Wrgelles Godinho Bordone Pires

Análise de desfechos intra-hospitalares da Intervenção Coronária Percutânea Primária entre pacientes de convênio e do Sistema Ùnico de Saúde no hospital marcio cunhaIntra-hospital outcomes analysis of Primary Percutaneous Coronary Intervention among patients of public and Private Health System in marcio cunha hospitalGuilherme Abreu Nascimento, Marco Antônio Nazaré Castro, Pedro Paulo Neves de Castro

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Normas para publicação 66

Revista Ciência e Saúde 4

ARTIGO ORIGINAL

Emanuelle Ferreira Xavier1, Helena de Oliveira2

1 Médica residente em Pediatria no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.2 Professora associada do Departamento de Saúde Coletiva – Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.

Autor correspondente: Emanuelle Ferreira XavierRua Luiz de Almeida, Ipatinga, MG. CEP: 36.160-267. Telefone: (31) 991083927. E-mail: [email protected]

Artigo recebido em 29/09/2017 Aprovado para publicação em 11/10/2017

RESUMOO Hospital Márcio Cunha, localizado em Ipatinga, Minas Gerais, é referência em mais de 35 municípios. Nesse hospital, as 3 principais causas de internação pediátrica são doenças perinatais, respiratórias e in-fectoparasitárias, as doenças cardiovasculares ficam em 14º lugar, representando apenas 1% das interna-ções. A identificação dos fatores de risco para o ado-ecimento de modo geral e cardiovascular coloca-se como estratégia fundamental para a atenção pediátrica integral e de qualidade. O objetivo deste estudo é ava-liar o risco cardiovascular em crianças e adolescen-tes atendidos no hospital, analisando a prevalência de obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, alimen-tação inadequada, sedentarismo e história familiar de doenças cardiovasculares. Para tanto, foi realizado estudo transversal, sendo a população-alvo crianças e adolescentes atendidos no Hospital Márcio Cunha. Foram incluídas 123 crianças e adolescentes hospita-lizados nos leitos pediátricos do SUS, no período de outubro a dezembro de 2016. O alto risco cardiovas-

ABSTRACTMarcio Cunha Hospital is a reference in more than 35 municipalities. The 3 main causes of pediatric admis-sions are perinatal, respiratory and infectious-con-tagious diseases. The cardiovascular diseases are in 14th place, representing only 1% of hospital admis-sions. The identification of risk factors for general and cardiovascular diseases is considered as a key strat-egy for a good quality in pediatric integrated care, in order to evaluate cardiovascular risk in children and adolescents admitted to Marcio Cunha Hospital by analyzing the predominance of obesity, dyslipid-emia, high blood pressure, inappropriate nutrition, sedentary life and troubled family background of cardiovascular diseases. Cross-sectional study, with target population being children and adolescents ad-mitted to Marcio Cunha Hospital. A number of 123 children and adolescents were admitted to SUS pedi-atric beds from October to December 2016. The high cardiovascular risk was found in 77.2% of the sample and among the criteria deemed, high blood pressure

CARDIOVASCULAR RISK IN CHILDREN ADMITTED TO HOSPITALS: AN INTEGRAL APPROACH OF CHILDREN IN HOSPITAL CASES

RISCO CARDIOVASCULAR EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS: UMA ABORDAGEM INTEGRAL DA

CRIANÇA NOS EVENTOS HOSPITALARES


Risco cardiovascular em crianças hospitalizadas: uma abordagem integral da criança nos eventos hospitalares

cular foi encontrado em 77,2% da amostra e, entre os critérios considerados, a hipertensão arterial ocorreu em 11,8%; sobrepeso ou obesidade em 25,2%, obesi-dade central em 4,6%; padrão alimentar inadequado em 65%; atividade física insuficiente em 21,1%; ex-cesso de atividades sedentárias em 59,6%; e 51,22% registraram história familiar de doenças cardiovas-culares precoces. Os resultados obtidos alcançaram valores médios quando comparados à literatura bra-sileira. Diante do diagnóstico ampliado da população pediátrica do hospital, faz-se necessária avaliação de risco de doença cardiovascular durante a internação para intervenções precoces.

Palavras-chave: risco cardiovascular, pediatria, aten-ção integralo.

INTRODUÇÃO

A cidade de Ipatinga é um município brasileiro, do interior do estado de Minas Gerais, com população de 255.256 habitantes, segundo dados do Instituto Brasi-leiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010). O de-senvolvimento da região se deve às grandes empresas locais, principalmente à Usiminas (Usinas Siderúrgi-ca de Minas Gerais S.A).1 O Hospital Márcio Cunha (HMC) foi inaugurado em 1965, por essa indústria. Com 543 leitos em duas unidades – uma Unidade de Oncologia, exclusiva para o tratamento de pacientes com câncer, e outra Unidade de Medicina Diagnóstica –, o hospital é referência para cerca de 800 mil habi-tantes, de mais de 35 municípios do Leste de Minas Gerais.2

As 5 principais causas de internação na pediatria do HMC foram as doenças perinatais, respiratórias, infectoparasitárias, digestivas e consequências de causas externas. Apesar de, entre os adultos, as inter-nações por doenças cardiovasculares nesse hospital terem ocupado o 4º lugar e representado 12% das in-ternações nos últimos 5 anos, os casos na faixa etária pediátrica ficaram em 14º lugar e representaram ape-nas 1% das internações nesse período.3

Nesse cenário em que as doenças cardiovasculares não estão entre as principais causas de hospitalizações na infância é de se supor que essas patologias não te-nham a magnitude e a transcendência com que apare-

occurred in 11.8%; overweight or obesity in 25.2%, central obesity in 4.6%; inappropriate nutrition stan-dard in 65%; insufficient physical activity in 21.1%; excess of sedentary life in 59.6%; and 51.22% had registered early cardiovascular diseases as a troubled family background. The results obtained have reached mean values when compared to Brazilian literature about this research topic. The expanded diagnosis of pediatric population in this hospital demonstrates the need of evaluating the risk of cardiovascular diseas-es during hospital admission for early intervention

Keywords:cardiovascular risk, pediatrics, integrated care.

cem na idade adulta.4-8 Diante disso, a identificação dos fatores de risco para o adoecimento de modo geral e, especificamente, cardiovascular, aliados a uma in-tervenção oportuna, colocam-se como estratégias de fundamental importância para a atenção pediátrica in-tegral e de qualidade no âmbito hospitalar.

OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo são avaliar o risco cardio-vascular em crianças/adolescentes hospitalizados no HMC, em Ipatinga (MG). Além disso, avaliar preva-lência de obesidade, dislipidemia, hipertensão arte-rial, alimentação inadequada, sedentarismo e história familiar de doenças cardiovasculares. E ainda estabe-lecer relações entre fatores de risco cardiovascular e variáveis demográficas.

MÉTODOS

Para a realização dos objetivos citados, foi realiza-do um estudo transversal, tendo como população-alvo crianças/adolescentes hospitalizados no HMC. Foram incluídas as crianças/adolescentes hospitalizados nos leitos pediátricos clínicos do SUS no HMC, no perío-do de outubro a dezembro de 2016. Foram excluídas crianças/adolescentes cujos responsáveis não estavam presentes, imobilizadas no leito ou que aguardavam


Emanuelle Ferreira Xavier, Helena de Oliveira

vaga para internação em Unidade de Tratamento In-tensivo (UTI).

Para o cálculo do tamanho amostral, foi utilizado o percentual mínimo de 1,15% de prevalência das en-fermidades cardiovasculares em crianças/adolescen-tes hospitalizados no município de Ipatinga, durante o ano de 2015. Tendo como base um índice de confiança de 95%, margem de erro amostral de 5% e p-valor me-nor do que 0.05, a amostra neste estudo foi composta por 144 crianças/adolescentes internados no referido hospital.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o número 1.738.775, e seguiu todas as recomendações éticas. Sendo assim, o questionário foi aplicado aos responsáveis, com perguntas relati-vas à identificação do participante e fatores de risco cardiovascular selecionados. Além do questionário, cada participante foi submetido a medidas de peso, estatura, pressão arterial e circunferência, que são pro-cedimentos padrão recomendados pelo Ministério da Saúde9-11 e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.12

O peso foi aferido em balança digital, adequada-mente calibrada, com o participante despido e descal-ço. O comprimento (altura) foi aferido com régua an-tropométrica, em decúbito ventral, em superfície lisa (menores de 2 anos de idade) ou com estadiômetro de parede, em posição supina (maiores de 2 anos de ida-de). Após calculado o IMC (índice de massa corporal) de forma habitual (peso/altura2), foram considerados portadores de: a) sobrepeso os participantes cujos va-lores foram ≥ percentil 85 e < percentil 95; e b) de obesidade ≥ percentil 95.11

A circunferência da cintura foi medida com fita mé-trica, no ponto médio entre a

última costela fixa e a crista ilíaca superior, com a leitura realizada ao final da expiração. Na falta de um parâmetro de consenso, e seguindo as recomendações da maioria dos estudos internacionais, foram conside-rados portadores de obesidade central os participantes com valores acima do percentil 90,13 utilizando o pa-drão de referência americano.14

A pressão arterial foi aferida por meio de esfigmo-manômetro, com manguito de tamanho adequado, seguindo orientações de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão;12 foram realizadas duas medidas e regis-

trada a média. Foi considerada hipertensão arterial va-lor ≥ 95° percentil para idade, sexo e altura.12

A dosagem do perfil lipídico foi solicitada para os participantes maiores de 2 anos de idade com obesi-dade ou hipertensão arterial, seguindo recomendações da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose.15 Foram considerados normais e al-terados os valores de referência descritos nessa dire-triz.15 A coleta foi realizada pela equipe da rotina labo-ratorial do hospital.

O padrão alimentar foi avaliado por meio de pergun-tas sobre marcadores alimentares saudáveis e não sau-dáveis. Entre estes, de acordo com as orientações do Ministério da Saúde10, são considerados embutidos, sucos artificiais, refrigerantes, macarrão instantâneo, bolachas, biscoitos, salgadinhos de pacote, doces e guloseimas. Nesse sentido, o Padrão Alimentar Inade-quado determinou o consumo de qualquer marcador alimentar não saudável uma vez ou mais ao dia.

O sedentarismo foi avaliado por meio de dois indi-cadores: o nível de atividade física e o de atividades sedentárias. O primeiro foi medido por meio de per-guntas sobre práticas ativas de deslocamento, lazer e exercícios realizados ao longo da semana, pelos parti-cipantes de 5 anos ou mais de idade. Foram conside-rados insuficientemente ativos aqueles que realizaram menos de 300 minutos por semana de atividade física regular, de intensidade moderada, definindo-se como intensidade moderada aquela que precisa de algum es-forço físico, faz o indivíduo respirar um pouco mais forte do que o normal, e o coração bater um pouco mais rápido. Tal valor foi contabilizado através do so-matório dos minutos gastos com deslocamento, lazer ou exercícios, seguindo parâmetros da Organização Mundial de Saúde.16 Do mesmo modo, as atividades sedentárias foram medidas pelo tempo gasto com uso de televisão, computador e videogame, definindo-se como excesso de atividades sedentárias as realizadas por mais de duas horas ao dia.17

Por conseguinte, com história familiar de corona-riopatia precoce foram considerados os participantes cujos familiares de primeiro grau (mãe, pai ou am-bos) eram portadores de hipertensão arterial sistêmi-ca (HAS) ou apresentaram algum episódio de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico


precoce, antes de 55 anos (pai) ou de 65 anos (mãe).12 Foram considerados crianças ou adolescentes com ris-co cardiovascular leve, moderado e alto aqueles que apresentaram um, dois, três ou mais fatores de risco, respectivamente.

Após coletados e digitados os dados, foram reali-zadas análises descritivas dos resultados encontrados. Para avaliar possíveis associações entre o risco car-diovascular e fatores condicionantes, foram utiliza-dos: teste de Fisher ou exato de Fisher, conforme a indicação.

Por fim, cada responsável recebeu a informação so-bre as aferições e respectivos fatores de risco da crian-ça/adolescente antes da alta e, em caso de qualquer alteração, houve a intervenção médica recomendada. Em seguida, um documento registrando por escrito as informações coletadas foi entregue e explicado a cada responsável, para ser encaminhado à Unidade Básica de Saúde de sua referência.

RESULTADOS

Compuseram a população de estudo todas as crian-ças e adolescentes hospitalizados entre outubro e de-zembro de 2016, perfazendo o total de 123 partici-pantes – correspondendo a 85% da amostra calculada (Tabela 1). Sendo assim, a razão masculino/feminino foi de 1,32, com 56,9% do sexo masculino e 43,1% do sexo feminino. A idade média foi de 8,98 (± 5,04) anos.

Variáveis nº %

Sexo (N= 123)Feminino 53 43,10Masculino 70 56,90Idade (anos) (N=123)0 < 2 14 11,382< 5 19 15,455 < 10 32 26,02≥ 10 58 47,15

Níveis pressóricos / Fatores de risco nº %

Pressão arterial (N=119)Normal 83 69,70Limítrofe 22 18,50Hipertensão 14 11,80IMC (N=123)Magreza 17 13,80Eutrofia 75 61,00Sobrepeso 17 13,80Obesidade 14 11,38Circunferência abdominal (N=109)Normal 104 95,40Obesidade central 5 4,60Perfil lipídico (N=4)Desejável 3 75,00Limítrofe 1 25,00Aumentado 0 0,00Padrão alimentar (N=123)Adequado 43 34,96Inadequado 80 65,04Nível de atividade física (N=90)Sedentários 16 17,78Insuficientemente ativos 3 3,33Adequadamente ativos 71 78,80Quantidade de atividades sedentárias (N=109)Adequada 44 40,37Excessiva 65 59,63História familiar doenças cardiovasculares (N=123)Sim 63 51,22Não 60 48,78Classificação de risco cardiovascular (N=123)Leve 5 4,06Moderado 23 18,69Alto 95 77,23

Tabela 1: Caracterização da população de estudo, HMC, 2016 (N=123)

Tabela 2: Fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes hospitalizados, HMC 2016

A análise descritiva dos fatores de risco investigados aparece na Tabela 2.


Fonte: Dados da pesquisa Fonte: Dados da pesquisa


Tabela 3: Fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes, segundo sexo, HMC, 2016

Fatores de riscoSexo

Fem MascNº % Nº %

Pressão arterial (N=119) p=0,74Normal 34 66,66 49 72,05Limítrofe 11 21,56 11 16,17Hipertensão 6 11,76 8 11,76IMC (N=123) p=0,92Magreza 7 13,21 10 14,29Eutrofia 33 62,26 42 60,98Sobrepeso 8 15,09 9 12,82Obesidade 5 9,43 9 12,86Circunferência abdominal (N=109) p=1Normal 42 95,45 62 95,38Obesidade central 2 4,54 3 4,61Perfil lipídico (N=4) p=1Desejável 1 100 2 66,66Limítrofe 0 0,00 1 33,33Aumentado 0 0,00 0 0,00Padrão alimentar (N=123) p=0,33Adequado 16 30,18 27 38,57Inadequado 37 69,81 43 61,42Nível de atividade física (N=90) p=0,50Sedentários 8 24,24 8 14,04Insuficientemente ativos 1 3,03 2 3,51Adequadamente ativos 24 72,73 47 82,46Quantidade de atividades sedentárias (N=109) p=0,082Adequada 13 30,23 31 46,97Excessiva 30 69,77 35 53,03História familiar de doenças cardiovasculares (N=123)Sim 30 56,60 33 47,14Não 23 43,30 37 52,86Classificação de risco cardiovascular (N=123) p=0,62Leve 2 3,77 3 4,29Moderado 12 22,64 11 15,71Alto 39 73,58 56 80,00


Em suma, o alto risco cardiovascular foi encontrado em 77,2% da amostra e, entre os critérios considera-dos, a hipertensão arterial ocorreu em 11,8% dos parti-cipantes; sobrepeso ou obesidade em 25,2%, obesida-de central em 4,6%; padrão alimentar inadequado em 65%; atividade física insuficiente em 21,1%; excesso

de atividades sedentárias em 59,6%; e 51,22% dessas crianças registraram história familiar de doenças car-diovasculares precoces (Tabela 2).

As tabelas 3 e 4 apresentam a distribuição dos mes-mos fatores segundo sexo e idade, respectivamente, além do valor de p para cada variável estudada.

Fonte: Dados da pesquisa


Tabela 4 - Fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes, segundo faixa etária, HMC, 2016

Faixa etária0 < 2 2 < 5 5 < 10 ≥ 10

Pressão arterial (N=119) p=0,006 Nº % Nº % Nº % Nº %Normal 2 20,00 7 36,84 23 71,87 51 87,93Limítrofe 6 60,00 6 31,57 7 21,87 3 5,17Hipertensão 2 20,00 6 31,57 2 6,25 4 6,89IMC (N= 123) p=0,09Magreza 5 35,71 4 21,05 4 12,50 4 6,90Eutrofia 9 64,29 7 36,84 18 56,25 41 70,69Sobrepeso 0 0,00 5 26,32 4 12,50 8 13,79Obesidade 0 0,00 3 15,79 6 18,75 5 8,62Circunferência abdominal (N=109) p =0,20Normal 1 10 16 84,21 31 96,87 56 98,24Obesidade central 0 0,00 3 15,78 1 3,12 1 1,75Perfil lipídico (N=4) p =0,25Desejável 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 100Limítrofe 0 0,00 0 0,00 1 100,00 0,0 0Aumentado 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0.0 0Padrão alimentar (N=123) p =0,005Adequado 9 64,28 2 10,52 14 43,75 13 22,41Inadequado 5 35,71 17 89,47 18 56,25 45 77,58Nível de atividade física (N=90) p =0,44Sedentários -- -- -- -- 7 21,88 9 15,52Insuficientemente ativos -- -- -- -- 0 0,00 3 5,17Adequadamente ativos -- -- 0 0,0 25 78,13 46 79,31Quantidade de atividades sedentárias (N=109) p =0,48Adequada -- -- 7 36,84 15 46,88 22 37,93Excessiva -- -- 12 63,16 17 53,13 36 62,07História familiar de doenças cardiovasculares (N=123) p =0,77Sim 9 14,29 9 14,29 16 25,40 29 46,30Não 5 8,33 10 16,67 16 26,67 29 48,33Classificação de risco cardiovascular (N= 123) p =0,032Leve 3 21,43 2 10,53 0 0,00 0 0Moderado 5 35,71 4 21,05 6 18,75 8 13,79Alto 6 42,86 13 68,42 26 81,25 50 86,20

De acordo com a Tabela 3, predominaram no sexo feminino: padrão alimentar inadequado, com 69,81%, excesso de atividades sedentárias, com 69,77%, e his-tória familiar de doenças cardiovasculares precoces, com 56,60%. Já no sexo masculino, foram mais fre-quentes a obesidade (global e central), alteração no

perfil lipídico e níveis baixos de atividade física. As diferenças encontradas, entretanto, não foram estatis-ticamente significativas. Mas é importante ressaltar que o valor de p para o excesso de atividades sedentá-rias no sexo feminino foi bem próximo ao valor defi-nido como ponto de corte para este estudo.




Segundo a Tabela 4, a pressão arterial limítrofe foi mais frequente entre crianças menores de 2 anos. Além disso, o estudo mostrou maior prevalência entre crianças de 2 a 5 anos de idade nos seguintes requisi-tos: hipertensão arterial, com 31,57%, sobrepeso, com 26,31%, obesidade central, com 15,79%, e padrão alimentar inadequado, com 89,47%. E, finalmente, a obesidade e o alto risco cardiovascular foram mais frequentes nos maiores de 5 anos. Entre esses acha-dos, entretanto, apenas foram estatisticamente signi-ficativos o padrão alimentar inadequado acima de 2 anos (p=0,005) e o aumento do risco cardiovascular com a idade (p=0,03). Porém, é importante ressaltar que os valores de p de duas variáveis foram bem pró-ximos ao valor definido como ponto de corte para este estudo: pressão arterial (p=0,06), apontando preva-lência maior de PA limítrofe em menores de 2 anos e hipertensão de 2 a 5 anos; sobrepeso e obesidade (p=0,09), registrando maior prevalência de sobrepeso em crianças de 2 a 5 anos e obesidade em maiores de 5 anos.

DISCUSSÃO

Sobrepeso ou obesidade estavam presentes em 25% da amostra, dados compatíveis com valores médios encontrados na literatura brasileira. Estudos realiza-dos em várias partes do país mostram excesso de peso em crianças/adolescentes, variando entre 17,8% e 47,4%,10,18-29 ressaltando-se que, quanto mais recente a pesquisa, maior a prevalência encontrada. Ademais, a literatura aponta que essa frequência vem aumentando ao longo das últimas décadas, a partir de idades mui-to precoces, em vários países e em todos os estratos sociais.8, 22, 25 Entretanto, é importante ressaltar que, na Austrália, por exemplo, registram-se incrementos cada vez menores nesses índices,29 além de tendências decrescentes na obesidade que foram relatadas entre crianças de baixa renda, em vários estados norte-ame-ricanos, após intervenções preventivas realizadas30 e já preconizadas.31 O excesso de peso não variou com o sexo, mas há mais relatos de predominância no sexo masculino18,21,25,32 que no feminino. 24

O percentual de portadores de obesidade central foi de 4,6%. Este resultado foi superior ao registra-do em município do Nordeste brasileiro19 – região

menos desenvolvida do país –, mas inferior a valores registrados tanto em regiões brasileiras mais desen-volvidas21,33,34 quanto de população norte americana.35 Entretanto, dado que os parâmetros de normalidade para crianças e adolescentes ainda não são de consen-so,8,36 valores bem mais altos, acima de 30%, foram registrados em duas localidades brasileiras32, 37. Além disso, ao contrário de alguns estudos citados,19,32,34,38 não houve diferença entre sexos e faixas de idade. Os resultados sugerem, também, que a obesidade cen-tral – como variante da obesidade – é mais frequente em regiões mais desenvolvidas e que é necessário um consenso sobre classificações e pontos de corte a se-rem utilizados.

O padrão alimentar inadequado ocorreu em 65% dos participantes. Resultados variados foram encontrados em estudos realizados tanto em localidades brasilei-ras4,28,39 quanto em outros países,28 onde entre 40% e 85% das crianças/adolescentes consumiam alimentos não saudáveis e deixavam de ingerir os protetores da saúde.

A prevalência de alimentação inadequada foi mais alta (p< 0,05) em crianças acima de 2 anos. Achado compatível com estudo realizado tanto no sul do Bra-sil, que mostrou 95,9% dos escolares acima de 8 anos com alimentação inadequada, bem como em municí-pio da região Sudeste.4 Esses dados remetem à impor-tância da construção de hábitos alimentares saudáveis a partir do desmame, por sua relevância tanto como fator de proteção em relação ao desenvolvimento de doenças quanto de melhoria de condições de saúde na vida adulta.28

Não houve registro de dislipidemia entre os parti-cipantes, mas perfil lipídico limítrofe foi encontrado em 25% da amostra. A ocorrência de dislipidemia en-tre crianças e adolescentes encontra-se entre 2,9% a 46,5%.40-43 Não houve diferenças entre sexos o que, mesmo para as dislipidemias, é compatível com ou-tros estudos.41,42,44 Não houve diferença entre faixas de idade, sendo que, em um estudo, foi encontrada dis-lipidemia mais prevalente em menores de 10 anos.41 É importante ressaltar que o número de participantes com dosagem do perfil lipídico foi inferior ao preconi-zado na metodologia. Tal fato ocorreu pela avaliação do pediatra assistente, que previu o aumento no núme-



ro de dias de internação para a coleta desses exames, o que não se mostrou adequado do ponto de vista clí-nico.

O perfil de atividade física/sedentarismo foi avalia-do por 2 indicadores: nível de atividade física, medi-do pelo tempo gasto com atividades físicas; e o exces-so de atividades sedentárias, medido pelo tempo gasto com atividades sedentárias. O nível insuficiente de atividade física foi registrado em 21% da amostra, en-tretanto, os estudos mostram grande variação na pre-valência de inatividade física. No Brasil, por exemplo, são relatados valores entre 2% e 91%;19, 20, 23, 45-48 na Inglaterra, estudo refere 48% das crianças, entre 9 e 11 anos de idade;49 já estudo de âmbito mundial apon-ta baixo nível de atividade física em 80% dos adoles-centes.50 Essa imensa variabilidade é devida, em gran-de parte, tanto às diferentes faixas etárias analisadas quanto, principalmente, aos diferentes critérios para definição de inatividade física.45

O excesso de atividades sedentárias foi encontrado em 59,6% da amostra, situando-se como um valor mé-dio entre os encontrados em outros estudos, - 47% e 66%.37,46,48 Este excesso, com tendência a predomínio no sexo feminino, registrado no presente estudo, tam-bém ocorreu em outros relatos,19,23,41,45,46,48 inclusive em âmbito mundial.50

A hipertensão arterial ocorreu em quase 12% dos participantes, porcentagem mais alta que a encontrada em estudos realizados em outras localidades brasilei-ras, com valores entre 2,9% e 7,2%,18,21,41 inclusive em metanálise recente, de abrangência nacional.51 Não houve diferença entre sexos no presente estudo, ao contrário do relatado na literatura, na qual há maior prevalência no sexo masculino.21,22,51

O risco cardiovascular global, avaliado pela presen-ça de 1, 2 e 3 ou mais fatores de risco, foi de 4,1%, 18,7% e 77,2% respectivamente. Vale ressaltar que o alto risco foi quase o dobro do encontrado em popu-

lação de outras localidades brasileiras.18,19 A história familiar de doença cardiovascular precoce ocorreu em 51,2% dos participantes, também quase o dobro do re-gistrado no mesmo estudo.19

CONCLUSÃO/RECOMENDAÇÕES

As prevalências de excesso de peso, obesidade cen-tral, padrão alimentar inadequado, nível insuficiente de atividade física e excesso de atividades sedentárias alcançaram valores médios quando comparados com a literatura brasileira. Como não há relatos anteriores para a mesma população, não é possível inferir se es-sas porcentagens estão em ascensão ou em declínio. Entretanto, há prevalências menores em localidades brasileiras, o que faz supor o risco maior que a popu-lação atendida pelo HMC enfrenta. Tal hipótese ganha mais sustentação quando se analisa a prevalência de hipertensão arterial, que foi bem mais alta que as rela-tadas nas localidades brasileiras analisadas.

Tais achados também se refletem no risco cardiovas-cular global, que registra prevalência de crianças/ado-lescentes com alto risco quase duas vezes maior que o encontrado nas localidades brasileiras analisadas na literatura, assim como a ocorrência de cardiopatias precoces em familiares.

O diagnóstico ampliado da população pediátrica do hospital demonstra a necessidade de avaliação desses fatores durante a internação para intervenções oportu-nas e precoces.

É importante assinalar que a inserção das crianças/adolescentes na sociedade e no seu modo de viver se faz através de sua família. É no interior desta que se aprende a se alimentar, a se movimentar, a se divertir e é nela que as intervenções serão mais eficazes. O mo-mento da hospitalização é sumamente oportuno, dada a presença constante dos familiares, afinal as interven-ções podem reverter alguns desses fatores de risco.



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ARTIGO ORIGINAL

INTRA-HOSPITAL OUTCOMES ANALYSIS OF PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION AMONG PATIENTS OF PUBLIC AND PRIVATE

HEALTH SYSTEM IN MARCIO CUNHA HOSPITAL

ANÁLISE DE DESFECHOS INTRA-HOSPITALARES DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA ENTRE PACIENTES DE CONVÊNIO

E DO SISTEMA ÙNICO DE SAÚDE NO HOSPITAL MARCIO CUNHA

Guilherme Abreu Nascimento1, Marco Antônio Nazaré Castro2, Pedro Paulo Neves de Castro3

1 Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

2 Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

3 Médico responsável técnico pelo Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Pedro Paulo Neves de CastroAv. Kyioshi Tsunawaki, 41, Ipatinga, MG. CEP: 35.160-158. Telefone: (31) 3829 9555. E-mail: [email protected]


RESUMOIntrodução: No Brasil, as doenças do aparelho circu-latório são as maiores causas de mortalidade, desta-cando-se, o infarto agudo do miocárdio. A angioplas-tia primária é o meio mais eficaz para se reestabelecer o fluxo coronário frente a esse cenário, mas a dispo-nibilidade de centros que oferecem esse serviço ain-da é muito pequena. Este estudo tem como objetivo analisar se existem e quais são as diferenças entre os pacientes do Sistema Único de Saúde e pacientes do sistema de saúde privado, atendidos no Hospital Mar-cio Cunha, em Ipatinga, Minas Gerais, levando-se em conta as características clínicas e angiográficas, além dos desfechos intra-hospitalares. Métodos: Busca di-reta no prontuário eletrônico de 107 pacientes conse-cutivos admitidos no Hospital Marcio Cunha (Ipatin-ga, Minas Gerais), com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e que foram submetidos à angioplastia primária, no período entre novembro de 2012 a de-

ABSTRACTBackground: In Brazil, circulatory system diseases are the main cause of mortality, among them, it stands out the acute myocardial infarction. Primary angio-plasty is the most effective way to restore coronary blood flow in such scenario. However the availability of centers offering this service is yet very restricted. This study aims to attempt defining the existence of differences among patients, their clinical and angio-graphic characteristics, besides intra-hospital out-comes in our service between patients from public and private health care systems. Methods: Direct search in electronic medical records of 107 consecutive pa-tients admitted to Marcio Cunha Hospital (Ipatinga, Minas Gerais), with a diagnosis of acute myocardial infarction and who underwent primary angioplasty in a period between November 2012 and December 2014. Results: The private health system group pre-sented higher percentage of previously vascularized


zembro de 2014. Resultados: O grupo do sistema de saúde privado apresentou alto percentual de pacien-tes revascularizados previamente, com idade avança-da (acima de 80 anos). Os atendimentos desse gru-po ocorreram no período diurno, em dias úteis, com precocidade de chegada ao pronto-atendimento, após o início dos sintomas. Esses pacientes apresentaram também alto percentual de infarto agudo do miocárdio de parede inferior. Já no grupo do Sistema Único de Saúde, que apresentou número reduzido de pacientes em relação ao grupo comparado, foi possível obser-var a ocorrência de maior percentual de alta hospita-lar em 48 horas, mais admissões no período noturno, em feriados e finais de semana. Notou-se nesse grupo, também, predominância percentual quando se avalia pacientes com três ou mais fatores de risco. Depois de averiguar preliminarmente que no nível de 95% de confiança não existe uma relação de dependência en-tre o plano de saúde do paciente e seu desfecho. Con-clusões: Na região do Vale do Aço, em Minas Gerais, encontra-se perfil clínico e angiográfico muito seme-lhantes entre os pacientes do Sistema Único de Saú-de e pacientes do grupo de saúde privada. Pacientes admitidos em classe funcional Killip, III e IV, ou em vigência de colapso circulatório secundários a outras doenças de base, correspondem a uma categoria com alta mortalidade intra-hospitalar.

Palavras-chave: infarto agudo do miocárdio, angio-plastia primária, Sistema Único de Saúde, sistema privado de saúde.

INTRODUÇÃO

A doença cardiovascular tomou forma de uma epi-demia global. De acordo com a Organizaçâo Mundial da Saúde (OMS), 17 milhões de pessoas foram víti-mas fatais desse conjunto de enfermidades só no ano de 2011. No Brasil, segundo dados do DATASUS, de 2010 a 2015, as doenças do aparelho circulatório foram a principal causa de mortalidade, dentre estas, destaca-se o infarto agudo do miocárdio com supra-desnivelamento do segmento ST (IAMCSST).1 Resul-tado, na maioria das vezes, de uma ruptura de placa aterosclerótica seguida de trombose e redução de flu-xo sanguíneo no vaso, o infarto é uma das maiores causas de morte no Brasil e no mundo e representa,

patients under older age (over 80 years) being cared during daytime and on weekdays, as well as higher precocity on arrival at the emergency room after the beginning of symptoms, and higher percentage of in-ferior wall myocardial infarction. In other respects, in public health care system, which presented a slight predominance number in terms of numbers in rela-tion to the group compared, it was verified the oc-currence of a higher percentage number of hospital discharge in 48 hours, higher incidence of admissions in the evening, holidays and on the weekends. When evaluating patients with three or more risk factors, it was also observed the percentage predominance in the public health care group, after a preliminary in-vestigation showing with 95% level of reliability that there is not any dependency relationship between the patient health plan and its outcome. Conclusions: In our region it was found a clinical and angiographic profile very similar among patients in public health care system (SUS) and private health group’s pa-tients. Patients admitted in functional class Killip, III and IV, or with evidence of circulatory collapse sec-ondary to other underlying diseases, correspond to a category with high level of intra-hospital mortality.

Keywords: acute myocardical infarction, primary an-gioplasty, public health care, private health care.

ainda, elevado custo para o sistema de saúde.A angioplastia primária é o método mais eficaz para

se reestabelecer o fluxo coronário, na vigência de in-farto agudo do miocárdio, com supradesnivelamento do segmento ST, desde que realizada em tempo apro-priado, em centros bem equipados e com operadores habilitados.2 Assim como a trombólise, a angioplastia primária diminui a incidência de óbito, reinfarto, ne-cessidade de revascularização de urgência e acidente vascular cerebral.3

Apesar disso, a disponibilidade de centros que ofe-recem esse serviço ainda é muito pequena e se man-

Análise de desfechos intra-hospitalares da intervenção coronária percutânea primária entre pacientes de convênio e do Sistema Único de Saúde no Hospital Márcio Cunha


Guilherme Abreu Nascimento, Marco Antônio Nazaré Castro, Pedro Paulo Neves de Castro

tém concentrada junto às grandes cidades, limitando o acesso ao tratamento, tanto do Sistema Único de Saúde (SUS) como do sistema privado. O Hospital Marcio Cunha é um hospital geral, credenciado para atendimentos de alta complexidade, conta com 527 leitos, sendo referência para cerca de 800 mil habitan-tes, sendo o único na região credenciado para realiza-ção de angioplastia primária pelo SUS.

Este estudo tem como objetivo analisar se existem e quais são as diferenças entre os pacientes do Sistema Único de Saúde e pacientes do sistema de saúde priva-do, atendidos no Hospital Marcio Cunha, em Ipatinga, Minas Gerais, levando-se em conta as características clínicas e angiográficas, além dos desfechos intra-hos-pitalares.

MÉTODOSPacientes

Trata-se de um estudo retrospectivo, com direcio-namento de uma pesquisa quantitativa do tipo explo-ratório/descritivo, utilizando-se registros de forma sistematizada, para obter dados num período, local e amostra determinados.

Para tanto, foi realizada uma busca direta no pron-tuário eletrônico de 107 pacientes consecutivos admi-tidos no Hospital Márcio Cunha (Ipatinga, MG), com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e que fo-ram submetidos à angioplastia primária, no período entre novembro de 2012 a dezembro de 2014. Exclu-ídos todos os pacientes que não preencheram os dois critérios supracitados.

Foram analisadas características clínicas e angio-gráficas relacionadas ao procedimento, além de taxas de sucesso e eventos adversos até o momento da alta hospitalar.

Angioplastia coronária primária

Os procedimentos de angioplastia foram realizados por via femoral ou radial, de acordo com a preferência do operador. Dose de ataque de clopidogrel (600mg) e ácido acetilsalico (100-200mg) foram ofertados a to-dos os pacientes. A heparinização, com heparina de baixo peso ou não fracionada, foi realizada em todos os casos. Já a utilização de inibidores de glicoproteína

IIb/IIIa e o uso de tromboaspiração ficou à critério do operador.

Definições

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivela-mento do segmento ST (IAMCSST) foi definido como ocorrência de dor precordial, associado à presença de elevação do segmento ST > 1mm em duas derivações contíguas ou novo Bloqueio de Ramo Esquerdo no eletrocardiograma (ECG).2

As lesões foram definidas através dos critérios an-giográficos do American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association. O fluxo coronário pré e pós-procedimento foi definido pela classificação TIMI.4 A presença de trombos na angiografia foi definida como uma interrupção repentina do fluxo do vaso com re-tenção de contraste ou falha de enchimento em um vaso patente, sobre ou adjacente a uma estenose. Su-cesso angiográfico foi definido por redução da lesão-alvo <30%, com manutenção ou reestabelecimento do fluxo anterógrado normal.5

Quanto aos eventos cardiovasculares e cerebrovas-culares maiores (ECCAM), estes são definidos por morte, reinfarto, acidente vascular cerebral (AVC) e cirurgia de revascularização de emergência. Esta refe-re-se às cirurgias realizadas imediatamente após uma angioplastia e reinfarto, como novo supradesnivela-mento do segmento ST ou novas ondas Q ao ECG, e/ou evidências angiográficas de oclusão do vaso-alvo.

Por fim, o tempo de isquemia foi definido como o intervalo entre o início dos sintomas e a admissão do paciente em nosso setor de emergência.

Análise estatística

Com a base de dados obtida, foi criada uma tabe-la de contingências para comparar diferenças entre o desfecho de pacientes do SUS e de pacientes conve-niados. Através de um teste exato de Fisher, ao nível de 95% de confiança, determinamos que não existe relação não aleatória entre o desfecho e o plano de saúde do paciente. O teste exato de Fisher é um mé-todo bastante utilizado para verificar se as proporções de uma variável são dependentes ou não dos valores de outra variável.


Com base no resultado obtido, foi possível investigar se existe ou não efeito de composição que represente alguma diferença entre os desfechos de acordo com o plano de saúde do paciente. Dessa forma, montamos tabelas de contingências entre todas as variáveis e o desfecho do paciente, para que pudéssemos analisar quais variáveis afetavam ou não na sobrevivência ou óbito de cada pessoa observada, com o nível de con-fiança de 95%. Para isso, usamos o teste Chi-quadrado quando a amostra era suficientemente grande e o teste

Característica SUS n=57 Convênio n=50 Total n=107Idade

Menor de 40 anos 0,0% 2,0% 0,9%40 a 65 anos 45,6% 50,0% 47,7%65 a 79 anos 45,6% 32,0% 39,3%80 ou mais anos 8,8% 16,0% 12,1%

Tempo de InternaçãoAté 2 dias 15,8% 8,0% 12,1%3 a 5 dias 40,4% 34,0% 37,4%5 dias ou mais 43,9% 58,0% 50,5%

GêneroFeminino 28,1% 24,0% 26,2%Masculino 71,9% 76,0% 73,8%

Cirurgia de Revascularização PréviaNão 96,5% 90,0% 93,5%Sim 3,5% 10,0% 6,5%

Horário do ProcedimentoDia 49,1% 64,0% 56,1%Noite 50,9% 36,0% 43,9%

Dia do ProcedimentoDia Útil 54,4% 72,0% 62,6%Sábado, Domingo e Feriados 45,6% 28,0% 37,4%

Fatores de RiscoNenhum fator 10,5% 24,0% 16,8%1 Fator 28,1% 20,0% 24,3%2 Fatores 28,1% 34,0% 30,8%3 ou mais Fatores 33,3% 22,0% 28,0%

exato de Fisher quando a amostra não apresentava os requisitos e tamanho necessários para a aplicação do teste Chi-quadrado.

Após determinar quais variáveis eram independen-tes ou não do desfecho do paciente, verificamos se ha-via uma diferença em sua distribuição entre o grupo de pacientes do SUS e os pacientes conveniados. Esse método foi útil para detectar se os pacientes subme-tidos à angioplastia primária de um grupo de saúde apresentavam risco maior que o do outro grupo.

RESULTADOS

As características clínicas dos 107 pacientes inclu-ídos estão sumarizadas na Tabela 1 a seguir. Como é possível observar, não houve diferença entre os dois

Tabela 1: Características dos pacientes

Continua

sistemas de saúde no que tange à idade, ao número de fatores de risco e gênero.



Característica SUS n=57 Convênio n=50 Total n=107

Resultado AngiográficoInsucesso 1,8% 4,0% 2,8%Sucesso 98,2% 96,0% 97,2%Stent ImplantadoBalão 3,5% 6,0% 4,7%Convencional 93,0% 66,0% 80,4%Farmacológico 0,0% 28,0% 13,1%Tratamento clínico 3,5% 0,0% 1,9%Killip ScoreKillip I 73,7% 82,0% 77,6%Killip II 3,5% 8,0% 5,6%Killip IV 22,8% 10,0% 16,8%


Tabela 2: Características angiográficas

Tempo de isquemiaAté 3 horas 38,6% 54,0% 45,8%3 a 6 horas 26,3% 22,0% 24,3%6 a 12 horas 19,3% 12,0% 15,9%Mais de 12 horas 15,8% 12,0% 14,0%

DiagnósticoIAM CSST Anterior 47,4% 46,0% 46,7%IAM CSST Inferior 33,3% 44,0% 38,3%IAM CSST Ínfero Dorsal 12,3% 10,0% 11,2%IAM CSST Parede Lateral 7,0% 0,0% 3,7%

IAM CSST:infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST.


O grupo do sistema de saúde privado apresentou alto percentual de pacientes revascularizados previamen-te, com idades acima de 80 anos. Os atendimentos aos pacientes desse grupo ocorreram no período diurno, em dias úteis e com precocidade de chegada ao pronto-atendimento, após o início dos sintomas. Além disso, esses pacientes apresentaram percentual mais alto de IAM de parede inferior.

Já o grupo do SUS apresentou discreta predominân-cia, em termo de números, quando comparado ao gru-po de sistema privado, no que concerne à ocorrência

de maior percentual de alta hospitalar em 48 horas, mais ocorrências de admissões no período noturno, em feriados e finais de semana. Foi possível observar, ainda, uma predominância percentual no grupo SUS quando se avalia pacientes com três ou mais fatores de risco.

A Tabela 2 evidencia as características angiográ-ficas. As taxas de sucesso do procedimento, assim como o fato da artéria culpada pelo evento ser a artéria descendente anterior, são muito semelhantes entre os dois grupos.


Continuação

Continua


Extensão da DoençaUniarerial 47,4% 42,0% 44,9%Biarterial 35,1% 22,0% 29,0%Triarterial 10,5% 22,0% 15,9%Multiarterial 7,0% 14,0% 10,3%Vasos CulpadosCD 33,3% 30,0% 31,8%CX 17,5% 18,0% 17,8%DA 45,6% 44,0% 44,9%Diagonalis 1,8% 0,0% 0,9%Pontes e Enxertos 1,8% 8,0% 4,7%Presença de TrombosNão 73,7% 64,0% 69,2%Sim 26,3% 36,0% 30,8%TIMITimi 0/1 5,3% 2,0% 3,7%Timi 2 10,5% 6,0% 8,4%Timi 3 84,2% 92,0% 87,9%Uso do Aspirador de TrombosNão 91,2% 86,0% 88,8%Sim 8,8% 14,0% 11,2%

CD=artéria coronária direita; CX= artéria circunflexa; DA=artéria descendente anterior; SUS=sistema único de saúde; TIMI= Thrombolysis in Myorcardial Infarction

IAM= infarto agudo do miocárdio; ECCAM= eventos cardíacos e cerebrovasculares

O implante de stent farmacológico só foi realizado nos pacientes do grupo de saúde suplementar. Apesar de maior número percentual de trombos nesse grupo, o fluxo TIMI III ao fim do procedimento foi um pou-co maior do que no grupo SUS. Uma maior extensão

Tabela 3: Desfechos clínicos por tipo de plano

da doença coronária também foi percentuamente mais prevalente no grupo saúde privada.

Por outro lado, no grupo SUS, foi possível constatar maior prevalência percentual de pacientes com clas-sificação em Killip IV, como destacado na Tabela 3.


Característica SUS n=57 Convênio n=50 Total Valor P

ECCAM, n (%) 9 (15,8) 5 (10,0) 14 (13,1) 0,3136Sem ECCAM, n (%) 48 (84,2) 45 (90,0) 93 (86,9) 0,6466


Continuação




Depois de averiguar preliminarmente, ao nível de 95% de confiança, constatou-se que não existe uma relação de dependência entre o plano de saúde do pa-ciente e seu desfecho. Foi possível perceber que as va-riáveis tempo de internação do paciente, resultado an-giográfico, sexo do paciente, Killip Score e Timi Risk Score têm diferentes distribuições entre os pacientes que sobreviveram sem MACCE e entre os pacientes que morreram ou apresentaram novo IAM.

Ao avaliar a relação das variáveis, que apresenta-vam diferenças de distribuição no desfecho dos pa-cientes, e a relação destas variáveis com o plano de saúde do paciente, verificou-se que não existem di-ferenças significativas das distribuições das classes dessas variáveis com o plano de saúde, ao nível de 95% de confiança. Dessa forma, reafirmamos que não existe diferença entre o desfecho de pacientes do SUS e o desfecho dos pacientes conveniados submetidos a angioplastia primária no Hospital Márcio Cunha de Ipatinga.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou um perfil clínico muito semelhante entre os pacientes do SUS e os de saú-de suplementar. De acordo com os registros, há uma prevalência de pacientes do sexo masculino. Apesar de pacientes mais idosos apresentarem maior risco para complicações e insucessos.6,7 Nessa casuística, não houve diferença estatística entre os grupos nem em relação à ocorrência de MACCE. Esse fato, pro-vavelmente, deve-se ao pequeno número de pacientes alocados e por todo o atendimento ter sido realizado em centro único.

Ao se analisar os 14 óbitos ocorridos, verifica-se que os mesmos estão relacionados à classificação fun-cional Killip-Kimball IV, como também havia sido demonstrado em outras publicações.8 A maioria nu-mérica de pacientes com complicações fatais foi en-contrada no grupo SUS, provavelmente relacionada à falta de acesso a serviços de prevenção primária em saúde e ao tempo de isquemia maior neste grupo, fa-tor que sabidamente piora o resultado do tratamento.9 Isso ocorre porque muitos pacientes desse grupo são encaminhados ao hospital após um primeiro atendi-mento em outros centros de saúde, o que retarda a ins-

tituição da terapêutica de reperfusão. Os pacientes do grupo privado, por outro lado, acessam diretamente o hospital.

A utilização de stent farmacológico ficou restrita aos pacientes conveniados, utilizados na minoria dos ca-sos (13%), e em sua maioria implantados nos dias de semana, no período diurno. Apesar de ser sabidamente seguro e sua utilização associada a baixas taxas de re-estenose futura e morte, o uso do stent eluído em dro-gas, em estudos anteriores, não demonstrou influência nos resultados agudos.10,11,12 O uso do stent perma-nece baixo em nosso meio, seja por particularidades do convênio ou por um possível retardo no tempo de revascularização do vaso-alvo ao se avaliar possíveis contra-indicações para seu implante. Esses fatores também justificam o fato de a maioria dos casos em que essas órteses foram utilizadas terem ocorrido du-rante o dia e de segunda a sexta-feira. Nesses casos, foi observada uma alta taxa de sucesso, não haven-do diferença estatística entre os grupos, além de ser condizente com as Diretrizes e com dados de outros estudos e registros.5,13,14,15

Quanto às limitações deste estudo, foi considerada a sua realização em único centro, com pequeno número de pacientes, por ter sido realizado por meio de análi-se retrospectiva e ausência de seguimento tardio.

CONCLUSÕES

Em nossa região, encontramos perfil clínico e an-giográfico muito semelhantes entre os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) e paciente do grupo de saúde privada, o que condiz com o desfecho clí-nico semelhante entre os grupos, apesar deste último apresentar mais facilidade para acesso aos serviços de saúde preventiva,

Pacientes admitidos em classe funcional Killip, III e IV, ou em vigência de colapso circulatório secun-dários a outras doenças de base, correspondem a uma categoria com alta mortalidade intra-hospitalar, em que cuidados mais intensivos, monitorização vigorosa e utilização de “devices” para suportes circulatórios são imprescindíveis.



REFERÊNCIAS

1- Ministério da saúde [online]. Informações de saúde. Indicadores de saúde. [acesso em 20 jun 2017]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=2

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4- TIMI Study Group. The Thombolysis in Myocar-dial Infarction(TIMI) Trial. Phase I findings. N Engl J Med. 1985;312(14):932-6.

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talidade no infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênicos tratados por angioplastia primária:dados do Registro InCor. Rev Bras Car-diol Invasiva. 2012;20(1)41-5.

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15- Mattos LAP, Berwanger O, Santos ES, Reis HJL, Romano ER, Petriz JLF, et al. Desfechos Clínicos aos 30 dias do Registro Brasileiro das Síndromes Coronárias Agudas (ACCEPT). Arq Bras Cardi-ol. 2013;1000(1):6-13.



ARTIGO ORIGINAL

HYPERBARIC OXYGENOTHERAPY: A CONTRIBUTION TO WOUND CARE

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

Aline Oliveira de Aquino Menezes1, Miguir Terezinha Vieccelli Donoso2

1 Enfermeira Hiperbarista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.2 Professora da Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem, Belo Horizonte, MG.

Autor correspondente: Aline Oliveira de Aquino MenezesRua Antúrio, nº 110, Bom Jardim, Cidade Ipatinga, MG. CEP: 35162-237. Telefone: (31) 98841-1765. E-mail: [email protected]


RESUMOA oxigenoterapia hiperbárica é uma modalidade de tratamento usada em ferimentos crônicos, com o ob-jetivo de aumentar o aporte a uma terapia que acelere o processo de cicatrização. Esta pesquisa aborda a te-rapia com oxigenoterapia hiperbárica, considerando a contribuição desta no tratamento, de maneira a acom-panhar os avanços tecnológicos na área da saúde. Tem como objetivo descrever os tipos mais frequentes de feridas com indicação para essa terapêutica (OHB). A implementação da prática baseada em evidências poderá aprimorar a qualidade da assistência à saúde. Para tanto, esta pesquisa apresenta um estudo de revi-são integrativa da literatura por meio de pesquisa na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Os resultados evi-denciam que a terapia por OHB é um tratamento efe-tivo para pacientes com feridas crônicas, bem como demonstram a importância da atuação do enfermeiro junto a essa terapêutica.

Palavras-chave: oxigenação hiperbárica, cicatriza-ção, curativos oclusivos, assistência de enfermagem.

ABSTRACTHyperbaric Oxygen Therapy (HBO) is a treatment modality used in chronic wounds with the aim of in-creasing the input to therapy for accelerating healing process. This research approaches the therapy with Hyperbaric Oxygen Therapy, considering its contribu-tion to the treatment, in order to follow the technologi-cal advances in the health area. It aims to describe the most frequent types of wounds with recommendation for this therapy (HBO). The implementation of these practice based on evidences may improve the quality of health care. In this way, this work is an integrat-ed review study of literature through research in Vir-tual Health Library (VHL). The outcomes show that therapy through Hyperbaric Oxygen is an effective treatment for patients with chronic wounds, and it em-phasizes the relevance of nursery’s role in the process.

Keywords: hyperbaric oxygenation, healing pro-cess, occlusive dressings, nursing assistance.


Oxigenoterapia Hiperbárica: uma contribuição para o tratamento de feridas

INTRODUÇÃO

A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) surgiu 1622, para fins medicinais, com o médico Henshaw, e foi se expandindo no século XIX, com Junod e Pravaz. Em 1965, foram documentadas as primeiras aplicações de OHB em lesões cutâneas.1

No Brasil, a OHB só foi aceita a partir de 1930 e res-tringia-se, praticamente, ao tratamento de casos de do-ença descompressiva (DD), que acometia mergulha-dores. A Medicina do Mergulho originou-se no Brasil, em 1967, com a primeira câmara hiperbárica e, com isso, criou o primeiro serviço de OHB, no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), voltado para clientes de distintas indicações.2

Nos últimos 40 anos, a OHB tem sido recomendada e usada em uma grande variedade de doenças, o qual consiste na administração de uma fração inspirada de oxigénio próxima de 1 (oxigénio puro ou a 100%), num ambiente com uma pressão superior (geralmente duas a três vezes) à pressão atmosférica ao nível do mar.

Em 1995, houve a regulamentação da OHB pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), através da re-solução 1.457/95. A partir disso, a OHB foi conside-rada como modalidade terapêutica através dos meios científicos e incorporada ao acervo de recursos médi-cos de uso corrente em todo o país, podendo ser ad-ministrada, ainda, por profissionais da enfermagem e outras áreas correlatas.

A OHB é uma ferramenta tecnológica no tratamen-to de saúde, reduzindo procedimentos cirúrgicos e até mesmo mutilações. Desta maneira, proporciona uma recuperação mais rápida e com melhores resultados clínicos.

A terapêutica de ferimentos crônicos e a profilaxia de futuros problemas estão voltadas a uma melhor res-posta quando expostos ao tratamento realizado pela inalação de oxigênio puro, ou a 100%, estando o pa-ciente submetido a uma pressão maior que a atmosfé-rica ao nível do mar, ou seja, através da terapêutica hi-perbárica e a OHB.3 Portanto, a OHB é um tratamento consagrado e eficaz como acelerador do processo de cicatrização, sendo utilizada em lesões de pele refratá-ria ao tratamento convencional.4 Desta maneira, essa

terapia age como um auxiliar aos tratamentos conven-cionais, uma vez que, estes, mesmo possuindo eficiên-cia, apresentam processo mais demorado, como, por exemplo, no que tange às feridas como o pé diabético.

Inúmeros mecanismos fisiológicos estão abarcados no tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. Na fase de revascularização, é indispensável um maior aporte de oxigênio arterial, que vai estimular a ação dos macrófagos nesse processo, acrescendo a forma-ção de colágeno e promovendo a neovascularização tecidual. Esse aporte de O2 obtido através dessa tera-pia acarretará no aumento da perfusão tecidual, acele-rando, assim, o processo de cicatrização.

Em razão da grandeza epidemiológica da ocorrência de feridas, atrelada à existência de poucos estudos e pesquisas científicas no âmbito nacional, e ao limita-do conhecimento dos profissionais de saúde sobre o tema, surge aqui a justificativa desta revisão de litera-tura da pesquisa.

Esta pesquisa teve como objetivo realizar uma re-visão de literatura para descrição dos tipos de feridas tratadas com oxigenoterapia hiperbárica e seus res-pectivos resultados.

MÉTODO

Nesta pesquisa bibliográfica, utilizou-se, como refe-rencial teórico a Prática Baseada em Evidências, cujo enfoque oportuniza o aperfeiçoamento da qualidade da assistência à saúde. Essa abordagem circunda a de-finição de uma problemática, a diligência e avaliação crítica das demonstrações disponíveis, particularmen-te pesquisas, implementação das evidências na prática e apreciação dos resultados obtidos. Integra, ainda, a capacidade clínica do profissional e as preferências do cliente para a tomada de decisão sobre a assistência à saúde.5

Após leitura minuciosa, observou-se que 20 estudos se adequavam aos critérios de busca. Desses 20 es-tudos pré-selecionados, quatro atendiam aos critérios de inclusão, pois continham os seguintes descritores desta revisão: cicatrização, curativos oclusivos, assis-tência de enfermagem.

Trata-se de revisão integrativa de literatura. Dessa maneira, as etapas seguidas em sua elaboração foram


Aline Oliveira de Aquino Menezes, Miguir Terezinha Vieccelli Donoso

estabelecidas na questão de pesquisa, busca na litera-tura, categorização dos estudos, avaliação dos artigos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento, com o intuito de buscar a melhor evidência científica.

Como estratégias de busca, utilizaram-se os descri-tores controlados: oxigenação hiperbárica e pé diabé-tico, cicatrização, curativos oclusivos, assistência de enfermagem. Em seguida, houve cruzamento desses descritores nas bases Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados Bibliográfica Especializada na Área de Enfer-magem (BDENF), Sistema Online de Busca e Análi-se de Literatura Médica (MEDLINE) e no Portal de Evidências da Biblioteca Virtual em Saúde. Os crité-rios de inclusão compreenderam artigos de periódicos científicos publicados em inglês, espanhol ou portu-guês, que relatassem estudos clínicos relacionados ao uso de oxigenoterapia hiperbárica no tratamento de feridas, disponíveis na íntegra.

Os artigos foram publicados nos seguintes periódi-cos: Revista Gaúcha de Enfermagem (Brasil); Revista Sanidad Militar (Espanha); Diabetes Care (Estados Unidos) e Yale Journal of Biology and Medicine (Es-tados Unidos). O ano de publicação variou de 2001 a 2016.

Finalmente, para a elaboração desta revisão, buscou-se a identificação do tema, questionamento da revisão integrativa, incluindo a busca na literatura, análise das publicações voltadas para os referidos descritores.

RESULTADOS

Diversos mecanismos fisiológicos estão envolvidos no tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. Desta maneira, a pesquisa apresentou como resultado amos-tras de pacientes com diversos tipos de lesões, desde pacientes com feridas de menor complicação a pa-cientes com feridas de maior complexidade. Os quatro artigos utilizados para análise da revisão integrativa estão voltados para lesões tratadas com OHB.

Dentre esses artigos, foram redundantes os resultados encontrados. Em um primeiro momento, os pacientes com feridas agudas e crônicas tratados com OHB tive-ram redução ou cicatrização da lesão. Demonstrou-se

ainda que os pacientes com feridas crônicas, tratados com até 30 sessões de OHB, conseguiram a cicatriza-ção ou redução da ferida durante a hospitalização, em comparação com aqueles com feridas agudas.

Em outra análise, pôde-se observar significante re-dução da área da ferida. Após 4 semanas, houve ci-catrização completa em dois pacientes. Por último, 81 pacientes foram curados com o prazo médio de 18 meses, tendo a ulceração ocorrida em 3 pacientes, os quais foram novamente submetidos à intervenção.

Os pacientes demonstraram-se satisfeitos com o tra-tamento. Não houve efeitos adversos nos pacientes submetidos à OHB. Na seção Anexo, deste estudo, há um panorama geral das publicações, na forma de quadro sinóptico.

DISCUSSÃO

O procedimento de OHB é um tratamento médico fundamentado nos efeitos biofísicos e bioquímicos do oxigênio e na técnica de propiciar a ampliação de sua disponibilidade às células e tecidos, por meio de sua maior dissolução no plasma, quando ventilado sob pressões maiores que a pressão atmosférica normal (Lei de Henry).

As sessões do procedimento de OHB podem aumen-tar em até vinte vezes o volume de oxigênio trans-portado pelo sangue. Esse sangue, rico em oxigênio, produz múltiplos efeitos benéficos no organismo: combate infecções ocasionadas por bactérias e fun-gos; equilibra a deficiência de circulação sanguínea causada pelo entupimento dos vasos ou a destruição dos mesmos em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas; paralisa substâncias tóxicas e toxi-nas, potencializando a atuação de alguns antibióticos; auxilia na cicatrização de feridas agudas ou crônicas, de difícil cicatrização.6

A prática baseada em evidências poderá aprimorar o cuidado dispensado ao cliente e acentuar o julgamento clínico. Os profissionais de saúde devem compreen-der, examinar e integrar as evidências de pesquisas às observações clínicas.

No Artigo 1 (Quadro Sinóptico 1), foi utilizada como amostra às lesões de úlceras venosas e arteriais, le-sões por radioterapia, feridas operatórias com compli-


cações, lesões infecciosas (osteomielites, erisipelas, facetes e piodermite gangrenosa), cistos piramidais, lesões bucomaxilo-faciais e queimaduras. Observou-se uma maior frequência de pacientes com feridas crô-nicas que realizaram um menor número de sessões e tiveram suas feridas cicatrizadas ou reduzidas, quan-do comparados com aqueles que apresentavam feridas agudas. Foram indicadas a OHB em lesões crônicas e agudas, não relacionando resultados ao tempo de per-manência da ferida (aguda ou crônica).7

No Artigo 2 (Quadro Sinóptico 2), foi selecionado por incluir lesões de pele por radioterapia, necroses de mandíbula, osteomielites e outras úlceras e feridas. Estudando, ainda, pacientes pediátricos com lesões reumatológicas, vacuísticas ulceradas ou infectadas e osteomielite crônica.8

O Artigo 3 (Quadro Sinóptico 3), teve como casuís-ticas pacientes com pés diabéticos, com significativa redução das lesões tratadas com OHB. O pé diabético é um agravo com fisiopatologia complexa e de preva-lência elevada, que depende da prevenção e controle de ações de saúde. Desta forma, observam-se vários efeitos benéficos da OHB na cicatrização de feridas das extremidades inferiores. No entanto, de acordo com pesquisas envolvendo tratamento de pés diabéti-cos, a frequência de cicatrização com OHB foi menor do que com o manejo tópico com outros produtos.9

No que tange ao papel da enfermagem neste trata-mento, a contribuição desses profissionais é indispen-sável, através de ações preventivas, principalmente na educação e no autocuidado, uma vez que a inter-venção de um enfermeiro contribui na diminuição das amputações e até mesmo óbitos causados pelas com-plicações da diabetes. O enfermeiro é o agente nortea-dor nesse processo, desde as ações educativas àquelas atuantes, no que diz respeito ao tratamento tópico nas lesões de pele, principalmente através da avaliação sistemática, e, por fim, na redução dos fatores de ris-cos e redução de ulceração e amputação.

O Artigo 4 (Quadro Sinóptico 4), discorre sobre o

tratamento de úlceras crônicas. Nesse artigo, houve associação da OHB e tratamento a laser dessas lesões com uma análise sobre uma gama de tratamentos tó-picos para lesões, incluindo o laser de baixa potência e a OHB.

A pesquisa permitiu delinear, entre os artigos estu-dados, as feridas que são frequentemente indicadas para terapia por OHB: úlcera venosa e do pé diabéti-co, úlcera cutânea, úlcera por pressão, úlcera de perna, pé diabético, úlcera de pé, úlcera varicosa, curativos oclusivos, cicatrização. Além disso, indicou que feri-das crônicas respondem melhor à OHB que as feridas agudas. Sugeriu, ainda, boa resposta à OHB de lesões por radioterapia. No entanto, mais estudos direciona-dos para esse tipo de lesão devem ser realizados.

Enfim, foi legítimo realizar a análise dos dados in-vestigados de maneira a mensurar a particularidade das evidências, subsidiando referências para a repro-dução de futuras pesquisas bem esboçadas, como en-saios clínicos comparativos e restritos, na acepção de propiciar altos resultados estatísticos.

Não obstante, foi possível identificar uma lacuna ainda existente quanto à atuação da enfermagem na OHB, importante papel para a terapêutica de feridas, apontando para a necessidade de novas pesquisas so-bre a temática voltadas para a melhoria nos tratamen-tos.

Na oxigenoterapia hiperbárica, o aprofundamento em pesquisas poderá contribuir para a mudança da prática baseada em costume. Protocolos e tarefas para uma prática reflexiva, baseada em conhecimento cien-tífico, poderá ocasionar o desenvolvimento da quali-dade da assistência prestada ao paciente.10

Desta maneira, o termo fundamentado desta resulta no uso e aplicação de pesquisas e revisão integrativa com base para a tomada de decisões sobre a assistên-cia à saúde. Assim, pode-se afirmar que a aplicação de resultados de pesquisas consiste em um dos pilares da prática baseada em evidências, contribuindo para o aprofundamento do tema investigado.



Delineamento Amostra Lesões estudadas e tratadas Resultados Recomendação/Conclusões

Estudo transversal de amostras com finalidade descritiva.

200 prontuários de pacientes tratados com oxigênio hiperbárico

Tipos de Ferida:

• 42 ulceras venosa;

• 42 lesões traumáticas;

• 34 Pés diabéticos;

• 19 úlceras arterial;

• 18 Osteomielite

• 13 lesões por radiação;

• 10 deiscências cirúrgica

• 08 úlceras por pressão

• 04 erisipelas bolhosa;

• 03 queimaduras;

• 02 fasceites necrotizante;

• 02 cistos pilomidal;

• 02 lesões buco-maxilo faciais

• 01 piodermites gangrenosa;

As feridas mais frequentemente encontradas como indicação para terapia por oxigênio hiperbárico foram: úlcera venosa, lesão traumática e pé diabético. Os pacientes com feridas crônicas realizaram um menor número de sessões (61,1%) e tiveram suas feridas cicatrizadas ou reduzidas (62,0%) quando comparados com aqueles com feridas agudas.

Estes resultados fornecem informações relevantes quanto aos principais tipos de feridas com indicação para OHB e demostram que esta terapia pode ser um adjuvante importante para tratamento convencional de pacientes com feridas crônicas sob cuidado, auxiliando os enfermeiros a prestar uma assistência de melhor qualidade.

Artigos Autores Profissão Periódico Ano de publicação

Artigo1: Oxigenoterapia Hiperbárica para Tratamento de Feridas

Isabel Cristina Ramos Vieira

• Enfermeira;

• Professora de graduação;

• Professora de Pós Graduação

Revista Gaúcha de Enfermagem

2016

Sabrina Meireles de Andrade

• Enfermeira ortopédica;

• Enfermeira Emergência

Fonte: Autoria Própria

Quadro Sinóptico 1: Artigos que compuseram esta Revisão Integrativa




Estudo longitudinal de amostras com finalidade descritiva

113 pacientes foram tratados.

• 59 radio lesões;

• 26 em Ulceras e feridas;

• 08 Necroses Mandibular por bifosfonato;

• 06 Osteomielite Crônica;

• 04 Acidentes de Mergulho;

• 04 Patologias digestivas;

• 06 outros

O objetivo desta pesquisa foi conhecer os agravos dos pacientes tratados com OHB em um hospital de Madrid e rever a evidência científica para tal.

As lesões causadas por radioterapia responderam bem ao tratamento com OHB. As demais lesões responderam bem, sendo que as complicações foram leves.

O tratamento foi considerado seguro.

A OHB oferece uma grande oportunidade para pesquisar a evidência científica sólida para apoiar as suas indicações.


Artigo 2:

Patologias tratadas com oxigenoterapia hiperbárica no Hospital Central da Defesa

• Juan M Torres

• Alegría A.R. Domínguez

• Téllez M. Navarro

• Crespo M.A. Brinquis

• Correa A. Espigares

• Mochales J.F.

• Pérez

MédicoRevista Sanidad Militar

2015






Ensaio Clínico

28 pacientes com diabetes portador de úlcera crônica não isquêmica em pé

Os 28 pacientes foram submetidos a duas sessões diárias de 90 minutos de OHB, a 2,5 atm, com dois intervalos de desintoxicação com ar comprimido por 15 minutos, durante 5 dias consecutivos, durante 2 semanas.

Houve redução significativa das lesões dos pacientes estudados. Após 4 semanas, houve cicatrização completa em dois pacientes.

Os autores sugerem que a intervenção (OHB) reduz o tempo de hospitalização bem como aumenta a velocidade de cicatrização de feridas crônicas em pés de indivíduos portadores de diabetes.

Não fala da abordagem de enfermagem e no texto fala.


Artigo 3:

Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers: a prospective randomized study.

• Kessler L.

• Bilbault P.

• Ortéga F.

• Grasso C.

• Passemard R.

• Stephan D.

Médico Diabetes Care 2003






Ensaio Clínico não Randomizado

347 pacientes submetidos à OHB e terapia com laser com baixa frequência no local da ferida

Pacientes foram submetidos a 2 sessões de 150 minutos durante 3 semanas.

A ferida foi avaliada em relação à cicatrização.

81 pacientes da casuística foram curados em média em 18 meses, tendo a ulceração ocorrida em 3 pacientes, os quais foram novamente submetidos à intervenção.

Os pacientes demonstraram-se satisfeitos com o tratamento. Não houve efeitos adversos nos pacientes submetidos à OHB.

Os autores sugerem a associação da OHB com laser de baixa frequência em úlceras crônicas refratárias a tratamentos convencionais.


Artigo 2:

Topical hyperbaric oxygen and low energy laser therapy for chronic diabetic foot ulcers resistant to conventional treatment

• Landau Z.

• Schattner AMédico Yale Journal

of Biology and Medicine

2001





CONCLUSÃO

Esta revisão de literatura fornece informações rele-vantes no que tange ao tratamento com OHB para os principais tipos de feridas.

Ainda é possível elucidar que, apesar das evidências oriundas de inúmeros ensaios clínicos que propiciam indicar o uso da OHB como adjuvante do tratamento de feridas, faz-se indispensável o progresso de pes-

quisa clínica para que haja uma regularidade da assis-tência a esses pacientes, o que tornará a prática clínica mais segura e de melhor qualidade.

Contudo, são necessários mais estudos para uma maior investigação científica, a fim de se estabelecer novas pesquisas sobre esta temática, que demonstra ser uma revolução para o tratamento de feridas.

REFERÊNCIAS

1- Andrade S, Vieira Santos ICR. Oxigenoter-apia hiperbárica para tratamento de feridas [publicação online]. Rev Gaúcha Enferm; 2016 jun; 37(2). [acesso em 02 mar 2017]. Disponível em: <http://seer.ufrgs.br/in-dex.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/59257/37613>

2- Lacerda, EP. Atuação da Enfermagem no Trat-amento com Oxigenoterapia Hiperbárica [publicação online]. Rev Lat Amer Enferm; 2006;14(1):118-23. [acesso em 11 mar 2017]. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v14n1/v14n1a16.pdf>

3- Albuquerque e Sousa J. A Medicina hiperbárica: uma especificidade da medicina naval [publi-cação online]. Rev Militar; 2006. [acesso em 15 abr 2017]. Disponível em: www.revistamilitar.pt.

4- Vieira WA, Barbosa LR, Martin LMM, Barbosa LR. Oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante do pioderma gangrenoso. An Bras de Dermatol. 2011;86(6):1193-6.

5- Galvão CM. A prática baseada em evidências: uma contribuição para a melhoria da assistên-cia de enfermagem perioperatória. [tese de Livre-Docência em Enfermagem]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2002. 114f.

6- Marcondes CM, Lima EB. A oxigenoterapia hiperbárica como tratamento complementar das úlceras de membros inferiores – parte I. Rev de Angiol Cir Vasc. 2003;12(2):54-60.

7- Rodrigues Junior M, Marra AR. Quando indicar a oxigenoterapia hiperbárica? Rev. Assoc. Med. Bras. 2004;50(3):240.

8- Rossi JFMR, Soares PMF, Liphaus BL, Dias MD, Silva CAA. Uso da oxigenoterapia hiperbárica em pacientes de um serviço de reumatologia pediátrica. Rev Bras Reumatol. 2005;45(2):98-102.

9- Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrização: conceitos atuais e recur-sos auxiliares - Parte II. An. Bras. Dermatol. 2003;78(5):521-522.

10- Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Diretrizes de Segurança e Qualidade. In: Fórum de Segurança e Qualidade em Medicina Hiper-bárica. Out 2003; São Paulo (SP), Brasil. São Pau-lo: Sociedade de Medicina Hiperbárica – SBMH; 2003.



ARTIGO ORIGINAL

MORTALITY OF CHILDREN AND ADOLESCENTS BY FALLS IN BRAZIL, IN THE PERIOD FROM 1996 TO 2014

MORTALIDADE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES POR QUEDAS NO BRASIL, NO PERÍODO DE 1996 A 2014

Cristina Luiza Ferreira Cunha1, Yoriko Bacelar Kashiwabara2, Vera Lúcia Venâncio Gaspar3

1 Médica Residente do 2º ano do Programa de Residência Médica em Pediatria do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

2 Médica Residente do 2º ano do Programa de Residência Médica em Pediatria do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

3 Pediatra, Professora de Pediatria da Faculdade de Medicina do Vale do Aço, Ipatinga, MG.

Autor correspondente: Cristina Luiza Ferreira CunhaRua Oito de Novembro, 201, Bairro das Águas. Ipatinga - Minas Gerais. CEP:35160-166 . Telefone para contato: 31 99789-7196E-mail: [email protected]

Artigo recebido em 26/06/2017Aprovado para publicação em 11/10/2017

RESUMO

Objetivo: analisar os dados disponibilizados pelo Da-taSUS, quanto à mortalidade infantil no Brasil provo-cada por quedas. Método: trata-se de pesquisa quanti-tativa transversal descritiva, baseada no banco de dados disponibilizado pelo DataSUS, codificado segundo a CID-10, referente às quedas ocorridas e notificadas no Brasil, no período de 1996 a 2014, em pessoas de até 19 anos. Resultado: conforme a sua etiologia, a queda de ou para fora de edifícios ou outras estruturas foi a mais prevalente. Segmentando os dados por ano, o número de óbitos apresentou pouca modificação. Os indivíduos do gênero masculino obtiveram o maior número de óbi-tos em comparação com o feminino. Na idade de até 9 anos, em ambos os gêneros, o tipo de queda fatal mais prevalente foi o mesmo. Em contrapartida, em crianças de 10 a 19 anos, as causas foram diferentes para cada gênero.

Palavras-chave: queda, acidente, pediatria, prevenção.

ABSTRACT

Objective: to analyze the data provided by Data-SUS, regarding child mortality in Brazil caused by falls. Method: This is a descriptive cross-sectional quantitative research based on database provided by DataSUS, coded according to ICD-10, referring to falls occurred and reported in Brazil, from 1996 to 2014, in young people up to 19 years-old. Re-sult: according to its etiology, the “fall from or out of buildings or other structures” was the most prev-alent. Segmenting the data per year, the number of deaths showed a slight change. Male individuals had a higher number of deaths compared to female. At the age of 9, in both genders, the most prevalent fatal fall type was the same. However, in children from 10 to 19 years, the causes were different for each gender.

Keywords: fall, accident, pediatrics, prevention.


Mortalidade de crianças e adolescentes por quedas no brasil, no período de 1996 a 2014

INTRODUÇÃO

O grupo das causas externas, nomeado pela Classi-ficação Internacional de Doenças (CID), décima revi-são1, é definido por traumatismos, lesões ou quaisquer outros agravos à saúde, intencionais ou não, de início súbito e como consequência imediata de violência ou outra causa exógena. Nesse grupo, estão inclusas as lesões provocadas por incidentes no transporte, ho-micídios, agressões, quedas, afogamentos, envenena-mentos, suicídios, queimaduras, lesões por desliza-mento ou enchente e outras ocorrências provocadas por circunstâncias ambientais2.

As injúrias provocadas pelas causas externas são responsáveis por mais de cinco milhões de óbitos por ano em todo o mundo, o que corresponde a 9% de to-das as mortes1 e constituem a principal causa de óbito em crianças, sendo responsável por cerca de 40% de to-dos os falecimentos nesta faixa etária.

No ano de 2006, o Ministério da Saúde implantou o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes em Serviços Sentinelas de Urgência e Emergência (In-quérito VIVA). No ano de 2014, a pesquisa foi reali-zada em 24 capitais, no Distrito Federal e em 11 muni-cípios selecionados, totalizando 114 serviços3. Foram registrados 51.001 atendimentos por acidentes em ser-vi¬ços de urgência e emergência, sendo que 17.080 (33,5%) foram indivíduos que sofreram quedas. No perfil das vítimas das quedas predominaram o gênero masculino e a faixa etária de 0 a 9 anos1.

A queda é definida como um evento acidental que tem como resultado a mudança da posição do indiví-duo para um nível mais baixo em relação à sua posição anterior. Para que ela aconteça, é necessário ocorrer uma alteração do equilíbrio e uma falência do sistema de controle postural em compensar essa perturbação1.

As quedas são a principal causa de lesões relacio-nadas aos acidentes que ocorrem na infância4, e estão entre os eventos adversos potencialmente previsíveis mais comuns5. Elas geralmente são decorrentes do nível de desenvolvimento neuropsicomotor em que a criança se encontra e da curiosidade em explorar o ambiente ao seu redor6. Conforme a sua independên-cia vai aumentando, juntamente com a idade, os com-portamentos mais desafiadores também se elevam e,

com eles, o risco de se envolver em acidentes7. Asso-ciam-se a esses fatores as características da personali-dade e particularidades orgânicas ou anatômicas, tais como deficiência física e/ou mental1.

A maior parte dos estudos publicados revelam que os acidentes são mais frequentes nos meninos8-12. Pro-vavelmente, essa predominância se deve às diferen-ças de comportamento entre os gêneros e também às questões culturais que influenciam escolhas por dife-rentes tipos de recreação1,13.

Segundo a literatura, a maioria dos acidentes, entre eles as quedas, ocorrem em casa8, por ser o ambiente doméstico o local em que a criança passa a maior par-te do tempo. Esse fato remete à exposição da criança aos possíveis fatores causadores de acidentes, como janelas sem proteção, tapetes soltos, brinquedos espa-lhados, e pisos molhados10, 13, 14.

Como consequência das quedas de crianças mais novas, a região corpórea mais atingida é a cabeça, o que pode ser explicado pelo fato de que elas ainda não são capazes de proteger a região cefálica15. Isso é pre-ocupante, considerando que o traumatismo cefálico tem sido apontado como importante causa de interna-ção e óbito13. Os danos sofridos após quedas estão en-tre as principais causas de morte e de danos cerebrais permanentes secundários às lesões não intencionais. A taxa mais elevada de morte ocorre em crianças meno-res de um ano e adolescentes16.

Em uma pesquisa que avaliou as características de crianças e adolescentes hospitalizados em decorrência de causas externas, no período de junho a dezembro de 2009, em um hospital localizado na cidade de Ipa-tinga, Minas Gerais, foi observado que o tipo de injú-ria mais comum nessa faixa etária foram as quedas: as crianças de um a quatro anos foram responsáveis por 39,5%, e as de cinco a nove anos, por 55,6%. En-tre os tipos de quedas ocorridos, predominaram as do mesmo nível, por escorregão, tropeção ou passos em falso. Em segundo lugar de frequência, ocorreram as quedas de escadas. Neste estudo, o motivo mais co-mum relatado pelos pais das crianças de um a quatro anos foi a desatenção do cuidador. Já entre os respon-sáveis pelas crianças de cinco a nove anos, o mais alto percentual considerou a atitude do paciente como o motivo para os acidentes8.


Cristina Luiza Ferreira Cunha, Yoriko Bacelar Kashiwabara, Vera Lúcia Venâncio Gaspar

De uma forma geral, quanto maior for a altura que a criança sofreu a queda, mais severa será a injúria6. Um simples acidente, como a queda, pode gerar várias consequências à criança, como o desenvolvimento do medo de cair, fraturas e lesões, incapacidades e mor-te. As quedas impactam também no aumento do custo com os serviços de saúde1.

A supervisão adulta inadequada é um fator de risco comumente citado para a ocorrência de quedas infan-tis, no entanto, as circunstâncias são, muitas vezes, mais complexas, interagindo com a pobreza, a pater-nidade exclusiva e ambientes particularmente perigo-sos7.

O Modelo Calgary de Avaliação e Intervenção na Família, proposto por pesquisadores da Universidade de Calgary (Canadá), possibilita o alcance de um aten-dimento integral. Ele permite a avaliação multidimen-sional, que consiste na avaliação dos fatores de risco de quedas em crianças, baseada na identificação dos membros que fazem parte da família, o vínculo afe-tivo entre eles e o contexto familiar em que a criança está inserida17.

Entre agosto e setembro de 2005, foi realizado um estudo descritivo em uma unidade pediátrica de um hospital da cidade de Fortaleza, Ceará. A pesquisa foi baseada no modelo Calgary. No estudo, foi observado que a renda familiar, o número de filhos, a presença ou ausência paterna, a escolaridade dos cuidadores, tam-bém representam fatores de predisposição ao risco de quedas17. Devem-se considerar, também, as quedas re-lacionadas ao cansaço e depressão dos cuidadores8,11.

Vários fatores socioeconômicos contribuem para a maior ocorrência de quedas na faixa etária de 0 a 19 anos, entre eles, o fato de as crianças de comunidades menos favorecidas não usufruírem de espaços e recur-sos para brincar com segurança e, geralmente, vive-rem em condições mais perigosas10.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), com a carta de Ottawa de 1986, definiu a promoção da saú-de como um “processo que possibilita às pessoas au-mentar o seu domínio sobre a saúde e melhorá-la”. Sendo assim, deve ter como finalidade a preservação da saúde individual e coletiva. Afinal, reconhecer que os acidentes são a maior ameaça à vida e à saúde das crianças, e que este é um problema de saúde públi-

ca, muitas vezes negligenciado, é fundamental. Desse modo, as consequências são importantes no âmbito da morbimortalidade, qualidade de vida e promovem ele-vados custos econômicos e sociais18.

A opinião dos pais acerca das causas dos acidentes mostrou que ainda é alto o percentual de pessoas que acreditam serem os acidentes inevitáveis8. Esse pensa-mento é um dos dificultadores da prevenção porque, se na opinião das pessoas os acidentes estão relacionados com o acaso, o destino e a falta de sorte, as medidas preventivas ficam mais limitadas. Além disso, neste estudo, um número significativo de pais informou não saber os motivos dos acidentes, demonstrando desco-nhecimento dos fatores de risco.

A família é o cerne para o desenvolvimento da crian-ça, portanto, é necessário que esta seja despertada para a compreensão de que a ocorrência dos acidentes por causas externas, entre elas a queda, pode comprometer a saúde da criança, sua qualidade de vida17 e até mes-mo promover o seu óbito. Desse modo, é primordial a atenção integral à família, sendo muito importante a atuação dos pediatras, que devem orientar os pais, filhos e cuidadores sobre as medidas preventivas, de-monstrando a importância da segurança e prevenção de acidentes8.

MÉTODO

O presente estudo corresponde a uma pesquisa quantitativa transversal descritiva, baseada em levan-tamento de dados secundários.

Foi utilizado o banco de dados disponibilizado pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DataSUS), codificado segundo a décima revi-são da Classificação Estatística Internacional de Doen-ças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10: que-das, códigos W00 a W19). Os dados foram registrados em tabelas e gráficos, com o objetivo de abordar a mortalidade de crianças e adolescentes de até 19 anos, no período de 1996 a 2014, enfatizando as seguintes variáveis: óbitos por tipo de queda, por ano, dentro do período estudado; óbitos por tipo de queda por faixa etária segundo o gênero. Esses dados são referentes às quedas ocorridas e notificadas no Brasil, no perí-odo de 1996 a 2014, totalizando 18 anos de estudo.


Foram incluídos os dados secundários de mortalidade relacionados à queda, disponibilizados pelo Depar-tamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DataSUS), codificado segundo a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10: códigos

W00 a W19), referentes a indivíduos de até 19 anos, durante o período de 1996 a 2014. Foram excluídos os dados de mortalidade secundários a qualquer outro tipo de causa externa (não inclusos nos códigos W00 a W19), independentemente do ano de ocorrência, do gênero ou da idade do indivíduo.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta informações coletadas do ban-co de dados disponibilizado pelo DataSUS, referentes

à mortalidade geral por tipo de queda, em indivíduos de até 19 anos, no período de 1996 a 2014.

Tipos de quedas Óbitos

W00 Queda no mesmo nível envolvendo gelo e neve 6

W01 Queda no mesmo nível por escorregão, tropeção ou passos em falsos (traspés) 152

W02 Queda envolvendo patins de rodas ou para gelo, esqui ou prancha de rodas 48

W03 Outras quedas no mesmo nível por colisão com ou empurrão por outra pessoa 26

W04 Queda, enquanto estava sendo carregado ou apoiado por outra(s) pessoa(s) 106

W05 Queda envolvendo um cadeira de rodas 7

W06 Queda de um leito 368

W07 Queda de uma cadeira 59

W08 Queda de outro tipo de mobília 95

W09 Queda envolvendo equipamento de ‘playground’ 76

W10 Queda em ou de escadas ou degraus 196

W11 Queda em ou de escadas de mão 26

W12 Queda em ou de andaime 75

W13 Queda de ou para fora de edifícios ou outras estruturas 1005

W14 Queda de árvore 525

W15 Queda de penhasco 36

W16 Mergulho ou pula na água causando outro traumatismo que não afogamento ou submersão 220

W17 Outras quedas de um nível a outro 818

W18 Outras quedas no mesmo nível 424

W19 Queda sem específicação 3229

Total 7497

Tabela 1: Óbitos totais por tipo de queda




O Gráfico 1 representa o número de óbitos por que-da, na faixa etária de até 19 anos, ocorridos no inter-

Gráfico 1: Número de óbitos por queda, faixa etária até 19 anos.

Fonte: Registro DataSus

600

500

400

300

200

100

0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Total de óbitos por queda

valo de tempo definido, totalizando 18 anos de dados registrados pelo DataSUS, segmentados por ano.

As Tabelas 2 e 3 descrevem a prevalência das mortes por tipo de queda, em indivíduos de até 19 anos, de acordo com o gênero.

Tipos de quedas <1 ano 1-4 anos 5-9 anos 10-14 anos 15-19 anos Total

W00 Queda no mesmo nível envolvendo gelo e neve

- - - 1 1 2

W01 Queda no mesmo nível por escorregão, tropeção ou passos em falsos (traspés)

7 26 23 29 29 114

W02 Queda envolvendo patins de rodas ou para gelo, esqui ou prancha de rodas

- 2 3 9 27 41

W03 Outras quedas no mesmo nível por colisão com ou empurrão por outra pessoa

1 1 5 3 3 13

W04 Queda, enquanto estava sendo carregado ou apoiado por outra(s) pessoa(s)

45 7 - 2 3 57

W05 Queda envolvendo um cadeira de rodas

2 - - 3 1 6

Tabela 2: Óbitos por tipo de queda por faixa etária - gênero masculino


Continua



W06 Queda de um leito 135 48 14 13 14 224W07 Queda de uma cadeira 9 11 5 4 5 34W08 Queda de outro tipo de mobília 12 30 6 4 1 53W09 Queda envolvendo equipamento de ‘playground’

1 6 16 9 21 53

W10 Queda em ou de escadas ou degraus 9 42 18 15 23 107W11 Queda em ou de escadas de mão 2 5 1 3 8 19W12 Queda em ou de andaime - 2 2 5 60 69W13 Queda de ou para fora de edifícios ou outras estruturas

15 104 180 185 332 816

W14 Queda de árvore - 16 104 186 124 430W15 Queda de penhasco - 3 3 6 20 32W16 Mergulho ou pula na água causando outro traumatismo que não afogamento ou submersão

- 8 5 25 175 213

W17 Outras quedas de um nível a outro 42 173 104 97 195 611W18 Outras quedas no mesmo nível 15 56 41 56 109 277W19 Queda sem específicação 215 390 372 542 893 2412Total 510 930 902 1197 2044 5583

Tabela 3: Óbitos por tipo de queda por faixa etária - gênero feminino


W00 Queda no mesmo nível envolvendo gelo e neve

2 1 1 - - 4

W01 Queda no mesmo nível por escorregão, tropeção ou passos em falsos (traspés)

2 10 10 8 8 38

W02 Queda envolvendo patins de rodas ou para gelo, esqui ou prancha de rodas

- - 2 1 4 7

W03 Outras quedas no mesmo nível por colisão com ou empurrão por outra pessoa

- 2 7 1 3 13

W04 Queda, enquanto estava sendo carregado ou apoiado por outra(s) pessoa(s)

38 8 1 1 1 49

W05 Queda envolvendo um cadeira de rodas

1 - - - - 1

W06 Queda de um leito 91 35 6 7 5 144W07 Queda de uma cadeira 3 20 1 1 - 25W08 Queda de outro tipo de mobília 12 24 2 3 1 42


Continua

Continuação



DISCUSSÃO

Segundo as informações coletadas do banco de da-dos disponibilizado pelo DataSUS referentes à pre-valência da mortalidade secundária à queda, em in-divíduos de até 19 anos, no período de 1996 a 2014, ocorreu um total de 7.497 óbitos. O tipo de queda fatal mais relatada foi a classificada como “queda sem es-pecificação” (CID-10: W19), apresentando 3.229 in-divíduos (43%).

Ainda de acordo com essa análise, os três tipos de queda mais prevalentes, classificadas conforme a sua etiologia, em ordem decrescente, foram: “queda de ou para fora de edifícios ou outras estruturas” (CID-10: W13), “outras quedas de um nível a outro” (CID-10: W17) e “queda de árvore” (CID-10: W14). Essas cau-sas foram responsáveis por 13,4%, 10,9% e 7% dos óbitos, respectivamente.

Os achados apresentados na Tabela 1, quanto aos ti-pos mais prevalentes de óbitos por queda, foram com-patíveis com os resultados presentes na literatura con-sultada. Em um estudo realizado, em dois hospitais localizados na Região Metropolitana de São Paulo, a maior parte das quedas de telhados ocorreu em crian-ças e adolescentes de até 18 anos11. Em outra pesquisa,

baseada nos dados do Inquérito VIVA (ano 2009), ob-servou-se uma prevalência das quedas de árvores por crianças de 10 a 14 anos19.

Abrangendo os 18 anos de pesquisa proposta por este estudo e segmentando os dados por ano, os óbi-tos relativos às quedas, até 19 anos de idade, apre-sentaram pouca modificação. Sendo assim, pode-se observar uma diminuição no número de quedas sem especificação e aumento na notificação das quedas por tipo específico.

De um modo geral, os indivíduos do gênero mascu-lino obtiveram o maior número de óbitos relaciona-dos a quedas, em comparação com o gênero feminino: 5.583 e 1.912 respectivamente. Esse achado vai ao encontro do relatado na literatura, pois as pesquisas mostraram que há predomínio do gênero masculino sobre o feminino na prevalência das quedas, e, conse-quentemente, na evolução para óbito.20- 22

A predominância das quedas de crianças e adoles-centes do gênero masculino pode ser explicada pela diferença de comportamento entre os gêneros e por fatores culturais que promovem mais liberdade aos homens e mais vigilância às mulheres21.

W09 Queda envolvendo equipamento de ‘playground’

- 6 8 8 1 23

W10 Queda em ou de escadas ou degraus 8 43 27 4 7 89W11 Queda em ou de escadas de mão 2 1 3 1 - 7W12 Queda em ou de andaime - 3 2 1 - 6W13 Queda de ou para fora de edifícios ou outras estruturas

15 104 180 185 332 816

W14 Queda de árvore - 10 45 29 11 95W15 Queda de penhasco - - - 2 2 4W16 Mergulho ou pula na água causando outro traumatismo que não afogamento ou submersão

- 1 - 1 5 7

W17 Outras quedas de um nível a outro 29 89 44 24 20 206W18 Outras quedas no mesmo nível 12 40 35 23 37 147W19 Queda sem específicação 142 279 156 117 122 816Total 349 631 404 266 262 1912



Continuação



Segmentando os dados por idade e incluindo os ti-pos de queda mais prevalentes como causa de morta-lidade, podemos observar que, em ambos os gêneros: em menores de um ano, destacou-se o tipo de “queda de um leito” (CID-10: W6); na idade de 1 a 4 anos, a maior causa foi “outras quedas de um nível a outro” (CID-10: 17); entre 5 a 9 anos, a prevalência foi de “queda de ou para fora de edifícios ou outras estrutu-ras” (CID-10: W13).

Em contrapartida, nas idades de 10 a 19 anos, fo-ram observadas diferenças entre os gêneros, na pre-valência das causas: nas crianças de 10 a 14 anos, o gênero masculino foi mais acometido por “queda de árvore” (CID-10: W14), enquanto o gênero feminino, pela “queda de ou para fora de edifícios ou outras es-truturas” (CID-10: W13). Na idade de 15 a 19 anos, o gênero masculino teve como principal causa de morte a “queda de ou para fora de edifícios ou outras estru-turas” (CID-10: W13) e o feminino, “outras quedas do mesmo nível” (CID-10: W18).

De acordo com o encontrado na literatura, a fre-quência das quedas difere de acordo com a idade da criança, pois está diretamente relacionada com a etapa do desenvolvimento neuropsicomotor11. Em crianças de até 1 ano de idade, predominaram as quedas do leito/mobília, estando relacionada em grande parte ao descuido do adulto responsável15,19. Na idade a partir de um ano, devido à instabilidade e pouco equilíbrio, associadas à capacidade da criança de ficar em pé, as quedas de um nível a outro são mais comuns; entre elas, as quedas de escadas, varandas e cadeirinhas de refeição11.

Em um estudo realizado em dois hospitais na região metropolitana de São Paulo, a ocorrência de queda de laje ou telhado teve como faixa etária predominante a escolar (7 a 12 anos)11.

Em um outro estudo publicado no ano de 2012, foram predominantes as quedas do mesmo nível em crianças de 6 a 9 anos14,23, diferindo do encontrado no presente estudo, que constatou que as quedas do mes-mo nível foram mais comuns em meninas, na idade de 15 a 19 anos.

Segundo a World Report on Child Injury Preven-tion, algumas estratégias podem ser implementa-das com a finalidade de prevenir as lesões e óbitos infanto-juvenis por quedas; entre elas destacam-se: elaboração de programas comunitários e com equipe multidisciplinar, estabelecer critérios de qualidade e segurança para mobiliários infantis e brinquedos dos playgrounds, usar portões de escadas e redes de prote-ção nas janelas, cobertura de poços e valas e remoção de perigos6.

Dessa forma, outras medidas de proteção e preven-ção de acidentes por quedas encontradas na literatura foram: recolher brinquedos e outros objetos do piso, não deixar objetos na escada, crianças menores de 6 anos não devem dormir na parte de cima de beliche, não se deve colocar berço ou outro móvel próximo de janelas, não permitir brincadeiras de crianças em telhados e varandas e contraindicar o andador20.

A National Action Plan for Child Injury Prevention defende a abordagem para a prevenção dos acidentes por causas externas, entre eles, a queda, com o foco sobre o “Três Es”: educação, execução e engenharia. A educação pode informar ao público sobre os riscos potenciais e opções de segurança e ajudar as pessoas a se comportarem com segurança. A execução usa o sistema jurídico para influenciar o comportamento e o meio. A aplicação adequada de leis, ordenanças e re-gulamentos aumenta sua eficácia. A engenharia pode criar estratégias e produtos para reduzir a chance de um acidente24.

Os pediatras devem orientar os pais e os cuidadores das crianças em todas as consultas sobre as medidas preventivas8, ressaltando a importância da segurança para um desenvolvimento saudável.

Os dados obtidos neste estudo possibilitaram iden-tificar os grupos etários entre crianças e adolescen-tes que requerem mais atenção quanto à abordagem preventiva da queda, disponibilizando medidas pre-ventivas específicas de acordo com os tipos de queda mais prevalentes em determinada idade. Esses dados poderão servir de subsídios para campanhas de cons-cientização da necessidade de prevenção desse tipo de acidente.



REFERÊNCIAS

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24- Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Na-tional Action Plan for Child Injury Prevention. Washington, DC: Centers for Disease Control and Prevention; 2012.



ARTIGO ORIGINAL

CRITERIA FOR NOT RECOMMENDING ENTERAL CATHETER TO SPEECH THERAPY TEAM: CASES REPORTS OF PATIENTS WITH DEMENTIA IN PALLIATIVE MEDICAL CARE

CRITÉRIOS PARA NÃO INDICAR SONDA ENTERAL PELA EQUIPE DE FONOAUDIOLOGIA: RELATO DE CASO EM PACIENTES COM DEMÊNCIA

NOS CUIDADOS PALIATIVOS

Carolina de Ornelas Moreira Felipe1, Lélia Madeira Kokke2, Tainá Evilin Bueno Almeida Drumond3

1 Fonoaudióloga. Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar. Fonoaudióloga da Prefeitura Municipal de Ipatinga, MG. Fonoaudióloga do Hospital Márcio Cunha – Fundação Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

2 Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia. Fonoaudióloga do Hospital Márcio Cunha – Fundação Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

3 Fonoaudióloga do Hospital Márcio Cunha – Fundação Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Tainá Evilin Bueno Almeida DrumondRua São Clemente, 117 A, Novo Cruzeiro, Ipatinga, MG. CEP: 35164350. Telefone: (31) 987004877. E-mail: [email protected]


RESUMO

A disfagia é um sintoma comum de uma doença de base, que leva o indivíduo à desnutrição, desidratação e a comprometimentos de saúde pulmonar. Logo, o uso da sonda enteral em doentes com demência em cuida-dos paliativos é alvo de discussões permanentes. Esse tópico torna-se cada vez mais importante, uma vez que a prevalência de demência vai continuar a aumentar com o envelhecimento da população devido à melhoria da qualidade de vida. O objetivo deste estudo é reali-zar um relato de caso de uma paciente assistida pela fonoaudiologia e equipe multidisciplinar do Serviço de Atenção Domiciliar, de um hospital de grande porte do Leste mineiro, para apontar critérios que possam con-tribuir para a não indicação da sonda enteral pelas equi-pes multidisciplinares em pacientes de demência nos cuidados paliativos.

Palavras-chave: disfagia, cuidados paliativos, nutrição enteral, fonoaudiologia, demência.

ABSTRACT

Dysphagia is a common symptom of an underlying disease that leads the individual to malnutrition, de-hydration and lung health impairments. Therefore, the use of enteral catheter in patients with dementia in palliative care is the target of permanent discussions. This topic becomes increasingly important since the prevalence of dementia will continue to increase with the aging population due to improved quality of life. The aim of this study was to perform a case report of a patient assisted by speech therapy and multidisci-plinary team of the Home Care Service of a large hos-pital in Eastern Minas Gerais, to suggest criteria that may contribute to not recommending enteral catheter by multidisciplinary teams specialized in patients with dementia in palliative care.

Keywords: dysphagia, palliative care, enteral nutri-tion, speech therapy, dementia.


Critérios para não indicar sonda enteral pela equipe de fonoaudiologia: relato de caso em pacientes com demência nos cuidados paliativos

INTRODUÇÃO

A atuação fonoaudiológica em pacientes com de-mência nos cuidados paliativos busca gerar qualidade de vida e bem-estar, através das adequações da cavi-dade oral para melhoria da deglutição, amenizando situações de estresse e promovendo a autonomia do paciente até o final dos dias. Atua com estratégias de manobras e consistências alimentares, garantindo, ao máximo, o prazer; manutenção, sempre que possível, da via oral como exclusiva, respeitando a autonomia e decisão do paciente. Ou seja, nesse contexto, a fono-audiologia tenta auxiliar o paciente a atingir e manter ao máximo os potenciais físicos, psicológicos, sociais e espirituais, sabendo-se das limitações impostas pela progressão da demência em cuidados paliativos.4

A deglutição é a passagem do conteúdo oral para o estômago, podendo se referir ao fluxo do bolo ali-mentar ou saliva. É um processo contínuo e pode ser dividido em quatro fases: preparatória, oral, faríngea e esofágica.5

A desordem no processo de deglutição é chamada de disfagia, podendo ter como causa um problema me-cânico, neurológico, iatrogênico e psicogênico. Cli-nicamente, pode manifestar-se por meio de sintomas como desordem na mastigação, dificuldade em iniciar a deglutição, regurgitação nasal, controle de saliva diminuído, tosse e/ou engasgo nas refeições. Ainda é possível haver desidratação, desnutrição, pneumonia e outros problemas pulmonares, que podem estar liga-dos a uma disfagia silente.5

A nutrição enteral é uma alternativa para a in-gestão de alimentos e pode ser feita através de uma sonda posicionada ou implantada no estômago, no duodeno ou no jejuno. Os alimentos estão na forma líquida ou em pó e contêm o mesmo valor nutricional (proteínas, gorduras, carboidratos, vi-taminas e minerais) que uma alimentação normal e equilibrada.6

Com o envelhecimento da população, tem ocorrido um grande aumento da prevalência de demência. A doença Alzheimer, como causa mais comum, seguida pela demência vascular e pela demência de corpos de Lewy são síndromes neurodegenerativas progressivas com várias etiologias. Nos estágios mais avançados dessa doença, os pacientes tipicamente não apresen-tam capacidade de deambular ou de se alimentarem,

ficando com incontinência, afasia e com importante perda da capacidade de relação.7

Sendo a demência uma doença crônica, progressiva e incurável, a necessidade de disponibilizar Cuidados Paliativos a essa faixa populacional tem sido discuti-da internacionalmente. Apesar disso, verifica-se que as pessoas com demência têm menor acesso a esse tipo de cuidados quando comparadas com pessoas com outras patologias. Esse fato relaciona-se com o método de referência, uma vez que este é habitual-mente formulado tendo por base o prognóstico de fim de vida, o que é deveras difícil de fazer na pessoa com demência.8

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define os Cuidados Paliativos como assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida. Esses cuida-dos são realizados por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impe-cável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.2

Diante disso, não há espaço para se falar da termina-lidade, mas em doença que ameaça a vida. Portanto, indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação: não será considerada a im-possibilidade de cura, mas a possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando, dessa forma, a ideia de “não ter mais nada a fazer”; uma abordagem que, pela primeira vez, inclui a espiritu-alidade entre as demais dimensões do ser humano; a família é lembrada e, portanto, assistida, também após a morte do paciente, no período de luto.4 Porém, não podemos nos esquecer de que nossa atuação deve ser totalmente individualizada e vinculada a um planeja-mento de cuidados, visando maximizar o conforto du-rante o processo da morte, respeitando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila, segura e consensual, juntamente com a equipe interdisciplinar.4

Depois de tomada a decisão junto aos demais profis-sionais da equipe, o fonoaudiólogo orienta o paciente e seus familiares a fim de desenvolver suas potenciali-dades, de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada.9

O Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) do Hospi-


Carolina de Ornelas Moreira Felipe, Lélia Madeira Kokke, Tainá Evilin Bueno Almeida Drumond

tal Márcio Cunha, originado em agosto de 2015, pro-porciona ao paciente em condições de alta hospitalar a continuidade do tratamento em seu núcleo familiar, conforme indicação médica, buscando melhor recu-peração e/ou estabilização clínica.1 O objetivo da fo-noaudiologia no SAD é atuar na disfagia (dificuldade na deglutição), contribuindo com seus conhecimentos específicos tratando-a, adaptando-a e/ou preservando com segurança o prazer da alimentação por via oral.

A necessidade de disponibilizar cuidados paliativos na demência, por ser uma doença crônica, progressiva e incurável, tem sido discutida internacionalmente.2 Estima-se que o número de pessoas com demência, no mundo todo, será superior a 35 milhões em 2050, segundo estudo do periódico Alzheimer Disease In-ternational.3

A demência é um grupo de sintomas graves o sufi-ciente para interferir com o funcionamento diário do indivíduo, incluindo perda de memória, dificuldades de comunicação, mudança de personalidade e inca-pacidade para raciocinar.3 Baseado nisso, o presente estudo tem como objetivo apresentar um relato de caso para estabelecer critérios para não indicar son-da enteral em pacientes com demência nos cuidados paliativos, ajudando assim, na tomada de decisão das equipes interdisciplinares.

MÉTODOS

Trata-se de um relato de caso de uma paciente de 60 anos, incluída nos cuidados paliativos do SAD, devi-do à patologia Corpos de Lewy, apresentando disfagia e recebendo alimentação por via oral exclusiva.

A coleta de dados foi baseada na análise de prontuá-rio, incluindo protocolo de Avaliação Fonoaudiológi-ca Adaptada e demais informações, apresentados no Anexo II deste estudo. E o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo responsável da pa-ciente foi também incluído neste estudo.

Os materiais utilizados nesta pesquisa foram: luvas descartáveis, estetoscópio da marca Littmann Cardio-logy, oxímetro, gazes, álcool etílico hidratado 70%, espessante Thicken up, espátulas, prato, colher de so-bremesa, copo americano e dieta (líquida e sólida).

A realização deste trabalho foi aprovada pelo Comi-

tê de Ética em Pesquisa Unileste – Centro Universitá-rio do Leste de Minas Gerais/ Unileste – União, pelo parecer número 1.769.464.

RESULTADOS

Em fevereiro de 2016, foi realizada avaliação direta da deglutição em que a paciente apresentou Disfagia Orofaríngea Leve a Moderada e Escala funcional de ingestão por via oral FOIS 4 (Via oral total de uma única consistência). Após 4 meses da avaliação an-terior, foi realizada nova avaliação da paciente, que apresentou Disfagia Orofaríngea Leve a Moderada e Escala FOIS 5 (Via oral total com múltiplas consis-tências, mas com necessidade de preparo especial ou compensações). De acordo com os dados encontrados na avaliação fonoaudiológica direta e indireta, defini-do como proposta terapêutica manter a via oral exclu-siva,

O foco de atuação do fonoaudiológico nos Cui-dados Paliativos, perante doentes com disfagia, é proporcionar satisfação e prazer durante a ali-mentação, com o máximo de conforto. De fato, a vontade dos doentes deve ser sempre considerada e respeitada, independentemente das suas crenças sociais, culturais ou religiosas. Alimentação por via oral é a opção mais selecionada pelas pessoas que estão em Cuidados Paliativos.6

CONCLUSÃO

A metodologia implantada permitiu que a equipe interdisciplinar analisasse e discutisse a decisão em preservar a via oral com segurança, sem ter a necessi-dade de indicar sonda enteral como via de alimenta-ção exclusiva, levando uma melhor qualidade de vida para paciente e a família. Sendo assim, este estudo proporcionou um melhor entendimento e interação dos profissionais da área de saúde e a fonoaudiologia que atuam em pacientes com demência em cuidados paliativos.


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Critérios para não indicar sonda enteral pela equipe de fonoaudiologia: relato de caso em pacientes com demência nos cuidados paliativos


ARTIGO ORIGINAL

INTESTINAL ISCHEMIA IN TROMBOFILIA: CASE REPORT

ISQUEMIA INTESTINAL EM PORTADOR DE TROMBOFILIA: RELATO DE CASO

RESUMO

Uma variedade de doenças e síndromes pode causar isquemia mesentérica aguda. A isquemia aguda repre-senta uma emergência cirúrgica, frequentemente fatal, devido à demora no diagnóstico. Tem como causas principais a embolia arterial cardiogênica, a trombose arterial, a trombose venosa mesentérica e a isquemia mesentérica não oclusiva. Trombofilias são causas mui-to raras de abdome agudo vascular. Devemos suspeitar de Trombose Hereditária em pacientes jovens, trombo-ses de repetição ou na presença de trombose em local incomum. A combinação de diagnóstico precoce, pro-pedêutica adequada e escolha individualizada das op-ções de tratamento podem reduzir a morbimortalidade ligada à isquemia mesentérica. Há imperatividade da instituição precoce de tratamento nesse contexto, tendo em vista que o desfecho desfavorável advém principal-mente do atraso no tratamento específico à condição desencadeadora.

Palavras-chave: isquemia, diagnóstico, embolia, trom-bose, artérias mesentéricas, oclusão vascular mesentérica.

ABSTRACT

A variety of diseases and syndromes may cause acute mesenteric ischemia. Acute ischemia represents an often fatal surgical emergency mostly due to delayed diagnosis. Its main causes are cardiogenic arteri-al embolism, arterial thrombosis, mesenteric venous thrombosis and non-occlusive mesenteric ischemia. Thrombophilia are very rare causes of acute vascular abdomen. We should suspect of Hereditary Thrombo-sis in young patients, recurrent thrombosis, or the oc-currence of thrombosis in an unusual site. The combi-nation of early diagnosis, adequate propedeutics and individualized choice of treatment options may reduce the morbidity and mortality associated with mesen-teric ischemia. There is imperative early institution of treatment in this context, considering that the unfa-vorable outcome comes mainly from the delay in the specific treatment to the triggering condition.

Keywords: ischemia, diagnosis, embolism, thrombo-sis, mesenteric arteries, mesenteric vascular occlu-sion.

Gilmarques Almeida da Silva1, Fernando Simões Sena2, Juliano Nogueira Morais3

1 Médico residente em Cirurgia Geral do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.2 Médico residente em Cirurgia Geral do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.3 Médico coordenador da Residência em Cirurgia Geral do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG,

Brasil.

Autor correspondente: Gilmarques Almeida da Silva Rua Antúrio, 183/301, Ipatinga, MG. CEP: 35162-237. Telefone: (31) 99267-5660.E-mail: [email protected]



Isquemia intestinal em portador de trombofilia: relato de caso

INTRODUÇÃO

Apesar dos grandes avanços nos métodos diagnós-ticos e nos conhecimentos sobre sua fisiopatologia, o diagnóstico da isquemia intestinal permanece como desafio da prática médica. O sucesso no tratamen-to depende do diagnóstico precoce e da intervenção imediata. Infelizmente, ao longo das últimas décadas, poucas mudanças ocorreram nas altas taxas de mor-talidade e morbidade relacionadas à isquemia mesen-térica(1) e, apesar da grande evolução na abordagem cirúrgica destas lesões, com o advento da técnica endovascular, as taxas de mortalidade ainda são con-sideradas inaceitáveis, podendo atingir até 70% dos casos(2). As principais causas são embolias de origem cardíaca, trombose arterial e causas não oclusivas, como nos pacientes com choque cardiogênico. Mais raramente, encontram-se os estados de hipercoagula-bilidade hereditários como as trombofilias(1,3).

Justificativa

O diagnóstico da isquemia intestinal permanece como eminentemente clínico. É mandatório atentar-se ao potencial desfecho desfavorável dos pacientes acometidos por essa morbidade, em conjunção com a disponibilidade de possibilidades terapêuticas sensi-velmente impactantes em morbimortalidade e, princi-palmente, no fato de que o maior impacto em sobrevi-da advém da consideração diagnóstica precoce desta condição, pelo profissional assistente.(3) Nesse ínte-rim, a veiculação do presente estudo justifica-se a par-tir da necessidade de discussão recorrente e do acesso a mais conhecimento e informação sobre a condição clínica abordada pelos profissionais médicos, a fim de aperfeiçoar a qualidade da assistência em serviços de urgência, aumentando o nível de suspeição, assim como investigar o fator desencadeante para orientar a terapêutica e evitar agravos(4).

Objetivos

Relatar e discutir a condução do caso referente a um paciente com quadro de isquemia intestinal, atendido no Pronto Socorro do Hospital Márcio Cunha durante a Residência Médica em Cirurgia Geral, bem como acerca da sua investigação etiológica.

MÉTODO

O projeto de estudo qualifica a realização de varian-te qualitativa, retrospectiva e descritiva, que abordará a condução clínica de um caso de isquemia de segui-mento intestinal, devido à trombose venosa, cuja etio-logia se revelou como um raro caso de mutação no gene da protrombina, resultando em um potencial fa-tor trombogênico. Trata-se de caso assistido e condu-zido no Hospital Márcio Cunha, situado em Ipatinga, Minas Gerais.

Após apreciação e aval do Comitê de Ética em Pes-quisa em Seres Humanos, este estudo contou com a anuência da família do paciente, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. De-pois disso, esta pesquisa teve início com a análise das informações transcritas em prontuário eletrônico do paciente, com especial atenção ao sigilo das informa-ções e preservação do sujeito do estudo em todos os passos da estruturação da produção científica.

Foram coletados somente dados de relevância ao propósito do estudo, como história familiar, antece-dentes pessoais, sociais e de condições de saúde. Além disso, foram selecionados dados acerca do detalha-mento do quadro clínico da admissão e da evolução clínica seriada, resultados de exames laboratoriais, de propedêutica imaginológica e das intervenções ci-rúrgicas realizadas. Todas essas informações foram colhidas com o único objetivo de produção de cunho médico-científico.

RELATO DE CASO

Paciente de 63 anos, sexo masculino, hipertenso, em uso de Valsartana e Hidroclotiazida, compareceu ao pronto-socorro do Hospital Márcio Cunha, em Ipa-tinga-MG, com queixa de dor abdominal, há 15 dias, com piora progressiva associada à distensão abdomi-nal leve, sem sinais de irritação peritoneal. Negava vômitos. Afebril. Referia não evacuar havia dois dias e com diminuição de flatos. Realizou ultrassom e en-doscopia digestiva alta, que não evidenciaram altera-ções. Ao exame, apresentava queda do estado geral, hipocorado, afebril, eucárdico e eupneico. Abdome doloroso difusamente à palpação, com sinais de pe-ritonite.


Gilmarques Almeida da Silva, Fernando Simões Sena, Juliano Nogueira Morais

Diante do quadro inespecífico, foi submetido à to-mografia computadorizada de abdome total, que de-monstrou área de espessamento e densificação do mesentério localizada na região mesogástrica, com intumescimento dos vasos mesentéricos de permeio. O aspecto da imagem era inespecífico, devendo-se considerar, entre os diferenciais, paniculite mesenté-rica, não podendo afastar a possibilidade de isquemia mesentérica.

O paciente foi submetido a uma laparotomia ex-ploradora, na qual foi evidenciada ascite volumosa e necrose de segmento médio de intestino delgado, de aproximadamente 80 cm, a 50 cm da válvula ileocecal, associada a áreas de necrose e grande espessamento de mesentério. Foram realizadas dissecção e ligadura dos vasos mesentéricos, na área afetada, e ressecção do segmento de delgado afetado. Reconstrução com anastomose termino-terminal. Ato cirúrgico sem in-tercorrências.

No pós-operatório, houve melhora progressiva com remissão dos sintomas. O laudo do exame anatomo-patológico descreveu a peça como vasculite leucoci-toclástica de vasos venosos de pequenos calibres da submucosa e do mesentério, associado à trombose de veia calibrosa, peritonite aguda associada. Alterações isquêmicas iniciais da mucosa.

Diante dos achados anatomopatológicos, foi solici-tado acompanhamento com a equipe de hematologia que, diante da avaliação do quadro, solicitou pesquisa de trombofilias. Resultados evidenciaram mutação do gene da protrombina em heterozigose; um raro caso de trombofilia causando isquemia intestinal.

O paciente continua em acompanhamento ambula-torial com a equipe de hematologia do Hospital das Clínicas, da Universidade Federal de Minas Gerais. Faz uso profilático de Rivaroxabana 20 miligramas diariamente. Até o momento sem intercorrências. De-vido ao caráter hereditário, filhos do paciente estão sendo submetidos ao rastreio de mutação do gene da protrombina.

DISCUSSÃO

A isquemia intestinal mantém-se como um desafio para a medicina moderna. A presença de isquemia in-

testinal deve sempre ser considerada na presença de dor abdominal aguda de forte intensidade. As princi-pais causas são embolias de origem cardíaca, trombo-se arterial e causas não oclusivas, como nos pacientes com choque cardiogênico. Mais raramente, encon-tram-se os estados de hipercoagulabilidade hereditá-rios, como as trombofilias(5). Devemos suspeitar de Trombose Hereditária em pacientes jovens, tromboses de repetição ou na presença de trombose em local in-comum. Apesar disso, estima-se que fatores genéticos contribuam de maneira importante para o desenvolvi-mento dos fenômenos trombóticos gerais em até 60% dos casos.(3)

A combinação de diagnóstico precoce, propedêuti-ca adequada e escolha individualizada das opções de tratamento podem reduzir a morbimortalidade ligada à isquemia mesentérica(3). Há imperatividade da ins-tituição precoce de tratamento nesse contexto, tendo em vista que o desfecho desfavorável advém, princi-palmente, do atraso no tratamento específico à condi-ção desencadeadora. A obtenção de desfecho clínico favorável no contexto de isquemia intestinal perpassa, principalmente, pela aventação prematura desse diag-nóstico, pelo profissional médico envolvido, processo vital para permitir a adoção de propedêutica comple-mentar correta e instituição de medidas terapêuticas incisivas e precoces a essa condição(3,5,6).

O sucesso nesse tratamento depende, em grande par-te, do diagnóstico precoce e da intervenção imedia-ta. No entanto, o diagnóstico adequado não encerra o acompanhamento ao paciente(7,8). A determinação da causa se torna imperativa com o intuito de assegurar medidas adequadas, tanto no que se refere ao trata-mento quando ao acompanhamento clínico, buscando o controle dos fatores desencadeantes e a prevenção e recorrências ou complicações futuras. Nesse panora-ma, não se deve esquecer as trombofilias como fatores desencadeantes. Causa rara, porém com potência de recorrência e complicações outras em indivíduo não acompanhado adequadamente(8,9).

CONCLUSÃO

Os quadros de isquemia intestinal são eventos ra-ros, entretanto potencialmente fatais. O caminho para a redução da mortalidade e das sequelas causadas pela


isquemia intestinal requer uma combinação de alto grau de suspeição, métodos diagnósticos sofisticados e a escolha correta do tratamento para cada caso(10). O sucesso no tratamento depende, em grande parte, do diagnóstico precoce e da intervenção imediata. Nas últimas décadas, poucas mudanças ocorreram nas al-tas taxas de mortalidade relacionadas à isquemia in-testinal e, apesar da grande evolução na abordagem cirúrgica dessas lesões com o advento da técnica en-dovascular, as taxas de mortalidade ainda são conside-ravelmente altas(11).

REFERÊNCIAS

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9- Laufman H, Nora PF, Mittelpunki AI. Mesenteric blood vessels: advances in surgery and physiolo-gy. Arc Surg. 1964;88:1021-33.

10- Kazmers A. Intestinal ischemia caused by venous thrombosis. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery 5th ed., Philadelphia: WB Saunders. 2000. p.1524-31.

11- Hildebrand HD, Zieler RE. Mesenteric vascular disease. Am J Surg. 1980;139-88.

Para o paciente do caso clínico apresentado, a in-tervenção cirúrgica precoce e o fato de apenas um seguimento intestinal ter sido acometido foi funda-mental para resolução favorável do quadro. Além dis-so, a busca incessante pelo fator desencadeante, que culminou com o diagnóstico de mutação no gene da protrombina, hipercoagulabilidade hereditários rara, e tratamento e seguimento adequados evitam recorrên-cias e complicações impactantes nas morbimortalida-des dos pacientes acometidos por tal patologia.

Isquemia intestinal em portador de trombofilia: relato de caso


ARTIGO ORIGINAL

AN UNUSUAL SURGICAL APPROACH FOR ESSEX-LOPRESTI INJURY, OPEN REPAIR OF TRIANGULAR FIBROCARTILAGE: CASE REPORT

UMA ABORDAGEM CIRÚRGICA INCOMUM DA LESÃO ESSEX-LOPRESTI, REPARO ABERTO DA FIBROCARTILAGEM

TRIANGULAR: RELATO DE CASO

RESUMO

Define-se como Lesão Essex-Lopresti a combinação da fratura da cabeça do rádio com associação da ruptura da membrana interóssea do antebraço e,concomitante,a luxação da articulação radioulnar distal. É uma lesão rara, apresentando-se em 1% das lesões da cabeça do rádio.Neste trabalho, foi descrito o tratamento cirúrgico incomum da lesão de Essex-Lopresti em um paciente do sexo masculino, empresário de 62 anos, que deu en-trada em um serviço hospitalar, referência em trauma, no leste de Minas Gerais, com quadro de trauma em membro superior direito.Realizou-se o tratamento ci-rúrgico de artroplastia da cabeça do rádio com prótese metálica, com reconstrução do complexo ligamentar lateral do cotovelo e o reparo da fibrocartilagem trian-gular no punho do paciente. Não foi feita a fixação da radioulnar distal com fios de Kirchner, apesar deste ser o procedimento mais usual.

Palavras-chave: Essex-Lopresti, fibrocartilagem trian-gular,artroplastia cabeça do radio.

ABSTRACT

The Essex-Lopresti Injury is defined as the combi-nation of the radius head fracture with the associa-tion of the interosseous forebrain membrane rupture concomitant with the dislocation of distal radioulnar joint. It is a rare fracture, occurring in 1% of radial headfractures.In this study, it was described an un-usual surgical treatment for Essex-Lopresti Injury in a 62 years-old male patient, who was admitted to a hospital reference service in traumalocated in Eastern Minas Gerais, with a clinical picture of right upper limb trauma. It was carried out a surgical treatment of radial head arthroplasty with metallic prosthesis, with rehabilitation of elbow lateral ligament complex and the repair of triangular fibrocartilage in the pa-tient’s wrist. The fixation of the distal ulnar radius with Kirschner wires was not done, although this is the most usual procedure.

Keywords: Essex-Lopresti, triangular fibrocartilage, head arthroplasty of radius.

Paulo Henrique Albeny Coelho1, Luiz Henrique Vilela2, Ana Carolina Vale Campos3, Wrgelles Godinho Bordone Pires4

1 Médico residente no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.2 Médico ortopedista e traumatologista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.3 Professora da Faculdade de Medicina na União Educacional do Vale do Aço – UNIVAÇO, Ipatinga, MG, Brasil.4 Médico residente no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Paulo Henrique Albeny CoelhoRua Netuno, Ipatinga, MG. CEP: 35160073. Telefone: (31) 982533411.E-mail: [email protected]



Uma abordagem cirúrgica incomum da lesão Essex-Lopresti, reparo aberto da fibrocartilagem triangular: relato de caso

INTRODUÇÃO

Lesões no antebraço podem gerar grandes impactos funcionais para o indivíduo. Elas representam 0,9% de todas as fraturas em humanos, com uma média de idade de 40,1 anos, incidência de 11,7/105/ano, sendo mais encontrada em homens. As causas mais comuns de traumas são quedas (28,3%), golpe direto/agressão (21,6%), prática esportiva (18,3%) e acidente automo-bilístico (13,3%).1

Em 1946, Curr e Coe2 descreveram, pela primeira vez, a conciliação de lesão da membrana interóssea, fratura da cabeça do rádio e lesão da articulação ra-diocubital distal. Em 1951, um cirurgião britânico Pe-ter Essex-Lopresti nomeou a combinação de tal lesão apresentando dois casos, garantindo seu sobrenome como epônimo de tal lesão.3

Além da apresentação dos casos, Essex-Lopresti de-lineou a proximalização do rádio, devido à excisão da cabeça radial, além do choque ulnar contra o carpo e o consequente encurtamento do rádio no punho. Desta forma, a lesão deve ser vista o mais precoce possível para ser instituído o tratamento, evitando sequelas es-téticas ou funcionais na região do punho e cotovelo, desviando-se para um pior desfecho clínico.3

Existem variações descritas na literatura da lesão Essex-Lopresti, como a fratura do rádio associado à luxação da articulação radioulnar proximal e distal. Além desta, tem-se também Essex-Lopresti associada à luxação do cotovelo, sendo estes casos mais raros na literatura. 4,5

Este trabalho apresenta um caso de lesão Essex-Lo-presti em que o tratamento proposto para a correção da luxação da articulação radiocubital distal se deu pelo reparo da fibrocartilagem triangular e não pela fixação com fios de Kirschner, como descrito comu-mente na literatura.

RELATO DE CASO

Paciente de 62 anos de idade, do sexo masculino, empresário, deu entrada no pronto-atendimento de um hospital de referência ortopédica, do leste de Minas Gerias, com relato de trauma no membro superior di-reito, sendo este o membro dominante, não sabendo informar ao certo o mecanismo de trauma, após queda de cavalo. Relata dor em região de cotovelo e punho

direito. Sem comorbidades ou alergias. Em sua histó-ria social, relata que, para entretenimento, toca violão.

Ao exame físico, foi observada limitação da ampli-tude de movimento do cotovelo direito pela dor, mais proeminente em região de cabeça radial, além de limi-tação da pronosupinação, flexão e extensão de punho ipsilateral. Pulsos distais ao membro superior direito palpáveis e com boa amplitude, sensibilidade e função motora de nervos radial, ulnar e mediano preservados.

Foi lançado mão então de radiografias de cotovelo, punho e antebraço, nas incidências anteroposterior e perfil. De acordo com as radiografias, foram obser-vados fratura da cabeça radial, com proximalização da mesma e luxação da articulação radioulnar distal (Figuras 1 e 2). Então, juntamente com a anamnese, o exame clínico e o radiológico, a hipótese diagnóstica seria de uma lesão de Essex-Lopresti. O paciente foi imobilizado com tala axilopalmar, e foi programada cirurgia corretiva.

Figura 1 - Radiografia em AP e perfil do punho direito evidenciando disjunção da articulação radioulnar distal

Figura 2 - Radiografia em AP e perfil de cotovelo direito evidenciando fratura de cabeça do rádio

Fonte: Arquivo eletrônico da Central de Exames do Hospital Márcio Cunha



Paulo Henrique Albeny Coelho, Luiz Henrique Vilela, Ana Carolina Vale Campos, Wrgelles Godinho Bordone Pires

A cirurgia foi iniciada com o paciente em decúbito dorsal horizontal, em mesa operatória padrão com o membro superior apoiado em mesa de mão. Definiu-se duas vias de acesso, uma proximal e uma distal.

A via de acesso proximal foi definida como a descri-ta por Kocher6 no cotovelo direito, entre os músculos ancôneo e extensor ulnar do carpo, no intervalo avas-cular, por cerca de 06 centímetros. Foi observada a fratura da cabeça do rádio (Figura 3), em duas partes, além de perda óssea subcondral e de osso osteopêni-co. Foi observada, ainda, a translação do rádio para proximal, sendo que tal osso colidia com o capitelo, caracterizando a lesão da membrana interóssea.

Figura 3 - Pode-se observar nesta imagem a cabeça do rádio fraturada em duas partes, além de perda

óssea subcondral e de osso osteopênico.

Figura 4 - a figura à esquerda mostra uma foto do intensificador de imagens em anteroposterior

da extremidade distal do radio e ulna após ser realizado o reparo da fibrocartilagem no punho. A figura à direita revela uma foto do intensificador de imagens em perfil do cotovelo evidenciando uma prótese metálica da cabeça do rádio com

bom posicionamento, além de parafuso âncora em região distal do úmero revelando reconstrução do

complexo ligamentar lateral do cotovelo.

Em seguida foi observado lesão do complexo liga-mentar lateral, o qual apresenta como origem a região do epicôndilo lateral, sendo formado por duas por-ções. A que se insere no ligamento anular, compreen-dido pelo ligamento colateral radial, o qual estabiliza a congruência cabeça do radioulnar, e o ligamento co-lateral ulnar que se insere na ulna, na altura da crista do supinador, responsável pela estabilidade em varo do cotovelo.

Ademais, foi realizada artroplastia da cabeça radial, com prótese metálica, para correção da ressecção da cabeça radial. Também foi feita a reconstrução do complexo ligamentar lateral do cotovelo com ancora metálica no epicôndilo lateral, sendo observada a es-tabilidade longitudinal.

Após tal reconstrução, foi observada a instabilida-de da articulação radioulnar distal através do teste de baloteamento do rádio sobre a ulna. A opção conven-cional de fixação de tal instabilidade seria com a colo-cação de fios de Kirschner bloqueando tal articulação. No entanto, optou-se pelo reparo da fibrocartilagem triangular. Para correção de tal instabilidade, foi rea-lizado o acesso de 4 centímetros entre o 5° e 6° com-partimentos dos tendões extensores do punho, sendo os tendões do extensor do quinto dedo e o extensor ulnar do carpo. Foi visualizada a lesão da fibrocarti-lagem triangular. Foram feitos dois túneis interósseos na ulna, e a fibrocartilagem triangular foi então rein-serida na fóvea com o auxílio de fios de ethibond em tais túneis.

Foi feita imobilização com tala longa por quatro se-manas, limitando, com isso, a pronosupinação do pa-ciente. Foi realizada a conferência da cirurgia através do intensificador de imagens (Figura 4).




Figura 5 - Na presente figura, observa-se na imagem superior esquerda a pronação comparativa do antebraço. Na imagem superior direita, observa-se extensão comparativa do cotovelo. Na imagem

inferior esquerda é observada a flexão comparativa do cotovelo. Por último, a imagem inferior direita é observada a supinação comparativa do antebraço.

Foi realizado um exame físico para avaliação fun-cional do punho e cotovelo após 3 meses do pós-ope-ratório. A amplitude de movimento (ADM) foi anali-sada utilizando-se um goniômetro, que se trata de um aparelho usado para medir os ângulos articulares do corpo. Para a medição da ADM do punho, parte-se da posição neutra (0°) do antebraço em questão com cotovelo a 90° de flexão, além do mesmo estar junto ao corpo. A flexão do punho seria o seu deslocamen-

A análise dos resultados foi baseada no escore de-senvolvido por Bruce e colaboradores,7 que calcula a ADM subtraindo de 60 a porcentagem de perda de movimento em relação aos valores máximos supraci-tados multiplicados por 0,6, conforme apresentado na Tabela 1.Também pontuam a avaliação da atividade

to para voltar, tendo como flexão máxima 90°. Como extensão completa do punho adotou-se 80o de deslo-camento dorsal a partir da posição neutra. A avaliação do cotovelo se deu através das medidas de pronação e supinação. O exame partiu também da posição neutra de rotação do antebraço, com cotovelo a 90° de flexão e junto ao corpo, adotando como pronação máxima o valor de 90° e supinação máxima de 90°.As imagens do exame físico estão dispostas na Figura 5.

de vida diária e status profissional; dor e anatomia, 20, 15 e 5 pontos, respectivamente. O resultado dessa análise pontua até 100 pontos, consideram-se excelen-te, bom, razoável ou ruim, as faixas de 96 a 100; 91 a 95; 81 a 90; ou abaixo de 80, respectivamente.




Avaliações Critérios Pontuação Máxima

AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM)

• Número de pontos de ADM [°] = 60 – (porcentagem de perda de movimento x 0,6)

-60 PONTOS

ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ESTATUS PROFISSIONAL

• Função igual ao do outro membro – 20

• AVD independente; não mais de duas limitações manuais- 15

• Incapaz de realizar 3 ou mais AVD, 3 ou mais limitações manuais, necessária mudança de ocupação – 10

• Incapaz de realizar 4 ou mais AVD, incapacidade ocupacional – 05

20 PONTOS

DOR

• Sem dor – 15

• Dor leve sem comprometer a atividade – 13

• Dor interferindo com a atividade – 10

• Dor evitando alguma atividade – 05

• Dor causando sofrimento e evitando atividades – 00

15 PONTOS

ANATOMIA

• Aparência Cosmética – 01

• Sem angulação clínica – 01

• Sem fixação clínica – 01

• Alteração clínica do ângulo de carregamento menor que 10 – 01

• Consolidação radiológica - 01

5 PONTOS

RESULTADO

• Excelente – 96 a 100

• Bom – 91 a 95

• Razoável – 81 a 90

• Ruim – abaixo de 80

100 PONTOS

Tabela 1: Critério para julgar os resultados de avaliação anatômica e funcional do cotovelo segundo Bruce e colaboradores7




O paciente apresentou,na avaliação da adm, apenas um déficit de 5° para extensão do punho. O restante do exame, flexão e pronosupinação, apresentou-se dentro dos padrões da normalidade. Com relação ao questio-nário de Bruce,7 o paciente caracterizou-se como AVD independente, não mais de duas limitações manuais, dor leve sem comprometer a atividade, pontuou tam-bém todos os itens da anatomia, sendo a somatória de 90 pontos, categorizando como razoável.

DISCUSSÃO

As fraturas da cabeça do rádio representam cerca de 5% de todas as fraturas do corpo e aproximadamente 30% de todas as fraturas do cotovelo. Então, a lesão de Essex-Lopresti pode ser considerada rara, visto que, de todas as lesões da cabeça do rádio, ela está presente em 1%.3,8

O mecanismo da lesão geralmente se dá com uma queda do paciente com a mão estendida. Essa queda leva a cabeça do rádio a uma transmissão de força lon-gitudinal, o que leva à fratura de tal parte do osso. Caso o trauma seja causado por grande quantidade de movimento, nota-se o deslocamento do rádio para a re-gião proximal, levando ao rompimento da membrana interóssea e também à lesão da articulação radioulnar distal.É descrito na literatura que um encurtamento de até 2mm do rádio pode não gerar danos à articulação do rádio com a ulna distalmente.9,10

Muito se tem discutido acerca das lesões de Essex-Lopresti, cujo diagnóstico tardio levou a um resulta-

do clínico ruim. Em contrapartida, aqueles casos cujo diagnóstico e tratamento foram realizados de forma precoce, apresentaram melhores resultados. Trousda-lee colaboradores,11 em 1992, descreveram uma série de 20 casos de tratamento da lesão. E Grassmann e colaboradores,12 em 2014, uma série de 12 casos, e enfatizaramo melhor desfecho clínico quando diag-nosticado e tratado precocemente, em detrimento de um pior desfecho clínico quando diagnosticados tar-diamente.11,12

O tratamento usual para a Lesão de Essex-Lopresti seria o tratamento da fratura da cabeça radial e fixa-ção temporária da articulação radiocubital com fios de Kirschner 1.6mm, para a estabilização de tal articula-ção.12

O presente trabalho trouxe, como uma opção tera-pêutica, a reconstrução da fibrocartilagem triangular para a estabilização da articulação radioulnar distal. Essa seria umaalternativa ao tratamento cirúrgico con-vencional da lesão Essex-Lopresti, que retorna preco-cemente o punho à mobilidade, reduzindo a possibili-dade de perda ou redução da amplitude do movimento quando comparado com o tratamento convencional com fixação com fios de Kirchner. A discreta perda da amplitude de movimento foi vista em tal estudo, já que o paciente perdeu apenas 5° de extensão do pu-nho, o que teoricamente não o impediria de realizar suas atividades diárias. Além disso, este estudo per-mite que novos trabalhos sejam delineados a partir da experiência compartilhada, abrindo portas para novas condutas ainda melhores que as já adotadas hoje.

REFERÊNCIAS

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ARTIGO ORIGINAL

COMPLICATED XANTHOGRANULOMATOUS PYELONEPHRITIS WITH NEPHROBRONCHIAL FISTULA AND LUNG ABSCESS: A CASE REPORT

PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA COMPLICADA COM FÍSTULA NEFROBRÔNQUICA E ABSCESSO PULMONAR:

RELATO DE CASO

RESUMO

Pielonefrite xantogranulomatosa constitui processo in-flamatório renal crônico incomum, sendo evento extre-mamente raro sua complicação, com desenvolvimento de fístula nefrobrônquica, levando a abscesso pulmo-nar. Neste trabalho, é relatado um caso de uma paciente com abscesso pulmonar causado por pielonefrite xan-togranulomatosa complicada, com fístula nefrobrô-nquica. A paciente possuía uma história pregressa de infecção do trato urinário de repetição e nefrolitíase. A etiologia do abscesso pulmonar foi descoberta após a realização de tomografia computadorizada, que revelou achados de pielonefrite xantogranulomatosa com traje-to fistuloso para a base pulmonar esquerda. A paciente foi submetida à nefrectomia à esquerda, com drenagem dos focos infecciosos. O diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatosa foi confirmado pelo estudo anato-mopatológico.

Palavras-chave: pielonefrite xantogranulomatosa, fístu-la nefrobrônquica, abscesso pulmonar.

ABSTRACT

Xanthogranulomatous pyelonephritis constitutes an unusual chronic renal inflammatory process, since it is an extremely rare event, its complication with nephro-bronchial fistula development leading to lung abscess. In this paper, it was reported a case of a female patient with lung abscess caused by complicated xanthogran-ulomatous pyelonephritis with nephrobronchial fistu-la. The patient had a previous background of recur-rent urinary tract infection and nephrolithiasis. The etiology of the lung abscess was discovered after a Computed Tomography that revealed findings of xan-thogranulomatous pyelonephritis with fistulous path to the left pulmonary base. The patient underwent left nephrectomy with drainage of infectious focuses. The xanthogranulomatous pyelonephritis diagnosis was confirmed by histopathological study.

Keywords: xanthogranulomatous pyelonephritis, nephrobronchial fistula, pulmonary abscess.

Luís Gustavo Oliveira Correia1, Carlos de Freitas Campos Guimarães2

1 Médico residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

2 Médico preceptor em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Luís Gustavo Oliveira CorreiaEndereço: Rua dos Caetés, 320/101, Bairro Iguaçu, Ipatinga, MG. CEP: 35.160-000. Telefone: (31) 987767064E-mail: [email protected].



Pielonefrite Xantogranulomatosa complicada com Fístula Nefrobrônquica e Abscesso Pulmonar: relato de caso

INTRODUÇÃO

Pielonefrite xantogranulomatosa é um processo in-flamatório crônico incomum, usualmente unilateral, caracterizado pela destruição e substituição do teci-do renal e/ou perirrenal por infiltrado difuso de tecido granulomatoso contendo macrófagos cheios de gor-dura.¹ Schlagenhaufer descreveu o primeiro caso em 1916.1

Já a fístula nefrobrônquica é uma complicação ex-tremamente rara da pielonefrite xantogranulomatosa.2 Geralmente, ocorrem após longos períodos de doença renal.3 Harikrishnan et al em revisão da literatura cita que, de 1900 a 2011, foram reportados apenas 31 ca-sos de fístula nefrobrônquica.4 Existem muitas causas de abscesso pulmonar, mas o diferencial raramente inclui pielonefrite xantogranulomatosa como causa primária, levando a abscesso pulmonar através do de-senvolvimento de fístula nefrobrônquica.5

Embora muito rara, a pielonefrite xantogranuloma-tosa deve ser considerada como causa de abscesso pulmonar, principalmente em pacientes com história prévia de litíase renal. 6 O relato de Alifano et al con-firma que litíase renal não tratada pode ser considera-da como fator predisponente para formação de absces-so pulmonar.7

Pielonefrite xantogranulomatosa é entidade rara que constitui menos de 1% das pielonefrites crôni-cas.8 Costuma afetar mulheres de meia idade, prin-cipalmente na presença de obstrução renal crônica e supuração, especialmente causada por Proteus sp e Escherichia coli.1 É classificada como difusa (85% dos casos) ou focal (15% dos casos).1 Os sintomas são vários e incluem febre, dor no flanco e anorexia.1,6 Sintomatologia urinária pode incluir disúria, aumento da frequência urinária e hematúria, mas esse sintoma pode estar ausente.8 Um alto nível de suspeição clínica é fundamental para o diagnóstico precoce da pielone-frite xantogranulomatosa.9

O processo inflamatório da pielonefrite xantogranu-lomatosa pode ser invasivo, com formação de fístulas, sendo os órgãos mais afetados o trato gastrointestinal, os tecidos perirrenais e a pele.5 Casos de pielonefrite xantogranulomatosa com fístula nefrobrônquica de-vem ser considerados como excepcionais.7

O diagnóstico pré-operatório de pielonefrite xanto-granulomatosa pode ser frequentemente suspeitado com base nos exames de imagem, especialmente a tomografia computadorizada, que é considerada o me-lhor método diagnóstico para essa doença.5,10 O papel dos exames de imagem é confirmar a presença de um rim aumentado de tamanho, não funcionante, com cál-culos dentro de uma pelve contraída, com expansão dos cálices e alterações inflamatórias envolvendo a gordura perinefrética.11,12 O achado de um grande cál-culo coraliforme está presente em muitos, mas não em todos os casos de pielonefrite xantogranulomatosa.11,13 Com a alta predileção da doença para espalhar para os tecidos contíguos, a tomografia computadorizada tem papel vital na avaliação da extensão da mesma.8

O tratamento definitivo da pielonefrite xantogranu-lomatosa consiste, na maioria das vezes, em nefrecto-mia aberta ampliada. Nos pouco casos tratados com laparoscopia, a taxa de conversão para cirurgia aberta é grande.1 Nefrectomia com drenagem do abscesso e excisão da fístula constitui o tratamento escolhido em casos avaçados.2,3 A nefrectomia deve sempre ser rea-lizada, pois permite a confirmação diagnóstica (bióp-sia) e erradica o foco infeccioso.5

JustificativaEste relato de caso justifica-se por divulgar, na co-

munidade científica, a experiência diagnóstica e tera-pêutica de um caso extremamente raro, que é a pie-lonefrite xantogranulomatosa complicada, com fístula nefrobrônquica e abscesso pulmonar. Neste estudo, foi dada ênfase no papel diagnóstico dos exames de imagem, especialmente a tomografia computadoriza-da, e como estes possibilitaram um diagnóstico acu-rado e precoce dessa doença e suas complicações, permitindo a instituição de um pronto-tratamento, que teve papel crucial na minimização da morbidade e mortalidade.

Além disso, divulgar os dados clínicos, diagnósticos e terapêuticos de um caso tão raro levantam questões fundamentais para os interessados no estudo das do-enças infecciosas dos rins e suas complicações. Nesse sentido, destacam-se os seguintes motivos: 1) o médi-co deve ter um alto grau de suspeição da pielonefrite


Luís Gustavo Oliveira Correia, Carlos de Freitas Campos Guimarães

xantogranulomatosa, mesmo diante de sintomas ines-pecíficos, permitindo que ele adote a propedêutica la-boratorial e imaginológica adequadas, não retardando o diagnóstico, o que pode causar sérios riscos à vida do paciente; 2) diante da suspeita clínica, um passo importante é levantar a questão de qual melhor o mé-todo para diagnosticar e avaliar a extensão e as com-plicações da pielonefrite xantogranulomatosa, visto que essa avaliação é fundamental na decisão da tática e extensão cirúrgica, bem como na avaliação das ne-cessidades de métodos terapêuticos auxiliares.

Objetivo O objetivo deste trabalho é relatar caso extremamen-

te raro de pielonefrite xantogranulomatosa complica-da, com fístula nefrobrônquica e abscesso pulmonar, com intuito de divulgar a experiência diagnóstica e terapêutica desse caso, enfatizando a importância dos exames de imagem, em especial da tomografia com-putadorizada, na avaliação propedêutica.

Hipóteses Como o diagnóstico precoce da pielonefrite xanto-

granulomatosa e suas complicações são fundamentais para redução da morbidade e mortalidade relaciona-das à doença, propõe-se, através da realização deste trabalho, que constitui uma abordagem simples a par-tir de um relato de caso, elucidar as seguintes questões hipotéticas: acredita-se que a tomografia computado-rizada é capaz de fornecer um diagnóstico precoce e acurado da pielonefrite xantogranulomatosa e suas complicações; e que os achados da tomografia com-putadorizada podem influenciar no tipo de tratamento a ser dispensado, baseado na sua contribuição para o estadiamento da pielonefrite xantogranulomatosa.

MÉTODO

Este estudo foi realizado por meio de uma revisão de prontuário da paciente, através do acesso ao prontuá-rio eletrônico, seguida de uma pesquisa bibliográfica da literatura nacional e internacional, abrangendo re-latos de caso, estudo de casos, artigos de revisão, ar-tigos originais e metanálises. Dado a raridade do caso

relatado, trabalhos de diversas épocas foram valoriza-dos, mas foram priorizadas as publicações dos últimos quinze anos (de 2001 a 2016) e escritos nas línguas inglesa e portuguesa. A pesquisa foi realizada no sítio do Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov). Os artigos foram obtidos nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO – http://www.scielo.org), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional em Ci-ências da Saúde (MEDLINE). Os descritores utiliza-dos na busca foram: myiasis, breast, ultrasonography. Os descritores utilizados foram neste estudo xantho-granulomatous pyelonephritis, nephrobronchial fistu-la, pulmonary abscess.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 34 anos, foi internada em um grande hospital do Leste mineiro com queixa de dor torácica à esquerda e hemoptise. Na história da moléstia atual, relatou que iniciou com dor em hipo-côndrio esquerdo há cerca de 4 meses, sendo subme-tida, em outros serviços, a vários tratamentos medica-mentosos para infecções repetidas do trato urinário. Após 1 mês, a dor evoluiu para o hemitórax esquerdo, sendo de caráter ventilatório dependente, com irradia-ção para o ombro esquerdo. Junto a esse quadro, rela-tava presença de tosse produtiva purulenta e hemop-toica. Negava febre, perda de peso, história prévia de tuberculose, diabetes e uso de drogas. Informava passado de nefrolitíase.

Ao exame físico, apresentava fácies de dor e leve palidez, estando eupneica, lúcida, orientada, anictéri-ca, acianótica, afebril. O exame do aparelho respira-tório demonstrou dor torácica à inspiração profunda na base do hemitórax esquerdo, onde havia redução dos murmúrios vesiculares fisiológicos, saturando 99% em ar ambiente. A avaliação do abdome mostrou uma discreta dor difusa à palpação profunda do hipo-côndrio e flanco esquerdo sem sinais de irritação pe-ritoneal. O exame do aparelho cardiovascular estava normal.

A radiografia do tórax da admissão demonstrou hi-potransparência e opacidades acinares mal definidas na base pulmonar esquerda, com elevação da cúpula diafragmática nesse lado. O hemograma inicial mos-


trou uma leucocitose de 13260 células/mm³ com 67% segmentados, 2% de bastonetes e 1% de metamieló-citos. Hemoglobina era de 10,3 g/dL e a plaquetime-tria era normal de 285000. Proteína C Reativa estava levemente aumentada, medindo 8,2 mg/dL. Provas de função hepática e renal estavam normais. O exame de urina apresentava leucocitúria, com crescimento de Enterococus faecium pela cultura automatizada. Fo-ram colhidas 3 hemoculturas que permaneceram ne-gativas após 5 dias de incubação.

Figura 1 - Tomografia computadorizada do tórax. Cortes axiais, janela de pulmão e janela de mediastino, evidenciando formação cavitada no lobo pulmonar inferior esquerdo, contendo

nível hidroaéreo, sugerindo abscesso pulmonar.

Foi solicitada uma tomografia computadorizada do tórax que mostrou uma formação cavitada, localizada no segmento apical do lobo pulmonar inferior esquer-do, de paredes espessas, contendo nível hidroaéreo, sugerindo um abscesso pulmonar (Figura 1). Foi pos-sível observar trajeto fistuloso entre essa lesão e o hi-pocôndrio esquerdo, no qual havia pequena coleção no espaço esplenorrenal.

Diante dos achados supracitados, foi solicitada uma tomografia computadorizada do abdome, que eviden-ciou um rim esquerdo com grandes cálculos calicinais e na pelve, compatíveis com cálculos coraliformes, associado à distorção arquitetural do seu parênqui-ma, com hidronefrose e coleções calicinais (Figura 2).

Observou-se que havia uma pequena coleção perirre-nal que se estendia para o espaço esplenorrenal, com sinais de comunicação com a base pulmonar esquer-da (Figura 3). O aspecto era indicativo de pielonefri-te xantogranulomatosa com fístula nefrobrônquica e abscesso pulmonar.




Figura 2 - Tomografia Computadorizada do abdome, corte axial e reconstrução sagital, mostrando um rim esquerdo com grandes cálculos calicinais e na pelve, compatíveis com cálculos coraliformes,

associado a distorção arquitetural do seu parênquima, com hidronefrose e coleções calicinais. Aspecto compatível com pielonefrite xantogranulomatosa.

O tratamento proposto foi nefrectomia à esquerda e drenagem das coleções infecciosas. Inicialmente, a paciente foi submetida ao tratamento antimicrobiano e à fisioterapia respiratória como abordagem inicial para tentar reduzir a extensão dos focos infecciosos, notadamente do abscesso pulmonar. Posteriormente, foi inserido um dreno torácico à esquerda.

A cirurgia foi realizada no 12º dia de internação, após o preparo clínico da paciente. A via de acesso cirúrgica foi uma incisão subcostal esquerda, sendo identificado, no intraoperatório, um rim esquerdo hi-dronefrótico, com intenso processo inflamatório perir-renal e a presença de grande quantidade de material purulento e espesso intrarrenal e no espaço subfrênico adjacente. Foi feita a dissecção renal, ligadura dos va-sos do pedículo renal, ligadura do ureter e nefrectomia

esquerda. Concomitantemente, realizou-se drenagem dos focos infecciosos perirrenais, inclusive do absces-so subfrênico, sendo deixado um dreno em região sub-frênica esquerda e feita a síntese por planos.

A paciente apresentou melhora gradativa dos sin-tomas, com cessação dos hemoptoicos e melhora das dores toracoabdominais, sendo retirados os drenos no hemitórax e espaço subfrênico à esquerda. Exames de imagem de controle mostraram redução do abscesso pulmonar e dos focos de consolidação no lobo pulmo-nar inferior esquerdo, com opacidades atelectásicas residuais nessa topografia, bem como redução da co-leção e do processo inflamatório em região subfrênica esquerda (Figuras 4 e 5). A paciente recebeu alta em ótimo estado, dez dias após a cirurgia, para controle ambulatorial.




Figura 4 - Tomografia Computadorizada do Tórax de controle pós tratamento, corte axial, mostrando redução do abscesso pulmonar, com opacidades

atelectásicas residuais nesta topografia.

Figura 5 - Tomografia Computadorizada do Abdome, reconstrução coronal, demonstrando redução

da coleção e do processo inflamatório em região subfrênica esquerda.

O exame anatomopatológico evidenciou macrosco-picamente um rim esquerdo com dilatação do seu sis-tema pielocalicial e atrofia cortical, além da presença de cálculos alaranjados. As secções histológicas mos-traram envolvimento difuso do parênquima renal por áreas nodulares confluentes de necrose associada com processo inflamatório rico em restos celulares de neu-trófilos, envoltos por faixa contendo numerosos ma-crófagos xantomatosos. O diagnóstico histopatológico foi compatível com pielonefrite xantogranulomatosa associada a uronefrose.

DISCUSSÃO

Pielonefrite xantogranulomatosa é um processo in-flamatório crônico incomum, usualmente unilateral, caracterizado pela destruição e substituição do teci-do renal e/ou perirrenal por infiltrado difuso de tecido granulomatoso, contendo macrófagos cheios de gor-dura.¹ Já a fístula nefrobrônquica é uma complicação extremamente rara de pielonefrite xantogranulomato-sa.2 Geralmente, ocorrem após longos períodos de do-ença renal.3 Harikrishnan et al em revisão da literatura cita que, de 1900 a 2011, foram reportados apenas 31 casos de fístula nefrobrônquica.4

Existem muitas causas de abscesso pulmonar, mas o diferencial raramente inclui pielonefrite xantogra-nulomatosa como causa primária, levando a abscesso pulmonar devido ao desenvolvimento de fístula nefro-brônquica.5 Embora muito rara, a pielonefrite xanto-granulomatosa deve ser considerada como causa de abscesso pulmonar, principalmente em pacientes com história prévia de litíase renal.6 O relato de Alifano et al confirma que litíase renal não tratada pode ser considerada como fator predisponente para formação de abscesso pulmonar.7 A paciente do relato de caso deste estudo apresentava um histórico pregresso de nefrolitíase não tratada corroborando com os dados da literatura.

Pielonefrite xantogranulomatosa é entidade rara que constitui menos de 1% das pielonefrites crôni-cas.8 Costuma afetar mulheres de meia idade, prin-cipalmente na presença de obstrução renal crônica e supuração, especialmente se causada por Proteus sp e Escherichia coli.1 É classificada como difusa (85% dos casos) ou focal (15% dos casos).1 A forma difusa





é frequentemente diagnosticada como um abscesso ameaçador da vida. A forma focal é algumas vezes referida como pseudotumoral, porque os achados são facilmente confundidos com aqueles de um tumor re-nal.8 A paciente do caso também era mulher, relativa-mente jovem (34 anos), apresentando a forma mais comum da pielonefrite xantogranulomatosa, que é a forma difusa.

Embora alguns autores pensassem que não havia predileção do acometimento renal de um lado em re-lação ao outro, Al Ghazo et al, na análise de 18 ca-sos de pielonefrite xantogranulomatosa, notou que o rim esquerdo foi envolvido mais que o direito (16 dos 18).9 Fatores predisponentes reconhecidos da pielone-frite xantogranulomatosa são: infecção do trato uriná-rio de repetição, obstrução do sistema genitourinário e nefrolitíase. Urolitíase tem sido observado em 70% dos pacientes e cálculos coraliformes em 50%.8 Bai-xo nível socioeconômico também tem sido reconhe-cido como fator de risco para o desenvolvimento de casos complicados de pielonefrite xantogranulomato-sa.9 A paciente do relato de caso ilustra bem os dados da literatura, sendo que seu acometimento renal foi à esquerda, possuindo uma história pregressa, embora não especificada, de nefrolitíase e infecção do trato urinário de repetição. A paciente possui também um baixo nível socioeconômico, o que, segundo a litera-tura, contribui para a ocorrência de casos complicados de pielonefrite xantogranulomatosa.

A pielonefrite xantogranulomatosa começa dentro da pelve e cálices renais e, subsequentemente, espalha para o parênquima; se não controlada, dissemina para os tecidos vizinhos, destruindo-os.8 De acordo com a extensão do envolvimento dos tecidos adjacentes, Malek e Elders, classificaram a doença em três está-gios:8 estágio I: corresponde à doença confinada no parênquima renal; estágio II: a doença envolve o pa-rênquima renal e a gordura perirrenal (dentro da fáscia de Gerota); estágio III: a doença estende às estruturas adjacentes, ultrapassando a fáscia de Gerota, podendo invadir difusamente o retroperitônio. Nesse estágio, a formação de fístulas, principalmente nefrocólicas e nefrocutâneas, e abscesso de psoas têm sido descritas. Casos de pielonefrite xantogranulomatosa com fístula nefrobrônquica devem ser considerados como excep-

cionais.7 Fatores predisponentes para formação de fís-tula nefrobrônquica são infecção pelo HIV, associação com diabetes e presença de cálculos renais não trata-dos. 2,3 Como exposto, nossa paciente foi diagnostica-da com uma pielonefrite xantogranulomatosa estágio III de Malek e Elders, com a formação de uma fístula nefrobrônquica para a base pulmonar esquerda. Dos fatores predisponentes citados, o único que a paciente possuía era a presença de cálculos renais não tratados, como descrito anteriormente.

A preferência para extensão da inflamação renal superiormente, através do diafragma foi descrita por Evans et al, que observaram que as linhas de fusão dos planos fasciais renais tendem a dirigir o exsudato den-tro do compartimento retroperitoneal.5 Geralmente, a comunicação das cavidades torácicas e abdominais é feita pelo trígono lombocostal, área relativamente fra-ca do diafragma.2,6

Sintomas da pielonefrite xantogranulomatosa são vários e incluem febre, dor no flanco e anorexia.1,6 Sintomatologia urinária pode incluir disúria, aumen-to da frequência urinária e hematúria, mas pode estar ausente.8 Um alto nível de suspeição clínica é funda-mental para o diagnóstico precoce da pielonefrite xan-togranulomatosa.9 A paciente do relato de caso apre-sentou, inicialmente, uma dor abdominal à esquerda, sem febre e anorexia. Diante do relato de que possuía infecções repetidas do trato urinário, infere-se que ela apresentava quadro sintomatológico do trato urinário inferior. Conforme apresentado pela literatura, a pie-lonefrite xantogranulomatosa é frequentemente não diagnosticada, necessitando de uma alta suspeição clí-nica, o que explica a ocorrência de casos complicados, como o descrito neste relato.

Os principais sintomas quando se constitui uma fís-tula nefrobrônquica são tosse, expectoração, febre e dor lombar, embora têm sido descrito casos sem quei-xas urinárias e dor lombar.6 Nossa paciente apresenta-va esses sintomas, exceto a febre. Um dado importan-te é que a fístula nefrobrônquica deve ser suspeitada em qualquer paciente com uma pionefrose por nefro-litíase obstrutiva em combinação com sintomas torá-cicos.7

O diagnóstico pré-operatório de pielonefrite xanto-granulomatosa pode ser frequentemente suspeitado,



tendo como base os exames de imagem, especialmen-te a tomografia computadorizada, que é considerada o melhor método diagnóstico para essa doença.5,10 A tomografia computadorizada é considerada a princi-pal modalidade diagnóstica por duas razões: costuma mostrar um conjunto de achados altamente específi-cos e permite avaliar a extensão extrarrenal da doença, da qual depende o planejamento cirúrgico.11 O papel dos exames de imagem é confirmar a presença de um rim aumentado de tamanho, não funcionante, com cál-culos dentro de uma pelve contraída, com expansão dos cálices e alterações inflamatórias envolvendo a gordura perinefrética.11,12 O achado de um grande cál-culo coraliforme está presente em muitos, mas não em todos os casos de pielonefrite xantogranulomatosa.11,13 Com a alta predileção da doença para espalhar para os tecidos contíguos, a tomografia computadorizada tem papel vital na avaliação da extensão da mesma.8 Conforme relatado, a tomografia computadorizada foi fundamental para o diagnóstico e avaliação da exten-são extrarrenal da pielonefrite xantogranulomatosa da nossa paciente, contribuindo muito para o esta-belecimento de um pronto tratamento clínico e para o planejamento dos procedimentos cirúrgicos. Os exames tomográficos da admissão evidenciaram os achados típicos da doença, como a presença de um rim aumentado de tamanho, hidronefrótico, que não concentrava e excretava o meio de contraste, apresen-tando cálculos coraliformes e cálices distendidos por material hipodenso, sugestivo de coleções purulentas. A tomografia também permitiu identificar a presença de coleções perirrenais, inclusive no espaço subfrêni-co esquerdo, bem como evidenciou a presença de um trajeto fistuloso para a base pulmonar esquerda, onde havia um abscesso.

O tratamento inicial, tanto da forma difusa quanto focal da pielonefrite xantogranulomatosa, é com anti-bioticoterapia, sendo recomendado para evitar compli-cações.8,12 Algumas vezes, associa-se esse tratamento à drenagem percutânea. A realização de biópsia pré-operatória é ainda limitada pelo risco de dissemi-nação da doença e resultados falso-negativos.1 Abs-cesso pulmonar deve ser, a princípio, conduzido de forma clínica com antibióticos, medidas de drenagem e fisioterapia respiratória. Nossa paciente foi tratada,

inicialmente, com antimicrobianos, sendo o abscesso pulmonar conduzido inicialmente de forma clínica e fisioterápica, para posterior drenagem cirúrgica tubu-lar. Pelas razões apresentadas na literatura, optou-se por não realizar biópsia pré-operatória, sendo progra-mado ato cirúrgico de nefrectomia total como medida diagnóstica e terapêutica.

O tratamento definitivo da pielonefrite xantogranu-lomatosa consiste, na maioria das vezes, em nefrecto-mia aberta ampliada. Nos pouco casos tratados com laparoscopia, a taxa de conversão para cirurgia aberta é grande.1 Nefrectomia com drenagem do abscesso e excisão da fístula constitui o tratamento escolhido em casos avaçados.2,3 A nefrectomia deve sempre ser realizada, pois permite a confirmação diagnóstica (bi-ópsia) e erradica o foco infeccioso.5,6 A paciente do relato de caso foi submetida ao tratamento padrão de nefrectomia aberta ampla, com drenagem intraopera-tória dos focos infecciosos e excisão da fístula nefro-brônquica, em conformidade com os dados literários atuais.

CONCLUSÃO

O caso apresentado ilustra o papel fundamental dos exames de imagem, especialmente a tomografia com-putadorizada, no diagnóstico acurado da pielonefrite xantogranulomatosa e de suas complicações, como a fístula nefrobrônquica e o abscesso pulmonar. Devido à excepcionalidade do caso, conclui-se que um alto grau de suspeição clínica também é fundamental para o diagnóstico precoce dessa doença, permitindo que o médico adote a propedêutica laboratorial e imaginoló-gica adequadas em tempo hábil.

Diante da importância da suspeita clínica e do que foi exposto, têm-se a concordância dos achados tomo-gráficos do caso relatado com os descritos na literatu-ra, o que permite inferir esse exame como o melhor método de imagem para diagnosticar e avaliar a ex-tensão e as complicações da pielonefrite xantogranu-lomatosa, visto que essa avaliação é fundamental na decisão da tática e extensão cirúrgica, bem como na avaliação das necessidades de métodos terapêuticos auxiliares.



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Texto completoO texto nas modalidades de artigo original deverão

apresentar as seguintes seções, nesta ordem: Introdu-ção, Métodos, Resultados, Discussão e Referências. Tabelas e figuras deverão ser referidas nos Resultados e apresentadas ao final do artigo, quando possível, ou em arquivo separado (em formato editável).

DEFINIÇÕES E CONTEÚDOS DAS SEÇÕES:

IntroduçãoDeverá apresentar o problema gerador da questão de

pesquisa, a justificativa e o objetivo do estudo, nesta ordem.

MétodosDeverá conter a descrição do desenho do estudo, a

descrição da população estudada, dos métodos em-pregados, incluindo, quando pertinente, o cálculo do tamanho da amostra, a amostragem, os procedimentos de coleta dos dados, as variáveis estudadas com suas respectivas categorias, os procedimentos de processa-mento e análise dos dados; quando se tratar de estudo envolvendo seres humanos ou animais, devem estar contempladas as considerações éticas pertinentes (ver seção Ética na pesquisa envolvendo seres humanos).

ResultadosSíntese dos resultados encontrados, podendo con-

siderar tabelas e figuras, desde que autoexplicativas (ver o item Tabelas e Figuras destas Instruções).

DiscussãoComentários sobre os resultados, suas implicações e

limitações; confrontação do estudo com outras publi-cações e literatura científica de relevância para o tema. Esta seção deverá iniciar, preferencialmente, com um parágrafo contendo a síntese dos principais achados do estudo, e finalizar com as conclusões e implicações dos resultados para os serviços ou políticas de saúde.

Citações e ReferênciasPara a citação das referências no texto, deve-se uti-

lizar o sistema numérico; os números devem ser gra-fados em sobrescrito, sem parênteses, imediatamente após a passagem do texto em que é feita a citação, separados entre si por vírgulas; em caso de números sequenciais de referências, separá-los por um hífen,


enumerando apenas a primeira e a última referência do intervalo sequencial de citação (exemplo: 7,10-16); devem vir após a seção Contribuição dos autores.

As referências deverão ser listadas segundo a ordem de citação no texto; em cada referência, deve-se listar até os seis primeiros autores, seguidos da expressão “et al”. para os demais; os títulos de periódicos deve-rão ser grafados de forma abreviada; títulos de livros e nomes de editoras deverão constar por extenso; as citações são limitadas a 30. Para artigos de revisão sistemática e metanálise, não há limite de citações, e o manuscrito fica condicionado ao limite de palavras definidas nestas Instruções.

Tabelas e figurasArtigos originais e de revisão deverão conter até 6

tabelas e/ou figuras, no total. As figuras e as tabelas devem ser colocadas ao final do artigo (quando possí-vel) ou em arquivos separados, por ordem de citação no texto, sempre em formato editável. Os títulos das tabelas e das figuras devem ser concisos e evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensá-veis, deverão ser descritas por extenso em legendas ao pé da própria tabela ou figura. Tabelas, quadros (estes, classificados e intitulados como figuras), organogra-mas e fluxogramas devem ser apresentados em meio eletrônico, preferencialmente, no formato padrão do Microsoft Word; gráficos, mapas, fotografias e demais imagens devem ser apresentados nos formatos EPS, JPG, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma única cor (preto) ou em escala de cinza.

Tanto as tabelas quanto as figuras deverão apresen-tar identificação indicada por um número, seguindo ordem no texto, em algarismos arábicos, travessão e do referente título; e fonte inserida na parte inferior (centralizado ou alinhado à esquerda) da ilustração; tamanho da fonte 10, espaço entre linhas simples e destaque em negrito. Citar autor, data e o número de localização da página consultada. Deverá ser apresen-tada, ainda, a referência completa do texto de onde a ilustração foi retirada (seção Referências). Caso a ilustração seja elaborada, criada, fotografada pelos au-tores da pesquisa, apresentar as informações: arquivo pessoal, fotos do autor, elaborado pelo autor, dados da pesquisa, resultado da pesquisa.

Uso de siglasRecomenda-se evitar o uso de siglas ou acrônimos

não usuais. O uso de siglas ou acrônimos só deve ser empregado quando estes forem consagrados na litera-tura, prezando-se pela clareza do manuscrito. Siglas ou acrônimos de até três letras devem ser escritos com letras maiúsculas (exemplos: DOU; USP; OIT). Na primeira citação no texto, os acrônimos desconheci-dos devem ser escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parênteses. Siglas e abreviaturas compos-tas apenas por consoantes devem ser escritas em letras maiúsculas. Siglas com quatro letras ou mais devem ser escritas em maiúsculas se cada uma delas for pro-nunciada separadamente (exemplos: INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que incluam vogais e consoantes, devem ser escritas apenas com a inicial maiúscula (exemplo: DataSUS; Sinan). Siglas que incluam le-tras maiúsculas e minúsculas originalmente devem ser escritas como foram criadas (exemplo: CNPq). Para as siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente tradução em português, se universalmente aceita; ou seu uso na forma original, se não houver correspon-dência em português, ainda que o nome por extenso – em português – não corresponda à sigla.

Análise e Aceitação dos TrabalhosOs artigos serão avaliados em duas etapas, segun-

do os critérios de originalidade, relevância do tema, consistência teórica/metodológica e contribuição para o conhecimento na área. Na primeira etapa será reali-zada uma análise prévia pelo corpo editorial da revis-ta para verificar se o produto se enquadra dentro das linhas editoriais da mesma, e na segunda etapa será realizado o envio do artigo para, no mínimo, dois ava-liadores que, utilizando o sistema blind review, proce-derão à análise. Depois de aprovado, o texto passará por aconselhamento editorial, normalização, revisão ortográfica e gramatical.

Direitos AutoraisNão haverá pagamento a título de direitos autorais

ou qualquer outra remuneração em espécie pela publi-cação de trabalhos na Revista.


Submissão dos artigosA submissão dos artigos deverá ser feita via site,

para www.fsfx.com.br/revistacientifica

Endereço para correspondênciaHospital Márcio Cunha - Núcleo de Ensino e Pes-

quisa.Av. Kiyoshi Tsunawaki, nº 40, Bairro das Águas,

Ipatinga/MG, Brasil. CEP: 35160-158. Telefone: (31) 3830-5037

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