7 insuficiencia respiratoria

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

RESPIRATORY FAILURE

Adriana Inacio de Pádua1; Flávia Alvares1 & José Antônio Baddini Martinez2

¹Médica Assistente.2Docente. Divisão de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.CORRESPONDÊNCIA: José Antônio Baddini Martinez. Departamento de Clínica Médica. Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.Avenida Bandeirantes 3900, CEP 14048-900, Ribeirão Preto - SP, Brasil. Telefone: 16-6022531; Fax: 16-6336695; email: [email protected]

PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto,36: 205-213, abr./dez. 2003.

RESUMO - O conceito de insuficiência respiratória (IR) compreende a dificuldade encontradapelo Sistema Respiratório em desempenhar adequadamente sua principal função, ou seja, apromoção das trocas gasosas. Por ser decorrente de várias condições, pode apresentar-se,clinicamente, de forma muito variada. Seu diagnóstico depende da análise dos níveis de oxigê-nio e gás carbônico através da gasometria arterial. O presente artigo fornece uma visão geral dafisiologia das trocas gasosas e suas alterações, conceitos fundamentais para a compreensãoda classificação e mecanismos envolvidos nos diferentes tipos de insuficiência respiratória. Sãoainda enfatizados aspectos gerais, relacionados com a terapêutica, na forma de noções sobreoxigenioterapia e indicações de suporte ventilatório.

UNITERMOS - Insuficiência Respiratória. Troca Gasosa Pulmonar. Respiração Artificial.

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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS36: 205-213, abr./dez. 2003 Capítulo I

1- DEFINIÇÃO

A insuficiência respiratória (IR) pode ser defi-nida como a condição clínica na qual o sistema respi-ratório não consegue manter os valores da pressãoarterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial degás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normali-dade, para determinada demanda metabólica. Comoa definição de IR está relacionada à incapacidade dosistema respiratório em manter níveis adequados deoxigenação e gás carbônico, foram estabelecidos, parasua caracterização, pontos de corte na gasometriaarterial, como se segue:

• PaO2 < 60 mmHg

• PaCO2 > 50 mmHg

A IR pode ser classificada quanto à velocidadede instalação, em aguda e crônica. Na IR aguda, arápida deterioração da função respiratória leva ao

surgimento de manifestações clínicas mais intensas, eas alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base,alcalose ou acidose respiratória, são comuns. Quandoas alterações das trocas gasosas se instalam de ma-neira progressiva ao longo de meses ou anos, estare-mos diante de casos de IR crônica. Nessas situações,as manifestações clínicas podem ser mais sutis e asalterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, au-sentes. Exemplos de tal condição são a doença pul-monar, obstrutiva, crônica (DPOC), avançada. Valesalientar que quadros de IR aguda podem instalar-setanto em indivíduos previamente sadios como, tam-bém, sobrepor-se à IR crônica, em pacientes com pro-cessos de longa data. Nessa última situação, o uso dotermo IR crônica, agudizada é aceitável.

2- TROCAS GASOSAS

Uma vez que o conceito de IR baseia-se nocomportamento das trocas gasosas, é essencial o co-

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Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB

nhecimento de sua fisiologia. Embora as trocas gaso-sas sejam um processo contínuo, podem ser divididas,para fins didáticos, em quatro fases.

Ventilação

Processo cíclico, responsável pela renovaçãodo gás alveolar. Resulta da ação integrada entre ocentro respiratório, localizado no sistema nervoso, cen-tral (SNC), vias nervosas, caixa torácica (estruturaosteomuscular) e os pulmões. A ventilação alveolar édada pela seguinte fórmula:

VA = (VT – VD)fOnde:

VA = ventilação alveolar.VT= volume corrente.VD= volume do espaço morto, anatômico.f=freqüência respiratória.

Alterações da ventilação podem ocorrer de for-ma localizada ou global, levando a prejuízo da lava-gem do gás carbônico e ao aporte de oxigênio. Taisdistúrbios podem se instalar devido a:• Alterações regionais ou difusas da elasticidade pul-

monar, como ocorre no enfisema.• Obstruções regionais ou difusas, inclusive aquelas

que envolvem as pequenas vias aéreas, como ocor-re na DPOC e na asma.

• Modificações do espaço morto anatômico e/ou doespaço morto do compartimento alveolar, que podeser observado, por exemplo, na DPOC.

• Modificações da expansibilidade pulmonar, secun-dárias à presença de exsudatos, tumores ou fibrosenas paredes alveolares ou interstício pulmonar.

• Hipoventilação por comprometimento do sistemanervoso, músculos efetores ou deformidades dacaixa torácica.

Perfusão

A circulação pulmonar é munida de um vastoleito vascular, no qual os pequenos vasos e os capila-res são os responsáveis pela principal atividade funci-onal. Tem características de um sistema hidráulico debaixa pressão, complacente e de baixa resistência, quepodem ser modificadas por fatores intrínsecos (pres-são, volume, fluxo) e extrínsecos (inervação autonô-mica, controle humoral) e pelos gases respiratórios.

A perfusão pulmonar pode ser alterada por di-ferentes desarranjos, como os indicadores:• Obstrução intraluminal: doenças tromboembólicas, vas-

culites, acometimento vascular por colagenoses, etc.

• Redução do leito vascular: enfisema, ressecção doparênquima pulmonar, etc.

• Colabamento vascular por hipotenção e choque;compressão vascular por lesões tumorais ou aumen-to da pressão alveolar, como no caso do uso de ven-tiladores com pressão positiva.

Relação ventilação/perfusão (V/Q)

Os valores finais da PaO2 e PaCO2 resultam deinterações entre a taxa de ventilação alveolar e o res-pectivo fluxo sangüíneo. Mesmo em indivíduos nor-mais, a relação V/Q não é uniforme em todo o pul-mão, sendo maior nos ápices. As situações polares dosdistúrbios V/Q são representadas por alvéolos ventila-dos, mas não perfundidos (espaço morto) e pela situ-ação oposta, alvéolos não ventilados mas perfundidosadequadamente (shunt). Entre esses pontos de alte-rações extremas, encontramos situações em que ocor-rem alvéolos bem ventilados, mas pouco perfundidos(efeito espaço morto) ou então alvéolos com ventilaçãoreduzida e perfusão sangüínea mantida (efeito shunt).

De um ponto de vista, prático, alterações darelação V/Q são as causas mais comuns de distúrbiosdas trocas gasosas. Quadros graves de hipoxemia ar-terial, como aqueles observados em pneumonias ex-tensas ou na SARA, são conseqüência da presençade áreas de shunts e efeito shunt no nível do parên-quima pulmonar.

Difusão

A capacidade de difusão pulmonar pode serdefinida como a quantidade de gás transferida porminuto, através da membrana alveolocapilar, para cadamilímetro de mercúrio de diferença entre as pressõesparciais deste gás no espaço alveolar e no sangue. Ofluxo de oxigênio é dirigido pela maior pressão no ní-vel alveolar em relação ao sangue capilar. Diferentesfatores podem influenciar a capacidade de difusãopulmonar, alterando, assim, os valores dos gases san-güíneos. Entre eles, vale a pena citar: espessura damembrana alveolocapilar e distância de difusão; ex-tensão da superfície da membrana de difusão; solubi-lidade dos gases; propriedades de difusibilidade do meioe alterações dos gradientes de pressão dos gases. Umexemplo de alteração da espessura e da composiçãoda membrana alveoloarterial é a doença intersticial,pulmonar, que freqüentemente culmina com a institui-ção de fibrose intersticial. Exemplo clássico de redu-ção da superfície da membrana alveoloarterial é oenfisema. De modo geral, alterações da difusão pul-

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Insuficiência respiratória

monar só levam a distúrbios das trocas gasosas emsituações de sobrecarga respiratória, como durante arealização de exercícios.

Gradiente alveoloarterial

O grau da eficácia global das trocas gasosaspode ser avaliado à beira do leito por uma série decálculos matemáticos, simples, entre eles a determi-nação da diferença entre a pressão de oxigênio doalvéolo (PAO2) e a pressão de oxigênio arterial (PaO2).Abreviado como P(A-a)O2, o gradiente alveoloarterialde oxigênio é, normalmente, pequeno, entre 5 e 10mmHg, alargando-se na presença de IR. Além disso,ele inclui, em seu cálculo, os valores da PaCO2, nãosendo, assim, influenciado pela presença de hipoven-tilação. Dessa forma, o cálculo da P(A-a)O2 é ummétodo mais preciso para a caracterização da pre-sença de IR. Além disso, a diferenciação entre a pre-sença de alterações da relação V/Q ou shunt podeser feita pela administração de oxigênio a 100% aopaciente. Uma boa resposta ao oxigênio indica des-proporção V/Q como causa da hipoxemia, enquantoque, na presença de shunt verdadeiro, a hipoxemia semantém. Vale notar que são disponíveis equações parao cálculo do shunt real. O gradiente alveoloarterial,por sua vez, é calculado pela seguinte equação:

P(A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) – (PaCO2/R) – PaO2]

Onde:FiO2 = fração inspirada de oxigênio.

PB = pressão barométrica local.47 = pressão de vapor de água nas

vias aéreas.R = quociente respiratório, habitual-

mente estimado em 0,8; quandorespirando FiO2 superiores a 0,6,a correção pelo R pode ser eli-minada.

PaCO2 e PaCO2 = gases arteriais.

3- CLASSIFICAÇÃO

A IR, classicamente, é classificada em tipo I(hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). Uma lista decausas selecionadas de IR está contida na Tabela I.

Na IR tipo I, também chamada de alveolocapilar,os distúrbios fisiopatológicos levam à instalação de hi-poxemia, mas a ventilação está mantida. Caracteriza-se, portanto, pela presença de quedas da PaO2 comvalores normais ou reduzidos da PaCO2. Nesses ca-

.airótaripseRaicnêicifusnIedsasuaC-IalebaT

IopiTodairótaripseRaicnêicifusnI• ARAS• sainomuenP• saisatceletA• ranomluPamedE• ranomluPailobmE• otnemagofaesauQ• oãçabrecaxemeCOPD• evargamsA• xarótomuenP

IIopiTodairótaripseRaicnêicifusnI

CNSodseõçaretlA-1• ,aigarromeh,otrafni,aisalpoen(siaruturtseseõseL

.)oãçcefni• .sarosserpedsagorD• .omsidioeritopiH• .acilóbatemesolaclA• .lartneconosodaiénpA• ;aisalpoen;,raludemiuqaramuart:aludemadsaçneoD

-nialiuG;asrevsnartetileim;aigarromeh;otrafni;oãçcefni.cte;acifórtoima,laretalesorelcse;érraB

saciréfirep,seralucsumoruenseõçaretlA-2• ,onatét:sanixotoruenropsadasuacsaçneoD

.airetfid,omsilutob• ainetsaiM .sivarg• .trebmaLnotaE:sacisálpoenarapsemordníS• -engamopih,aimetafsofopih:socitílortelesoibrútsiD

.aimeclacopih,aimelacopih,aimes• seralucsumsaifortsiD• .setisoimoiloP• .omsidioeritopiH• .asoiccefnietisoiM

aruelpeacicárotederapadoãçnufsiD-3• .esoilocseofiC• .etnasoliuqnAetilidnopsE• .edadisebO• .levátsnixaróT• .xarótorbiF• .aitsalpocaroT

seroirepus,saeréasaivsadoãçurtsbO-4• .etitolgipE• .egniraledamedE• .ohnartseoprocedoãçaripsA• .etnemlaretalib,siacovsadrocedaisilaraP• .aicálamoeuqart,aiéuqartedesonetsE• .seroirepus,saeréasaivsanseromuT• .aviturtsbo,onosodaiénpA

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sos observa-se elevação do gradiente alveoloarterialde oxigênio devido a distúrbios da relação V/Q. Com-preende doenças que afetam, primariamente, vasos,alvéolos e interstício pulmonar. Exemplo dessas con-dições seriam casos de pneumonias extensas ou dasíndrome da insuficiência respiratória aguda (SARA).

Nos casos de IR tipo II, ocorre elevação dosníveis de gás carbônico por falência ventilatória. Alémdisso, também é comum hipoxemia em pacientes, res-pirando ar ambiente. Esse tipo de IR também é cha-mado de insuficiência ventilatória. Pode estar presen-te em pacientes com pulmão normal como, por exem-plo, na presença de depressão do SNC e nas doençasneuro-musculares. Entretanto, freqüentemente, sobre-põe-se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga dotrabalho respiratório precipita a fadiga dos músculosrespiratórios.

O cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigê-nio permite diferenciar os tipos de IR. Hipoxemia comgradiente aumentado indica defeito nas trocas alveo-locapilares e aponta para IR tipo I. Hipoxemia comgradiente normal é compatível com hipoventilação al-veolar (IR tipo II).

4- QUADRO CLÍNICO

Uma vez que as causas e os mecanismos en-volvidos com a sua gênese são diversos, a apresenta-ção clínica de casos com IR pode ser muito variada.Entretanto, alguns sintomas e sinais são bastante co-muns, independente da etiologia, e relacionam-se, prin-cipalmente, com as alterações observadas dos gasessangüíneos.

Pacientes com IR, habitualmente, queixam-sede dispnéia e demonstram elevações das freqüênciasrespiratória e cardíaca. Cianose está igualmente pre-sente, quando as concentrações sangüíneas da hemo-globina reduzida excederem 5 g/dl. A medida que ahipoxemia acentua-se, manifestações neurológicas, taiscomo diminuição da função cognitiva, deterioração dacapacidade de julgamento, agressividade, incoordena-ção motora e mesmo coma e morte, podem surgir.Manifestações semelhantes podem ser causadas porelevações agudas do gás carbônico. Nos casos emque há hipoxemia crônica, os pacientes podem apre-sentar sonolência, falta de concentração, apatia, fadi-ga e tempo de reação retardado. A hipercapnia crôni-ca pode desencadear sintomas semelhantes aos dahipoxemia crônica, além de cefaléia, particularmentematinal, distúrbios do sono, irritabilidade, insatisfação,sonolência, coma e morte.

As manifestações cardiovasculares da hipoxe-mia e elevação do gás carbônico incluem elevaçõesiniciais da freqüência cardíaca, do débito cardíaco evasodilatação arterial difusa, seguidos por depressãomiocárdica, bradicardia, choque circulatório, arritmiase parada cardíaca.

5- DIAGNÓSTICO

O diagnóstico e a investigação da causa da IRbaseia-se numa história clínica informativa, exame fí-sico, detalhado e exames complementares, adequados.

A história clínica, obtida do paciente ou acom-panhantes, deverá obrigatoriamente pesquisar, alémda queixa ou queixas atuais do doente, a ocorrênciade sintomas semelhantes previamente, a presençade doenças de base, antecedentes pessoais, e o uso,atual ou anterior, de medicações com atuação no apa-relho respiratório e SNC.

O exame físico do tórax deve ser detalhado,envolvendo, além de percussão e ausculta, ocorrênciade cornagem, análise do padrão respiratório, presen-ça de enfisema subcutâneo, tiragem, uso de músculosacessórios da respiração e presença de movimentoparadoxal, do abdômen. A presença na inspiração deassincronia toracoabdominal, com expansão do tóraxe retração simultânea das porções superiores da pa-rede abdominal, significa fadiga diafragmática e riscode apnéia eminente, sendo indicação para instalaçãode ventilação mecânica.

A confirmação da presença de IR só é feitapela análise dos gases sangüíneos. Uma indicação rápi-da das condições das trocas gasosas é dada pela oxi-metria de pulso. Uma SaO2 inferior a 90% é fortementeindicativa do diagnóstico. Entretanto, inúmeros fato-res podem influenciar a leitura desses equipamentos,gerando leituras errôneas, entre elas, a presença dechoque circulatório, má perfusão tecidual, cor da pele,etc. Além disso, a oximetria de pulso não fornece medi-das relativas aos níveis de gás carbônico. Dessa forma,a colheita de uma gasometria arterial é obrigatória.

De modo geral, considera-se uma troca gasosainadequada, quando a PaO2 é menor que 60mmHg,ou, ainda, quando a PaCO2 ultrapassa 45mmHg. Po-rém, cuidados devem ser tomados na interpretaçãoda gasometria arterial:• Os valores que definem IR são válidos para indiví-

duos respirando ar ambiente no nível do mar. Mo-radores onde há grandes altitudes apresentam ní-veis menores de oxigenação sangüínea, porém semsintomas.

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• Valores confiáveis de gases arteriais só são obtidoscom gasometrias colhidas, pelo menos, vinte minu-tos após a mudança da FiO2, administração de me-dicações inalatórias ou procedimentos fisioterápi-cos. A amostra sangüínea deve ser prontamenteanalisada após sua colheita e transportada ao labo-ratório, em gelo. Os resultados de gasometria ana-lisada uma hora após a colheita, ainda que mantidaa baixas temperaturas, não espelham as reais con-dições do paciente.

• É fundamental saber com que fração inspirada deoxigênio foi colhida a gasometria. Uma PaO2 nor-mal, mantida às custas de suplementação com altosfluxos de oxigênio é naturalmente insatisfatória.Dessa forma, IR pode ser igualmente caracteriza-da na presença de uma relação PaO2/FiO2 inferiora 300, onde FiO2 corresponde à fração inspirada deoxigênio, em números absolutos (por exemplo, arambiente = 0,21).

• Os níveis de oxigenação devem ser interpretadosem função da idade. Indivíduos idosos fisiologica-mente são mais hipoxêmicos do que jovens. Umaestimativa da PaO2 prevista para a idade, pode serobtida pela equação:

PaO2 = [ 96,2 - (0,4 X idade em anos) ]

Do mesmo modo, a P(A-a)O2 média, previstapara a idade pode ser estimada pela fórmula:

P(A-a)O2 = [(idade em anos/4) + 4]

• O parâmetro gasométrico que melhor se correla-ciona com a ventilação alveolar é a PaCO2, a qualé medida diretamente pela gasometria arterial ouestimada pela capnografia.

• Pacientes portadores de pneumopatias crônicas, taiscomo DPOC, podem apresentar, cronicamente, ní-veis acentuados de hipoxemia e hipercapnia, emcondições basais. Nesses indivíduos, a caracteriza-ção gasométrica de uma descompensação agudapode ser feita, comparando-se os valores dos gasesde momento com exames colhidos em momentosde estabilidade clínica. Além disso, deve-se obser-var atentamente o pH arterial. A presença de alca-lose respiratória pode indicar hiperventilação poracentuação da hipoxemia, enquanto a acidose res-piratória indica retenção aguda de gás carbônico.

• Pacientes com quadros de crises asmáticas, gravespodem mostrar elevações transitórias dos níveis daPaCO2 devido a broncoespasmo muito intenso e

alterações da relação V/Q. Tais pacientes devemser tratados agressivamente e monitorados de per-to, tanto clínica como laboratorialmente, devido àpossibilidade de a retenção do gás carbônico agra-var-se por instalação de fadiga muscular, respirató-ria.

• Pacientes com quadros neuromusculares podemapresentar hipoxemia e elevações acentuadas dogás carbônico com pH arterial, normal. Isso ocorre,quando o ritmo de instalação da IR for muito lento.Nessas condições, a indicação de suporte respira-tório deve basear-se, também, em outros critérios,tais como presença de sintomas clínicos e altera-ções espirométricas (capacidade vital, forçada, ge-ralmente abaixo de 40%).

Em casos de IR, é obrigatória a realização deradiografias de tórax em projeções postero-anterior eperfil, visando detectar a presença de alterações pul-monares. Exames adicionais, tais como fibrobroncos-copias, eletrocardiograma, ecocardiograma, tomogra-fia de tórax e culturas, poderão ser pedidos em fun-ção das suspeitas e do rumo da investigação clínica.

6- TRATAMENTO

O tratamento da IR deve ser individualizado, emfunção das causas desencadeantes e dos mecanismosfisiopatológicos, envolvidos. Broncodilatadores,corticosteróides, diuréticos, antibióticos e procedimen-tos cirúrgicos poderão ser de maior ou menor valia,em função das condições de base. Apesar disso, al-guns princípios gerais se aplicam à maioria dos casos.

Manutenção das vias aéreas

A manutenção de vias aéreas pérvias e a profi-laxia de complicações, em especial aspiração, são defundamental importância em pacientes com IR, parti-cularmente naqueles com distúrbios da consciência.Nesse caso, o paciente deve ser colocado em decúbitolateral com a cabeça abaixada e a mandíbula puxadapara frente, visando evitar a obstrução pela língua.Com essa manobra, não raro, faz-se o diagnóstico deobstrução alta por vômito ou corpo estranho e podeprovidenciar-se a desobstrução.

O uso de cânula orofaríngea (chupeta) é ade-quado, quando se espera o rápido retorno da consci-ência, como, por exemplo, na recuperação anestésica.Caso se espere uma inconsciência mais prolongadaou ventilação mecânica seja necessária, a entubaçãoendotraqueal está indicada. Em casos de obstrução

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alta acima das cordas vocais, a realização de cricoti-reoidotomia ou traqueostomia poderá ser necessária.

Pacientes com entubação traqueal ou traque-ostomia, particularmente quando sedados ou em coma,devem ter suas vias aéreas periodicamente aspiradas,para evitar obstruções. Frente a dificuldades de cicla-gem de um respirador mecânico, caracterizadas porfreqüência respiratória, elevada, volume corrente bai-xo e/ou picos de pressão inspiratória, excessivos, deve-se pensar na possibilidade de obstrução da luz do tubopor rolha de catarro.

Oxigenoterapia

A administração de oxigênio estará indicada noscasos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IRcrônica, onde a tolerância à hipoxemia é maior, pode-se utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas con-dições, a oxigenoterapia sempre deverá ser introduzida,particularmente, nos casos de IR tipo I.

Os objetivos clínicos, específicos da oxigenio-terapia são:1- corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou compro-

vada;2- reduzir os sintomas associados à hipoxemia crô-

nica;3- reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe

ao sistema cardiopulmonar.

Existe uma grande variedade de dispositivosfornecedores de oxigênio, capazes de liberar uma amplagama de valores de FiO2. Alguns sistemas são dese-nhados para fornecer uma FiO2 fixa, enquanto outrosfornecem valores variáveis, não apenas em função daregulação do fluxo de gás, como, também, do padrãorespiratório apresentado pelos pacientes. A adminis-tração de oxigênio pode dar-se por três grandes gru-pos de sistemas: os de baixo fluxo, os sistemas comreservatório e os de alto fluxo. Exemplos de dispositi-vos de baixo fluxo são as cânulas e os cateteres na-sais. Exemplos de sistemas com reservatório são asmáscaras simples e as máscaras com bolsas. Exem-plos de sistemas de alto fluxo são as máscaras deVenturi, os nebulizadores e os assim chamados “tubosT”. Cada dispositivo fornecedor de oxigênio apresen-ta particularidades próprias com as quais todo médicodeve estar familiarizado. Uma descrição de tais deta-lhes está fora do escopo deste artigo, mas incentiva-mos fortemente o leitor a efetuar leituras adicionais detextos especializados na área.

A monitorização da oxigenação pode ser feitapela análise da PaO2 e pela SaO2. Como referido an-teriormente, tais parâmetros são influenciados pelaFiO2, em que o paciente está respirando, podendo-seutilizar a relação PaO2/FiO2 para avaliação da eficá-cia das trocas gasosas em diferentes ofertas de oxi-gênio (Tabela II).

airótaripseRaicnêicifusnIadoãçadarG-IIalebaT.2OiF/2OaPoãçaleRadoãçnuFmE

.lamroN-gHmm004aroirepuS

.oãçanegixoedticiféD-gHmm004-003eD

.airótaripseRaicnêicifusnI-gHmm003aroirefnI

.evarG,airótaripseRaicnêicifusnI-gHmm002aroirefnI

Em relação à oxigenoterapia, alguns aspectosdevem ser salientados, como os que vêm a seguir:

• O objetivo é manter uma PaO2 acima de 60 mmHg,com a menor FiO2 possível, devido ao risco de toxi-cidade pulmonar por oxigênio, com o uso de FiO2além de 60%, por períodos muito prolongados.

• Um número pequeno de pacientes com DPOC, aoreceber oxigênio, poderá cursar com elevações dosníveis de gás carbônico. Explicações para tal fenô-meno envolvem reduções do estímulo respiratório,aumento do espaço morto por dilatação brônquica,e o deslocamento do gás carbônico ligado à hemo-globina pelo oxigênio administrado. Um número ain-da menor de pacientes poderá evoluir com eleva-ções muito acentuadas da PaCO2 e a instalação dedistúrbios neurológicos, tais como sonolência e coma,caracterizando o quadro de narcose por CO2. Por-tanto, em tais pacientes, é necessária a repetiçãoda gasometria arterial trinta minutos após a instala-ção do oxigênio e monitoração clínica, contínua, nasprimeiras horas.

• O tratamento da IR ventilatória, tipo II é a instala-ção de ventilação mecânica. O uso de sistemas deadministração de oxigênio poderá melhorar signifi-cantemente a PaO2 devido à ausência de shunt, masnão promoverá a necessária lavagem do CO2. Há,inclusive, relatos de que, em pacientes com doen-ças neuromusculares, particularmente distrofias mus-culares, o uso do oxigênio possa agravar a retençãode gás carbônico, desencadeando quadros de nar-cose por gás carbônico e óbito. Como a complacên-

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cia pulmonar dos pacientes com insuficiência venti-latória, na maioria das vezes, é normal, os sistemasde ventilação não invasiva têm-se mostrado parti-cularmente úteis.

Suporte ventilatório

Em pacientes com IR do tipo I, deve-se consi-derar a instalação de ventilação mecânica, quando aPaO2 mantiver-se abaixo de 60 mmHg, apesar do usode altas FiO2. Um passo inicial, antes da entubação,nessas situações, pode ser a terapia com dispositivosdo tipo CPAP (pressão positiva, contínua, nas viasaéreas). Tal equipamento consiste em máscaras faciaisbem acopladas, que fornecem misturas gasosas emalto fluxo, e pressão positiva, que se mantém ao longode toda respiração. O uso do CPAP pode levar a me-lhoras dramáticas da oxigenação devido a efeitosfisiológicos variados, tais como a expansão alveolar,o combate às microatelectasias e o aumento da capa-cidade residual, funcional. Está indicado apenas empacientes sem comprometimento importante do nívelda consciência, tendo seu uso já sido associado a com-plicações, tais como di-latação gasosa do estô-mago, com vômitos easpiração, e mesmo anecrose de bochechanos pontos de contatofacial.

Nos últimos anos,as indicações de supor-te ventilatório não inva-sivo através de equipa-mentos do tipo Bipap(Bilevel positiveairway pressure) têmcrescido bastante. Taisdispositivos permitem aadministração de altosfluxos de gás através demáscara facial ou nasal,e a simultânea regulaçãodas pressões inspirató-rias e expiratórias demaneira independente.Desse modo, o volumecorrente é gerado emfunção do gradiente depressão, inspiratório eexpiratório e do padrão

respiratório dos indivíduos. Aparelhos desse tipo têm-se mostrado bastante úteis no manuseio de pacientescom IR do tipo II. Atualmente, são indicados, inclusi-ve, para a manutenção de pacientes que necessitamde suporte ventilatório domiciliar, crônico, tais comoos portadores de moléstias neuromusculares. Dentrodo contexto da IR aguda, do tipo I, tentativas de es-tabilização respiratória com Bipap podem ser efetua-das antes da entubação traqueal, em pacientes consci-entes. Nessas situações, os melhores resultados sãoobtidos nos casos em que se espera rápida reversãodas alterações fisiopatológicas, tais como o edemapulmonar cardiogênico, ou quando a complacênciapulmonar estiver pouco alterada.

Com exceção dos casos de falência cardior-respiratória, proteção das vias aéreas e apnéia, nosquais a necessidade de suporte ventilatório é indiscu-tível, as indicações de ventilação mecânica, invasivamerecem uma avaliação médica, crítica. Elas com-preendem importantes alterações gasométricas, res-posta inadequada ao tratamento clínico, excessivo tra-balho respiratório, com evidência de fadiga da mus-

sadoãçnuFmesadacifissalC,acinâceMoãçalitneVedseõçacidnI-IIIalebaT.siasaB,sacigólotapoisiFseõç-aretlA

omsinaceMserolaVsiamroN

oãçalitneVacinâceM

adauqedanI,raloevlAoãçalitneV

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)gHmm(

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54-53

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adauqedanI,ranomluPoãsnapxE

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)gk/lm(latiVedadicapaC-

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57-56

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5<

01<

≥ 53

adauqedanI,ralucsuMaçroF

)O2Hmc(amixáM,airótaripsnIoãsserP-

)gk/lm(latiVedadicapaC-

- )nim/l;MVV(amixáM,airátnuloVoãçalitneV

001-a08-

57-56

081-021

≥ 02-

01<

otunimemulovoX2<

odatnemuA,oirótaripseRohlabarT

)l(otunimemuloV-

)TV/DV(otromoçapsE-

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)gHmm(%001aoinêgixomoc

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56-52

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002<

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culatura respiratória, e a depressão do estado de cons-ciência. Uma série de parâmetros funcionais, respira-tórios podem auxiliar nessa decisão, muito embora nemsempre sejam disponíveis, em função das condiçõesdo paciente, disponibilidade de equipamento ou urgên-cia da situação. É importante lembrar quetais parâmetros têm maior validade em ca-sos de IR aguda (Tabela III).

Em pacientes portadores de IR crô-nica, tais como DPOC e ou fibrose pulmo-nar, terminal, que não estejam respondendobem à terapia conservadora e ao suporterespiratório não invasivo, a decisão de en-tubação deve ser feita largamente em ba-ses clínicas, incluindo aí o conhecimentoacerca das condições basais do doente, oestágio evolutivo da doença, prognóstico, eos desejos expressos previamente pelo pa-ciente e familiares.

Atualmente, existe ampla gama derespiradores com diferentes concepções defuncionamento, permitindo a administraçãode diferentes tipos de modalidades respira-tórias. Uma análise desses aspectos fogeda finalidade desta revisão e pode ser en-contrada em outro texto desta revista.

Uma vez revertidas as condições pre-cipitantes da IR, é tempo de se iniciar o des-mame do aparelho. Tão importante quantosaber o momento de introduzir a ventilaçãomecânica é reconhecer a hora de retirá-la.Uma lista de parâmetros que orientam nes-se processo está relacionada na Tabela IV.É obrigatória a avaliação diária das condi-

oãçpurretnIadossecuSedsovitacidnIsortemâraP-VIalebaTacinâceMoãçalitneVad

sacinílCseõçidnoC-1- edaçneserP evird oirótaripser- oirótafsitasaicnêicsnocedlevíN- acimânidomehedadilibatsE- sesodsaminímmesovitadessetnegaesavitaosavsagorD- socitilorteleordihsoibrútsidedaicnêsuA

oãçanegixOedsortemâraP-2- OaP

2OiFmocgHmm06>

2≤≤≤≤≤ PEEPe4,0 ≤≤≤≤≤ Hmc5

2O

- OaPoãçaleR2

OiF/2

gHmm002>- gHmm053aroirefni1=2OiFmoc2O)a-A(P- %02<tnuhS

oãçalitneVedsortemâraP-3- OCaP

2≤≤≤≤≤ serotneteraraplasaboaomixórprolav;gHmm54

.socinôrc- nim/l01-5<odireuqerotunimemuloV- amumeosuoperedotunimemulovorarbodededadicapaC

amixám,airátnulovoãçalitnevedarbonam- gk/lm5>etnerrocemuloV- gk/lm51-01>lativedadicapaC- Hmc03-a02-<amixámairótaripsnioãsserP

2O

- airótaripseraicnêüqerF ≤ mpi52- l/nim/i501<etnerrocemulov/airótaripseraicnêüqerfoãçaleR

PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Respiratory failure. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 205-213,apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The Respiratory Failure concept deals with the presence of difficulties for therespiratory system to perform its most important function, to keep satisfactory gas exchanges.There are several causes of respiratory failure, with different clinical features. The diagnosis ofrespiratory failure depends on the analyses of oxygen and carbon dioxide levels in arterial bloodsamples. This article contains a general view about gas exchange physiology and its disorders,that are the basis for understanding the classification and mechanisms involved with the differenttypes of Respiratory Failure. It is also emphasized general aspects dealing with therapeuticissues, such as oxygen-therapy and ventilatory support indications.

UNITERMS - Respiratory Insufficiency. Pulmonar Gas Exchange. Respiration, Artificial.

ções que permitam iniciar o desmame. Independentedos métodos que vierem a ser usados, a rigorosa su-pervisão do processo pelos elementos da equipe desaúde que acompanham o paciente é o elemento maisimportante para o sucesso da empreitada.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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