UNISALESIANO

Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium

Curso de Terapia Ocupacional

Ana Paula da Silva Tavares

Bruna Mara Nunes Watanabe

Thas Cristina de Oliveira

A TERAPIA OCUPACIONAL FAVORECENDO O

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, AO

INTERVIR PRECOCEMENTE, EM CRIANAS COM

PARALISIA BRAQUIAL OBSTTRICA.

LINS-SP

2008

Ana Paula da Silva Tavares

Bruna Mara Nunes Watanabe

Thas Cristina de Oliveira

A TERAPIA OCUPACIONAL FAVORECENDO O DESENVOLVIMENTO

NEUROPSICOMOTOR, AO INTERVIR PRECOCEMENTE, EM CRIANAS

COM PARALISIA BRAQUIAL OBSTTRICA.

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Banca Examinadora do Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium, curso de Terapia Ocupacional sob a orientao da Professora Esp. Renata Tunes Antoneli e a Professora Mestranda Jovira Maria Sarraceni

LINS-SP

2008

ANA PAULA DA SILVA TAVARES

Oliveira, Thais Cristina; Tavares, Ana Paula da Silva; Watanabe, Bruna Mara Nunes

A Terapia Ocupacional favorecendo o desenvolvimento neuropsicomotor, ao intervir precocemente com crianas com Paralisia Braquial Obsttrica / Thais Cristina de Oliveira; Ana Paula da Silva Tavares; Bruna Mara Nunes Watanbe.-- Lins, 2008.

124 p. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium

UNISALESIANO, Lins-SP, para graduao em Terapia Ocupacional, 2008.

Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Renata Tunes Antoneli.

1.Paralisia Braquial Obsttrica. 2. Desenvolvimento Neuropsicomotor . 3. Interveno precoce. 4. Terapia Ocupacional. I Ttulo.

CDU 615.851.3

O52t

BRUNA MARA NUNES WATANABE

THAS CRISTINA DE OLIVEIRA

A TERAPIA OCUPACIONAL FAVORECENDO O DESENVOLVIMENTO

NEUROPSICOMOTOR, AO INTERVIR PRECOCEMENTE, EM CRIANAS

COM PARALISIA BRAQUIAL OBSTTRICA.

Monografia apresentada ao Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium,

para obteno do ttulo de Bacharel em Terapia Ocupacional.

Aprovada em: ____/______/_____

Banca Examinadora:

Prof(a) Orientadora (a): Renata Tunes Antoneli

Titulao: Especializao Lato Sensu em Terapia Ocupacional Uma viso

dinmica em neurologia

Assinatura:______________________________________

1 Prof(a):_______________________________________________________

Titulao :_______________________________________________________

Assinatura:_____________________________________

2 Prof(a):_______________________________________________________

Titulao: _______________________________________________________

Assinatura:_____________________________________

DEDICATRIA

AOS MEUS PAIS:

Dedico esse trabalho a vocs, que so os maiores merecedores dessa conquista, que no somente minha, mas sim nossa, pois juntos nos doamos para que essa realizao acontecesse. Agradeo por abrirem mo de muitos sonhos seus para que os meus pudessem ser realizados, e para que eu hoje, pudesse ter a perspectiva de um futuro melhor e menos tortuoso por que passaram, mas jamais menos glorioso. Sou grata a Deus por t-los como exemplo a serem seguidos por toda a vida. ** Agora sou uma TERAPEUTA OCUPACIONAL.** De sua filha que os AMA MUITOOO....Ana Paula

A MINHA FAMLIA- Ao meu irmo Gabriel, Tias,Tios,Primas,Primos e Vzinha.

Agradeo a vocs, que tiveram ao meu lado nos momentos que mais precisei, me dando apoio e me ajudando a realizar os meus sonhos.

Amo TODOS vocs. Ana Paula

AS AMIGAS ESPECIAIS (Bruna Raphela, J, Mayara, Buh, That, Gorda)

Vocs alm de amigas, so anjos que Deus colocou no meu caminho, para que essa caminhada fosse repleta de coisas boas.

Amizade nem sempre pensar do mesmo jeito! Mas sim, abrir mo de vez em quando! compartilhar segredos...emoes! compreenso... diverso! contar com algum sempre que precisar. ter algo em comum. querer dar um tempo! dar preferncia! bater cimes! AMIZADE que amizade nunca acaba! Porque amizade no se explica, ela simplesmente existe!

Vocs fazem parte da minha vida, amuuuu muito vocs! GOSTOOOOO!...Ana Paula

AS PARCEIRAS:

Buh e That, quantas dificuldades encontramos para que esse sonho se realiza-se. CONSEGUIMOS AMIGUINHAS!!!!!!!!!, Pois somos fortes e persistentes. Espero que Deus ilumine cada passo da caminhada de vocs e que tenham muito SUCESSO, pois vocs merecem!

Contem sempre com minha amizade e carinho!! Ana Paula

DEDICATRIA

A minha me

Talvez voc no saiba o quanto importante pra mim, o quanto eu sou grata por esses 4 anos que voc me proporcionou. Obrigada por abrir mo dos seus sonhos para tornar os meus realidade! Essa conquista tambm sua. Amo voc! Buh.

A Tia Sandra

Nem preciso dizer que minha segunda me n?! Obrigada por me dar foras e no me deixar desistir nos momentos difceis... Suas palavras foram fundamentais! Amo voc! Buh. Ao meu pai, meu av e av (in memorian)

Eu sei que mesmo longe dos olhos vocs estiveram por perto e me deram foras para chegar at aqui! Buh.

Ao meu namorado

Obrigado por no desistir de ns! Voc essencial no meu dia a dia. Obrigado pelos conselhos, pelo carinho, por no me deixar desanimar e at mesmo pelo silncio quando as palavras no confortavam mais! Te amo muito! Buh.

As amigas... (Em especial That, Mah, Kety, J, Selma, L e Ana Paula)

Todos vocs que passaram pela minha vida nesses anos tem um lugar especial no meu corao. Aprendi com vocs que FAMLIA no precisa ter conta sangunea, preciso ter apenas um pouco mais de sintonia! Com vocs dividi os melhores anos da minha vida. Obrigado pelas risadas, pelas fofocas, pelos conselhos, pelas causaes e pelos almoos juntas. De maneira direita ou indireta vocs fizeram parte dessa histria linda!

Sucesso a todas! Amo vocs! Bju. Buh!

s parceiras... Nada por acaso... Hoje difcil olhar pra mim e no ver um pouco de vocs! As lembranas ficaro pra sempre, mas enfim, CONSEGUIMOS! Sucesso a todas ns! Bjus. Buh!

DEDICATRIA

Aos meus pais

Dedico esse momento da minha vida vocs, que sempre me incentivaram a estudar e crescer como pessoa, sempre com respeito e honestidade. Todo o meu crescimento fruto da educao e da base familiar que vocs construram e me proporcionaram... Por isso estou aqui, hoje, concluindo a to sonhada faculdade, pelos nossos esforos e por terem acreditado em mim... Venci mais uma etapa da minha vida !!! Sou uma Terapeuta Ocupacional.

Amo vocs... Thais

A minha Famlia

Vocs sempre estiveram ao meu lado em todos os momentos da minha vida. Agradeo a Deus sempre pela famlia maravilhosa que me deu!! Obrigado por tudo. !!!

Adoooroooo... Thais

Aos meus Avs A vocs que me cercam de muito carinho, de muito amor. Que

me fazem todas as vontades. Que me do tudo sem nada pedir. Que me amam mais que a si prprios. A vocs, meus queridos avs, que Deus os abenoe cada dia mais. Que me d a bno de sempre t-los comigo, me dando muito amor. Vocs so para mim, um grande exemplo de experincia, de trabalho, de honestidade, de pacincia, de f, de firmeza, e principalmente de muito amor.

Amo muito vocs...

Ao pessoal do Sale (Esp: Hel, Gilda, Lucia, Luan, Bel, J)

Obrigado, pelas amizades. Obrigado, pela fora. Obrigado, pela alegria que sinto quando estou com vocs. Obrigado, pela compreenso que vocs tiveram por mim. Enfim...! So tantos OBRIGADOS que aqui no caberia quase nada. Adoro vocs !!!!!! Um enorme OBRIGADO por tudo que vocs fizeram por mim!

J sinto Saudades

As Minhas Parceiras de Monografia

meninas chegamos a mais uma etapa das nossas vidas, passamos por muitas coisas difceis juntas mas soubemos estar sempre ao lado uma da outra.Obrigado por tudo, espero que continuemos sempre unidas ... Adooorrrooo vocs !!!!

AGRADECIMENTOS

A Deus

Grandes foram as lutas, maiores as vitrias. Sempre estiveste conosco. Muitas vezes, pensamos que este momento nunca chegaria. Queramos recuar ou parar, no entanto, tu estavas presente, na alegria ou na tristeza, fazendo da derrota uma vitria, da fraqueza uma fora. Com tua ajuda vencemos. A emoo forte. No chegamos ao fim, mas ao incio de uma longa caminhada.

Aos Nossos colegas de Turma

Que a distncia no disperse as nossas idias, mas as defina, expandindo-as em prol da transformao social. O incrvel de tudo que uma parte de ns fica, a outra vai... No nos dividindo, mas nos reproduzindo; cada um vai com todos e todos ficam com um. Isso um acrscimo mtuo. Trocamos idias e propusemo-nos paulatinamente, perpetuando, dessa forma, a realidade do ser , guardando as peculiaridades de cada um. O carinho com que nos lembraremos de tudo o que passamos juntos,de todos os problemas que enfrentamos, de todas as experincias que tivemos, to grande que chega a ser infinito.Portanto, na hora de despedida no diremos Adeus!Somente at breve!Se, por acaso, lgrimas deslizarem, sero apenas da saudade que invadir a cada um de ns....

SAUDADESSSSSS!!! Ana Paula, Bruna e Thais.

A nossa Orientadora Renatinha

A voc que se dedicou muito para nos transmitir seus conhecimentos e experincias, sempre com carinho, pacincia e dedicao.

No inicio, ficamos perdidas, desorientadas, mas voc nos confortou e indicou o caminho certo a ser seguido por todos esses meses. Conseguimos!!! Vencemos mais uma etapa em nossas vidas na qual voc foi muito importante....Muito Obrigado por tudo!!!!

Ana, Bruna, Thais.

A Paula....( olha essa Paula .....)

Esse trabalho tambm tem um pouquinho de voc e de sua dedicao. J te admirvamos deste antes, hoje muito mais!!! Obrigado pelo seu incentivo, participao e principalmente pela alegria, que fez os momentos difceis mais agradveis!!!

Ana, Bruna, Thais.

A nossa Florzinha J. B. C.

Florzinha.. Agradecemos a voc por nos proporcionamos tantos momentos de aprendizado e alegria, este trabalho s foi possvel porque voc fez parte dele. A cada sorriso seu, a cada etapa vencida, s nos incentivou ainda mais a prosseguir com o nosso trabalho. Que Deus a Abenoe... Sentiremos Saudades...

Tia Ana, Tia Bruna e Tia Thais.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Leso do plexo braquial por estiramento durante a manobra do

parto ................................................................................................. 21

Figura 2: Desenho esquemtico da anatomia do plexo braquial ........... 24

Figura 3: Preenso palmar...................................................................... 37

Figura 4: Controle de cabea.................................................................. 38

Figura 5: Padro postural em prono ....................................................... 39

Figura 6: Puxada para sentar.................................................................. 39

Figura 7: Retificao cervical e apoio nos antebraos ........................... 40

Figura 8: Rolando para decbito lateral.................................................. 41

Figura 9: Controle cervical quando puxada para sentar......................... 41

Figura 10: Padro postural em supino...................................................... 42

Figura 11: Cabea retificada a 90 e apoio nos antebraos..................... 42

Figura 12: Pegar voluntrio....................................................................... 43

Figura 13: Apoio sobre as mos e liberao de um membro para brincar 45

Figura 14: Reao de proteo para frente .............................................. 46

Figura 15: Padro postural no 7 ms ...................................................... 47

Figura 16: Padro postural ao 8 ms ...................................................... 48

Figura 17: Rolando para explorar o ambiente .......................................... 48

Figura 18: Apoio em mveis para assumir postura ortosttica................. 49

Figura 19: Em p com apoio no 10 ms.................................................. 50

Figura 20: Deambulao com apoio de uma das mos ........................... 52

Figura 21: Olha para o objeto ao peg-lo ................................................. 52

Figura 22: Chocalhos, varal de bichinhos, flocks...................................... 70

Figura 23: Caixa de Luz, livro de textura, urso com contraste, bastes

texturizados................................................................................................. 70

Figura 24: Caixa de areia.......................................................................... 70

Figura 25: Gros, pasta de dente ............................................................. 70

Figura 26: Bola e feijo de bobath ............................................................ 71

Figura 27: Espelho .................................................................................... 71

Figura 28: Piscina de bolinhas .................................................................. 71

Figura 29: Estimular ADM do membro lesado .......................................... 108

Figura 30: Estimulao Ttil...................................................................... 108

Figura 31: Movimentao passiva do membro lesado (flexo e rotao exter

na de ombro) Evitar contraturas e estimular a ADM .............................. 108

Figura 32: Co contrao Estimular aumento do tnus ....................... 109

Figura 33: Estimular ADM de membro lesado e preenso....................... 109

Figura 34: Estimular a preenso e funo manual ................................... 109

Figura 35: Estimular a simetria de membro superior e preenso bimanual 110

Figura 36: Estimular o pegar voluntrio e ADM do membro lesado......... 110

Figura 37: Estimular a ADM do membro lesado ....................................... 110

Figura 38: Movimentao passiva Evitar contraturas e estimular a ADM do

membro lesado ........................................................................................... 111

Figura 39: Estimular o rolar e transferncia de peso................................ 111

Figura 40: Estimular mudana postural Rolar e tranferncia de peso .. 112

Figura 41: Estimular o arrastar.................................................................. 112

Figura 42: Preenso voluntria e funo manual ..................................... 112

Figura 43: rtese Cock-up para posicionamento .................................. 112

Figura 44: Brincando com as mos ......................................................... 113

Figura 45: rtese para extenso de punho e favorecer a funo manual 113

Figura 46: rtese para extenso de punho .............................................. 113

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Esquemas dos principais nervos, msculos e funes........... 26

Quadro 2: Classificao da PBO .............................................................. 29

Quadro 3: Interveno realizada, caso 1.................................................. 78

Quadro 4: Interveno realizada, caso 2 ................................................. 83

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADM: Amplitude de Movimento

AVD s : Atividades de vida diria

CRFDB: Centro de Reabilitao Fsica Dom Bosco

DNPM : Desenvolvimento neuropsicomotor

ECP: Extensor curto do polegar

ED: Extensor dos dedos

ELP: Extensor longo do polegar

ERCC: Extensor radial curto do carpo

ERLC: Extensor radial longo do carpo

FUC: Flexor ulnar carpo

H: Horas

Min: Minutos

MI: Membro inferior

MS: Membro superior

MMII: Membros inferiores

MMSS: Membros superiores

MSE: Membro superior esquerdo

OEA: Occipto-esquerda-anterior

PC: Permetro ceflico

PBO: Paralisia Braquial Obsttrica

RN: Recm-nascido

RTCA: Reflexo tnico cervical assimtrico

RTL: Reflexo tnico labirntico

RTCS: Reflexo tnico cervical simtrico

SIC: Segundo informaes colhidas

SJRP: So Jos do Rio Preto

T.O: Terapeuta Ocupacional

SUMRIO

CAPTULO I - PARALISIA BRAQUIAL OBSTTRICA................................. 20

1 HISTRICO .......................................................................................... 20

1.1 Definio, Etiologia e Incidncia ........................................................... 21

1.2 Anatomia do Plexo Braquial................................................................ 22

1.3 Tipos de Leso...................................................................................... 26

1.3.1 Paralisia braquial Alta ou Superior ou Erb-Duchenne .......................... 26

1.3.2 Paralisia braquial Inferior ou de Klumpke ............................................. 27

1.3.3 Paralisia Total ou Completa.................................................................. 28

1.4 Diagnstico............................................................................................ 30

1.4.1 Diagnstico Diferencial ......................................................................... 30

1.5 Prognstico ........................................................................................... 31

1.6 Procedimento Cirrgico......................................................................... 32

1.7 A Interveno da Terapia Ocupacional na PBO................................... 32

CAPTULO II

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE 0 A 18

MESES............................................................................................................. 36

2 DESENVOLVIMENTO NORMAL ......................................................... 36

2.1 Primeiro Ms ......................................................................................... 37

2.2 Segundo Ms ........................................................................................ 39

2.3 Terceiro Ms ....................................................................................... 40

2.4 Quarto Ms.......................................................................................... 41

2.5 Quinto Ms.......................................................................................... 43

2.6 Sexto Ms ........................................................................................... 44

2.7 Stimo Ms ......................................................................................... 46

2.8 Oitavo Ms .......................................................................................... 48

2.9 Nono Ms............................................................................................ 49

2.10 Dcimo Ms ........................................................................................ 50

2.11 Dcimo Segundo Ms......................................................................... 51

2.12 Dcimo Quinto Ms............................................................................. 52

2.13 Dcimo Oitavo Ms............................................................................. 53

2.2 Reflexos e Reaes ............................................................................ 53

2.2.1 Reflexos .............................................................................................. 54

2.2.1.1 Reflexo dos Olhos de Boneca Japonesa .......................................... 54

2.2.1.2 Reflexo Glabelar ................................................................................ 55

2.2.1.3 Reflexo Magntico ............................................................................. 55

2.2.1.4 Reflexo de Galant .............................................................................. 55

2.2.1.5 Reflexo de Marcha Automtica.......................................................... 56

2.2.1.6 Reflexo Tnico Labirntico ................................................................. 56

2.2.1.7 Preenso Palmar ............................................................................... 56

2.2.1.8 Reflexo de Procura ou dos quatro pontos cardeais .......................... 56

2.2.1.9 Reflexo de Suco............................................................................. 57

2.2.1.10 Reflexo de Vmito............................................................................ 57

2.2.1.11 Reflexo de Mordida.......................................................................... 57

2.2.1.12 Reflexo de Moro............................................................................... 57

2.2.1.13 Extenso Cruzada ........................................................................... 58

2.2.1.14 Preenso Plantar ............................................................................. 58

2.2.1.15 Babinsk ou cutneo plantar ............................................................. 58

2.2.1.16 Reflexo Tnico Cervical Assimtrico ou Magno Kleijn .................... 59

2.2.1.17 Reflexo Tnico Cervical Simtrico................................................... 59

2.2.2.1 Reaes............................................................................................. 59

2.2.2.2 Reao cervical de retificao........................................................... 59

2.2.2.3 Reao positiva e negativa de suporte ............................................. 60

2.2.2.4 Reao labirntica de retificao........................................................ 60

2.2.2.5 Reao corporal de retificao .......................................................... 60

2.2.2.5.1 Agindo sobre o corpo...................................................................... 60

2.2.2.5.2 Agindo sobre a cabea ................................................................... 61

2.2.2.6 Reao de Landau............................................................................. 61

2.2.2.7 Reao de anfbio.............................................................................. 61

2.2.2.8 Reao de equilbrio .......................................................................... 61

2.2.2.9 Reao de paraquedas ..................................................................... 62

2.2.2.10 Reao de proteo......................................................................... 62

CAPTULO III INTERVENO PRECOCE ................................................. 63

3 CONCEITUAO ................................................................................. 63

3.1 Objetivos e Finalidades......................................................................... 64

3.2 A interveno precoce e a Terapia Ocupacional................................ 66

CAPTULO IV - A PESQUISA......................................................................... 68

4 INTRODUO .................................................................................... 68

4.1 Caractersticas do local da pesquisa .................................................... 69

4.2 Fotos ilustrativas referentes aos recursos teraputicos utilizados para o

desenvolvimento das terapias ......................................................................... 69

4.3 Casos em estudo .................................................................................. 71

4.3.1 Caso 1 ................................................................................................... 71

4.3.1.1 Anamnese............................................................................................ 71

4.3.1.2 Avaliao.............................................................................................. 73

4.3.1.3 Relatrio de visita domiciliar ................................................................ 74

4.3.1.4 Dados referentes s terapias............................................................... 75

4..3.2 Caso 2.................................................................................................... 79

4.3.2.1 Anamnese............................................................................................ 79

4.3.2.2 Avaliao.............................................................................................. 80

4.3.2.3 Dados referentes s terapias............................................................... 81

4.4 A Palavra dos Profissionais .................................................................. 83

4.4.1 Depoimento do Mdico Ortopedista A sobre a Paralisia Braquial

Obsttrica e a interveno da Terapia Ocupacional............................. 83

4.4.2 Depoimento do Mdico Ortopedista B sobre a Paralisia Braquial

Obsttrica e a interveno da Terapia Ocupacional............................. 84

4.4.3 Depoimento da Terapeuta Ocupacional sobre a Paralisia Braquial

Obsttrica e interveno da Terapia Ocupacional................................ 85

4.4.4 Depoimento da Fisioterapeuta sobre a Paralisia Braquial Obsttrica e a

interveno da Terapia Ocupacional ..................................................... 86

4.4.5 Depoimento do Mdico Neurologista sobre a Paralisia Braquial Obsttrica

e a interveno da Terapia Ocupacional ............................................... 86

4.5 A palavra da Me .................................................................................. 87

4.6 Parecer sobre os casos ........................................................................ 87

4.7 Discusso.............................................................................................. 89

PROPOSTA DE INTERVENO ................................................................... 91

CONCLUSO.................................................................................................. 92

REFERNCIAS ............................................................................................... 93

APNDICES ................................................................................................... 96

ANEXOS .......................................................................................................... 114

GLOSSRIO................................................................................................... 119

RESUMO

H muito tempo a Paralisia Braquial Obsttrica (PBO), vem sendo estudada por diferentes pesquisadores, Hipcrates j citava recm nascido (RN) com dificuldades em movimentar os braos. A PBO uma leso do plexo braquial do recm-nascido que acontece no momento do parto, causada pela trao da cabea do mesmo durante o parto ou por um mau posicionamento. O plexo braquial formado por razes nervosas que vai de C5 a T1 e, responsvel pela inervao sensitiva e motora do membro superior, causando assim uma paralisia flcida parcial ou total do membro lesado, dependendo do nvel da leso, podendo ser classificada em: paralisia braquial alta ou superior ou de Erb Duchene, paralisia braquial inferior ou de Klumpke, e paralisia total ou completa. Desta maneira a PBO acarreta um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criana, sendo necessrio a interveno precoce e o uso de atividades que promovam aquisies das etapas neurospsicomotoras da criana de acordo com a idade. O terapeuta ocupacional visa proporcionar a criana, meios para o aprendizado motor e sensorial acontecer, buscando a maior independncia possvel da criana, visando uma melhor qualidade de vida e sua integrao ao meio. O presente trabalho tem por objetivo, demonstrar os benefcios proporcionados pela terapia ocupacional, ao intervir precocemente em crianas com PBO. Para demonstrar que a terapia ocupacional, ao intervir precocemente favorece o DNPM dessas crianas, foi utilizado como mtodo de pesquisa o estudo de dois casos, no Centro de Reabilitao Fsica Dom Bosco de Lins, na clinica de Terapia Ocupacional com anlise e descrio dos resultados obtidos aps interveno teraputica. Utilizou-se uma sala equipada com recursos teraputicos necessrios ao desenvolvimento das terapias. Os atendimentos foram realizados no perodo de maio a setembro, duas vezes por semana por um perodo de 45 min cada sesso. A pesquisa mostra que com a elaborao de um programa teraputico adequado, aliada a oferta de estmulos e orientao familiar, a Terapia Ocupacional, favorece o DNPM de crianas com seqela de PBO

Palavras chave: Paralisia Braquial Obsttrica. Desenvolvimento Neuropsicomotor. Interveno Precoce. Terapia Ocupacional.

ABSTRACT

For a long time the Paralysis Obstetric Brachial (WBC), has been studied by different researchers, Hippocrates already quoted newborn (RN) with difficulties in moving his arms. The WBC is an injury of the brachial plexus newborn is that happening at the time of birth, caused by the pull of the head of it during delivery or by a bad position. The brachial plexus is formed by nerve roots that correspond of C5 to T1, and is responsible by sensory and motor nerve of the upper limb, thus causing a flaccid or total paralysis of the injured limb, depending on the level of injury and may be classified in: brachial paralysis high or higher or Erb Duchene, lower brachial paralysis arm Klumpke, and total or complete paralysis. Thus the WBC carries a delay in the development neuropsychomotor (DNPM) of the child, if appropriate early intervention and the use of activities that promote purchases of steps neurospsicomotoras the child according to age. The occupational therapist aims to provide the child the means to motor and sensory learning, seeking the greatest possible independence of the child, seeking a better quality of life and their integration to emrronment. This work has the goal to demonstrate the benefits offered by occupational therapy, to intervene early in children with WBC. To demonstrate that the occupational therapy, to intervene early favors the DNPM of these children, was used as a search`s method, the study of two cases in the Center for Physical Rehabilitation of Don Bosco Lins, Occupational Therapy at the clinic, with description and analysis of results obtained after therapeutic intervention. It was used a room equipped with resources needed for the development of therapeutic treatments. The consultations were conducted in the period from May to September, twice a week to a period of 45 minutes each session. The research shows that with the development of an appropriate therapeutic program, coupled the offer of incentives and guidance family, the Occupational Therapy, favors the DNPM of children with sequelae of WBC

Keyword: Polio Obstetric Brachial. Development Neuropsicomotor. Early Intervention. Occupational Therapy

INTRODUO

A Paralisia Braquial Obsttrica uma leso que ocorre no plexo braquial

do recm-nascido no momento do parto, causada pela trao da cabea do

recm-nascido durante o parto ou um mau posicionamento intra-uterino.

O plexo braquial formado por razes nervosas que vai de C5 a T1 e,

responsvel pela inervao sensitiva e motora do membro superior, causando

uma paralisia flcida parcial ou total do membro, dependendo do nvel da

leso.

O desenvolvimento neuropsicomotor normal envolve uma srie de

aquisies motoras e mentais, de acordo com a faixa etria, onde novas

habilidades e novos comportamentos surgem atravs da interao da criana

com o meio em que vive. A seqncia de aquisio de habilidades

geralmente invarivel durante a infncia, porm, o ritmo dessas aquisies

difere de criana para criana.

A Paralisia Braquial Obsttrica acarreta um atraso no desenvolvimento

neuropsicomotor da criana. Para tanto, faz-se necessrio a interveno

precoce e o uso de atividades que promovam a aquisio das etapas

neuropsicomotoras da criana de acordo com a idade.

A interveno precoce refere-se a diversas atividades com o objetivo de

estimular as capacidades da criana o mais cedo possvel, dar apoio a famlia e

oferecer um acompanhamento nas aquisies, atuando na preveno e/ou

minimizao de problemas relacionados ao desenvolvimento neuropsicomotor.

Sendo assim segue-se o seguinte questionamento: a Terapia Ocupacional ao

intervir precocemente em duas crianas com Paralisia Braquial Obsttrica,

pode favorecer o desenvolvimento neuropsicomotor das mesmas?

Portanto, em resposta a esta questo foi levantada a seguinte hiptese

norteadora do trabalho: a Terapia Ocupacional, ao intervir precocemente,

atravs da utilizao de recursos teraputicos, como atividades motoras,

sensoriais e perceptivas, compatveis com a idade, orientaes familiares,

oferta de estmulos de acordo com a necessidade individual, pode favorecer o

desenvolvimento neuropsicomotor de crianas com paralisia braquial obsttrica

e minimizar seqelas inerentes a patologia.

Para demonstrar a veracidade do pressuposto de que a Terapia

Ocupacional, ao intervir precocemente favorece o desenvolvimento

neuropsicomotor de crianas com Paralisia Braquial Obsttrica, utilizou-se

como mtodo de pesquisa o estudo de dois casos, no Centro de Reabilitao

Fsica Dom Bosco, na clnica de Terapia Ocupacional, com anlise dos

resultados da interveno teraputica e evoluo do quadro, assim como

levantamento bibliogrfico para referencial terico. Os mtodos e tcnicas

sero abordados no Captulo IV.

O presente trabalho est assim estruturado:

Captulo I

Aborda aspectos sobre a patologia em estudo e a atuao

da Terapia Ocupacional.

Captulo II

Descreve as fases do desenvolvimento neuropsicomotor e

as aquisies previstas no perodo de 0 a 18meses, bem como os reflexos e

reaes.

Captulo III

Aborda sobre a Interveno Precoce e correlaciona com a

Terapia Ocupacional.

Captulo IV

Descreve, analisa os dados pesquisados e demonstra

como a Terapia Ocupacional ao intervir precocemente favorece o

desenvolvimento neuropsicomotor de crianas com seqelas de PBO.

Para finalizar segue-se a proposta de interveno e as consideraes

finais.

CAPTULO I

PARALISIA BRAQUIAL OBSTTRICA

1 HISTRICO

A Paralisia Braquial Obsttrica (PBO) reconhecida e estudada h

sculos. Desde muito antes, Hipcrates j citava recm-nascidos (RN) com

dificuldade de movimentar os braos, porm o ginecologista Smellie, em 1764,

j relatou brevemente uma criana com paralisia bilateral, sendo essa a

primeira referncia sobre PBO (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007,

p.216).

Foi relatada tambm a relao entre o trauma durante o parto e a

paralisia ocorrida.

A maioria das leses do plexo braquial em crianas causada por

trauma no parto. Essas leses so chamadas de Paralisia de Erb, que

indicativa de leses na quinta e sexta razes do plexo braquial e Paralisia de

Klumpke que afetam a face mais distal do membro superior (LEHMAN;

MCCORMACK in PEDRETTI; EARLY, 2005).

Mais de um sculo depois, em 1872, Duchenne de Boulong empregou o

termo paralisia de origem obsttrica, e descreveu a paralisia de razes

superiores. Baseado nas caractersticas semelhantes com a paralisia flcida

total do membro superior (MS) seguida ao trauma, correlacionou a paralisia

superior do brao do neonato com a trao excessiva ocorrida no plexo

braquial durante o parto (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007;

GALBIATTI; FALOPPA, in SIZNIO, XAVIER, 2003).

J em 1874, Heinrich Erb descreveu o quadro clnico da PBO do tronco

superior, onde a leso acomete especificamente as razes de C5 e C6, sendo

denominada ento paralisia de Erb.

Em 1885, Klumpke descreveu a paralisia do tronco inferior,

acometendo as razes de C8 a T1, a qual considerada a mais rara entre os

tipos existentes. Klumpke fez tambm pela primeira vez a associao com a

sndrome de Claude Bernard

Horner descrita como alteraes pupilares que

ocorrem no mesmo lado do membro acometido (SANTOS in CAVALCANTI,

GALVO, 2007; GALBIATTI, FALOPPA in SIZNIO; XAVIER, 2003).

1.1 Definio, Etiologia e Incidncia

A paralisia braquial obsttrica (PBO) uma leso do plexo braquial do recm-nascido que ocorre no momento do parto. Em sua maioria, h uma combinao de trao e compresso do plexo braquial, causando uma distenso e at ruptura das razes nervosas. Caracteriza-se como uma paralisia flcida, parcial ou total do membro superior (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007, p.216).

A PBO uma paralisia do membro superior que ocorre em decorrncia da

leso do plexo braquial. Portanto, reconhecida como uma leso traumtica

em decorrncia trao da cabea do beb durante o parto e

conseqentemente, acarretar leso das razes nervosas, sendo que a m

adaptao intra-uterina tambm pode ser causa.

Fonte: Nascimento, 2005, p.138.

Figura 1: Leso do plexo braquial por estiramento

durante a manobra do parto.

Blakiston (1982, p.782) define PBO como Paralisia do brao devido

leso do plexo braquial durante o parto .

Em vista disso, devem-se considerar alguns fatores que aumentam o

risco de uma leso durante o parto. Entre elas esto os bebs muito grandes e

de alto peso (4 kg), extrao de cesrea difcil, bebs sedados e uso de

frceps.

Para Dimeglio (1990, p.140) a PBO:

Trata-se de uma paralisia neonatal do plexo braquial que ocorre num contexto de parto difcil, mas que pode acontecer tambm durante um parto normal. Paralisia mais ou menos difusa, tem como caractersticas: possvel regresso que pode ser total em 18 meses, freqente persistncia das seqelas nos msculos C5 e C6, existncia de atitudes viciosas fixadas pelas retraes.

Os fatores de risco que predispem ao aparecimento dessa leso so:

obesidade materna, aumento de peso excessivo durante a gravidez, diabetes

materna, macrossomia fetal, me com idade avanada, baixa estatura materna,

uso de frceps durante o parto e feto com apresentao podlica (SANTOS in

CAVALCANTI; GALVO, 2007; GALBIATTI ; FALOPPA in SIZNIO; XAVIER

2003).

Atualmente a incidncia desses casos varia de 0,9 a 2,3 casos por 1.000

nascidos vivos, o que contradiz autores que consideram que a incidncia de

PBO diminuiu devido melhora no manuseio obsttrico durante partos difceis,

ou mesmo pelo aumento do nmero de parto cesreas.

Quanto ao lado acometido, existe uma pequena predominncia do lado direito, o que pode estar relacionado com a apresentao occipto-esquerda-anterior (OEA), que mais comum, e predispe ao choque do ombro direito contra o pbis da me, durante a manobra de expulso (GALBIATTI ; FALOPPA in SIZNIO; XAVIER, 2003, p.830).

Sendo assim, pode-se constatar que mesmo com melhores condies

obsttricas, a ocorrncia de casos de PBO, atualmente ainda significativa,

levando em considerao as evolues da medicina, o que se considera um

dado preocupante, pois sabe-se que a PBO pode acarretar um atraso no

desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criana.

1.2 Anatomia do Plexo Braquial

O plexo braquial formado pela unio das razes nervosas ventrais que

vo de C5 a T1, segmentos medulares, emergindo entre os msculos escalenos

anterior e mdio. Para Santos (in CAVALCANTI; GALVO, 2007) os ramos de

C5 e C6 formam o tronco superior, o ramo de C7 corresponde ao tronco mdio,

e os ramos de C8 a T1 formam o tronco inferior (quadro 1).

Cada tronco se subdivide em uma poro anterior e outra, posterior. As divises anteriores do tronco superior e do mdio formam o cordo lateral, e a diviso anterior do cordo inferior continua como cordo medial (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007, p.216).

As divises anteriores dos troncos superior e mdio do origem ao

fascculo lateral e a diviso posterior dos trs troncos forma o fascculo

posterior. Dos fascculos emergem os nervos que inervam os msculos do MS.

Os fascculos esto localizados na regio infraclavicular profundamente

ao msculo peitoral e recebem essas denominaes por sua relao anatmica

com a artria axilar (GALBIATTI; FALOPPA in SIZNIO; XAVIER, 2003 p.831).

O gnglio simptico que est abaixo da raiz de T1, denominado gnglio

cervicotorcico ou estrelado, exerce relao importante com o plexo braquial,

pois ele mantm comunicaes com T1, portanto, leses nessa regio levam

diminuio da funo do sistema nervoso simptico, o que levar ao

predomnio do parassimptico, resultando em ptose palpebral, enoftalmia e

miose, que caracterizam sinal de Claude Bernard - Horner (SANTOS in

CAVALCANTI; GALVO, 2007; GALBIATTI; FALOPPA in SIZNIO; XAVIER,

2003).

Embaixo do msculo peitoral, os cordes envolvem artria axilar, que

serve como influncia para a determinao dos cordes em lateral, medial e

posterior (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007, p.216).

O cordo posterior d origem aos nervos radial (C6, C7 e C8) e axilar

(C5). J do cordo lateral origina o nervo musculocutneo e o restante deste se

une parte do medial, formando o nervo mediano. O cordo medial d origem

ao nervo ulnar, sendo que parte dele forma o nervo mediano, ao passo que se

junta com parte do cordo lateral (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007;

GALBIATTI; FALOPPA in SIZNIO; XAVIER, 2003).

R - razes, T - tronco, D - divises, C - cordo, N nervo.

Fonte: Santos, 2007, p. 217

Figura 2: desenho esquemtico da anatomia do plexo braquial.

O quadro a seguir, apresenta o esquema dos principais nervos,

msculos, e funes acometidas na leso do plexo braquial.

Nervo Msculo Funo

Axilar (C5) Deltide Abduo do ombro

Subescapular (C7) Redondo menor Rotao externa ombro

Toracodorsal

(C7,C8)

Subescapular Aduo ombro

Redondo menor Aduo ombro

Grande dorsal Aduo ombro

Trceps Braquial Extenso cotovelo

Radial (C6,C7,C8) Ancneo Extenso cotovelo

Braquiorradial Flexo cotovelo

ERLC Extenso punho e abduo

dedos

ERCC Extenso punho e abduo

dedos

ED Extenso falange proximal II

a V

EV Extenso falange proximal 5

dedo

continua

EVC Extenso punho e aduo

dedos

ELP Extenso falange proximal 2

dedo

Abdutor longo do polegar Abduo polegar

ECP Extenso falange polegar

Supinador Supinao antebrao

Musculocutneo

(C5, C6)

Coracobraquial Flexo ombro

Braquial Flexo cotovelo

Bceps braquial Flexo cotovelo

Peitoral lateral (C5) Peitoral maior Aduo e rotao interna

ombro

Flexor ulnar carpo- FUC Flexo punho e aduo mo

Flexor profundo dedos Flexo falange distal 3 , 4 e

5

Palmar curto Tenciona pele regio

hipotnar

Abdutor 5 dedo Abduo 5 dedo

Flexor curto 5 dedo Flexo 5 dedo

Oponente 5 dedo Flexo e rotao 5 dedo

Adutor do polegar Aduo polegar

Flexor curto polegar Flexo polegar

Intersseos dorsais Abduo dedos (exceto 5

dedos), flexo falange

proximal e extenso falange

mdia e distal dos dedos).

Intersseos palmares Aduo dedos (exceto 3

dedos), flexo falange

proximal e extenso falange

mdia e distal dos dedos.

Ulnar (C8,T1)

Lumbricais 3 e 4 Flexo falanges proximais e

extenso falanges mdias e

falanges distais do 3 e 4

dedos

Pronador redondo Pronao antebrao

Pronador quadrado Pronao antebrao

Mediano

(C6, C7, C8, T1) Flexor radial carpo Flexo punho e abduo dos

continuao

continua

dos dedos

Palmar longo Tenciona aponeurose palmar

Flexor superficial dedos Flexo falange mdia dedos

Flexor profundo dedos Flexo falange distal dedos

Flexor longo polegar Flexo polegar

Flexor curto polegar Flexo polegar

Abdutor curto polegar Abduo polegar

Oponente polegar Oposio polegar

Lumbricais 1 e 2 Flexo falange proximal e

extenso falange mdia e

distal do 2 e 3 dedos.

Fonte: Santos, 2007, p.217.

Quadro1: Esquema dos principais nervos, msculos e funes.

1.3 Tipos de Leso

Existem trs tipos de classificao para a PBO que se apresentam sob

formas clnicas distintas, de acordo com a localizao e gravidade da leso

neuronal : Paralisia Alta, ou de Erb-Duchenne, Paralisia Baixa ou de Klumpke e

Paralisia Completa.

1.3.1 Paralisia Braquial Alta ou Superior ou Erb-Duchenne

Leso das razes nervosas de C5 a C6.

o tipo mais comum de PBO correspondendo de 80 a 90 % dos casos

encontrados, sendo resultado da trao dos troncos superiores (C5, C6).

caracterizada pela flacidez e rotao interna do ombro que o impede de realizar

o movimento ativo de abduo, dificuldade em supinao caracterizando a

pronao de antebrao, cotovelos em extenso, punho e dedos ligeiramente

fletidos.

continuao

Segundo Blakiston (1982), Paralisia de Erb definida como Paralisia do

Plexo Braquial Superior.

Paralisia do Plexo Braquial Superior: Composio e rotura das razes do 5 e 6 nervos cervicais, geralmente por leso do parto; atinge principalmente as funes dos bceps, do deltide, do braquial e do msculo braquiorradial, havendo perda da abduo e da rotao externa do brao e debilidade da funo e da supinao do antebrao. H perda da sensibilidade nas superfcies deltide e radial do brao e do antebrao. A paralisia pode ser transitria ou permanente, conforme o grau da leso (BLAKISTON, 1982, p. 783).

Para Salter (2001) o resultado da leso da paralisia muscular do recm-

nascido (RN) a no movimentao ativa no brao afetado, permanecendo

este em posio de rotao interna.

As crianas portadoras da leso no apresentam o reflexo de moro e

biciptal, porm, h capacidade de preenso e fora de antebrao, presena da

sensibilidade ttil e dolorosa, mas nas extremidades no h fenmenos

vasomotores.

Os portadores podem se recuperar at aproximadamente aos 18 meses,

mas se o desequilbrio muscular persistir, as deformidades tornam-se fixas

ocorrendo o aparecimento das contraturas e alteraes osteomusculares,

limitando assim a rotao externa, a abduo de ombro e flexo dos cotovelos

(PARALISIA OBSTTRICA, [s.d.]).

1.3.2 Paralisia Braquial Inferior ou de Klumpke

Leso das razes nervosas de C8 a T1.

Nesta o movimento do ombro e cotovelo esto preservados, porm

existe um acentuado dficit sensitivo e motor da mo, com perda sensorial e h

a presena da Sndrome de Horner.

Devido paralisia da musculatura dos flexores dos punhos e dedos, no

h a presena do reflexo palmar, porm os reflexos de moro e biciptal esto

preservados.

Fraqueza dos pequenos msculos da mo e dos msculos flexores do punho, acarretando mo em garra e diminuio ou perda da

sensibilidade do tipo ulnar, em virtude da leso da oitava raiz cervical e da primeira raiz torcica ou do tronco inferior do plexo braquial; habitualmente causada por traumatismo de parto; prognstico favorvel (BLAKISTON, 1982, p. 783).

1.3.3 Paralisia Total ou Completa

Leso das razes nervosas de C5 a T1.

caracterizada pela flacidez de todo o membro e a no resposta a

estmulos sensitivos. No h presena de nenhum reflexo decorrente da

gravidade da leso, h fenmenos vasomotores como palidez ou vermelhido

da pele.

Alm da leso total do plexo, existe o comprometimento do gnglio

cervicotorcico ou estrelado, ocorrendo assim, a Sndrome de Horner,

caracterizada pela ptose palpebral, miose pupilar e diminuio da sudorese.

H perda completa da sensibilidade e paralisia completa de todo o membro superior, alm do mais, pode haver a sndrome de HORNER devido leso das fibras simpticas da primeira raiz torcica. (SALTER, 2001, p.336).

Tipo Razes Manifestaes

Erb- Duchenne

Paralisia alta

80 a 90% dos casos

encontrados

Tem melhor

prognstico

Evoluo

espontnea

favorvel

C5 a C7

O brao que foi acometido permanece

ao lado do corpo.

O ombro fica rodado internamente,

cotovelo estendido e punho e dedos

ligeiramente fletidos.

H perda da abduo do ombro e

rotao externa do brao.

Incapacidade para flexo do cotovelo e

supinao do antebrao.

Ausncia do reflexo bicipital e de Moro

no lado acometido.

continua

Tem preservada a fora do antebrao e

capacidade de preenso.

H possibilidade de deficincia

sensorial na face externa do brao.

Klumpke

mais raramente

encontrada

C8 e T1

Flexo do cotovelo e supinao

do antebrao.

Acometimento dos msculos da mo

com ausncia do reflexo palmar.

Reflexos bicipital e radial presentes.

Sndrome de Horner (ptose palpebral,

miose pupilar e diminuio da

sudorese) quando h envolvimento

das fibras simpticas cervicais e dos

espinhais torcicos.

Completa

Prognstico mais

desfavorvel

o segundo tipo

mais encontrado

Evoluo

espontnea

desfavorvel

C5 a T1

O membro superior acometido est

flcido, com reflexos assimtricos ou

ausentes.

Pode-se apresentar tambm com

sinais vasomotores palidez ou

vermelhido da pele.

Fonte: Santos, 2007, p.218.

Quadro 2: Classificao da PBO.

continuao

1.4 Diagnstico

O diagnstico realizado pelo exame fsico da criana, histria de

trauma obsttrico, eletroneuromiografia, ressonncia magntica (SANTOS in

CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 219).

Segundo Souza, Barral in Freitas (2003) na avaliao fsica do DNPM a

criana observada em diversas posturas, se faz uso de tecnologia assistiva,

quanto ao tnus de base, postural ou de movimento, apresenta deformidades,

reflexos, reaes associadas, localizao e distribuio de peso, mudanas

posturais, reaes de proteo e equilbrio, habilidades motoras, amplitude de

movimento (ADM), simetria, posicionamento dos membros, habilidades bsicas

de alcance, preenso e manuseio, fora muscular e sensibilidade.

O diagnstico da PBO essencialmente clnico neurolgico, podendo

ser realizado logo aps o nascimento. Recomenda-se aguardar trs semanas

para definio do quadro clnico, trazendo informaes dos tipos de leses

(GALBIATTI; FALOPPA in SIZNIO; XAVIER, 2003).

1.4.1 Diagnstico Diferencial

As principais causas de paralisia do MS que precisam ser diferenciadas

da PBO so:

a) Pseudoparesia: a causa mais freqente a fratura do mero;

b) Amioplasia Congnita: uma das formas da artogripose mltipla

congnita. O padro do MS se assemelha a PBO tipo Erb-Duchenne,

mas h a presena de rigidez articular e persistncia de deformidade

durante o repouso;

c) Danos das clulas da coluna anterior, por exemplo, na Varicela

Congnita e na Atrofia Cervical Espinhal Congnita;

d) Leses do Trato Piramidal que afetam o neurnio motor superior;

e) Leses dos Nervos Perifricos: o mais comum o nervo radial e a

postura do membro ser de flexo de cotovelo e punho;

f) Leses Cerebelares: podem produzir hipotonia do MS,

g) Leso Medular: afeta o neurnio motor inferior (SOUZA; BARRAL in

FREITAS, 2003).

1.5 Prognstico

O prognstico da PBO depende da gravidade da leso e a grande

maioria dos casos tem prognstico favorvel. De acordo com Sheperd,

Gherman et al e Papazian et al a recuperao completa da funo motora

ocorre em mais de 90 % dos casos.

As leses das razes de C5 e C6 tm prognstico mais promissor, quando

a raiz de C7 est envolvida o prognstico menos favorvel. Se as leses so

totais, o brao est completamente flcido e a criana apresenta Sndrome de

Horner, o prognstico desencorajador (SOUZA; BARRAL in FREITAS, 2003).

Em algumas situaes, a paralisia regride de uma paralisia total na fase inicial, tornando-se limitada as razes superiores. Poucos pacientes no apresentam alguma melhora do quadro (GALBIATTI; FALOPPA in SIZNIO; XAVIER, 2003, p.834).

Todas as formas evoluem de acordo com o grau da leso, no entanto,

quanto mais cedo a criana comear o seu processo de reabilitao, mais

favorvel ser a sua evoluo, evitando assim, futuros problemas de esquema

corporal, limitao de movimento, hipotrofia e alterao sensitiva e vasomotora.

A instalao progressiva de uma atitude viciosa contribui para um mau

prognstico. Se o msculo no se recuperar at os 6 meses, poder nunca

mais contar com a sua integridade motora (DIMEGLIO, 1990 ).

Para um melhor prognstico, importante que a reabilitao seja

iniciada precocemente, oferecendo estmulos de acordo com a necessidade

individual, objetivando a melhora no quadro.

Segundo GALBIATTI; FALOPPA (in SIZNIO; XAVIER, 2003, p.834), as leses antigas em pacientes no tratados evoluem para seqelas decorrentes do desequilbrio muscular, com deformidades osteomusculares e contraturas musculares.

1.6 Procedimento Cirrgico

Kenned, em 1903, introduziu o tratamento cirrgico da leso obsttrica do plexo braquial. Ele relatou os resultados de trs pacientes operados aos dois meses de idade com recuperao favorvel (SOUZA; BARRAL in FREITAS, 2003, p.270).

Segundo Galbiatti; Faloppa (in SIZNIO; XAVIER, 2003), os pacientes

que no evoluem favoravelmente em seu quadro clnico, ou quando at o

terceiro ms de vida no recuperam a atividade do msculo bceps braquial,

indicado explorao cirrgica do plexo braquial.

Existem trs principais procedimentos neurocirrgicos realizados na

PBO. Um deles a reconstruo do plexo braquial com enxertos. Outro a

neurlise, que vem a ser a remoo do tecido cicatricial ao redor do nervo

lesado. E o terceiro a neurotizao, onde a extremidade distal do membro

lesado anastomosada ou atravs de enxerto (SANTOS in CAVALCANTI;

GALVO, 2007).

1.7 A Interveno da Terapia Ocupacional na PBO

O tratamento da criana com PBO deve ser iniciado o mais

precocemente possvel. importante iniciar o quanto antes movimentos

passivos suaves, estimulaes sensoriais e orientaes.

Os objetivos principais que devem compor o programa teraputico em

casos de PBO so: posicionamento adequado, movimentao passiva,

estimulao sensorial, estimulao do desenvolvimento motor, estimulao do

brincar, estimulao das atividades de vida diria e indicao de rteses

(SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007).

O terapeuta ocupacional (TO) visa proporcionar criana, meios para o

aprendizado motor e sensorial acontecer, buscando a maior independncia

possvel da criana, visando uma melhor qualidade de vida e a sua integrao

ao meio.

Sendo assim, os principais objetivos do T.O centram-se em: criar

condies possveis para a recuperao da atividade funcional, proporcionar

condies ambientais necessrias para os msculos poder reassumir sua

funo e treinar o controle motor mediante os exerccios (LEITE, 2007).

Quando se fala em criar condies para a recuperao funcional, deve-

se pensar em prevenir contraturas e deformidades, ocasionadas pelo desuso

ou comportamento motor adaptativo, evitando posturas viciosas e favorecendo

componentes motores e de desempenho, se no igual, prximos

normalidade.

O posicionamento um elemento importante no tratamento, pois previne

e minimiza movimentos desorganizados, manobras compensatrias, favorecem

movimentos funcionais, simetria e melhor explorao do ambiente.

O membro acometido deve ser posicionado em discreta abduo de

ombro, semiflexo de cotovelo, punho e dedos em repouso (SANTOS in

CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 220).

A movimentao passiva deve ser realizada suavemente, a fim, de

manter a mobilidade articular do membro acometido.

A estimulao para movimentao ativa deve ser realizada oferecendo

situaes em que a criana tenha vontade de explorar algo, conseqentemente

realizando o movimento. Objetos sonoros macios devem ser incorporados ao

cotidiano dessa criana e a orientao aos pais quanto s possibilidades de

oferecer o brinquedo e o brincar devem ser feitas.

Se a criana no conseguir completar toda ADM, importante deixar

que inicie o movimento e os pais ou o terapeuta termine a movimentao.

A iniciativa de explorao traz a movimentao ativa. A movimentao

ativa traz por sua vez, fora e alongamento muscular (SANTOS in

CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 221).

A estimulao sensorial adequada juntamente ao trabalho motor deve

ser realizada, atravs de estmulos tteis, como por exemplo, a aplicao de

diferentes texturas na pele da criana.

Evidencia-se na teoria e na prtica, que a PBO tem como conseqncia

um atraso no DNPM.

No caso das crianas com PBO, a dificuldade para alcance, preenso, apoio, transferncia e descarga de peso para o lado acometido ir interferir nas aquisies, atrasando-as e/ou realizando-as de formas compensatrias. Ento, um tratamento com enfoque motor nessas dificuldades pode levar a criana a um desempenho mais funcional e eficaz (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 222).

Segundo Ferland (2006), a descoberta do mundo atravs do brincar tem

efeitos significativos sobre a evoluo das habilidades da criana.

Em vista disso, necessrio que se oferea criana com PBO um

ambiente propcio ao brincar.

As condies para que acontea as atividades que visam as habilidades uni e bimanuais, de destreza, de fora, de preenses diferenciadas, de transporte, de apoio e de soltar/lanar ativamente so possveis dentro da atividade do brincar. A repetio favorecida pelo brincar traz aperfeioamento, tcnica, aprendizado, melhora motora e sensorial (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 223).

Portanto, o brincar prov base para a iniciativa, movimento e prazer

(SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007).

Vale ressaltar que as atividades oferecidas durante o brincar devem

levar em considerao as etapas do DNPM, o interesse e o prazer intrnseco

do indivduo.

A independncia nas atividades de vida diria permite a liberdade de melhor desempenho nas tarefas educacionais, de lazer e de trabalho, todas altamente significativas para qualquer pessoa (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 495).

Atividades como segurar a mamadeira, a escova de dente, a colher ou

at mesmo os brinquedos, tm um impacto significativo na vida da criana com

PBO, afinal, oferecem condies bimanuais, s crianas que possuem

dificuldade em realiz-la.

Portanto, necessrio iniciar a estimulao precoce, favorecendo a

funcionalidade do membro acometido, dos componentes de desempenho,

como grau de fora muscular e ADM que envolva tais tarefas (SANTOS in

CAVALCANTI; GALVO, 2007).

O uso de rteses um mtodo teraputico auxiliar de grande

importncia, pois nesses casos visa prevenir e/ou corrigir deformidades, evitar

rigidez articular, contratura muscular e maximizar a funo.

As rteses podem ser estticas, para repouso e estabilidade articular e

preveno de deformidades, e dinmicas, para auxiliar nos movimentos

funcionais da mo (SANTOS in CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 224).

O TO lana mo destes dispositivos, como meio eficaz, de reabilitao,

na preveno de deformidades e otimizao da funo, contribuindo para um

melhor desempenho funcional no cotidiano daqueles que apresentam PBO e

favorecendo seu DNPM.

As mais indicadas so o abdutor de polegar, faixa ou posicionamento

de supinao, de posicionamento ventral em extenso para favorecer o

engatinhar com apoio adequado e de posicionamento dorsal. (SANTOS in

CAVALCANTI; GALVO, 2007, p. 224).

As mesmas devem ser revistas periodicamente e freqentemente, para

verificarem-se as necessidades de ajustes, para que continuem satisfazendo

as necessidades e objetivos citados e evitando presses e outras alteraes

prejudiciais evoluo do caso, entre elas, segundo Santos (in CAVALCANTI;

GALVO, 2007), situam-se as alteraes circulatrias, dormncias, edema e

reaes alrgicas ao material selecionado.

Por isso, informaes trazidas pelos familiares e cuidadores

desempenham um papel fundamental, uma vez que nos trar dados sugestivos

e indicativos da reao da criana ao dispositivo auxiliar, no ambiente

domiciliar.

A abordagem da Terapia Ocupacional, em conjunto com a equipe

multidisciplinar baseada na interveno teraputica precoce com orientaes

familiares, manipulaes e posicionamentos, objetivando o mximo de

recuperao funcional e que, ainda de acordo com Santos (in CAVALCANTI;

GALVO, 2007), deve ter incio com o planejamento aps diagnstico da leso

e com os encaminhamentos e/ou procedimentos que se fizerem necessrios.

CAPTULO II

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE 0 A 18 MESES

2 DESENVOLVIMENTO NORMAL

Segundo Bee (1996) o desenvolvimento motor significa crescimento e

mudana na capacidade de realizar atividades fsicas, tais como caminhar,

correr ou andar de bicicleta.

O DNPM normal envolve, portanto, uma srie de aquisies motoras e

mentais de acordo com a faixa etria onde, novas habilidades e novos

comportamentos surgem atravs da interao da criana com o meio em que

vive.

Desenvolvimento neuro-psico-motor a capacidade de adquirir novas habilidades e de desenvolver tarefas cada vez mais complexas. Abrange dimenses psicolgicas, neurolgicas e motoras (MARTINS; PAULINO, 2002, p. 34).

Portanto, o desenvolvimento significa adquirir habilidades e funes de

forma crescente no que diz respeito complexidade das aes.

As teorias tradicionais com respeito ao desenvolvimento motor admitiram que esse desenvolvimento obedecia a uma seqncia hierrquica e invarivel, na dependncia principalmente da maturao do crtex cerebral (SHEPHERD, 1995, p. 10).

Essas teorias defendem a evoluo do DNPM com progresso na

seqncia cfalo-caudal, ou seja, cabea, tronco, membros, e prximo distal.

Atividades com menor grau de complexidade criam condies

necessrias para atividades mais complexas, que constituem um requisito

indispensvel para os atos subseqentes e gradativos no desenvolvimento da

criana (JANEZ; OLIVEIRA, 2000).

Portanto, o ser humano passa continuamente por aprendizados que

obedecem uma seqncia progressiva, onde o alcance de uma habilidade

pode ser pr-requisito para outra consecutiva.

Segundo Schwartzman (2000), essas modificaes vo depender de

transformaes estruturais do sistema nervoso.

Entretanto, essas transformaes podem variar de uma criana para

outra.

De acordo com Gallahue, Ozmun (2003), a seqncia de aquisio de

habilidades geralmente invarivel durante a infncia, porm, o ritmo dessas

aquisies difere de criana para criana, que nos faz pensar que o incio do

desenvolvimento no se deve apenas ao sistema nervoso, mas tambm a um

sistema auto-organizado que envolve a tarefa, o ambiente e o indivduo.

2.1 Primeiro Ms

No primeiro ms de vida do beb, a atividade motora em grande parte

a continuao daquela observada no perodo fetal, os reflexos de orientao e

suco persistem e so desencadeados pela estimulao da regio oral

(SCHWARTZMAN, 2000).

Durante o primeiro ms pode-se observar uma srie de reflexos que com

o passar do tempo so substitudos por outros ou desaparecem, so eles os

reflexos de suco e deglutio, quatro pontos cardeais, olhos de boneca,

glabelar, magntico, reflexo tnico cervical simtrico (RTCS), preenso palmar

(Figura 3), preenso plantar, reflexo tnico labirntico (RTL), galante, moro,

positivo de apoio, marcha automtica e reao de endireitamento da cabea

(OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006).

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 37.

Figura 3: Preenso palmar.

Segundo Flehmig (2002) nessa idade o beb permanece em estado de

viglia e a postura flexora predomina.

A postura flexora do RN a flexo fisiolgica. Predomina a simetria

(OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006, p. 2).

O neonato tem como caracterstica postural uma atitude de flexo global

dos segmentos apendiculares superiores e inferiores. Essa atitude deve ser

invertida durante o primeiro ano de vida quando a criana experimenta diversas

reaes antigravitrias (KUDO, 1994).

A cabea do recm-nascido cai completamente para trs quando ele

puxado para a posio sentada (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006, p. 2).

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 36.

Figura 4: Controle de cabea.

Ento pode-se dizer que o beb no primeiro ms de vida tem pouco

controle de cabea, no sendo suficiente para mant-la ereta.

Segundo Gallahue, Ozmun (2003), quando o beb nasce, ele tem pouco

controle de cabea e dos msculos do pescoo. Se o beb for seguro ereto

pelo tronco, sua cabea cair para frente. Ao final do primeiro ms, o mesmo

ganha controle sobre esses msculos, sendo ento, capaz de manter a cabea

ereta, quando apoiada na base do pescoo.

Portanto, durante o primeiro ms, o beb aprimora o controle sobre os

msculos do pescoo, o que favorece gradativamente o controle de cabea.

As pernas esto afastadas do quadril em rotao externa, s vezes, s

uma delas, ao passo que a outra se coloca ao lado, podendo ser rodada para

dentro (FLEHMIG, 2002, p. 111).

Para Oliveira, Oliveira (2006) nessa idade a criana move os braos, as

pernas e o corpo inteiro ao mesmo tempo, chamado movimento em bloco, isso

porque ainda no pode diferenciar movimentos separados.

Sendo assim, a criana no dissocia a cintura escapular e a cintura

plvica.

Na posio ventral os ombros se apresentam fletidos, ou mesmo um

tanto retrados e os braos se posicionam embaixo ou ao lado do trax

(FLEHMIG, 2002).

2.2 Segundo Ms

Flehmig (2002) diz que os bebs nessa faixa etria, quando em supino,

apresentam o corpo em simetria, padro flexor predominante com melhor

extenso, coloca a cabea para os lados, os membros superiores (MMSS)

encontram-se em ngulo com o corpo, podem ser levantado, mas no chegam

linha mdia.

Os membros inferiores (MMII) em rotao externa no quadril, abduzidos,

pode-se observar um membro em rotao interna mais acentuada que o outro.

A criana em prono consegue levantar ligeiramente a cabea, coloca os

braos sobre o antebrao para apoio. O quadril est fletido com os MMII em

rotao externa, ps em dorsoflexo, podendo apresentar flexo plantar.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 38.

Figura 5: Padro postural em prono.

Segundo Flehmig (2002) quando puxada a criana para sentar, dobra-se

os seus braos, mantm a cabea elevada por alguns segundos, depois cai e o

tronco apresenta-se instvel.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 38.

Figura 6: Puxada para sentar.

Nessa fase do desenvolvimento notvel o reflexo de moro, reflexo de

preenso palmar, principalmente quando as mos esto fechadas e so

tocadas, estas se abrem, mas fecham-se novamente. Colocado um objeto na

mo da criana, ela o segura, no o largando, devido o reflexo de preenso

palmar.

2.3 Terceiro Ms

Nessa fase para Flehmig (2002), a criana pode virar-se para os lados

com certa rotao.

... a cabea pode ser mantida na linha mdia, mas se coloca, frequentemente e de preferncia, para um lado, enquanto o tronco se mostra virado para o lado do rosto, retrado de modo que se pode assumir atitude assimtrica, possvel de superar. Trata-se de influncia do reflexo tnico-nucal assimtrico (FLEHMIG, 2002, p.137).

Trazem as mos linha mdia, consegue un-las na frente do rosto e

olhar para elas.

Os MMII encontram-se afastados, com rotao externa, abduzidos e

fletidos. Pode ocorrer o reflexo de moro com abduo e rotao externa dos

braos e abertura das mos, quando movimentar ativamente a cabea.

Na posio prona, a criana ergue a cabea at 45, o apoio sobre o

antebrao no est estvel, apresenta rotao externa, abduo de MMII com

flexo dos joelhos e os ps dorsofletidos ou estendidos.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 38.

Figura 7: Retificao cervical e apoio nos antebraos.

Segundo Flehmig (2002) ao levantar a criana, a cabea acompanha

bem, porm ainda oscila. O reflexo de preenso palmar, moro, RTCA,

diminuem, mas os reflexos labirnticos e de retificao permanecem.

2.4 Quarto Ms

Flehmig (2002) diz que durante o quarto ms, o beb na posio dorsal,

apresenta posio simtrica e ento capaz de virar para ambos os lados.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 40.

Figura 8. Rolando para decbito lateral.

Sua cabea mantm-se na posio mdia, mas freqentemente coloca-

se para um dos lados, preferencialmente. Quando puxada para sentar a

cabea acompanha o movimento do corpo.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 40

Figura 9: Controle cervical quando puxada para

sentar

Nessa fase, o beb comea a explorar mais o ambiente de forma motora

e visualmente.

Para Le Boulch (1982) a partir dos quatro meses se inicia a coordenao

olho-mo. A criana no se contenta apenas em manipular, a viso vai

desencadear uma agitao dos MMSS.

Se um objeto trazido proximidade da criana ela podendo v-lo,

ocorrem, s vezes, movimentos macios antes que a criana se estabilize, a

fim de agarrar o objeto (FLEHMIG, 2002, p. 155).

Percebe-se maior interesse da criana por tudo aquilo que ela visualiza.

As mos so trazidas linha mdia e contempladas, coordenadamente com a atitude da cabea e do corpo. As mos esto abertas, o ombro, muitas vezes, se encontra retrado, sem que, no entanto, as mos se fechem automaticamente. A criana brinca com as mos e capaz de segurar o objeto (FLEHMIG, 2002, p. 155).

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p.39

Figura 10: Padro postural em supino.

A partir do quarto ms a criana passa a utilizar cada vez mais suas

mos, principalmente, para pegar objetos que estejam no seu campo visual e

para lev-los boca. A criana olha e pega.

Segundo Flehmig (2002), a criana, na posio ventral, pode colocar-se

simetricamente e sua cabea se ergue a aproximadamente 90 e demonstra

bastante estabilidade ao apoiar-se sobre os antebraos.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 39.

Figura 11: Cabea retificada a 90 e apoio nos

antebraos.

...se se segurar a criana no tronco, ficam os braos em retrao escapular. Quando se ergue a criana pelas mos, os braos ficam ligeiramente fletidos nas articulaes dos cotovelos (FLEHMIG, 2002, p. 156).

2.5 Quinto Ms

O lactente em decbito dorsal pode virar-se de um lado para outro e de

vez em quando, atingir o decbito ventral. Os ps so agarrados e levados

boca (FLEHMIG, 2002, p. 173).

Durante o quinto ms observado que o beb rola em bloco e consegue

pegar seus ps, podendo lev-los at sua boca.

O beb de cinco meses capaz de alcanar e fazer contato com objeto,

aparece o pegar voluntrio. Ele segura com a mo inteira, mas no

firmemente (GALLAHUE; OZMUN 2003, p. 2004).

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 41.

Figura 12: Pegar voluntrio.

De acordo com Flehmig (2002), os objetos apreendidos pelo beb so

levados at sua boca e podem ser largados. Seu tronco se encontra simtrico,

em alinhamento com a cabea. E seus MMII se apresentam em rotao

externa e abduzidos. Ento seus movimentos se produzem coordenadamente.

A criana em decbito ventral, j se posiciona simetricamente, a cabea

ergue-se bem at aproximadamente 90 e possui um bom apoio sobre os

antebraos. Nessa posio existe um deslocamento de peso, com o intuito de

liberar um dos lados e estender o brao para diante (FLEHMIG, 2002).

Portanto, no quinto ms, a criana j mantm simetria e possui controle

de cabea suficiente para sustent-la a 90.

A criana colabora bem se existe um bom controle da cabea. A cabea bem elevada para diante e pode depois girar para o lado. Os ps estendem-se durante o ato. Os braos esto fletidos ou mveis na articulao do cotovelo (FLEHMIG, 2002, p. 175).

Para Flehmig (2002), sentada, a criana apresenta estabilidade

incipiente do tronco, seu dorso ainda no estende completamente, mas em um

curto espao de tempo o mesmo pode estender-se. E seus braos so

colocados frente, a fim de apoiar-se.

Com relao s reaes de equilbrio a criana possui um bom apoio

com sustentao do peso, entretanto seus braos no podem ser trazidos para

diante para que esta consiga assumir o peso completo (FLEHMIG, 2002).

A criana ri e produz sons inarticulados. Pra de chorar quando ouve

msica. Conversa sozinha. Forma novas combinaes de sons (FLEHMIG,

2002, p. 181).

Ento, com cinco meses a criana utiliza a linguagem para manter um

contato social com pessoas conhecidas.

A criana tornou-se mais estvel, embora possa no realizar ainda movimentos em posio ereta (fase instvel). Tenta mover-se contra a gravidade sempre melhorando o controle da cabea. Rotao incipiente e boa reao postural. A criana comea a investigar o ambiente com seus meios (FLEHMIG, 2002, p.182).

2.6 Sexto Ms

O sexto ms de vida da criana a etapa em que vo desaparecendo as

respostas reflexas, fazendo com que a criana consiga movimentos mais

localizados e segmentares. Os reflexos primitivos facilitam aquisies como

preenso, coordenao olho-mo, entretanto, a persistncia dos mesmos vai

impedir que aquisies possam surgir e interferir no desenvolvimento de

padres motores mais complexos, diferenciado e voluntrio (DILEO apud

SCHWARTZMAN, 2000).

Aos seis meses, ento, a maioria dos reflexos primitivos tendem a

desaparecer, dando lugar a padres motores complexos, contribuindo, assim,

com o DNPM da criana.

No sexto ms, a criana, em decbito dorsal, pode virar-se, passando da

posio dorsal para ventral, vira-se de ambos os lados, porm, na maioria dos

casos tem preferncia por um lado. Seu tronco retificado no sentido da linha

mdia e as pernas estendem-se bem. Nota-se que o decbito dorsal j no

preferido nesta idade (FLEHMIG, 2002).

A criana vira-se, s vezes, do decbito ventral para o dorsal, caindo de

incio, porm, no em bloco e sim com rotao (FLEHMIG, 2002).

Sendo assim, com seis meses, a criana j no rola mais em bloco,

como no quinto ms, mas sim, realizando uma dissociao de cintura plvica e

escapular.

Em decbito ventral a cabea eleva-se muito bem. Posio mdia de

90. O tronco est estendido e o quadril apia-se na base (FLEHMIG, 2002, p.

184).

Quanto ao sentar, nesta idade, a criana j senta sem o auxlio das

mos, porm por um perodo no muito longo. A criana tambm pode se jogar

para trs, assemelhando-se isso a um convite brincadeira (FLEHMIG, 2002).

Reaes posturais da cabea sobre o corpo e do corpo sobre o corpo j

bem desenvolvidas. Quando perder o equilbrio, a criana recupera-se, isto ,

reequilibra-se quando vai cair (FLEHMIG, 2002, p.188).

Nessa idade a criana j estende os braos, utiliza ainda toda superfcie

da mo e passa objetos de uma mo para outra, ou seja, alm da linha mdia

(FLEHMIG, 2002).

Apia-se sobre as mos, pode passar seu peso para uma s mo,

deixando a outra livre para brincar.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 41.

Figura 13: Apoio sobre as mos e liberao de um

membro para brincar.

As mos esto abertas, os dedos j bem preparados para atividades

mais finas. A criana comea a pegar objetos com os dedos em pina

(FLEHMIG, 2002, p.189).

A criana tambm brinca com sua imagem no espelho e cada vez se liga

em cadeias rtmicas de slabas, chegando a dizer, papai e mame

inespecificamente, ri e arrulha alto (FLEHMIG, 2002). Demonstra dessa

maneira um bom contato com o ambiente.

Este ms parece constituir um segmento evolutivo muito importante. A posio ortosttica torna-se mais estvel, mais equilibrada nos decbitos dorsal e ventral. As modificaes de posio ampliam o horizonte da criana, que se faz muito mais interessada e curiosa (FLEHMIG, 2002, p. 191).

Os reflexos primitivos dessa etapa so: o reflexo de preenso plantar, o

reflexo cutneo plantar em extenso e Landau e as reaes so as de

retificao da cabea sobre o corpo, endireitamento do corpo sobre o corpo,

postural de fixao e de proteo para frente (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006).

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.

Figura 14: Reao de proteo para frente.

2.7 Stimo Ms

Segundo Flehmig (2002), o beb ao stimo ms no fica mais em

decbito dorsal, pode estender os dois braos, erguendo a cabea para

sinalizar que quer se levantar. No existe predominncia de padro flexor e

extensor.

Em decbito ventral ela levanta bem a cabea, desloca o seu peso e

puxa a perna para ficar ereta. Repete constantemente o que j exercitou. Vira-

se nesta posio ao redor, inclina-se para trs quando deseja que fosse para

diante. Estende um brao a fim de pegar um objeto (FLEHMIG, 2002).

Stoppard (1995), diz que a criana pode sustentar o peso numa das

mos quando deitada de bruos, sentar-se sem apoio, levantar a cabea

quando deitada de costas e sustentar todo peso nos joelhos e quadris quando

elevada no ar.

...apresenta bom equilbrio quando se inclina para frente. Quando inclinada passivamente para o lado, os braos e as mos estendem-se para equilibrar-se, sem que haja ainda uma rotao muito boa. Pernas em abduo, os quadris muito bem fletidos (FLEHMIG, 2002, p.194).

Nessa fase a criana j alcana objetos, rola, rasteja ou engatinha.

Passa de supino para prono e arrasta-se para frente.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.

Figura 15: Padro postural no 7 ms.

Os objetos menores e maiores so agarrados quase sempre com a palma da mo. J existe boa coordenao dos msculos oculares, boa coordenao olho-mo, j acompanha em todos os planos (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2006, p.4).

Segundo Flehmig (2002), as crianas quando levantadas pela axila

tentam equilibrar-se, mas por um curto perodo. Seu quadril apresenta-se bem

estendido, flexvel com inclinao para o lado, apresentam movimentos

compensatrios. Estgios motores melhores, com boa abduo do quadril e

mobilidade das articulaes. Nessa faixa etria as reaes posturais da cabea

sobre o corpo e vice-versa so mais ntidas, h bom equilbrio tanto na postura

dorsal como ventral e sentada.

... a criana consegue diariamente uma melhora do equilbrio, constantemente experimentada at que ponto pode ir. Quando h deslocamento, estabelece-se o equilbrio mediante regulao e contra-regulao. As reaes de apoio ento ajudam. Boa disposio para o salto, reao de Landau muito boa (FLEHMIG, 2002, p.200).

Segundo Flehmig (2002), a criana comea a dizer as primeiras slabas,

emitir sons e gosta de contar muita coisa, repete rudos prprios.

Tomam contato com o meio mediante troca de olhares, diverte-se em

reconhecer pessoas, diverte-se com a sua imagem no espelho. Presta ateno

quando ouve um rudo, vira-se para onde vem o rudo.

Comeam a selecionar as pessoas que lhe agradam, a descoberta do

ambiente para essas crianas provoca curiosidade e diverso.

2.8 Oitavo Ms

Segundo Flehmig (2002), a criana pode passar da posio ventral, para

a posio que vai engatinhar, mesmo ainda sem segurana e sem rotao.

Vira-se em crculo em volta do mesmo eixo. As pernas movem-se livremente,

resultado da rotao externa do quadril.

A criana senta-se, passa da posio ventral para a sentada virando-se

de lado, aparece reao de proteo para os lados.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.

Figura16: Padro postural ao 8 ms.

Se a criana se senta, pode apoiar-se com rotao muito boa para

diante e lateralmente. Dorso reto e bom controle do seu prprio eixo, todos os

movimentos j se mostram coordenados (FLEHMIG, 2002, p.205).

Segundo Stoppard (1995), a criana pode tentar mover-se, estica-se

para pegar um objeto, balana o corpo para frente e para trs, gosta de

sustentar o prprio peso em p, rola para explorar o ambiente.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.

Figura 17: Rolando para explorar o ambiente.

Essas crianas no apresentam bom equilbrio, mas ergue-se apoiada,

observvel ainda o reflexo de preenso plantar.

... a criana apoiada caminha com passos titubeantes; largada, senta-se

e tenta novamente erguer-se, sobretudo tenta alcanar alguma coisa

(FLEHMIG, 2002, p. 209).

Para Flehmig (2002), as crianas apresentam boa colocao da cabea

no espao, boas reaes posturais, equilbrio bom nas posies dorsal e

ventral.

Segundo Stoppard (1995), as crianas gostam de fazer barulho batendo

os brinquedos, refinou-se os movimentos a ponto de rasgar papel, pode

segurar firmemente um objeto entre os dedos.

Toca e apalpa objetos, aprende a conhecer materiais e a distinguir superfcies agradveis e desagradveis, com reaes de conforto e desconforto. Agarra objetos estreitos com o polegar e indicador; preenso em garra. A supinao possvel, os ombros movem-se quase livremente em todos os planos. Extenso para diante possvel (FLEHMIG, 2002, p.212).

Segundo Flehmig (2002), nessa fase as crianas falam slabas duplas,

imitam sons prprios e os que ouvem, sorri, olha desconfiada para

desconhecidos, apresentam sinais de estranheza.

2.9 Nono Ms

Segundo Oliveira; Oliveira (2006), as crianas nessa faixa etria quase

nunca assumem a posio dorsal e ventral. Sentam-se estavelmente e quando

perdem o equilbrio reagem com contra-movimento do corpo.

Agarram em mveis para ficar em p, permanecendo pouco tempo

nessa posio e caem.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 42.

Figura18: Apoio em mveis para assumir

postura ortosttica.

Ficam em p com maior estabilidade e apresentam bom equilbrio

quando seguradas sentada ou em p, apiam-se sobre os quatro membros,

locomovendo-se com maior rapidez.

Flehmig (2002), afirma que essas crianas apresentam tnus regulado,

podendo realizar movimentos e manter atitudes. As articulaes so mveis,

preparadas para posio ereta. Possuem boa posio da cabea no espao,

bom esquema corporal, bom equilbrio na posio dorsal, ventral e sentada,

pode voltar de uma posio assimtrica para uma simtrica.

Segundo Stoppard (1995), os movimentos dessas crianas esto se

tornando mais complexos, podem comear a apontar com o dedo, pode

inclinar-se para frente e apanhar pequenos objetos.

A criana apresenta contato visual, sorri e olha atenciosamente para as

pessoas, quando no tem medo, entende perguntas simples. Se lhe perguntam

onde est a mame? , olha na direo desta. Observa os estranhos com

cepticismo. Toda interferncia no que deseja respondido com choro, recusa o

contato social, quando no quer, esconde-se atrs de objetos, coloca objetos

em vasos e tira-os para fora.

2.10 Dcimo Ms

Ao dcimo ms as crianas dormem em posio dorsal ou ventral,

viram-se, para ambos os lados, sentam-se sozinha com bom equilbrio, elas

deslizam para diante em redor do prprio eixo. Comeam a ficar em p sozinha

ou segurando em objetos. Quando apoiadas, do passos para o lado e caem.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 43.

Figura19: Em p com apoio no 10 ms.

s vezes, a criana j se larga, mas ainda no pode dar nenhum passo. Na maior parte das vezes, anda ao longo dos mveis. J bem estvel. Da posio em p j se senta com bons estdios motores intermedirios. Da posio em p passa com freqncia para o engatinhar (FLEHMIG, 2002, p.237).

Segundo Stoppard (1995), j comea a apanhar objetos com o polegar e

indicador, demonstra curiosidade para investigar brinquedos barulhentos e

outros sons.

A criana olha para os objetos em todas as direes e tenta apanh-los

em todas as posies em que permanece com bom equilbrio, olha para aquilo

que pega, traz as mos linha mdia, troca os objetos de uma mo para a

outra. Pronuncia algumas slabas como mame e papai , emite sons. Ri alto

ou sorri, mas recusa o contato que lhe desagradvel, gosta de se esconder e

comea a brincar com os outros (STOPPARD, 1995).

Ainda para Stoppard (1995), nessa fase a criana j comea a pegar na

colher para comer sozinha, segura xcara com as duas mos e bebe sozinha,

tem boa coordenao culo-manual, pega objetos e olha o que tem nas mos,

possui bom contato visual, manifesta sua vontade, seleciona as pessoas e

recusa contatos indesejveis.

curiosa, diverte-se com a descoberta que faz, o que, em certas condies, pode ser perigoso, obrigando a maior vigilncia por parte da me. Mostra-se grata a qualquer colaborao que se lhe ajuste as necessidades (FLEHMIG, 2002, p. 240).

2.11 Dcimo Segundo Ms

Nessa fase as crianas j comeam a engatinhar como urso, at pr-se

de p, sentam e levantam livremente e apiam-se para qualquer lado.

Permanecem em p paradas sem apoio, e caminham quando esto

apoiadas em uma das mos.

Fonte: Rodrigues; Miranda, 2005, p. 44.

Figura 20: Deambulao com apoio de

uma das mos.

Segundo Stoppard (1995), as crianas comeam a conseguir andar,

quando engatinham, em vez de utilizarem os joelhos, apiam-se nas mos e

nos ps, em um andar de urso. Dizem duas ou trs palavras com significado,

so capazes de reconhecer objetos em um livro e apont-los. Comeam a

entender perguntas simples.

As crianas comeam a atirar objetos, conseguem fazer linhas com

lpis