Outubro 2015

A intervenção no AVC

Fisioterapeuta Fátima Faim

A intervenção no AVC

O AVC é definido como o desenvolvimento rápido de

sintomas/sinais clínicos de um distúrbio focal (ocasionalmente

global) da(s) função(ões) cerebral(ais), com duração superior a

24 horas ou que conduzam à morte, sem outra causa aparente

para além da vascular (OMS, 1998)

Na intervenção pretende-se uma abordagem que visa a resolução de

problemas na avaliação e tratamento, dos indivíduos com

perturbação da função, do movimento e do controlo postural

resultante duma lesão do SNC.

A intervenção no AVC Objectivos

Estabelecer objectivos imediatos

O objectivo principal é a função

O paciente é considerado como um todo

considerando os factores percetuais,

comportamentais, ambientais e motores.

A facilitação do movimento normal é integrada em

tarefas funcionais relevantes e significantes de modo a

promover o “ carry over”. (the bobaht concept 2008)

A intervenção no AVC Alterações decorrentes

sistema vestibular

esquema corporal

alteração de sensibilidade

hiperactividade

alteração do controle postural

A intervenção em AVC Sistema Vestibular

A posição da cabeça é fundamental para promover o

alinhamento e ajudar a estabilizar a visão evitando ser usada

como estratégia compensatória, para lidar com a instabilidade

postural.

A posição dos pés no leito é fundamental para uma resposta

mais adequada do sistema vestibular e facilitar mais tarde a

posição de pé.

O utente com lesão à direita deve ser colocado

para o lado afectado a fim de receber informação sensorial.

informação dos recetores cutâneos é consciente e

integrada no córtex sensório-motor (Cullen,2012;Hain,2011).

A forma como usamos a informação determina a forma como o cérebro a codifica

O input sensorial múltiplo é necessário para atualizar o esquema corporal.

A intensidade , localização e duração do estímulo devem ser considerados em todo o processo de tratamento (Vignemont,2010)

A manipulação da informação somatosensorial desempenha um papel importante na perceção da verticalidade (Barra et al.,2010)

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A intervenção no AVC Esquema Corporal

• O tálamo é selectivo do córtex cerebral

• Recebe informação de todos os sistemas sensoriais excepto do olfacto.

• Um utente com verdadeiro pusher tem lesão no tálamo lateral e por isso alterações de sensibilidade.

• Para activar o tálamo tem de se colocar o utente de pé.

• A carga no lado afectado deverá ser colocada só quando o utente já integrou o seu lado afectado no esquema corporal. (Karabanov et al.,2012)

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A intervenção no AVC Alteração da Sensibilidade

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Lado menos afectado

- Encontra-se muito estimulado, o que leva à inibição contralateral

Lado mais afectado

- Encontra-se menos estimulado

A intervenção no AVC Hiperactividade

No AVC há afectação de ambos os hemisférios

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Reacções associadas

Ocorrem com a actividade voluntária de outras partes do corpo ou eventos involuntários

(Sheean & McGuire,2010)

São resultado da reorganização do SNC após a lesão

Processo de aprendizagem do doente na tentativa de interagir

com o meio sem os pré –requisitos necessários para o

controlo postura

(Gjelsvik,2008)

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A intervenção no AVC Alteração do Controlo Postural

A intervenção em AVC

A intervenção em AVC Evolução da nossa intervenção

Posicionamento

Posicionamento na cadeira

Posicionamento de pé

Restauro dos aspetos biomecânicos

Exposição à gravidade

Melhorar o controlo selectivo do movimento

Fortalecer os músculos fracos

Integração na actividade funcional

Melhorar a endurance

(Logan,2011;khelder et al., 2012)

A intervenção em AVC Posicionamento na cadeira

Posição da cabeça

frequentemente com inclinação anterior e

compensação da visão

Atividade do membro superior mais afetado

diminuída ou sem actividade voluntária e por

vezes com subluxação do ombro.

Atividade extensora do tronco

normalmente diminuída e com encurtamento do

lado menos afectado, sem actividade da core

Posicionamento da anca do lado afetado

Normalmente posteriorizada com o membro

inferior em rotação externa.

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A intervenção em AVC Posicionamento na cadeira

Posição do pé

inversão e flexão plantar sem apoio

Distribuição de carga na superfície de

apoio e relação com a base de suporte

Frequentemente do lado afectado,

Frequentemente existe uma fixação dos

membros menos afectados por falta de

estabilidade de tronco

Controlo postural na posição de sentado

Dissociação da cintura escapular

(assimetria)

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A intervenção em AVC Posicionamento de pé

Alinhamento da cabeça e pescoço

Organização visual

Alinhamento da coluna vertebral e tórax

Estabilidade da escápula

Alinhamento pélvico

estabilidade/mobilidade

Actividade da core

Estratégia da anca/tibiotársica

Rotação do membro inferior

Posição do pé

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A intervenção em AVC Restauro dos aspectos biomecânicos

Alongamento do tronco

Melhorar a mobilidade da pélvis

Criar cumprimento do membro inferior

Alongar a fascia plantar do pé

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A intervenção em AVC Restauro dos aspectos biomecânicos

Alinhamento da cabeça e ombros

Utentes com projeção da cabeça à frente e

anteriorização dos ombros apresentam menos

ativação do grande dentado (Thigpe e al.,2010)

Aumentar a atividade do membro superior

menos afetado

A escápula atua como a base para a inserção dos

músculos fornecendo mobilidade e estabilidade ao

membro superior (Ebaugh & Spinelli, 2010).

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A intervenção em AVC

A intervenção em AVC Exposição à gravidade

Sempre com hand contact para integrar membro

superior e dar referencia

Avaliar capacidade de ficar de pé sobre o

membro menos afetado (identificar perdas de

força)

Transferir carga para membro inferior mais

afetado (facilitação a nivel de isquiotibiais)

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A intervenção em AVC Melhorar o controlo selectivo do movimento

Sempre com hand contact para integrar membro superior e dar

referencia

Facilitar a inervação recíproca dos membros superiores

Facilitar o sentar levantar ativo e simétrico

Estimular ajustes posturais antecipatórios

A intervenção em AVC Activar músculos estabilizadores

Estabilizadores da escapula

Tricípite

Grande dorsal

Musculatura antigravítica: Musculatura da core; Tibial anterior;

Quadricípite; Psoas-iliaco; Flexores do pescoço; Grande glúteo;

Isquiotibiais; Tricipete sural; Dorsiflexores

A intervenção em AVC Integração na actividade funcional

Levantar

Alcançar

Sentar

Semi-passo ( passo atrás para ganhar cumprimento dos flexores de

anca)

Facilitação da marcha (o mais precocemente possível para manter

a atividade dos GCP e facilitar o controlo postural os padrões de

movimento (Gjelsvik,2007;Dietz,2010)

A intervenção em AVC Marcha precoce

A ativação precoce da posição de pé e a facilitação da marcha ativa

o SNC, o sistema neuromuscular, motiva o paciente, auxilia a

consciencialização do ambiente e pode melhorar a percepção

(Gjelsvik, 2007).

A intervenção em AVC Marcha precoce

A Tecnologia como um aliado do fisioterapeuta:

Treadmill - Facilita a atividade dos GCP e permite a melhoria da

velocidade da marcha (Rossignol et al., 2008)

- O “body weight support” permite diminuir a carga dos músculos

extensores (Mackay-Lyons, 2002)

Lokomat - Proporciona biofeedback ao utente (Lünenburger et al., 2004)

Elíptica - existe uma relação direta entre a ligação neural entre MS e MI e

a estabilidade da marcha (Krasovky et al., 2012)

A intervenção em AVC Marcha precoce