ANA PAULA TIMÓTEO

A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO FRENTE AO CUIDADO E

CURATIVO DE PACIENTES QUEIMADOS

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU)

MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

São Paulo 2014

2

ANA PAULA TIMÓTEO

A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO FRENTE AO CUIDADO E

CURATIVO DE PACIENTES QUEIMADOS

Trabalho de MBA em Gestão em saúde e controle das infecções hospitalares apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção de grau de especialista.

Orientador: Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde pela Universidade Federal Fluminense-UFF. Professora Orientadora de Trabalho de conclusão de curso MBA Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar Thalita Gomes do Carmo.

Co-orientador: Bacharel em Psicologia pela PUC Pontifícia Universidade Católica de Goiás, especialista em sexualidade pela AVM – Universidade Cândido Mendes-UCAM.

São Paulo

2014

3

Timóteo, Ana Paula

T482i Importância do enfermeiro frente ao cuidado e curativo de pacientes

queimados, A . [manuscrito] / Ana Paula Timóteo

61f.,enc.

Orientador: Thalita Gomes de Carmo

Monografia: Faculdade Método de São Paulo

Bibliografia: f. 61

1. Queimaduras / Enfermagem 2. Complicações infecciosas/queimaduras 3. Cuidados de

enfermagem 4. Enxertia 5. Atuação do enfermeiro 6. Humanização 7. Estresse

psicológico. I. Título

CDU: (043.2)

4

“A vitória pertence não aquele que

nunca cai, mas sim aquele que nunca desiste

de levantar.”

Jô Furlan

5

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS

RESUMO...............................................................................................................................................08

ABSTRACT……………………………………………………………………………………………………...09

INTRODUÇÃO.......................................................................................................................................10

OBJETIVO.............................................................................................................................................10

METODOLOGIA....................................................................................................................................11

DISCUSSAO..........................................................................................................................................12 CAPITULO I - A PELE...........................................................................................................................12 1.1 EPIDERME......................................................................................................................................13 1.2 DERME............................................................................................................................................16 1.3 HIPODERME...................................................................................................................................17 1.4 ANEXOS CUTÂNEOS.....................................................................................................................18 1.5 FISIOLOGIA DA PELE...................................................................................................................20

CAPITULO II – QUEIMADURA.............................................................................................................22 2.1 TIPOS DE QUEIMADURAS............................................................................................................23 2.2 AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA QUEIMADURA: ASCT – ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL TOTAL LESADA....................................................................................................................................25 2.3 TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA EM SITUAÇÕES DE QUEIMADURAS: PRIMEIROS SOCORROS..........................................................................................................................................25 2.4 TRATAMENTO MEDICO DO PACIENTE COM QUEIMADURA....................................................26 2.5 ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO E REABILITAÇÃO DO PACIENTE QUEIMADO...........................................................................................................................................30 2.6 CURATIVOS...................................................................................................................................31

CAPITULO III - FISIOPATOLOGIA DE QUEIMADOS..........................................................................41 3.1 TIOPATOGENIA DA INFECÇÃO....................................................................................................42 3.2 APRESENTAÇÃO DAS INFECÇÕES...........................................................................................44

RESULTADOS......................................................................................................................................51 CAPITULO I - A HUMANIZAÇÃO E O DESGASTE DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE QUEIMADOS.........................................................................................................51 1.1 HUMANIZAÇÃO............................................................................................................................. 51 1.2 O DESGASTE DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE AO PACIENTE COM QUEIMADURAS....................................................................................................................................53

CAPITULO II - FATORES PREDITIVOS E CONTROLE DE INFECÇÃO.............................................57

CONCLUSÃO........................................................................................................................................60

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS......................................................................................................61

6

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Anatomia da pele ............................................................................................12

Figura 2 Tipos de queimaduras ....................................................................................23

7

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Regra dos nove ...........................................................................................................25

Tabela 2 Manifestações clinico/laboratoriais da sepse ..................................................46

8

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ASCT Área de superfície corporal total queimada ou lesada

ATLS A - vias aéreas; B - boa respiração; C - circulação; D - dano neurológico;

E - exposição

AGE Ácidos graxos essenciais

SH Radical sulfidrila

CTQ Centro de tratamento de queimadura ou queimados

LPC Complexo lipoprotéico

ITU Infecção do trato urinário

TSS Síndrome do choque tóxico

DF Distrito Federal

CCIH Central de controle de infecção hospitalar.

9

RESUMO

As queimaduras estão entre os mais comuns acidentes domésticos, neste

contexto, mesmo em unidades de saúde não especializadas, invariavelmente a

equipe de saúde depara-se com o paciente queimado, quer a nível ambulatorial,

quer a nível interno. A queimadura é uma lesão em determinada parte do organismo

desencadeada por um agente físico, que age no tecido causando destruição parcial

ou total da pele e seus anexos podendo atingir camadas profundas. Nas

queimaduras profundas há uma grande quantidade de tecidos necróticos, o que

facilita o desenvolvimento de infecção. Apesar dos avanços no tratamento de

queimados que vêm reduzindo as taxas de letalidade e melhorado a qualidade de

vida das vítimas, as complicações infecciosas continuam representando um grande

desafio e uma das principais causas de óbito no paciente queimado, uma vez que as

queimaduras são um sítio favorável à multiplicação de microrganismos e infecção,

principalmente devido às grandes áreas envolvidas e ao longo tempo de internação.

Medidas de prevenção e tratamento das infecções são essenciais para a sobrevida

dos pacientes com queimaduras. O presente trabalho fala sobre a semiologia da

pele, a fisiopatologia de queimados, a assistência de enfermagem, as complicações

infecciosas, a importância do curativo e o desgaste da equipe de enfermagem frente

ao tratamento. Para tanto foi realizado um levantamento bibliográfico do referido

tema. Conclui-se que um melhor conhecimento dos fatores preditivos para

complicações infecciosas em pacientes queimados permite estimar a probabilidade

de infecção o que poderá facilitar o diagnóstico e o tratamento precoces destas

complicações, com uma terapia sistêmica adequada, contribuindo para reduzir a

morbidade e a letalidade nesses pacientes.

PALAVRAS CHAVE: Queimaduras/enfermagem; Complicações

Infecciosas/queimaduras; Cuidados de enfermagem; Enxertia; Atuação do

enfermeiro; Humanização; Estresse psicológico.

10

ABSTRACT

Burns are among the most common household accidents in this context, even

in non-specialized health facilities, health staff invariably faced with the burned

patient, either on an outpatient basis, either internally. The burn is an injury in one

part of the body triggered by a physical agent, which acts in the tissue causing partial

or total destruction of the skin and its annexes may reach deep layers. In deep burns

there is a large amount of necrotic tissue, which facilitates the development of

infection. Despite advances in treatment of burns that have reduced mortality rates

and improved quality of life of victims, infectious complications continue to represent

a great challenge and a major cause of death in burn patients, since the burns are a

site favorable to the multiplication of microorganisms and infection, mainly due to the

la rge areas involved and the long hospitalization. Measures to prevent and treat

infections are essential to the survival of patients with burns. This paper talks about

the semiology of the skin, the pathophysiology of burns, nursing care, infectious

complications, the importance of dressing and wear the nursing staff towards

treatment. For that we carried out a literature on this issue. We conclude that a better

knowledge of predictive factors for infectious complications in burned patients

permits to estimate the probability of infection which may facilitate early diagnosis

and treatment of these complications, with an appropriate systemic therapy, helping

to reduce morbidity and mortality in these patients.

KEYWORDS: Burns / nursing Complications, Infectious / burns; Nursing; Grafting;

Nurse performance; Humanization; Psychological stress.

11

INTRODUÇÃO

Queimadura é uma lesão em determinada parte do organismo desencadeada

por um agente físico. Esses agentes agem no tecido causando destruição parcial ou

total da pele e seus anexos podendo atingir camadas profundas.

A pele é um órgão integrante do sistema tegumentar de grande complexidade

e constitui a interface do corpo humano com o meio externo, exercendo funções

cruciais para a vida. É o principal órgão humano atingido em queimaduras,

constituindo assim um dos principais alvos deste estudo. Nas queimaduras

profundas há uma grande quantidade de tecidos necróticos, o que facilita o

desenvolvimento de infecção, pois esses tecidos fornecem nutrientes para as

bactérias que requerem pouco oxigênio para a sobrevivência, consumindo-o e

diminuindo ainda mais a quantidade de oxigênio disponível para os tecidos.

As sequelas de queimaduras refletem de modo negativo na autoestima e

estigmatizam o individuo perante a sociedade. Os pacientes com queimaduras

representam um pesado ônus social e econômico, tanto durante sua recuperação

quanto ao longo de suas vidas. Os avanços no tratamento de queimados têm

reduzido as taxas de letalidade e melhorado a qualidade de vida das vitimas de

queimaduras. Mas apesar do desenvolvimento de potentes agentes antimicrobianos

tópicos e sistêmicos, dos avanços no suporte nutricional e do uso de técnicas

cirúrgicas de excisão de tecidos desvitalizados e enxertia precoce na área

queimada, as complicações infecciosas continuam representando um grande desafio

e uma das principais causas de óbito no paciente queimado.

OBJETIVO

Tem sido afirmado que “o cuidado com as feridas não pode ser um procedimento

automático, mas um ‘exercício científico’, em que o enfermeiro deve atuar de forma

consciente visando aplicar medidas que possam facilitar o processo de cicatrização”

(Monetta 1990). Assim, o objetivo deste estudo foi descrever, mediante revisão de

literatura, a estrutura da pele e seus anexos; os tipos de queimaduras, primeiros

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%93rg%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_tegumentar

12

socorros e os tratamentos médicos recomendados; aos agentes tópicos e tipos de

cobertura que têm sido recomendados no tratamento de queimaduras; discutir as

implicações do uso desses produtos no processo de cicatrização; bem como os

principais quadros infecciosos que acometem estes pacientes alem do

relacionamento enfermeiro/paciente queimado visando o desenvolvimento de

medidas preventivas de controle destes quadros e, conseqüentemente, a diminuição

do índice de letalidade e melhorando a atuação do enfermeiro frente à complexidade

destes pacientes.

METODOLOGIA

Para tanto foi realizada uma revisão literária com a finalidade de verificar a

produção do conhecimento em periódicos sobre queimaduras, humanização da

assistência e complicações infecciosas nos últimos cinco anos. A busca reuniu

artigos publicados a partir da base de dados do LILACS (Literatura Latino Americana

e do Caribe em ciências da Saúde), MEDLINE (Medical Literature Analysis and

Retrieval System – on-line) e BDENF (Base de Dados da Enfermagem) tendo como

palavras chave: queimaduras, tratamento queimados, queimados, enxertia de

queimados, humanização, complicações Infecciosas, cuidados de enfermagem,

atuação do enfermeiro e estresse psicológico.

No estudo, foram incluídos apenas os artigos localizados na Biblioteca da

FASB e da Biblioteca do Centro de Colaborador da OPAS – Organização Pan-

americana de Saúde e OMS – Organização Mundial de Saúde para pesquisa de

publicações científicas em saúde – Bireme. Para o aprofundamento teórico se

buscaram o embasamento teórico em fontes complementares como livros,

periódicos, artigos.

13

DISCUSSAO

CAPITULO I - A PELE

A pele (cútis ou tez), em anatomia, é o órgão integrante do sistema

tegumentar junto ao cabelo e pelos, unhas, glândulas sudoríparas e sebáceas. A

pele é um órgão complexo composto por diversos tecidos, tipos celulares e

estruturas especializadas. Constitui a interface do corpo humano com o meio

externo, exercendo funções cruciais para a vida, como termorregulação, vigilância

imunológica, sensibilidade e proteção do indivíduo contra agressões exógenas, de

natureza química, física ou biológica, e contra a perda de água e de proteínas para o

exterior.

Fig.1

É o maior órgão do corpo humano e representa 15% do peso corpóreo, com

variações estruturais ao longo de sua extensão. É composta por três camadas

interdependentes: a epiderme, mais externa; a derme, intermediária; e a hipoderme

http://pt.wikipedia.org/wiki/Anatomiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%93rg%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_tegumentarhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_tegumentarhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cabelohttp://pt.wikipedia.org/wiki/P%C3%AAlohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Unhahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula_sudor%C3%ADparahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula_seb%C3%A1cea

14

ou panículo adiposo, sobre a qual repousam as camadas já citadas, permitindo que

a pele se movimente livremente sobre as estruturas mais profundas do corpo.

1.1 EPIDERME

A epiderme consiste em um epitélio pavimentoso estratificado e queratinizado,

de origem ectodérmica. Sua espessura varia aproximadamente de 0,04 a 1,5 mm de

acordo com a topografia; 95% das células que compõem a epiderme são

queratinócitos organizados em quatro camadas que se renovam continuamente. São

elas: camada basal ou germinativa, camada espinhosa, camada granulosa e

camada córnea. A camada mais profunda, a basal, apresenta atividade mitótica, e

os queratinócitos resultantes da divisão celular sofrem diferenciação à medida que

são empurrados para as camadas mais superiores, sintetizando quantidade

crescente de queratina no seu citoplasma. O tempo de maturação de uma célula

basal até atingir a camada córnea é de aproximadamente 26 dias.

As camadas da epiderme estão dispostas de modo que sua superfície é

relativamente plana, com exceção das áreas das pregas cutâneas, submetidas a

extensões e contrações. A base da epiderme é sinuosa, formada por cones

epidérmicos que se projetam na derme e encontram-se intercalados com projeções

digitiformes da derme denominadas papilas. Essa disposição confere grande adesão

da epiderme com a derme e maior superfície de contato entre elas, permitindo uma

área eficaz de troca entre esses dois componentes, já que a epiderme é avascular e

sua nutrição deriva dos capilares dérmicos.

Intercalados entre os queratinócitos, há outros tipos celulares, como os

melanócitos, as células de Langerhans e as células de Merkel.

População Queratocítica

Camada Basal

É a camada mais profunda da epiderme, delimitando-se com a derme. É

constituída habitualmente por única camada de queratinócitos que possuem

citoplasma basófilo e núcleos grandes, alongados, ovais e hipercromáticos, em

contínua divisão mitótica.

15

Camada Espinhosa ou Malpighiana

Situa-se logo acima da camada basal e é formada por 5 a 10 camadas de

queratinócitos com configuração poliédrica, achatando-se progressivamente em

direção à superfície, com seus maiores eixos paralelos a esta.

As células espinhosas estão unidas mecanicamente entre si e às células

basais subjacentes por meio de pontes intercelulares denominadas desmossomos,

estruturas complexas que conferem à pele resistência a traumas mecânicos. Na

camada basal, há apenas uma placa de aderência ligando a membrana plasmática

das células basais à membrana basal; essas estruturas de adesão são chamadas

hemidesmossomos. Anormalidades dos desmossomos causam separação das

células (acantólise), com formação de bolhas ou vesículas na epiderme. É o que

ocorre em doenças autoimunes como pênfigo foliáceo e pênfigo vulgar, onde há

produção de anticorpos contra as desmogleínas 1 e 3 (constituintes dos

desmossomos), respectivamente.

Camada Granulosa

É composta por 1 a 3 camadas achatadas de queratinócitos com formato

losangulare citoplasma repleto de grânulos de querato-hialina, que dá origem à

filagrina, importante componente do envelope das células corneificadas. Nesta

camada, já se observam, além da filagrina, os outros componentes necessários para

a morte programada das células e a formação da barreira superficial impermeável à

água, como involucrina, queratolinina, pancornulinas e loricrina.

Na pele da região palmoplantar, há uma camada adicional entre as camadas

granulosa e córnea denominada estrato lúcido. Suas células são anucleadas e

formam uma faixa clara e homogênea, fortemente coradas pela eosina à

microscopia óptica.

Camada Córnea

É a camada mais superficial da pele. Sua espessura é variável de acordo com

a topografia anatômica, sendo maior nas palmas e plantas. O processo de

maturação dos queratinócitos está completo no estrato córneo, apresentando células

anucleadas com um sistema de filamentos de queratina imerso em uma matriz

contínua circundada por membrana celular espessada.

16

População Não-queratocítica

Melanócitos

São células dendríticas de origem ectodérmica que sintetizam pigmento

melânico. Localizam-se na camada basal e seus dendritos estendem-se por longas

distâncias na epiderme, estando em contato com muitos queratinócitos para os

quais transfere melanina. O melanócito e os queratinócitos com os quais se

relaciona constituem as unidades epidermomelânicas da pele, numa proporção de 1

para 36, respectivamente.

Células de Langerhans

São células dendríticas originadas na medula óssea que constituem 2 a 8%

das células da epiderme e localizam-se na camada espinhosa. Na microscopia

eletrônica, são caracterizadas por estruturas citoplasmáticas denominadas grânulos

de Birbeck, que se assemelham a uma raquete de tênis. Têm função imunológica,

como células apresentadoras de antígenos aos linfócitos T.

Células de Merkel

São células de origem controversa encontradas nas extremidades distais dos

dedos, lábios, gengivas e bainha externa dos folículos pilosos. Alguns acreditam que

sejam de origem neuroendócrina, pois apresentam grânulos intracitoplasmáticos

com substâncias neurotransmissoras e estão em contato íntimo com fibras nervosas

da derme, constituindo os discos de Merkel, que provavelmente são

mecanorreceptores.

Junção Dermoepidérmica

As células da camada basal da epiderme repousam sobre uma estrutura

chamada membrana basal. À microscopia óptica, essa zona limítrofe corada pelo

ácido periódico de Schiff (PAS) revela uma delgada zona uniforme de reação

intensa. Os estudos de microscopia eletrônica esclareceram a complexidade dessa

região, o que vem facilitando a compreensão de várias doenças cutâneas. A zona da

membrana basal é constituída por 4 áreas distintas: a membrana celular da célula

basal; a lâmina lúcida, sob a membrana plasmática dos queratinócitos basais, com

seus hemidesmossomos; a lâmina densa, formada por colágeno tipo IV; e a lâmina

fibrorreticular, que se continua com a derme subjacente.

17

A função da zona da membrana basal é fornecer a ancoragem e a adesão da

epiderme com a derme, mantendo a permeabilidade nas trocas entre estes dois

componentes e atuando como filtro para a transferência de materiais e células

inflamatórias ou neoplásicas.

Várias doenças mecanobolhosas hereditárias e auto-imunes envolvem a

separação e a formação de bolhas em vários níveis da junção dermoepidérmica,

como epidermólise bolhosa, penfigoide bolhoso, penfigoide gestacional e lúpus

eritematoso bolhoso.

1.2 DERME

A derme é a camada situada logo abaixo da epiderme, formada por denso

estroma fibroelástico de tecido conectivo em meio a uma substância fundamental,

que serve de suporte para extensas redes vasculares e nervosas, e anexos

cutâneos que derivam da epiderme.

Os principais componentes da derme incluem o colágeno (70 a 80%) para

resistência, a elastina (1 a 3%) para elasticidade e os proteoglicanos, que

constituem a substância amorfa em torno das fibras colágenas e elásticas.

A derme divide-se em papilar (mais externa), reticular (mais interna) e derme

perianexial. A derme papilar é mais delgada, altamente vascularizada e preenche as

concavidades entre as cristas epidérmicas, dando origem às papilas ou cristas

dérmicas. É formada por feixes delicados de fibras colágenas (principalmente do tipo

III) e elásticas, dispostas em uma rede frouxa, circundada por abundante gel de

mucopolissacarídeos. A derme reticular compõe a maior parte da espessura da

derme, está abaixo do nível das cristas epidérmicas e é constituída de fibras

colágenas (principalmente do tipo I) entrelaçadas, além de fibras elásticas que estão

dispostas paralelamente à superfície da pele. A derme perianexial tem a mesma

estrutura da derme papilar, mas localiza-se em torno dos anexos cutâneos.

O sistema elástico, que permeia as fibras colágenas das dermes papilar e

reticular, é responsável pela elasticidade cutânea, ou seja, capacidade da pele de

retornar à posição original quando submetida ao estiramento.

18

A derme contém população mista de células, incluindo fibroblastos, fibrócitos,

macrófagos teciduais, melanófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos (como

neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plasmócitos).

Vascularização

O suprimento vascular da pele é limitado à derme e constitui-se de um plexo

profundo em conexão com um plexo superficial. Estes plexos correm paralelos à

superfície cutânea e estão ligados por vasos comunicantes dispostos

perpendicularmente.

O plexo superficial situa-se na porção superficial da derme reticular, com

arteríolas pequenas das quais partem alças capilares que ascendem até o topo de

cada papila dérmica e retornam como capilares venosos.

O plexo profundo situa-se na base da derme reticular e é composto por

arteríolas e vênulas de paredes mais espessas. Há ligação íntima entre os plexos

por meio dos vasos comunicantes, e o controle do fluxo sanguíneo dérmico por

esses vasos contribui para o controle da temperatura corpórea.

1.3 HIPODERME

A hipoderme ou panículo adiposo é a camada mais profunda da pele e está

organizada em lóbulos de gordura divididos por septos fibrosos compostos de

colágeno, por onde correm vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Une a derme à

fáscia profunda subjacente, absorve choques e funciona como isolante térmico.

Inervação

A inervação da pele é abundante e constituída por nervos motores

autonômicos e por nervos sensoriais somáticos.

O sistema autonômico é composto por fibras simpáticas e é responsável pela

piloereção, constrição da vasculatura cutânea e secreção do suor. As fibras que

inervam as glândulas écrinas são simpáticas, mas têm como neurotransmissor a

acetilcolina.

19

O sistema somático é responsável pelas sensações de dor, prurido, tato suave,

tato discriminativo, pressão, vibração, propriocepção e térmica. Os nervos sensitivos

têm receptores especializados divididos funcionalmente em mecanorreceptores,

termorreceptores e nociceptores. Morfologicamente, estes receptores podem

constituir estruturas especializadas, como:

corpúsculos de Vater-Pacini, nas regiões palmoplantares, específicos

para pressão e vibração;

corpúsculos de Meissner, nas polpas dos dedos, específicos para o tato;

corpúsculos de Krause, nas áreas de transição entre pele e mucosas,

sensíveis ao frio;

corpúsculos de Ruffini, sensíveis ao calor.

Podem também ser desprovidos de características estruturais específicas, que

são as terminações nervosas livres responsáveis pela sensibilidade da dor, prurido e

parte da térmica.

1.4 ANEXOS CUTÂNEOS

Unidade Pilossebácea

As unidades pilossebáceas são encontradas sobre toda a superfície da pele,

exceto nas regiões palmoplantares, nos lábios e na glande. Compõem-se de uma

haste pilosa circundada por bainha epitelial contínua com a epiderme, uma glândula

sebácea, musculatura lisa piloeretora e, em certas regiões corpóreas, ducto excretor

de uma glândula apócrina que desemboca acima da glândula sebácea.

A haste pilosa é a parte do pelo que se projeta para fora da pele, e sua raiz é a

região que fica dentro da pele. A haste é composta por cutícula externa, córtex

intermediário e medula. A bainha epitelial da raiz divide-se em bainhas radiculares

externa e interna. A externa dá continuidade às células da camada espinhosa da

epiderme superficial, e a interna é formada por três camadas celulares distintas:

camada de Henle, camada de Huxley e cutícula, formada por escamas que se

entrelaçam com as escamas da cutícula do pelo.

Na porção mais inferior do folículo piloso, há uma expansão chamada de bulbo

piloso, que contém a matriz do pelo. Nela ocorre a atividade mitótica do pelo e

20

encontram-se os melanócitos, sendo, portanto, responsável pelo crescimento e

pigmentação do pelo.

Há dois tipos de pelo: o lanugo ou pelo fetal, que são curtos, delicados e claros,

idênticos aos pelos velus do adulto; e o terminal, mais grosso, escuro e grande,

encontrado nas axilas, cabelos, barba e região púbica.

Os pelos não crescem continuamente, e sim de maneira cíclica, podendo-se

identificar 3 fases distintas:

anágena: fase de crescimento ativo, com duração de 2 a 3 anos;

corresponde a 85% dos cabelos;

catágena: fase de involução, com duração de 3 semanas; corresponde a

1% dos cabelos;

telógena: fase de queda, com duração de 3 a 4 meses; corresponde a

14% dos cabelos.

As glândulas sebáceas são glândulas holócrinas cuja função é produzir o

sebo, que é uma combinação de ésteres de cera, esqualeno, ésteres de colesterol e

triglicérides. É secretado através do ducto sebáceo na luz do folículo piloso e

recobre a superfície cutânea, atuando como lubrificante natural do pelo, além de

evitar a perda de água pela camada córnea, proteger contra excesso de água na

superfície e ter ação bactericida e antifúngica. Ocorrem por toda a pele, exceto na

região palmoplantar, e seu controle é hormonal, especialmente andrógeno.

Glândulas Sudoríparas Écrinas

As glândulas sudoríparas écrinas derivam da epiderme e não pertencem à

unidade pilossebácea. Cada glândula é um túbulo simples com um segmento

secretor enovelado situado na derme e um ducto reto que se estende até a

superfície da pele. São inervadas por fibras simpáticas, mas têm a acetilcolina como

mediador.

Estão localizadas em toda a superfície cutânea, exceto nas áreas de pele

modificada, como os lábios, os leitos ungueais e a glande. Participam da

termorregulação, produzindo suor hipotônico que evapora durante o calor ou

estresse emocional.

21

Glândulas Sudoríparas Apócrinas

As glândulas sudoríparas apócrinas derivam da epiderme e fazem parte da

unidade pilossebácea, desembocando, em geral, nos folículos pilosos. Localizam-se

nas axilas, escroto, prepúcio, pequenos lábios, mamilos e região perineal, além de,

modificadamente, nas pálpebras (glândulas de Moll), mamas (glândulas mamárias) e

conduto auditivo externo (glândulas ceruminosas). Produzem secreção viscosa e

leitosa constituída de proteínas, açúcares, amônio e ácidos graxos; é inodora

quando atinge a superfície, mas as bactérias a decompõem, causando odor

desagradável. São inervadas por fibras nervosas simpáticas e estão sob controle

dos hormônios sexuais. Sua função provavelmente representa vestígios de espécies

inferiores, cuja comunicação sexual se dá por meio de substâncias químicas.

Unhas

São placas córneas localizadas no dorso das falanges distais dos quirodáctilos

e pododáctilos. São compostas por 4 partes: a raiz, parte proximal recoberta por

uma prega de pele chamada de prega ungueal proximal; a lâmina, que está aderida

sobre o leito ungueal; as dobras laterais, que cobrem as bordas laterais da lâmina

ungueal; e a borda livre.

No leito ungueal, a epiderme apresenta somente a camada basal, que se torna

opaca na sua parte proximal, formando a lúnula. Aí encontra-se a matriz, que tem

intensa atividade proliferativa e é responsável pelo crescimento da unha.

1.5 FISIOLOGIA DA PELE

As várias estruturas da pele exercem funções primordiais para a sobrevivência

do organismo. São elas:

O estrato córneo atua como barreira para a perda de água das

camadas epidérmicas internas e para lesão proveniente do ambiente

externo, como a entrada de agentes tóxicos e micro-organismos.

Os melanócitos exercem proteção contra os efeitos indesejáveis da

radiação solar ultravioleta por meio da melanina, que a absorve

amplamente.

Os nervos dérmicos têm a importante função de percepção do meio.

22

As fibras colágenas e elásticas da derme e sua substância fundamental

conferem à pele propriedades viscoelásticas e de resistência que a

protegem contra as forças de cisalhamento.

A termorregulação se dá pela extensa rede vascular cutânea, através do

controle do fluxo sanguíneo, e pelas glândulas sudoríparas écrinas, cuja

secreção proporciona o resfriamento por evaporação a partir da

superfície da pele.

O papel da pele na proteção imunológica do organismo se deve

principalmente à célula de Langerhans, que participa de várias reações

imunológicas, inclusive na interação macrófago-célula T e nas

interações entre linfócitos T e B.

A pele desempenha uma função endócrina, pois a ação da radiação

ultravioleta sobre o 7-deidrocolesterol nos ceratinócitos forma a vitamina

D3, que estimula a absorção de cálcio e fosfato no intestino.

23

CAPITULO II - QUEIMADURA

Queimadura é uma lesão em determinada parte do organismo desencadeada

por um agente físico. Dependendo deste agente podem ser classificadas em

térmicas, elétricas e químicas. Esses agentes agem no tecido causando destruição

parcial ou total da pele e seus anexos podendo atingir camadas profundas, como

tecido subcutâneo, músculos tendões e ossos. (KNOBEL, 2006).

Queimaduras são lesões comuns, a maioria de pequena extensão auto-

tratáveis, aquelas com maior extensão são lesões graves que exigem tratamentos

intensivos e reabilitação.

As lesões por queimadura representam um importante problema de saúde em

termos de tratamento e cuidados em pacientes sobreviventes e o traumatismo

ocasionado pela queimadura, na maioria das vezes, é uma das mais devastadoras

ocorrências na vida do indivíduo.

No entender de Dal Molin, (2004) a dor causada pela queimadura faz com

que, na situação de emergência domiciliar, as pessoas utilizem pomadas e

ungüentos além de uma infinidade de outros produtos (borra de café, margarina,

creme dental, etc.). A pasta de dente, por exemplo, pelo seu frescor que é

freqüentemente usada, no entanto, há substâncias antissépticas que são

extremamente irritantes aos tecidos expostos na zona da lesão queimada. O

controle da dor é um dos principais objetivos da enfermagem no tratamento do

paciente queimado.

Na vigência da dor o paciente poderá apresentar vários sintomas segundo,

Smeltzer et al, (2006) taquicardia, sudorese, hipertensão, agitação e desconforto

respiratório. Medidas de controle, analgésico e sedação são freqüentemente

necessárias. A gravidade de uma queimadura é determinada principalmente pela

extensão, área de superfície corporal total queimada (ASCT) e pela sua

profundidade.

24

O tratamento de um paciente queimado inclui vários procedimentos,

dependendo da extensão e da gravidade das queimaduras, atendimento de

emergência, alívio da dor, debridamento e enxertia entre outros. Uma boa equipe

multiprofissional, com Médicos, Fisioterapeutas, Enfermeiros, Psicólogos e

Terapeuta ocupacional são imprescindíveis para a recuperação do paciente

(ERAZO, 2006).

2.1 TIPOS DE QUEIMADURAS

Costuma-se classificar as queimaduras de acordo com a profundidade da

pele lesada. Refletindo sobre esse assunto, Knobel, (2006) relata que essa

classificação é importante para se avaliar a previsão de cicatrização e cura da

queimadura. Quanto mais superficiais, melhor o prognóstico. Em todos os tipos de

lesão, várias células epiteliais vão formar novas camadas finas e secas. A pele em

regeneração deve ser protegida contra traumas, temperatura, exposição ao sol.

Podemos classificar as queimaduras da seguinte forma:

Fig. 2

Queimadura superficial ou 1º grau

Nesta queimadura, o traumatismo e a lesão celular ocorrem apenas na parte

externa da epiderme. Devido à natureza avascular da epiderme externa, não

ocorrerá sangramento. Normalmente, ocorre uma leve reação inflamatória e a pele

estará dolorida ao toque, mas não se formarão bolhas e a cicatrização normalmente

25

ocorrerá dentro de 2 a 5 dias. Haverá também algum “despelamento” (descamação)

da epiderme externa.

Queimadura superficial de espessura parcial ou 2º grau

Numa lesão de espessura parcial, a lesão ocorre através da epiderme até as

camadas superiores da derme. A camada epidérmica é completamente destruída,

mas a camada dérmica sofre apenas lesão leve a moderada. Este tipo de

queimadura é extremamente doloroso, devido à irritação das terminações nervosas

e dos sensores para a dor que sobrevive ao insulto térmico.

Queimadura profunda de espessura parcial ou 2º grau profundo:

Envolve a destruição da epiderme e uma grave lesão também da camada

dérmica. A maioria das terminações nervosas, folículos pilosos e glândulas

sudoríparas serão lesionados, com a destruição da maioria da derme. Esta é ainda

uma lesão dolorosa, porque nem todas as terminações nervosas foram destruídas.

O tecido pode estar anestesiado imediatamente após o traumatismo provocado pela

queimadura. Haverá o desenvolvimento de escaras, ou de tecido morto resultante da

lesão e da destruição tissular, em decorrência da presença da lesão necrosada e do

plasma. Queimaduras classificadas inicialmente como segundo grau podem

aprofundar-se na coexistência de infecção local.

Queimadura de espessura integral ou 3º grau

Neste caso todas as camadas epidérmicas e dérmicas estão completamente

destruídas. A extensão da lesão leva à necrose de coagulação das células,

destruição dos vasos sanguíneos, edema maciço e infiltração celular na ferida.

Devido à completa destruição das terminações nervosas na área, a ferida estará

relativamente indolor. É altamente provável a ocorrência de infecção e todos os

esforços precisam ser feitos para manter um mínimo de infecção.

Queimadura elétrica ou 4º grau

26

Envolve a completa destruição de todos os tecidos, desde a epiderme até (e

inclusive) o tecido ósseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorre normalmente

em resultado do contato com a eletricidade e, se a corrente for forte o suficiente,

também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente.

2.2 AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA QUEIMADURA: ASCT – ÁREA DE

SUPERFÍCIE CORPORAL TOTAL LESADA

Existe um método bastante simples para se obter a área de superfície

corporal total lesada: o Método de Wallace, também conhecido com a Regra dos

Nove. Esta regra emprega valor igual a nove ou múltiplo de nove às partes

atingidas. Use-a para estimar o percentual atingido pela lesão (SMELTZER et al,

2006).

Regra dos nove

Cabeça – 9%;

Braços – 9% cada um;

Tronco – 36% (face anterior e posterior);

Pernas – 18% cada uma;

Genitália – 1%.

2.3 TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA EM SITUAÇÕES DE

QUEIMADURAS: PRIMEIROS SOCORROS

Queimaduras são relativamente comuns. Uma fogueira pode ficar fora de

controle, um fogareiro e a churrasqueira pode dar problema. Não importa qual o tipo

de queimadura, o primeiro cuidado é a interrupção do agente agressor (ERAZO,

2006).

Como proceder em casos de queimaduras?

1 – Retirar a vitima do contato com a causa da queimadura:

a) Lavando a área queimada com bastante água, no caso de

gentes químicos; retirar a roupa do acidentado, se ela ainda

contiver parte da substância que causou a queimadura;

27

b) Apagando o fogo, se for o caso, com extintor (apropriado),

abafando-o com um cobertor ou simplesmente rolando o

acidentado no chão;

2 - Verificar se a respiração, o batimento cardíaco e o nível de

consciência do acidentado estão normais.

3 - Para aliviar a dor e prevenir infecção no local da queimadura:

a) Mergulhar a área afetada em água limpa ou em água corrente, até

aliviar a dor. Não romper as bolhas e nem retirar as roupas queimadas

que estiverem aderidas à pele. Se as bolhas estiverem rompidas, não

colocá-las em contato com a água;

b) Não aplicar pomadas, líquidos, cremes e outras substâncias sobre a

queimadura. Elas podem complicar o tratamento e necessitam de

indicação médica.

4 - Se a pessoa estiver consciente e sentir sede, deve ser-lhe dado

toda água que deseja beber, porém lentamente e com cuidado.

5- Encaminhar logo que possível à vítima ao Posto de Saúde ou ao

Hospital, para avaliação e tratamento.

Outros cuidados:

a) Não dê água a pacientes com mais de 20% do corpo queimado;

b) Não coloque gelo sobre a queimadura;

c) Não dê qualquer medicamento intramuscular, subcutânea ou pela

boca sem consultar um Médico, exceto em caso de emergência

cardíaca;

d) Não jogar água em queimaduras provocadas por pós-químicos;

recomenda-se cal e escovação da pele e da roupa.

e) Deve-se providenciar o transporte imediato do acidentado, quando

a área do corpo queimada for estimada entre 60 e 80%.

f) Além da percentagem da área corporal atingida, a gravidade das

queimaduras é maior nos menores de 5 anos e maiores de 60.

28

2.4 TRATAMENTO MEDICO DO PACIENTE COM QUEIMADURA

O tratamento deve ser planejado de acordo a extensão e profundidade da

queimadura, quando a área de superfície corporal total é muito grande o risco de

morte e complicações aumenta.

Deve-se controlar a dor, fazer debridamento, escarotomia, fasciotomia,

enxertos, balneoterapia, manter o equilíbrio hidricoeletrolítico bem como, seus sinais

vitais para que o cliente não desenvolva choque hipovolemico, por causa da perda

excessiva de líquidos. Problemas respiratórios podem surgir, caso ouve inalação de

fumaça e toxinas, atentar também ao risco de se desenvolver uma infecção por

perda da primeira camada de proteção da pele (IRION, 2005).

Exame básico (ATLS)

A – Vias Aéreas

B – Boa Respiração

C – Circulação

D – Dano Neurológico

E – Exposição

Controle da dor

O tratamento da dor é de responsabilidade do médico e da enfermeira, além

disso, temos de avaliar as causas e adotar as providências para eliminar ou

minimizar com o uso de analgésicos prescritos, como os opióides, antiinflamatórios,

cloridrato de tramal, entre outros. O Enfermeiro é responsável por este processo;

contudo, podemos perceber o quanto ele está atrelado ao que o médico diz e

prescreve. Isto se comprova por intermédio de pesquisas que apontaram o cuidado

centrado no aspecto farmacológico (DAL MOLIN, 2004).

Escarotomia

É um procedimento de emergência realizado por um medico com experiência

no atendimento a queimados. Irion, (2005), dá destaque que, no caso de

queimaduras de espessura total circunferências de membros ou do tronco, podem

29

ser necessárias à realização de escarotomia. O edema tecidual pode causar

compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. O

aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os

movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória.

Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no

leito do paciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o

subcutâneo. A pele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode ocorrer dor

com a incisão atingindo o subcutâneo. Analgesia proporcional à dor deve ser

administrada por via venosa.

Fasciotomia

Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicado

quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna,

geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem

(IRION, 2005).

Debridamento

É muito importante para diminuir a ameaça de infecção. À medida que os

resíduos se acumulam na superfície da ferida, eles podem retardar a migração dos

queratinócitos, atrasando, assim, o processo de epitelização. O debridamento, outra

faceta do cuidado de queimadura, apresente duas metas:

Para remover o tecido contaminado por bactérias e corpos

estranhos, protegendo, assim, o paciente contra a invasão de bactérias.

Para remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura

na preparação para a enxertia e cura da ferida. (SMELTZER et al, 2006p.

1822).

Há o debridamento mecânico, onde o tecido morto é segregado com o uso de

tesouras, pinças ou escovas para separar e remover. Existem fármacos como:

colagenase, purinol, alginato, dexene, de uso tópico que fazem debridamento, como

também o uso de hidroterapia. Tanto o debridamento mecânico como o cirúrgico é

feito sobre a ação de anestésicos, principalmente se o cliente tiver uma queimadura

grande e profunda (IRION, 2005).

30

Enxertos

Queimaduras grandes e profundas não conseguem se regenerar por si só. A

regeneração será lenta por segunda intensão, poderia deixar defeitos como, perda

da função e contração no local. Os enxertos podem ser de pele de seres humanos

vivos ou mortos: aloenxertos, a membrana da placenta humana e pele de porcos:

xenoenxertos. O próprio paciente, autoenxerto, no entanto, pode ser o doador se as

áreas de retirada do enxerto não estiverem comprometidas, os locais mais comuns

são as coxas, nádegas e tronco (SMELTZER et al, 2006).

Pesquisadores da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas)

conseguiram pela primeira vez no país reproduzir a pele humana em laboratório. A

descoberta abre caminho para o tratamento sem rejeição em pacientes com úlceras,

queimaduras e lesões.

O estudo é também o primeiro a ser publicado sobre o tema na literatura

mundial, segundo a coordenadora da pesquisa, a dermatologista Beatriz Puzzi. O

método foi apresentado em dois congressos, entre eles o 4º Congresso Mundial de

Banco de Tecidos, em maio no Rio - o estudo recebeu o prêmio de pesquisa

inovadora. (UNICAMP, 2005).

Problemas respiratórios

A inalação de fumaça ou substâncias tóxicas pode causar lesões e levar ao

óbito grande parte dos clientes. As alterações respiratórias mais complicadas são

pneumonia e embolia pulmonar (KNOBEL, 2006).

A equipe de enfermagem deve ficar atenta para sinais de hipoxemia,

taquicardia, sudorese e cianose. Essas lesões causadas podem destruir a árvore

respiratória provocando, edema e obstrução (SMELTZER et al, 2006).

Reposição hídrica

Após controlar a resposta respiratória e dor a enfermeira deve ficar atenta

para os sinais de hipovolemia e choque, fazendo a reposição de líquidos e eletrólitos

31

perdidos que foram prescritos. A punção de um acesso venoso calibroso é de

grande importância, mantê-lo fluindo (SMELTZER et al, 2006).

Risco de infecção

Apesar das precauções assépticas e do uso de agentes antimicrobianos

tópicos a queimadura é um meio excelente para o crescimento e proliferação

bacteriana. Bactérias como Staphylococcus e Pseudomonas são as mais comuns.

Os agentes microbianos mais usados são o de uso tópico, como, sulfadiazina de

prata, acetato de mafenide, nitrato de prata (SMELTZER et al, 2006).

Conforme os autores citados a enfermeira deve ficar atenta para sinais de

infecção no local da queimadura, coloração, secreções, bem como sinais sistêmicos

como febre, contagem de leucócitos. Para controlar os riscos de infecção deve fazer

a troca de curativo sempre que necessário e observar, também a troca de cateter

venoso conforme as normas da instituição.

Balneoterapia

A balneoterapia consiste em um curativo com lavagem da ferida, para a

limpeza e remoção de curativos em um ambiente próprio, com o paciente sob o

efeito de sedação venosa ou anestesia, se usa banheiras ou chuveiros. A

temperatura da água deve ser mantida em 37,8ºC e não devem ultrapassar os 30

minutos para evitar o calafrio do paciente e o estresse metabólico (SMELTZER et al,

2006).

2.5 ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

DO PACIENTE QUEIMADO

O histórico de enfermagem tem como finalidade de ouvir atentamente o

paciente, para poder conseguir todas as informações necessárias a fim de identificar

os problemas. Avaliam-se também o peso corporal, pré-queimadura, temperatura,

histórias de alergias, patologias de base, vacinação contra tétano, fez cirurgias, usa

algum tipo de medicamento.

32

Fazer o exame físico completo céfalo-podálico, observando sinais, sintomas,

lesão e complicações em desenvolvimento. O exame neurológico também deve ser

feito para avaliar o nível de consciência, estado psicológico, dor, ansiedade,

comportamento se esta orientada no tempo e espaço (GEISSLER, 2003).

A enfermagem deve monitorar com freqüência os sinais vitais. O estado

respiratório é rigorosamente monitorado, sendo avaliado o pulso. A monitoração

cardíaca é indicada quando o paciente apresenta história de doença cardíaca, lesão

por eletricidade ou problemas respiratórios, ou quando o pulso está arrítmico ou a

velocidade anormal lenta ou rápida (SMELTZER et al, 2006).

O uso de cateter venoso calibroso e sonda urinária são inseridos e a

avaliação da enfermeira inclui a monitoração do balanço hídrico. O debito urinário,

um indicador da perfusão renal, é cuidadosamente monitorado e medido a cada hora

(KNOBEL, 2006).

Smeltzer et al, (2006), retrata que a enfermagem encorpara os exercícios de

fisioterapia ao cuidado do paciente para impedir a atrofia muscular e manter a

mobilidade necessária para as atividades diárias, um cuidado primordial para

reabilitação. A reabilitação começa logo depois da queimadura mais precocemente.

O grau de tolerância à atividade, a força e a resistência do paciente irão aumentando

gradualmente à medida que a atividade for acontecendo durante períodos cada vez

mais longos.

O cuidado, na perspectiva da dor para DAL MOLIN, (2004), da sua avaliação

e terapêutica, também deveria ser humanizado, individualizado, incluindo não

apenas o aspecto farmacológico, mas especialmente as ações próprias da

enfermagem, os nossos instrumentos de trabalho, o nosso foco, que é o cuidado

humano. Cuidar é muito mais do que curar, é proporcionar ao indivíduo uma melhor

percepção de si e de sua vida, e ao profissional, a satisfação cada vez maior.

2.6 CURATIVOS

Os protocolos para tratamento de feridas provocadas por queimaduras podem

variar de um hospital para outro. Aspectos que indicam a gravidade da ferida tais

como: a localização, profundidade, extensão, presença ou não de infecção, agente

33

causador do trauma, estado nutricional dos pacientes, presença de doenças

crônicas degenerativas e faixa etária, afetarão o processo de cicatrização e

influenciarão na escolha do tratamento da ferida.

As lesões resultantes das queimaduras são isquêmicas como conseqüência

da trombose causada pelo trauma. As queimaduras profundas apresentam trombose

em todas as camadas da pele atingidas e a diminuição da oxigenação nesses

tecidos dificulta o crescimento dos capilares e a cicatrização da ferida, pois todos os

tecidos humanos requerem oxigênio para que se mantenham viáveis. Nas

queimaduras profundas há uma grande quantidade de tecidos necróticos, o que

facilita o desenvolvimento de infecção, pois esses tecidos fornecem nutrientes para

as bactérias que requerem pouco oxigênio para a sobrevivência, consumindo-o e

diminuindo ainda mais a quantidade de oxigênio disponível para os tecidos.

Os curativos de pacientes que sofreram lesões térmicas têm sido realizados,

freqüentemente, por profissionais de enfermagem com base em uma rotina

preestabelecida nos serviços especializados em queimaduras.

O mercado oferece uma diversidade de produtos para tratamento de

queimaduras que tem provocado insegurança nos profissionais da saúde sobre qual

opção é a mais indicada. Vale considerar que a literatura apresenta alguns

questionamentos sobre o tratamento das queimaduras ainda sem respostas e

controvérsias que merecem ser esclarecidas. Em adição, alguns estudiosos

mencionam a escassez de informações específicas acerca da indicação e efeitos

adversos dos produtos convencionalmente utilizados em queimaduras, de maneira

que seja possível relacionar estas informações com o tipo e a fase da queimadura.

Assim, se conclui que é preciso conhecer a eficiência de cada produto frente à

diversidade de situações. Cabe destacar que o sucesso do tratamento depende,

dentre outros fatores, da criteriosa escolha, bem como, da adequada utilização dos

produtos selecionados.

Tem sido afirmado que “o cuidado com as feridas não pode ser um

procedimento automático, mas um ‘exercício científico’, em que o enfermeiro deve

atuar de forma consciente visando aplicar medidas que possam facilitar o processo

de cicatrização” (Monetta 1990). Assim, o objetivo deste estudo foi descrever,

34

mediante revisão de literatura, os agentes tópicos e tipos de cobertura que têm sido

recomendados no tratamento de queimaduras e discutir as implicações do uso

desses produtos no processo de cicatrização.

Segundo Ferreira et al. (2003) segue-se os resultados obtidos na revisão de

literatura considerando a categorização realizada: agentes tópicos (soluções,

cremes e produtos naturais) e substituto temporário de pele, enfocando em cada

tópico as vantagens e desvantagens do uso de cada produto.

Agentes Tópicos

O termo agente tópico representa uma substância utilizada na superfície da

pele, podendo ter ação antimicrobiana ou não. Alguns agentes tópicos ajudam no

debridamento dos tecidos.

Dentre os diferentes tipos de agentes tópicos, existem os cremes que são

constituídos por emulsões de água e óleo, em que a quantidade de água é superior

ao óleo. Há consenso na literatura quanto à utilização da Sulfadiazina de Prata 1%

para o tratamento de queimaduras, com a finalidade de debridar tecidos necrosados

e combater infecção local. A Sulfadiazina de Prata 1% é um composto de nitrato de

prata e sulfadiazina de sódio, efetivo contra uma ampla microbiota de gram-

negativas como Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella sp e Pseudomonas

aeruginosa, além de incluir bactérias gram-positivas como Staphylococus aureus e

também Candida albicans.

Na revisão de literatura, encontramos alguns estudos que compararam a

utilização da Sulfadiazina de Prata 1% com outras substâncias como o mel, o

curativo colóide, e incorporada a outros produtos como a membrana amniótica e

com um substituto temporário de pele composto de polietileno glicol, hidróxi de

metacrilato e sufóxido de dimetil adicionado a Sulfadiazina de Prata. Esses

ingredientes foram incorporados a uma base de nylon e lycra que resultou na

formação de uma lâmina elástica e flexível que permite o contorno do corpo. Durante

a utilização desse produto observou-se redução do índice de infecção.

Por volta de 1976, estudiosos sobre o tratamento de queimaduras preparam

um composto de Nitrato de Cério e Sulfadiazina de Prata, com o objetivo de reduzir

35

a infecção de feridas. A combinação dessas duas substâncias leva à deposição de

uma fina camada de sais de cálcio sobre a lesão, formando uma barreira contra

bactérias.

A Sulfadiazina de Prata 1% é um dos agentes tópicos mais utilizados no

tratamento de queimaduras, sendo recomendada em queimaduras de segundo e

terceiro graus. É facilmente aplicada e removida, não provoca dor e apresenta

poucos efeitos colaterais. Como um dos efeitos colaterais da Sulfadiazina de Prata

1%, tem sido relatados episódios de discreta leucopenia depois de poucos dias de

uso, e de alergias em menos de 5% dos pacientes sem necessidade de interrupção

do uso.

Na prática clínica em uma Unidade de Queimados, os pacientes têm relatado

sensação de frescor após a aplicação desse creme. A aplicação de Sulfadiazina de

Prata 1% segue a prescrição médica, que recomenda a sua utilização nos primeiros

dias de tratamento da queimadura, enquanto há presença de tecido necrótico ou

infecção. Esse agente tópico deve ser trocado duas vezes ao dia em razão da

oxidação da prata. Entretanto, há dificuldades para atender a essa recomendação,

quando a Sufadiazina de Prata 1% é utilizada em curativos oclusivos, em função do

trauma físico e emocional que cada curativo provoca ao paciente e do alto custo dos

recursos utilizados.

Ainda, com relação à Sulfadiazina de Prata 1%, há evidências na literatura de

que ela é tóxica para o crescimento de queratinócitos e fibroblastos. Em um estudo

realizado, em cultura de queratinócitos in vitro, para comparar a toxidade de agentes

antimicrobianos para as células epiteliais, observou-se a seguinte ordem crescente

de toxidade: pomadas com três tipos de antibióticos (sulfametoxazol trimetoprima

50.000 U, Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg), solução salina normal,

petrolato, acetato de mafenide, solução de PVP-I, sulfadiazina de prata 1%, nitrato

de prata, nitrofurazona e líquido Dakin (0,5%). A Sulfadiazina de Prata foi testada em

uma concentração de 0,03% que é somente um terço da concentração utilizada

(1%). Com base nesses resultados, recomenda-se que na escolha do agente tópico,

sejam considerados os benefícios dos antibióticos contra os efeitos tóxicos na

migração epitelial. Desta forma, entendemos que a utilização de agentes com maior

36

toxidade não está indicada em áreas que apresentem sinais de epitelização e não

apresentem sinais de infecção.

Outros cremes também utilizados são o Acetato de Sulfanamida 10%, a

Nitrofurazona 0,2% e o Creme de Gentamicina 0,1%. O creme de Nitrofurazona

0,2% não tem sido utilizado nos Estados Unidos da América, entretanto, ainda é

utilizado no Brasil. Apresenta ampla ação bacteriostática, embora menor que a da

Sulfadiazina de Prata 1%. Quando as lesões apresentam-se limpas com formação

de tecido de granulação, tem sido utilizado o creme de Nitrofurazona 0,2%, sendo

que os pacientes relatam dor e sensação de queimação após a aplicação. Há relatos

na literatura de que esse creme é realmente bastante doloroso à aplicação e que

também apresenta toxidade ao crescimento de queratinócitos em cultura. Assim, a

sua utilização em feridas limpas com presença de tecido de granulação pode ser

contraindicada em razão da dor provocada após a aplicação. Esse creme pode

causar dermatite de contato (prurido e edema). Com base nas referências acima e

considerando os efeitos desse produto, entendemos que sua utilização em feridas

limpas ou quando apresentarem crescimento de tecido de granulação não seria uma

escolha adequada.

Na literatura, também está documentado o uso de Acetato de Sulfanamida

10% e Creme de Gentamicina 0,1%. O Acetato de Sulfanamida 10% foi amplamente

utilizado em tratamento de queimaduras antes do advento da Sulfadiazina de

Prata1%. Esse creme é ainda considerado como uma alternativa importante no

combate à infecção, entretanto, pode causar acidose metabólica, pela inibição da

anidrase carbônica e é doloroso à aplicação.

Dentre as diversas opções para tratamento de queimaduras observa-se a

recomendação da utilização das pomadas enzimáticas e dos Ácidos Graxos

Essenciais (AGE), que são compostos por ácido linoleico, ácido caprílico, vitamina E,

A e lecitina de soja. Os AGE são precursores de substâncias farmacologicamente

ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica.

Possuem a capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas, alterando

funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual. Os AGE

podem ser utilizados diretamente sobre o leito da ferida ou embebidos em gases

estéreis, devendo ser trocados no máximo a cada 24 horas. Já as pomadas

37

enzimáticas como a colagenase, apresentam caráter enzimático e debridante,

estimulando, indiretamente, a formação do tecido de granulação e, posteriormente, a

reepitelização.

Paralelamente ao uso dos agentes tópicos devem-se instituir práticas que

devem incluir a avaliação precisa das lesões não só no que se refere à descrição

das suas características e da evolução diária, mas também à descrição das reações

e dos efeitos colaterais que esses agentes podem provocar.

Produtos Naturais

No tratamento de queimaduras, encontramos várias referências na literatura, no

período estudado, sobre a utilização do mel e da papaína. O mel mostrou-se mais

eficaz no tratamento das queimaduras, promovendo a cicatrização em tempo menor

que a sulfadiazina de prata 1%.

“As substâncias contendo açúcar, como mel e derivados da cana-de-açúcar, vêm sendo usadas há vários anos no tratamento de lesões de pele com excelentes resultados clínicos. Considera-se que propicia os seguintes efeitos: rápida diminuição da congestão passiva e do edema locais, estímulo da epitelização e granulação tissular e ação antibacteriana” (Subrahmayam, 1996).

Sabe-se que o mel é composto por vitaminas, concentrações de ácido

fórmico, enxofre, cloro e outros elementos químicos, mas o seu principal efeito é

desconhecido. O mel inibe o crescimento de cepas gram-negativas e gram-positivas,

devido ao baixo pH, e promove uma barreira viscosa que impede a invasão de

microorganismos, bem como a perda de fluidos das lesões. Também, contém

enzimas como a catalase, que auxilia no processo de cicatrização. Promove efeito

osmótico suficiente para inibir o crescimento microbiano e, quando diluído, produz

peróxido de hidrogênio, que é um agente antimicrobiano.

Outro agente tópico utilizado é a papaína, que é um complexo de enzimas

proteolíticas, retirado do látex do mamão papaia (Carica papaya), cujo sítio ativo é

portador de um radical sulfidrila (SH), tornando-se difícil sua associação com outro

recurso terapêutico, visto que ela sofre oxidação pela substituição do enxofre, por

derivados de ferro, oxigênio e iodo. Seu mecanismo de ação ocorre através da

dissociação das moléculas de proteína, resultando em desbridamento químico, por

38

ser uma enzima de fácil deterioração, deve ser sempre mantida em lugar fresco,

seco, ventilado e protegido da luz.

O carvão ativado, outro agente muito utilizado em feridas infectadas, tem a

ação de absorver o exsudato da lesão e diminuir seu odor fétido.

Soluções

As soluções são utilizadas para a realização de anti-sepsia de pele e mucosas

com a finalidade de prevenir a colonização, porém, algumas vezes, também são

utilizadas em curativos úmidos. Entre as soluções citadas na literatura encontramos

o ácido acético, a solução de Dakin, o nitrato de prata, a tripla solução de antibiótico

(sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U, Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg),

o Gluconato de Clorexidina e a solução de PVP-I (Polivinil Pirrolidona Iodada). O

ácido acético 0.5% possui ação bactericida para micro-organismos gram–negativos

e gram-positivos em especial para P. aeruginosa.

Em um estudo, no qual foi avaliada a toxidade de quatro agentes tópicos

antimicrobianos in vitro, solução de PVP-I a 1%, solução de hipoclorito de sódio

0,5% (líquido de Dakin), ácido acético 0,25% e peróxido de hidrogênio a 3%, em

culturas de fibroblastos humanos e em culturas de S.aureus, constatou-se que as

soluções de ácido acético e peróxido de hidrogênio apresentaram mais toxicidade

para os fibroblastos que para a bactéria e que as diluições de PVP-I (1: 1000) e

hipoclorito de sódio (1:1000) não apresentaram nenhuma toxidade para o

fibroblasto, mas sim atividade bactericida. Entretanto, é importante destacar que a

utilização PVP-I deve ser cuidadosa com atenção especial à possibilidade de

desenvolvimento de reações alérgicas e ao fato de que seu uso pode ser limitado

pela absorção sistêmica acarretando problemas renais e de tiróide. A solução de

clorexidina é outro agente tópico que age em bactérias Gram-positivas e Gram-

negativas, sendo contraindicado para o tratamento de feridas abertas, devendo ser

utilizado na prevenção da colonização dos locais de inserção de catéteres

vasculares e fixadores externos.

As soluções de acido acético a 0,25% também foram citadas como eficazes

na redução de microorganismos das feridas. Em um estudo realizado, o ácido

39

acético 0.5% demonstrou ser tóxico para os fibroblastos em cultura, reduziu a

proliferação de células epiteliais e retardou a cura dos tecidos para enxertos. Assim,

as concentrações a 0,5% são tóxicas para regeneração do epitélio. Sugere-se que a

solução de ácido acético é adequada para pequenas feridas infectadas.

A solução de Dakin (hipoclorito de sódio a 0,5%) é considerada bactericida

para Stafilococcus sp e Streptococcus sp, fungos e alguns agentes virais. As

soluções com concentração 0,5% têm ação bactericida eficaz, mas possuem

toxicidade para os fibroblastos e queratinócitos em cultura. Já a solução de Dakin

0,25% tem apresentado toxicidade mais leve, mas provoca dor. A prolongada

utilização deste produto pode levar à irritação da pele. Em menor concentração,

essa solução é considerada como alternativa para o tratamento de pequenas feridas

infectadas por causa de sua leve toxidade para os tecidos.

Outra solução é a de nitrato de prata a 0,5% que possui ação bactericida

eficaz para gram-positivas (S. aureus). A infecção local pode ser controlada com

esta solução, que é extremamente hipotônica e eletrolítica (sódio e potássio).

Entretanto, com o seu uso podem ocorrer reações de hipersensibilidade por causa

de seu potencial tóxico.

A tripla solução de antibiótico (sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U,

Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg) pode ser utilizada nos curativos de

feridas infectadas graves. Possui ação bactericida moderada para gram-negativas e

gram-positivas e é indicada por provocar sensação de frescor. A solução de

Gluconato de clorexidina possui ação bactericida para diferentes tipos de cepas

positivas e negativas, no entanto seu uso pode causar dermatite de contato.

Substitutos temporários de pele

Os substitutos temporários de pele são materiais eficazes no tratamento de

queimaduras superficiais recentes e também na cobertura da pele enquanto

aguarda-se o enxerto definitivo. Podem ser trocados a intervalos regulares ou

mantidos até a cicatrização ou enxerto, caso a aderência seja boa ou não haja

infecção. Considera-se que há três linhas de substitutos temporários de pele:

40

Substitutos de origem animal, como enxerto homólogo, membrana

amniótica, pele de porco, pele de embrião bovino e colágeno;

Substitutos elaborados à base de substâncias sintéticas, tais como

silicone, poliuretano e hydrom;

Substitutos associados à matéria orgânica e uma película sintética, tal

como colágeno e silicone.

As propriedades dos substitutos de pele devem ser: aderência, transporte do

vapor de água, elasticidade, durabilidade, baixa antigenicidade e toxicidade,

capacidade hemostática e ação antibacteriana. Podem ainda ser classificados em

substitutos biológicos que constituem os aloenxertos (homoenxertos), xenoenxertos

(heteroenxertos) e membrana amniótica; substitutos sintéticos que são constituídos

por membranas de polímero de silicone, membranas de cloreto de polivinil,

metilmetacrilato, membrana de polipropileno com poliuretano, membrana de silicone

com nylon ligado a peptídios de colágeno dérmico, e membrana impermeável com

camada profunda de partículas de hidroativos agregados em polímero inerte;

substitutos biossintéticos que incluem a película microfibrilar de celulose pura e a

membrana de silicone com matriz dérmica de colágeno e glicosaminaglicanos.

Alguns substitutos temporários de pele disponíveis, como por exemplo,

Opsite® * e Tegaderm®*, são constituídos por filmes de poliuretano, por membrana

de cloreto de polivinil, pelos filmes de cloreto de polivinil que conferem ao material

maior elasticidade e permeabilidade ao vapor de água, sendo que estes filmes

aderem à pele e não a ferida.

Há ainda outros produtos, como por exemplo, o Epigard®* constituído pela

membrana de polipropileno com poliuretano, um material de dupla constituição que

contém um filme de polipropileno microporoso, na superfície, laminado a uma

camada profunda de espuma de poliuretano, o Biobrane®* constituído pela

membrana de silicone com nylon ligado a peptídeo do colágeno dérmico, material

semipermeável, tem boa aderência e flexibilidade e alivia a dor em 90% dos

pacientes, o Duoderm® * constituído por partículas hidroativas agregadas em

polímero inerte e funciona como um curativo hidroativo, constituído por duas

camadas, uma externa impermeável à água e uma interna formada por partículas

hidroativas agregadas a um polímero inerte. Esse tipo de cobertura adere à pele

41

normal e as partículas protegem o leito cruento. O exsudato liberado pelo ferimento

interage com as partículas hidroativas, formando um gel úmido que facilita a

migração de células epiteliais, estimulando a cicatrização.

Os substitutos de pele têm sido considerados úteis no tratamento de

queimaduras superficiais, pois reduzem a frequência de troca do curativo.

Entretanto, esses materiais têm alto custo e não são eficazes para tratamento de

queimaduras profundas.

Em um estudo realizado com pacientes ambulatoriais, com queimaduras de

segundo grau, constatou-se que o Duoderm® apresentou melhores resultados que a

Sulfadiazina de Prata 1%, pois os pacientes apresentaram menor limitação de

atividade, repigmentação mais rápida; referiram melhora da dor, melhor cicatrização

da ferida e menor necessidade de troca de curativo, com menor custo.

Conclui-se que a seleção do agente tópico ou tipo de cobertura a ser utilizada

no tratamento de queimaduras deve ser realizada com base na avaliação das

características da ferida, em evidências apresentadas na literatura. A escolha dos

agentes tópicos deve permitir a prevenção de infecção ou minimizar a proliferação

de bactérias nas feridas. Aspectos relacionados com a toxicidade devem ser

cuidadosamente avaliados, considerando-se a ação que cada produto pode ter no

processo de epitelização.

Deve-se ainda considerar a relação custo/benefício como critério de escolha.

Nesse sentido, a equipe de saúde que atua em Unidades de Queimados necessita

manter-se atualizada, não se prendendo a tratamentos convencionais, sem

fundamentação científica. Mister se faz usar o raciocínio crítico na tomada de

decisão e na implementação de ações com vistas à efetividade do tratamento.

Portanto, a indicação e a aplicação de produtos químicos em queimaduras devem

ser realizadas com base na avaliação criteriosa da ferida, das condições clínicas do

cliente, bem como, na análise sistemática das evidências da literatura.

* Opsite® - Smith & Nephew Tegaderm/Tegasorb® – 3M Epigarg® - Orthomed Medizintechnik GmbH Duoderm® - Covatec Biobrane® - Woodroof Laboratories Inc. -Sterling Drug

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CAPITULO III - FISIOPATOLOGIA DE QUEIMADOS

As sequelas de queimaduras refletem de modo negativo na autoestima

e estigmatizam o individuo perante a sociedade. Os pacientes com queimaduras

representam um pesado ônus social e econômico, tanto durante sua recuperação

quanto ao longo de suas vidas. Cerca de um milhão de reais por mês é o valor gasto

pelo Ministério da Saúde com a internação de pessoas com queimaduras no Brasil.

Os avanços no tratamento de queimados têm reduzido as taxas de letalidade e

melhorado a qualidade de vida das vitimas de queimaduras. Esses avanços

ocorreram principalmente na correta reposição de volêmica, controle de infecções e

adequado apoio multidisciplinar (Muller & Hemdon 1994, Moore 1999, Macedo &

Rosa 2000).

Nas décadas de 40 e 50, a principal causa de morte em queimados foi

o choque hipovolêmico. Nas décadas de 60 e 70, com as terapias de reposição

volêmica, a principal causa de óbito em queimados passou a ser a sepse,

proveniente do acometimento da ferida ou de outros sítios de infecção. Atualmente,

apesar do desenvolvimento de potentes agentes antimicrobianos tópicos e

sistêmicos, dos avanços no suporte nutricional e do uso de técnicas cirúrgicas de

excisão de tecidos desvitalizados e enxertia precoce na área queimada, as

complicações infecciosas continuam representando um grande desafio e uma das

principais causas de óbito no paciente queimado (Iribarren et al. 1990, Muller &

Herndon 1994, Nguyen et al. 1996, Bang et al.1998).

A infecção é tida como a preocupação maior para o médico que conduz o

tratamento clínico nestes pacientes. Passado o primeiro momento em que os

resgates respiratórios e hemodinâmicos são prioridades cruciais, o controle da

infecção, coloca-se, em seguida, como o desafio maior. A infecção lidera causas de

morbimortalidade no grande queimado. Em todos os centros de tratamento de

queimados (CTQs) do mundo, a infecção é a responsável por cerca de 75% dos

óbitos; sendo aceitável um índice de até 80%. No grande queimado a infecção é

praticamente tida como certa não sendo incomum um mesmo paciente apresentar

três ou mais episódios de infecção durante a sua jornada de cura. E como o

43

queimado é, acima de tudo, um paciente imunossuprimido, a sepse é tida como seu

apanágio.

3.1 ETIOPATOGENIA DA INFECÇÃO

Fatores do Paciente

A infecção assume tal perfil nestes pacientes porque o organismo queimado

oferece as condições ideais para o seu desenvolvimento: além da perda da

integridade cutânea (barreira mecânica) contra a invasão de microorganismos e de

ser um organismo imunodeprimido, o queimado é poliinvadido por tubos e cateteres,

apresentando, ainda, muitos outros fatores agravantes.

Perda da Barreira Mecânica

A pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão do organismo por

agentes bacterianos externos, e toda a sua estrutura constitui-se numa eficiente

barreira mecânica. Mas é uma simplificação grande chamá-la apenas de barreira

mecânica: a pele é um órgão inteligente e multifuncional. Os seus principais

mecanismos de defesa são a queratinização, a descamação, a produção de

substâncias antibacterianas, a produção de ácidos graxos livres insaturados, e o

desenvolvimento de uma flora bacteriana simbiótica. A queratinização é um dos

pontos-chave desta barreira. A renovação, ou seja, a descamação contínua das

camadas mais externas do tegumento cutâneo, elimina bactérias que, porventura,

consigam penetrar nestas camadas. Os ácidos graxos insaturados são considerados

substâncias antibacterianas naturais, que influenciam no equilíbrio da flora normal

da pele. A própria presença desta flora normal é capaz de impedir o aparecimento

de uma flora patológica. O trauma térmico destrói este harmonioso equilíbrio,

propiciando o desenvolvimento de uma flora patógena, aliada a uma importante

deficiência imunológica, o que pode ocasionar o desenvolvimento de um foco

infeccioso e posteriormente sepse.

Alterações Imunológicas

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O principal mecanismo de imunossupressão do paciente queimado parece

ser a produção e absorção do complexo lipoprotéico (LPC), a partir da escara da

pele queimada. Quanto mais extensa e profunda for a injúria térmica, maior será a

produção e absorção dos LPCs pelo paciente; por conseguinte, maior será o seu

comprometimento imunológico. As alterações imunológicas no queimado ocorrem

tanto no sistema humoral quanto no celular.

Fatores Agravantes

Fora a perda da integridade cutânea, e da imunossupressão que ocorre pela

produção e absorção dos LPCs, muitos outros fatores, são coadjuvantes como

imunossupressores; contribuindo, portanto, com a instalação e agravamento das

infecções como:

Poliinvasão de Tubos e Cateteres: O risco de infecção do paciente

aumenta na proporção do número de sondas e cateteres usados pelo

paciente, assim como, do tempo de permanência dos mesmos.

Sistema Imunológico Imaturo ou Cansado: É sempre mais difícil tratar

queimado nos extremos de idade: as infecções são mais graves na

criança, pela sua imaturidade imunológica, e no idoso, porque o seu

sistema imunológico já apresenta sinais de desgaste.

Desnutrição Prévia: Pacientes desnutridos e debilitados carecem de

proteína para produzir anticorpos, para carrear antibióticos e para

cicatrização da ferida.

Patologias Preexistentes: Patologias como epilepsia, etilismo (incluindo

os estados de embriaguez alcoólica), diabetes e hanseníase

(associadas a neuropatias periféricas), além de responsáveis pelo

acidente da queimadura, são, também, complicantes.

Estados Depressivos: Depressão aguda ou depressão associada a

distúrbios psiquiátricos mais graves, muitas vezes, levam o paciente a

tentar o suicídio com fogo em chamas (álcool, gasolina, diesel etc.).

Falta de Correto Suporte Nutricional: O queimado vive um estado de

hipermetabolismo tão intenso, que se não houver um correto suporte

nutricional, por mais reserva que tenha o doente logo entrará em

autocanibalismo. O estado de má nutrição calórico-protéica dos

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queimados inibe a capacidade fagocitária do neutrófilo. A deficiência

vitamínica (da vitamina A, pela sua importância na resistência à

infecção; da vitamina C, como auxiliar na cicatrização e no processo

infeccioso; e da tiamina, como auxiliar na produção de anticorpos)

facilita a infecção. A deficiência de minerais, se associada a um

aumento de ferro, que funciona como alimento para os

microorganismos, agrava a infecção.

Múltiplas Transfusões de Sangue e Derivados: O queimado, com seus

fatores de coagulação alterados, sendo heparinizado, e tendo de ser

submetido a múltiplos processos cirúrgicos, é quase impossível

imaginá-la não necessitando de hemoderivados.

Utilização de Múltiplos Antibióticos: Além da toxidade, em si, que é

inerente a todo antibiótico, o uso indiscriminado de antibióticos de

amplo espectro destrói a flora endógena do paciente queimado,

favorecendo o desenvolvimento de germes hospitalares super-

resistentes.

Processos Cirúrgicos Múltiplos: Os múltiplos processos cirúrgicos, seus

jejuns prolongados, suas sedações anestésicas e até mesmo as baixas

temperaturas dos centros cirúrgicos possibilitam uma boa refrigeração

para cirurgiões encapotados, mas hipotermizam o queimado;

conturbam ainda mais o momento cirúrgico, ato, em si, já crítico pela

possibilidade de difundir sistêmicamente (através da manipulação) um

processo infeccioso tópico.

3.2 APRESENTAÇÃO DAS INFECÇÕES

Não obstante, a sepse, pela sua relevância e freqüência, ser praticamente

sinônimo de infecção no paciente queimado, na prática clínica as seguintes

apresentações listadas também são vistas e descritas na literatura.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLINICA DA INFECÇÃO NO

PACIENTE QUEIMADO:

Sepse

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A sepse pode ser definida como a resposta sistêmica do organismo à invasão

microbiana de qualquer natureza, sejam eles Gram-positivos, Gram-negativos,

fungos ou vírus, mas uma resposta sistêmica similar pode ser vista em processos

inflamatórios graves não induzidos por bactérias ou por endotoxina circulante (p.ex.:

o trauma, as queimaduras, a pancreatite e no pós-operatório). Esta resposta

inflamatória sistêmica vista no paciente queimado, sobretudo nos três primeiros dias

pós-injúria térmica, muito similar ao visto na sepse, muitas vezes, leva o médico

assistente a ter angústia quanto ao início da antibioticoterapia. Assim, como no

quadro visto na sepse, ela caracteriza-se inicialmente por febre, leucocitose (os

leucócitos podem estar tão elevados a ponto de ser visto como uma reação

leucemóide), taquicardia, e um estado de hiperdinamismo refletido por um aumento

do débito cardíaco, diminuição da resistência vascular periférica e aumento do

consumo de oxigênio. A infecção, geralmente, não ocorre no queimado antes do

terceiro ou quarto dia pós-injúria térmica, portanto, na grande maioria das vezes, o

tempo de evolução da queimadura nos orienta com relação a este dilema.

Normalmente, só passamos a nos preocupar com infecção no queimado quando o

paciente, que já estava eliminando o líquido do terceiro espaço retido nos três

primeiros dias de queimadura, começa a fazer retenção hídrica novamente; quando

os leucócitos que já estavam se normalizando, voltam a apresentar novo padrão de

piora (tanto leucocitose como leucopenia são preocupantes); quando passa a não

tolerar a dieta ou a distender o abdome; quando faz alteração mais intensa da curva

térmica; quando faz dessaturação dos níveis de 02, no sangue; enfim, quando o

paciente, que já havia conseguido alguma estabilidade dentro do quadro, volta a

apresentar piora.

Na dependência da gravidade da queimadura, das defesas do organismo, de

outros fatores de co-morbidade associados e, principalmente, do retardamento

diagnóstico por impossibilitar um tratamento oportuno (abordagem cirúrgica e

antibioticoterapia sistêmica apropriada no momento certo), o quadro pode evoluir

rapidamente para sepse grave, falência de múltiplos órgãos e óbito. A tabela abaixo

adaptada de Harris RL, Musler DM, Blomm K e cols. lista as manifestações clínico-

laboratoriais mais ou menos na ordem de progres