Cotidiano dos serviços: trabalhadores, usuários e familiares na produção do cuidado. “O cuidado deve ser pensado sempre a partir do cotidiano dos serviços de saúde mental e do vínculo que se estabelece entre o usuário, sujeito de direitos e o trabalhador de saúde.” O cuidado cotidiano aos usuários dos serviços de saúde mental envolve uma complexa trama de atividades. Algumas delas são consideradas mais simples, menos espetaculares, e estão relacionadas às atividades de vida diária incluindo refeições, cuidados de higiene, imagem e cuidados corporais, organização do espaço físico, medicação, entre outras. No entanto, sua implementação usualmente mostra que não se trata de algo tão simples assim se a idéia que permeia nosso cotidiano nos CAPS e demais serviços da rede de saúde mental é abordar nossos usuários a partir de uma perspectiva interdisciplinar, de integralidade e fundamentada na clínica da atenção psicossocial. Uma prática sustentada nesses pilares precisa ultrapassar a visão de que a implementação das atividades cotidianas nos serviços, desenvolvidas no intervalo das psicoterapias, oficinas, grupoterapias, usualmente consideradas de maior complexidade e mais prestigiadas pelos componentes das equipes de saúde mental, possam prescindir de maior reflexão e ser implementadas pelos trabalhadores de enfermagem mecanicamente e sem maior problematização, como se este tempo fosse algo que se desse exterior ao tratamento. Aqueles que “põem a mão na massa” no cotidiano dos serviços de saúde mental, em geral responsáveis pelo acolhimento do usuário no serviço e por sua inclusão no fluxo das atividades desenvolvidas, têm uma boa noção das dificuldades e desafios que as práticas envolvendo a vida diária implicam, principalmente se o usuário vivencia experiências psicóticas e/ou de rupturas em seus laços sociais. Imaginemos uma dessas cenas cotidianamente vivenciadas nos serviços por profissionais e usuários: Segunda-feira de manhã, o aroma do café recém passado e distribuído em mais de seis enormes garrafas térmicas mistura-se com a fumaça e o cheiro de cigarro proveniente da área externa onde se concentram aproximadamente quarenta usuários, aguardando ser chamados para o café da manhã. Subitamente, alguém abre a porta da sala, ocupada por várias mesas e uma mesa maior, na qual se vê três grandes bandejas cheias de fatias de pão com margarina e as tais garrafas térmicas, e chama em alto e bom som todos para o café da manha. Próximo da mesa, um carrinho de medicação e alguém postado ao lado dele, com um olhar vigilante, observa os usuários que, organizados em fila, aguardam o responsável pelo café da manhã servir suas canecas e oferecer-lhe fatias de pão. Por que a fila? Por que a manteiga, cuja quantidade varia com o gosto de cada um, já está passada no pão? São perguntas que vêm à mente do visitante desavisado que ali está para observar os resultados positivos do processo de Reforma Psiquiátrica e de construção do sujeito cidadão, usuário dos serviços de saúde mental. Por que tais usuários não estão engajados e, lado a lado com os profissionais da equipe, envolvidos em servir a si mesmos e aos companheiros que necessitam de ajuda, transformando este momento numa oportunidade de socialização e produção de autonomia, num espaço acolhedor e amigável? Um espaço em que os cuidadores estejam mais preocupados com a promoção de trocas simbólicas do que com a rápida resolução de uma tarefa mecânica que permita terminar o quanto antes o momento da refeição e rapidamente encaminhar todos aos

grupos, psicoterapias, ou simplesmente para o pátio, onde possivelmente alguns usuários irão gastar as horas de seus dias? Possivelmente porque ainda precisemos avançar muito e superar o desafio que é materializar o sonho de que esses espaços de atenção um dia se transformem em dispositivos terapêuticos (de sentidos), porque são eles, e não as oficinas, que estruturam o cotidiano da vida. Um dos primeiros passos nesta direção pode implicar a revisão da posição em que trabalhadores de enfermagem e as práticas a eles atribuídas ocupam no cotidiano e na hierarquia das atividades consideradas de maior ou menor prestígio, de maior ou menor complexidade nos serviços de saúde mental. Aqueles que tomam parte na sua implementação certamente têm muita coisa a dizer sobre a clínica envolvida num encaminhar e supervisionar o banho daquele usuário que há mais de uma semana não aceita tomá-lo, a despeito da insistência da família. Ainda, eles poderão testemunhar sobre os efeitos terapêuticos da implicação de alguém que vive nas ruas no movimento de servir café da garrafa térmica disponível sobre a mesa e compartilhar com seus companheiros a narrativa do que significa transitar por todos os lados sem acesso a um copo de café e uma fatia de pão, sem ninguém com quem compartilhar o mal-estar produzido por vozes que lhe ordenam não ter parada. Na mesma linha de pensar é interessante que façamos as refeições todos em conjunto, porque a prática já nos mostrou que ou comemos todos a mesma comida, e usamos os mesmos banheiros, ou nossa comida será sempre melhor e mais bem apresentada e nossos banheiros serão mais limpos. Algumas reflexões e propostas de avanço no sentido da transformação destas práticas em intervenções mais significativas para a vida e tratamento destas pessoas é o escopo das discussões feitas no presente texto. A equipe tem que propor-se a discutir todo “ato violento” (por exemplo, internação involuntária em CAPS III, medicação injetável feita imobilizando o usuário, contenção física, proibições de saídas, acesso negado à TV) e por violento vamos entender os atos realizados contra a vontade do sujeito, ainda que tenham sido necessários em algum momento. O silencio não encobre os fatos, e mais, aumenta a sensação de injustiça e a incompreensão. As intervenções devem ser feitas para construir limites como uma questão do cuidado, e não como um problema moral. Ainda que nos CAPS haja menos nitidez nos papéis profissionais da equipe, não podemos esquecer que as pessoas têm de ser cuidadas para preservar sua dignidade (tomar banho, comer, escovar dentes, ter curativos trocados, andar vestidas e calçadas). E esse é um cuidado de atenção centrífuga, ou em espiral aberta, que incorpora os afetos do território, os amigos, a família, considerando-se um cuidado includente, com empoderamento comunitário. Temos que desconfiar sempre da contenção física (surpreendentemente, realidade ainda presente em CAPS III), esta variável soft de um mau serviço: contenção física é fazer-caber de qualquer jeito, é diferente do fazer caber na cultura a que nos propomos. É convidar a cultura reinventando ela seus limites, um convívio social com a loucura que não seja mortífero para ela (nos moldes de: para o cego, Braille; para o paraplégico, cadeiras de rodas; para portadores de incontinência urinária, sondas e fraldas). A equipe não pode ser compreendida senão como recurso terapêutico; ou melhor: como o recurso terapêutico, desde que entendida como categoria que inclui não só os técnicos, com sua experiência clínica, mas também os dispositivos de funcionamento e a fundamentação teórica que sustenta o trabalho dessa equipe, assim como os princípios

éticos e metodológicos que a atravessam.1 Entendida dessa forma é fácil compreender a importância de relações de trabalho e reuniões de equipe “horizontalizadas, democráticas e efetivamente interdisciplinares”, sem as quais as atividades terapêuticas podem ficar comprometidas. A equipe de saúde mental pode elaborar de imediato sete eventos sentinela para a assistência, que dependem da sua atuação profissional, a fim de evitar a reprodução do hospício : 1. óbitos; 2. contenção física SOS; 3. queimadura em punhos e tornozelos e lesão de plexo braquial; 4. abcessos de deltóide; 5. muita medicação injetável; 6. muita medicação SOS; 7. internação involuntária que não é discutida. Na área da saúde mental, qualquer atividade vai depender da maneira como é executada, ou seja, da pessoa que a realiza. Algumas atividades são específicas de alguns profissionais, porém as mais importantes, e que acompanham todas as outras – a aproximação, a escuta, o acolhimento, o estímulo para a vida, para a autonomia, para a cidadania - cabem a todos. Certamente, as atividades são realizadas de maneira diferente, segundo a categoria profissional, as habilidades e as características pessoais de cada um, o que é positivo. O trabalho interdisciplinar é diferente em cada equipe, de acordo com suas peculiaridades; no entanto, em várias equipes observa-se que a interdisciplinaridade é mais difícil para as categorias profissionais cujas atividades se direcionam, ao contrário, cada vez mais, para a especialização; estas procuram caracterizar a sua especificidade. Observa-se também, muitas vezes, que alguns profissionais oriundos dos hospitais permanecem rígidos em seus papéis (às vezes, porque não foram treinados) Aparece, aí, uma figura fundamental: a do supervisor clínico, de preferência externo ao serviço, que pode ser de qualquer categoria profissional, o que é difícil de aceitar, para alguns. Mas o supervisor é de alguma forma autorizado pelo grupo a ocupar este lugar de discussão e orientação do manejo clínico. Obviamente, para tratar de questões específicas, cada um pode procurar o profissional de sua categoria, mas o supervisor, cuja habilidade é fundamental, é a figura que, no contato frequente com a equipe, constrói o fazer e o responsabilizar-se coletivamente, criando soluções singulares e temporárias que surgem a partir da situação nova, não hierarquizada, própria desse trabalho interdisciplinar. Trabalhar nos novos dispositivos implica procurar conhecer a pessoa, na sua singularidade, sua experiência-sofrimento, não interessando somente obter dados sobre os sintomas e as drogas usadas; os dados relevantes vão surgindo no contato cotidiano, na relação, na proximidade com o cliente; as perguntas mais pertinentes referem-se ao que tem lugar importante em sua vida: esporte, namoro, família, estudo, trabalho, lazer. Essa aproximação é difícil, exige sofisticação de pessoas, além de formação técnica. Exige também reconhecer que se antes era importante conhecer os sintomas, os diagnósticos, nos novos dispositivos interessa também tudo o que antes era considerado menor, não-científico. A equipe sempre aposta que algo pode se mover da inércia, que a repetição pode ter falhas e que trabalhamos sempre no que o sujeito tem, e não no que lhe falta, daí porque devemos trabalhar a partir do sintoma e não de sua eliminação.

Não se trata mais de decidir o que o outro (cliente, familiar) deve fazer, mas de se apropriar da tarefa juntos, o que implica intimidade, contato próximo e cotidiano. Isso é um desafio. O estudante é preparado para intervir, determinar, e no CAPS se defronta com um trabalho que implica cotidianamente negociar, combinar, fechar contratos, renegociar, responsabilizar. O desafio aparece tanto no cotidiano do trabalho, como no ensino de graduação: como levar os futuros profissionais a desenvolver essas capacidades, que tipo de experiências devem ser oferecidas aos alunos, afim de que desenvolvam a proximidade, a intimidade consigo mesmos e a seguir com seus pares, para futuramente a desenvolverem com colegas e clientes? Considerando que se aprende com quem faz, um aspecto importante é o do cenário da prática; não teremos profissionais preparados para o novo papel se continuarmos a levar os alunos para o hospital. É preciso que os alunos vejam que é possível trabalhar de outra forma em saúde mental. O curso de especialização, ou Residência, é necessário e adquire importância quando oferece a experiência interdisciplinar do CAPS, pois é vendo fazer – e fazendo - que se aprende. No caso da Enfermagem, é fundamental, também, que os concursos atendam às afinidades dos profissionais com a área da trabalho; é importante que venham trabalhar em Saúde Mental aqueles enfermeiros que aceitam e desejam realizar um cuidado de um novo tipo. Nessa perspectiva, é possível ensinar a verificação de pressão arterial a todos os profissionais do CAPS, embora habitualmente a intervenção na situação caiba a apenas alguns; da mesma forma, é possível manter fichas de medicação atualizadas e datadas para que todos os profissionais possam dar medicação oral e registrar. O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um dispositivo de produção de cuidado em saúde/saúde mental que estrategicamente contribui para a integralidade como princípio do SUS. Para Brasil (2008)2 ,PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo (família, grupos) resultante da discussão entre a equipe interdisciplinar e matricial se necessário. O PTS busca a singularidade como elemento central de integração do sujeito e o mundo vivido. Ele pode ser construído a partir do momento em que o sujeito em sofrimento psíquico e/ou família chegam no serviço através do acolhimento, vínculo e compartilhamento de responsabilidades. Durante a construção conjunta, a seguintes premissas devem ser consideradas: o sentido que o sofrimento tem para o usuário; respeito aos fatores condicionantes e determinantes que o usuário atribui como causa(s) de seu sofrimento; queixas clínicas; oportunidade de expressar sentimentos e emoções; sua vida cotidiana: com quem vive, onde mora, lazer, capacidade de autonomia, alimentação, renda, religião, trabalho; possíveis ganhos secundários com o sofrimento e que possam interferir na relação interpessoal; atenção para transferência e contratransferência na relação usuário/familiar/profissional; clareza de que a demanda do usuário nem sempre se resolve com o que o serviço propõe, é necessário buscar parcerias sociais. O profissional e equipe ou mini-equipes (referências), junto com usuário/familiar, podem decidir o momento adequado para conversar sobre a crise, sobre o uso de medicamento, sobre temas que tenham significado para os envolvidos na construção do projeto. Como exemplo, iniciativas como “plano de crise”, ou “cartão de crise”, ou “gestão autônoma da medicação” têm sido apontadas como tecnologias pertencentes ao PTS no campo da saúde mental.

Do inusitado à proteção, surgem os encontros pactuados em nome do PTS. Este é o momento em que a busca pelo alívio do sofrimento e as tentativas de elaboração da vivência subjetiva radical são negociadas plena e mutuamente. As impressões iniciais entre o trabalhador, o usuário, a família e todo o contexto terapêutico marcam profundamente este encontro. O cheiro da sala, a organização dos móveis, as expressões dos corpos, as cores das roupas, a linguagem dita e não dita, a escuta e a fala, os olhares que se cumprimentam, fazendo parte do acolhimento e possíveis vínculos, transferências e contratransferências que irão, quiçá, empobrecer ou enriquecer as relações sociais da vida do CAPS. Esta celebração, por vezes, vai requerer articulação intersetorial, conforme a demanda do usuário ao dispositivo. O desejo indesejado, o gosto sem sabor, os braços sem abraços despotencializam a afetividade. Cada sujeito é convidado a refazer sua biografia e o ritmo de seu tempo é acompanhado pela enfermagem como uma espécie de secretariado deste sujeito. A cidadania lhe é apresentada inicialmente nas assembléias gerais e cotidianas dos serviços, onde a voz pode ser anunciada sobre o que gosta e não gosta neste momento do cuidado. Aos poucos os usuários se reconhecem pelo sofrimento e pela possibilidade “de que outras possibilidades existem”, o empoderamento ganha sentido na medida em que as reivindicações encontram no poder coletivo a possibilidade da resolução. Este fortalecimento associativo aos usuários e familiares faz deste a força motriz para que o serviço esteja presente também fora dele e, à medida que os profissionais compartilharem isto, a cidade se fortalece. A atenção psicossocial não é épica, não resolvemos tudo de uma vez, somos precários e aprendemos que podemos nos contentar com “pouco”, “pequenos nada” que mudam o destino. Neste desafio, o efeito terapêutico é poder dar um passo, aquela aposta generosa de que algo vai se movimentar. A equipe também precisa saber que temos que ser o coletivo dos que têm vocação para equilibristas e nosso trabalho é um certo diálogo desinteressado com o perigo. Sempre que apostamos numa intervenção singular, corremos um certo risco daquilo que ainda não foi tentado. É necessário uma negligência seletiva, uma desatenção com tantas deficiências diagnosticadas que têm força para nos cegar para as potencialidades de cada sujeito.

Afinal, ter saúde mental, é caber na vida. Referências 1. ELIA, L.; SANTOS, K. W. In: LIMA, M.M; ALTOÉ, S. (org.) Psicanálise, clínica e instituição, Rio de Janeiro, Ed Rios Ambiciosos, 2005, pp. 107-128. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Contribuição: Cristina Maria Douat Loyola; Débora Kirschbaum; Ruth Rocha e Jeferson Rodrigues. Junho 2010