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Curso de Fisioterapia
Adriana de Andrade Schmidt Dias
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE O MÉTODO
BOBATH – À LUZ DA FISIOTERAPIA NA
ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA TIPO
DIPLEGIA ESPÁSTICA DE 0 (ZERO) A 3 ANOS
Rio de Janeiro 2007
ADRIANA DE ANDRADE SCHMIDT DIAS
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE O MÉTODO
BOBATH – À LUZ DA FISIOTERAPIA NA
ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA TIPO
DIPLEGIA ESPÁSTICA DE 0 (ZERO) A 3 ANOS
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Orientador: Profª Glece Ramos Rodrigues.
Rio de janeiro
2007
ADRIANA DE ANDRADE SCHMIDT DIAS
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE O MÉTODO BOBATH – À LUZ DA
FISIOTERAPIA NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA TIPO
DIPLEGIA ESPÁSTICA DE 0 (ZERO) A 3 ANOS
MONOGRAFIA
Objetivo: Este trabalho tem por finalidade mostrar a importância da fisioterapia, através do
método Bobath, no tratamento de pacientes com ECI tipo Diplegia Espástica.
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
CURSO DE FISIOTERAPIA
Data de Aprovação ___/___/___.
_______________________________________
Prof.:Glece Ramos Rodrigues
Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora.
_______________________________________
Prof.: Ivone Braums
Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora.
_______________________________________
Prof.: José Gabriel
Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora.
Grau: ___________________.
Aos meus pais por terem me dado a vida, por terem confiado e acreditado que eu conseguiria vencer mais essa etapa de minha vida, por todos os momentos maravilhosos que vivi e por todas as coisas que aprendi. Tudo o que sou e tenho só devo a Deus e a Vocês. Aos meus irmãos e amigos por fazerem parte de minha vida. Ao meu namorado Elias por estar ao meu lado em todos os momentos me ajudando a superar os obstáculos e fazendo de mim uma pessoa cada vez mais feliz e realizada.
AGRADECIMENTOS
Manifesto nesta página, meus agradecimentos aos Professores: Glece Ramos Rodrigues e Delma Genoveva Nunes Rancaño pela orientação efetiva que favoreceu o sucesso desse trabalho.
“Concedei-nos, Senhor, Serenidade necessária para aceitar as coisas que não podemos modificar, Coragem para modificar aquelas que podemos e Sabedoria para distinguirmos umas das outras”. (AUTOR DESCONHECIDO)
RESUMO
A Encefalopatia Crônica da Infância (ECI) é o resultado de uma lesão ou um mau
desenvolvimento do cérebro, de caráter não progressivo, tratando-se, portanto, de um
processo patológico inativo, ou seja, é uma lesão estática que, na maioria das vezes, é
adquirida pelo, ainda, feto, tendo em vista que algumas crianças já nascem com a lesão. O
dano torna-se ainda mais aparente com o crescimento e o desenvolvimento da criança,
apresentando características de lesão. Através destas características poderemos classificar a
lesão quanto à forma de comprometimento dos membros, que neste trabalho será abordada
quanto em sua forma diplégica espástica, demonstrando a importância da fisioterapia no
tratamento através do método Bobath.
ABSTRACT
Chronic Encefalopathy of Childhood (CEC) is the result of an injury or a bad
development of the brain, of non progressive character, and thus an inactive pathological
process; so it is a static injury that, most of times, is acquired by the fetus, related to the fact
that some children were already born with this injury. The injury becomes more visible with
the growth and the development of the child, presenting characteristics of injury. Through
these characteristics we can classify the injury related to the way this one affects members,
that in this paper will appear as spastic diplegia, showing the importance of physiotherapy in
the treatment by Bobath´s method.
LISTAS DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ECI – Encéfalopatia Crônica da Infância
PC – Paralisia Cerebral
DCO – Dismotria Cerebral Ontogenética
SNC – Sistema Nervoso Central
QP – Queixa Principal
HDA – História da Doença Atual
HPP – História Patológica Pregressa
AVD – Atividade de Vida Diária
PIR – Postura Inibitória de Reflexo
EEC - Eletroencefalograma
TC – Tomografia Computadorizada
RM – Ressonância Magnética
DV – Decúbito ventral
DD – Decúbito Dorsal
DL – Decúbito Lateral
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10
1. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA OU PARALISIA CEREBRAL .. 11
1.1. CONCEITO ................................................................................................................... 11
1.2. ETIOLOGIA .................................................................................................................. 12
1.3. CLASSIFICAÇÃO......................................................................................................... 13
1.4. DISTÚRBIOS AGREGADOS ...................................................................................... 15
2. DIPLEGIA ESPÁSTICA................................................................................................ 17
2.1. CONCEITO ................................................................................................................... 17
2.2. ETIOLOGIA .................................................................................................................. 18
2.3. QUADRO MOTOR DA CRIANÇA COM DIPLEGIA ESPÁSTICA ......................... 19
3. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA........................................ 26
3.1. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................ 26
3.2. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ......................................................................... 27
4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .................................................................... 32
4.1. CONCEITO DO MÉTODO BOBATH ......................................................................... 32
4.2. TRATAMENTO NO MÉTODO NEUROEVOLUTIVO DE BOBATH ...................... 34
4.3. PROGNÓSTICO ............................................................................................................ 44
5. INCLUSÃO SOCIAL DA CRIANÇA COM ECI ........................................................ 46
CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 49
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 50
10
INTRODUÇÃO
Este trabalho tem por objetivo demonstrar a importância do método Bobath no tratamento
fisioterapêutico de pacientes com Encefalopatia Crônica da Infância (ECI) do tipo diplegia
espástica, apontando suas causas e conceitos para melhor entendimento e compreensão desta
patologia.
A ECI é caracterizada por uma alteração dos movimentos controlados ou posturais dos
pacientes, que aparecem logo cedo, sendo secundária a uma lesão, danificação ou disfunção
do sistema nervoso central (SNC) que não é reconhecida como resultado de uma doença
cerebral progressiva ou degenerativa. O evento lesivo pode ocorrer nos períodos pré, peri ou
pós-natal.
A caracterização da ECI como diplégica espástica se dá, primeiramente, em relação ao
comprometimento dos membros, consoante ao tipo de tônus encontrado no paciente
acometido. Bobath (1979, pág.72), em relação ao comprometimento dos membros, afirma que
“as extremidades inferiores são mais gravemente atingidas que as superiores”,
complementando ainda, em relação à qualidade do tônus encontrado, que “a criança espástica
mostrará hipertonia de um grau permanente que pode ser ou espástica ou plástica”.
O tratamento para este tipo de lesão é baseado no desenvolvimento da criança normal, ou
seja, será o ponto de partida sobre o qual o desenvolvimento anormal deverá ser avaliado. O
sucesso do tratamento vai depender de uma aderência estrita aos estágios de desenvolvimento
normal. A criança com paralisia cerebral mostrará variações adicionais em virtude das
dificuldades neurológicas e mecânicas.
A abordagem fisioterapêutica, através do método Bobath tem como finalidade preparar a
criança para uma função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando sempre de forma a
adequar a espasticidade. Entretanto, o prognóstico da paralisia cerebral depende
evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades
esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação.
Além de demonstrar a importância da fisioterapia no tratamento dessa lesão, este trabalho
visa a criação de um sentimento de apoio às crianças acometidas, no sentido de ampliar seus
horizontes, facilitando a sua inclusão na sociedade, a fim de exercerem seus direitos como
cidadãos.
11
1. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA OU
PARALISIA CEREBRAL
A paralisia Cerebral (PC), também denominada de Encefalopatia Crônica da Infância
(ECI), tem como conseqüência uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal
até, mais ou menos, os 5 anos de vida, agredindo o sistema nervoso central em fase de
maturação estrutural e funcional. É uma disfunção predominantemente sensoriomotora, sendo
que não, necessariamente, se torna uma criança grave, envolvendo distúrbios no tônus
muscular, postura e movimentação voluntária.
1.1 CONCEITO
São várias as literaturas especializadas que abordam o tema PC, conseqüentemente,
muitos são os conceitos cientificamente aceitos, entretanto, independente da definição dada,
algumas características devem estar presentes para que o conceito seja considerado válido,
para tanto a causa deverá ser fixa, iniciando-se dentro dos primeiros anos de vida.
Genericamente, estudiosos definem a Paralisia Cerebral (PC) ou Encefalopatia Crônica
da Infância (ECI) como uma alteração não evolutiva que afeta o desenvolvimento do Sistema
Nervoso Central (SNC). Schwartzman (2004 Pág. 5) relata que:
O termo paralisia cerebral (PC) tem sido utilizado desde a segunda metade do século passado para se referir a um grupo muito heterogêneo de pacientes que apresentam, em comum, prejuízo motor decorrente de uma condição não progressiva, adquirida antes dos dois primeiros anos de vida.
Com um conceito mais sucinto, Rowland (1997 Pág. 399), define a PC como “[...]
qualquer distúrbio motor não-progressivo de origem cerebral ou cerebelar”, dado que tais
distúrbios não atingem a medula, músculos ou nervos periféricos.
De maneira mais completa, Rotta (1997 Pág. 750) aborda o tema conceituando a PC
como:
[...] seqüela de uma agressão encefálica que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica.
12
Brandão (1992 Pág. 10), comparativamente, aos autores antes mencionados, nomeia
paralisia cerebral como Dismotria Cerebral Ontogenética (DCO), e a conceitua como “[...]
anormalização do desenvolvimento funcional da motricidade”, e complementa que seus
sintomas característicos são decorrentes de alterações deste desenvolvimento.
Com base nas definições supracitadas, verifica-se a pertinência da doença,
especificamente, em crianças dentro dos primeiros anos de vida, nos quais podem ser
identificadas alterações sensitivas, motoras, intelectuais, visuais, auditivas, entre outras,
tendo, o profissional, ao avaliar essas alterações, a possibilidade de identificar a PC.
1.2 ETIOLOGIA
A PC resulta quando da lesão no cérebro em desenvolvimento, o que, provavelmente,
acontece durante a gestação ou no processo do parto. O comprometimento do cérebro pela PC
pode acontecer nos períodos pré, peri, ou pós-natal, influenciado por diversos fatores. Rotta
(1997 Pág. 750), em sua obra, os classifica em “[...] duas ordens de fatores que, em diferentes
proporções, estão presentes em todos os casos, fatores endógenos e fatores exógenos”.
Resumidamente, Rotta (1997 Pág. 750) define fator endógeno como aquele “[...]
potencial genético herdado, ou seja, a capacidade maior ou menor do cérebro para se lesar”. E
fator exógeno como aquele que “[...] vai depender do momento em que o agente atua, do
tempo e da intensidade”.
Em relação ao período pré-natal, Ratliffe (2002 Pág. 178) nos diz que “[...] influências
ambientais tem um papel marcante. Certos vírus que a mulher pode contrair durante a
gravidez podem ter efeitos leves sobre ela, exercendo seus efeitos potenciais mais fortes sobre
o feto em desenvolvimento”. Os principais fatores etiológicos da PC nesta fase são: rubéola,
citomegalovírus, toxoplasmose, HIV, entre outras infecções contraídas pela mãe; intoxicações
(drogas, álcool, tabacos); radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto do
abdômen ou queda sentada da gestante); fatores maternos (doenças crônicas, mãe idosa,
anemia grave, desnutrição).
Referente às influências sofridas no período perinatal, Ratliffe (2002 Pág. 179) relata que
“eventos que circundam o nascimento de uma criança também podem contribuir para a
paralisia cerebral”. Os principais fatores etiológicos da PC na fase perinatal são:
prematuridade, baixo peso ao nascer, icterícia grave, hemorragia intraventricular, desnutrição,
13
asfixia, além outros fatores de risco como o trabalho de parto prolongado e o prolapso do
cordão umbilical.
No período pós-natal, os principais fatores que vão influenciar a paralisia cerebral
adquirida são: meningites e encefalites, que correm devido a agentes infecciosos que
danificam o cérebro; febre prolongada e muito alta que pode desencadear crises convulsivas
lesando o cérebro; ferimentos na cabeça que facilitam a penetração de bactérias atingindo o
cérebro; acidentes automobilísticos que podem levar ao traumatismo craniano,
conseqüentemente, prejudicando o cérebro; traumas e tumores cerebrais; fraturas ou
hemorragias ocasionando lesões cerebrais; distúrbios vasculares; diminuição do aporte
sangüíneo e, conseqüentemente, oxigênio (O2); desidratação com perda significativa de
líquido; anóxia ou hipóxia de qualquer natureza.
Verificando-se as causas que levam à aquisição da doença, percebe-se que em todos os
períodos, o SNC é acometido ainda na sua fase de maturação, ou seja, formação estrutural e
funcional. Levitt (2001 Pág. 3), em sua obra relata que “em todos os casos, é o sistema
nervoso imaturo que sofre a agressão, e o sistema nervoso posteriormente continua a se
desenvolver na presença da lesão”.
1.3 CLASSIFICAÇÃO
Inúmeras são as classificações dadas a PC, as quais, segundo Ratliffe (2002 Pág. 180)
estão subdivididas de acordo com “[...] a qualidade do tônus muscular ou do movimento, do
padrão de comprometimento motor e, às vezes, pela gravidade”.
Quanto à qualidade do tônus muscular ou do movimento, Ratliffe (2002 Pág. 180) as
divide em tônus flutuante ou atetose, hipotonicidade, ataxia, a forma mista, rigidez e
espasticidade ou hipertonicidade.
1) Atetose – Apresenta movimentos involuntários característicos e um tônus flutuante em
todos os segmentos do corpo e na face, ou seja, uma hipotonia e hipertonia ao mesmo
tempo;
2) Hipotonicidade – apresenta fraqueza muscular;
3) Ataxia – está relacionada às alterações de equilíbrio e apresenta também uma
hipotonia e geralmente tem frouxidão ligamentar;
4) Mistas – apresentam combinações das variações do tônus hipotônico, hipertônico e
atetóide, ao mesmo tempo;
14
5) Rigidez – caracterizada por uma extensão de todos os membros devido à forma da
lesão, na qual, o membro afetado, apresenta uma resistência durante o movimento
passivo;
6) Espasticidade – também chamada de hipertônica, apresenta as características da lesão
do primeiro neurônio motor, onde os movimentos são limitados, havendo grande
perigo para deformidades devido à manutenção de posturas anormais.
Quanto ao padrão de comprometimento motor, Ratliffe (2002 Pág 181) ressalta que, “a
maior parte das crianças com Paralisia Cerebral atáxica, rígida, atetóide ou hipotônica tem
déficits motores em todo o corpo”. Já os acometidos com PC do tipo espástico, segundo
Ratliffe, mostram padrões característicos da espasticidade, variando conforme o local
lesionado do córtex motor, classificando-os pelo número e pela posição dos membros
comprometidos em monoplegia, hemiplegia, diplegia ou paraplegia, triplegia e tetraplegia.
1) Monoplegia – apresenta comprometimento em um só membro que pode ser tanto
superior como inferior;
2) Hemiplegia – apresenta comprometimento no braço e na perna do mesmo lado do
corpo;
3) Diplegia ou paraplegia – apresenta comprometimento nos membros inferiores, mas
pode também apresentar algum tipo comprometimento nos membros superiores;
4) Triplegia – apresenta comprometimento em três membros;
5) Tetraplegia – apresenta comprometimento nos quatro membros, inclusive troco.
Quanto ao nível de gravidade, Ratliffe (2002 Pág. 184) subdivide a paralisia cerebral “de
acordo com a distribuição motora e o tipo de movimento que a criança apresenta”. Ratliffe,
conclui também, que “as habilidades funcionais diminuídas se correlacionam com a gravidade
da doença”, ou seja, quando os movimentos ou ações primordiais não são executados de
maneira correta, ou quando os mesmos deixam de ser realizados por ação de alguma lesão.
Tais níveis de gravidade, apresentados por Ratliffe, são escalonados, de acordo com o sistema
de classificação da gravidade mais comum entre os profissionais, em leve, moderada e grave,
os quais são empregados conforme as seguintes áreas funcionais: habilidade motora delicada,
habilidade motora grosseira, QI e fala.
Em capítulo posterior, abordaremos com mais detalhes, a forma diplégica, no que diz
respeito ao comprometimento dos membros, associada à qualidade do tônus espástico.
15
1.4 DISTÚRBIOS AGREGADOS
São muitas as perturbações que podem ocorrer no cérebro ainda imaturo e que podem
resultar em distúrbios motores ou problemas associados à fala, visão, audição e ao
comportamento. Abaixo, uma ilustração (fig. 1), onde Ratliffe (2002 Pág. 178) demonstra as
diferentes disfunções motoras que podem ocorrer no cérebro ainda imaturo.
Figura 1 – Lesões em diferentes regiões no encéfalo em desenvolvimento
pode ocasionar tipos distintos de disfunção motora. Fonte: RATLIFFE, 2002, p. 178
A busca por classificar essas disfunções, ainda que imprecisas, com intuito de facilitar o
tratamento, conforme exposto por Ratliffe, onde “as classificações podem ajudar a organizar
tratamentos e prever os resultados finais”, resultou, na caracterização de alguns quadros
clínicos principais, que são representados pelo retardo mental, convulsões, deficiências
auditiva, visual e sensorial, déficits da fala, distúrbios visual-motores e de percepção,
distúrbios oromotores, de comportamento e ortopédicos.
Consoante a Ratliffle, Schwartzman (2004 Pág. 12), relata que, “[...] tais prejuízos
associados devem ser diagnosticados e tratados a fim de que se possam oferecer ao paciente
todas as oportunidades para otimizar o seu potencial”, ou seja, os distúrbios correlatos, logo
que identificados, oferecerão ao paciente a oportunidade de maximizar seu bom prognóstico.
Conforme verificamos anteriormente, as crianças com paralisia cerebral, apresentam uma
série de quadros clínicos distintos nos seu desenvolvimento psico-motor. Visto que é na
primeira infância que a criança adquire a maior parte de suas habilidades e que estas
habilidades estão ligadas à realização de movimentos principais, como andar, falar e escrever,
o processo de ensino-aprendizagem da criança nesse contexto é de suma importância.
De acordo com o aprendizado, a criança acometida pela PC passa por diversas
experiências sensoriomotoras, onde a qualidade dos movimentos por ela executados vai se
adaptando a lesão, ao grau de cognição e ao ambiente no qual exercerá os movimentos do
processo de aprendizagem, demonstrando assim, suas dificuldades motoras.
16
Shepherd (1995 Pág. 111), em sua obra “Fisioterapia em Pediatria”, expõe como se dá o
avanço do processo de aprendizagem motora dos paralisados cerebrais, alertando para as
alterações clínicas conforme a criança avança em idade.
[...] os mecanismos patológicos do sistema nervoso central (SNC) são sempre estacionários, se bem que as manifestações clínicas parecem mudar à medida que a criança avança em idade. Essas modificações parecem ser devidas aos processos de maturação e adaptação; portanto, é de se esperar que elas sejam influenciadas pelas experiências do lactente.
O desenvolvimento motor e cognitivo de uma criança, até mais ou menos 3 anos, está
em constante evolução e transformação, ou seja, ela ainda não experimentou todo processo de
mudança motora e cognitiva. Essa criança vai apresentar um atraso no seu desenvolvimento,
por ter interrompido um processo em progressão, estando o aprendizado motor e intelectual
muito interligado onde um influencia o outro, podendo até mesmo não adquirir tais
habilidades, ou então adquiri-las de forma defeituosa.
17
2. DIPLEGIA ESPÁSTICA
2.1. CONCEITO
Rowland (1997 Pág. 400), entre muitos outros autores, nomeiam a diplegia espástica
como diparesia espástica ou doença de Little, profissional que descreveu originalmente a
forma diplégica no século passado, conforme cita Schwartzman (2004 Pág. 7).
Caracterizando essa enfermidade como típica do recém-nascido, Little a descreveu em
monografia datada de 1853, e, posteriormente, conforme Leitão (1983 Pág. 15) lembra em
sua obra, Little volta ao assunto em artigos publicados em 1853 e 1862 estabelecendo relações
entre a PC e o parto normal.
A diplegia espástica recebe esse nome, primeiramente, porque a sua forma pode se
desenvolver, atingindo os quatro membros (superior e inferior), comprometendo mais os
membros inferiores. Essa forma de lesão espástica é derivada da qualidade do tônus que se
sujeita os membros acometidos, ou seja, tais membros têm características de tônus
hipertônico. A criança que possui essa forma de lesão apresentará distúrbios de movimento,
causados pela rigidez dos músculos, evidenciando assim a espasticidade. A hipertonia dos
músculos é de qualidade inerente e contínua, mesmo o portador estando em repouso.
Bobath (1989 pág. 26), ressalta que “a distribuição da espasticidade é geralmente mais ou
menos simétrica”, ou seja, distribuída em proporções regulares.
A espasticidade em crianças com menos de seis meses pode estar diminuída, ou até
mesmo ausente, fazendo com que a criança pareça normal, mas através da evolução do quadro
motor as anormalidades vão começando a aparecer, facilitando assim o diagnóstico,
lembrando que na maioria dos casos, a fala e a articulação não são afetadas e o controle da
cabeça está pouco comprometido.
Bobath (1989 pág. 26) confirma o supracitado, dizendo que na diplegia espástica “as
crianças geralmente têm bom controle de cabeça e um comprometimento moderado nos
membros superiores. A fala geralmente não é afetada”. E ainda acrescenta que “o estrabismo
está presente em um certo número das crianças”, sendo o estrabismo definido como a perda
do paralelismo entre os olhos. Popularmente, as pessoas com estrabismo são chamadas de
"vesgas".
18
A diplegia espástica ocorre quando há uma lesão que atinge principalmente a porção do
trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais
próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro).
2.2 ETIOLOGIA
São muitas as causas para este tipo de lesão, entre as quais, podemos citar, os
sangramentos ocorridos durante a gravidez, a má formação do SNC e a prematuridade que,
dentre elas, é a principal e mais freqüente causa da diplegia espástica, devido ao surgimento
da leucomalácia periventricular, que representa danos quanto a problemas neurológicos
futuros, oriunda de uma lesão isquêmica da substância branca, que pode vir acompanhada de
lesões hemorrágicas.
Ratliffe (2002 Pág. 183) confirma que a principal etiologia da diplegia espástica é a
prematuridade, e acrescenta que:
Em geral é causada por uma condição denominada hemorragia periventricular-intraventricular, ou sangramento no terceiro ventrículo ou ao redor dele. Uma condição relacionada, chamada leucomalácia periventricular (LPV) manifesta-se por lesões na sustância branca do encéfalo em torno do ventrículo.
Consoante a Ratliffe, Shepherd (1995 Pág. 113), nos diz que a leucomlácia
periventricular e as lesões hemorrágicas podem vir acompanhadas uma da outra, como
também podem vir de forma isolada, o que continua justificando o porque de a prematuridade
ser a principal causa da diplegia espástica.
As vias piramidais que demandam os membros inferiores atravessam a cápsula interna nas imediações dos ventrículos laterais. Portanto, tanto as lesões hemorrágicas como a leucomalácia periventricular podem provocar o quadro clínico de diplegia espástica que afeta principalmente os membros inferiores.
De acordo com o que foi dito pelos autores acima mencionados, verificamos que a
diplegia espástica tem como fator primordial o nascimento prematuro da criança, que vem
acompanhada de lesões ao SNC, até mesmo por causa de sua imaturidade
(SNC), trazendo assim, complicações diversas na evolução do quadro motor da criança
acometida.
Pudemos observar também, que durante os primeiros meses a criança aparenta absoluta
normalidade, ou seja, seu comportamento é equivalente ao de uma criança normal e de mesma
19
idade. Segundo Bobath (1984 Pág. 56), tais anormalidades mostrar-se-ão somente “[...]
quando o processo normal de extensão alcançar a parte inferior do tronco e quadris”.
2.3 QUADRO MOTOR DA CRIANÇA COM DIPLEGIA ESPÁSTICA
O quadro motor apresentado pela criança que possui Paralisia Cerebral varia muito, ou
seja, este quadro dependerá do local, da extensão e do tempo da lesão que ocorreu no SNC,
lembrando que quanto mais precoce for a lesão, maior serão os prejuízos, que serão
associados à alteração motora, alterações intelectuais e ao tônus muscular.
No caso da Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica da Infância do tipo Diplegia
Espástica, conceituada anteriormente, o acometimento se da principalmente nos membros
inferiores, porém, os membros superiores também podem ser atingidos, onde a fala e o
controle da cabeça, na maioria dos casos, não são comprometidos. A criança acometida
apresentará um tônus hipertônico, sendo, este tipo de lesão, mais comum em prematuros, os
quais apresentarão, em seu desenvolvimento, um retardo oriundo desta característica rígida do
tônus muscular, sendo que a espasticidade pode apenas se apresentar muito leve, ou estar
ausente, dando a impressão de que a criança esta normal.
Bobath (1989 pág. 28) confirma que na diplegia espástica “muitos desses recém-nascidos
são prematuros e seu vagaroso desenvolvimento é atribuído a isto. Seus marcos são
retardados, mas seu tono postural é normal desde o início”.
Levitt (2001 Pág. 3) define o retardo no desenvolvimento como “novas habilidades
esperadas pela idade cronológica”, e cita outras características no desenvolvimento do quadro
motor, como:
Persistência de comportamentos imaturos em todas as funções, incluindo reações reflexas primitivas. Desempenho de todas as funções em padrões nunca encontrados em bebês e crianças normais. Isto deve-se aos sintomas patológicos das lesões do neurônio motor superior, como hipertonia [...], movimentos involuntários e dificuldades biomecânicas que acometem as crianças com paralisia cerebral.
A avaliação do quadro motor de uma criança acometida pela PC tipo Diplegia Espástica
deve ser em cima do quadro motor de uma criança normal, ou seja, comparando-se uma com
a outra, pois a criança acometida mostrará mudanças adicionais na continuação do
desenvolvimento, em virtude das dificuldades neurológicas e mecânicas. Esse
desenvolvimento do quadro motor pode ser dividido em estágios, como demonstra Bobath
(1989 pág. 29), que descreve como composição do primeiro estágio de desenvolvimento da
20
criança, as posições de “supina, prona, rolando, rastejando e sentando-se com apoio”. Já para
compor o segundo estágio enumera as posições de rastejar e engatinhar para se levantar. E por
último, compondo o “terceiro estágio levantando-se e andando”.
Abaixo será mencionada cada etapa de todos os estágios descritos anteriormente por
Bobath.
Quando em supino, a criança diplégica apresenta nos membros inferiores maior facilidade
de mover uma das pernas, a outra se mantém em adução e rotação interna podendo predispor
a subluxação do quadril. Bobath (1989 pág. 29), acrescenta que “[...] nas crianças espásticas a
rotação interna dos quadris ocorre gradualmente, como parte da extensão e abdução. No
começo, os tornozelos podem ainda estar dorsiflexionados e supinados”.
Figura 2 – Adução e flexão da perna direita
causam abdução e rotação interna da perna esquerda. Fonte: BOBATH, 1989 p. 30.
Na postura de prono, a criança ao levantar a cabeça faz com que os membros inferiores se
estendam e aduzam, acentuando mais este padrão ao apoiar-se nos cotovelos. Não realiza
movimentos isolados de membros inferiores, só em bloco, não há movimentos independentes
dos joelhos e do pé. Bobath (1989 Pág. 31) acrescenta que “[...] a criança espástica pode
somente usar um padrão total de flexão simultânea, em todas as articulações, com adução no
quadril, alternando com extensão em todas as articulações, com adução e rotação interna”.
Bobath (1984 Pág. 56) complementa ainda, dizendo que nas posições de prona e supina, o
movimento de levantar a cabeça pode se tornar difícil ou retardado, “[...] devido à hipertonia
flexora e extensora, respectivamente”.
Na etapa do rolar e rastejar, Bobath (1989 Pág. 31) diz que “a maioria das crianças
diplégicas aprende a rolar da posição supina para prona e vice e versa”.
No rolar elas iniciam o movimento com a cabeça e ajudam com os membros superiores,
levando os membros inferiores em bloco, ou seja, não há dissociação dos membros inferiores.
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Figura 3 – Rolando da supina para prona iniciando pela cabeça,
pernas rígidas. Não há rotação sobre o eixo corporal. Fonte: BOBATH, 1989 p. 31.
No arrastar, a criança só inicia o movimento quando ela eleva a cabeça e sustenta os
antebraços, tracionam os membros superiores fletidos, não podendo levá-los para frente,
levando passivamente os membros inferiores. Segundo Bobath (1989 Pág. 32) “os
movimentos de rastejamento normais estão ausentes, devido à falta da rotação da cintura
escapular e pelve”. E ainda acrescenta que “gradualmente, as pernas da criança tornam-se
rígidas, já que o esforço de usar os braços, sem serem capazes de mover suas pernas, produz
reações associadas e com isso um aumento da espasticidade extensora e adutora nas pernas”.
Figura 4 – Empurrando-se para frente sobre o solo, com braços flexionados.
Pernas rigidamente estendidas e passivas. Fonte: BOBATH, 1989 p. 32.
Na fase do sentar, a criança acometida apresenta uma falta de equilíbrio do tronco,
inclinando o tronco para frente para compensar a insuficiente flexão do quadril, e permanece
com a cabeça fletida. Bobath (1989 Pág. 33) cita que “os calcanhares, bem como os artelhos,
estão plantiflexionados. Diferentemente da criança normal, eles não podem sentar com suas
pernas estendidas e aduzidas (sentar duradouro)”.
Figura 5 – Colocado na posição sentada. Costas arredondadas, flexão do quadril insuficiente, pernas aduzidas e rígidas, pés plantiflexionados.
Fonte: BOBATH, 1989 p. 33.
22
As crianças com diplegia espástica podem se sentar sozinhas, utilizando a cabeça,
horizontalizando o olhar, ou seja, seu queixo apontará para frente além de utilizar também os
membros superiores. Bobath (1989 Pág. 33) caracteriza este movimento dizendo que “as
crianças tendem a estender seus quadris e cair para trás, quando olham para cima
bruscamente”.
Figura 6 – Sentada num banco sem apoio. Costas arredondadas e flexão do
quadril insuficiente, pernas aduzidas notar também o queixo que aponta para frente. Fonte: BOBATH, 1989 p. 34.
Quando sentam a partir de prono, sustentam-se sobre os braços, empurram o corpo para
trás e sentam-se entre as pernas; outras crianças sob o abdômen e sentam-se entre os
calcanhares. O sentar entre os calcanhares facilita a manipulação dos objetos com as mãos,
mas reforça o padrão de adução e rotação interna. Essas crianças passam maior parte do
tempo sentada e locomovem-se dando saltos nesta posição. Bobath (1989 Pág. 38) diz que
nesta posição “[...] a tendência à rotação interna e adução irá se tornar reforçada, ficando o
equilíbrio no sentar-se e andar mais difícil ou impossível”. E acrescenta dizendo que as
crianças nessa posição “saltam como coelhos”.
Figura 7 – Sentada entre seus pés. Notar: dorsiflexão do tornozelo direito,
e plantiflexão do tornozelo esquerdo. Fonte: BOBATH, 1989 p. 39.
23
Na postura de gatas, os membros inferiores das crianças diplégicas permanecem em
semiflexão do quadril, os joelhos aduzidos e em rotação interna e os pés em dorsiflexão. Em
relação a esta postura, Bobath (1989 Pág. 39) relata que “ambas as pernas com alguma flexão
enquanto a criança engatinha, ao passo que normalmente uma das pernas se estende, quando a
criança se move para frente, sobre a perna flexionada, que leva o equilíbrio do peso”. Elas
passam da posição de gatas para a posição sentada, sentando entre os calcanhares, o
engatinhar dissociado é difícil.
FIGURA PÁG: 40
Figura 8 –Engatinhando em flexão total.
Notar: dorsiflexão também dos tornozelos. Fonte: BOBATH, 1989 p. 40.
Para se atingir a postura de joelhos, deve-se, primeiramente, passar pela postura de gatas,
utilizando-se dos membros superiores, puxando os braços. O quadril permanece fletido
predominando o padrão flexor, algumas crianças levam o quadril para frente provocando uma
acentuação da lordose compensatória. Bobath (1989 Pág. 41) relata que a lordose ocorre “[...]
em virtude da espasticidade flexora de seus quadris”.
Quando a criança fica de pé, o movimento se dá a partir dos joelhos, ela se puxa com os
membros superiores e levanta-se, aparecendo assim, a reação positiva de suporte.
Figura 9 – A criança levantando-se fica sobre seus artelhos. Fonte: BOBATH, 1989 p. 42.
24
Em continuação a assimetria apresentada pela postura anterior, tomando-se a posição em
pé, uma perna fica com o calcanhar apoiado com rotação do quadril para trás, fletindo com
hiperextensão do joelho, enquanto a outra perna está em rotação interna com adução,
platiflexão e semiflexão do quadril e do joelho, estando os pés sobre os artelhos. Esta
assimetria é devido a um hemicorpo ser mais comprometido que o outro, por que segundo
Bobath, “não existe equilíbrio de peso na perna esquerda”.
FIGURA PÁG: 43
Figura 10 – De pé: calcanhar direito para baixo, perna esquerda
aduzida e com rotação interna, pés sobre os artelhos. Não existe equilíbrio de peso na perna esquerda.
Fonte: BOBATH, 1989 p. 43.
Na marcha, a criança com diplegia não pode movimentar suas pernas com liberdade, ou
seja, para conseguir certa mobilidade dos membros inferiores elas necessitam de flexão do
quadril e dos joelhos, com rotação interna, adução e valgismo dos pés. Utiliza movimentos
compensatórios, flete o tronco para dar o passo, apóia primeiro o antipé, quando começa a
andar não para, parece cair de uma perna para outra, a base de sustentação é menor, há uma
procura constante do centro de gravidade. Bobath (1989 Pág. 47) diz que esta forma de andar
pode trazer “um estiramento gradual do tendão de Aquiles [...]”.
Figura 11 – Andar é difícil, já que a criança não pode dar passos para frente.
Fonte: BOBATH, 1989 p. 45.
25
Há o surgimento de uma lordose compensatória que mantém o tronco e a cabeça erguida,
essas crianças tendem a cair para trás.
Figura 12 – Criança de pé com uma lordose
para compensar a flexão do quadril. Fonte: BOBATH, 1989 p. 48.
Figura 13 – Ausência de equilíbrio na posição Ereta caindo para trás apesar da flexão do quadril
Fonte: BOBATH, 1989 p. 49.
Bobath (1989 Pág. 50) complementa dizendo que:
Algumas poucas crianças, levemente afetadas, podem abduzir suas pernas e colocar seus calcanhares, quando dão seus primeiros passos, sem ajuda. Elas podem começar a andar de uma maneira praticamente normal, exatamente como a criança pequena, mas somente enquanto anda vagarosamente.
Ou seja, esse processo se dá devido à diminuição da espasticidade naquele estágio, e, a
manutenção do equilíbrio ocorre devido ao alargamento da base de sustentação. No momento
em que a criança começa a andar mais rápido, a espasticidade aumenta, logo, a base de
sustentação diminui. Bobath (1989 Pág. 51) continua dizendo que “elas levantam sobre os
artelhos, inclinam-se para frente, nos quadris, e perdem o equilíbrio ao levantar e andar”.
Tendo como base o quadro motor descrito acima podemos dizer que o desenvolvimento
motor na criança com PC tipo diplegia espástica apresenta aspectos típicos e que os padrões
motores se modificam conforme a criança vai se desenvolvendo, não podemos esquecer
também que alguns reflexos e reações ficam ausentes e outros presentes, dificultando assim
sua evolução.
26
3. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
3.1 DIAGNÓSTICO
Para se diagnosticar algum tipo de Paralisia Cerebral é fundamental e necessário ter em
mente a sua definição, para que se saiba diferenciar os aspectos clínicos e evolutivos da
doença. Com referência a este aspecto, Leitão (1983 Pág. 31) relata que:
Quando falamos em Paralisia Cerebral (ou Encéfalopatia Crônica de Infância) entendemos uma variada gama de sinais e sintomas dependentes de múltiplas causas, que atingem o Sistema Nervoso na fase de desenvolvimento ou de Maturação, isto é, entre o momento de concepção até o período final de Mielinização, entre 2 (dois) e 2 e meio – tolerância máxima de 3( três) anos.
A lesão que ocorre no SNC pode ser de caráter irreversível ou reversível, isto é, vai
depender do tipo de comprometimento que ocorreu nas estruturas que ainda estavam em
formação. Essas lesões podem ocorrer nos períodos pré, peri ou pós-natais, como visto
anteriormente. Leitão (1983 Pág. 33), distribui uma porcentagem de acometimento que ocorre
em cada período, sendo das causas pré-natais aproximadamente 30% dos casos de PC, as
causas natais 60%, ou seja, é “o maior contingente de Paralisia cerebral”, e por último as
causas pós-natais que giram em torno de 10%.
Para que uma criança acometida com PC seja diagnosticada, é necessário que ela
apresente algum tipo de prejuízo motor, ou seja, um retardo motor, alterações no tônus
muscular, alterações da motricidade, persistência de reflexos primitivos, presença de reflexos
anormais, e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos protetores, além também de
apresentar crises convulsivas. Leitão (1983 Pág. 19), em sua obra, diz que “cerca de 50% das
crianças com formas diplégicas, [...] apresentam convulsões [...]”.
Dando continuidade ao diagnóstico, Brandão (1992 Pág. 91) fundamenta que:
o diagnóstico de DCO se baseia na existência de anormalidades no desenvolvimento funcional da motricidade, na presença de antecedentes que justifiquem a possibilidade de uma lesão cerebral e na ausência de dados que nos permitam pensar em processos mórbidos ainda em evolução, ou em processos degenerativos progressivos do SN.
Schwartzman (2004 Pág. 11) relata que, “em geral, a queixa que leva estas crianças ao
médico é o atraso na aquisição de certos padrões de desenvolvimento motor”. E completa
dizendo que “O diagnóstico de PC deverá, portanto, ser considerado naquelas crianças como
27
retardo no desenvolvimento motor, com alterações definidas no tono muscular e que não estão
apresentando franca regressão”.
Em relação ao diagnóstico tardio da diplegia espástica, Bobath (1989 Pág. 17) ressalta
que:
diplegias espásticas muito freqüentemente são diagnóticadas tardiamente, isto é, só quando um retardo para se sentar é notado, o que pode não acontecer até que o lactente esteja com 9 meses de idade. Em casos mais amenos o diagnóstico não pode ser feito antes de 18 meses, quando a criança deveria estar andando.
Bobath (1989 Pág. 16) complementa que as crianças acometidas com PC podem ser
diagnosticadas precocemente como quadriplegia espástica e mais tarde como diplégica,
atetóide, entre outros. E destaca também que durante a avaliação poderá haver um certo grau
de dificuldade na hora de caracterizar a dimensão do comprometimento do corpo.
Como a Paralisia Cerebral geralmente está associada a um amplo aspecto de distúrbios do
desenvolvimento, uma abordagem multidisciplinar é mais benéfica na avaliação e no
tratamento dessas crianças.
3.2 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Antes de dar início a algum tipo de tratamento, é fundamental que se realize uma
minuciosa avaliação do paciente, a fim de se reconhecer, identificar e confirmar as
características da patologia, com a finalidade de se obter um diagnóstico íntegro, verificando-
se assim, as incapacidades funcionais da criança acometida, para que, posteriormente, se
possa saber qual tratamento mais adequado a ser realizado.
O processo de avaliação deve constar de alguns procedimentos indispensáveis, os quais
servirão de ferramentas de apoio para o profissional, ajudando-o a efetuar, nesse contexto, um
cronograma de tratamento ideal. Leitão (1983 Pág. 153) alerta, em sua obra, que “jamais deve
ser iniciado um tratamento sem a avaliação e a interpretação do que se avaliou, com
freqüentes reavaliações”, ou seja, tais reavaliações servirão de paradigma em comparações
com as avaliações anteriores. Leitão (1983 Pág 153) reforça a importância das reavaliações,
ressaltando a necessidade de ser um plano flexível a alterações, quando a criança não alcança
a melhora, ou ao serem atingidos os primeiros objetivos. Sendo assim, é possível destacar
algumas dessas ferramentas, abaixo discriminadas, que darão apoio ao profissional avaliador.
28
A realização da “Anamnese” é de suma importância. Ela se baseia em uma entrevista
realizada por um profissional da área da saúde com o paciente em questão, e tem seu
propósito firmado no ponto inicial para o diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é
uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa
doente. Deve conter:
• Identificação do Paciente:
É o início do relacionamento do profissional com o paciente, no qual, devem ser
adquiridas informações como: nome, idade, data de nascimento, endereço, telefone,
diagnóstico, indicação médica;
• Queixa principal (QP)
Em poucas palavras, deve ser registrada a queixa principal, ou seja, o motivo que levou o
paciente a procurar o médico.
• História da Doença Atual (HDA):
No histórico da doença atual deve ser registrado tudo que se relaciona com a doença
atual, sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. Em caso
de dor, deve-se caracterizá-la por completo. Nesta etapa deve-se perguntar sobre: quantas
gestações e qual a idade da mãe, se a gestação foi planejada, em que mês iniciou o pré-natal,
ocorreu alguma intercorrência durante a gestação e fez uso de algum medicamento, entrou em
trabalho de parto com quantos meses de gestação, ocorreu bolsa rota em qual horário, a
criança chorou ao nascer e estava cianótica, qual o apgar que a criança nasceu, precisou ficar
internada na UTI porque e quanto tempo, a criança já teve crise convulsiva, quando recebeu
alta do hospital, fez uso de algum medicamento, a criança fez algum tratamento, onde e
quanto tempo;
• História Patológica Pregressa (HPP):
Adquirem-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições
que não estejam relacionadas com a doença atual, fazendo as seguintes perguntas: a criança
tem alergia, a que, fez alguma cirurgia, tem bronquite ou asma, fez uso de alguma órtese e
qual foi seu perímetro cefálico ao nascer;
• Histórico familiar:
Neste histórico perguntamos ao paciente sobre sua família e suas condições de trabalho e
vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.
29
• Atividades de Vida Diária (AVDS):
Nesta etapa devem-se obter informações quanto a todas as atividades que a criança
costuma realizar no seu dia-a-dia como, por exemplo: banho, alimentação, brincadeiras e etc.
• Distúrbios Associados:
Devem-se identificar algumas perturbações, das quais enumeramos os seguintes:
- comportamento: saber se a criança é tranqüila, manhosa, amigável, tímida ou sem limites;
- cognição: é o interesse que a criança apresenta pelo ambientes ou objetos, caracterizando se
é ruim, deficiente ou normal;
- visão: normal ou deficiente, se a criança é estrábica se acompanha os objetos com os olhos;
- audição: normal ou deficiente;
- fala: a criança vocaliza, balbucia, chora forte ou fraco;
- respiração: bucal ou normal;
- estereotipias: que são movimentos repetitivos e sincronizados que se caracteriza por
deficiência mental, saber se está ausente ou presente.
Para que se proceda a uma avaliação o mais próximo possível do real, além dessas
informações de grande importância, que devem conter a anamnese, devemos buscar conhecer,
também, dados como algumas características apresentadas pela criança, que através de Leitão
(1983 Pág. 156), de maneira explicativa, destacamos:
• Tipo e força do tônus muscular:
Buscar as características de tônus muscular que a criança apresenta, se ele está
aumentado, diminuído, ou se há flutuação.
• Reflexos e Reações posturais:
Pesquisar alterações como reação labiríntica de retificação, reação cervical de retificação,
reação corporal de retificação agindo sobre o corpo, reação de Landau, reação de equilíbrio
em prono, supino, sentado, ajoelhado, de pé e extensão protetora de braços.
• Padrões patológicos de postura de movimentos:
Nesta fase devemos observar alguns padrões, sendo eles em prono, supino, decúbito
lateral, sentado de lado, ajoelhado e de pé, não esquecendo de observar também a atividade
tônica reflexa, a assimetria, a interferência dos reflexos tônicos na habilidade da criança em
levantar a cabeça em supino, rolar, apoiar-se nos antebraços e mãos, sentar, usar as mãos na
linha mediana, trazer as mãos ao corpo, rosto e boca, e reações associadas.
30
• Nível de desenvolvimento:
É importante verificar o desenvolvimento levando em conta a idade e a inteligência da
criança, verificando as faltas mais importantes do desenvolvimento do quadro motor para que
estas possam ser preenchidas. Observando também os padrões motores, que podem se
apresentar em padrões primitivos, patológicos e padrões motores com retardo geral ou com
pouca atividade reflexa.
• Contraturas e deformidades:
Devemos constatar a presença de contraturas e deformidades, identificando os padrões
motores responsáveis por elas, pois estas contraturas e deformidades podem ser causadas pela
preferência da criança por certas posturas.
• Avaliação funcional ou problema principal:
Nesta fase, devemos anotar a principal dificuldade motora que o paciente apresenta, ou
seja, o que o impede de realizar determinada função.
• Objetivos do tratamento:
Baseado em toda a avaliação, devemos deixar explícito o objetivo a que se propõe o
tratamento, para que o mesmo seja alcançado, visando cada vez mais o sucesso do seu bom
prognóstico. Abaixo alguns exemplos de objetivos de tratamento:
- evitar que se instalem padrões patológicos;
- inibição de padrões anormais;
- facilitação de movimentos funcionais;
- normalização do tônus;
- evitar posturas viciosas;
- deformidades articulares;
- retrações e contraturas musculares;
- orientação à família.
• Síntese da avaliação:
É o motivo pela qual a criança foi indicada ou não para o tratamento.
Na avaliação devem constar também alguns exames complementares, como por exemplo,
eletroencefalograma (EEC), tomografia computadoriza (TC), ressonância magnética (RM) e
outros que ajudam a confirmar o diagnóstico, indicar e determinar a localização e extensão
das lesões estruturais ou malformações congênitas associadas, para que se possa atingir um
melhor prognóstico.
31
Brandão (1992 Pág. 90) ressalta que “graças a esta avaliação, o diagnóstico da DCO será
ou não confirmado, e teremos as bases para a orientação do tratamento”.
32
4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Após ter efetuado uma minuciosa avaliação, e termos condições de confirmar o
diagnóstico do paciente, poderemos dar início ao tratamento fisioterapêutico, tendo em mente
seus principais objetivos, os quais deverão ser individualizados, ou seja, o tratamento irá
variar de acordo com o quadro apresentado pelo paciente, derivado dos diferentes prejuízos e
graus de severidade que eles apresentam. Sendo assim, far-se-á necessário um trabalho em
equipe junto ao da fisioterapia, que, indispensavelmente, constituir-se-á de alguns
profissionais como médicos neurologistas, fisiatras, ortopedistas, clínicos e psiquiatras, além
da presença de terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, psicólogos, musicoterapeutas,
pedagogos e outros.
Está equipe irá se reunir para discutir e opinar, de modo que os objetivos do tratamento
sejam avaliados e modificados, caso haja necessidade. Será função da equipe também,
comunicar aos pais do paciente todo o tipo de informação pertinente ao tratamento proposto.
Schwartzman (2004 Pág. 14) faz uma importante menção, no que diz respeito ao início
precoce do tratamento da PC, dizendo que o mesmo,
[...] deverá ser instituído o mais cedo possível, a fim de que se conte com as vantagens do período em que o SNC seria mais plástico e passível de modificações importantes, de modo que se tente impedir ou minimizar as probabilidades de ocorrência de contraturas e deformidades e para que se possibilite à criança a experimentação de movimentos e posturas aos quais ela não teria acesso em razão do quadro neurológico presente.
Há várias formas de tratamento que permitem a criança executar movimentos o mais
próximo do normal ou até mesmo normal, de modo que se evite as contraturas e
deformidades, porém, o que será exposto neste estudo, é tratamento utilizando-se do método
Bobath, como veremos posteriormente.
4.1. CONCEITO DO MÉTODO BOBTAH
O método Bobath leva este nome devido a sua criação, na década de 50, pelo casal Karel
Bobath (médico fisiatra) e Berta Bobath (fisioterapeuta), método este que também ficou
conhecido como Método Neuroevolutivo.
Consoante ao acima exposto, Leitão (1983 Pág. 151) afirma que “O método Bobath, tal
como é conhecido, é chamado por seus autores de “Tratamento Neuroevolutivo”
33
(“Neurodevelopment Treatment”) ao que preferem referir nem tanto como um método mas
como uma filosofia de tratamento”.
Berta Bobath descobriu esta técnica baseada exclusivamente na sua experiência,
utilizando-se de uma prática manual que inibia os movimentos reflexos adequando o tônus
muscular, favorecendo assim uma movimentação mais coordenada por parte do paciente.
Sua fundamentação era com objetivo fisioterápico, o qual, primeiramente, foi utilizado
em pacientes adultos hemiplégicos, dois anos após a criação deste método, Berta Bobath
passou a aplicar a técnica em crianças acometidas com Paralisia Cerebral.
Sendo este método definido como técnica de reabilitação neuromuscular, que avalia e
trata crianças e adultos com disfunção neural, há de se ter plena interação entre o terapeuta e o
paciente. Seu objetivo é a normalização do tônus e a facilitação do movimento, trabalhando
assim, com os reflexos e reações.
Schwartzman (2004 Pág. 14) confirma o exposto acima dizendo que “nas décadas de 50 e
60, o casal Bobath desenvolveu o agora denominado método neuroevolutivo que foi
concebido com a finalidade de inibir reflexos primitivos e facilitar a movimentação ativa do
paciente”.
Fazendo luz ao método, Leitão (1983 Pág. 142) diz que o mesmo “[...] se utiliza das
chamadas posições inibitórias reflexas (p.i.r.) caracterizadas por atitudes posturais dotadas de
propriedade de inibir os reflexos tônicos, atuando, tanto sobre os reflexos musculares quanto
sobre os reflexos tônicos cervicais, labirínticos, posturais anormais”. Em continuação, Leitão
(1983 Pág. 142) complementa dizendo que “[...] logo após ter-se obtido um tono muscular
normal ou uma apreciável redução da espasticidade procura-se induzir a criança a realizar
movimentos ativos. Esta orientação é importante para evitar a volta do tono anormal”.
Tendo como base o acima exposto, podemos dizer que toda posição inibitória reflexa tem
como objetivo a diminuição do tônus, onde as manobras devem ser realizadas lentamente,
pois quando realizadas de forma acelerada podem ocasionar a volta da espasticidade.
É importante ressaltar, que durante todo o tratamento o terapeuta deverá seguir uma
seqüência de objetivos quanto aos exercícios, onde Leitão (1983 Pág. 162) relata que:
1. o manuseio prepara a criança primeiro para se mover. 2. em seguida a movimentação visa a desenvolver na criança as reações de retificação, de equilíbrio e movimentos automáticos anormais. 3. depois a criança se moverá ativamente sob controle. 4. finalmente ela se moverá sem qualquer assistência ou controle externo.
34
Através deste método, a criança aprenderá a se mover por meio da percepção do
movimento normal, sendo o fisioterapeuta o ponto chave para este acontecimento, no qual
suas mãos e seu corpo constituirão uma ferramenta de suma importância para a realização do
tratamento, levando ao paciente, através do manuseio feito pelo fisioterapeuta, a qualidade da
função do movimento, exigindo uma preparação sistemática, prevenindo assim contraturas e
deformidades, ou inibindo a atividade tônica reflexa da criança acometida.
4.2 TRATAMENTO NO MÉTODO NEUROEVOLUTIVO DE BOBATH
O tratamento fisioterapêutico da criança acometida com PC do tipo diplegia espástica,
será baseada no método Bobath, o qual envolverá um trabalho quanto à reorganização
sensoriomotora para reabilitação do paciente, respeitando assim, sua capacidade motora.
Para Bobath (1984 Pág. 88) “o sistema nervoso central da criança acometida com paralisia
cerebral tem menos aptidão para lidar com influxo aferente, embora possa não haver nenhum
dano do sistema sensorial e proprioceptivo”, ou seja, ela vai obter respostas de movimento
unificadas e completas, mas por meio de estereotipias que são caracterizadas quando há uma
repetição automática de movimentos, frases, e palavras (verbigeração), ou busca de posições e
atitudes, sem nenhum propósito. Segundo Bobath (1984 Pág. 88) isto acontece devido a um
“curto-circuito nas cadeias sinápticas de alguns padrões típicos de atividade reflexa anormal”.
E complementa dizendo que “as respostas motoras da criança consistem principalmente de
alguns reflexos tônicos espinhais, embora possa ocorrer uma ou outra retificação e equilíbrio
mais altamente integrada”. Devido a estes reflexos tônicos e espinhais as respostas citadas
acima constituem os padrões sensoriomotores anormais primários, no qual a criança vai se
adaptando na intenção de atingir o desempenho de habilidades funcionais, e com o passar do
tempo o domínio desses padrões primários tornar-se-ão secundários ou compensatórios, que,
quando não ponderado, poderão levar a contraturas e deformidades.
A criança deverá sempre ser estimulada, seja pelo fisioterapeuta durante o tratamento, ou
pelos pais durante seu cotidiano (no momento do banho, de se vestir, da alimentação e entre
outras atividades), buscando, em todo tempo, o aprendizado do movimento, formando
experiências na busca de habilidades funcionais espontâneas futuras, sendo que neste caso,
esta estimulação feita para que a criança efetue o movimento normal, deve ser sempre
realizado por uma equipe especializada, mas com a ajuda dos pais. No qual Leitão (1983 Pág.
35
158) refere que no método Bobath “[...] a criança não aprende movimentos mas experimenta a
sensação do movimento”.
Para que isto ocorra é necessário à utilização de algumas técnicas de facilitação da escala
motora, como por exemplo:
• Posturas funcionais para facilitar as AVDS;
• Alinhamento biomecânico para normalização do tônus muscular;
• Exercícios (com bola suíça, rolo, banco, rampa e escada) para favorecer a
propriocepção, coordenação, equilíbrio e fortalecimento muscular;
• Alongamentos passivos para prevenção de contraturas e deformidades;
• Postura ortostática no estabilizador para prevenir osteoporose e sub-luxação de
quadril;
• Crioterapia para analgesia local ou lesões músculo-tendinosas para efeito cicatrizante
e antiinflamatório;
• Aprimoramento da marcha independente para desviar, ultrapassar e pular obstáculos,
correr, jogar bola com os pés e com as mãos;
• Manipulação de cadeira de rodas e as trocas posturais necessárias para sua
independência.
A criança espástica deverá ser muito mobilizada, visando sempre à minimização das
deformidades, pois o movimento acautela a deformidade, apesar disso, o fisioterapeuta deverá
estar sempre atento, porque durante o manuseio, a criança poderá apresentar alterações do
tônus muscular, ou seja, o terapeuta sempre será conduzido pelas respostas da criança durante
todo o tratamento, sendo assim, a estimulação feita deverá ser de forma graduada, lembrando
que se o padrão utilizado para inibir os reflexos for muito brusco, a criança irá brigar com ele
e aumentará assim sua espasticidade, caso contrário, a criança poderá até conseguir
movimentos normais.
As pegadas que são feitas pelo terapeuta durante o manuseio em algumas articulações
como ombros, coluna e quadris serão os pontos-chave, assim denominado por Bobath, que
têm como objetivo a redução do tônus muscular. Esses pontos fazem com que possa ocorrer a
facilitação do movimento normal. O que Leitão (1983 Pág. 159) ressalta dizendo que:
o manuseio com pegada naquelas articulações, posicionando a criança em padrões que contrariam o padrão patológico inicial tem a propriedade de desviar [...] o fluxo motor para músculos que antes não funcionavam e agora passam a receber os estímulos que vêm para a periferia. Assim o desvio (“shunt”) é controlado a partir dos pontos chaves.
36
O posicionamento citado por Leitão (1983), utilizado no método Bobath tem por
finalidade a inibição do reflexo e do tônus. Esse posicionamento também pode ser chamado
por posturas inibitórias de reflexo (PIR), no qual Ratliffe (2002 Pág. 191) a caracteriza como
“posturas que reduzem a atividade reflexa anormal, a qual estimula o tônus muscular anormal.
Reduzindo as respostas motoras anormais à posição (reflexos), permite-se que ocorram
movimentos mais normais”, ou seja, a partir de uma técnica de facilitação a criança aprenderá
a sensação do movimento normal. Leitão (1983 Pág. 159) referenda esta facilitação
conceituando-a como uma “técnica especial de manuseio que obtém como resposta
movimentos espontâneos da criança tão logo o tônus seja controlado pelos padrões inibidores
de reflexos”, e complementa dizendo que “estes movimentos respostas são firmemente
estabelecidos pela repetição”.
De acordo com o acima exposto, Bobath (1984 Pág. 97) prossegue dizendo que:
[...] a criança é deixada livre para movimentar seus membros ativamente enquanto o terapeuta controla os pontos-chave, evitando qualquer fluxo de hipertonia e deterioração do movimento. Isto permite a combinação de inibição e facilitação simultâneas. Escolhendo cuidadosamente e alterando constantemente os pontos-chave de controle, pode-se obter uma seqüência completa de movimentos automáticos ativos sem interferência de padrões anormais.
Sendo assim, quando a facilitação dos movimentos normais é realizada com sucesso, o
paciente aprende a inibir, por ele mesmo, os padrões posturais anormais.
Durante o tratamento, há diversas maneiras de manusear a criança acometida, inibindo a
espasticidade e facilitando as reações. A seguir veremos algumas posturas que Leitão (1893
Pág. 160) cita para o tratamento no método Bobath.
Quanto à inibição da espasticidade podemos adotar algumas posturas como:
• Criança em supino (utilizando a bola ou rolo), sentada ou de cabeça para baixo poderá
inibir a espasticidade flexora.
Figura 14 – Espasticidade Flexora evidenciada pelo recolhimento dos braços ao ser levantada a
criança. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 164.
Figura 15 – Redução da espasticidade flexora
segurando a criança de cabeça para baixo. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 164.
37
Figura 16 – Redução da espasticidade flexora com
a criança em supino na bola. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 165.
Figura 17 – Redução da espasticidade flexora com a criança em supino no rolo.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 165.
• Criança sentada ou em supino em posição fetal, poderá inibir a espasticidade
extensora.
Figura 18 – Redução da espasticidade extensora com a criança sentada segurando-se pelos pés.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 166.
Figura 19 – Redução da espasticidade extensora com a criança em supino e sugurando-se as mãos e
os pés juntos. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 166.
• Criança em prono poderá inibir a espasticidade do tronco, levantando os ombros da
criança e estendendo a coluna, logo a criança levará os braços adiante de forma
automática. A espasticidade no tronco faz com que a criança não consiga retirar os
braço que estão em baixo do corpo quando nesta posição.
Figuras 20A e 20B – Facilitação, pelo levantamento dos ombros para a Extensão Protetora do Braços. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 160.
A facilitação das reações posturais se torna muito importante, por que segundo Leitão
(1983 Pág. 167) “[...] toda atividade voluntária normal é estruturada na atividade postural
reflexa normal que evolui numa determinada seqüência até os três anos de idade”. E
complementa dizendo que “esta atividade constitui as reações posturais que na maioria dos
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portadores de paralisia cerebral ou faltam por completo ou estacionam numa fase que depende
da intensidade e da extensão da lesão”. Tomando por base os estudos de Leitão, abaixo serão
discriminadas algumas reações que serão facilitadas.
• Facilitação das Reações de Retificação
Esta facilitação visa à adaptação do corpo e dos membros em relação cabeça, quando o
movimento começa na cabeça e na cintura escapular; a adaptação da posição normal da
cabeça naquele espaço e da cabeça com referência ao corpo, quando o movimento começa no
corpo; e dos movimentos do corpo iniciando-se da cabeça e da cintura escapular.
- Reação cervical de retificação, esta reação aparece na criança normal por volta de 3 a 5
meses e tem como resposta o rolar em bloco. Na criança acometida o rolar em bloco não deve
ser facilitado, deve-se ensinar a criança apenas o rolar dissociando as cinturas.
Figura 21 – Facilitação da Reação cervical de retificação: A cabeça é girada para um lado e o corpo acompanha como um todo.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 168.
- Reação Corporal de Retificação agindo sobre o corpo, é importante porque facilita o rolar,
sentar e deitar novamente, ficar em postura de gatas, arrastar e engatinhar, passar para de
joelhos com tronco elevado, passar para semi ajoelhado, ficar de pé e andar. Está presente na
criança normal por volta dos 5 meses, e tem como resposta rolar dissociando as cinturas.
Figuras 22A, 22B e 22C – Facilitação do rolar pela Reação Corporal de Retificação agindo sobre o Corpo, com
a pegada na cabeça: o terapeuta coloca uma das mãos levemente sob o queixo da criança, e a outra na cabeça atrás. A cabeça é movida numa combinação de flexão e rotação para um lado; o corpo segue a cabeça e a criança
gira para aquele lado. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 169 e 170.
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Figuras 23A, 23B e 23C – Facilitação do rolar pela “R.C.R. agindo sobre o corpo” com pegada na cabeça: Voltando de prono para supino, começando com extensão e rotação da cabeça, seguindo-se então o corpo.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 170 e 171.
- Reação labiríntica de retificação, Reação corporal de retificação agindo sobre a cabeça e
Reação óticas de retificação. Esta reação aparece na criança por volta dos 3 meses e vai por
toda a vida, como resposta a criança realiza mudanças de postura acompanhadas pela
sustentação da cabeça.
Segundo Leitão (1983 Pág. 172), na criança acometida, deve-se fazer a “facilitação da
retificação da cabeça pela mudança de posição da cabeça no espaço, ou do corpo em relação à
cabeça e o pescoço”.
Figura 24 – Facilitação da Reação Labiríntica de
Retificação. Terapeuta ao lado da criança que estende os braços acima da cabeça. Terapeuta
coloca um braço sobre o peito da criança cruzando de uma axila à outra, estendendo a coluna e a
cabeça pelo levantamento do peito. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 173.
Figura 25 – Facilitação da Reação Labiríntica de Retificação. Criança em prono. Terapeuta atrás da criança que tem os braços em extensão e rotação
externa para os lados ou para frente (foto). O terapeuta levanta a cintura escapular da criança para cima e para
trás, reta ou com alguma rotação. A criança poderá então levantar a cabeça.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 173.
Figura 26 – Facilitação da Reação Labiríntica de Retificação. Criança sentada no banco e Terapeuta por trás segura seus braços entendidos e em rotação externa enquanto o corpo é levemente abaixado para frente isto
contraria a espasticidade flexoras e facilita o levantar da cabeça e o endireitamento do tronco. Criança pequena será montada, no colo do terapeuta, de costas para ela.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 174.
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Figura 27 - Facilitação da Reação Labiríntica de Retificação. Criança sentada no banco, terapeuta de frente, segurando ambas as mãos e balançando a criança levemente para trás, frente e lados não permitindo que a cabeça caia. A reversão do movimento é feita antes da criança perder o controle da cabeça. Criança pequena sentará no
colo do terapeuta montada de frente para ela. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 174.
• Facilitação das Reações de Equilíbrio
Esta reação aparece na criança normal por volta dos 6 meses e vai por toda a vida e tem
como resposta aos 6 meses (quando em DV numa prancha, por exemplo, ela já consegue
identificar a reação de equilíbrio), aos 8 meses (consegue responder a reação de equilíbrio
quando colocada em DD), aos 12 meses (consegue responder ao equilíbrio quando colocada
em postura sentada) e aos 18 meses (responde ao equilíbrio quando colocada de pé). De
acordo com leitão (1983 Pág. 172) existem dois objetivos para a facilitação das reações de
equilíbrio nas crianças acometidas com PC, na qual ele cita: “1º) levar a criança a se manter
equilibrada parada, seja sentada, de gatas, ajoelhada ou de pé. 2º) tornar a criança capaz de
recuperar o equilíbrio quando ele está sendo perdido, que é o que acontece quando se
movimenta ou esta sendo movida”. Leitão (1983 Pág. 172) complementa dizendo que “estas
são as reações estato-cinéticas”.
Destrinchando estas reações estato-cinéticas citadas por Leitão (1983 Pág. 176), partimos
do elemento estático, que o mesmo define como “[...] capacidade de permanecer levantando
contra a gravidade, que é o início do desenvolvimento do equilíbrio na criança pequena [...]”.
Já o elemento cinético, Leitão (1983 Pág. 176) o caracteriza dizendo que “está presente na
movimentação, como por exemplo, no andar que é uma sucessão de perdas e recuperação do
equilíbrio”. E destaca que “este elemento é de maior importância para o espástico”.
Pode-se trabalhar as reações de equilíbrio em superfícies móveis como por exemplo rolo,
bola, e prancha de Rademaker ou em superfícies fixas como por exemplo no chão, no
colchão, ou no banco, como também pode trabalhar a reação de equilíbrio em todas as
posturas (de supino, prono, sentada, de quatro, ajoelhada, semi-ajoelhada e de pé).
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Figura 28 – Reação de equilíbrio em supino na prancha. A prancha é movimentada e a criança
procurará equilibrar-se abduzindo a perna e o braço e encurvando o tronco, do lado que ficou mais alto.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 177.
Figura 29 – Reação de equilíbrio em prono: a criança apóia-se nos antebraços e seus ombros são
delicadamente balançados para os lados. Ela é impedida de cair empurrando-a para o lado oposto do
que faltar o equilíbrio. Pode também a criança levantar um só braço como se fosse apanhar alguma
coisa. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 177.
Figura 30 – Reação de Equilíbrio. Terapeuta por
trás movimenta a criança para os lados, segurando-a nos ombros ou nas axilas. A criança deverá usar as mãos para apoio. Ela deverá retificar a cabeça e
abduzir o braço e a perna na direção oposta ao movimento do corpo.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 178.
Figura 31 – Facilitação da Reação de Equilíbrio
“de quatro”. A criança é balançada levemente fazendo-se a transferência de peso ora para o braço
ora para a perna. Depois trocam-se a perna e o braço de apoio.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 178.
Figura 32 – Reação de Equilíbrio: a criança é
delicadamente empurrada para os lados, devendo abduzir a perna livre do peso levantá-la do apoio.
Se estiver segura pelas axilas deverá também abduzir o braço e não colocar o outro no chão.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 179.
Figura 33 – Reação de Equilíbrio: criança meio-ajoelhada, é movimentada delicadamente para os
lados, para frente e para trás. Deverá manter a postura de meio-ajoelhada retificando o corpo e a cabeça. Segurando-a pelas axilas deverá também movimentar os braços sem colocá-los no chão.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 179.
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Figura 34 – Reação de Equilíbrio, de pé, pernas paralelas e levemente afastadas.
A criança é, então, puxada para trás mas não deve dar nenhum passo. O movimento leva o peso para os calcanhares e a criança deverá
dorsiflexionar os pés no tornozelo, sem cair para trás. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 180.
• Facilitação das Reações de Extensão Protetora de Braços e das Mãos
Esta reação permite que a criança se proteja por meio de seus braços e mãos, estendendo
os mesmos, quando há alguma situação de desequilíbrio ou queda. Na criança normal está
presente por toda a vida e tem como resposta aos 3 meses de vida (a reação protetora para
baixo), aos 6 meses (para frente), aos 8 meses (para os lados) e aos 10 meses (para trás). Em
relação ao treinamento de facilitação das reações de extensão protetora de braços e mãos,
Leitão (1983 Pág. 176) expõe que:
Levantando-se a criança na posição ventral horizontal e segurando-a pela cintura, faz-se um movimento como se fosse projetar a criança contra o solo: ela estenderá os braços como se procurasse o apoio das mãos. A esta manobra também se dá o nome de reação de pára-quedas (milani).
Leitão acrescenta ainda que, com a criança já crescida, realizam-se outros movimentos de
facilitação, onde na posição “[...] sentada, empurra-se bruscamente para a frente (primeiro),
mais tarde para os lados e quando já estiver indicado, para trás estenderá o braço para o apoio
eventualmente”. E finaliza dizendo que “ainda com a criança crescida pode-se facilitar a
extensão protetora dos braços, colocando-a em prono e puxando-se pelos ombros ou
deslocando-se um dos braços com a criança sentada de lado”.
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Figura 35 – Facilitação da Extensão Protetora dos Braços. Em prono o terapeuta pega na cintura escapular e puxa a criança para cima e para trás.
Fonte: LEITÃO, 1983, p. 181.
Figura 36 - Facilitação da Extensão Protetora dos Braços. O terapeuta fica no lado em que a criança estenderia seu braço para tomar o peso quando fosse cair. Ela mantém seu cotovelo, pulso e dedos
estendidos suportando a mão pela palma com um das mãos enquanto usa a outra mão para manter o cotovelo estendido, se for necessário, como também poderá controlar o ombro para impedir a flexão e pressão para baixo. A criança é, então, puxada e empurrada alternadamente para os lados ou diagonalmente para trás e para diante, abaixando gradualmente a mão para o solo. Esta manobra estimula o tônus de apoio e ajuda a
manter móvel o braço para a tomada de peso. Fonte: LEITÃO, 1983, p. 181.
Além dessas posturas há outros padrões de postura mais simples, que também estão
dentro da filosofia do tratamento neuroevolutivo de Bobath, os quais Leitão (1983 pág: 182)
enfatizará abaixo alguns deles:
1. O padrão de extensão de todo o corpo deitado em prono apoiado nos membros superiores e nas mãos e com os membros inferiores em abdução e rotação externa. Este padrão é válido para ficar de pé [...]. 2. Padrão de retificação da cabeça contra a gravidade. Esta é uma reação essencial. Ela dá à criança o controle da cabeça quando o corpo é movido ou quando se move ativamente. Torna-se também capaz de iniciar o sentar a partir da posição prona e supina. 3. Simetria dos padrões posturais, isto é, cabeça na linha média, cintura escapular e pélvica niveladas. Quando isto é obtido, brincar com as mãos da criança, levá-la à boca, sugar os dedos e tocar e explorar o próprio corpo e membros. Isto é um passo
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necessário na preparação para o alimentar-se, vestir-se, lavar-se, assim como para o desenvolvimento da percepção corporal.
Não podemos esquecer, que as crianças acometidas com PC podem fazer uso de
aparelhos ortopédicos, e passar por cirurgias, devido a algumas deformidades e contraturas
que poderão aparecer durante sua evolução, sendo que esses aparelhos vão totalmente contra a
filosofia de tratamento do método Bobath, pois limitam os movimentos realizados pelas
crianças por destinarem longos períodos de imobilização proporcionando estabilidade, mas a
custa da mobilidade, e com isso, não oferece a criança as experiências sensório-motores
obtidas durante o tratamento através deste método. Leitão (1983 pag:182) acrescenta que
[...] contudo, há indicações que, bem selecionadas, fazem com que estes recursos sejam auxiliares e úteis no tratamento neuroevolutivo, não só o gessado nas pernas, até abaixo dos joelhos por duas ou três semanas, como também o uso temporário de tutores curtos de dia e à noite.
É através das manobras anteriormente citadas que devemos estimular as crianças
acometidas com PC do tipo diplegia espástica, dando-lhes oportunidades de executar
movimentos normais, facilitando assim o desenvolvimento da escala motora, por mais que
esta se encontre atrasada devido à lesão no SNC. Deve-se também impedir a fixação de
padrões patológicos e minimizar contraturas e deformidades, além de facilitar a interação da
criança no meio em que ela vive. Tal fato é descrito e afirmado por Brandão (1992 pág: 39),
salientando a necessidade da interação da criança ao ambiente, assim como segue:
O desenvolvimento funcional do sistema nervoso é global; deve ser obtido progressivamente em todas as faculdades, de modo que devemos dar igual atenção tanto ao desenvolvimento dos padrões de postura, como a aquisição dos padrões de ação sobre o meio, tais como olhar, segurar, manusear e deslocar objetos no espaço, associando tais atividades ao desenvolvimento cognitivo e afetivo-emocional.
Além desses manuseios, é importante ressaltar como é fundamental a presença dos pais
durante o tratamento, pois eles precisam entender o problema de seu filho, facilitando assim o
dia-a-dia entre pais e filho e o convívio da criança com as pessoas que estão em sua volta.
4.3 PROGNÓTICO
O que discutiremos aqui é relativo aos distúrbios trazidos pela doença, pois como vimos
anteriormente a paralisia cerebral é uma patologia de caráter estático, ou seja, a doença não
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evolui, embora os distúrbios que ela apresente vão se realçando a medida que a criança
amadurece.
O prognóstico neste caso é muito complicado, até mesmo por apresentar variáveis que
poderão influenciar tanto no diagnóstico, quanto no tratamento, embora a cobrança dos pais
seja grande em relação às respostas desse tratamento.
Schwartman (2004 pág: 15) expõe o tipo de cobrança mais comum feita pelos pais em
relação ao quadro clínico de seus filhos, dizendo que: “uma das questões freqüentes
formuladas pelos pais é no sentido de querer saber se a criança vai andar de forma
independente e quando”, alertando sempre para a cautela em dar essas respostas aos mesmos,
“pois não dispomos, realmente, de dados que nos permitam este tipo de projeção”.
Bobath (1989 pág: 17) relata que “infelizmente o prognóstico permanece incerto e os
resultados do tratamento não são predizíveis até que a criança tenha atingido um estágio de
bastante desenvolvimento, isto pode ou não acontecer até que a criança tenha 5 anos de idade,
ou mesmo mais tarde [...]”, ou seja, o que pode nos ajudar nesta fase, é uma reavaliação
periódica, à medida que a criança vai crescendo, pois assim poderemos traduzir melhor o seu
desenvolvimento e aplicar isto no tratamento.
Bobath (1989 pág: 18) diz ainda que:
Apesar destas incertezas, deve-se tomar cuidado para não perder a melhor época, quando o tratamento pode influenciar e melhorar a qualidade da coordenação das atividades do desenvolvimento da criança, que ajudada dessa maneira, irá amadurecer da maneira mais normal possível.
Ou seja, através de um diagnóstico, podemos traçar um tratamento adequado aos
distúrbios apresentados pela criança, na qual ela poderá dar respostas positivas, demonstrando
assim a evolução quanto ao seu quadro motor e cognitivo.
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5. INCLUSÃO SOCIAL DA CRIANÇA COM ECI
A inclusão social aborda questões com relação às diferenças e a participação igualitária
dos cidadãos. No caso das crianças com paralisia cerebral, a inclusão abarca sua participação
na sociedade em geral e particularmente em instituições de educação.
A família tem um papel de suma importância para este acontecimento, sendo que antes de
tudo é necessário que a equipe de médicos e terapeutas esclareça a eles o problema de seus
filhos, de modo que fique claro o prejuízo motor adquirido devido à lesão no SNC ainda
imaturo, que tem como resposta uma desordem do movimento e da postura. Esta notícia deve
ser dada com muita cautela por parte do profissional, respeitando o sentimento e o sofrimento
da família, o profissional deve também sempre realçar os aspectos saudáveis da criança, dessa
maneira ele poderá até facilitar uma participação mais eficiente da família com relação às
necessidades que a criança poderá apresentar.
Leitão (1983 pág: 185) explica o porquê da importância da participação dos pais durante
o tratamento, citando um exemplo bem simples, onde “todas as mães são apressadas e
manuseiam muito depressa as suas crianças espásticas e isto não dá a elas o tempo que
necessitam para se ajustar e se adaptar aos movimentos que as mães lhes fazem. Há também o
oposto, o caso da criança ser ajustada demais”. E é por isso que os pais devem ser orientados
tanto quanto a doença como sobre o que devem fazer, deixando bem explícito que se eles não
estiverem presentes no dia-a-dia do tratamento, de nada adiantará.
Já Ratliffe (2002 Pág: 7) complementa dizendo que “os terapeutas podem facilitar as
interações entre pais e filhos com incapacidade, ressaltando as habilidades da criança”.
Na maioria das vezes o preconceito começa em casa, pois a família cria expectativas
quanto ao nascimento de uma criança esperando que esta nasça saudável trazendo momentos
de felicidade e realização, no momento em que a família percebe que a criança é doente,
acaba trazendo sentimentos que oscilam entre a alegria e a tristeza, o amor e o ódio, o medo e
a angústia, a culpa e a vergonha, podendo até trazer problemas conjugais. Ratliffe (2002 Pág.
7) expõe ainda que “se ficar claro que os pais [...] precisam de auxílio para lidar com os
problemas do casamento, o terapeuta deve encaminhá-los a um profissional adequado, como
assistentes sociais, psicólogos, ou para um grupo de apoio a família”.
O choque desses sentimentos dentro da família no primeiro momento pode ser normal,
mas estes devem ser trabalhados, até porque os pais têm que entender também o impacto que
a criança sofrerá mediante as dificuldades durante sua evolução, por isso os pais deverão ter
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uma participação ativa nos cuidados dessas crianças, no qual um dos objetivos principais é o
de minimizar ao máximo esse tipo de sofrimento.
Durante toda a abordagem de tratamento é fundamental ter em mente a adaptação e
interação da criança no meio em que ela vive, de modo que possamos explorar todo o tipo de
ações para essa criança, onde um planejamento quanto a comportamentos futuros da criança
será de suma importância para a facilitação da inclusão social desta criança, trabalhando
assim não só com a parte motora, mas também com a parte cognitiva. Brandão (1992 pág: 35)
ressalta que “os pais e as pessoas que com ele convivem, brincando e durante as atividades de
vida diária, proporcionam os estímulos para o seu desenvolvimento”. Pois o brincar adapta a
criança ao meio em que ela vive e é por isso que, podemos dizer que os pais representam um
papel ativo no desenvolvimento de seus filhos, tanto na questão da saúde como na questão da
formação desta criança como cidadão, por passarem maior parte do tempo com seus filhos.
Tendo como base o acima exposto, podemos confirmar que de nada adianta o trabalho da
equipe de terapeutas, se os pais não participarem assiduamente deste processo.
Devemos sempre pensar e planejar o futuro das crianças acometidas com paralisia
cerebral, de modo que se estabeleça a meta de tratamento, buscando sempre uma perspectiva
de vida. Ratliffe (2002 Pág: 8) deixa explicito os planejamentos futuros que podemos fazer
com estas crianças, o que implica em:
• Criar um perfil da criança, inclusive com os antecedentes, experiências positivas e negativas, eventos críticos e dinâmica atual, que afetam o futuro imediato do indivíduo, aspectos familiares, saúde geral laços étnicos e comunitário. • Documentação das realizações da criança em todas as áreas da vida. • Documentação das preferências e desejos da criança.
Ratliffe (2002 Pág. 8) complementa e dizendo que “o processo de prever o futuro tem um
impacto sobre o presente”, ou seja, a equipe de médicos e terapeutas poderá fazer opções
sobre o que mais importa no presente, mais já com uma visão do que a criança irá precisar no
futuro, buscando cada vez mais sua independência.
A escola tem uma função importantíssima na vida de qualquer criança, pois através dela a
mesma conquista um aprendizado maior. O mesmo acontece com crianças que apresentam
qualquer tipo de distúrbio, como por exemplo, a criança acometida com paralisia cerebral
menos afetada, onde o profissional especializado deverá realizar um trabalho educacional,
passando conhecimentos do mundo através de interações com o meio. Ratliffe (2002 pág: 11)
expõe a importância dos professores no processo de ensino-aprendizagem das crianças
acometidas com PC, salientando a importância de serem treinados para tal, os quais “[...] são
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treinados para adaptar o currículo para as crianças com problemas e podem apóia-las nas
situações de educação regular ou como professores particulares também”.
A escola é um dos primeiros passos da criança para a grandeza do mundo, então tanto os
professores, quanto à equipe terapêutica e os pais devem ajudar a promover este
acontecimento, buscando sempre a interação e a independência da criança no meio que ela
vive.
Nas crianças com paralisia cerebral gravemente afetadas, Rowland (1997 pág:401) revela
que “[...] a orientação é que se estimule a alimentação, os cuidados com a higiene e vestir-se
sozinho; muitas acabam por ir para uma instituição asilar quando seus pais não podem mais
cuidar delas”.
Brandão (1992 Pág. 39) conclui o exposto acima salientando que “a criança com DCO
deve ser tratada como criança - brincando, ser educada e viver num ambiente escolar e
familiar como uma criança normal, sem ser rejeitada ou, ao contrário, superprotegida, para
que a sua personalidade se desenvolva de modo normal e sadio”.
Através desses feitos nós podemos lutar não só pela independência dessas crianças mais
também pelas suas conquistas.
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CONCLUSÃO
A criança acometida pela Paralisia Cerebral ou ECI demonstra características complexas
de uma lesão do cérebro ou de um erro do desenvolvimento cerebral. De acordo com o
crescimento e a evolução da criança, outros fatores concorrem para o agravamento das
deficiências motoras adquiridas pela lesão ao cérebro imaturo. Esses fatores fazem parte dos
efeitos da falta de atividade sobre a flexibilidade do sistema osteomuscular. Schwartzman
(2004, pág. 5), associa aos defeitos motores causados pela PC os “prejuízos intelectuais,
sensitivos, visuais, auditivos e outros”, concluindo que o motor é o mais importante.
Sendo assim, para que se realize um bom trabalho de reabilitação infantil é
imprescindível que o profissional tenha um bom nível de conhecimento do desenvolvimento
motor normal, a fim de que, ao deparar-se com as alterações tônico-motoras apresentadas pela
criança acometida, possa conseguir reconhecer precocemente a lesão, interferindo nas
mesmas, fazendo com que o processo de reabilitação transcorra de maneira eficiente visando
um bom prognóstico.
No transcorrer da análise, fica claro que o tratamento minimiza o agravamento dos
distúrbios, e que quanto mais cedo for iniciado maior serão as chances de a criança
desenvolver um potencial para as habilidades normais, diminuindo os padrões de movimentos
anormais e dificuldades posturais, bem como evitar o surgimento de contraturas e
deformidades. Brandão (1992, pág. 33), faz luz ao início precoce do tratamento,
caracterizando-o, neste caso, como “aquele que se inicia antes de podermos constatar
espasticidade, [...] ou antes que estejam instalados os padrões de postura e de ação anormais”,
além disso, a fisioterapia na criança deve consistir no treinamento específico de atos como:
levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos.
Cabe ao terapeuta fazer uso, associado e adequado, de diversas técnicas, neste caso,
vimos mais detalhadamente, a utilização do método Bobath, porém cada método tem um
papel fundamental num determinado período do tratamento; o profissional deve usar sua
imaginação e habilidade para evitar que a criança fique distraída e entediada, enfatizando as
condutas lúdicas, como forma de obter mais proveito e melhor interação entre terapeuta e
paciente.
Vale a pena enfatizar o fato de que nenhum profissional é soberano em sua
especialidade, deve, portanto, haver uma integração inter e multiprofissional com o objetivo
de tornar melhor a recuperação psicológica, física e social do paciente.
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REFERÊNCIAS
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