คู่มือการให้ความรู้ เพื่อ ... · 2012. 10. 25. · การรักษาความดันโลหิตสูง 29 ปริวัตร

คมอการใหความร

เพอจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง

ชอหนงสอ : คมอการใหความร เพอจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง

ISBN :

จดพมพโดย : สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

พมพครงท1 : มนาคม 2555 จำานวน 2,000 เลม

พมพท : สำานกงานกจการโรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก

บรรณาธการ แพทยหญงใยวรรณ ธนะมย

นายแพทยสมเกยรต โพธสตย

นายแพทยสทธชย อาชายนด

นางสรพร คนละเอยด

2 คมอการใหความร เพอจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง

3คมอการใหความร เพอจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง

คำานำา

ความดนโลหตสงเปนภาวะเรอรงทเปนปญหาสำาคญมากอยางหนงของประเทศ เนองจาก

ผทมภาวะนสวนมากมกไมมอาการหรออาการแสดงในระยะแรก แตมกมอาการหรออาการแสดงเมอ

เปนมากหรอมภาวะแทรกซอนทอนตรายเกดขนกบหวใจ ตา ไต และสมอง เปนภาวะเรอรงทรกษาไม

หายขาด ทำาใหมผลกระทบทงตวผปวยและ ครอบครว จากการสำารวจสขภาพของประชากรไทยครงท 4

พ.ศ. 2551-2552 พบผทมภาวะความดนโลหตสงรอยละ 21.4 ของประชากรอาย 15 ปขนไป สวนใหญ

มกจะไมมอาการ และไมสามารถควบคมใหความดนโลหตตามคาเปาหมายได ความดนโลหตสงเปน

ภาวะทพบบอย โดยเฉพาะผสงอาย ปจจบนพบอบตการณสงมากขนในประชากรวยหนมสาว เนองจาก

ภาวะเครยดทางจตใจ การแขงขนในอาชพ การเปลยนแปลงพฤตกรรม การดำารงชพ และบรโภคอาหาร

ภาวะความดนโลหตสงเปนปจจยเสยงสำาคญททำาใหเกดภาวะหวใจลมเหลว กลามเนอหวใจตาย

สมองพการ ไตพการ ฯลฯ ทสำาคญคอภาวะความดนโลหตสงมกไมมอาการ แตเปนฆาตกรเงยบ จงควร

ไดรบความเอาใจใสทงจากแพทยทกแขนงและประชาชนทวไป เพราะโรคแทรกซอนและปญหาตางๆ

จากความดนโลหตสงเปนสงทปองกนได

หนงสอคมอการใหความรเพอจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเองเลมน มเนอหา

เกยวกบภาวะความดนโลหตสง และทกษะตางๆ ทสำาคญ และจำาเปนในการดแลตนเอง ปองกนการ

เกดภาวะแทรกซอนตางๆ จดทำาขนโดยมวตถประสงค ใชเปนแนวทางในการพฒนาศกยภาพบคลากร

ทางการแพทย สาขาวชาชพตางๆ ทเกยวของ อยางสอดคลองกบปญหาและวถดำาเนนชวต ควบคม

ระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑ สงผลใหผมภาวะความดนโลหตสงและครอบครวมคณภาพชวตทด

รวมทงชวยลดภาระคาใชจายทงของครอบครวและประเทศไดเปนจำานวนมากดวย

คณะบรรณาธการ

มนาคม 2555



สารบญ

หลกการและแนวปฏบตการใหความรในการดแลภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง 7 พรศร ศรอษฏาพร คบ.

สมเกยรต โพธสตย พบ.

ความรเบองตนเกยวกบภาวะความดนโลหตสง 15 สทธชย อาชายนด พบ.

การรกษาความดนโลหตสง 29 ปรวตร เพงแกว พบ.

ภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงดานระบบประสาท 39 ภทรา องสวรรณ พบ.

นฤพชร สวนประเสรฐ พบ.

ภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงทางโรคไต 53

อดม ไกรฤทธชย พบ.

ภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงดานโรคหวใจ 59

พรวล ปรปกษขาม พบ.

ฉกเฉนในผปวยความดนโลหตสงดานโรคหวใจ 69


การดแลรกษาภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ 83

สรศกด จนทรแสงอราม พบ.

ยาในผปวยความดนโลหตสง 93

พรทพย ชจอหอ ภบ.

การใหความรในการดแลตนเองดานอาหารกบโรคความดนโลหตสง 103 เรยวพลอย กาศพรอม

ชนดา ปโชตการ

การออกกำาลงกายในผปวยความดนโลหตสง 113

ฉตรชนก รงรตนมณมาศ พบ.

การจดการความเครยดในผปวยความดนโลหตสง 125

ชาวท ตนวระชยสกล พบ.

หนา

ภาคผนวกอยกบ“ความดนฯ”อยางม“ความสข” 135 สมเกยรต แสงวฒนาโรจน พบ.

การดแลตนเองดานการใชยาลดความดนโลหตสง 143 พรทพย ชจอหอ ภบ.

ตวชวดเพอการดแลผปวยความดนโลหตสง 154 สมเกยรต โพธสตย พบ.

สารบญ

หนา



กลยทธ ในการใหความรเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

พฤตกรรมสขภาพ คอ การกระทำากจกรรมตางๆ ในการดำาเนนชวตประจำาวนทมผลตอสขภาพ การควบคมโรค การปองกนภาวะแทรกซอน พฤตกรรมสขภาพของบคคลเกดจากการเรยนรอยางเปนระบบและจากประสบการณ นอกจากนยงมปจจยตางๆ ทมความสมพนธกบพฤตกรรมสขภาพ เชน ระดบการศกษา อาชพ รายได ระยะเวลาเจบปวย จากรายงานผลการวจยเกยวกบปจจยทมอทธพล ตอการควบคมระดบความดนโลหตของผมภาวะความดนโลหตสงชใหเหนวาการปรบเปลยนพฤตกรรมโดยการจดกจกรรมใหความรภาวะความดนโลหตสงจะตองคำานงถงความแตกตางของปจจยเหลาน เพอใหเกดประสทธภาพในการเรยนรและสามารถนำาไปปฏบตไดในชวตประจำาวน

พฤตกรรมสขภาพทสำาคญและจำาเปนสำาหรบผมภาวะความดนโลหตสงไดแก 1. การรบประทานอาหารสขภาพ 2. การออกกำาลงกาย 3. การรบประทานยารกษาภาวะความดนโลหตสง 4. การเผชญและผอนคลายความเครยด 5. การตดตามและประเมนระดบความดนโลหตในเลอด โดยกรอบแนวคดหรอทฤษฎทถกนำามาใชบอยในการอธบาย หรอทำานายปจจยทมอทธพล ตอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของผมภาวะความดนโลหตสง ไดแก 1. แบบแผนความเชอดานสขภาพ (Health belief model) 2. การสนบสนนทางสงคม (Social support)

แบบแผนความเชอดานสขภาพ (Health belief model)

เปนปจจยทใชในการทำานายและอธบายพฤตกรรมสขภาพของผปวยโรคเรอรงในการให ความรวมมอปฏบตตนเพอควบคมโรค ความเชอดานสขภาพ คอความรสกนกคด ความเขาใจหรอ การยอมรบเกยวกบภาวะสขภาพของบคคล มอทธพลตอการตดสนใจทจะกระทำา การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของผมภาวะความดนโลหตสง ควรมการประเมนวาผมภาวะความดนโลหตสง

หลกการและแนวปฏบตการใหความรในการดแล

ภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง

พรศร ศรอษฏาพร คบ.


มแบบแผนความเชอดานสขภาพเปนอยางไร และสามารถใชเปนแนวทางในการวางแผนใหความร ถาผมภาวะความดนโลหตสงมความเชอดานสขภาพเกยวกบการควบคมภาวะความดนโลหตสงถกตอง กจะตระหนกและมพฤตกรรมการดแลตนเองทเหมาะสม แบบแผนความเชอดานสขภาพ ประกอบดวยการรบรเกยวกบภาวะสขภาพ การเกดโรคและภาวะแทรกซอนของโรค 4 ดาน ดงน 1. การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรค 2. การรบรความรนแรงของโรค 3. การรบรประโยชนของการรกษา 4. การรบรอปสรรคในการปฏบตตน

1.การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรค หมายถง ความรสกนกคด ความเขาใจ ของผมภาวะความดนโลหตสงเกยวกบปจจยเสยง ของการเกดภาวะความดนโลหตสง โอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงถาควบคมระดบความดนโลหตไมด ไมปฏบตตวตามแผนการรกษา หรอความรสกนกคด ความเขาใจ ของผทเสยงตอการมภาวะความดนโลหตสงเกยวกบโอกาสทจะเกดภาวะความดนโลหตสงถามพฤตกรรมสขภาพ ไมถกตอง ไมเหมาะสม 2.การรบรความรนแรงของโรค หมายถง ความรสกนกคด ความเขาใจ การยอมรบ ของผมภาวะความดนโลหตสง เกยวกบ ความรนแรง อนตราย และผลเสยของภาวะความดนโลหตสง ตลอดจนการเกดภาวะแทรกซอนตอรางกาย จตใจ สภาพครอบครว เศรษฐกจและสงคม หากควบคมระดบความดนโลหตไมดหรอมพฤตกรรมสขภาพไมเหมาะสม การรบรความรนแรงของโรคเปนปจจยทสำาคญในการกระตนหรอชกจงใหผมภาวะความดนโลหตสงเลอกแหลงการรกษา และวธปฏบตเพอปองกนหรอลดความรนแรงของภาวะความดนโลหตสง 3.การรบรประโยชนของการรกษา เปนการรบรของผมภาวะความดนโลหตสงทมตอแผนการรกษาวาสามารถปองกนภาวะแทรกซอน และควบคมอาการของโรคได ถาผปวยใหความรวมมอโดยปฏบตตามคำาแนะนำา หรอในผทเสยงตอการมภาวะความดนโลหตสงรบรถงประโยชนของการมพฤตกรรมสขภาพทถกตองจะสามารถปองกนหรอชะลอการเกดภาวะความดนโลหตสงได 4.การรบรอปสรรคในการปฏบตตน เปนการรบรของผมภาวะความดนโลหตสงเกยวกบปจจย เชน กจกรรมหรอเหตการณในการดำารงชวตประจำาวนทจะขดขวางการปฏบตตวตามแผนการรกษา ทำาใหเกดผลกระทบตอการควบคมภาวะความดนโลหตสง ผมภาวะความดนโลหตสงหรอผทเสยงตอการมภาวะความดนโลหตสงทม การรบรอปสรรคในการปฏบตตนถกตองจะใหความรวมมอในการรกษาด โดยจดการกบอปสรรค ในการดำาเนนชวตประจำาวน เพอใหมพฤตกรรมสขภาพทถกตองเหมาะสม



การสนบสนนทางสงคม

การสนบสนนทางสงคมเปนปฏสมพนธระหวางบคคลในสงคมทำาใหผไดรบการสนบสนนทางสงคมเกดความรสกผกพน เชอมนวามคนรก คนสนใจ มความรสกวาตนเองเปนสวนหนงของสงคม ทสามารถเผชญและตอบสนองตอความเครยด ความเจบปวย การสนบสนนทางสงคม หมายถง การไดรบความชวยเหลอประคบประคองดานอารมณ ขอมลขาวสาร การเงน แรงงาน หรอวตถสงของตางๆ จากบคคลหรอกลมคนซงเปนแรงผลกดนใหผไดรบการสนบสนนทางสงคมบรรลเปาหมายทตองการ แหลงของการสนบสนนทางสงคม ม 2 แหลงใหญ คอ - แหลงปฐมภม ไดแก ครอบครว ญาตพนอง - แหลงทตยภม ไดแก บคลากรทมสขภาพ เพอน

การสนบสนนทางสงคมม4ดานดงน 1. การสนบสนนทางสงคมดานอารมณ คอการสนบสนนททำาใหบคคลเกดความรสกอบอนใจ มนใจ ไดรบความไววางใจ เอาใจใสในการชวยเหลอ 2. การสนบสนนทางดานขอมลขาวสาร คอการไดรบความชวยเหลอดานขอมลขาวสาร คำาแนะนำาขอเสนอแนะ เพอเปนแนวทางในการปฏบตแกไขปญหาทกำาลงเผชญ 3. การสนบสนนดานการประเมน คอการไดรบขอมลยอนกลบเกยวกบการปฏบตตว เพอเปรยบเทยบตนเองกบผอนในสงคม เชน การชมเชย การยอมรบ การเหนดวย ทำาใหผรบการสนบสนนเกดความมนใจในการปฏบต 4. การสนบสนนทางดานทรพยากร คอการไดรบความชวยเหลอโดยตรงเกยวกบ สงของ วตถ แรงงาน และการบรการตางๆ รวมทงการสนบสนนทางดานการเงน ผมภาวะความดนโลหตสงจำาเปนตองมแหลงสนบสนนทางสงคม ซงผลการวจยสวนมาก ยนยนวาการสนบสนนทางสงคมมความสมพนธกบความรวมมอในการปฏบตตามแผนการรกษา และควบคมระดบความดนโลหตในผมภาวะความดนโลหตสงทควบคมโรคไมด กรอบแนวคดหรอทฤษฎทถกนำามาใชเปนแนวทางในการพฒนารปแบบของกจกรรม เพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพผมภาวะความดนโลหตสง ไดแก - การรบรหรอความเชอมนในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) - การเสรมสรางพลงใจแกผปวย (Patient empowerment)

การรบรความสามารถของตนเอง (Self efficacy)

การรบรความสามารถของตนเองมผลตอการกระทำาของบคคล ถาผมภาวะความดนโลหตสงมความเชอมนวาตนเองสามารถปฏบตตามแผนการรกษาไดกจะมแรงจงใจทจะปฏบต ซงผมภาวะความดนโลหตสงจะรบรความสามารถของตนเองในการปฏบตเรองใด จำาเปนอยางยงทจะตองมความรความเขาใจกอนวาเรองนนปฏบตอยางไร และเมอปฏบตแลวจะเกดผลดตามทคาดหวงอยางไร

ดงนนการจดกจกรรมเพอสงเสรมใหผมภาวะความดนโลหตสงมพฤตกรรมสขภาพทถกตอง หรอจะปรบเปลยนพฤตกรรมทไมเหมาะสม ไมถกตอง จงตองคำานงวาผมภาวะความดนโลหตสง มการรบรความสามารถของตนเองในการปฏบตอยางไร มความรและทกษะทจำาเปนสำาหรบเรองนน หรอไม เพอจะเปนแนวทางในการสงเสรมการรบรความสามารถของตนเองของผมภาวะความดนโลหตสง

การสงเสรมการรบรความสามารถของตนเองม4ขนตอนดงน 1. การมประสบการณในการปฏบตกจกรรมใหเกดความสำาเรจ หรอการมประสบการณทประสบความสำาเรจ เปนวธทมประสทธภาพในการสงเสรมการรบรความสามารถของตนเอง การทบคคล ประสบความสำาเรจในการทำากจกรรมจะทำาใหบคคลนนรบรวาตนเองมความสามารถในการปฏบตกจกรรมนน ในทางตรงขามถาบคคลไมประสบความสำาเรจในการทำากจกรรม กมกจะรสกวาตนเองมความสามารถนอยหรอไมมความสามารถทจะกระทำา แนวทางทจะสงเสรมใหผมภาวะความดนโลหตสงประสบความสำาเรจในการทำากจกรรมใดกจกรรมหนงดวยตนเอง คอ การใหผมภาวะความดนโลหตสงกำาหนดเปาหมายกจกรรมและใหกระทำาพฤตกรรมไปทละขนตอนจนสำาเรจตามเปาหมายทกำาหนดไวโดยมผแนะนำาและจงใจเพอใหกำาลงใจ ในขณะปฏบตกจกรรม 2.การสนบสนนทางอารมณ การแสดงออกทางอารมณมผลตอการรบรความสามารถของตนเอง ความเครยด ความวตกกงวล หรอการทผมภาวะความดนโลหตสงถกขมข หรอวตกกงวลหวาดกลว จะทำาใหม การรบรความสามารถของตนเองลดลง ซงอาจทำาใหตดสนใจหลกเลยงการกระทำาพฤตกรรม หรอ หลกเลยงทจะเผชญกบสถานการณ เชน การไมมาตรวจตามนด แนวทางในการแกไขความรสกกลว วตกกงวล โดยการสนบสนนใหคนเคยกบสถานการณ ทรสกวตกกงวล จะชวยลดความรสกหวาดกลวลงทละนอยและสงเสรมใหผมภาวะความดนโลหตสง มความมนคงทางจตใจ 3.การสงเกตตวแบบ การไดเหนตวอยางการดแลสขภาพตนเองจากผอนจะชวยใหผมภาวะความดนโลหตสง ไดเรยนรและเปนแบบอยางในการปฏบต หลกการสำาคญในขนตอนนคอจะตองเลอกตวแบบทมสภาพปญหาคลายกบผปวย ตวแบบม 2 ประเภท คอ ตวแบบทเปนบคคลจรง ซงสามารถสงเกตและมปฏสมพนธไดโดยตรง ไมตองผานสอ และตวแบบทผานทางสอ เชน วดโอ การเรยนรจากตวแบบจะตองสอดแทรก แรงจงใจใหเพยงพอและเหมาะสม ตวแบบจะทำาหนาทเปนสงเราใหผปวยมความคด ทศนคตและพฤตกรรม ตามลกษณะของตวแบบและรวมมอปฏบตตามคำาแนะนำา



4.การพดชกจง เปนการกระตนชกจงใหผมภาวะความดนโลหตสงเกดความพยายาม เกดกำาลงใจ เชน การใหขอมลการชแนะ การกลาวคำาชมเชยเมอผมภาวะความดนโลหตสงประสบความสำาเรจในการปฏบตพฤตกรรม หรอการใหผมภาวะความดนโลหตสงพดจงใจกนเองในกลมโดยพยาบาลมบทบาทเปนผเสรมขอมลทางดานการดำาเนนโรคและการรกษา การสงเสรมการรบรความสามารถของตนเองโดยการพดชกจงเปนวธทถกนำามาใชกนทวไป และเปนวธทงาย เนองจากการไดรบคำาแนะนำา การถกชกชวน หรอการไดรบคำาชนชมจากผอนจะเปนขอมลบอกใหบคคลทราบวาตนเองมความสามารถทจะประสบผลสำาเรจได

การเสรมสรางพลงใจแกผปวย (Patient empowerment)

ในทางปฏบตมกจะพบวาการสงเสรมผปวยในการดแลสขภาพตนเองสวนใหญ คอ การใหขอมลโดยวธการสอนใหความร ใหคำาแนะนำาและเพมการสาธต การฝกปฏบตรวมกบการแจกแผนพบ คมอ และเอกสารรปแบบตางๆ โดยรปแบบการใหความรมทงแบบเปนกลมหรอรายบคคล โดยวธการบอก สง/กำาหนด ใหผปวยปฏบตภายใตความรสกนกคด และทศนคตของผใหความรในหลายแหงอาจมบรการ การใหคำาปรกษาทงแบบเผชญหนาและทางโทรศพท กยงพบวาการควบคมโรคของผปวยไมด ทำาให ผปวยและครอบครวเกดการพงพา ไมสามารถจดการไดถาไมไดรบการบอกกลาวหรอชแนะ ผลลพธ ทตามมาคอ ความรวมมอในการรกษามขอจำากดมผลใหการควบคมโรคไมด เกดภาวะแทรกซอนกอนเวลาอนควร มภาระการดแลมากขน สญเสยเศรษฐกจ ทรพยากร สงผลกระทบทำาใหคณภาพชวตไมด บคลากรทมสขภาพจงตองปรบยทธวธในการสงเสรมการดแลตนเอง โดยการทำาใหผปวยและครอบครวเกดความแขงแกรง มกำาลงใจ เชอมนในความสามารถของตนเอง ผปวยจงตองไดรบการเสรมสรางพลงใจในการดแลสขภาพตนเอง เพอความตอเนองในการดแลสขภาพ เกดประสทธภาพในการรกษาพยาบาล ลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล ลดภาระในการดแลของญาตและบคลากรทมสขภาพ การเสรมสรางพลงใจแกผมภาวะความดนโลหตสง เปนกระบวนการชวยใหผมภาวะ ความดนโลหตสงคนพบและใชศกยภาพหรอความสามารถของตนเองในการควบคมภาวะความดนโลหตสง ภายใตปจจยตางๆ ทลอมรอบสภาวการณขณะนน ทำาใหผมภาวะความดนโลหตสงรสกมคณคา ในตนเอง (Self esteem) เชอมนในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) เกดแรงจงใจในการปฏบตตว เพอรบผดชอบตอชวตของตนเอง

กระบวนการสรางเสรมพลงใจ

บคคลจะสรางเสรมพลงไดเมอมความรเพยงพอทจะตดสนใจอยางมเหตผล มแหลงสนบสนน (Social support) เพยงพอทจะดำาเนนการในสงทตดสนใจไว มประสบการณเพยงพอทจะประเมนประสทธภาพในสงทปฏบต ผปวยทกคนควรไดรบการเสรมสรางพลงใจ โดยเฉพาะผปวยโรคเรอรง ผปวยใหมทปรบตวไมได ควบคมโรคไมได มปญหาซบซอน ผมบทบาทหนาทในการเสรมสรางพลงใจ คอ บคลากรทมสขภาพ ญาต และครอบครว กระบวนการเสรมสรางพลงใจมขนตอนดงน 1. สรางสมพนธภาพ 2. สำารวจคนหาความจรง 3. พจารณาทบทวนไตรตรอง เพอหาทางเลอกและตงเปาหมาย 4. พฒนาความสามารถ 5. ดำาเนนการปฏบตตามแผนทตงเปาหมายไว 6. ประเมนผล

1.การสรางสมพนธภาพ เรมตงแตการสรางบรรยากาศทเปนมตรระหวางพยาบาลกบผปวย 2. การสำารวจคนหาความเปนจรงของผปวยและครอบครว คอการคนหาปจจยตางๆทจะเปนอปสรรคขดขวางความสำาเรจในการดแลสขภาพ เพอใหเขาใจปญหาของผมภาวะความดนโลหตสง ไมใชสงทบคลากรคดหรอคาดเดาเอง การเสรมสรางพลงใจในระยะนเปนการชวยใหผมภาวะ ความดนโลหตสงและครอบครวคนหาปญหาและความตองการทแทจรงของตนเอง ซงผมภาวะ ความดนโลหตสงและครอบครวแตละรายอาจแตกตางกน เชน ผมภาวะความดนโลหตสงบางราย เมอทราบการวนจฉยโรคครงแรกอาจตองการขอมลความรเกยวกบโรค การรกษา การปฏบตตวตามแผนการรกษา บางรายยงปรบตวไมได มความรสกวตกกงวล ตองการการประคบประคองดานจตใจ บางรายอาจมปญหาเรองคาใชจายในการรกษาพยาบาล จงอาจตองการแหลงประโยชนชวยเหลอ การคนหาความจรงเพอวเคราะหหาสาเหตของปญหา และจดลำาดบความสำาคญของปญหา สนบสนนและ สงเสรมใหผมภาวะความดนโลหตสงและครอบครวมสวนรวมในการพจารณาปญหาในการปฏบตตาม แผนการรกษาและการควบคมโรค 3. การพจารณาทบทวนไตรตรองเพอหาทางเลอกและตงเปาหมาย เพอปรบเปลยนใหผมภาวะความดนโลหตสงและครอบครวรบรวา ปญหาของตนสามารถจดการและแกไขไดโดยหาทางเลอกในการจดการกบปญหาสขภาพ ชวยใหเกดความรสกมนใจในการตดสนใจ เลอกวธปฏบต ตงเปาหมายในการจดการ ทสอดคลองกบวถชวต ในขนตอนนพยาบาลจะตองเสนอแนวทางหรอวธปฏบตในการจดการกบปญหา พรอมขอด ขอเสยหลายๆ วธทมความเปนไปไดเพอใหผมภาวะความดนโลหตสงไดตดสนใจเลอก



4. การพฒนาความสามารถ โดยการสอนใหความร ขอมลขาวสารทจำาเปนและตามความตองการของผมภาวะความดนโลหตสง ไมใชการใหขอมลตามชดการสอนของพยาบาล สงสำาคญ ในขนตอนนคอ ผมภาวะความดนโลหตสงและครอบครวจะตองมทกษะในเรองการสอบถาม การบอกความตองการ และแสวงหาขอมล ในขนตอนนจะตองเลอกวธการสอน การใหความรทถกตองและเหมาะสมตลอดจนการประเมนผลการเรยนรทมประสทธภาพจงจะประสบความสำาเรจในการพฒนาความสามารถ 5.การดำาเนนการปฏบตตามแผนทตงเปาหมายไวการเสรมสรางพลงใจในระยะนเพอคงไวซงการปฏบตทมประสทธภาพ เกดความมนใจในการรบรความสามารถตนเอง ระหวางทอยในกระบวนการเสรมสรางพลงใจ การชมเชย การใหกำาลงใจ การใหคำาปรกษาจงเปนสงทจำาเปน ผลลพธทเกดจาก กระบวนการเสรมสรางพลงใจ ไดแก ความสามารถในการควบคมตนเอง ความรสกทมคณคาในตนเอง กลาแสดงออกและสอบถามบคลากร สามารถกำาหนดทางเลอกในการดแล 6. การประเมนผล ตดตามประเมนแบบสรางสรรค ใหกำาลงใจอยางตอเนอง การบอกขอบกพรองในการดแลตนเอง เชน การไมมาตรวจตามนดหรอมาตรวจตามนดไมสมำาเสมอ การใชยา ไมถกตอง การขาดยา การจดการกบอาการผดปกตทไมเหมาะสม การควบคมอาหารทไมถกตอง ไมเหมาะสม การควบคมนำาหนกไมด พฤตกรรมเหลานเปนสงทไมพงประสงคซงมกพบเสมอในผมภาวะความดนโลหตสงทควบคมโรคไมด การเสรมสรางพลงใจใหผมภาวะความดนโลหตสงเหลาน ตองเปดโอกาสใหผมภาวะความดนโลหตสงไดพดถงขอจำากด ความยากลำาบากในการปฏบต ชวยเหลอ โดยการชจดทตองแกไขดวยการใหหลกการ ใหทางเลอก แลกเปลยนความคดเหนกน บอกผลทจะ เกดขนจากทางเลอกตางๆ เหลานน



สทธชย อาชายนด พบ.

ภาวะความดนโลหตสงเปนภาวะทพบบอย โดยมความชกประมาณรอยละ 21 ของประชากร(จากการสำารวจสขภาพประชาชนไทยครงท 4 พ.ศ. 2551-2552) โดยพบสงขนตามอายทเพมขน ของประชากร และเปนสาเหตของทพพลภาพและการเสยชวตทสำาคญภาวะหนง ความดนโลหต คอ แรงดนทหวใจบบตวสงเลอดจากหวใจไปตามหลอดเลอดแดงเพอเลยง สวนตางๆ ของรางกาย เชน สมอง ไต แขน ขา รวมทงตวกลามเนอหวใจเองดวย โดยทวไปจะวด ความดนโลหตทแขน ในทานงพก แตอาจวดความดนโลหตทขา หรอในทาอนกได หนวยทใชวด ความดนโลหตคอ มลลเมตรปรอท คาความดนโลหตทวดไดจะม 2 คา โดยคาความดนโลหตตวบน เปนแรงดนเลอดทวดไดทขณะทหวใจบบตว (systolic) สวนคาความดนโลหตตวลางเปนแรงดนเลอด ขณะทหวใจคลายตว (diastolic) ความดนโลหตสง คอ โรคหรอภาวะทแรงดนเลอดในหลอดเลอดแดงมคาสงกวาคามาตรฐานขนกบวธการวด โดยถาวดทสถานพยาบาล คาความดนโลหตตวบนสงกวาหรอเทากบ 140 มลลเมตร ปรอท ( มม.ปรอท, mmHg )8 และ/หรอความดนโลหตตวลางสงกวาหรอเทากบ 90 มลลเมตรปรอท อยางนอย 2 ครง แตถาเปนการวดความดนเองทบานคาความดนโลหตตวบนสงกวาหรอเทากบ 135 มลลเมตรปรอท และ/หรอความดนโลหตตวลางสงกวาหรอเทากบ 85 มลลเมตรปรอทเปนตน ดงตารางท 1

ตารางท1แสดงคาทตดสนวาผปวยเปนความดนโลหตสงโดยวธการวดทตางกน

หมายเหต SBP=systolic blood pressure, DBP=diastolic blood pressure

ความรเบองตนเกยวกบภาวะความดนโลหตสง

Officeorclinic 140 90

24-hour 125-130 80

Day 130-135 85

Night 120 70

Home 130-135 85

SBP DBP

ในปจจบนนปญหาการวนจฉยผปวยความดนโลหตสงทสำาคญประการหนงกคอคาความดนทวดไดมความถกตองเพยงไรในสภาวะแวดลอมทตางกน เนองจากปจจยทมผลตอคาความดนโลหต ทวดไดมหลายองคประกอบ เชน 1. ปจจยดานผปวย เชน การวดความดนขณะกำาลงเหนอย ตนเตน ตกใจ เครยด เกรงแขน ขณะกำาลงวด มการดมชา กาแฟ ยาบางชนดหรอสบบหรกอนทำาการวด หรอแมแตโรคของผปวยเอง ทความดนของแขน 2 ขางไมเทากนหรอจากหวใจเตนผดจงหวะ 2. ปจจยดานเครองมอ เชน เปนเครองวดชนดปรอทหรอ digital ขนาดของ arm cuff วาเหมาะสมกบแขนของผปวยหรอไม 3. ปจจยดานวธการวดและผวด เชน ผวดมความรหรอไม วธการวดถกตองหรอไม การพน cuff เปนอยางไร แนนหรอหลวมไป การลดระดบปรอทเรวไปหรอไม การฟงเสยงถกตอง หรอไม วดครงเดยวหรอ 2 ครง ตลอดจนการใสใจในการวด มการศกษา Campbell NR และคณะพบวาถามการวดความดนโลหต diastolic pressure ตำาไป 5 มลลเมตรปรอท ทำาใหผปวยความดนโลหตสงเกอบ 2 ใน 3 ถกละเลยการรกษารวมไปถงการปองกนภาวะแทรกซอน (target organ damage) โดยไมสมควร ในทางตรงกนขามถามการวด ความดนโลหต diastolic pressure สงไป 5 มลลเมตรปรอท ทำาใหเกดการรกษาโดยทผปวยไมไดเปน โรคมากถง 2 เทา ดงนนการวดความดนโลหตทถกตองแมนยำา (accurate measurement) จงม ความสำาคญมาก

Classification ของระดบความดนโลหตในผใหญ

ในปจจบนมการพฒนาการรกษาภาวะความดนโลหตสงจากหลายองคกรทำาใหมการแบง ประเภทผปวย (Classification) และมแนวทางปฏบต (guideline) ตางกนไปบางแตกมวตถประสงค เดยวกน คอเพอลดความเสยงของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease) ใหนานทสด ตวอยาง เชน The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ไดแบงระดบความรนแรงของความดนโลหตสง ดงตารางท 2 โดยแนะนำาวาผปวยทกรายทมความดนโลหตสง ตงแต 140/90 มลลเมตรปรอทอยางตอเนอง ควรจะไดรบยาลดความดนรวมไปกบการปรบเปลยนพฤตกรรมการดำาเนนชวตทเหมาะสม โดยการเลอกใชยาตองคำานงถงขอบงช บงคบหรอ compelling indications ดวย


17คมอการใหความร เพ อจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง

ตารางท2การแบงระดบความดนโลหตสงของผใหญตามวธของJNC7

หมายเหตBP=blood pressure

The European Society of Hypertension (ESC) and of the European Society

of Cardiology (ESC) ค.ศ.2007 ไดแบงระดบความรนแรงของความดนโลหตสง ดงตารางท 3

โดยมแนวทางการรกษาใหพจารณาระดบความดนโลหตทสงรวมกบขอมลความเสยงตอการเกด

cardiovascular disease (Risk Factors), Subclinical organ damage, Diabetes mellitus และ

Established CV or renal disease แลวมาพยากรณโอกาสในการเกด cardiovascular disease

ในอนาคต อก 10 ปขางหนาดงตารางท 4

ตารางท3การแบงระดบความดนโลหตสงของผใหญตามวธของESC2007

หมายเหต หนวยเปน มลลเมตรปรอท

ตารางท4การประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดใน10ปขางหนา

หมายเหต MS = metabolic syndrome, OD = organ damage, SBP= systolic blood

pressure , DBP = diastolic blood pressure

ความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยทไมไดรบการรกษาใน 10 ปขางหนาจะมคาความเสยงเพมขนจากคาเฉลย เปนดงน < 15% ถอวาความเสยงเพมเลกนอย 15 ถง < 20% ถอวาความเสยงเพมปานกลาง 20 – 30% ถอวาความเสยงเพมสง > 30% ถอวาความเสยงเพมสงมาก

ความดนโลหตสงในสายตาของแพทย พยาบาล เจาหนาทสาธารณสข อาจแบงไดหลายแบบ เชน แบงตามความฉกเฉน เปนตน 1. ความดนโลหตสงฉกเฉนเฉยบพลน หรอ รบดวนแตพอรอได (Hypertensive emer-gency or hypertensive urgency) เชน ความดนโลหตสงรวมกบอาการทางสมอง (Hypertensive encephalopathy) หวใจวาย ไตวายเฉยบพลน รวมกบหลอดเลอดแดงฉกขาด (arotic dissection) หรอรวมกบชกในหญงตงครรภ (Pre-eclampsia, Eclampsia) 2. ความดนโลหตสงไมรบดวน ไมฉกเฉน ซงแบงเปน • ความดนโลหตสงชนดปฐมภม (Primary หรอ essential hypertension) เปนกลม

ความดนสงทพบสวนใหญ และยงไมทราบสาเหตพบประมาณรอยละ 90 มกพบใน ผสงอาย อาจเกดจาก 2 ปจจยรวมกนคอพนธกรรมทมผลตอการควบคมเกลอโซเดยม ในรางกาย เชน GRK4, WNK1, KLK1 รวมกบปจจยดานวถชวต เชน อาหารท รบประทาน เคมเกน สบายเกน (ขาดการออกกำาลงกาย) อวนเกน เครยดเกน ยา/อาหารเสรมบางชนด เปนตน



• ความดนโลหตสงทมสาเหตชดเจนหรอความดนโลหตสงทตยภม (Secondary hypertension) หากรและแกไขสาเหตได ผปวยอาจหายจากภาวะความดนสง โรคไตเปนสาเหตทพบบอยสดประมาณรอยละ 50 โรคความผดปกตของตอมไรทอ เชน Phaeochromocytoma, hyperaldosteronism เปนตน พบไมเกน รอยละ 10 ของความดนโลหตสงทงหมด

แบงตามวธการวดความดนโลหตเปน 1. ความดนโลหตปกต หรอ ความดนโลหตสงทควบคมความดนโลหตได (Sustained normotension or Controlled hypertension = normal office and home blood pressure) คอ วดความดนโลหตเฉลยทโรงพยาบาล ไมเกน 140/90 มม.ปรอท และวดความดนโลหตทบาน ไมเกน 135/85 มม.ปรอท 2. ความดนโลหตสง หรอ ความดนโลหตสงทควบคมความดนโลหตไมได (Sustained hypertension or Uncontrolled hypertension = persistent high office and home blood pressure) ตามคำาจำากดความของภาวะความดนโลหตสง ใหวดทโรงพยาบาล คลนกหรอสถานพยาบาล ความดนโลหตเฉลย กสงเกน 140/90 มม.ปรอทและวดความดนทบานเฉลยสงเกน 135/85 มม.ปรอทดวย 3. ความดนโลหตสงเฉพาะทสถานพยาบาล (Isolated office hypertension) หรอ ความดนโลหตสงเมอเหนเสอสขาวของเจาหนาทฯ (White coat hypertension = high office blood pressure but normal home blood pressure) คอ ผทวดความดนโลหตเฉลยสงเกน 140/90 มม.ปรอท ทโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาล แตมความดนโลหตปกตทบาน (คอความดนโลหต เฉลยไมเกน 135/85 มม.ปรอท) พบไดรอยละ 20 ถง 30 ของผปวยภาวะความดนโลหตสง 4. ความดนโลหตสงเฉพาะทบาน ทพก (Masked hypertension หรอ ความดนโลหตสง ซอนเรน = normal office blood pressure but high home blood pressure) วดความดนโลหต เฉลยทโรงพยาบาล สถานบรการสาธารณสขจะมคาปกตไมเกน 140/90 มม.ปรอทแตวดความดน ทบานเฉลยสงเกน 135/85 มม.ปรอท เปนความดนโลหตสงประเภททอนตราย เพราะจะไมไดรบ การดแลรกษาจากแพทย และเจาหนาทฯ พบไดประมาณรอยละ 10 5. ความดนโลหตสงเฉพาะนอนหลบ (Nocturnal hypertension or non-dipper hypertension) เปนประเภทหนงของความดนโลหตสงซอนเรน (Masked hypertension) แตความดนโลหตสงทบานเฉพาะเวลานอนหลบ พบในผปวยทมปญหาการนอน เชน นอนกรน หยดหายใจขณะนอนหลบ จะมความดนโลหตสงทงคนจนถงเชา พอบายๆ เยนๆ ความดนโลหตก กลบมาปกตตองใชวธวดความดนโลหตตลอด 24 ชวโมงอตโนมต (Ambulatory 24 hour blood pressure monitoring or ABPM) ชวยวนจฉย

6. Isolated Systolic Hypertension (ISH) คอ ผทมความดนโลหตตวบน 140 มม.ปรอทหรอสงกวา และมความดนโลหตตวลางนอยกวา 90 มม.ปรอท ( BP > 140/<90 mm.Hg)

การประเมนผปวยความดนโลหตสง

ผปวยความดนโลหตสงควรไดรบการประเมนทางคลนกและทางหองปฏบตการ โดยม จดประสงคดงน 1. ยนยนวาเปนความดนโลหตสงจรงหรอไม เปนเรอรงหรอไมและประเมนความรนแรง โดยดระดบความดนโลหต ดงตารางท 3 2. วนจฉยแยกความดนโลหตสงทมสาเหต 3. คนหาปจจยเสยงของ cardiovascular disease 4. คนหารองรอยความเสอมของอวยวะตางๆ ทเกดจากความดนโลหตสง (Target organ damage) และประเมนความรนแรง 5. คนหาภาวะโรคหวใจและหลอดเลอดและโรคไต (Established cardiovascular and renal disease) และเบาหวาน 6. ประเมนโอกาสในการเกด cardiovascular disease ในอนาคต อก 10 ปขางหนา ดงตารางท 4

การซกประวต

ผปวยความดนโลหตสงควรไดรบการซกประวตในหวขอตอไปน 1. ประวตเกยวกบภาวะความดนโลหตสงทเปน เชน ทราบไดอยางไร ระยะเวลาทเปน ลกษณะของความดนโลหตทสง หากเคยไดรบการรกษามากอน ควรทราบชนดของยาทเคยรบประทาน ควบคมระดบความดนโลหตไดดเพยงใด รวมทงผลขางเคยงของยา ประวตโรคอนๆ ทผปวยเปน รวมดวย เชน หอบหด ซงตองเลยงการใช betablocker โรคเกาท ทตองหลกเลยงการใชยาขบปสสาวะ 2. ประวตของโรคตางๆ ทพบในครอบครว เชน ภาวะความดนโลหตสง ซงอาจชวยสนบสนน วาผปวยนาจะเปนโรคความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหต โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง และโรคเกาท เพราะเปนขอพจารณาเลยงการใชยาลดความดนโลหตบางกลม โรคไต เชน polycystic kidney disease หรอ phaeochromocytoma ซงแพทยอาจตองมองหาโรคดงกลาวนในผปวยดวย 3. ปจจยเสยงทมซงตองนำามาใชในการประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ในตวผปวย เชน การสบบหร การดมสรา (ระยะเวลาและปรมาณทเสพ) การไมออกกำาลงกาย การรบประทานอาหารเคม โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง ประวตการเกดโรคหวใจขาดเลอดและ อมพฤกษอมพาตในครอบครวซงตองทราบถงอายของผนนขณะทเปน ประวตนอนกรนและหยดหายใจเปนพกๆ ซงบงถงโรคทางเดนหายใจอดตนขณะนอนหลบ ซงอาจตองซกจากคนอนดวย และ บคลกภาพของผปวยดวย



4. อาการทบงชวามการทำาลายของอวยวะตางๆ แลว เชน อาการใจสน เหนอยงาย เจบแนนหนาอก อาการชาหรอออนแรงของแขนขาชวคราวหรอถาวร ตามว หรอตาขางหนงมองไมเหน ชวคราว ปวดศรษะ เวยนศรษะ หวนำาบอย ปสสาวะบอย ปสสาวะบอยตอนกลางคน บวมทเทา เวลาบายหรอเยน ปวดขาเวลาเดนทำาใหตองพกจงจะเดนตอได 5. อาการทบงชวาเปนความดนโลหตสงชนดทมสาเหต เชน ระดบความดนโลหตขนๆ ลงๆ รวมกบอาการปวดศรษะใจสน เหงอออกเปนพกๆ ซงอาจเปน phaeochromocytoma ตนแขนและ ตนขาออนแรงเปนพกๆ อาจเปน primary aldosteronism, ปวดหลง 2 ขางรวมกบปสสาวะผดปกต อาจเปน renal stone หรอ pyelonephritis ประวตการใชยา เชน ยาคมกำาเนด cocaine amphetamine NSAIDS steroid ยาลดนำามก เปนตน 6. ประวตสวนตว ครอบครวและปจจยแวดลอมอนๆ ซงอาจมผลตอความดนโลหตความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด รวบทงการควบคมระดบความดนโลหตและผล จากการรกษาดวย

การตรวจรางกาย

ผปวยความดนโลหตสงควรไดรบการตรวจรางกายดงตอไปน 1. ตรวจยนยนวาเปนภาวะความดนโลหตสงจรงรวมกบประเมนระดบความรนแรงความดน โลหตสง ทงนจะตองมวธการวดความดนโลหตทถกตอง การตรวจยนยนวาผปวยมความดนโลหตทสง อยางถาวร อาจตองทำาการวดอยางนอย 3 ครงหางกนประมาณ 1-2 สปดาห โดยเฉพาะในรายท ความดนโลหตสงไมมาก และตรวจไมพบความผดปกตของรางกายทแสดงถงมการทำาลายของอวยวะ ตางๆ จากภาวะความดนโลหตสง 2. ตรววจหารองรอยการทำาลายของอวยวะตางๆ เชน หวใจหองลางซายโต (left venticu-lar hypertrophy: LVH), หวใจเตนผดจงหวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure), ขาบวมรวมกบกบภาวะซด (chronic kidney disease: CKD), เสยง bruit บรเวณลำาคอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรอออนแรงซกใดซกหนงรวมกบอาการปากเบยวไปฝงตรงขาม (stroke), ชพจรทแขนหรอขาขางใดขางหนงเบารวมกบประวตของการสบบหร (atherosclerosis), ความผดปกตของจอประสาทตา (retinopathy) เชน หลอดเลอดแดงทจอตาเลก หรอผนงหนาตวขนอาจรวมกบมเลอดออก (hemorrhage), เกดปยขาว (exudates) ทจอประสาทตา หรอประสาทตาบวม (papilledema), ชพจรแขนขาทหายไปหรอลดลง แขนขาทเยนและรองรอย การขาดเลอดทผวหนง (peripheral arterial disease) 3. ตรวจหารองรอยทบงชวาผปวยนาเปนภาวะความดนโลหตสงชนดทมสาเหต เชน พบกอนเนอในทองสวนบน 2 ขาง (polycystic kidney disease), ชพจรของแขนหรอขาหรอคอขางใดขางหนงหายไปหรอเบาลง (Takayasu’s disease), ชพจรแขนซายเบารวมกบชพจรทโคนขา 2 ขางเบา ในผปวยอายนอย หรอไดยนเสยง murmur ท precordium และ/หรอบรเวณสะบกซาย (coarctation of aorta), เสยงฟ (abdominal bruit) ในทองสวนบนใกลกลางหรอบรเวณหลงสวนบน 2 ขาง

(renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรอตงเนอ (neurofibroma) รวมกบพบระดบ ความดนโลหตทรนแรงหรอขนๆ ลงๆ (phaeochromocytoma), กลามเนอตนแขนและขาหรอ ตนคอออนแรง (primary aldosteronism), พบความผดปกตของหลอดเลอดทจอประสาทตา (hemangioma) รวมกบกลมอาการทเกดจากความผดปกตของ cerebellum (von Hippel - Lindau disease), ซดเทาบวม ผวแหงเหลอง (chronic kidney disease) 4. รองรอยของโรคอวนลงพง เชนชงนำาหนกตวและวดสวนสงเพอคำานวณหา Body mass index (BMI) ผปวยถอวามนำาหนกเกนเมอ BMI ≥ 25 กก./ม2 หรออวนเมอ BMI ≥ 30 กก./ม2 เสนรอบเอวในทายน ≥ 90 ซม. ในผชาย และ ≥ 80 ซม. ในผหญง

การตรวจวดระดบความดนโลหต

ควรไดรบการตรวจโดยบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกฝนในการวดเปนอยางดเพอ ความถกตอง 1. การเตรยมผปวย ไมรบประทานชาหรอกาแฟ และไมสบบหร กอนทำาการวด 30 นาท พรอมกบถายปสสาวะ ใหเรยบรอย ใหผปวยนงพกบนเกาอในหองทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตอง เกรงหลง เทา 2 ขางวางราบกบพน แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะไมตองกำามอ 2. การเตรยมเครองมอ ทงเครองวดชนดปรอท หรอ digital จะตองไดรบการตรวจเชคมาตรฐาน อยางสมำาเสมอ เปนระยะๆ และใช arm cuff ขนาดทเหมาะสมกบแขนของผปวย กลาวคอสวนทเปนถงลมยาง (bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80 สำาหรบแขนคนทวไปจะใช arm cuff ทมถงลมยางขนาด 12-13 ซม. x 35 ซม. 3. วธการวด - พน arm cuff ทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และใหกงกลางของถงลมยาง

ซงจะมเครองหมาย วงกลมเลกๆ ทขอบใหอยเหนอ brachial artery - ใหวดระดบ SBP โดยการคลำากอน บบลกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถงลมยาง

จนคลำาชพจรท brachial artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกว คอยๆ ลดระดบลงในอตรา 2-3 มม./วนาท จนเรมคลำาชพจรไดถอเปนระดบ SBP คราวๆ

- วดระดบความดนโลหตโดยการฟง ใหวาง stethoscope เหนอ brachial artery แลวบบลมเขาลกยางใหระดบปรอทเหนอกวา SBP ทคลำาได 20-30 มม. หลงจาก นนคอยๆ ปลอยลมออก เสยงแรกทไดยน (Korotkoff I) จะเปน SBP ปลอยระดบ ปรอทลงจนเสยงหายไป (Korotkoff V) จะเปน DBP



- ใหทำาการวดอยางนอย 2 ครง หางกนครงละ 1-2 นาท หากระดบความดนโลหต ทวดไดตางกนไมเกน ± 5 มม.ปรอท นำา 2 คาทวดไดมาเฉลย หากตางกนเกนกวา 5 มม.ปรอท ตองวดครงท 3 และนำาคาทตางกนไมเกน ± 5 มม.ปรอทมาเฉลย

- แนะนำาใหวดทแขนทง 2 ขาง ในการวดระดบความดนโลหตครงแรกสำาหรบในผปวยบางราย เชน ผสงอายและผปวยเบาหวาน หรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขนยน ใหวดระดบความดนโลหตในทายนดวย โดยยนแลววดความดนทนทและวดอกครง หลงยน 1 นาท หากระดบ SBP ในทายนตำากวา SBP ในทานงมากกวา 20 มม.ปรอท ถอวาผปวยมภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะมความไวขนหากเปรยบเทยบ SBP ในทานอนกบ SBP ในทายน

การตรวจโดยผปวยเองทบาน โดยใชเครองวดความดนโลหตชนดอตโนมต (automatic blood pressure measurement device) 1. การเตรยมผปวยและเครองมอ (ดขางตน) 2. ตองมการแนะนำาผปวยถงการใชเครองมอดงกลาวอยางเหมาะสม พรอมกบทำาการบนทกคาทวดไดใหแพทยใชประกอบการตดสนใจในการรกษา 3. ความถในการวดความดนโลหตดวยตนเองควรทำาสปดาหละ 4-7 วน กอนแพทยจะ ตดสนใจใหยาลดความดนโลหต หลงจากนนสปดาหละวนกพอ แนะนำาใหวดในตอนเชา หลงตนนอน หรอตอนเยน 4. คาความดนโลหตทวดได จะตำากวาคาทวดไดจาก sphygmomanometer 5 มม.ปรอท กลาวคอ ความดนโลหตทวดไดในเวลากลางวนจากเครองวดอตโนมตทถอวาไมเปนโรคความดนโลหตสง ตองตำากวา 135/85 มม.ปรอท 5. สามารถใชในการตรวจหาผปวยทเปน isolated office hypertension (SBP ≥ 140 มม.ปรอท และ DBP< 90 มม.ปรอท)

สงทตองตรวจทางหองปฏบตการ

ขอแนะนำาในการตรวจทางหองปฏบตการ ใหตรวจเมอแรกพบผปวยและตรวจซำาปละครง หรออาจสงตรวจบอยขน ตามดลยพนจของแพทย หากพบความผดปกต 1. Fasting plasma glucose 2. Serum total cholesterol, HDL- C, LDL- C, triglyceride 3. Serum creatinine 4. Serum uric acid 5. Serum potassium 6. Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault formula) หรอ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula)

7. Hemoglobin และ hematocrit 8. Urinalysis (dipstick test และ urine sediment) 9. Electrocardiogram

สงทแนะนำาใหทำาการตรวจหากสามารถตรวจไดหรอมขอบงช

1. Echocardiography ในกรณทผปวยมอาการเหนอยงาย หรอแนนหนาอก 2. Carotid ultrasound ในกรณทฟงได carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณท fasting plasma glucose ไดคา 100-125 มก./ดล. 5. Microalbuminuria โดยใช dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวดความดนโลหตทบาน (home BP) หรอตรวจวดความดนโลหต 24 ชวโมง (24 hr ambulatory BP monitoring) 7. ตรวจปรมาณของ proteinuria ตอวน หรอ urine protein/creatinine ratio ในกรณทตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณทผปวยมระดบความดนโลหตสงขนรนแรง 9. การตรวจ pulse wave velocity

การตรวจพเศษ (สำาหรบผเชยวชาญ)

1. การตรวจหารองรอยของการทำาลายของหลอดเลอดทสมอง หวใจและหลอดเลอด สวนปลาย ในผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอน 2. การตรวจหา secondary hypertension หากมขอบงชจากประวตการตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจหาระดบของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลอดหรอปสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต, การตรวจ CT และ MRI ของตอมหมวกไต เปนตน

ภาวะแทรกซอนทเกดจากความดนโลหตสง

อาจแบงเปน 2 สวนขนอยกบวธทรางกายตอบสนองตอความดนโลหตทสง 1. ภาวะทรางกายตอบสนองตอความดนโลหตทสงโดยตรง เชน ความดนทสงทำาใหเสนเลอดแดงแตก ผนงกลามเนอหวใจหนา โรคทสมพนธคอ cerebral hemorrhage,rupture aorta, retinal hemorrhage,dissecting aneurysm และ left ventricle hypertrophy 2. ภาวะทรางกายตอบสนองตอความดนโลหตทสงโดยออม กลาวคอความดนทสงจะเรงใหเกดภาวะ atherosclerosis ซงทำาใหเกด narrowing และ thrombosis ท cerebral ,coronary, renal และ peripheral artery ผลคอเกด cerebral thrombosis, dementia, ischemic heart disease, carotid stenosis, renal artery stenosis, renal failure และ gangrene นอกจากน ภาวะ carotid stenosis ซงอาจทำาใหเกด cerebral emboli



โรคแทรกของความดนโลหตทสงอาจเกดจากทงสองภาวะนพรอมกนเชน heart failure หรอ sudden cardiac death อาจเกดจากภาวะ LVH , MI หรอจากทงสองสาเหตพรอมกน renal failure อาจเกดจากผลของความดนสงโดยตรงหรอจาก renal artery stenosis จากการศกษาของ Lewington S และคณะโดยศกษา meta-analysis ของ 61 studies ซงมผปวยทถกเฝาสงเกตประมาณ 1 ลานคน ชวงอาย 40-89 ปพบวาทง systolic และ diastolic blood pressure นนตางเปนปจจยเสยงอสระพยากรณการเกด stroke (อมพาต) และพบวา การเพมความดน SBP 20 มม.ปรอท หรอ DBP 10 มม.ปรอทในผปวยอาย 40-69 ป จะทำาใหม cardiovascular disease เพมขนเทาตว สวนประโยชนทไดจากการลดความดนสงมคาเฉลยในการลดอมพาต (stroke) 35-40%, ลดการเกดกลามเนอหวใจตาย (Myocardial infarction) 20-25% และ ลดการเกดหวใจลมเหลว (Heart failure) 50% นอกจากนยงพบประโยชนแมลดคา SBP 2 มม.ปรอท การลดอมพาต (stroke) 10%, ลดการเกดกลามเนอหวใจตาย (Myocardial infarction) 7%

หลกการรกษาความดนโลหตสง

แพทยจะตดสนใจทำาการรกษาความดนโลหตสงใชหลก 2 ประการ 1. การประเมน total cardiovascular risk โดยดจากปจจยเสยงทผปวยม และรองรอย การทำาลายของอวยวะตางๆ (organ damage) ทตรวจพบแตผปวยยงไมมอาการ โรคเบาหวานและ ผปวยทมอาการของหวใจและหลอดเลอดและของไตเกดขนแลว (established cardiovascular or renal disease) 2. ระดบความรนแรงของความดนโลหตสง

ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

1. ระดบความรนแรงของ SBP และ DBP (ระดบท 1-3) 2. ระดบของ pulse pressure (ในผสงอาย) > 90 มม.ปรอท 3. ชายอาย > 55 ป / ผหญงอาย > 65 ป 4. สบบหร 5. ระดบไขมนในเลอดผดปกต total cholesterol > 190 มก./ดล. หรอ LDL-C > 115 มก./ดล. หรอ ระดบ HDL-C < 40 มก./ดล. ในชายและ < 46 มก./ดล. ในหญง หรอระดบ triglyceride > 150 มก./ดล. 6. FPG 100-125 มก./ดล. 7. Glucose tolerance test ผดปกต 8. ประวตการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในบดา มารดาหรอพนอง กอนเวลาอนสมควร (ชายเกดกอนอาย 55 ป หญงเกดกอนอาย 65 ป) 9. อวนลงพง เสนรอบเอว ≥ 90 ซม.ในเพศชาย และ ≥ 80 ซม.ในเพศหญง

รองรอยการทำาลายของอวยวะจากความดนโลหตสง โดยทผปวยไมมอาการทางคลนก(Organdamage:OD) 1. การตรวจคลนไฟฟาหวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (Sokolow-Lyon > 38 mm ; Cornell > 2440 mm.ms) และใชในการตรวจหา “strain pattern” ซงพบใน ventricular overload, หวใจขาดเลอด, กระแสไฟฟาหวใจตดขด (heart block) และหวใจเตน ผดจงหวะ เปนตน 2. Echocardigraphy พบ LVH (LVMI ชาย ≥ 125 กรม/ม2, หญง ≥ 110 กรม/ม2) 3. Carotid wall thickness (IMT > 0.9 มม.) หรอ plaque 4. Carotid-femoral pulse wave velocity > 12 ม./วนาท 5. Ankle /brachial BP index < 0.9 6. ระดบ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญง 1.2-1.4 มก./ดล.) 7. GFR < 60 มล./นาท/1.73 ม2 (MDRD formula) หรอ creatinine clearance < 60 มล./นาท (Cockroft-Gault formula) 8. ปสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วน) หรอ albumin-creatinine ratio ชาย ≥ 22 มก./กรม, หญง ≥ 31 มก./กรม

โรคเบาหวาน 1. FPG ≥ 126 มก./ดล. โดยมการตรวจซำา หรอ 2. Postload plasma glucose > 198 มก./ดล.

ผปวยทมอาการของโรคหวใจและหลอดเลอดและโรคไต (established cardiovascularandrenaldisease) 1. โรคหลอดเลอดสมอง - Ischemic stroke - Cerebral hemorrhage - Transient ischemic attack (TIA)

2. โรคหวใจ - Myocardial infarction - Angina pectoris - Coronary revascularization - Congestive heart failure



3. โรคไต - Diabetic nephropathy - ไตเสอมสมรรถภาพ plasma creatinin >1.5 มก/ดล.ในชาย, >1.4 มก./ดล. ในหญง - Albuminuria > 300 มก./วน หรอ proteinuria > 500 มก./วน 4. โรคของหลอดเลอดแดงสวนปลาย 5. จอประสาทตาผดปกต - Hemorrhage - Exudates - Papilledema การวนจฉยวาผปวยอยในกลมทมความเสยงในการเกด CVD สงและสงมากใหดจาก multiple risk factors, เบาหวาน หรอ TOD โดยผปวยมลกษณะดงน • SBP ≥ 180 มม.ปรอทและ/หรอ DBP ≥110 มม.ปรอท • SBP ≥ 160 มม.ปรอทและ/หรอ DBP ≥ 70 มม.ปรอท • ผปวยเบาหวาน • ผปวยอวนลงพง (metabolic syndrome) • ผปวยทมความเสยงตอการเกด CVD ≥ 3 อยาง • ผปวยทม TOD แตยงไมมอาการตงแต 1 ขอขนไป - EKG ม LVH (โดยเฉพาะม strain pattern) หรอ echocardiography ม concentric LVH - Ultrasound พบผนงของ cardio artery หนาหรอม plaque - หลอดเลอดแดงใหญแขง - Serum creatinine เพมขนปานกลาง - Estimated GFR หรอ creatinine clearance ลดลง - Microalbuminuria หรอ proteinuria • มโรคหวใจและหลอดเลอดหรอโรคไตแลว

Reference

1. Guidelines.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society

of Hypertension (ESH) and of the European Society (ESC).J Hypertens 2007;25:1105-1187

2. Chobanian AV, et al. National Heart, lung, and Blood institute Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Trement of High Blood Pressure

Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint Nationl

Committee on Prevention, Detection, Evalution,and Treatment of high Blood Pressure:

the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72.

3. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing

Group.2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension

(ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003-1992.

4. Pickering TG,et al. Call to action on use and reimbursement for home

blood pressure monitoring.A joint scientific statement from the American Heart

Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses

Association. Hypertens 2008;52:10-30)

5. Parati G,et al.European Society of Hypertension guidelines for blood

pressure monitoring at home : a summary report of the Second International Consensus

Conference on home Blood Pressure Monitoring.J Hypertens 2008;261505-30.

6. Campbell NR, McKay DW. Accurate blood pressure measurement:why

does it matter?Can Med Assoc J 1999;161:277-8

7. Thai Hypertension Society. Guideline in the Treatment of Hypertension 2008

8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of

usual blood pressure to vascular mortality.A meta-analysis of individual data for

one-million adults in 61 prospective studies.Lancet 2002;360:1903-13



การรกษาความดนโลหตสง

ปรวตร เพงแกว พบ.

เปาประสงคของการรกษาความดนโลหตสง (Goal of Hypertension therapy) 1,2,9,10

1. ในผปวยทวไปให BP < 140/90 มม.ปรอท 2. ในผปวยอายนอย ผปวยโรคเบาหวาน ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย และผปวยหลงเปนอมพฤกษ/อมพาตให BP < 130/80 มม.ปรอท 3. ผปวยไมมนงงศรษะ

การรกษาความดนโลหตสง (แผนภมท 1)

1. การปรบเปลยนพฤตกรรม 2. การใชยาลดความดน

แผนภมท1แนวทางในการพจารณาเรมใชยาลดความดนโลหตในผปวยภาวะความดนโลหตสง

ผปวยทมความดนโลหตสงBP ≥ 140/90 มม.ปรอทในผปวยทวไป

BP ≥ 130/80 มม.ปรอทในผปวยเบาหวานและผปวย CKD

ปรบเปลยนพฤตกรรม ควบคมโรคหรอภาวะอนๆ ททำาใหเพมความเสยง

ความเสยงสง / สงมาก ความเสยงปานกลาง ความเสยงเลกนอย

BP ≥ 140/90 มม.ปรอท* BP < 140/90 มม.ปรอท**

เรมใชยา

เรมใชยา

ตดตาม BP

2-3 สปดาห

ตดตาม BP

2-4 สปดาห

ตดตาม BP ตอไป

หมายเหต *BP ≥ 130/80 มม.ปรอทในผปวยเบาหวานและผปวย CKD

** BP < 130/80 มม.ปรอทในผปวยเบาหวานและผปวย CKD

1. การปรบเปลยนพฤตกรรม (Lifestyle modification) ทแสดงใหเหนวาสามารถลดความดนโลหตได1

1.1 การลดนำาหนกในผทมนำาหนกเกน โดยม BMI > 25 มม.ปรอท. การลดนำาหนก 10 กโลกรม ลดความดนโลหต Systolic ได 5-20 มม.ปรอท.

1.2 DASH diet (Dietary approach to stop hypertension) ใหรบประทาน ผก ผลไม นมพรองมนเนย เลยงไขมนจากสตวบกและสตวนำาบางชนดเชนหอยนางรมและปลาหมกสด อาหารทมโปแตสเซยม แคลเซยม สามารถลดความดนโลหต systolic ได 8-14 มม.ปรอท (ผทเปนเบาหวานรวมกบความดนโลหตสง ใหหลกเลยงผลไมรสเหวานจด เชน ทเรยน ลำาไย ขนน : พ.ญ.วไล)

1.3 งดอาหารเคม ควรรบประทานอาหารรสจด คอรบประทานเกลอโซเดยมนอยกวา 100 meq/วน (2.4 กรมโซเดยม/วน หรอประมาณ 6 กรมของ NaCl/วน) ลดความดนโลหต systolic ได 2-8 มม.ปรอท.

1.4 ออกกำาลงกายสมำาเสมอ ลดความดนโลหต systolic ได 4-9 มม.ปรอท. 1.5 งดดมแอลกอฮอล ถาหลกเลยงไมไดใหดมไมเกนปรมาณขนาดกลาง (moderation

of alcohol consumption) ผชายดมไมเกน 2 drinks ตอวน [1 oz.หรอ 30 ซซ ของ ethanol เชน 2 oz (60mL) of 100-proof spirit/day11] สวนผชายนำาหนกตวนอย ผหญงดมไมเกน 1 drink/วน จะลดความดนโลหต systolic ได 2-4 มม.ปรอท. (ขอนไมแนะนำาเพราะแอลกอฮอลกดการบบตวของกลามเนอหวใจ กระตนหวใจใหเตนผดจงหวะมากขนในรายทเตนผดจงหวะอยแลว ทำาใหตบอกเสบเลวลง และทำาใหสมองทฟนเฟอนอยแลวเลวลง)

1.6 งดสบบหร สารกระตน และสงเสพตดชนดตางๆ 1.7 ฝกอารมณ ควบคมความเครยด หลกเลยงการอดนอน

2. การใชยาลดความดนโลหต พจารณาเรมใชยาลดความดนโลหต ในการรกษาผปวยความดนโลหตสงทนท เมอผปวย ถกจดใหอยในกลมผปวยทมความเสยงสงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดเทานน (แผนภมท 1)

การรบประทานยายาทใชรกษาความดนโลหตสงแบงไดเปนกลมดงน 2.1 Diuretics 2.2 Adrenergic inhibitors; เชน Beta-blocker, anti-adrenergic agent,

alpha-1 blocker 2.3 Angiotensin coverting enzyme (ACE) inhibitors (ACE-I) 2.4 Angiotensin II receptor blocker (ARB) 2.5 Calcium channel blocker (CCB) (antagonists) 2.6 Direct vasodilators



กลมยาทสามารถเสรมฤทธกนไดเมอใชรวมกนดงรป

Diuretics

ß - blocker

a - blocker

ACE inhibitors

Calcium antagonists

Angiotensin receptorantagonists

หมายเหต ยา 5 กลมทนยมใชเปนยาเรมตนและใชไดในระยะยาว (ในกรอบ) ยาทนยมใชควบกนและเสรมฤทธกน (เสนทบ) ยาทใชรวมกนนอยเพราะไมเสรมฤทธกน (เสนประ) CCBs เฉพาะกลม dihydropyridine เทานนทใชควบคมกบ ß - blockers ได

ยาแตละกลมมประโยชนตางกนคอ (ตารางท 3)

1. Diuretics ยาขบปสสาวะ hydrochlorothiazide ใชไดดในผปวยบวม รบประทานอาหารเคม ผสงอาย; isolated systolic hypertension - Furosemide ใชไดดในผปวยหวใจลมเหลว โรคไตเรอรงทง hydrochlorothiazide

และ furosemide ทำาใหเกดระดบโปแตสเซยมในซรมตำา ออนเพลย จากเสยนำา มากไป เสยโซเดยม ทำาใหซมจาก hyponatremia

- Spironolactone ชวยไตเกบโปแตสเซยม ใชไดดในผปวย Primary Aldosteronism กอนผาตด หรอไมอยากผาตด ผปวยหวใจลมเหลว ระวงการเกด hyperkalemia โดยเฉพาะอยางยงใชรวมกบ ACE-I, ARB

ยาขบปสสาวะจะเพมฤทธใหกบยาลดความดนโลหตอน (synergistic) ทำาใหความดนโลหต ลดลงมากยงขนดวย

2. Adrenergic inhibitors - Betablokcer ออกฤทธกดกลามเนอหวใจ ลดความดนโลหต และหวใจเตนชา

ใชไดดในผปวยทมความดนโลหตสงรวมกบ CAD (coronary artery disease) ; หวใจเตนเรว ; หวใจลมเหลวทควบคมไดแลว ไมใชในผปวยหอบหด (asthma), heart block, หวใจเตนชา, และใน frank overt heart failure

- Anti-adrenergic agents เชน : alpha-methyl dopa, ใชไดดในหญงตงครรภ : clonidine ใชไดดในผปวยนอนไมหลบ แตถาใชยานขนาด >150 ไมโครกรม/วน

นานกวา 6 อาทตย แลวหยดยาทนทอาจเกด hypertensive crisis ได : alpha-1 blocker เชน prazosin ใชดในผปวย BPH (benign prostatic hypertrophy) ยา prazosin นม first dose effect ดงนนใชครงแรกเรม ขนาดยาไมเกน 1 มลลกรม

3. Angiotensin coverting enzyme inhibitors (ACE-I) ยานออกฤทธ block ท angiotensin converting enzyme ทำาให angiotensin I ไมสามารถเปลยนเปน angiotensin II ได ยา ACE-I นขยายทงหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดดำา แตขยายหลอดเลอดแดงมากกวา และขยายทง afferent และ efferent arterioles ลด proteinuria (ref 11,12) จาก probable decrease intraglomerular pressure ใชไดดในผปวยทมหวใจลมเหลว(ref); หลงกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (อางอง) เบาหวาน(อางอง) โรคไตเรอรง (creatinine ไมควรเกน 3-4 มก./ดล.: พ.ญ.วไล) และลดการ เกดเบาหวานดวย(อางอง) หามใชในหญงตงครรภ, hyperkalemia, bilateral renal artery stenosis, renal artery stenosis of a solitary kidney สวนผลแทรกซอนคอไอ, ACE-I นนมทงฤทธ short acting เชน captopril สวน long acting เชน enalapril

4. Angiotensin II receptor blocker (ARB) โดยทวไป Angiotensin II จะไปจบกบ AT1 receptor ทำาใหเกด vasoconstriction, vascular smooth muscle proliferation, aldosterone secretion, cardiac myocyte proliferation, increase sympathetic tone ผลคอ เกดความดนโลหตสง กลามเนอหวใจหนา ยานออกฤทธไปจบกบ AT1 receptor ทำาให ความดนโลหตลดลง ยากลมนใชไดดเหมอน ACE-I รวมทง contra-indication โดยยากลมนไมไอ (ไอเทากบ placebo) ยากลมนเปนยากลมใหมกำาลงถกศกษาเปนอยางมาก เชน จาก LIFE Study (อางอง) นน Losartan ลดการเกดอมพาตไดดกวา atenolol ชวยลดการเกด new onset of atrial fibrillation (Losartan; condesartan : CHARM) ลดการเกด new onset of DM เปนตน

5. Calcium channel blockers (CCB) ออกฤทธโดย inhibit calcium เขา cell แบงเปน Non-dihydropyridine group เชน verapamil, diltiazem ยากลมนมฤทธ anti-arrhythmia ดวย และกดกลามเนอหวใจ ใชไดในผปวย stable angina, ลด proteinuria Dihydropyridine group ยากลมนลดความดนโลหตไดด แตอาจทำาใหบวมได เชน เทาบวม ยาทงกลม CBB น ใชไดดใน Isolated systolic hyperension ทำาใหทองผกได ยกเวน diltizem



6. Direct vasodilators เชน ยา hydralazine, minoxidil ยากลมน ออกฤทธขยายหลอดเลอดแดง ทำาใหลดความดนโลหต แตเกด salt – water retention ได เกดเทาบวม ยา hydralazine ใชไดดในหญงตงครรภ, ydralazine + nitrate เปน alternative choice ในการรกษา กลามเนอหวใจลมเหลว ถาผปวยใชยา ACE-I และ ARB ไมได ยา hydralazine ไมควร ใชในผปวย Systemic lupus erythematosus (SLE) เพราะอาจเกด LE like syndrome ได สวนยา

minoxidil ชวยทำาใหผมงอกได

ตารางท3ยาลดความดนโลหตทมขอบงชในการใชชดเจนThiazidediuretics Calciumantagonists(non–dihydropyridines) Isolated systolic hypertension (elderly) Angina pectoris Heart failure Carotid atherosclerosis Hypertension in blacks Supraventricular tachycardia

Loopdiuretics ACEinhibitors End stage renal disease Heart failure Heart failure LV dysfunction Post – myocardial infarctionDiuretics(antialdosterone) Diabetic nephropathy Heart failure non - diabetic nephropathy Post – myocardial infarction LV hypertrophy Carotid atherosclerosisBeta–blockers Proteinuria / Microalbuminuria Angina pectoris Atrial fibrillation Post – myocardial infarction Metabolic syndrome Heart failure Tachyarrhythmias Angiotensinreceptorblockers Glaucoma Heart failure Pregnancy Post – myocardial infarction Diabetic nephropathyCalciumantagonists(dihydropyridines) Proteinuria / Microalbuminuria Isolated systolic hypertension (elderly) LV hypertrophy Angina pectoris Atrial fibrillation LV hypertrophy Metabolic syndrome Carotid / Coronary atherosclerosis ACE inhibitor – induced cough

หมายเหต ในกรณทไมสามารถใชยา ACE inhibitors ไดใหใช angiotensin receptor blockers แทน

กลมของยาลดความดนโลหตตางๆ มฤทธขางเคยงจำาเพาะและมากนอยตางกน และม

ขอหาม หรอขอควรระวงตางกน ซงแพทยสามารถเลอกใชได (ตารางท 4)

ตารางท4ยาลดความดนโลหตทมขอหามใชและควรใชดวยความระมดระวงในผปวยบางกลม

ยา ยาขอหามใช ขอควรระวง

ACE inhibitors ,

ARB

ß - blockers

Diuretic

ß - blockers

Clonidine

Methyldopa

Reserpine

CCB

CHF

Withdrawal

syndrome

Hepatotoxicity

Depression

Active peptic ulcer

Congestive heart

failure

Pregnancy

Bilateral renal artery

stenosis

A-V (grade 2 หรอ 3) block

Asthma

Obstructive airway disease

Peripheral artery disease

Guot

ขอแนะนำาในการทำาใหผปวยตดตามการรกษาอยางสมำาเสมอและตอเนอง

1. ใหสงเกตสงบอกเหตทบงชวาผปวยจะไมตดตามการรกษาและรบประทานอยางตอเนอง

2. ตงเปาหมายของการรกษา กลาวคอลดระดบความดนโลหตลงใหเปนปกต โดยใหเกด

ฤทธทไมพงประสงคจากยานอยทสดหรอไมมเลย

3. ตดตอกบผปวยอยางสมำาเสมอ โดยพจารณาใชโทรศพท , e – mail เปนตน

4. พยายามทำาใหการดแลผปวยไมแพงและเรยบงาย

5. สงเสรมการปรบพฤตกรรม

6. พยายามสอดแทรกการรบประทานยาเขาไปในกจวตรประจำาวนผปวย

7. ใหพจารณาใชชนดของยาตามหลกเภสชศาสตร ปจจบนนยมใหยาทออกฤทธยาว

8. ใหพจารณาหยดการรกษาทไมประสพผลสำาเรจและหาทางเลอกอน

9. ใหคำานงถงฤทธไมพงประสงคของยา โดยปรบชนดของยาและใหยาทจะปองกนหรอกอ

ใหเกดฤทธไมพงประสงคนอยทสด

10. คอยๆ เพมขนาดยาทมประสทธภาพและไมกอใหเกดฤทธทไมพงประสงคจนไดขนาดยา

ทเพยงพอเพอใหไดระดบความดนโลหตเปาหมาย



11. สงเสรมใหผปวยและญาตมทศนคตทดและความเขาใจถกตองตอการรกษาตลอดจน

ถงความสำาคญทจะตองควบคมใหไดถงระดบความดนโลหตเปาหมาย

12. พจารณาใหบคคลกรทางการแพทยทไดรบการฝกอบรมอยางดแลวมาชวยในกระบวนการ

ดแลรกษาผปวย

HypertensiveEmergencyManagement12

1. Hypertensive encephalopathy ใหยา Nitroprusside IV drip เพอลด mean

arterial pressure ลง 25% over 2-3 h

2. Intracranial hemorrhage or acute stroke in evolution ใหยา Nitroprusside IV

drip (controversial) เพอลด mean arterial pressure ลง 0-25% over 6-12 h (controversial)

3. Acute head injury/trauma ใหยา Nitroprusside IV drip เพอลด mean arterial

pressure ลง 0-25% over 2-3 h (controversial)

4. Subarachnoid hemorrhage ใหยา Nimodipine IV drip เพอลด mean arterial

pressure ลงถง 25% in previous hypertensive patients, 130-160 systolic in normotensive

patients

5. Acute myocardial ischemia/infarction ใหยา Nitroglycerin IV drip หรอยา

Nicardipine IV เพอลด myocardial ischemia

6. Acute heart failure ใหยา Nitroprusside หรอยา Nitroglycerin IV drip โดยทวไป

ลดความดนโลหตลง 10-15% อาการจะดขน

7. Aortic dissection ใหยา Beta blocker IV + Nitroprusside IV drip เพอลด

ความดนโลหตให systolic BP เหลอ 120 มม.ปรอท ภายใน 30 นาท

8. Eclampsia, (severe)pre-eclampsia ใหยา MgSO4 IV/ IM, methyl dopa,

hydralazine,หรอยา nicardipine IV โดยทวไปให diastolic BP นอยกวา 90 มม.ปรอท

เอกสารอางอง

1. Chobanian AV,et al. National Heart,lung,and Blood institute Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Trement of High Blood Pressure

Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint

Nationl Committee on Prevention, Detection, Evalution,and Treatment of high Blood

Pressure:the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72.

2. Guidelines.2007Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society (ESC).J Hypertens 2007 ;25:

1105-1187

3. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing

Group.2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension

(ISH) statement on management of hypertension . J Hypertens 2003-1992.

4. Verdecchia P,O’Brien E,Asmar R et al.European Society of Hypertension

recommendations for conventional,ambulatory and home blood pressure

measurement.J Hypertens 2003;21:821-48

5. Primatesta P,Brookes M,Poulter N.Improved hypertension management

and control.Hypertension 2001;38:827-32.

6. Vasan RS,Massaro JM,Wilson PWF,et al.Antecedent blood pressure and

risk of cardiovascular disease:the Framingham study.Circulation 2002;105:48-53

7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effect of

different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular event:result

of prospective-designed overview of randomized trial.Lancet 2003;362:1527-45

8. Neal B,MacMahon S.Differences between blood-pressure-lowering drugs.

Lancet 2000;356:352-3

9. American Diabetes Association.Standards of medical Care in diabetes.

iabetes Care 2005;28(Suppl 1):S1-S79

10. National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for

chronic kidney disease:evaluation,classification and stratification.Am J Kidney Dis.

2002 Feb;39(2 Suppl 1): S1-266.Hostter TH

11. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension:

Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education

Program. JAMA 2002;288: 1882-1888



12. Oparil S, Weber MA, editors. Hypertension. Philadelphia:Elsevier-Saunders;

2005

13. Valentin FR,Wayne AR,O’Rourke, editors. Hurst’s The Heart 11th ed.

McGraw-Hill’s; 2004



ภทรา องสวรรณ พบ.

นฤพชร สวนประเสรฐ พบ.

ความดนโลหตสง เปนภาวะทพบไดบอยทงในประเทศไทยและทวโลก กลมผปวยทรกษาแต

ไมสามารถควบคมได หรอไมไดดแลรกษา จะมโอกาสพบภาวะแทรกซอนทางดานหวใจและหลอดเลอด

เชน กลามเนอหวใจตาย หลอดเลอดสมองตบหรออดตน แตก รวมทงโรคไต เชน ไตวาย ไดบอย

และเพมโอกาสทพพลภาพหรอตายกอนเวลาอนสมควร

ภาวะความดนโลหตสงทงในระยะเฉยบพลน (acute hypertension) และภาวะความดน

โลหตสงเรอรง (chronic hypertension) สามารถทำาใหเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทไดระดบ

ความดนโลหตทสงขนมผลตอเสนเลอดทง arterial และ arteriolar โดยทำาใหเกด vasoconstriction

(autoregulatory) ภาวะ autoregulation ทำาหนาทรกษาระดบ tissue perfusion ใหคงท

และปองกนการเกดความเสยหายตอเสนเลอดสวนปลายเมอมระดบความดนโลหตสงขน ในภาวะ

severe hypertension พบวา autoregulation จะสญเสยไปสงผลใหเกดความเสยหายตอ arterioles

endothelial และเกด focal breakdown ของ blood–brain barrier และ capillaries ทำาใหเกด

การรวของ plasma และ fibrinoid material เขาส vascular wall ทำาใหเกดการตบตนของ

vascular lumen ในสมอง นอกจากนการสญเสย autoregulation ยงทำาใหเกด cerebral edema

และ hypertensive encephalopathy ได ในภาวะทความดนโลหตลดลง autoregulation จะทำาให

เกด arterial และ arteriolar vasodilatation เพอรกษาระดบ tissue perfusion ใหคงท แตถา

ความดนโลหตตำามากเกนกวา autoregulatory range จะทำาใหเกด ischemic symptoms ได

ในภาวะความดนโลหตสงเรอรง arteriolar hypertrophy สามารถทำาใหเกด hypoperfusion โดยท

ความดนโลหตไมลดลง

ดงนนในการดแลรกษาผปวย จงตองพจารณาระดบความดนโลหตของผปวย ปจจยเสยง

ตางๆ รวมทงการตรวจรางกายเพอหารองรอยอวยวะทอาจถกทำาลายจากภาวะความดนโลหตสง

รวมดวย เพอชวยในการดแลรกษารวมทงใหความรแกผปวยและชมชนใหผลดยงขน รวมทงปองกน

หรอลดภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได

ภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสง

ดานระบบประสาท

ภาวะแทรกซอนดานระบบประสาท ไดแก

1. ชนดเฉยบพลนมกมอาการเกดขนทนททนใด

1.1 โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Cerebral Thrombosis or infarction) เปน

โรคทางสมองทเกดขนอยางเฉยบพลน เกดจากการอดตนของหลอดเลอดสมอง

ทำาใหเกดภาวะเนอสมองตายจากการขาดเลอดและออกซเจน สาเหตของโรคหลอด

เลอดสมองอดตนเกดไดจากภาวะหลอดเลอดแดงตบ (thrombosis) หรอลมเลอด

อดตนทมาจากหวใจ (embolism)

1.2 โรคหลอดเลอดสมองแตก (Cerebral Hemorrhage) เกดจากการแตกของ

หลอดเลอดแดง arterioles หรอ small arteries เลอดทออกในสมองจะกลายเปน

hematoma ซงจะคอยๆ ขยายขนาดขน ทำาใหเกดเสยหายโดยตรงตอสมองทตำาแหนง

เลอดออก โดยการกดเบยดเนอสมองบรเวณรอบๆ และยงทำาใหเกดความดนในสมอง

สงขน(Increase intracranial pressure) ผปวยสามารถมาดวยอาการเชนเดยวกบ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน โดยทอาการทางประสาทมกคอยเปนมากขนเรอยๆ

รวมกบมอาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน และซมลงได โดยอาการดงกลาวเปนผล

มาจากภาวะความดนในสมองทสงขน (Increase intracranial pressure)

1.3 ภาวะสมองขาดเลอดชวคราว (Transient ischemic attack : TIA) ผปวยจะมาดวย

อาการผดปกตทางระบบประสาททนททนใด เชนเดยวกบอาการของโรคหลอดเลอด

สมองตบ แตอาการผดปกตนจะหายเปนปกตใน 24 ชวโมง สาเหตเกดจากหลอดเลอด

สมองตบทำาใหปรมาณเลอดทไปเลยงสมองลดลงชวคราว เมอปรมาณเลอดไปเลยง

สมองกลบมาเปนปกต ทำาใหผทมอาการกลบเปนปกต

2. ชนดเรอรง

2.1 โรคสมองเสอม (Vascular dementia) เปนภาวะหลงลมทเกดจากโรคหลอดเลอด

สมอง ทงแบบเฉยบพลน(acute cerebrovascular disease) และแบบเรอรง

(chronic subcortical ischemia) พบไดบอยเปนอนดบสอง รองจากโรคอลไซเมอร

(Alzheimer disease) ผปวยจะมอาการสญเสยความทรงจำา รวมกบมความผดปกต

ของกระบวนการความคดและการรบร (cognitive function) ไดแก orientation,

attention, language, visuospatial functions, executive functions, motor

control,praxis สำาหรบการดำาเนนโรคสามารถเปนไดทงแบบ gradual หรอ

stepwise



อาการของโรคหลอดเลอดสมอง

1. แขนขาออนแรงขางใดขางหนง / ชาลำาตวและแขนขาขางใดขางหนง

2. ปากเบยวขางใดขางหนง รวมกบอาการชาหรอออนแรงของแขนและขา

3. ปวดศรษะมาก หรอปวดไมหาย หรอมอาการคลนไสอาเจยนรวมดวย

4. พดไมชด พดไมได นกคำาพดไมออก หรอไมสามารถสอสารได

5. ตามวลงทนท หรอ ตามดชวคราว อาจมอาการคลนไส อาเจยนรวมดวย

6. ความจำาเสอม หรอหลงลมอยางทนททนใด

7. กลนลำาบาก ลนแขง

8. อาการซม หมดสต ไมคอยรสกตว

การประเมนและการดแลรกษาผปวย

การประเมนผปวยทมภาวะแทรกซอนทางประสาทเปนสงทมความสำาคญ ทำาใหผปวยไดรบ

การรกษาทถกตองอยางทนทวงท ทำาใหลดการบาดเจบของสมอง และลดภาวะแทรกซอนอนๆ ทจะ

ตามมา โรคทางระบบประสาทหลายโรค เชน โรคหลอดเลอดสมองอดตน โรคหลอดเลอดสมองแตก

โรคลมชก Hypertensive encephalopathy สามารถมาพบแพทยดวยอาการแบบเดยวกน ดงนน

การซกประวตและตรวจรางกายจงเปนสงสำาคญ เพราะสามารถชวยในการวนจฉยแยกโรคตางๆ

ออกจากกนได ประวตทสำาคญ ไดแก ประวตการใชยาเบาหวาน ยาเสพตด หรอการใชยาเกนขนาด

ประวตอาการชก ประวตโรคประจำาตว สำาหรบการตรวจรางกายนอกจากการตรวจรางกายระบบ

ประสาทอยางครบถวนแลว ควรใหความสำาคญกบการตรวจรางกายทกระบบดวย เพราะผปวยทม

ภาวะแทรกซอนทางสมองมกมโรคทางอายรกรรมอยางอนรวมดวย

สงทสำาคญในการประเมนผปวยในเบองตน ไดแก

1. ทางเดนหายใจ และการหายใจ (Airway and breathing) ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

(cerebral infarction และ intracranial hemorrhage) และ hypertensive encephalopathy

มกมภาวะความดนในสมองสงขน (increase intracranial pressure) สามารถมาดวยอาการซม

หายใจชาลง และอาจเกดการอดตนของทางเดนหายใจได

อาการทสงเกตเหนไดแก มเสยงนำาลายหรอเสมหะในคอ ดงนนการปองกนทางเดนหายใจ

จากการสำาลกอาหารจงเปนสงสำาคญ ในกรณทมอาการนอยๆ การนอนตะแคงกงควำาจะชวยลด

อาการได ในกรณทอาการรนแรง การใสทอชวยหายใจและการชวยหายใจดวยอปกรณชวยหายใจ

(intubation and adequate ventilation) เปนสงจำาเปน ในระหวางนควรตรวจระดบออกซเจน

ในเลอดรวมดวย

2. ระดบความดนโลหต ผปวยจะมระดบความดนโลหตคอนขางสง ซงอาจเปนผลมาจาก

โรคความดนโลหตสงเรอรง หรอเปนผลจากการตอบสนองในระยะเฉยบพลนของระบบประสาท

sympathetic เพอรกษาระดบการไหลเวยนของเลอดในสมอง ดงนนการใหยาลดความดนโลหตใน

ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท หรอเปนโรคหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลน ใหอยใน

ระดบใกลเคยงปกต เชนเดยวกบผปวยทมภาวะความดนโลหตสงทวไป อาจเปนอนตรายแกผปวย

เพราะการทความดนโลหตลดลงทำาให ระดบการไหลเวยนของเลอดในสมองลดลง อาจทำาใหอาการ

ออนแรงเปนมากขนได ดงนนการรกษาความดนโลหตสงจงมความจำาเปนทตองใหแพทยไดทำาการ

ตรวจและวนจฉยผปวยวามโรคหลอดเลอดสมองรวมดวยหรอไมกอนทจะใหการยาลดความดนโลหต

3. การประเมนทางอาการทางระบบประสาท สามารถประเมนไดจาก Glasglow Coma

Scale (ตารางท 1) และ NIH Stroke Scale (ตารางท 2) โดยเปนการประเมนระดบความรสกตว

การพดและสอสาร การเคลอนไหวของแขนขา ใบหนา และดวงตา อาการชาของลำาตวและแขนขา

อาการชกเกรงกระตก

การตรวจทางหองปฏบตการ

1. การตรวจเลอด ไดแก

- ความสมบรณของเมดเลอด (CBC)

- ระดบนำาตาลในเลอด (FBS)

- ระดบไขมนในเลอด (lipid profile: total-chol,TG,HDL,LDL)

- การทำางานของไตและระดบเกลอแร (BUN, Creatinine, electrolyte)

- การทำางานของตบ (liver function test)

- การแขงตวของเลอด (coagulogram)

- VDRL

2. เอกซเรยปอด (CXR) ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG)

3. ตรวจ Echocardiogram กรณสงสยภาวะลมเลอดอดตนจากหวใจ (ถาสามารถตรวจได)

4. Non-contrast computed tomography brain (CT brain) ชวยในการวนจฉย

แยกภาวะ cerebral infarction จาก intracerebral hemorrhage ได

5. Magnetic resonance imaging brain (MRI brain) การตรวจชนดน มความสามารถ

ในการตรวจ พบ cerebral infarction และ intracranial hemorrhage ไดดกวา computed

tomography



การรกษาอาการทวไป

1. เฝาดแลไมใหเกดภาวะพรองออกซเจนในเลอด การหายใจทผดปกต และสญญาณชพ

ทผดปกต

2. การใหยาลดความดนโลหต

3. การใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา ขนอยกบภาวการณสมดลของนำาในรางกาย ในกรณ

ทขาดนำาแนะนำาให Isotonic solution เชน 0.9% NaCl หลกเลยงการใหสารนำาทมนำาตาลและ

Free water

4. งดอาหารและนำา ในกรณผปวย

- ซมและสงสยวาจะม massive infarction หรอ massive hemorrhage

- มแนวโนมทจะไดรบการผาตด

5. ควบคมระดบนำาตาลในเลอด ใหอยในชวง 140-180 mg/dl

6. ใหยาลดไข ในกรณทมไข หาสาเหตของไขและใหการรกษา

. รกษาโรคอนๆ ทพบรวมกน เชน ภาวะเสยสมดลของเกลอแรในรางกาย

การรกษาเฉพาะโรคทางระบบประสาท

1. ใหยาตานเกลดเลอด (Antiplatelet) และ thrombolytic therapy ในผปวยโรค

หลอดเลอดสมองอดตน

2. ใหยาปองกนลมเลอดแขงตว (anticoagulant) ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตนจาก

เสนเลอดทมาจากหวใจ (cardiac embolism)

3. ปรกษาศลยแพทย ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

หลกการใหยาลดความดนโลหตในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

1. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน

1.1 SBP ≤ 220 mmHg หรอ DBP ≤ 120 mmHg ไมตองใหยาลดความดนโลหต ยกเวน

ในกรณดงตอไปน

- congestive heart failure

- aortic dissection

- acute myocardial infarction

- acute renal failure

- hypertensive encephalopathy

1.2 SBP > 220 mmHg หรอ DBP 121- 140 mmHg หรอทงสองอยาง โดยวดหางกน

อยางนอย 20 นาท 2 ครง ใหการรกษาโดย

- captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธภายใน 15-30 นาท อยไดนาน

4-6 ชวโมง หรอ

- Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลอดดำา ใหในชวงแรกแลวปรบขนาดยาจน

ไดความดนโลหตตามเปาหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพมขนาดยาครงละ 2.5 mg/hr

ทก 5 นาท ขนาดยาสงสดคอ 15 mg/hr

- ไมควรใชยา Nicardipine อมใตลนหรอทางปาก เพราะไมสามารถทจะควบคมขนาด

และทำานายผลของยาไดแนนอน และไมสามารถปรบลดยาไดหากเกดภาวะความดน

โลหตตำาตามมา

1.3 DBP > 140 mmHg โดยการวด 2 ครงตดตอกนใน 5 นาท ให

- Nitroglycerine 5 mg ตามดวย 1-4 mg/hr หรอ

- Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลอดดำา ใหในชวงแรกแลวปรบขนาดยาจนได

ความดนโลหตตามเปาหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพมขนาดยาครงละ 2.5 mg/hr


1.4 หากผปวยมประวตความดนโลหตสงอยเดม และไดรบการรกษามากอน สามารถหยดยา

ทงหมดได และใชเกณฑการรกษาตามรายละเอยดขางตน ยกเวนยากลม ß- blocker ทใชรกษา

โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดและหวใจเตนผดจงหวะ

1.5 การใหยารกษาความดนโลหตซงเปนการรกษาระยะยาว จะพจารณาเรมยาหลงจากเกด

ภาวะหลอดเลอดสมองอดตน ประมาณ 1-4 สปดาห โดยเรมยาอยางคอยเปนคอยไป

1.6 ในกรณทผปวยมความดนโลหตตำา (SBP < 100 mmHg , DBP < 70 mmHg) ใหรกษา

ตามสาเหต

2. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

2.1 SBP > 230 mmHg หรอ DBP > 140 mmHg ใหการรกษาโดย

- Nitroprusside 0.25 -10 mg/kg/min ทางหลอดเลอดดำา ไมควรใหตดตอกนเกน

3 วน หรอ

- Nitroglycerine 5 mg ตามดวย 1-4 mg/hr หรอ




2.2 SBP 180-230 mmHg หรอ DBP 105-140 mmHg ใหการรกษาโดย

- captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธภายใน 15-30 นาท อยไดนาน

4-6 ชวโมง หรอ






- ไมควรใชยา Nicardipine อมใตลนหรอทางปาก เพราะไมสามารถทจะควบคมขนาด

และทำานายผลของยาไดแนนอน และไมสามารถปรบลดยาไดหากเกดภาวะความดน

โลหตตำาตามมา

การปองกนโรคหลอดเลอดสมองทำาไดโดย

1. ตรวจสขภาพเปนประจำาทกป เพอวดความดนโลหตและตรวจหาปจจยเสยง เชน เบาหวาน

ความดนโลหตสง ไขมนในเลอด รวมทงตรวจรางกายเพอพจารณาวามความผดปกตของหวใจรวมดวย

หรอไม

- ปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองทสามารถปองกนและแกไขได เชน ความดนโลหตสง

เบาหวาน โรคหวใจ ไขมนในเลอดสง ความอวนการสบบหร

- ปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองทไมสามารถควบคมและแกไขได เชน อาย เชอชาต

2. งดสบบหร

3. งดดมสรา

4. ออกกำาลงกายสมำาเสมอ

5. ควรลดนำาหนก หากมภาวะนำาหนกเกน หรอโรคอวน

6. ผทเปนโรคหลอดเลอดสมองแลว จะมโอกาสเปนซำาไดสงกวาคนปกต ควรพบแพทยและ

รบประทานยาอยางสมำาเสมอ และไมหยดยาเอง

7. หากมอาการทสงสยวาอาจเกดโรคหลอดเลอดสมองดงกลาวขางตน ใหรบไปพบแพทยทนท

8. หากมความดนโลหตสงแลว ควรควบคมความดนโลหตดงน

8.1 ผปวยทวไป คาความดนโลหตควรนอยกวา 140/90 มม.ปรอท

8.2 ผปวยอายนอย ผปวยเบาหวาน ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย

และผปวยหลงเปนอมพาต/อมพฤกษ คาความดนโลหต ควรนอยกวา 130/80 มม.ปรอท

Sign GCS Score

Eye opening Spontaneous 4

To command 3

To pain 2

None 1

Verbal response Oriented 5

Confused, disoriented 4

nappropriate words 3

Incomprehensible sounds 2

None 1

Motor response Obeys commands 6

Localizes pain 5

Withdraws to pain 4

Decorticate posture 3

Decerebrate posture 2

None 1

Best total score 15

ตารางท1Glasgowcomascale



TestedItem Title ResponsesandScores

1A Level of consciousness 0—alert, 1—drowsy, 2—obtu nded, 3—coma/unresponsive

1B Orientation questions (2) 0—answers both correctly, 1—answers one correctly, 2—answers neither correctly 1C Response to commands (2) 0—performs both tasks correctly, 1—performs one task correctly 2—performs neither 2 Gaze 0—normal horizontal movements, 1—partial gaze palsy 2—complete gaze palsy 3 Visual fields 0—no visual field defect, 1—partial hemianopia 2—complete hemianopia, 3—bilateral hemianopia 4 Facial movement 0—normal , 1—minor facial weakness 2—partial facial weakness, 3—complete unilateral palsy

5 Motor function (arm) 0—no drift, 1—drift before 5 seconds 2—falls before 10 seconds, a. Left, b. Right 3—no effort against gravity 4—no movement

ตารางท2.NationalInstitutesofHealthStrokeScale

6 Motor function (leg) 0—no drift, 1—drift before 5 seconds 2—falls before 5 seconds, a. Left, b. Right 3—no effort against gravity 4—no movement

7 Limb ataxia 0—no ataxia, 1—ataxia in 1 limb,

2—ataxia in 2 limbs

8 Sensory 0—no sensory loss, 1—mild sensory

loss, 2—severe sensory loss

9 Language 0—normal, 1—mild aphasia,

2—severe aphasia

3—mute or global aphasia

10 Articulation 0—normal, 1—mild dysarthria,

2—severe dysarthria

11 Extinction or inattention 0—absent, 1—mild

(loss 1 sensory modality)

2—severe (loss 2 modalities)

TestedItem Title ResponsesandScores



รปท1Cerebralinfarction(CTscan)

รปท2Chronicsubcorticalischemia(MRI)

รปท4Intracerebralhemorrhage(CTscan)

รปท3Subarachnoidhemorrhage(CTscan)

50 คมอการใหความร เพ อจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง


แผนภมท1แนวทางการรกษาผปวยทสงสยโรคหลอดเลอดทางสมอง


1. The JNC 7 Report.The Seventh Report of the joint National committee on

Prevent, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:

2560-2572

2. แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคม

ความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

3. Thai Hypertension Society: Guideline in the Treatment of Hypertension 2008

4. Guidelines. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeon Society

of Hypertension (ESH) and of The Europeon Society of Cardiology (ESC). J Hypertension

2007;1105-1187

5. Clinical practice guidelines for ischemic stroke. The neurological society

of Thailand 2007.

6. Clinical practice guidelines for hemorrhagic stroke. The neurological

society of Thailand 2007

7. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:

a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association

Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Interven-

tion Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care

Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007; 38:1655.

8. Vaughan, CJ, Delanty, N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411.



อดม ไกรฤทธชย พบ.

ความดนโลหตสงกบโรคไตจะมความสมพนธกนอยางใกลชด โดยผทมภาวะความดนโลหตสง เปนเวลานานจะทำาใหไตเสอมได ในขณะทผปวยโรคไตจะทำาใหเกดความดนโลหตสงได ดงนนสามารถ แบงผปวยทมภาวะความดนโลหตสงและโรคไตรวมกนออกไดเปนสองกลม คอ 1. ผปวยภาวะความดนโลหตสง (Essential hypertension) จะมผลทำาใหไตเสอมได โดยเรยกกลมนวา Hypertensive nephrosclerosis จะพบไดชดเจนในผปวยภาวะความดนโลหตสง ทไมไดรบการรกษาทเหมาะสม 2. ผปวยโรคไต (Kidney disease) จะพบความดนโลหตสงรวมตามมาไดบอยมาก เชน Acute glomerulonephritis, Renal artery stenosis และ Chronic kidney disease เปนตน ผปวยทมาดวยความดนโลหตสงรวมกบปญหาทางไตจำาเปนตองวนจฉบแยกโรคทงสองกลม ออกจากกน เพราะวธการรกษาแตกตางกน ในบทความนจะกลาวถงเฉพาะกรณทหนงเทานน คอผปวยภาวะความดนโลหตสง (Essential hypertension) มผลทำาใหหนาทไตเสอมลงตามมา เพราะ พบไดบอยกวาและเกดปญหาในระยะสนและระยะยาวได เชน ในผปวยภาวะความดนโลหตสงแมไดรบ การควบคมระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑ < 140/90 mmHg พบวาสามารถตรวจพบความผดปกตทไต (Renal arteriosclerosis) ไดเมอทำา autopsy1 รวมทงถาสามารถควบคมความดนโลหตไดดจะชวยชะลอการเสอมของไตได2 โดยเฉพาะถาผปวยไดรบการรกษาโรคความดนโลหตดวยยาทเหมาะสมตงแตระยะแรกๆ จะมผลตอหนาทไตนอยมาก3 หรออาจทำาใหหนาทไตดขนได4

ภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงทเกดกบไต (Hypertensive nephrosclerosis) สามารถแบงออกเปนสองกลม คอ 1. Malignanthypertensivenephrosclerosis เปนภาวะแทรกซอนของไตทเกดจากความดนโลหตทสงมากในชวงเวลาสนๆ (Malignant hypertension) 1.1อาการและอาการแสดง ผปวยมอาการของ Malignant hypertension (เชน อาการปวดหว, blurred vision, dizziness, confusion, encephalophathy) รวมกบอาการไตวาย (เชน บวมขาหรอนำาเกน, ปสสาวะออกนอยลง) การตรวจรางกายทสำาคญมกพบความผดปกตของตา (Hypertensive retinopathy เชน retinal hemorrhages, exudates และ papilledema) การตรวจหองปฏบตการพบหนาทไต ลดลง (ระดบ serum creatinine สงขนกวาปกต) รวมกบตรวจปสสาวะพบเมดเลอดแดงและโปรตน

ภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงทางโรคไต

ในปสสาวะได การตรวจขนาดไตพบมขนาดปกต ถาผปวยไดรบการรกษาความดนโลหตทสงมาก ทเหมาะสมและลดลงรวดเรวเพยงพอมกจะทำาให serum creatinine และผลการตรวจปสสาวะ กลบมาปกตไดในภายหลง 1.2กลไกของการเกดภาวะแทรกซอนของไต ความดนโลหตเพมขนอยางมากและรวดเรวจะทำาลายผนงเสนเลอด ทำาใหเสนเลอดแคบลง ทำาใหเกด vascular necrosis และ glomerular ischemia 1.3การวนจฉยแยกโรค Malignant hypertensive nephrosclerosis ตองวนจฉยแยกจากผปวยโรคไตบางโรค เชน Acute glomerulonephritis จะมความดนโลหตสงรวมกบความผดปกตของปสสาวะ สวนใหญจะพบเมดเลอดแดงมรปรางหลากหลาย (telescopic red blood cell หรอ red blood cell cast) โปรตนในปสสาวะจำานวนมาก และหนาทไตทลดลง แตผปวยกลมนมกมอายไมมาก ไมมประวตความดนโลหตสง มากอนแตจะมอาการรวมของโรคปรากฏใหเหน เชน โรค Post-infectious glomerulonephritis จะการตดเชอทางเดนหายใจตอนบนหรอผวหนงตามมาดวยอาการบวมและความดนโลหตสง เปนตน ผปวยสวนใหญจะมความดนโลหตสงแตไมถงระดบ Malignant hypertension แตอาจมบางรายสงมากไดเชนกน ถาลดความดนโลหตไดจะไมทำาให serum creatinine และผลการตรวจปสสาวะกลบมาปกต 1.4การรกษาและการดำาเนนโรค การรกษาทเหมาะสม คอ การลดความดนโลหตลงมาอยางรวดเรว (ตามขนตอนในบททหา Hypertensive crisis) พบวาสามารถลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนทางไตได แตถาไดรบการรกษาชาจะทำาใหผปวยบางรายเกดไตวายเฉยบพลนจนตองลางไต ซงถาไดรบการรกษาทเหมาะสมพบวาผปวยสวนใหญจะมไตกลบมาเปนปกตได 1.5การปองกน ผปวยภาวะความดนโลหตสงควรมารบการรกษากบแพทยอยางสมำาเสมอ ทงการปรบพฤตกรรม อาหาร ปจจยเสยงและยาใหเหมาะสม (ตามบทการรกษาในหนงสอน) ถาพบอาการผดปกตดงกลาวขางตนตองรบมาพบแพทยทนท

2. Benignhypertensivenephrosclerosis เปนภาวะแทรกซอนของไตทเกดจากความดนโลหตสงมาเปนระยะเวลานาน 2.1อาการอาการแสดง ผปวยมประวตความดนโลหตสงมาเปนระยะเวลานาน มกมการเสอมของอวยวะอนรวมดวย เชน Retinopathy หรอ Left ventricular hypertrophy โดยจะพบการเสอมของไตมากขนตามลำาดบ โดยพบการบวม ปสสาวะออกนอยลง มการเพมขนของ serum creatinine และไขขาวในปสสาวะ มากขน5 การตรวจขนาดไตพบมขนาดเลกลงทงสองขาง โดยเฉพาะถาไมไดรบการรกษาทเหมาะสมจะมการเสอมของไตมากขนจนในทสดกลายเปนไตวายระยะสดทาย (End-stage renal disease) ซงผปวย ในระยะนจะมอาการบวมขาและตว เหนอยหอบ สบสน ชก ไมรสกตวและเสยชวตในทสด



การตรวจทางคลนกทแสดงการเปลยนแปลงของไตในระยะแรก คอ การตรวจพบไขขาว ในปสสาวะจำานวนมากกวาปกตเลกนอย (microalbuminuria) ซงพบวาเปนตวบงชถงอตราการเสยชวตของระบบหวใจหลอดเลอดในผปวยภาวะความดนโลหตสง โดยเกณฑในการวนจฉย microalbuminuria ไดแก อตราการขบ (excretion rate) เทากบ 20-200 ไมโครกรม/นาท หรอ urine albumin/ creatinine เทากบ 30-300 มก./กรม; หรอใชแถบจมตรวจปสสาวะเพอกรองหา microalbuminuria เชน Micral-test 2.2กลไกของการเกดภาวะแทรกซอนของไต ความดนโลหตสงจะมผลทำาใหเกดเปลยนแปลงของเสนเลอดทำาใหขนาดรของหลอดเลอดตบเลกลงมผลทำาใหปรมาณเลอดทไหลผานไตลดลง6 จนเกดการขาดเลอดของหนวยกรองในไต (nephron) ทำาใหหนวยกรองในไตเสอมและลดลงจนทำาใหไตมขนาดเลกลงและเกดไตวายในทสด7-8

2.3การวนจฉยแยกโรค Benign hypertensive nephrosclerosis ตองทำาการวนจฉยแยกโรคไตเรอรงอนๆ ซงมกมประวตเกยวโรคไตเรอรง เชน ปสสาวะเปนฟองหรอเปนเลอด (Chronic glomerulonephritis หรอ Nephrotic syndrome), นวในทางเดนปสสาวะ, โรคไตทางกรรมพนธ (Polycystic disease) เปนตน 2.4การรกษาและดำาเนนโรค การรกษาจะตองคำานงถงระดบความดนโลหตทเหมาะสมเพอลดการเสอมของไต (BP< 130/80 mmHg) และชนดของยาลดความดนโลหต (ACEI หรอ ARB)9-10

การดำาเนนโรคของ Benign hypertensive nephrosclerosis คอนขางดโดยเฉพาะเมอควบคมระดบความดนโลหตได ซงจะมโอกาสทเกดไตวายระยะสดทายไมมากนก เชน จากรายงาน Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) ทศกษาประชากรเพศชาย 322,000 ราย ตดตามนาน 16 ปเพอดโอกาสเกดไตวายระยะสดทาย พบวาประชากรกลม mild hypertension จะมโอกาสเกดไตวายระยะสดทายเพยง 0.34% (ใน 16 ป)11 โดยกลมประชากรทควบคมระดบความดนโลหตไมไดจะทำาใหไตเสอมมากขนเมอเทยบกบประชากรทควบคมความดนโลหตได นนคอโอกาสเสยงทจะเกดไตวายระยะสดทายในประชากรกลม high normal BP, mild hypertension, moderate hypertension severe และ hypertension จะมโอกาสเสยงเพมขน 1.9, 3.1, 6.0 และ11.2 เทา เมอเปรยบเทยบกบประชากรทมความดนปกต (BP <120/<80 mmhg)12 ซงสอดคลองกบรายงานของ Third National Health and Nutrition Examination Survey ในชาวอเมรกนประเมนวามผปวย 5.6 ลานคนทหนาทไตเสอมลงสมพนธกบระดบความดนโลหตทควบคมไมได13

สงทควรระมดระวงในการรกษาความดนโลหตสง คอ อาจมผลทำาใหเกดหนาทไตลดลงหรอไตวายไดซงพบวาจะสมพนธกบการลดลงของระดบความดนโลหตมากกวา 25 mmhg14, การใชยา ACEI หรอ ARB ลดความดนลงอยางรวดเรวหรอมภาวะแดงทไตตบสองขาง (bilateral renal artery stenosis)15, การขาดนำา (volume depletion) ซงมกเกดจากไดรบยาขบปสสาวะมากเกนไป, การใชยา non-steroidal anti-inflammatory drugs ดงนนควรระมดระวงการลดความดนโลหต ในผปวยทมปจจยเสยงเหลาน

แนวทางการรกษาความดนโลหตในผปวยภาวะความดนโลหตเพอปองกนการเสอมของไต หรอในผปวยทมปญหาหนาทไตลดลงแลว คอ 2.4.1 เนองจากการลดความดนโลหตลงเรวเกนไปทำาใหเกดการเสอมของหนาทไต ดงนน

ควรลดระดบความดนโลหตลงชาๆ โดยการปรบยาความดนโลหตขนชาๆ จนไดระดบ ความดนโลหตทเหมาะสม (<130/80 mmhg)

2.4.2 ควรมการตรวจระดบ serum creatinine เปนระยะตลอดการรกษา โดยเฉพาะ เมอใชยา ACEI หรอ ARB ควรมการตดตามอยางใกลชดเพราะทำาใหหนาทไตลดลงไดมากกวายาชนดอน16-17 ควรนำาระดบ serum creatinine ไปคำานวณหาหนาทไตตามสตรหา creatinine clearance (CCr)18 หรอ MDRD19 ในบทนขอแนะนำาการหา CCr (หนวยเปน ml/min) เพราะงายในการคำานวณและนำาไปใช

CCr = (140 – อาย หนวยเปนป) x นำาหนกตว หนวยเปนป) x (0.8 ในกรณเปนเพศหญง) 72 x (serum creatinine หนวยเปน mg/dl) ภายหลงไดรบยาลดความดนโลหตชนด ACEI หรอ ARB ควรมการตดตามหนาทไตและ serum potassium อยางใกลชด เพราะ ACEI หรอ ARB จะทำาใหหนาทไตลดลงไดและเกด Hyperkalemia ได โดยปกตจะยอมใหหนาทไตลดลงไมเกน 30% ภายในระยะเวลา 4 เดอนรวมทงรกษาระดบ serum potassium ไมควรเกน 5.5 mEq/L การปองกน ผปวยภาวะความดนโลหตสงควรมารบการรกษากบแพทยอยางสมำาเสมอ มการปรบพฤตกรรม อาหาร (เชน การควบคมเกลอ) ปจจยเสยง (เชน การสบบหร) และยาใหเหมาะสม (ตามบทการรกษาในหนงสอน) โดยรวมกบครอบครวในการดแลใหไดตามเปาหมายทตองการ ถาผปวยพบอาการผดปกตจากความดนโลหตสงดงทกลาวมาขางตน ผปวยควรรบมาพบแพทยทนท สวนการตรวจหา microalbuminuria อาจชวยบอกการเสอมของไตและชวยพยากรณอตราการเสยชวตของระบบหวใจหลอดเลอดในผปวยภาวะความดนโลหตสง ซงผปวยควรไดรบการรกษาเครงครดและใกลชดมากขน แตการตรวจ microalbuminuria มราคาแพงกวาการตรวจปสสาวะปกต ดงนนการตรวจ microalbuminuria จงขนกบความพรอมของสถานพยาบาลนนๆ




1. Ninomiya T, Kubo M, Doi Y, et al. Prehypertension increases the risk for renal arteriosclerosis in autopsies: the Hisayama Study. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2135. 2. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme in-hibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244. 3. Hall WD, Kusek JW, Kirk KA, et al. Short-term effects of blood pressure control and antihypertensive drug regimen on glomerular filtration rate: the African-American Study of Kidney Disease and Hypertension Pilot Study. Am J Kidney Dis 1997; 29:720. 4. Morrone LF, Ramunni A, Fassianos E, et al. Nitrendipine and amlodipine mimic the acute effects of enalapril on renal haemodynamics and reduce glomerular hyperfiltration in patients with chronic kidney disease. J Hum Hypertens 2003; 17:487. 5. Mujais SK, Emmanouel DS, Kasinath BS, Spargo BH. Marked proteinuria in hypertensive nephrosclerosis. Am J Nephrol 1985; 5:190. 6. Zucchelli P, Zuccalà A. Primary hypertension--how does it cause renal failure? Nephrol Dial Transplant 1994; 9:223. 7. Harvey JM, Howie AJ, Lee SJ, et al. Renal biopsy findings in hypertensive patients with proteinuria. Lancet 1992; 340:1435. 8. Thadhani R, Pascual M, Nickeleit V, et al. Preliminary description of focal segmental glomerulosclerosis in patients with renovascular disease. Lancet 1996; 347:231. 9. Maki DD, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995; 155:1073. 10. Mulrow CD, Townsend RR. Guiding lights for antihypertensive treatment in patients with nondiabetic chronic renal disease: proteinuria and blood pressure levels? Ann Intern Med 2003; 139:296. 11. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334:13. 12. Madhavan S, Stockwell D, Cohen H, Alderman MH. Renal function during antihypertensive treatment. Lancet 1995; 345:749. 13. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2001; 161:1207.

14. Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:960. 15. Hricik DE. Captopril-induced renal insufficiency and the role of sodium bal-ance. Ann Intern Med 1985; 103:222. 16. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated eleva-tions in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000; 160:685. 17. Toto RD, Mitchell HC, Lee HC, et al. Reversible renal insufficiency due to angiotensin converting enzyme inhibitors in hypertensive nephrosclerosis. Ann Intern Med 1991; 115:513. 18. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum cre-atinine. Nephron 1976; 16:31. 19. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461.




ความดนทสงมากจากภาวะความดนโลหตสงจะทำาลายผนงเสนเลอดและอวยวะอนๆ ถาหาก

เราปลอยใหความดนโลหตสงโดยไมไดควบคมเปนระยะเวลานานเทาใด หลอดเลอดและอวยวะตางๆ จะ

ยงถกทำาลายมากขนเทานน โดยภาวะเชนนอาจทำาใหเกดภาวะแทรกซอนได 2 กรณ ไดแก

• กรณท1ภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสงโดยตรง ไดแก ภาวะหวใจวายหรอหลอด

เลอดในสมองแตก

• กรณท 2 ภาวะแทรกซอนจากหลอดเลอดแดงตบหรอตน เชน กลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน หรอ หลอดเลอดสมองตบ หรอหลอดเลอดแดงทไตตบ

ความดนโลหตสงทไมไดควบคมมาเปนระยะเวลาหนงจะเกดภาวะแทรกซอนดานโรคหวใจ ดงน

1.ภาวะหลอดเลอดแดงแขงตว(Atherosclerosis)

เปนภาวะทเกดจากการเปลยนแปลงของผนงหลอดเลอด จากการอกเสบเรอรงของเสนเลอด

ทำาใหผนงหลอดเลอด ชนใน หนาตวขนเรอยๆ มไขมนและหนปนไปสะสมระหวางหลอดเลอด การทำางาน

ของเยอบผนงหลอดเลอดเสยไปหรอเสอมสภาพลง หลอดเลอดมความยดหยนลดลง บรเวณพนผวภายใน

ของหลอดเลอดทมการสะสมของไขมนและสารอนๆ ในผนงหลอดเลอด ทำาใหผนงหลอดเลอดหนาขนจน

เกดเปนตะกรน (plaque) คลายกบการเกดสนมขนในทอประปา จนในทสดทำาใหเกดหลอดเลอดตบตน

ภาวะนสามารถเกดขนไดกบหลอดเลอดแดงทวรางกาย มผลทำาใหเลอดไปเลยงอวยวะทสำาคญของรางกาย

ไมเพยงพอ เปนสาเหตทำาใหเกดอาการของอวยวะตางๆ ขาดเลอดเกดขน ซงผปวยอาจมอาการหรอไมม

อาการกได แตถาภาวะหลอดเลอดแขงตวเปนมาก กจะทำาใหมอาการของอวยวะขาดเลอดเมอมการใช

งานมาก เชน อาการเจบหนาอกหลงจากออกกำาลงกาย หรออาการปวดขาหลงจากเดนนานๆ ภาวะหลอด

เลอดแดงแขงตว (Atherosclerosis) ยงทำาใหเกดภาวะแทรกซอนทางหวใจอนๆ อกตามมา ซงไดแก

1.1โรคหลอดเลอดหวใจตบ

เกดจากการทมตะกรน (Atherosclerotic plaque) เกาะผนงหลอดเลอดโคโรนาร (coronary

arteries) ทไปเลยงหวใจ ทำาใหขดขวางการไหลของเลอด ตะกรนอาจจะคอย ๆ สะสมเพมขนาด จนทำาให

รหลอดเลอดแดงตบแคบลง ทำาใหขดขวางการไหลของเลอด กลามเนอหวใจสวนทหลอเลยงโดยเสนเลอด

ทตบนจะมเลอดและออกซเจนมาเลยงลดลง

ภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงดานโรคหวใจ

อาการ แนนหนาอก (Angina pectoris) คลายมของหนกทบหนาอก บางครงคลายมอะไร

มาบบรด เจบใตกระดกดานซาย อาจเจบราวถงขากรรไกรและแขนซายอาการเจบมกจะสมพนธกบ

การออกกำาลงกาย ยกของหนก ภาวะเครยดจด อาการเจบมกไมเกน 15-30 นาท และอมยาแลวหายปวด

พกแลวอาการเจบจะหาย

บางรายอาจมาดวยอาการทไมจำาเพาะ เชน อาการเจบบรเวณไหล คอ ขากรรไกร หลง หรอ

อาจจะมอาการปวดทองโดยเฉพาะอาจจะเจบหนาอกราวมาบรเวณลนป

อาการอนๆ ทพบรวมกน เชน อาจจะมอาการหายใจเหนอยหรอหอบ หายใจไมออก

เหนอยเวลาออกแรง นอนราบไมได หรอจะเรยกวาหวใจวายกได หรออาจมอาการเวยนศรษะ

หนามดจะเปนลม หรอหมดสตเนองจากเลอดไปเลยงสมองไมพอ คลนไสอาเจยน เหงอออก

จดมงหมายของการรกษา คอ ทำาใหอาการ เจบแนนหนาอกดขน ปองกนการเกด AMI หรอ

reinfarction และปองกนการเกด sudden cardiac death

หลกการรกษามดงน

1.การดแลรกษาทวไป: Bed rest, oxygen therapy, sedation และ analgesic drug

เชน morphine รวมถงการ correct precipitating factors เชน anemia, infection, arrhythmia,

thyrotoxicosis เปนตน

2.ยาทใชรกษาแบงไดเปน3กลมหลกๆคอ

2.1 Anti-ischemic drugs: Nitrates (ตารางท 1), BetablockersBeta blockers

(ตารางท 2), Calcium- blockers (ตารางท 3)

2.2 Antiplatelets (Aspirin , Ticlopidine , Clopidogrel )

- Aspirin: โดยใชขนาด 160-325 มก.ในครงแรก หลงจากนนสามารถลดขนาด

ลงเหลอ 75-325 มก.ตอวน

- Ticlopidine: แนะนำาใหยาตวนในกรณทมขอหามในการใช aspirin โดยใช

ticlopidine ในขนาด 250 มก. วนละ 2 ครงแทน ผลขางเคยงทสำาคญ คอ เกด

neutropenia และ thrombocytopenia ประมาณรอยละ 1 ดงนนหลง จากเรม

ใหยาควรตรวจ CBC และ platelet count ทก 2 สปดาหในระยะแรก สำาหรบ

thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) พบไดนอย คอ 0.02%

- Clopidogrel: แนะนำาใหใช clopidogrel ในกรณทมขอหามในการใช aspirin

ขนาดทใหคอ clopidogrel 300 มก. ในครงแรก และตามดวยขนาด 75 มก.ตอวน

Clopidogrel มขอดกวา ticlopidine ในแงของระยะเวลาการออกฤทธทเรวกวา

โดยเรมเหนผลหลงจาก loading dose ไปประมาณ 2 ชวโมง และผลขางเคยงท

สำาคญนอยกวา คอ ม neutropenia แค 0.1% สวน TTP เกดนอยมาก คอ

0.0004%



2.3 Anticoagulants: ไดแก unfractionated heparin (UFH) และ Low-molecular-weight

heparin (LMWH)

3.การเปดเสนเลอดทตบ โดย mechanical revascularization ซงเปนแนวทางการรกษา

นอกเหนอจากการใชยา คอ การซอมแซมหลอดเลอดทอดตนโดยตรง เรมโดยการฉดสหลอดเลอดหวใจ

ซงทำาใหเหน coronary anatomy และตำาแหนงทตบแคบ และทำาการขยายหลอดเลอดทอดตนโดยใส

balloon ขยายหลอดเลอดอกทงสามารถใสขดลวด (stent) เขาไปคำาเสนเลอดเพอลด acute closure

และการอดตนซำา (restenosis)

ตารางท1:รปแบบและขนาดของยากลมNitroglycerinandNitrates

Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic

stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic

Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197.

Nitroglycerin

IsosorbideDinitrate

IsosorbideMononitratePentaerythritol TetranitrateErythritol

Tetranitrate

Sublingual tabletsSprayOintment

Transdermal

Oral sustained releaseBuccalIntravenousSublingualOralSprayChewableOral slow releaseIntravenousOintmentOral

SublingualSublingualOral

0.3–0.6 mg up to 1.5 mg0.4 mg as needed2% 6 × 6 in., 15 × 15 cm 7.5–40 mg0.2–0.8 mg/h every 12 h

2.5 mg–13 mg1–3 mg 3 times daily5–200 mg/min2.5–15 mg5–80 mg, 2–3 times daily1.25 mg daily5 mg40 mg 1–2 daily1.25–5.0 mg/h100 mg/24 h20 mg twice daily60–240 mg once daily10 mg as needed5–10 mg as needed10–30 3 times daily

1/2minSimilar to sublingual tabletsEffect up to 7 h

8–12 h during intermittent therapy4–8 h3–5 hTolerance in 7–8 hUp to 60 minUp to 8 h2–3 min1/2 hUp to 8 hTolerance in 7–8 hNot effective12–24 h

Not knownNot knownNot known

Compound Route Dose DurationofEffect

ตารางท2:ชนดและขนาดของBeta-–blockers

Labetalol is a combined alpha- and B-blocker.

Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic

stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable

Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197.

ตารางท3:ชนดและขนาดของCalcium-channelblockers

Drugs Usual Dose Duration of Action Side Effects

Dihydropyridines

Nifedipine Immediate release: 30–90 mg daily orally Short Hypotension, dizziness, flushing, nausea,

constipation, edema Slow release: 30–180 mg orally Amlodipine 5–10 mg qd Long Headache, edema Felodipine 5–10 mg qd Long Headache, edema Isradipine 2.5–10 mg bid Medium Headache, fatigue Nicardipine 20–40 mg tid Short Headache, dizziness, flushing, edema Nisoldipine 20–40 mg qd Short Similar to nifedipine Nitrendipine 20 mg qd or bid Medium Similar to nifedipine Miscellaneous Bepridil 200–400 mg qd Long Arrhythmias, dizziness, nausea

Diltiazem Immediate release: 30–80 mg 4 times daily Short Hypotension, dizziness, flushing, bradycardia,

edema Slow release: 120–320 mg qd Long

Verapamil Immediate release: 80–160 mg tid Short Hypotension, myocardial depression, heart

failure, edema, bradycardia Slow release: 120–480 mg qd Long Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic

stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable

Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197.

Drugs Selectivity Partial Agonist Activity Usual Dose for Angina Propranolol N one No 2 0–80 mg twice daily Metoprolol 1 N o 50–200 mg twice daily Atenolol 1 N o 50–200 mg/day Nadolol None N o 40–80 mg/day Timolol None N o 10 mg twice daily Acebutolol 1 Y es 2 00–600 mg twice daily Betaxolol 1 N o 10–20 mg/day Bisoprolol 1 N o 10 mg/day Esmolol (intravenous) 1 N o 50– Labetalol* N one Yes 2 00–600 mg twice daily Pindolol None Y es 2 .5–7.5 mg 3 times daily

PropranololMetoprololAtenololNadololTimololAcebutololBetaxololBisoprololEsmolol (intravenous)Labetalol*Pindolol

20–80 mg twice daily50–200 mg twice daily50–200 mg/day40–80 mg/day10 mg twice daily200–600 mg twice daily10–20 mg/day10 mg/day50–300 μg/kg/min200–600 mg twice daily2.5–7.5 mg 3 times daily

Noneß

1

ß1

NoneNoneß

1

ß1

ß1

ß1

NoneNone

NoNoNoNoNoYesNoNoNoYesYes



1.2หวใจวายเฉยบพลนหรอHeartAttack Heart Attack คอภาวะทมอาการหวใจวาย หรอเสยชวตอยางปจจบนทนดวน สวนใหญเนองจากหลอดเลอดทไปเลยงหวใจเกดการอดตนอยางเฉยบพลน ภาวะนเกดจากการฉกขาดหรอเกด การปรแยกหรอการแตกของตะกรน (atherosclerotic plaque rupture) ทเกาะทผนงหลอดเลอด โคโรนาร ซงจะตามมาดวยการเกาะของเกลดเลอด กระตนใหเกดกลไกการสรางลมเลอด สงผลใหเกด กอนเลอดอดตนภายในหลอดเลอดโดยเฉยบพลน กลามเนอหวใจสวนทเลยงดวยเสนเลอดทตนนจง ขาดเลอด ขาดออกซเจน เกดการตายของกลามเนอหวใจสวนนนเกดขนทำาใหเกดภาวะหวใจวาย หรอเกดการเตนของหวใจ ผดจงหวะอยางรนแรง หรอหวใจหยดเตนไดนำาไปสการเสยชวตโดยกะทนหน สงทอาจจะมากระตนทำาใหเกดการปรแยกของตะกรน เชน การออกกำาลงกายมากเกนไป มความเครยดมาก โกรธหรอเสยใจมากๆ และมกจะพบไดบอยในชวงตนนอน นอกจากนยงเชอวาเชอโรคบางชนดกทำาใหเกดการอกเสบของ plaque ขนได

อาการ ในภาวะเสนเลอดหวใจอดตน ผปวยจะมอาการเจบแนนทหนาอกอยางรนแรง ลกษณะเปนอาการเจบแนนๆ คลายมของหนกทบหนาอก หรอมอะไรมาบบรด เจบใตกระดกดานซาย อาจเจบราวถงขากรรไกรและแขนซาย อาการเจบมกจะนานกวา 30 นาท และอมยาหรอพกแลวอาการเจบ กไมหายไป อาจมอาการใจสน เวยนศรษะ หนามดจะเปนลม คลนไสอาเจยน และเหงอแตกตวเยน ในรายทมอาการรนแรงอาจเสยชวตเฉยบพลนได

การรกษา (ตามการรกษาในภาวะฉกเฉน)

การปองกนภาวะหลอดเลอดแดงแขง

การปองกนโรคหลอดเลอดแดงแขง ในเบองตนคอการปรบเปลยนพฤตกรรมการดำาเนนชวต ใหมการเคลอนไหวรางกายอยางเหมาะสม หมนออกกำาลงกายอยางสมำาเสมออยางนอย 2-3 ครง/สปดาห สำาหรบการเดน ตองเดนตดตอกนไปเรอยๆ อยางนอย 30 นาท เดนใหเรว กาวขายาวๆ แกวงแขน และ ควรเดนใหได สปดาหละ 3-5 ครง กรณผทมปญหาหลอดเลอดหวใจตบตนควรปรกษาแพทย และ ชวงแรกควรออกกำาลงกายภายใตการดแลของแพทยอยางใกลชด ควรผอนคลายความเครยด เชน การสรางจนตภาพ การผอนคลายกลามเนอ การพบปะผคนการเขากลมพดคยเพอปรกษาและให กำาลงใจหลกเลยงการใชชวตประจำาวนทนงอยกบทเปนระยะเวลายาวนาน ควบคมระดบความดนโลหต ใหเหมาะสม ควบคมโรคประจำาตวอนๆ เชน โรคเบาหวาน โรคไขมนในเลอดสง งดการสบบหร งดแอลกอฮอล หลกเลยงการบรโภคอาหารทมแปงและไขมนสง ควรหลกเลยงอาหารทมคณสมบต ทำาให นำาตาลในเลอดสง (high glycemic index) เชน ขาวขาว ขนมปงขาว ขาวเหนยว ทเรยน ลำาไย ทองหยบ ทองหยอด ฝอยทอง ขนมหมอแกง ควรเลอกรบประทานคารโบไฮเดรตทมกากใยสง มสวนประกอบของนำาตาลโมเลกลเดยวตำา (low glycemic index) เชน ขาวกลอง ถวเหลอง วนเสน สม กลวย มะละกอ พทรา แอปเปล ฝรง งดเครองดมทหวานจด นำาอดลม และเลอกบรโภคอาหารทมไขมนตำา โดยไขมนทรบประทานควรมสวนประกอบของกรดไขมนไมอมตวตำาแหนงเดยวเปนหลก

หลกเลยงอาหารททำาใหคอเลสเตอรอลในเลอดสงโดยจำากดกรดไขมนอมตวใหนอยกวา รอยละ 7 และ คอเลสเตอรอลในอาหารใหนอยกวา 300 มลลกรมตอวน ตองหลกเลยงอาหารทมคอเลสเตอรอลสง เชน เนย ไขเปด เครองในสตว อาหารทะเล เชน ปลาหมกตวใหญ หรอปลาหมกกลวย กง และอาหารทมกรดไขมนอมตวสง ไดแก กะท นำามนมะพราว นำามนปาลม และกรดไขมนไมอมตวทถกดดแปลง (trans –fatty acid) ทพบมากในอาหารททอดดวยนำามนพชทใชซำาหลายๆ ครง เชน ทอดมน กลวยทอด มนฝรงทอด ปลาทองโก ควรเพมการบรโภคอาหารทมพวกผก ผลไม อาหารกลมธญพช และกากใยอาหารชนดละลายนำาได ใหมากเพยงพอทกวน ซงเปนแหลงวตามนและสารตานอนมล อสระมากมาย รวมถงสามารถชวยลดระดบคอเลสเตอรอลในเลอด ปองกนภาวะทองผกไดและลด การเกดมะเรงลำาไส อกทงไมควรรบประทานอาหารและผลไมทมรสหวานจดหรอเคมจด รกษานำาหนก ใหอยในเกณฑมาตรฐาน โดยใหมอตราสวนของเสนรอบเอวตอสะโพกใหตำากวา 1 (ควบคมไขมน หนาทอง)รวมทงไปตรวจสขภาพทโรงพยาบาลเปนประจำาทกๆ 6 เดอน

การตรวจวนจฉยเบองตนเพอคนหาผทมโรคหลอดเลอดแดงแขง

การตรวจดวยวธ ABI (Ankle – Brachial Index) เปนการตรวจวดความดนโลหตของแขนและขาทง 2 ขาง และนำาความดนโลหตของขามาเปรยบเทยบกบความดนโลหตของแขน จะไดตวเลขออกมาเปน Index ซงคนปกตจะม Index ตำากวา 0.9 – 1.3 ถาความดนโลหตของขานอยกวาความดนโลหตของแขน หรอ Index ตำากวา 0.9 แสดงวามการตบตนของหลอดเลอดทไปเลยงขาไมวาจะมอาการหรอไมกตาม และบคคลเหลานจะมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองมากกวา คนทวไป จงมความจำาเปนตองดำาเนนการปองกนมใหเกดโรคเหลานขนในอนาคต การปองกนโรคหลอดเลอดหวใจตบ เหมอนกบการปองกนโรคหลอดเลอดแดงแขง

การดแลทวๆ ไปในผทมภาวะโรคหลอดเลอดหวใจตบ

• ผปวยทมอาการเจบหนาอกแบบ angina pectoris ควรจะไดรบการตรวจโดยการวงสายพาน หรอการตรวจจำาเพาะอนๆ ทเหมาะสม (เชน การฉดสเพอดหลอดเลอดโคโรนาร) เพอการวนจฉยทแนชด • ปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดความเสยงในการเกดโรคหวใจ (ดงทกลาวไปแลวในหวขอ การปองกนโรคหลอดเลอดแดงแขง ) • ควบคมปจจยเสยงตางๆ • เปลยนแปลงการดำาเนนกจวตรบางอยางเชน เลกสบบหร ลดปรมาณไขมนในอาหาร ควบคมนำาหนกตว

• รบประทานยาโดยเครงครด พกยาอมใตลน หรอ spray ตดตวเผอไดใชทนท • ผทมอาการเจบหนาอกหากพกแลวไมหาย หรออมยาใตลนแลวไมหายปวดใน 5 นาทจะตองรบเขาโรงพยาบาลทนท



การปองกนการเกดหวใจวายเฉยบพลน หรอ Heart Attack

เหมอนกบการปองกนโรคหลอดเลอดแดงแขง จดประสงคในการดแลปองกนกเพอลดการสะสมของไขมนในผนงหลอดเลอด หรอ ลดการเกดตะกรน (plaque) และลดการอกเสบหรอการปองกนการปรแยกของตะกรน (plaque) นนเอง การลดการสะสมของตะกรน (plaque) ทำาไดโดยการลดปจจยเสยงตางๆ ทจะทำาใหเกดหลอดเลอดอดตน หยดสบบหร ลดไขมนในเลอด ควบคมความดนโลหต โดยเฉพาะในผปวยทม ความดนโลหตสง ควบคมระดบนำาตาลในเลอด ในผปวยทเปนเบาหวาน นอกจากน ปจจบนยงพบวาการลดความอวนกสามารถลดอบตการณการเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบไดดวยเชนกน สวนการปองกนการปรแยกของตะกรน (plaque) คอการควบคมสงกระตนตางๆ ทกลาวมาแลว และการใชยาบางชนด ซงมหลกฐานวาสามารถลดอตราการเกด Heart Attack ไดแก การใหยาตานเกรดเลอด ยาลดไขมนและยาลดความดนโลหต เปนตน

การดแลผทมภาวะหวใจวายเฉยบพลน หรอ Heart Attack

เมอเกด Heart Attack ควรทำาอยางไร ขอปฏบตทดทสดในขณะทเกด Heart Attack คอไปถงโรงพยาบาลใหเรวทสด งดอาหารและนำาดม และนำายาทใชอยในปจจบนไปดวย เนองจากการรกษาทดทสดของภาวะน คอการเปดหลอดเลอดโคโรนาร หรอละลาย กอนเลอดทอดตนออก ซงควรจะทำาใหเรวทสด หากสามารถเปดหลอดเลอดทอดตนออกไดเรว โดยเฉพาะภายใน 6-12 ชวโมงแรกหลงจากทมอาการเจบหนาอก จะทำาใหกลามเนอหวใจเสยหาย นอยลง และมภาวะแทรกซอนนอยลง รวมทงอตราการรอดชวตกจะสงขน

2. หวใจลมเหลว ( Heart Failure )

ภาวะหวใจลมเหลว ( Heart Failure) หมายถงภาวะทหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปเลยง

สวนตางๆ ของรางกายไดอยางเพยงพอตอความตองการของรางกาย ซงเกดจากสาเหตหลายอยางไดแก

โรคหลอดเลอดหวใจตบ ตน กลามเนอหวใจตาย ลนหวใจตบหรอรว ความดนโลหตสง กลามเนอหวใจ

พการจากสาเหตตางๆ เชน ไวรส เบาหวาน แอลกอฮอล

ภาวะหวใจลมเหลว จากความดนโลหตสง เกดเนองจากหวใจหองซายลางบบตวสงเลอดไปเลยง

รางกายผานหลอดเลอดทมแรงตานทานสงเปนระยะเวลานาน หวใจทำางานหนกขน ทำาใหผนงหวใจหนา

ตวขน ถาไมไดรบการรกษาอยางถกตอง ผนงหวใจจะยดออกและเสยหนาท ทำาใหเกดหวใจโต จนในทสด

กลามเนอทหนาตวนจะไมสามารถบบตวไปสงเลอดไปเลยงรางกายไดเพยงพอตอความตองการของรางกาย

ซงนำาไปสภาวะหวใจวายหรอหวใจลมเหลวในทสด

เมอเกดภาวะหวใจลมเหลว จะเกดการเปลยนแปลงตางๆ มากมาย เชน ฮอรโมนหลายชนดเพม

ขนผดปกต หลอดเลอดแดงหดตว แรงตานตอหวใจมากขน หวใจทำางานหนกมากขน ความดนโลหตลดลง

ผลทตามมาคอไตวาย และอวยวะตางๆ ไมทำางานตามปกต ทำาใหเสยชวตในทสด

อาการ ขนอยกบวาหวใจซกใดผดปกต หากหวใจซกขวาลมเหลว กจะทำาใหเลอดไมสามารถ

ไหลเขาหวใจซกขวาไดตามปกต เกดภาวะคงนำาตามอวยวะตางๆ ผลทตามมาคอตบโต บวมนำา ทำาให

แนนทอง ปวดทอง เบออาหาร และมอาการขาบวม ทองบวม แตถาหวใจซกซายลมเหลว อาการเดน คอ

อาการเหนอยงาย ไมมแรง โดยเฉพาะอาการทางปอด เนองจากมเลอดคงในปอดมาก ไดแก เหนอย หอบ

ไอเปนเลอด นอนราบไมไดเพราะหายใจไมสะดวก (orthopnea) หรอนอนแลวตองลกขนมานงกลางดก

(paroxysmal nocturnal dyspnea – PND) ผปวยอาจเหนอยมาก จนไมสามารถหายใจไดในทสด

ภาวะหวใจลมเหลว จากความดนโลหตสง มกเกดเรมจากหวใจซกซายลมเหลว และอาจตาม

มาดวยหวใจซกขวาลมเหลว จงมอาการแสดงของภาวะหวใจทงสองหองลมเหลว อาการเหนอยงาย

บวม นอนราบ

ภาพถายรงสภาวะหวใจลมเหลว



การดแลและการปองกน

การดแลทวไปเหมอนกบการปองกนโรคหลอดเลอดแดงแขง การรกษาจำาเพาะ คอการรกษาตามสาเหตของโรค เชน ผาตดแกไขลนหวใจ ผาตดเปลยนหวใจ เปนตน และใหการรกษาตามอาการ เชน ใหยาขบปสสาวะเพอลดนำาในปอด ยาขยาย หลอดเลอดแดงชวยใหหวใจทำางานสบายขน ใหยากระตนหวใจชวยการบบตว ใหยาควบคมการเตน ของหวใจ หากหวใจเตนผดจงหวะ ผปวยตองตดตามการรกษาอยางสมำาเสมอ ไมควรขาดยา ไมซอยารบประทานเอง เพราะยาหลายอยางมผลแทรกซอนมาก เชน ยากลม NSAIDS หากมอาการแนนหนาอก หอบเหนอยมาก ตองรบไปโรงพยาบาลทใกลทสดทนท

3. หลอดเลอดแดงใหญโปงพอง (Aneurysm)

การทมแรงดนเลอดทสงมากระทบผนงหลอดเลอดแดงใหญเปนเวลานาน ทำาใหผนงหลอดเลอดออนแอและขาดความยดหยน ทำาใหขยายและโปงออก เกดภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง ตำาแหนงทพบบอยคอ หลอดเลอดแดงใหญในชองทอง และในชองอก ผปวยสวนใหญมกจะไมมอาการอะไร อาจตรวจพบโดยบงเอญจากการถายภาพเอกซเรยทรวงอก หรอ คลำากอนเตน ไดในชองทอง ผปวยทมหลอดเลอดแดงใหญโปงพองในชองอก อาจมอาการจาก การกดเบยดของหลอดเลอดตออวยวะขางเคยง เชน กดหลอดลม ทำาใหหายใจลำาบาก กดเบยดหลอดอาหาร ทำาใหกลนลำาบาก กดเบยดเสนประสาททเลยงกลองเสยง ทำาใหเสยงแหบ เปนตน ยกเวนในกรณทหลอดเลอดแดงทโปงพองมการปรแตก อาจมอาการปวดทอง ปวดหลง หรอปวดในชองอก หนามดหมดสต หรอไอเปนเลอดไดเฉยบพลน และมกจะพบรวมกบอาการชอคดวย เนองจากมการ

เสยเลอดอยางเฉยบพลน อาจสงผลใหเสยชวตได

การตรวจคนเพมเตม เชน การถายภาพเอกซเรยทรวงอก หรอชองทอง, การตรวจดวย

เครองอลตราซาวน (Ultrasound) การถายภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (CT Scan)

ภาพถายรงสภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง

ภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอรภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพองภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอรภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง



ฉกเฉนในผปวยความดนโลหตสง ดานโรคหวใจ


ความดนโลหตสงวกฤต (Hypertension Crises)

ความดนโลหตสงวกฤต (Hypertension Crises) เปนภาวะทรางกายมระดบความดนโลหตสงกวาปกตมากๆ ในระยะเวลาสนและรวดเรว โดยทไมมเกณฑแนนอนทวดวาสงระดบใด แตโดยทวไปอาจประมาณไดวา มความดนโลหตสงกวา 180/110 mmHg (บางตำาราใชเกณฑ 180/120 mmHg) ซงเกดในผปวยทเปนความดนโลหตสงอยแลวและไมสามารถควบคมระดบความดนโลหต ใหลดลงเขาสระดบปกตได หากไมไดรบการดแลรกษาอยางทนทวงท อาจทำาใหอวยวะทสำาคญ เชน หวใจ สมอง ทำางานผดปกต อาจหมดสต หรอถงแกชวตได อาการแสดงไดแก 1. เจบหนาอกรนแรง 2. ปวดศรษะรนแรง 3. ปวดตนคอมาก หรอ ตนคอแขง กมศรษะไมลง 4. รมานตาขยาย 5. อตราการเตนของหวใจเรวมาก หรออาจจะชากวาปกต 6. มานตาไวตอแสง 7. เหงอออกมาก อาจพบมไข หรอ หนาวสน หรอผวหนงชนเยนได 8. คลนไสอาเจยน 9. เลอดกำาเดาออก 10. ตามองไมเหนขางหนงชวคราว

แบงออกไดเปน2ภาวะคอHypertensiveurgencyและHypertensiveemergency I.Hypertensiveurgency ภาวะทระดบความดนโลหตสงวกฤต แตยงไมพบผลเสยตออวยวะสำาคญ เชน สมอง หลอดเลอด หวใจ ไต ตา ซงจะพบผปวยไดทงทไมมอาการแสดง และมอาการแสดง เชน ปวดศรษะรนแรง (รบประทานยาบรรเทาปวด ยงไมรสกดขน) คลนไส อาเจยน วตกกงวล หายใจถ เจบบรเวณหนาอก โดยทวไปพบระดบความดนโลหตสงกวา 180/110 mmHg ภาวะนตองเรงรกษาเพอปองกนไมให ความดนโลหตสงไปทำาลายอวยวะสำาคญ

II.Hypertensiveemergency ระดบความดนโลหตสงวกฤต และพบผลเสยตออวยวะสำาคญ เชน ภาวะทความดนโลหตสงมากทำาให เลอดออกในสมอง สมองขาดเลอด สมองบวม ชก สบสน ทสำาหรบหวใจจะทำาใหเกดภาวะ หวใจขาดเลอด หวใจลมเหลว นำาคงในปอด เสนเลอดแดงใหญปรแตก ไตวาย และ ความดนในลกตาสง โดยทวไปพบระดบความดนโลหตสงกวา 220/140 mmHg ตองรบรกษาโดยเรงดวนเพอลดความเสยงทเปนอนตรายถงชวต สาเหต • ผปวยทเปนโรคความดนโลหตสง ไมสามารถควบคมความดนโลหตสงใหอยในระดบปกตได จงเกดความดนโลหตสงวกฤตขน • การหยดยาลดความดนในกลม Alpha2 agonist (Clonidine, Methyldopa) แบบทนท • การใชยาทยบยงการเกบกลบของสารสอประสาทจำาพวก แคทตโคลามน รวมกบ ยากลม ยบยงเอนไซม monoamine oxidase

การดแลตนเองในภาวะฉกเฉน

หากพบวาตนเองมปจจยเสยงทสามารถทำาใหเกดภาวะความดนโลหตสงวกฤต หรอตรวจพบวาตนเองมระดบความดนโลหตทสงมากอยางรวดเรว โดยเฉพาะหากสงกวาหรอเทากบ 180/110 mmHg รวมกบมอาการอยางใดอยางหนงหรอหลายอยางดงกลาวขางตน ใหรบไปรบการรกษาในสถานพยาบาลทใกลทสดทนท พรอมทงนำายาทงหมดทใชอยในชวงเวลานนๆ ไปใหแพทยดดวย

การรกษาโดยรวม

สงสำาคญ คอ ผใหการรกษาตองประเมนความรนแรงของความดนโลหตทสงน วามผลเสย ตออวยวะสำาคญ เชน สมอง หลอดเลอด หวใจ ไต ตาหรอไม หากพบผลเสยตออวยวะสำาคญเหลาน ตองทำาใหระดบความดนโลหตของผปวย ลดลงใหเรวทสด โดยใชยาลดความดนโลหตชนดฉดทางหลอดเลอดดำา โดยอาจใหรวมกบยารบประทานชนดออกฤทธเรว เพอทจะลดอนตรายตออวยวะสำาคญตางๆ แตอยางไรกตามไมควรลดความดนโลหตเกน รอยละ 25 ภายในเวลา 2 ชวโมง เพราะจะทำาให อวยวะสำาคญๆ ของรางกายขาดเลอด และ อาจทำาใหเกด ภาวะหวใจเตนเรวมาก ซงเปนการปรบตวของหวใจ ตอบสนองตอระดบความดนโลหตของผปวยทลดลงอยางรวดเรว ทำาใหอาการของผปวยแยลง เมอพบผปวยทเกดภาวะความดนโลหตสงวกฤต ขนแรกตองใหยาลดความดนโลหตชนดออกฤทธเรวเมอ ความดนโลหตลดลงในระดบหนงแลว จงใหยารบประทานเพอลดและควบคมความดนโลหตกบผปวยตอไป ในระหวางใหการรกษา ตองเฝาระวง และตรวจวดความดนโลหตอยเสมอ เพอปองกนอนตรายตอผปวยจากการใชยา ทงภาวะความดนโลหตสง จากการทไดรบยาไมเพยงพอ หรอ อาจไดรบยามากเกนไปทำาใหเกด ความดนโลหตตำา โดยมอาการ หนามด วบ หลงจากนน เมอผปวยอาการ ทเลาลง และพอกลบไปรกษาตวทบานได การใหความรกบผปวยเปนสงทสำาคญ เพอใหผปวยทเปน โรคความดนโลหตสงหลกเลยงปจจยเสยงในการทำาใหเกดความดนสงขนเฉยบพลน และแนะนำา



เรองการควบคมความดนโลหตใหได โดยรบประทานยาลดความดนโลหตอยางสมำาเสมอ ปรบเปลยนพฤตกรรม เพราะภาวะความดนโลหตสงวกฤตนนสวนใหญ มสาเหตจาการทผปวยโรคความดนโลหตสงไมสามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบปกตได

การจำาแนกภาวะฉกเฉนทางหวใจตามโรค

1.ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน(Acuteheartfailure) ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน หมายถง การเกดภาวะหวใจลมเหลวอยางรวดเรวโดยภาวะน อาจเกดในผทมโรคหวใจอยแตเดมหรอไมมกได เกดจากการทำางานของหวใจทผดปกต หรอจากการ เสยสมดลของ preload และ afterload อาการ 1) หอบเหนอย นอนราบไมได 2) แนนหนาอก 3) ออนเพลยมาก 4) ลกขนมาปสสาวะในตอนกลางคน (nocturia) 5) อาการพดไมเปนความ (dysarthria) 6) มการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว (altered consciousness) อาการแสดง การตรวจรางกายผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนอาจพบภาวะหวใจเตนเรว (tachycardia), เหงอออกมาก (diaphoresis), ซด (pallor), ปลายมอปลายเทาเขยว (peripheral cyanosis), เสนเลอดดำาทคอโปง (jugular venous distention), บวม, ตบโต การวนจฉย อาศยประวตและการตรวจรางกายเปนสำาคญ การตรวจทางหองปฏบตการโดยใช chest x-ray และ EKG เปนสวนชวยในการวนจฉย แนวทางการรกษา 1) ลดการทำางานของหวใจ โดยใหนอนยกศรษะสงและใหออกซเจน ลดความดนโลหตสง โดยเลอกใชยาตามความเหมาะสม 2) ขบนำาสวนทคงอยในรางกายเพอลด preload โดยการใหยาขบปสสาวะและจำากดนำา หลกในการใชยาขบปสสาวะ (Furosemide) มดงน 1. ขนาดยาเรมตนในผปวยแตละรายขนกบลกษณะอาการ โดยเรมดวยการใหยาทาง เสนเลอด 2. ปรบเพมยาตามอาการ 3. ลดขนาดยาลงเมอเรมควบคมภาวะนำาเกนได เปลยนเปนยารบประทาน 4. ตดตามระดบโพแทสเซยม โซเดยม และการทำางานของไตทกวนในชวงแรก 5. ชดเชยโพแทสเซยมและแมกนเซยมทเสยไป

3) หากผปวยมภาวะหอบเหนอย กระวนกระวายมากๆ โดยทความดนโลหต > 90/60 mmHg สามารถพจารณาให Morphine sulfate, 2-4 mg ทางเสนเลอดดำาชาๆ 4) พจารณาใหยาขยายหลอดเลอดดำาเพอลด preload ดวยยากลม nitrate และ/หรอ ขยายหลอดเลอดแดงเพอลด vascular resistance เปนการลด afterload โดยใชยากลม nitroprusside 5) เพมแรงบบของหวใจดวย inotropic agent เชน dopamine, epinephrine และ isoproterenol

สรปหลกการ การรกษา Acute pulmonary edema

1. ถาม myocardial ischemia รวมดวย ใหพจารณาเลอก nitroglycerine IV และอาจฉด furosemide 40-80 mg IV โดยใหเฝาระวงระดบโพแทสเซยมในเลอด 2. ถาไมม myocardial ischemia ใหพจารณาเลอก nitroprusside 3. Nifedipine ม mild negative inotropic effect อาจเกดความดนตำากวาทตองการ ควรระวงใน myocardial ischemia หรอ cerebral hypoperfusion 4. อาจเลอก nicardipine IV เพราะม negative inotropic effect และ tachycardia นอยกวา และปรบขนาดไดงาย 5. ถาไมสามารถหายาฉดชนดใดได อาจพจารณาเลอก ให captopril oral รวมกบ furosemide 40-80 mg IV แทนได

2.การฉกเซาะของเอออรตาเฉยบพลน(Acuteaorticdissection) การฉกเซาะของเอออรตา (aortic dissection) คอการทเกดการฉดขาดขนในผนงหลอดเลอดแดงใหญเอออรตาซงทำาใหมเลอดไหลเขาไประหวางชนของผนงหลอดเลอดทำาใหชนผนงหลอดเลอดแยกออกจากกน ถอเปนภาวะฉกเฉนทางการแพทย มโอกาสทำาใหเสยชวตไดอยางรวดเรวแมไดรบการรกษาทนทวงทกตาม หากการฉกเซาะทำาใหเกดการฉกขาดของชนผนงหลอดเลอดเอออรตาทงหมดสาม ชนจะทำาใหมการเสยเลอดอยางมากและรวดเรว การฉกเซาะของเอออรตาทมการฉกขาดของหลอดเลอดทกชนมอตราการตาย 80% และผปวย 50% เสยชวตกอนจะมาถงโรงพยาบาล ถาการฉกเซาะมขนาดถง 6 เซนตเมตร ผปวยตองไดรบการผาตดฉกเฉนทนท อาการของAorticdissectionแบบเฉยบพลน อาการ ทพบบอยทสดคอ เจบหนาอก โดยมลกษณะการเจบทเปนรปแบบ typical คอ เจบแบบทนท (abrupt onset พบ 84%), รนแรง (พบ 90%), เหมอนอวยวะ ฉกขาด (tearing) หรอเหมอนมดบาดหรอทมแทง (sharp, stab-bing) บางครงพบวาอาการเจบเลอนตำาแหนงได (Migrating พบได 17%) ตางจากอาการเจบหนาอกจากกลามเนอหวใจตาย (acute myocardial infarction) ทมกจะคอยๆ เพมอาการเจบมากขน (crescendo) และมกจะเจบแบบแนนๆ ตอๆ ตำาแหนงการเจบ อาจชวยบอกตำาแหนงของ aortic dissection ได โดยพบวาถาเจบหนาอกทางดาน anterior มกพบวาเปน aortic dissection บรเวณ ascending aorta ไดบอยถง 90% ในขณะทถาเจบหนาอกบรเวณ



interscapular มกพบโรคบรเวณ descending aorta ไดบอยถง 90% หรอการเจบราวไปบรเวณคอ กราม คอหอย หรอใบหนา มกพบโรคท ascending aorta ไดบอยกวา หรอการเจบราวไปทหลง ทอง มกพบบอยท descending aorta มากกวา อยางไรกตาม บางครงอาจพบผปวย aortic dissection ทไมมอาการเจบได (พบ 6.4%) ซงมกพบในคนสงอาย ไดยา steroid ผปวย Marfan syndrome หรอมาดวยอาการอน ๆ เชน อาการเปนลมหมดสต อมพาต ภาวะหวใจวาย อาการจากการขาดเลอดของอวยวะสวนปลาย (perfusion deficits and end-organ ischemia) การรกษา Aortic dissection ขนกบ Mean Arterial Pressure (MAP), pulse pres-sure, อตราการเพม BP หลกการคอควรลด Systolic BP ใหนอยกวา 120 mmHg ภายในระยะเวลา 10 - 20 นาท และ/หรอ Diastolic BP ใหเหลอ 100 mmHg ทนท การพจารณาใหยา nitroprusside รวมกบ beta blocker นนมความเหมาะสม แตการให direct vasodilators ทมผลเพม Cardiac Output อาจเพม dissection ได จงตองระมดระวงในการให การพจารณาเรองการผาตด และ การรกษาระยะยาวดวยยาชนดใด ขนกบตำาแหนงและความยาวของการแตกเซาะ 3.AcuteCoronarySyndromeแบงออกเปน3กลมใหญคอ Unstable angina (UA) Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) Acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) ภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หรอ Acute myocardial infarction (AMI) และภาวะกำาลงเจบหนาอกจากหวใจขาดเลอด หรอ unstable angina (UA) เปนสวนของโรคทเรยกรวมกนวา กลมอาการโคโรนารฉกเฉน หรอ acute coronary syndromes (ACS) หรอทเรยกเปนภาษาทวไปวาหวใจวาย (heart attack) พยาธสภาพของกลมโรคนคอภาวะทตะกรนไขมนบนผนงหลอดเลอด (plaque) กรอนหรอปรแตก การตรวจวนจฉยเพมเตม 1. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) แบบ 12-lead คลนไฟฟาหวใจ จะเปนตวชวยแบงผปวยออกเปนสามกลม คอ 1.1 กลมทม ST-elevation หรอ LBBB ทเกดขนใหม (หากม คลนไฟฟาหวใจ เกาเปรยบเทยบ) หรอนาสงสยวาจะเกดขนใหม (หากไมม คลนไฟฟาหวใจ เกาเปรยบเทยบ) จะวนจฉยวาม ST-elevation กตอเมอ ST ยกขนสงตงแต 1 mm (0.1 mV) ขนไปในอยางนอย 2 leads ทอยตดกน ผปวยกลมนจดเปน ST-elevation MI (STEMI). 1.2 กลมทม ST-depression ตงแต 0.5 mm (0.05 mV) หรอมากกวา หรอม T-wave inversion รวมกบอาการเจบแนนหนาอกยงอย กลมนเรยกวาเปน non–ST-elevation MI (NSTEMI) หรอ Unstable angina (UA) บางทจงเรยกรวมโดยคำายอวา UA/NSTEMI ผปวยทม STelevation ไมชด คอไมถง 0.5 mm หรอมอยไมนาน คอไมถง 20 นาท แตวามอาการเจบแนนหนาอกดวย กจดอยในกลมน

1.3 กลมทไมมอาการเจบหนาอกแลว รวมทงคลนไฟฟาหวใจ กปกตหรอไมจำาเพาะ เชนม ST deviation ไมถง 0.5 mm (0.05 mV) หรอม T-wave inversion ไมชด คอไมถง 0.2 mV 2.CardiacMarkers สารใดๆ ทตรวจพบไดในเลอดและชวยบงบอกพยาธสภาพของหวใจ เรยกวา cardiac marker ไดแก 2.1 เอนไซมจากกลามเนอหวใจเชน creatine kinase isoenzyme (CK-MB) 2.2 Cardiac troponin T หรอ troponin I : ซงเปนโปรตนทมาจากหวใจ เปน cardiac marker ทบงบอกภาวะmyocardial necrosis และมประโยชนในการประเมนความเสยงตอการเกด cardiac events และชวยการพยากรณโรคได จากการศกษาพบวาผปวย UA ทม Troponin T หรอ I สงผดปกตจะมความเสยงสงตอการเสยชวต แมวาจะม CK-MB ปกต โดยพบวามความสมพนธโดยตรงระหวางคา Troponin T / I กบความเสยงตอการเสยชวต การรกษาเบองตน 1. นอนพก ใหศรษะสง 2. O2 canula 3-5 LPM 3. แอสไพรน (ASA) 160-325 mg เคยวกลนทนท ในผปวยคลนไสอาเจยนหรอม โรคทางเดนอาหารสวนบน แนะนำาใหใชชนดเหนบทวาร (300 mg) ซงเปนวธทปลอดภย หากผทกนแอสไพรนไมไดเพราะแพยาหรอมเลอดออกในทางเดนอาหาร ควรใหกนยา คลอพโดเกรล (clopidogrel) 300 mg แทน 4. Morphine sulfate, 2-4 mg ทางเสนเลอดดำาชาๆ ใหซำาไดทก 5-15 นาทจนกวาจะหายเจบหนาอก โดยท BP > 90/60 mmHg 5. Nitroglycerin or Nitrate: ใหอมหรอพนยาไนโตรกลเซอรนไดถง 3 ครง แตละครง หางกน 3- 5 นาทจนหายเจบหรอแนนหรอจนเกดความดนเลอดตก ควรใหไนโตรกลเซอรน IV drip ในผปวย STEMI ทม LV failure และมอาการเจบแนนหนาอกตอเนอง หรอมความดนเลอดสง หรอ มภาวะปอดคงนำา (pulmonary congestion) ในผปวยทเกด recurrent ischemia ควรให ไนโตรกลเซอรนทนทใน 24 – 48 ชวโมงแรก โดยควรใชแบบ IV drip เพอใหงายตอการปรบขนาด 6. พจารณาใหยาลดความดนตามความเหมาะสม โดยอาจเลอกยาในกลม nitroglycerin หรอ nitroprusside หรออาจใชยา nicardipine เปนทางเลอก 7. การลดความดนโลหตลงมาประมาณ 10% to 20% ในระยะเวลา 1 to 3 ชวโมง จะสามารถชวยลดอาการเจบหนาอกลงได โดยเฉพาะเราจำาเปนตองควบคมความดนโลหตใหไดระดบ กอนทจะพจารณาใหยาละลายลมเลอด (thrombolytic therapy) ในผปวยกลม STEMI



การรกษาจำาเพาะ 1. ผปวยในกลมทม STEMI ซงมภาวะหลอดเลอดหวใจถกลมเลอดอดตนโดยสนเชงเกดขน การรกษาจงตองมงไปทการเปดหลอดเลอดจะดวยการฉดยาละลายลมเลอดหรอ ทำา Percutaneous Coronary Intervention (PCI) (พจารณาดงตารางขางลาง) Step1:Assesstimeandrisk Time since onset of symptoms Risk of STEMI Risk of fibrinolysis Time required to transport to skilled PCI catheterization suite

Step2:Selectreperfusion(fibrinolysisorinvasive)strategy

Note: If presentation <3 hours and no delay for PCI, then no preference for either

strategy.

Fibrinolysisisgenerally

preferredif:

• Early presentation (<= 3 hours from

symptom onset)

• Invasive strategy is not an option

(eg, lack of access to skilled PCI

facility or difficult vascular access)

or would be delayed

- Medical contact-to-balloon or

door-balloon >90 min

- (Door-to-balloon) minus

(door-to-needle) is >1 hour

• No contraindications to fibrinolysis

• Late presentation (symptom

onset >3 hours ago)

• Skilled PCI facility available with

surgical backup

• Medical contact-to-balloon or

door-balloon <90 min

• (Door-to-balloon) minus

(door-to-needle) is <1 hour

• Contraindications to fibrinolysis,

including increased risk of bleeding

and ICH

• High risk from STEMI

(CHF, Killip class is 3)

• Diagnosis of STEMI is in doubt

Aninvasivestrategyis

generallypreferredif:

Modified from ACC/AHA 2004 Update Recommendations

2. ผปวยกลมทมอาการเจบแนนหนาอก แตไมม ST-elevation ทงนคลนไฟฟาหวใจอาจเปน ST-depression หรอเปนแบบไมจำาเพาะ (nondiagnostic) หรอเปนแบบปกตกได กรณเปนแบบ ST-depression เปนตวบงชวาผปวยมความเสยงสง สวนใหญมกเกดจากมลมเลอดไปอดกนหลอดเลอดหวใจไวบางสวน อาการจงมกขนๆลงๆสมพนธกบการทลมเลอดทมกจะพอกขยายใหญขนอดกน มากขน หรอบางทกถกละลายใหเลกลงและอดกนหลอดเลอดนอยลง ผปวยในกลมนจะไมไดประโยชนจาก การฉดยาละลายลมเลอดในทางตรงขามการฉดยาละลายลมเลอดอาจมผลเสยได เมอวนจฉยวาเปนACSwithoutSTsegmentelevationการรกษาในชวงแรกทผปวยควรไดรบคอ 1. Aspirin 160-325 มก.ทนท หรอใช clopidogrel 300 มก. กรณทมขอหามในการใช aspirin 2. รวมกบการให LMWH (ตามตารางขางลาง) หรอ Unfractionated heparin (UFH) ขนาดUFHทแนะนำาใหใช คอ 60-70 ยนต/กโลกรม ฉด bolus เขาทางหลอดเลอดดำาตามดวยหยดเขาหลอดเลอดดำาในอตรา 12-15 ยนต/กโลกรม/ชวโมง และตรวจ aPTT หลงจากเรมยา 6 ชวโมง หรอ เมอมการเปลยนแปลงขนาดของ heparin ควรปรบขนาดของ heparin ใหได aPTT ratio เปน 1.5-2 เทาของคา baseline หรอใหคา aPTT อยในชวงประมาณ 50-70 วนาท ระยะเวลาทใหประมาณ 3-5 วน 3. beta-blockers 4. ใช oral หรอ intravenous nitrate ในกลมทม persistent/recurrent chest pain 5. สำาหรบ calcium channel blockers ใหใชในกลม ทมขอหามในการให Beta-blocker หรอทนตอยา Beta-blockers ไมได 6. ควรให oxygen และ morphine เพอลด pain

ชนดและขนาดของLMWHทใชในการรกษาUA/NSTEMI

ยา Antixa:IIaนำาหนกเปนโมเลกล ขนาด

Dalteparin (Fragnin) 2.7 6000 120 IU/kg IV ทก 12 ชม.

(ขนาดสงสด 10,000 IU twice daily

Nadrapaine (Fraxiparine) 3.6 4500 86 anti-Xa IU/Kg IV ตามดวย

86 anti-Xa IU SC ทก 12 ชวโมง

Enoxaparin (Clexane) 3.8 4200 30 mg IV bolus ตามดวย

1 mg/kg sc ทก 12 ชวโมง



สรป

กลาวโดยรวมวาการพจารณาวาตองลดความดนโลหตลงมาในระยะเวลาเรวหรอชาเพยงไร

ใหดวามภาวะหนงในตอไปน หรอไม

1. Acute pulmonary edema

2. Aortic dissection

3. Acute myocardial infarction

4. Unstable angina

5. Papilledema หรอ hemorrhagic/exudates

6. Hypertensive encephalopathy

7. Eclampsia

กรณเหลานจะตองลดความดนโลหตลงมา ภายในเวลารวดเรว (เปนนาท/ชวโมง) ควรใชยาฉดเพอลดความดนโลหต แตลดเพยงระดบปานกลาง โดยท 1. MAP ลดลง 20% from baseline 2. ควบคมใหระดบ DBP 100-110 mmHg

สรปชนดของยาลดความดนท ใชบอยๆ โดยพจารณาการใหยาตามขอบงช

1.Nitroprusside ขนาด: 0.25-10 ug/kg/min IV Onset: ออกฤทธทนท Duration of action: 1-2 min ผลขางเคยง: N/V กลามเนอกระตก เหงอออก พษจาก thiocyanate และ cyanide ขอบงช: ใชไดเกอบทกกรณ ยกเวน Intra Cranial Pressure สง และ azotemia 2.Nitrogylcerine ขนาด: 5-100 ug/kg/min IV Onset: 2-5 min Duration of action: 3-5 min ผลขางเคยง: N/V, methemoglobinemia ขอบงช: สภาพหวใจขาดเลอด

3.Nicardipine

ขนาด: 5-15 mg/hr IV

Onset: 5-10 min

Duration of action: 1-4 hr

ผลขางเคยง: N/V flushing , tachycardia, local phlebitis

ขอบงช: ใชไดทกกรณ ระวงในรายทม acute heart failure or aortic dissection

4.Hydralazine

ขนาด: 10-20 mg IV

Onset: 10-20 min


ผลขางเคยง: N/V flushing, tachycardia, headache, angina

ขอบงช: Eclampsia ไมควรใชใน aortic dissection

5.Nifedipine

ขนาด: 10-20 mg oral q 4-6 hr

Onset: 15 min


ผลขางเคยง: BP drop, flushing , tachycardia, headache

ขอบงช: ระวงในรายทม acute heart failure or aortic dissection

6.Captopril

ขนาด 25-50 mg oral q 8 hr

Onset: 15-30 min


ผลขางเคยง: BP drop

ขอบงช: Acute LV failure หามใน pregnancy

7.Labetalol

ขนาด: 20-80 mg IV bolus q 10 min or 2mg/min IV

Onset: 5-10 min


ผลขางเคยง: N/V รอนคอ เวยนหว heart block, bradycardia, BP drop

ขอบงช: ใชไดเกอบทกกรณ แตหามใน acute heart failure



ดชนตารางยาลดความดนโลหตตามขอบงช

ตารางท1.ยาชนดรบประทานทใชในกรณHypertensiveurgency

Agent Dosage Onset/Duration of Action (after discontinuation) Precautions

Captopril 25 mg PO; repeat as needed; SL, 25 mg

15-30 min/6-8 hr SL 10-20 min/2-6 hr

Hypotension, renal failure, bilateral renal artery stenosis

Clonidine 0.1-0.2 mg PO, repeat hourly as required to total dosage of 0.6 mg

30-60 min/8-16 hr Hypotension, drowsiness, dry mouth

Labetalol 200-400 mg PO; repeat every 2-3 hr

1-2 hr/2-12 hr Bronchoconstriction, heart block, orthostatic hypotension

Amlodipine 2.5-5 mg 1-2 hr/12-18 hr Tachycardia, hypotension คำายอSL=,sublingual.

ตารางท2.ยาทใชในกรณHypertensiveemergency

Agent Dosage Onset/Duration of Action (after discontinuation)

Precautions

Parenteral Vasodilators

Sodium nitroprusside

0.25-10 g/kg/min as IV infusion

Immediate/2-3 min after infusion

Nausea, vomiting; prolonged use may cause thiocyanate intoxication, methemoglobinemia, acidosis, cyanide poisoning; bags, bottles, delivery sets must be light resistant

Nitroglycerin 5-100 g as IV infusion *

2-5 min/5-10 min

Headache, tachycardia, vomiting,

special delivery system because of drug binding to PVC tubing

Nicardipine 5-15 mg/hr as IV infusion

1-5 min/15-30 min, but may exceed 12 hr after prolonged infusion

Tachycardia, nausea, vomiting, headache, increased intracranial pressure; hypotension may be protracted after prolonged infusions

Hydralazine 5-20 mg as IV bolus or 10-40 mg IM; repeat every 4-6 hr

10 min IV/>1 hr (IV); 20-30 min IM/4-6 hr (IM)

Tachycardia, headache, vomiting, aggravation of angina pectoris, sodium and water retention, increased intracranial pressure

Enalaprilat 0.625-1.25 mg every 6 hr as IV injection

Within 30 min/12-24 hr

Renal failure in patients with bilateral renal artery stenosis, hypotension

Parenteral Adrenergic Inhibitors

Labetalol 20-40 mg as IV bolus every 10 min; up to 2 mg/min as IV infusion

5-10 min/2-6 hr Bronchoconstriction, heart block, orthostatic hypotension, bradycardia

Esmolol

500- g/kg bolus injection IV or 50-100

g/kg/min by infusion; may repeat bolus after 5 min or increase infusion rate to 300 g/kg/min

1-5 min/15-30 min

First-degree heart block, congestive heart failure, asthma

Phentolamine 5-10 mg as IV bolus 1-2 min/10-30 min Tachycardia, orthostatic hypotension

* Requires special delivery system.

คำายอ PVC = polyvinyl chloride.



ตารางท3.ยาทใชในกรณHypertensiveurgencies/emergenciesตามชนดของโรค

Emergency Drugs of Choice Target Blood Pressure

Aortic dissection Nitroprusside + esmolol 110-120 SBP as soon as possible

AMI, ischemia Nitroglycerin, nitroprusside, nicardipine Secondary to ischemia relief

Pulmonary edema Nitroprusside, nitroglycerin, labetalol

Improve symptoms 10%-15% in 1-2 hr

Renal emergencies Fenoldopam, nitroprusside, labetalol Target BP 20%-25% in 2-3 hr

Catecholamine excess Phentolamine, labetalol Control paroxysms 10%-15% in 1-2 hr

Hypertensive encephalopathy Nitroprusside 20%-25% in 2-3 hr

Subarachnoid hemorrhage Nitroprusside, nimodipine, nicardipine 20%-25% in 2-3 hr

Ischemic stroke Nitroprusside (controversial), nicardipine 0%-20% in 6-12 hr

AMI = acute myocardial infarction; SBP = systolic blood pressure.



การดแลรกษาภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ

สรศกด จนทรแสงอราม พบ.

ภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ เปนภาวะแทรกซอนทางสตกรรมทพบไดบอย มอบตการณประมาณรอยละ 2 ถง 7 เปนสาเหตสำาคญของการตายและความพการในมารดาและทารก ปรกำาเนด ปจจบนยงไมทราบสาเหตทแทจรงของโรค ทราบแตเพยงวาพยาธกำาเนดของโรคเกดจากการทม endothelial cell damage, vasospasm และ increase pressure response ในหลอดเลอดเลกๆทวรางกาย ทำาใหเกดความผดปกตและพยาธสภาพในระบบตางๆ ทวรางกาย(1, 2)

เกณฑการวนจฉยและการแบงกลมโรค(3)

ความดนโลหตสง (hypertension) หมายถง สตรตงครรภทมความดนโลหต systo-lic ≥140 มลลเมตรปรอท หรอมความดนโลหต diastolic ≥ 90 มลลเมตรปรอท โดยวดขณะผปวย ไดพกมาระยะหนง ไมมความตนเตน วดในทานง หรอ นอนตะแคงซาย และควรวดสองครงหางกนอยางนอย 30 นาท Proteinuria หมายถง การทมสารโปรตนในปสสาวะทเกบ 24 ชวโมง มากกวาหรอเทากบ 300 mg (0.3 g) หรอเทากบประมาณ 30 mg/dl (random dipstick urine 1+) หรอมากกวา โดยทไมมการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ การเกบปสสาวะตองไมปนเปอนตกขาว มก หรอเลอด ถาตรวจดวยวธ dipstick ควรตรวจซำากรณไมแนใจวามการปนเปอนหรอไม ภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ (Hypertensive disorders complicating pregnancy) สามารถแบงกลมโรคออกได 5 กลม โดยมเกณฑการวนจฉยดงตอไปน

1.Hypertensionwithoutproteinuria(GestationalHypertension) เปนสตรตงครรภทมความดนโลหต ≥ 140/90 มลลเมตรปรอท โดยทไมมภาวะ Proteinuria ทงนระดบความดนโลหตทสงขน ตองตรวจพบหลงอายครรภ 20 สปดาห 2.Preeclampsia เปนสตรตงครรภทมความดนโลหต ≥ 140/90 มลลเมตรปรอท รวมกบมภาวะ Proteinuria ทงนความดนโลหตทสงขนตองตรวจพบหลงอายครรภ 20 สปดาห ในอดตการวนจฉย preeclampsia ใชอาการบวม (edema) รวมดวย แตเนองจากอาการบวมมกตรวจพบในสตรตงครรภทวไปและมการวนจฉยโดยใชความเหนสวนบคคล (subjective diagnosis) จงไดตดอาการบวมออกจากเกณฑการวนจฉยภาวะน

ภาวะ preeclampsia แบงระดบความรนแรงออกไดเปน mild preeclampsia และ severe preeclampsia โดยมเกณฑการวนจฉยวา โรคมความรนแรงมาก (severe preeclampsia) ดงแสดงใน ตารางท 1

ตารางท1เกณฑการวนจฉยSeverePreeclampsia

1. BP systolic > 160 mmhg หรอ BP diastolic > 110 mmhg 2. มอาการปวดศรษะ ตามว จกแนนลนป 3. Dipstick Urine Protein > 3+ สองครง หางกนอยางนอย 4 ชวโมง 4. Oliguria ปสสาวะออกนอยกวา 500 cc. ตอวน 5. Elevate serum creatinine 6. Pulmonary edema or cyanosis 7. Elevate liver enzyme 8. Platelet < 100,000 /cu.mm 9. ทารกในครรภมภาวะ IUGR

3.Eclampsia เปนสตรตงครรภทมภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ (Pregnancy Hypertension) รวมกบมอาการชก 4.Chronichypertension เปนสตรตงครรภทมความดนโลหตสง (≥ 140/90 มลลเมตรปรอท) กอนการตงครรภ โดยในทางคลนกจะพบผปวยได 2 ประเภท คอ 1. สตรตงครรภททราบอยแลววามภาวะความดนโลหตสงกอนการตงครรภ 2. สตรตงครรภทพงตรวจพบวามความดนโลหตสง (≥ 140/90 มลลเมตรปรอท) ในขณะทอายครรภนอยกวา 20 สปดาห โดยทครรภนนไมเปนการตงครรภไขปลาอก (molar pregnancy) หรอ การตงครรภทารกบวมนำา (pregnancy with fetal hydrops) 5.Preeclampsiasuperimposedonchronichypertension เปนสตรตงครรภทมภาวะ chronic hypertension แลวหลงจากนนเกดภาวะอยางใดอยางหนงดงตอไปน 1. ตรวจพบ proteinuria โดยทไมเคยม proteinuria มากอนหนาน 2. มปรมาณ proteinuria เพมขนอยางกะทนหนในสตรตงครรภ chronic hypertension ทเคยตรวจพบ proteinuria มากอน 3. เกดกลมอาการ HELLP (Hemolysis, Elevate liver enzyme, Low Platelets) ในสตรตงครรภ chronic hypertension



หลกการดแลรกษา

เมอผปวยไดรยการวนจฉยวาเปน Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy แลว ตองจดกลมวาผปวยอยในกลมโรคใดดงแนวทางการวนจฉยขางตน จากนนหลกการดแลรกษาจะมแนวทางดงน

กลมสตรตงครรภทมภาวะ severe preeclampsia4

เมอผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน preeclampsia แลว จะตองไดรบการประเมนระดบ ความรนแรงจาก อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการ โดยทวไปควรสงตรวจ CBC with RBC morphology, platelet count, serum creatinine และ liver enzyme (SGOT,SGPT) ในกรณทผปวยยงไมเจบครรภคลอดหรอยงไมมภาวะทจำาเปนตองใหคลอดในทนทกควรเกบปสสาวะ 24 ชวโมง สงตรวจหา total protein และ creatinine clearance ดวย ถาประวต การตรวจรางกาย และผลการตรวจทางหองปฏบตการ เขาไดกบเกณฑการวนจฉย severe preeclampsia ดงแสดงในตารางท 1 ตองใหยาปองกนการชก ใหยาควบคมความดนโลหต ใหเวลาในการตรวจสอบ การทำางานของทกระบบในรางกายอยางละเอยด วามความผดปกตหรอไม ดงแสดงในตารางท 2 และถาม ความผดปกตนนมากนอยอยางไร พรอมทงทำาการรกษาและแกไข เมอแนใจวาผปวยอยในสภาวะ ทคงทแลว จงทำาการยตการตงครรภ

ประเดนอายครรภในผปวย severe preeclampsia

กรณวนจฉยวาผปวยอยในกลม severe preeclampsia แลว การยตการตงครรภในทกอายครรภถอเปนการรกษามาตรฐานเพอยตพยาธสภาพทรนแรงของโรค(4) ถาอายครรภมากกวา 34 สปดาห ทารกในครรภมกมอตราการเกดภาวะแทรกซอนดานระบบการหายใจนอย กรณอายครรภนอยกวา 34 สปดาห อาจยงไมยตการตงครรภโดยใหการรกษาแบบ expectant management เพอหวงประวงเวลาใหปอดทารกสมบรณมากขน และหวงผลจากาการใชสารสเตยรอยด เรงความสมบรณของปอดทารก แตจะมความเสยงตอภาวะแทรกซอนตางๆ ทงในมารดาและทารกทอาจเกดขนในระหวางทประวง เวลานน จงใหทำาการรกษาแบบ expectant management นตองกระทำาภายใตแผนการดแลอยาง ใกลชด โดยผเชยวชาญเฉพาะดาน ในสถานบรการตตยภม ทมความพรอมของบคลากรและเครองมอเทานน(5-8)

ตารางท2ภาวะแทรกซอนของผปวยseverepreeclampsiaแบงตามระบบตางๆ

Cardiovascular

Renal

Hematologic

Neurologic

Hepatic

Uteroplacental

Severehypertension,pulmonaryedema

Oliguria, renal failure

Hemolysis, thrombocytopenia, disseminated intravascular

coagulopathy (DIC)

Eclampsia, cerebral edema, cerebral hemorrhage, cerebral

infarction

Hepatocellular dysfunction, subcapsular hemorrhage

Placental abruption, fetal distress, fetal growth restriction,

fetal death

การใชสารนำาในผปวย preeclampsia(9)

พยาธสรรวทยาของ preeclampsia ทม endothelial cell damage จะทำาใหสารนำาและ สารโปรตนในหลอดเลอดรวไหลออกสเนอเยอนอกหลอดเลอด ทำาใหปรมาณสารนำาในหลอดเลอดของผปวย preeclampsia มปรมาณนอยกวาคนปกต (intravascular volume depletion) และม colloid osmotic pressure ลดลง ดงนนการใหสารนำาจงควรใช normal saline หรอ Ringer’s lactated solution ซงสามารถชวยดงสารนำาใหอยในหลอดเลอดไดด ถาใหผปวยงดนำาและอาหาร ทางปากควรใหสารนำาทม 5% dextrose รวมดวย โดยใหในอตรา maintainance 100 ถง 125 มลลลตร ตอชวโมง อนง หลงคลอดจะมการเคลอนของสารนำาจากเนอเยอนอกหลอดเลอด (interstitial space) กลบมายง ในหลอดเลอด (intravascular space) อยางมาก จนอาจทำาใหเกดภาวะ pulmonary edema ได ดงนนจงควรตองมการบนทกปรมาณสารนำาทเขาและออกอยางละเอยด ทงกอนและ หลงคลอด และ ควรหลกเลยงสารนำาประเภท colloids ยกเวนกรณจะเปนจรงๆ เทานน เพราะจะทำา ใหเกด pulmonary edema ไดงาย

การใชยาปองกนการชก

ผปวย severe preeclampsia จำาเปนตองไดรบยาปองกนการชก ซงปจจบนเปนทยอมรบ กนทวไปวา magnesium sulfate เปนยาทเหมาะสมทสด(10, 11) โดยระดบยาในพลาสมาทสามารถปองกนการชกไดจะอยทระดบ 3.5 ถง 7 mEq/l หรอ เทากบ 4.2 ถง 8.4 mg/dl การบรหารยา เพอใหไดระดบดงกลาวทำาไดสองแบบ ดงในตารางท 3 ซงทงสองวธไดผลในการปองกนการชกได เทากน



ตารางท3การใหยาปองกนการชกในผปวยseverepreeclampsiaและeclampsia(4,11)

IVregimen Loadingdose

4g (10%MgSO4 40 cc)

dilute ใน IV fluid จนครบ

100 cc หยดเขาทางหลอด

เลอดดำาในเวลา 15-20 นาท

Maintenancedose

ให continuous infusion

ทอตรา 2g/hr โดยใช 50%

MgSO4 40 cc (20g) ผสมใน

isotonic solution 1000

cc หยดเขาหลอดเลอดดำา

ในอตรา 100 cc/hr (สามารถ

ปรบความเขมขนของยาในสาร

นำาและปรมาณสารนำาทได

ตามความเหมาะสม) โดยใช

เครอง infusion pump

ควบคม จนครบ 24 ชวโมง

หลงคลอด ตองทำาการตรวจ

knee jerk วดอตรากาหายใจ

เปนระยะๆ ถา knee jerk

หายไป หรออตราการหายใจ

นอยกวา 14 ครงตอนาท

ตองปรบขนาดยาใหม พรอมทง

ตรวจหาระดบ serum

magnesium

สามารถหยดยา

เพมขนาดยา หรอ

ลดขนาดยาไดในทนท

การให IV continuous drip

ตองมการควบคมการไหลของ

สารนำาใหคงท ถาไหลชาเกนไป

เนองจากสายนำาเกลอหลดออก

จากเสนเลอดดำาหรออดตนจะ

ทำาใหระดบยาไมถง therapeutic

level ถาไหลเรวเกนไปจะทำาให

ระดบยาในเลอดมากเกนไปเกด

ผลขางเคยงของยาได ดงนนวธ

นจงตองการเครองมอ infusion

pump และอาจไมสะดวกใน

กรณตองมการเคลอนยายผปวย

ไปรกษาตอยงสถานบรการอน

ขอเสยการบรหารยา

magnesiumsulfateRoute ขอด

การใชยา magnesium sulfate ตองมความระมดระวงอยางสง เนองจากถาระดบยาสงจะ

ทำาใหผปวยหยดหายใจและหวใจหยดเตนได ถาระดบยาในพลาสมาเทากบ 8-10 mEq/l จะทำาให knee

jerk reflex หายไป ระดบมากกวา 13 mEq/l จะทำาใหม respiratory arrest ดงนนระหวางใหยาจงตอง

ตรวจ knee jerk เปนระยะ ถาหายไปแสดงวาระดบยาสงเกนไปตองหยดใหยาทนท และตองบนทกอตรา

การหายใจ ถาผปวยมอตราการหายใจนอยกวา 14 ครงตอนาท หรอมอาการหายใจลำาบาก กตองหยดยา

เชนกน นอกจากนเนองจากสารแมกนเซยมถกขบออกทางไตเปนสวนใหญ และในผปวย preeclampsia

อาจมการทำางานของไตผดปกต จงตองมการบนทกปรมาณปสสาวะทออกทกชวโมง ถามปรมาณปสสาวะ

ออกนอยกวา 100 มลลลตร ใน 4 ชวโมง กตองงดใหยา และยงตองเตรยมยา antidote คอ 10% calcium

gluconate หรอ calcium chloride ปรมาณ 10 cc. (1g) สำาหรบฉดเขาหลอดเลอดดำา อปกรณชวยการ

หายใจ และอปกรณชวยกชพฉกเฉนไวใหพรอมขางเตยงผปวยตลอดเวลา

ตารางท3การใหยาปองกนการชกในผปวยseverepreeclampsiaและeclampsia(4,11)(ตอ)

ขอเสยการบรหารยา

magnesiumsulfateRoute ขอด

การฉดยาปรมาณถง 10 cc

เขากลามเนอ จะทำาใหเจบมาก

(บางแหงแนะนำาใหผสม

2% xylocaine จำานวน 1cc.

เขาไปดวย) ไมสามารถหยดยา

หรอปรบขนาดยาไดในทนท

หามใชในผปวยทมการทำางาน

ของไตผดปกต

หามใชในผปวยทมเกรดเลอดตำา

หรอมปญหาดานการแขงตว

ของเลอด

IMregimen Loadingdose

14 g โดยแบงให 4g

(10%MgSO4 40 cc) dilute

ใน IV fluid จนครบ 100 cc หยด

เขาทางหลอดเลอดดำาในเวลา

15-20 นาท รวมกบอก 10g

(50%MgSO4 20 cc) deep

IM injectionทสะโพกสองขาง

ขางละ 10 cc

Maintenancedose

5g (50%MgSO4 10 cc)

deep IM ทก 4 ชวโมง จนครบ

24 ชวโมงหลงคลอด กอนทำา

การฉดยา maintenance dose

ทกครงตองตรวจวาม knee jerk

reflex อตราการหายใจมากกวา

14 ครง ตอนาท และมปสสาวะ

ออกมากกวา 100 cc. ใน 4 ชวโมง

ทผานมา

ระดบยาคอนขางคงท

ไมตองการเครองมอ

infusion pump



ถาให MgSO4 แลวผปวยยงชกอกจะทำาอยางไร

ให magnesium sulfate เพมอก โดยให 2g (10% MgSO4) 20 cc เขาทางหลอดเลอดดำา ในอตราเรวไมเกน 1g/min ถายงควบคมอาการชกไมไดอาจใหซำาไดอกหนงครงโดยเฉพาะในกรณ ทผปวยมรปรางใหญกวาปกตมาก

ถาผปวยมการทำางานของไตผดปกตจะให MgSO4 อยางไร

ตองใช IV regimen เทานน โดยท magnesium sulfate ทใชในการ loading dose (4g) สามารถใชไดกบผปวยทกรายโดยไมตองคำานงถงระดบ serum creatinine แตในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวาหรอเทากบ 1.0 mg/dl ตองปรบขนาดยา maintenance dose ลดลงจาก 2g/hr เปน 0.5 ถง 1g/hr แลวทำาการตรวจหาระดบ serum magnesium เปนระยะ และปรบขนาดยาเพอใหอยใน therapeutic level

การใชยาลดความดนโลหต

จะใหยาลดความดนโลหตในผปวย preeclampsia ทมความดนโลหต systolic > 160 มลลเมตรปรอท และความดนโลหต diastolic > 110 มลลเมตรปรอท โดยมเปาหมายใหระดบความดนโลหต diastolic ลดลงมาอยทระดบ 90-100 มลลเมตรปรอท ชนดและขนาดยาทใชดงในตารางท 4(12)

ตารางท4การใชยาลดความดนโลหตในผปวยseverepreeclampsiaและeclampsia

ยาลดความดนโลหต ขนาดและวธใช

Hydralazine 5-10 mg ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา ทก 20 นาท

Nifedipine 10 mg รบประทาน ทก 30 นาท ( หามใชแบบเจาะรเมดยาแลวใหอมใตลน

เนองจากจะทำาใหความดนโลหตลดลงเรวเกนไป )

Nicardipine* 1-1.5 mg. ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา ทก 15 นาท หรอ

หยดเขาทางหลอดเลอดดำา (IV infusion) ในอตรา 3-15 mg/hr

Labetalol** 20-80 mg ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา ทก 10 นาท

* Nicardipine ยงไมเปนยาทยอมรบกนทวไปสำาหรบใชในผปวย preeclampsia แตมการนำามาใช

ในชวงทมการขาดแคลนยา Hydralazine ในประเทศไทย โดยใชไดผลดและไมมภาวะแทรกซอนทรนแรง

** Labetalol ไมมใชในประเทศไทย

กลมทเปน Eclampsia

อาการชกจาก eclampsia จะมลกษณะเปน tonic clonic convulsion เรมจากบรเวณ ใบหนากอน ผปวยจะมกลามเนอใบหนากระตกบดเบยว ตาเหลอกคาง ตวแอน แขนขาเกรงและ กระตก ระหวางชกผปวยจะหยดหายใจและไมรสกตว กนเวลาประมาณ 60 ถง 90 วนาท จากนนจะ เรมหายใจเอง โดยอาจหายใจลกษณะหอบลกในระยะแรก แลวจะเรมรสกตว แตอาจจำาเหตการณท ชกไมได ถาไมไดรบยาปองกนการชกหลงจากชกครงแรกแลวจะมการชกตามมาอกเสมอ อาการชก พบไดทงในระยะกอนเจบครรภคลอด ระยะเจบครรภคลอด และ ระยะหลงเจบครรภคลอด ดงนน การใหยาปองกนการชกจงตองใหจนครบ 24 ชวโมง หลงคลอด ขนตอนการดแลรกษา eclampsia

ในสตรตงครรภทมอาการชก ถาไมทราบเหตของอาการชกทแนนอนมากอน ใหถอวาเปนการชกจากโรค eclampsia ไวกอน โดยควรใหการดแลรกษาเปนลำาดบขนตอน ดงน 1. เมอพบสตรตงครรภกำาลงชกอย ใหเรยกคนมาชวยเหลอ ปองกนอนตรายจากการ กระทบกระเทอนสวนตางๆของรางกายผปวย เชน การกดลน การตกเตยง การกระทบกระเทอนทศรษะ แขนขาฟาดขอบเตยง และการกระทบกระเทอนทหนาทอง ซงอาจทำาใหเกดรกลอกตวกอนกำาหนด 2. Keep airway opened และใหออกซเจนโดยจดใหอยในทาศรษะตำา ใส mouth gag หรอเชยคางผปวยขน ระวงการสำาลกเศษอาหารจากการอาเจยน หรอจากเลอดทออกจากการ trauma ในปาก โดยตองรบ suction ออกใหหมด 3. ไมตองพยายามใหยาหยดการชกในขณะทผปวยกำาลงชกอย เนองจากการชกจะหยดไปเอง นอกจากผปวยชกนานผดปกต 4. เมอหยดชกใหรบตรวจวดสญญาณชพ และตรวจรางกายทวไป เพอประเมนวามการบาดเจบของรางกายสวนใดหรอไม รวมทงประเมนอาการแสดงทางระบบประสาทดวย ตรวจหนาทองดวามมดลกแขงตวตลอดเวลาจาก placental abruption หรอไม ฟงเสยงการเตนของหวใจทารกในครรภซงมกจะม fetal bradycardia จากการทม transient hypoxemia ในมารดาขณะชก แตเมอมารดาม oxygenation ดขนกจะหายไปเอง ถาม prolong fetal bradycardia ตองนกถง placental abruption หรอ uterine rupture 5. เปด IV line ดวย isotonic solution พรอมกบสงเลอดตรวจ CBC with platelet count, serum electrolytes, blood sugar, BUN/Cr, liver enzymes และอนๆ ตามความจำาเปน 6. ใหยาปองกนการชก magnesium sulfate ในขนาดเดยวกบทใชใน severe preeclampsia สวนใหญจะไมชกอกหลงจากได loading dose แลว ในผปวยทชกตดตอกนไมหยด หรอ มการชกหลายครง ตองไดรบการตรวจ CT scan หรอ MRI ของศรษะ เนองจากมกม intracerebral hemorrhage หรอ cerebral edema ผปวย eclampsia ทเสยชวตมกมสาเหตจาก aspiration หรอ intracerebral hemorrhage



7. Stabilized ผปวย โดยควบคมใหสญญาณชพอยในเกณฑปกต ถาความดนโลหต systolic สงกวา 160 มลลเมตรปรอท หรอ ความดนโลหต diastolic สงกวา 110 มลลเมตรปรอท ตองพจารณาใหยาลดความดนโลหต แกไขภาวะ electrolyte imbalance และ acidosis ใสสายสวนปสสาวะ เพอวดปรมาณปสสาวะ ควรมปสสาวะออกไมนอยกวา 30 มลลลตรตอชวโมง 8. Termination of pregnancy เมอ stabilized ผปวยโดยใชเวลาประมาณ 1-2 ชวโมง และผปวยมอาการคงทดแลว ตองทำาใหการตงครรภสนสดลง ถาผปวยเจบครรภอยแลว ใหประเมน ความกาวหนาของการเจบครรภคลอดและเฝาตดตามโดยไมปลอยใหยดเยอ ถายงไมเจบครรภและประเมนวาการชกนำาการเจบครรภทำาไดยากและตองใชเวลานานควรพจารณาผาตดคลอด เนองจากการปลอยระยะเวลาใหนานจะมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงทงในมารดาและทารก ดงในตารางท 2 แตกไมควรรบรอนทำาการผาตดคลอดโดยทระบบตางๆของผปวยยงไมไดรบ การประเมนและ stabilized ใหดพอเสยกอน อกทงตองใหความสำาคญกบการดแลสารนำาเขาออก ประเมนและแกไขการเสยเลอดหลงคลอดทถกตอง เพอปองกนภาวะ pulmonary edema 9. ใหยาปองกนการชก magnesium sulfate ตอจนครบ 24 ชวโมงหลงคลอด และ เฝาระวงดแลระบบตางๆหลงคลอด ประคบประคอง และแกไขใหทกระบบอยในเกณฑปกต

กลมทเปน chronic hypertension

ระหวางตงครรภถาความดนโลหตไมสงเกน 150/90 มลลเมตรปรอท มกไมตองรบประทานยาลดความดนโลหต ควรเฝาระวงและตรวจหาอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia ทอาจเกดขนซอนกบภาวะ chronic hypertension โดยทผปวยจะมความดนโลหตสงขน ตรวจพบสารโปรตนในปสสาวะ มอาการบวมและนำาหนกเพมขน หรอมอาการปวดศรษะ ตาพรามว และ จกแนนลนป ถาตรวจพบอาการและอาการแสดงเหลาน จะวนจฉยวาเปน preeclampsia superimposed on chronic hypertension กรณไมมภาวะ preeclampsia เมออายครรภครบ 37 สปดาห ควรตรวจภายในประเมน ปากมดลก ถาปากมดลกสกแลว คดวาสามารถชกนำาการเจบครรภคลอดไดสำาเรจ กควรพจารณา ยตการตงครรภ

กลมทเปน preeclampsia superimposed on chronic hypertension

ใหการดแลรกษาเหมอนกลมทเปน severe preeclampsia

กลมทมภาวะ hypertension without proteinuria

ระหวางฝากครรภตองตรวจตดตามอาการและอาการแสดงของ preeclampsia ถาตรวจพบกใหการวนจฉยและรกษาตามการวนจฉยตอไป กรณไมมภาวะ preeclampsia ควรใหคลอดเมออายครรภครบ 40 สปดาห


1. Cudihy D, Lee RV. The pathophysiology of pre-eclampsia: current clinical

concepts. J Obstet Gynaecol 2009 Oct;29(7):576-82.

2. Davison JM, Homuth V, Jeyabalan A, Conrad KP, Karumanchi SA,

Quaggin S, et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J Am Soc Nephrol

2004 Sep;15(9):2440-8.

3. Sowers JR, Reed J. 1999 Clinical Advisory Treatment of Hypertension and

Diabetes. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn 2000 Mar;2(2):132-3.

4. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and

preeclampsia. Obstetrics and gynecology 2003 Jul;102(1):181-92.

5. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Cote AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant

management of severe preeclampsia remote from term: a structured systematic review.

Hypertens Pregnancy 2009;28(3):312-47.

6. Bombrys AE, Barton JR, Habli M, Sibai BM. Expectant management of severe

preeclampsia at 27(0/7) to 33(6/7) weeks’ gestation: maternal and perinatal outcomes

according to gestational age by weeks at onset of expectant management. American

journal of perinatology 2009 Jun;26(6):441-6.

7. Sarsam DS, Shamden M, Al Wazan R. Expectant versus aggressive management

in severe preeclampsia remote from term. Singapore medical journal 2008 Sep;49(9):

698-703.

8.Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia remote

from term: hope for the best, but expect the worst. American journal of obstetrics and

gynecology 2008 Sep;199(3):209-12.

9.Young PF, Leighton NA, Jones PW, Anthony J, Johanson RB. Fluid

management in severe preeclampsia (VESPA): survey of members of ISSHP. Hypertens

Pregnancy 2000;19(3):249-59.

10. Lain KY, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and

management of preeclampsia. Jama 2002 Jun 26;287(24):3183-6.

11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and

eclampsia. Number 33, January 2002. Obstetrics and gynecology 2002 Jan;99(1):159-67.

12. von Dadelszen P, Magee LA. Antihypertensive medications in

management of gestational hypertension-preeclampsia. Clinical obstetrics and

gynecology 2005 Jun;48(2):441-59.




ประเดนสำาคญทางคลนก

1. ยาลดความดนโลหตทนยมใชทางคลนก ไดแก ยาขบปสสาวะ, beta-blockers,

Angiotensin converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers

2. ผปวยสวนใหญตองการใชยาลดความดนโลหตมากกวา 1 ขนาน ดงนนการเนนวาควรใช

ยากลมใดกอน อาจไมจำาเปน อยางไรกตามอาจมบางภาวะทมหลกฐานวายาบางชนดจะไดประโยชน

มากกวาและเหมาะสมในการใชยาเรมตน หรอใหรวมกบยาอน

3. การใชยาลดความดนโลหตมากกวา 1 ชนด ควรแนะนำาผปวยใชยาทกชนด ไมเลอก

รบประทานยาตวใดตวหนง

4. ควรตดตามอาการขางเคยงจากยา เนองจากเปนปญหาทสำาคญททำาใหผปวยขาดยา

ซงอาการขางเคยงไมเทากนในผปวยแตละราย

5. การเลอกใชยาลดความดนโลหตควรเลอกยาทมฤทธลดความดนตลอด 24 ชวโมง

ทรบประทานวนละครง เนองจากบรหารยาไดงาย

ภาวะความดนโลหตสง หากไมมการเฝาระวงและปลอยใหเกดความดนโลหตสงเปนเวลานาน

จะทำาใหเกดโรคแทรกซอน เชน โรคหวใจ อมพาตจากสมองขาดเลอด ไตเสอม เปนตน ซงโรคแทรกซอน

ตาง ๆ เหลานสามารถปองกนหรอชะลอใหเกดชาลงได โดยการควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑปกต

ยาทใชในการรกษาภาวะความดนโลหตสงมหลายชนด และมกลไกในการลดความดนโลหต

แตกตางกน การคดเลอกใหเหมาะสมกบผปวยแตละรายมความสำาคญมากเทากบการตดตามผลการรกษา

และความรวมมอในการใชยาตามแพทยสง ดงนนขอมลทางเภสชวทยาของยาแตละกลม จงเปนสงสำาคญ

ในการนำามาประกอบการพจารณาเลอกยาแตละชนด

ยาในผปวยความดนโลหตสง

การจำาแนกประเภทยาลดความดนโลหตสง

1.ยาขบปสสาวะ(Diuretics)แบงไดเปน3กลมไดแก

1.1Thiazidediureticsไดแกhydrochlorothiazide

Thiazide diuretics แนะนำาใหใชเปนยาอนดบแรกทใชในการรกษาความดนโลหตสง

หากไมมขอหามใช เนองจากมประสทธภาพไมดอยกวายากลมอนในการลดอตราการตาย หรอการเกด

โรคหวใจและหลอดเลอดทเปนภาวะแทรกซอนจากภาวะความดนโลหตสง การใหยาขบปสสาวะควร

ใหในขนาดตำา โดยมหลกฐานทางคลนกพบวาการใหยา HCTZ 12.5-25 มลลกรมตอวน สามารถลด

ความดนโลหตไดด และหากใหยารวมกบยาลดความดนโลหตชนดอน ควรใหยาเพยง 6.25 มลลกรม

ตอวน โดยการใหยาขนาดสงกวา 25 มลลกรมตอวน อาจเพมอาการขางเคยงจากยาได ยานไมควรใช

ในผปวยทมการทำางานของไตบกพรอง (Glomerular Filtration Rate < 30 มลลลตรตอนาท)

เนองจากไมมประสทธภาพในการรกษา

กลไกการออกฤทธ

กลไกหลกคอยบยง NaCl transport ท distal convoluted tubule ทำาใหลดการดดกลบ

ของโซเดยม

อาการขางเคยง

• ภาวะโพแทสเซยมในเลอดตำา (Hypokalemia), ภาวะแมกนเซยมในเลอดตำา (hypomag-

nesemia) ซงอาจทำาใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะไดในผปวยบางรายได เชน ผปวย

ทไดรบยา digoxin

การปองกนและแกไข

1. แนะนำาใหรบประทานอาหารทมโพแทสเซยมและแมกนเซยมสง เชน มะละกอ กลวย สม

ผกใบเขยวและธญพช สม

2. ใหยาในขนาดตำาหรอหากผปวยมความเสยงในการเกดโพแทสเซยมในเลอดตำา อาจพจารณา

ใหรวมกบยากลม potassium sparing diuretics

• ภาวะกรดยรคในเลอดสง (hyperuricemia)

• ไขมนในเลอดสง (hyperlipidemia) โดยมผลทำาใหระดบไขมนทง cholesterol และ

triglyceride สงขน

• ระดบนำาตาลในเลอดสงขน (hyperglycemia) เกดเนองจากการดอตออนซลน ซงอาจ

ทำาใหการควบคมระดบนำาตาลในผปวยเบาหวานยากขน



1.2Loop’sdiureticsไดแกfurosemide

Loop diuretic มกใชในผปวยทมขอบงชเฉพาะ เชน ผปวยทมภาวะไตบกพรอง (GFR < 30

ml/min) รวมกบมความดนโลหตสง


ยบยงการดดกลบของโซเดยมบรเวณ ascending limb ของ henle’s loop

ผลขางเคยง

คลายกบกลม thiazides แตมผลขางเคยงตอระดบนำาตาลและไขมนในเลอดนอยกวา และ

มผลขางเคยงทำาใหเกดพษตอห (ototoxicity) โดยเฉพาะเมอใหยาในขนาดทสงเกนไป

1.3Potassiumsparingdiureticsไดแกamiloride,spironolactone

ยากลมนมประสทธภาพในการลดความดนโลหตไดนอยเมอใชเปนยาเดยว มกใหรวมกบ

thiazide diuretics หรอ loop’s diuretics เพอลดการเกดภาวะโพแทสเซยมในเลอดตำา ซงมยา

เตรยมทรวมยา 2 กลมไวดวยกน คอ HCTZ กบ amiloride

ตารางท1 ยาขบปสสาวะและขนาดทแนะนำาใหใช

Hydrochlorothiazide 25, 50 6-12 12.5-50 1

Indapamide 1.5 24-36 1.25-2.5 1

Furosemide 40, 500 6-8 20-80 1-2

Amiloride 5 24 5-10 1-2

Spironolactone 25, 100 8-12 25-100 1

ชอยาขนาดเมด

(มลลกรม)ระยะเวลา

ออกฤทธ(ชวโมง)ขนาดยาตอวน

(มลลกรม)ความถตอวน

2.ยากลมbeta-blockers

ยากลมนมประโยชนทางการแพทยหลายอยาง โดยเฉพาะอยางยงใชรกษาโรคหวใจ เชน

โรคหวใจขาดเลอด, โรคหวใจเตนผดจงหวะ, ผทมภาวะหวใจลมเหลว ดงนนการใหยา beta-blockers

ในการรกษาความดนโลหตสงทมโรคหวใจบางชนดรวมดวย


beta-blockers แยงจบ beta-receptor ทำาใหตวกระตนออกฤทธไมได เปนผลให cardiac

output ลดลง และลดการหลง rennin ลดการหลงสารสอประสาทซมพาเธตก

ยากลมนมประสทธภาพในการลดความดนโลหตทใกลเคยงกน แตมคณสมบตบางอยางท

แตกตางกน เชน การมคณสมบต cardioselectivity, intrinsic sympathomimetic activity (ISA)

และ lipid solubility

คณสมบตCardioselectivity

หมายถง การมความจำาเพาะตอ beta1-receptor ซงมมากทหวใจและไตมากกวา

beta2-receptor ซงมมากทหลอดเลอด ระบบทางเดนหายใจ ตบ และตบออน ดงนนยาทม

cardioselectivity จงมขอดทจะกระตนใหเกด bronchospasm และ vasoconstriction ไดนอยกวา

จงสามารถนำามาใชในผปวยหอบหด ถงลมโปงพอง และ peripheral vascular disease ได อยางไรกตาม

ผลของ beta1-selectivity นขนกบขนาดของยาดวย เมอใชยาในขนาดสงยาเหลานสามารถปดกน

beta2-receptor ได จงจำาเปนตองใชยาดวยความระมดระวง นอกจากนยาทม beta1-selectivity

ยงสามารถนำามาใชในผปวยเบาหวานได ทงนเนองจากการหลงอนซลนทตบออนและกระบวนการ

สลายไกลโคเจนทตบ จะเกดผานการกระตน beta2-receptor เปนสวนใหญ ดงนนการทยาไมรบกวน

beta2-receptor จงมผลเลกนอยตอการควบคมระดบนำาตาลในเลอด ยาทมคณสมบต cardioselectivity

ไดแก atenolol, bisoprolol, metoprolol

คณสมบตintrinsicsynpathomimeticactivity(ISA)หรอbeta-receptoragonist

Beta-blocker ทมฤทธ ISA นอกจากปดกนผลทมากเกนไปของ adrenergic stimula-

tion แลวยงสามารถ maintain normal basal sympathetic tone ได ตวอยางเชน ในขณะพก

ซงม sympathetic tone ตำา ยาจะมผลกระตน beta-receptor เลกนอย (partial agonist) ทำาให

heart rate, cardiac output และ peripheral blood flow ไมตำามากจนเกนไป ดงนนตามทฤษฎ

ยา beta-blocker ทม ISA นาจะเปนยาทใชไดอยางปลอดภยในผปวยทเปนเปนโรคหวใจลมเหลว,

sinus bradycardia




• Bradycardia (Heart Rate < 50 ครงตอนาท), AV conduction abnormalities, acute heart failure

• ระดบนำาตาลในเลอดสงขน • ระดบ triglyceride เพมสงขน และลดระดบ HDL cholesterol (beta-blocker ทม

ISA หรอยาทมฤทธในการปดกนท alpha-receptor จะเกดผลนอย • ยากลม non-selective beta-blocker อาจทำาใหเกด acute exacerbation of

bronchospasm ไดในผปวยหอบหด หรอถงลมโปงพอง • ผปวยทใชยากลมนตดตอกนเปนเวลานาน แลวหยดยาโดยทนท อาจเกด withdrawal

symptoms ได ซงอาจทำาใหเกด unstable angina, myocardial infarction หรอ sudden death ในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจอยกอนได

ขอหามในการใชยา Sinus bradycardia, heart block, cardiogenic shock และ acute heart failure

ตารางท2 ขอมลยากลมbeta-blockers

3.Angiotensin-convertingenzymeinhibitors(ACEIs) ยากลม ACEI เปนยาทมประสทธภาพดในการลดความดนโลหต และมผลในการปองกน การเกดภาวะหวใจโต ตลอดจนมผลดตอไตและหลอดเลอดทไต จงสามารถใชในผปวยเบาหวานทม ความดนโลหตสงและมภาวะโรคไตรวมดวย ซงจะชวยชะลอการเสอมของไต โดยควรใหเมอผปวย ตรวจพบ microalbuminuria ยากลม ACEI ควรมการปรบขนาดยาตามการทำางานของไต เนองจากยากลมนอาจทำาใหไตเสอมมากขน เพราะยา ACEIs ขยาย efferent arterioles และไมม angiotensin II มาทำาให efferent arterioles หดตว เพอเพม glomerular filtration rate (GFR) ในภาวะทมเลอดมาเลยงไตนอยลง ดงนนยากลม ACEI จงทำาให GFR ลดลง ระดบ creatinine ในเลอดเพมสงขนและไตจะขาดเลอด เพมขนดวย ซงเปนอนตรายตอไตเปนอยางยงจงไมควรใช


(มลลกรม)

ขนาดยาตอวน


Atenolol 50, 100 25-100 1-2

Bisoprolol 5 2.5-10 1

Carvedilol 6.25, 25 12.5-50 2

Metoprolol 100 50-200 1-2

Propanolol 10,40 40-160 2

Enalapril 5, 20 18-24 5-40 1-2

Lisinopril 5, 10, 20 24 10-40 1

Perindopril 2, 4 24+ 4-16 1

Quinapril 5, 20 24 10-80 1-2

Ramipril 1.25, 2.5, 5 24+ 2.5-10 1-2

4.Calciumantagonistsแบงไดเปน3กลมคอ 1. dihydropyridines derivative เชน nifedipine, felodipine, amlodipine 2. papaverine derivatives เชน verapamil 3. benzothiazepine เชน diltiazem กลไกการออกฤทธ ออกฤทธปดกนท voltage calcium channel ทำาใหแคลเซยมจากภายนอกเขาสเซลลนอยลง เปนผลใหกลามเนอเรยบทหลอดเลอดแดงคลายตว อตราการเตนและการบบตวของหวใจลดลง ยากลมนมความจำาเพาะตอกลามเนอหวใจและกลามเนอเรยบของหลอดเลอด โดยเรยงลำาดบยาทมความจำาเพาะตอหวใจมากกวาหลอดเลอดจากมากไปนอย ไดแก verapamil, diltiazem, และ nifedipine สำาหรบ diltiazem และ verapamil ไมนำามาใชในการลดความดนโลหตสง แตนำามาใชในการรกษาภาวะหวใจ

เตนผดจงหวะ

กลไกการออกฤทธ ACEIs ออกฤทธยบยงการทำางานของ Angiotensin converting enzyme (ACE) ททำาหนาทเปลยน Angiotensin I เปน Angiotensin II ซงมฤทธทำาใหหลอดเลอดเกดการหดตว กระตนการหลง aldosterone กระตนระบบประสาท sympathetic ผลของการใชยาทำาใหระดบ angiotensin II ลดลง นอกจากน ACE inhibitors ยงทำาใหมสารบางอยาง เชน bradykinin, prostaglandin E2, และ prostaglandin I2 เพมขน ซงมผลทำาใหความดนโลหตลดลงเชนกน อาการขางเคยง • ไอแหง มกไมสามารถแกไขไดดวยยากดการไอ เชน dextromethorphan • ระดบโพแทสเซยมในเลอดสงขน (Hyperkalemia) • การทำางานของไตลดลง ดงนนควรมการตดตามการทำางานของไตเปนระยะ • angio-edema ซงเปนอาการไมพงประสงคทรนแรง แตพบไดนอย ขอหามใช หญงตงครรภ, ภาวะหลอดเลอดแดงไตตบ

ตารางท3ขอมลยากลมACEI


(มลลกรม)ระยะเวลา

ออกฤทธ(ชวโมง)ขนาดยาตอวน




SR = sustained release

CR = controlled release


ผลขางเคยงทสำาคญของยากลม dihydropyridine derivatives คอ หวใจเตนเรวขน (reflex

tachycardia) ซงมกเกดจากการใชยาทออกฤทธสน และผลขางเคยงจะลดลงเมอเตรยมยาในรปแบบ

ออกฤทธเนน เชน felodipine, amlodipine

ตารางท4 ขอมลยากลมcalciumantagonists

Nifedipine SR/CR 20, 30, 60 20-60 1-2

Amlodipine 5, 10 2.5-10 1-2

Felodipine 2.5, 5, 10 2.5-20 1-2





5.AngiotensinII-receptorantagonists(AIIRA)

ยากลมนแตกตางจากยากลม ACEI คอยากลม AIIRA คอ ไมทำาใหระดบ bradykinin เพมขน

ซงอาจเปนผลใหผลขางเคยงในการเกดการไอนอยกวา


ออกฤทธโดยแยง angiotensin II ในการจบกบ AT1-receptors ทำาใหไมเกดการกระตนของ

angiotensin II เชน การหดตวของหลอดเลอด การกระตนการหลงของ aldosterone การกระตนระบบ

ประสาท sympathetic


เวยนศรษะ hyperkalemia

ขอหามใช

หญงตงครรภ ภาวะหลอดเลอดแดงไตตบ 2 ขาง

6.Peripheralalpha1-blockers


ออกฤทธตานท alpha1-receptor ซงอยทผนงหลอดเลอดดำาและหลอดเลอดแดง ทำาใหเกดการ

ขยายของหลอดเลอดและลดแรงตานภายในผนงของหลอดเลอด ทำาใหความดนโลหตลดลง

ยากลมนมขอบงใชในการรกษาตอมลกหมากโตดวย


วงเวยนศรษะขณะเปลยนทา ใจสน ออนเพลย งวงนอน ปวดศรษะ ปากแหง คลนไส

ขอควรระวงในการใชยา

เมอเรมใชยา หรอมการปรบขนาดยาเพมขน ระวงการเกดความดนตกขณะเปลยนทา

(postural hypotension) ซงทำาใหผปวยมอาการวงเวยนศรษะ หรออาจเปนลมหมดสตได

อาจปองกนอาการเหลานไดโดยเรมรบประทานยาในขนาดตำา หรอรบประทานยากอนนอน

ตารางท6 ขอมลยากลมPeripheralalpha1-blockers

Doxazosin 1-16 1

Prazosin 2-15 2-4

Losartan 25, 50 25-100 1

Valsartan 80, 160 80-160 1

Irbesartan 150, 300 150-300 1

Candesartan 8, 16 8-16 1

Telmisartan 40, 80 20-80 1





ตารางท5ขอมลยากลมAIIRA

ชอยาขนาดยาตอวน




7.Directvasodilators

ไดแก Hydralazine, minoxidil


ออกฤทธโดยตรงตอกลามเนอเรยบของหลอดเลอดแดง ทำาใหเกดการคลายตวของกลามเนอและ

หลอดเลอดขยายตว จงลดแรงตานภายในผนงของหลอดเลอดและความดนโลหตได


หวใจเตนเรว ใจสน ปวดศรษะ นอกจากน hydralazine ยงอาจทำาใหเกด lupus like syndrome

โดยผลขางเคยงนสามารถหลกเลยงไดหากใชยาขนาดไมเกน 200 มลลกรมตอวน สำาหรบ minoxidil

ทำาใหมขนออนเพมมากขนผดปกต บรเวณแขน หลง หนาอก ลำาคอ

ตองระวงการใชยากลมนในผปวยทมโรคหวใจขาดเลอดอยกอน เนองจากอาจทำาใหเกดอาการ

ของโรคหวใจกำาเรบได (angina pectoris)

ตารางท7 ขอมลยากลมdirectvasodilator

Hydralazine 50-300 2-4

Minoxidil 5-100 1



8.Centralalpha2-receptoragonists

ไดแก clonidine, methyldopa

ยากลมนไมใชเปนยาตวแรกในการรกษาความดนโลหตสง เนองจากยามอาการขางเคยงมากและ

มยากลมอนทมประสทธภาพมากกวา ใชกรณใหยากลมอน ๆ แลวยงไมสามารถควบคมความดนโลหตได

สำาหรบยา methyldopa มกใชในผปวยหญงตงครรภ


ยากลมนกระตน alpha2-receptor ในสมอง ทำาใหม sympathetic outflow จาก

vasomotor center ลดลง และมผลทำาใหหลอดเลอดสวนปลายขยายตว ลดแรงตานทานภายในผนง

หลอดเลอด และมอตราการเตนของหวใจลดลง ทำาใหความดนโลหตลดลงได


งวงซม ปากแหง ซงเปนผลขางเคยงทพบบอย แตจะลดลงไดหากใชยาในขนาดตำาหรอใชยา

ตอเนองระยะหนง

ขอควรระวงในการใชยา

การใชยากลมนเปนระยะเวลานาน อาจทำาใหเกดการคงของเกลอและนำาในรางกายได ซงพบได

บอยจากยา methyldopa

ตารางท8 ขอมลยากลมalpha2receptoragonist


1. อรพรรณ มาตงคสมบต. ยาทใชในโรคความดนโลหตสง. ใน: รชน เมฆมณ (บรรณาธการ).

ความกาวหนาทางเภสชวทยาของยาปรบภมคมกน ยาตานมะเรง และยาลดความดนโลหต. นวไทยมตร

การพมพ (1996); กรงเทพมหานคร. 133-56.

2. The JNC 7 Report. The seventh report of the joint national committee

on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;

289:2560-72.

Methyldopa 500-2000 2-4

Clonidil 0.2-1.2 2-3





เรยวพลอย กาศพรอม

ชนดา ปโชตการ

ขอควรระวงในการรบประทานอาหารสำาหรบความดนโลหตสง จากรายงานทางระบาดวทยาพบวาผทกนเกลอมากกวาวนละ 1.8 ชช./วน หรอเทากบนำาปลา 7 ชช. จะมความดนโลหต สงกวาผทกนเกลอนอยกวา 1 ชช./วน หรอนำาปลา 3 ชช./วน เนองจากในอาหารธรรมชาตมโซเดยม อยบางแลว และนอกจากนจะพบวาคนอวนมกมความดนโลหตสง การลดนำาหนกลงทก 10 กโลกรม จะลดความดนโลหตตวบนลง 5 - 20 มลลเมตรปรอทดวย เมอลดนำาหนกลงความดนโลหตกจะตำา ลงดวย การกนอาหารทมไขมนจากสตวมาก กจะทำาใหมภาวะไขมนในเลอดสง ซงเปนสาเหตหนง ททำาใหหลอดเลอดแดงแขง และความดนโลหตสงขนได ดงนนการรบประทานอาหารสำาหรบผทม ความดนโลหตสง จงควรระวงอาหารตอไปน

อาหารทมโซเดยม (sodium) สง

ประมาณครงหนงของโซเดยม สวนใหญไดจากเกลอแกง การไดรบโซเดยมในปรมาณมาก จะทำาใหความดนโลหตสง การรบประทานโซเดยม 2.3 กรม/วน (เกลอ 1.8 ชอนชา) คาความดนโลหตตวบนจะสงขนเฉลย 3-6 มลลเมตรปรอท ซงโซเดยมในเกลอแกงจะมผลตอการเพมขนของความดน โลหตมากกวาโซเดยม ของอนมลอนๆ ทมใชเกลอแกง ปรมาณของโซเดยมทแนะนำาใหบรโภคไมเกน 2,000 มลลกรม อาหารทมโซเดยมสงไดแก 1. อาหารทมเกลอมาก เชน ซอส นำาปลา กะป เตาเจยว อาหารหมกดอง ฯลฯ 2. อาหารพวกผงชรส หรอผงปรงรสตางๆ ไดแก ผงชรส ผงฟ สารกนบด 3. ขนมกรบกรอบทมเกลออยเปนจำานวนมาก 4. อาหารแปรรป ไดแก ไสกรอก กนเชยง แหนม อาหารทะเลทำาเคม ฯลฯ 5. สารกนบด หลายชนดมโซเดยมประกอบอย เชนโซเดยมเบนโซเอต และโซเดยมโปรนโอเนต ใชปองกนเชอราในขนมปงปอนด

การใหความรในการดแลตนเองดานอาหารกบ

โรคความดนโลหตสง

ตารางท1แสดงปรมาณโซเดยมในอาหาร

เครองปรงรส

ซอสพรก

ซอสมะเขอเทศ

ซอวดำา

ซอวขาว

นำาปลา

ซอว (Soy sauce)

ผงชรส

ซปกอน

เกลอ

ถวอบกรอบ

ขนมปง 1 แผน

ปลา กง ปลาหมก

เนย/เนยเทยมชนดเคม

ปลาสลดเคม

ปลาททอด

นำาพรกกะป

นำาปลาหวาน

เตาหย

บะหมกงสำาเรจรป

บะหมหมแดงนำา

กวยเตยวหมสบ

ไสกรอก

ปรมาณ

1 ชอนโตะ

1 ชอนโตะ

1 ชอนชา

1 ชอนชา

1 ชอนชา

1 ชอนชา

1 ชอนชา

1 กอน (11 กรม)

1 ชอนชา

2 ชอนกนขาว

30 กรม

2 ชอนกนขาว

1 ชอนโตะ (15 กรม)

1 ตว (40-50 กรม)

ครงตว (ขนาดกลาง)



2 กอน (30 กรม)

1 หอ (50 กรม)

1 ชาม (350 กรม)

1 ชาม (800 กรม)

1 แทง (45 กรม)

โซเดยม(mg)

227

156

175

483

400

343

492

2,640

2,000

120

120-150

120-140

120-130

1,288

1,081

1,100

191

560

977

1,450

1,456

540

สถาบนวจยโภชนาการ มหาวทยาลยมหดล



อาหารทมโซเดยมตำา

ขาว 1 ทพพ

เนอหม / เนอไก 2 ชอนกนขาว

ผกสดชนดตางๆ 1ทพพ

เตาห 50 กรม (1/2 แผน)

ผลไมชนดตาง ๆ 6-8 ชนคำา

ไขเปด/ไขไก 1 ฟอง (50-60 กรม)

นมสด 1 แกว (240 ซซ)

ปรมาณโซเดยม(มก.)

50

40-60

30-100

6-10

5-80

110-120

120-130

แหลงทมา สถาบนวจยโภชนาการ มหาวทยาลยมหดล

ไขมน (lipid)

การรบประทานอาหารทมไขมนมาก โดยเฉพาะไขมนอมตว มรายงานวาปรมาณไขมนและ

ชนดของไขมนอมตวมความสมพนธตอการเพมขนของความดนโลหต ดงนน จงควรควบคมปรมาณ

ไขมนและนำาหนกตวรวมทงการเลอกชนดของไขมนทเหมาะสม เพอปองกนภาวะไขมนในเลอดสง และ

ควรงดไขมนอมตว ไขมนทรานซ และโคเลสเตอรอล

ไขมนสตว

กรดไขมนอมตว กรดไขมนไมอมตว กรดไขมนชนดทรานซ

สตวบก เนอปลา เนยเทยม

สตวปก ผลตแปรรปจากสตวบก

กง หอย ป ปลาหมก

หนงสตว

ไข ไขปลา

นม เนย เนยแขง

ไขมนพชไขมนพช

ตารางท2แสดงปรมาณไขมนประเภทตางๆในอาหารไขมน100กรม

มนไก

มนหม

มนวว

เนย

ไขแดง

นำามนดอกทานตะวน

นำามนมะพราว

นำามนงา

นำามนมะกอก

นำามนปาลม

นำามนถวเหลอง

เนยขาว

100(1ชต)

100(1ชต)

100(1ชต)

81(1ชต)

33(1ชต)

100(1ชต)

100(1ชต)

100(1ชต)

100(1ชต)

100(1ชต)

100(1ชต)

10(1ชต)

32(4.8)

40(6.0)

48(7.2)

50(7.5)

10(1.5)

9(1.35)

85(12.75)

15(2.25)

44(6.6)

48(7.2)

13(1.95)

25(3.75)

45(6.75)

44(6.6)

42(6.3)

23(3.45)

13(1.95)

12(1.8)

6(0.90)

40(6.0)

72(10.80)

38(5.70)

25(3.75)

44(6.6)

18(1.8)

12(1.8)

4(0.6)

3(0.4)

4(0.6)

74(11.1)

2(0.3)

40(6.0)

9(1.35)

9(1.35)

57(8.55)

25(3.75)

17(2.55)

10(1.5)

4(0.6)

2(0.3)

4(0.6)

73(10.95)

2(0.3)

4(0.6)

9(1.35)

9(1.35)

50(7.5)

23(3.45)

แหลงทมา : Whitney EN,Hamibon EMN. Understanding Nutrition 1987

หมายเหตใน (..) คาเฉลยทคดจากปรมาณนำามน 1 ชอนโตะ

กรณโคเลสเตอรอลสง

ควรเลยงอาหารทมโคเลสเตอรอลสง หรอรบประทานแตนอย ไดแก

- เครองในสตว เชน ตบ หวใจ ปอด ไส กระเพาะ

- ไขแดง ไขปลา ปลาหมก หอยนางรม มนกง มนป

- เนยหรอครม เนยแขง

- ขนมอบตางๆ ครวซอง เคก พฟ พาย ฯลฯ

- อาหารฟาสฟด เชน แฮมเบอรเกอร พชซา

อาหาร

ปรมาณ

ไขมน

(กรม)

ชนดของไขมน

อมตว(กรม) ไมอมตว(กรม)

(ตำาแหนงเดยว)ไมอมตว(กรม)

(ตำาแหนงเดยว)

กรดไลโนเลอก

(กรดไขมน

จำาเปน)



กรณไตรกลเซอไรดสง

ควรเลยงอาหารตอไปน - อาหารทอดทกชนด และอาหารอบทมไขมน เชน ปาทองโก ขาวเกรยบทอด มนทอด

แคปหม - นำาตาล ขนมหวานตางๆ เชน ขนมเชอม ผลไมเชอม ขนมหมอแกง สงขยา ทองหยบ

ทองหลอดฯ - ผลไมหวานจด เชน ทเรยน นอยหนา ละมด ลำาไย มะขามหวาน อนทผาลม ผลไมกวน - เครองดมรสหวาน เชน นำาอดลม ชา กาแฟใสนำาตาลและครม เครองผสม นำาผลไม - แอลกอฮอล เชน เหลา เบยร ไวน ฯ

โปรตน(Protein) มวจยรายงานวา การไดรบโปรตนสงมผลตอการเพมขนของความดนโลหต ปรมาณโปรตน ทแนะนำาใหบรโภคตอวน ประมาณ 0.8 - 1 กรม ตอนำาหนกตว 1 กโลกรม และควรกนเนอสตว ไมตดหนงไมตดมน คารโบไฮเดรต(cabohydrate) อาหารจำาพวกคารโบไฮเดรตเชงเดยว เชน นำาหวาน นำาอดลม นำาตาล ไมพบวามผลตอการ เพมขนของความดนโลหตในมนษย แตมการเพมขนของความดนโลหตในหนทดลอง แอลกอฮอล(algohol) เชน เหลา เบยร ไวน ซงมผลโดยตรงตอความดนโลหต เนองจากมสวนกระตนใหหวใจ สบฉดแรงขน สารอาหารทควรเลอกบรโภค เพอปองกนความดนโลหตสง

โพแทสเซยม(potassium) จากวจยรายงานวากลมประชากรทไดรบโพแทสเซยมจากอาหารมาก จะมความดนโลหต ทงคาบนและลางตำากวากลมทไดรบโพแทสเซยมนอย ปรมาณโพแทสเซยมทแนะนำาใหบรโภคตอวน ปรมาณ 7,500 มลลกรม อาหารทมโพแทสเซยมสงไดแก ผก และผลไม ดงนน จงควรรบประทานผก ผลไม เปนประจำา และควรรบประทานผก ผลไม หลากส ผกทมโพแทสเซยมสง (250 – 450 มลลกรม) - เหด หนอไมฝรง บรอคโคล ดอกกะหลำา มนเทศ แครอท แขนงกะหลำา มนฝรง

ผกโขม ผกบง ผกกวางตง ใบผกคะนา ผกตำาลง ใบแค ผลไมทมโพแทสเซยมสง (201 – 450 มลลกรม) - กลวยทกชนด ขนน ท เรยน ฝร ง กระทอน นอยหนา ลกพลบ แคนตาลป

สมฮนนดว มะมวงสก ลำาไย ลกพรน นำาผลไมทกชนด มะขามหวาน กลวยตาก กว

แมกนเซยม(magnesium)

ถาไดรบอาหารทมแมกนเซยมสง ความดนโลหตจะตำาลง ถาไดรบนอยความดนโลหต

จะสงขน ปรมาณแมกนเซยมทแนะนำาใหบรโภค สำาหรบคนไทยตอวน 250-350 มลลกรม เนองจาก

มงานวจยรายงานวาแมกนเซยมมผลตอการชวยขยายหลอดเลอด จงทำาใหความดนโลหตลดลง

อาหารทมแมกนเซยมสง ไดแก ผกใบเขยวตางๆ ดงนน ผทรบประทานอาหารมงสวรตจะมความดน

โลหตตำากวา

แคลเซยม(calcium)

มมากในผกใบเขยว และนม มการศกษาพบวาการไดรบแคลเซยมนอยกวา 600 มลลกรม

ตอวน จะทำาใหความดนโลหตสง ปรมาณแคลเซยมทแนะนำาใหบรโภค สำาหรบคนไทยตอวน

800-1,200 มลลกรม แคลเซยมจะมความสมพนธกบระดบความดนโลหตสง การขาดแคลเซยม

จะทำาใหระดบแคลเซยมในเลอดตำา จงเกดการเพมขนของระดบฮอรโมน พาราไทรอยด เมอระดบ

ของฮอรโมนเพมขนจะทำาใหหลอดเลอดแดงเกดการหดตว แรงดนของเลอดจะเพมขน ทำาให

ความดนโลหตสงขน

ชนดอาหาร 1 ชอนโตะ แคลเซยม (มก.) ชนดอาหาร ( 100 กรม ) แคลเซยม (มก.)

- มะขามฝกสด 429 - ไขไก (1 ฟอง 50-60 กรม) 83

- ยอดแค 395 - กระชาย (100 กรม) 80

- กงฝอย 200.8 - ผกกระเฉด 387

- ถวแดงหลวงดบ 144.7 - ผกคะนา 245

- งาดำา 547 - ไขเปด (1 ฟอง 50-60 กรม) 78

- ใบยอ 100 กรม 417 - ถวแระตม 194

- ใบชะพล 100 กรม 601 - ใบขเหลก 156

ชนดอาหารทมแคลเซยมสง

- นมสด 1 กลอง ( 240 cc. ) 324 มลลกรม

- เตาหหลอด ครงหลอด 547 มลลกรม

- ลกพรน 3 เมด 575 มลลกรม

- โยเกตร 1 ถวย (240 กรม ) 254 - 300 มลลกรม

- นมเปรยว 1 แกว ( 240 กรม ) 144 มลลกรม



DASHDIET(DietaryApproachestoStopHypertensions)

ลกษณะอาหารจะประกอบไปดวยผก ผลไม ทใหแมกนเซยม และโพแทสเซยมสง นม และ

ผลตภณฑทมไขมนตำา แตใหแคลเซยมสง ธญพช ถวเปลอกแขงทใหใยอาหารและแมกนเซยมสง

จำากดเครองดมทมแอลกอฮอล ไมเกน 1 ดรง สำาหรบผหญง และไมเกน 2 ดรง สำาหรบผชาย

จำากดอาหารทมโซเดยม ไมเกน 2,000 มลลกรม/วน (เกลอ 1 ชอนชา) หรอ นำาปลา 3 ชอนชา/วน

ไดมงานวจยรายงานวาผทรบประทานอาหารในแบบของ DASH DIET จะชวยปองกนไมใหเกด

โรคความดนโลหตสงได

การลดนำาหนก

รบประทานอาหารตาม DASH

(Dietary Approach to Stop

Hypertension)

การลดอาหารเคม

การออกกำาลง

ลดการดมสรา

งดบหร

ให BMI อยในชวง

18.5 – 25 ม2/กก

รบประทานอาหารทมผก,

ผลไมและใยอาหารวนละ 8-10

สวนลดไขมนอมตว และไขมน

ทงหมด

รบประทานโซเดยม ≥ 2400

กรมหรอเทากบเกลอแกง

ประมาณ 6 กรม

เดนเรวๆ วนละ 30 นาท

สปดาหละ 5 – 7 วน

5 – 20 มม.ปรอท ตอทกๆ

10 ก.ก.ของนำาหนกท ลดลง

8 – 14 มม.ปรอท




ชวยลดปจจยเสรมในการ

เกดโรค Atherosclerosis

ในอวยวะตางๆ

พฤตกรรม

ทควรปรบเปลยนเปาหมาย

ผลตอการลดลงของ

คาsystolicBPมม.ปรอท

สงทควรคำานงถงเมอตองการลดนำาหนก

1. รบประทานอาหารมอละนอยๆ วนละ 3 - 5 มอ แทนการรบประทานอาหารมอเดยว หรอสองมอแตรบประทานจำานวนมาก ๆ 2. ถาหวมากใหรบประทานอาหารทใหพลงงานตำากอน เชน ผก ผลไมไมหวาน เคยวอาหารชา ๆ 3. คอยปรบปรมาณพลงงานในอาหารใหลดลงจากทเคยไดรบ 500 - 1,000 กโลแคลอร ตอวน 4. รบประทานอาหารหลากหลายครบ 5 หม 5. รบประทานอาหารเชาทมคณคาทางอาหารครบถวน จะชวยใหสามารถควบคมปรมาณ อาหารมอตอไปของวนไดดขน 6. รบประทานเนอสตวไมตดหนงหรอมน 7. รบประทานแปงแตพอควร ควรเลอกขาวกลอง ขาวซอมมอ ฯ 8. เลยงอาหารทมนำาตาลและไขมน 9. รบประทานผกใหมากขน จะชวยใหอมทน ทงไดรบวตามนและเกลอแรครบดวย 10. เลยงอาหารทอด และแปงอบกรอบ เชน พาย หรอเคก 11. ใชวธปรงอาหารโดยการนง อบ ตม ยาง ผดแบบใชนำามนนอย ๆ

ตวอยางการดดแปลงอาหาร

อาหารมอปกต อาหารดดแปลง

มอเชา550–600กโลแคลอร - กาแฟหรอโกโกสำาเรจ 1 แกว - ขนมปงปงทาเนยโรยนำาตาล 1 แผน โจกหม 1 ถวยมอกลางวน800กโลแคลอร - กวยเตยวผดไทหอไขกงสด 1 จาน - เตาสวนราดกะทขน ๆ 1 ถวย - ชาเยน 1 แกวอาหารวาง350กโลแคลอร - ปอเปยะทอด 2 ชน - กาแฟเยน 1 แกว มอเยน850กโลแคลอร - ขาวสวย 3 ทพพ - ปลาทอด 1 ชน - แกงเผดเปดยาง ครงถวย - ลอดชองเผอกนำากะท 1 ถวย

มอเชา400กโลแคลอร - นมจดพรองไขมน 1 แกว โจกหม 1 ถวย

มอกลางวน500กโลแคลอร - กวยเตยวหมตมยำา (ไมหวาน) 1 ชาม - ฝรงสด 1 ผลเลก - นำาเปลา 1 แกวอาหารวาง170กโลแคลอร - ปอเปยะสด 1 ชนใหญ - นำาเปลา 1 แกวมอเยน 450กโลแคอล - ขาวสวย 2 ทพพ - ปลานลหรอปลาทบทมนงครงตว - แกงจด 1 ตว - แตงโม 7 ชนคำา




1. กองโภชนาการกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข ตารางปรมาณอาหารอางองทควร

ไดรบประจำาวนสำาหรบคนไทย พ.ศ. 2546 กรงเทพฯ : 2548

2. ชนดา ปโชตการ ชวลต รตนกล พรรณภา จนทรทต คมอประกอบการประชม

วชาการสมาคมนกกำาหนดอาหาร เมตตากอปปปรน นครปฐม 204 : 2549

3. นยนา บญทวยวฒน ชวเคมทางโภชนาการ ภาควชาอนามยชมชน คณะสาธารณสขศาสตร

มหาวทยาลยมหดล : 2553

4. รจรา สมมะสต หลกปฏบตดานโภชนบำาบด คณะแพทยศาสตรรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล มลนธรามาธบด : 2541

5. สรพนธ จลกรงคะ โภชนศาสตรเบองตน สำานกพมพมหาวทยาลยเกษตรศาสตร

กรงเทพฯ พ.ศ. 2550

6. ออมสน ศลพนธ โภชนบำาบด ภาควชาคณะกรรมศาสตร คณะวทยาลยและเทคโนโลย

วทยาลยครมหาสารคาม : 2547

7. Bootaveeyuwat N.Sittsirgh V.Body iron Stores in Thai woman of

reproductive age. J med Association Thai 2003 : 84 : 343-7

8. Chen so Sohalinske KL Eisenstein RS. Dietary iron regulatory proteins and

the abundance of feritin and mitochondrial in rat liver. J Nutr1997 : 127 : 238-48

9. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton DG, et al,

for the DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects of diet and sodium intake

on blood pressure: Subgroup analysis of the DASH- Sodium trial. Ann Intern Med. Dec

2001; 135(12): 1019-28.

10.Whitney EN, Hamibon EMN.Understanding Nutrition 1987



ฉตรชนก รงรตนมณมาศ พบ.

การลดความดนทไดผลนนจะตองแนะนำาใหผปวยลดการบรโภคเกลอโซดยม ลดนำาหนก จำากดการดมแอลกอฮอล และทสำาคญอกอยางคอเพมกจกรรมทางกาย จากขอมลการศกษา Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) พบวา สมรรถภาพรางกายดานหวใจและ หลอดเลอดทเพมขนจะชวยลดการเกดความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง และ กลมอาการ อวนลงพงได ในผปวยทความดนโลหตสงทออกกำาลงกายแบบแอโรบกจะชวยลดความดนโลหต ระหวางลงวนได การออกกำาลงกายไมวาจะเปนผปวยความดนโลหตสงหรอผปวยโรคหวใจพบวา มประโยชนทงนน นอกจากนยงชวยลด 10-year cardiovascular risk ลงไดถง 25 % ซงการ ออกกำาลงกายระดบเบาถงปานกลางนนมความเสยงตำา และยงพบวามขอหามในการออกกำาลงกาย ระดบนนอยมากในประชากรทวไป

ผลของการออกกำาลงกายตอความดนโลหต

โดยปกตในชวงทออกกำาลงกาย systolic blood pressure (SBP) จะคอยๆ เพมขน และ diastolic blood pressure (DBP) จะคอย ๆ ลดลง หรอไมมการเปลยนแปลง ในผปวยความดนโลหตสงการออกกำาลงกายจะทำาใหเกดการเปลยนแปลงของ ระบบประสาทอตโนมตและฮอรโมน โดยจะมผลตอ systolic pressure มากกวา diastolic หรอ mean pressure เนองจากระหวางการออกกำาลงกายนน แรงตานทานใน arterioles จะลดลงเพราะม การขยายตวของเสนเลอดทไปเลยงกลามเนอลายขณะกำาลงทำางานเวลาทออกกำาลงกาย ทำาใหเลอด สวนใหญไหลจาก arteries ไปยง arterioles และไหลเขาสเสนเลอดฝอยในกลามเนอทกำาลงทำางานจงทำาให diastolic pressure ไมคอยมการเปลยนแปลง การเปลยนแปลงของความดนขณะออกกำาลงกาย ในคนปกตกบผปวยความดนโลหตสงจะมความแตกตางกนคอ คนปกตเมอออกกำาลงกาย SBP จะเพม สงขน แตจะไมถง 220 มลลเมตรปรอท และแรงตานทานหลอดของเลอดสวนปลายจะลดลง แตใน ผปวยความดนโลหตสงนน เมอออกกำาลงกายแลวความดนโลหตจะยงสงขน และอาจสงเกน 220 มลลเมตรปรอท สวน DBP จะไมมการเปลยนแปลง หรออาจเพมขนเลกนอย ซงเปนผลจาก การขยายตวของผนงหลอดเลอดชนในทลดลง และ ซมพาเธตคทเพมขน นอกจากนขณะทผปวย ความดนโลหตสงกำาลงออกกำาลงกายยงพบวาแรงตานทานหลอดของเลอดสวนปลายโดยรวมและ การใชออกซเจนของกลามเนอหวใจเพมขน รวมกบการขยายตวของเสนเลอดลดลงดวย และเมอ ตดตามภายหลงการออกกำาลงกายทนททงในคนปกตและผปวยความดนโลหตสงจะพบ post exercise hypotension phenomenon

การออกกำาลงกายในผปวยความดนโลหตสง

ผลทเกดขนนอาจยงคงอยถง 12 ชม.หลงออกกำาลงกายทนท และแรงตานทานหลอดของ เลอดสวนปลายทลดลงทำาใหความดนหลอดเลอดแดงลดลง 5-7 มลลเมตรปรอท การออกกำาลงกาย เพยงแค 3 ครง ขนไปอาจทำาใหผลของการลดความดนโลหตอยถง 1-2 สปดาหหลงออกกำาลงกาย การเปลยนแปลงในระยะยาวตอจากน กลามเนอหวใจหองลางซายจะมการขยายตวแบบยดออก (eccentric left ventricular hypertrophy) ซงจะชวยรกษาการทำางานของหวใจไวได การยดออกของกลามเนอหวใจซงเกดจากการออกกำาลงกายน จะทำาใหเกดการยดตวของเซลลกลามเนอหวใจ กลามเนอหวใจจะมการหนาตวขน และเพมแรงในการบบตวของเซลลกลามเนอหวใจ แตละเซลล การเปลยนแปลงทงหมดนจะเกนขนไปพรอมๆ กนและสงผลดตอผปวยทเปนโรคความดน โลหตสงมาเปนเวลานานซงจะพบการหนาตวของกลามเนอหวใจแบบ concentric ทเกดจากกระบวนการ apoptosis และมไฟโบรบลาสและคอลลาเจนไปแทนทเนอเยอทตายแลว สนนษฐานวาความดนโลหตทลดลงเกดจากการลดลงของ cardiac output และแรงตานทานหลอดเลอดสวนปลาย การออกกำาลงกายแบบแอโรบคยงชวยลด noradrenaline เปนผลให SBP และ DBP ลดลง ในผปวยความดนโลหตสง ซงจะมระดบ catecholamine ทสงกวาคนปกต การลดลงของซทพาเธตคอาจสมพนธกบการลดลงของ cardiac output และแรงตานทาน หลอดเลอดสวนปลาย สวนในระดบของผนงหลอดเลอดชนในนนจะมแรงกระทำาตอผนงของหลอดเลอดทเกดขนจากการเพมเลอดไปเลยงกลามเนอระหวางทออกกำาลงกาย ซงกระตนการหลงของ nitric oxide จะชวยใหเสนเลอดขยายตว การสญเสยปรมาณ plasma รวมกบการสญเสยเกลอโซดยมในขณะออกกำาลงกายเปนประจำาทำาใหการลดความดนในผปวยกลม volume-dependent hypertensive ไดมประสทธภาพมากขน ขอมลจาก First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) ศกษาในผปวยความดนโลหตสง 9,791 พบวาการออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ อยางตอเนอง ทำาให ความดนลดลง เฉลย 2.6 - 4.7 mmhg ดงนน จงควรสงการรกษาโดยการออกกำาลงกายใหกบผปวยความดนโลหตสงทกรายทไมมขอหาม การออกกำาลงกายแบบ endurance ชวยลดความดนโลหตสง ในผปวยทนำาหนกเกนมาตรฐาน ไดดพอๆ กบ ผปวยทนำาหนกอยในเกณฑมาตรฐาน แตพบวาเฉพาะในผปวยอวนเทานนท BMI ลดลง อยางมนยสำาคญทางสถต และถงแมวาการออกกำาลงกายเพยงอยางเดยวจะไดประโยชนชดเจน ในการลดความดนโลหต แตเพอใหไดประโยชนสงสด ผปวยควรมการปรบพฤตกรรม ไดแก การเพมกจกรรมทางกาย ลดนำาหนก ลดการบรโภคเกลอโซเดยม ลดการดมแอลกอฮอล รบประทานผกและผลไมเพมขน และลดการบรโภคไขมนและไขมนอมตว (DASH diet) รวมดวย ผลการรวบรวมการศกษา อนๆ ยงพบอกวา การออกกำาลงกายแบบแอโรบคชวยลด SBP 3-8 มลลเมตรปรอทและ mean DBP 2-6 มลลเมตรปรอท ซงถงแมนำาหนกของผปวยจะไมลดลงกยงพบวาความดนโลหตลดลงอยางมนยสำาคญ มการศกษาปจจยอน ๆ เชน ภาวะทางอารมณ ความเครยด และปรมาณกจกรรมทางกาย ซงมผลตอ ความรนแรงตอความดนโลหตสงพบวาสามารถรกษาไดดวยการออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ



55 นาท/วน และการออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอรวมกบการลดนำาหนกสามารถลด diastolic และ mean arterial blood pressure ในระหวางการทำากจวตรประจำาวน ไดดวย

การสงการรกษาดวยการออกกำาลงกายในผปวยความดนโลหตสง

หลกในการสงการรกษาดวยการออกกำาลงกาย จะคำานงถงปจจยตางๆ ดงตอไปน 1. มขอหามในการออกกำาลงกายหรอไม ดงตารางท 1

ตารางท1 ขอหามในการออกกำาลงกายและตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจกอนการ ออกกำาลงกาย

Absolute A recent significant change in the resting ECG suggesting significant ischemia,

recent myocardial infarction (within ) 2 days, or other acute cardiac event

Unstable angina

Uncontrolled cardiac dysrhythmias causing symptoms or hemodynamic compromise

Symptomatic severe aortic stenosis

Uncontrolled symptomatic heart failure

Acute pulmonary embolus or pulmonary infarction

Acute myocarditis or pericarditis

Suspected or known dissecting aneurysm

Acute systemic infection, accompanied by fever, body aches, or swollen

lymph glands

Relative Left main coronary stenosis

Moderate stenotic valvular heart disease

Electrolyte abnormalities (e.g., hypokalemia, hypomagnesemia)

Severe arterial hypertension (i.e., systolic BP of > 200 mmHg and/or a diastolic

BP of > 110 mmHg) at rest

Tachydysrhythmia or bradydysrhythmia

Hypertrophic cardiomyopathy and other forms outflow tract obstruction

Neuromuscular, musculoskeletal, or rheumatoid disorders that are exacerbated

by exercise

High-degree atrioventricular block

Ventricular aneurysm

Uncontrolled metabolic disease (e.g., diabetes, thyrotoxicosis, or myxedema)

Chronic infectious disease (e.g., mononucleosis, hepatitis, AIDS)

Mental or physical impairment leading to inability to exercise adequately

2. แบงกลมผปวยตามระดบความดนโลหต ปจจยเสยงของการเกดโรคหวใจ ความรนแรงของ

ความดนโลหตสงวามการทำาลายอวยวะอนๆ หรอไม และอาการของโรคหวใจ ดงตารางท 2

ตารางท2การแบงกลมผปวยความดนโลหตสงและการรกษา

3. มขอระวงเพมเตมหรอไม เนองจากผปวยโรคความดนโลหตสงอาจมโรคประจำาตวหลาย

โรคซงมผลตอการสงการรกษาดวยการออกกำาลงกาย เชน ผปวยเบาหวานทมระดบนำาตาลสงกวา

300 มก/100 มล. ไมควรออกกำาลงกาย หรอถาผปวยนำาหนกเกนมอาการปวดเขา ไมควรออกกำาลงกาย

ทมการลงนำาหนกทเขา เปนตน

4. การสงการรกษาดวยการออกกำาลงกาย ประกอบดวย

ประเภทของการออกกำาลงกาย :

1) การออกกำาลงกายแบบทมการเคลอนไหวของกลามเนออยางตอเนองโดยใชออกซเจน

เปนหลกใหญในการใหพลงงาน (aerobic exercise)

2) การออกกำาลงกายแบบมแรงตาน (resistance training exercise) ซงเปนการออกกำาลงกาย

แบบไมใชออกซเจนเปนหลกในการใหพลงงาน

INITIALDRUGTHERAPY

LIFESTYLE WITHOUT WITH

BPCLASSI- SBP DPB MODIFICA- COMPELLING COMPELLING

FICATION mmHg mmHg TION INDICATION INDICATIONFICATION mmHg mmHg TION INDICATION INDICATION



3) การออกกำาลงกายเพอการยดคลายกลามเนอ (flexibility exercise) ควรปฏบตสมำาเสมอโดยเฉพาะอยางยงในชวงอนเครอง (warm up) และ ผอนคลาย (cool down) กอนและหลง การออกกำาลงกาย วธหรอประเภทการออกกำาลงกาย : เชน วง ถบจกรยาน เปนการออกกำาลงกายแบบ aerobic สวนการยกนำาหนก (dumbbell) เปนการออกกำาลงกายแบบ resistance เปนตน ปรมาณของการออกกำาลงกาย ขนกบความแรง ระยะเวลา และความถของการออกกำาลงกาย การเพมปรมาณการออกกำาลงกาย โดยตดตามผลการออกกำาลงกาย เพอดผลของการออกกำาลงกายรวมทงภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน และปรบเปลยนการออกกำาลงกาย ใหเหมาะสม เชน ผปวยออกกำาลงกายไประยะหนงอาจจะสามารถเพมความแรง หรอระยะเวลาได

การตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจกอนการออกกำาลงกาย

การคดเลอกวาผปวยความดนโลหตสงรายใดจำาเปนตองไดรบการตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจกอนการออกกำาลงกายขนกบวาผปวยมความเสยงอยในกลมระดบใด A, B หรอ C กอนการตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจผปวยควรไดรบการตรวจประเมนทางอายรกรรม สวนจะตองตรวจอะไรบางนนขนกบระดบของการออกกำาลงกายและสมรรถภาพของผปวยแตละคน ผปวยความดนโลหตสงทตองการออกกำาลงกายระดบหนก (≥ 60% V˚O2R) ควรไดรบการตรวจ สมรรถภาพการทำางานของหวใจกอนการออกกำาลงกาย สำาหรบผปวยทไมมอาการ อยในกลม A หรอ B (BP < 180/110 มลลเมตรปรอท) ทตองการออกกำาลงกายระดบเบาถงเบามาก (< 40% V˚O2R) หรอ ระดบปานกลาง (40% ถง <60% V˚O2R) ไมจำาเปนตองตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจกอนการออกกำาลงกาย เพยงแคตรวจประเมน ทางอายรกรรมกพอ แมวาผปวยจะไดรบการตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจกอนการออกกำาลงกายอยางด แลวกควรจะเรมออกกำาลงกายทระดบปานกลางกอนแลวจงคอยๆ เพมความหนกของการออกกำาลงกาย ถาความดนขณะพกของผปวย SBP > 200 มลลเมตรปรอท หรอ DBP > 110 มลลเมตรปรอท ถอเปนขอหามของการตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจ การตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจหากไมไดทำาเพอวนจฉยโรคไมจำาเปนตองงดยาลด ความดนโลหตกอนตรวจ แตหากตองการทำาเพอวนจฉยอาจตองงดยาลดความดนโลหต ทงนขนกบ ดลพนจของแพทยผตรวจ ยากลม ß-blockers จะมผลตออตราการเตนของหวใจทตอบสนองตอการออกกำาลงกาย และสมรรถภาพสงสดในการออกกำาลงกายของผปวยได นอกจากนยาขบปสสาวะอาจทำาใหเกดภาวะ โพแทสเซยมในเลอดตำา หวใจเตนผดจงหวะ หรอาจทำาใหผลการทดสอบแสดงวามผดปกตเกดขน ทงๆ ทไมมความผดปกตเกดขนจรง (false-positive test) ตองหยดการทดสอบหากผปวยมความดน SBP > 250 มลลเมตรปรอท หรอ DBP > 115 มลลเมตรปรอท

การ Warm up และ Cool down การ warm up จะทำากอนชวง conditioning ประกอบดวย การออกกำาลงกายแบบยดกลามเนอ (stretching) และเรมออกกำาลงกายแบบเบาๆ กอนทจะเรม ออกกำาลงกายแบบเตมท ใชเวลาประมาณ 10 นาท ประโยชนของการ warm up เพอลดโอกาสบาดเจบ ตอกลามเนอกระดกและขอ และเปนการเตรยมพรอมของระบบหวใจและหลอดเลอดกอนเรม ออกกำาลงกาย สำาหรบการ cool down จะทำาหลงชวง conditioning เรมจากการคอยๆผอนการออก กำาลงกายลงและตามดวยการ stretching ใชเวลาประมาณ 10 นาท ทงนเพอกระตนใหโลหตตาม สวนตางๆ ของกลามเนอไหลกลบสหวใจไดดขน ลดโอกาสเกด post exercise hypotension และ หวใจเตนผดปกต รวมทงการปวดกลามเนอจากกรดแลกตคคง Conditioning คอชวงการออกกำาลงกายทตองการ training effects ซงมหลกของการสง การรกษาดวยการออกกำาลงกายดงน การออกกำาลงกายแบบแอโรบก (Aerobic exercise) เปนพนฐานของการออกกำาลงกายท ผปวยทกรายควรปฏบต สามารถจะทำาไดหลายวธ เชน การเดนบนพนราบ หรอ ใชเครองมอ ออกกำาลงกาย เชน การใช treadmill, stationary bicycle, arm ergometry, stairs climbing, rowing เปนตน ทงนหลกในการเลอกวาควรจะออกกำาลงกายแบบไหน ควรพจารณาเปนรายๆ เชน ผสงอาย การใช stairs climbing machine อาจจะเหนอยเกนไป ปรมาณของการออกกำาลงกาย ขนกบ ความแรง (Intensity) ระยะเวลา (duration) ความถ (frequency) โดยปรมาณการออกกำาลงกาย (กโลแคลอร;Kcal) / นาท = {METs of activity x 3.5 x body weight(kg)}/ 200 การสงการรกษาดวยการออกกำาลงกาย ความแรง (intensity) ผปวยโรคความดนโลหตสงควรเรมออกกำาลงกายในระดบความแรงปานกลาง (moderate - high intensity exercise 40% ถง <60% V˚O2R) วธการพจารณา ความแรงของการออกกำาลงกายทใชกนทางคลนกในปจจบนจะใช 1. อตราการเตนของหวใจ: สามารถทำาไดหลายวธ แตทงนควรตรวจสมรรถภาพการทำางาน ของหวใจ (exercise test) กอน 1.1 คำานวณเปนรอยละของอตราการเตนของหวใจสงสดทไดจากการตรวจสมรรถภาพของ หวใจหรอจากการคำานวณ HR

max = 206.9 – (0.67 * อาย)

เชน รอยละ 55 - 90 ของอตราการเตนของหวใจสงสดทไดจาก Exercise test 1.2 ใช Heart rate reserve (Karvonen method) ตามสมการดงน Heart rate reserve: {อตราการเตนของหวใจสงสดจาก Exercise test - อตราการเตนของ หวใจขณะพก} x (รอยละ 40 - 85) + อตราการเตนของหวใจขณะพก การใช Heart rate reserve จะมความสมพนธกบ VO

2 reserve (VO

2 R) มากกวาการ

คำานวณเปนรอยละจากอตราการเตนของหวใจสงสด



2. ใชคาปรมาณออกซเจนสงสดทรางกายสามารถนำาไปใช หรอ Maximum ventilatory oxygen consump tion ; VO

2 max (mlO

2/kg/min) หรอ คา METs โดยใชคา VO

2 reserve

(VO2 R) ตามสมการ

Target VO2 = (exercise intensity) ( VO

2 max - VO

2 rest ) + VO

2 rest

เชน prescribed intensity ทรอยละ 40 VO2 R จะเทากบ (0.4) (17.5 - 3.5) + 3.5 = 9.1

mlO2/kg/min หรอ ประมาณ 2.8 METs ซงสามารถนำาไปประเมนเปนคา intensity ของกจกรรมได

3. คาระดบคะแนนความเหนอย Rating of Perceived Exertion scales (RPE scales) ดงตารางท 3 ซงอาจจะใชคาท RPE scales 6-20 หรอ 1-10 กได โดยผปวยไมควรออกกำาลงกาย ในระดบทคะแนนไมเกน 13 -15 ทง heart rate, VO

2 R และ RPE scales มความสมพนธกน

ดงตารางท 4

ตารางท3แสดงคาระดบความเหนอย

ระยะเวลาในการออกกำาลงกาย ควรใชระยะในชวงออกกำาลงกาย (conditioning) เวลา 30 - 60 นาท

(continuous หรอ intermittent) เพอใหได training effects

ความถของการออกกำาลงกาย 3 - 5 วนตอสปดาห ในกรณทออกกำาลงกายไมหนกมากสามารถ

ทำาไดทกวน

การปรบเปลยนการออกกำาลงกาย กอนทจะปรบเพมความแรง (intensity) ของการออก

กำาลงกาย โดยทวไปแลวไมควรปรบความแรงของการออกกำาลงกายเกนสปดาหละ 1 METs ในกรณผปวย

ไมสามารถออกกำาลงกายตอเนองไดนาน เชนม poor functional capacity, มอาการผดปกตทเปน

ขอจำากดในการออกกำาลงกายตอเนองนาน เชน intermittent claudication สามารถทจะออกกำาลง

กายเปนชวงระยะเวลาสนๆ สลบกบชวงพก (intermittent exercise) เชน เดนชาๆ 3 - 5 นาท

พก 3 - 5 นาท แลวเดนอก 2 - 3 รอบแลวจงคอยๆ ปรบเพมระยะเวลาการเดนในแตละชวงใหนานขน

เรอยๆ จนสามารถทำาตอเนองได 10 -15 นาทกอนปรบเพมความแรงของการออกกำาลงกาย

ตารางท4แสดงความสมพนธของheartrate,VO2RและRPEscales

การออกกำาลงกายแบบมแรงตาน

ผปวยไมมอาการผดปกตดงตอไปน

• symptomatic congestive heart failure

• uncontrolled arrhythmias

• severe valvular heart disease

• unstable symptoms

• uncontrolled hypertension (SBP > 160 mmHg, DBP > 100 mmHg ควรไดรบ

การควบคมกอน)

ผปวยควรจะมลกษณะดงตอไปน

• Exercise capacity > 5 METs โดยไมมอาการหรออาการแสดงทผดปกต

• Moderate - good left ventricular function



หลกในการออกกำาลงกายแบบมแรงตาน

1. ผปวยควรออกกำาลงกายแบบแอโรบคอยางสมำาเสมอกอนเรมการออกกำาลงกายแบบม

แรงตาน และการออกกำาลงกายแบบมแรงตานควรใชแรงนอยกวาการออกกำาลงกายแบบแอโรบค

(ดไดจากอตราการเตนของหวใจและ/หรอ RPE scales)

2. เรมออกกำาลงกายกลามเนอมดใหญกอนทจะออกกำาลงกลามเนอมดเลก

3. ขณะทกลามเนอออกกำาลงใหหายใจออกและหายใจเขาเมอกลามเนอคลายตว อยากลน

หายใจ เพอปองกนไมใหเกด valsalva maneuver เชน ถาออกกำาลงกายกลามเนอ biceps

ใหหายใจออก เมองอขอศอกและหายใจเขาเมอเหยยดขอศอก

4. ไมกำา dumbbell แนนจนเกนไป

5. คอยๆ ยกนำาหนกชาๆ อยางถกวธ และเคลอนไหวใหสดพสยของขอทกครง

6. หยดออกกำาลงกายเมอมอาการผดปกต เชน เหนอย เวยนศรษะ เจบหนาอก

การสงการรกษาดวยการออกกำาลงกายแบบมแรงตาน ชนดของเครองมอ : elastic bands,

cuff and hand weights, free weights and dumbbells, wall pulleys, weight machine

ความแรง(intensity)

1. เรมจากนำาหนกนอยสดทม

2. หรอเรมจากการคำานวณของ 1 repetition maximum: 1-RM (นำาหนกมากทสดท

ผปวยสามารถยกได 1 ครง) หรอ รอยละ90 ของ1-RM (คอยๆ เพมนำาหนกทยกทก 2 นาทเพอหานำาหนก

มากทสดทยกได 2 ครงแตไมถง 3 ครง) หลงจากนนคำานวณหานำาหนกประมาณรอยละ 60-80 ของ 1-RM

ระยะเวลาและความถ(duration&frequency)

ออกกำาลงกาย set ละ 8-12 ครง 8 - 10 ทาของการออกกำาลงกาย ความถ 2- 3 ครง

ตอสปดาห

การปรบเปลยนการออกกำาลงกาย(progression)

เพมนำาหนกเมอสามารถยกนำาหนกเทาเดมท 12 - 15 ครงไดอยางปลอดภย คอยๆ

ปรบนำาหนกเพมประมาณ 2 - 5 ปอนดตอสปดาหสำาหรบรางกายสวนบน และ 5 -10 ปอนดตอสปดาห

สำาหรบรางกายสวนลาง

การออกกำาลงกายเพอการยดคลายกลามเนอ(Flexibilityexercise)

เพอสขภาพทดและปองกนการบาดเจบทอาจจะเกดขนไดจากการออกกำาลงกาย ผปวยทกราย

ควรไดรบคำาแนะนำาในเรองการออกกำาลงกายเพอยดคลายกลามเนอ โดยมการยดคลายกลมกลามเนอ

มดใหญๆ ตามหลกดงน

ความแรง (intensity): ถงระดบทเรมรสกตง (mild discomfort)

ระยะเวลา (duration): 10 - 30 วนาทในแตละทา และควรทำาซำาทาละ 3 - 5 ครง

ความถ (frequency): อยางนอย 3 ครงตอสปดาห และควรทำาทกครงเปนสวนของชวง

warm up และ cool down

ขอควรระวงในการออกกำาลงกายของผปวยความดนโลหตสง

ผปวยทมความดนโลหตสงขนรนแรงหรอไมสามารถควบคมได ควรเรมออกกำาลงกายหลงจาก

ไดรบการตรวจรกษาและรบประทานยาจากแพทยแลว

ผปวยทเปนโรคหวใจเชน กลามเนอหวใจขาดเลอด ภาวะหวใจลมเหลว หรอเปนโรคหลอดเลอด

สมองหากจะเรมออกกำาลงกายระดบควรออกกำาลงกายทศนยฟนฟหวใจทมบคคลากรทางการแพทย

ดแลใกลชด

หามออกกำาลงกายเมอความดนขณะพก SBP > 200 มลลเมตรปรอท หรอ DBP > 110

มลลเมตรปรอท และขณะออกกำาลงกายตองระวงไมให SBP ≥ 220 มลลเมตรปรอท หรอ DBP ≤ 105

มลลเมตรปรอท

ยา ß-blockers และยาขบปสสาวะอาจจะมผลตอระบบการควบคมอณหภมรางกาย และทำาให

เกดภาวะระดบนำาตาลในเลอดตำาจงควรอธบายอาการผดปกตทอาจเกดขนจากภาวะเหลานใหกบผปวย

รวมถงปองกนการเกดภาวะเหลานดวย

ยา ß-blockers โดยเฉพาะชนดไมจำาเพาะเจาะจง อาจลดสมรรถภาพสงสดและรองสงสดของ

ผปวยทไมไดเปนโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด ดงนนเมอออกกำาลงกายควรใชคาระดบแสดงความ

เหนอยแทนอตราการเตนของหวใจในการบอกระดบความหนกของการออกกำาลงกาย

ยาลดความดน เชน ß-blockers, calcium channel blockers และยาขยายหลอดเลอด

อาจมผลทำาใหความดนลดลงอยางรวดเรวทนทหลงออกกำาลงกาย ดงนนจงควรตดตามความดนโลหต

ในชวงผอนคลาย (cool down) หลงการออกกำาลงกายอยางใกลชด

ผปวยความดนโลหตสงหลายคนมภาวะนำาหนกเกนหรออวนรวมดวย การออกกำาลงกายใน

ผปวยกลมนควรมงเนนใหรางกายเผาผลาญพลงงานเพมขนควบคไปกบลดการบรโภคอาหารเพอใหนำา

หนกลดลงดวย

ผสงอายสวนใหญมกมความดนโลหตสง และการออกกำาลงกายจะชวยลดความดนโลหตลงได

เหมอนกบวยหนมสาว แตจะตองเพมความระมดระวงและปรบการออกกำาลงกายใหเหมาะสมกบ

ผสงอายแตละคน

ผลของการลดความดนจากการออกกำาลงกายแบบแอโรบคจะเกดขนทนทเปนปกตทเรยกวา

postexercise hypotension เพอเพมความมนใจและความเชอมนในการออกกำาลงกายจงควรอธบาย

ใหผปวยทราบถงผลนดวย

สำาหรบผปวยทผานการตรวจสมรรถภาพการทำางานของหวใจและทราบวามการขาดเลอด

ของกลามเนอหวใจเกดขนขณะออกกำาลงกายทอตราการเตนของหวใจเทาใด (Ischemic threshold)

เมอออกกำาลงกายควรปรบระดบความหนกใหจำากดอตราการเตนของหวใจตำากวาระดบนนอยางนอย

10 ครงตอนาท

อยากลนหายใจ เพอปองกนไมใหเกด valsalva maneuver ระหวางการออกกำาลงกายแบบม

แรงตาน



References

1. Shahidur Rahman, A.K.M. Salek. Role of Exercise as a Therapeutic

Intervention for Hypertension. University Heart Journal. 2009; 5(1):36-39.

2. American College of Sports Medicine. Guidelines exercise testing and

prescription 8th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2010.

3.American College of Sports Medicine. Resource manual for guidelines exercise testing

and prescription 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2010.



ชาวท ตนวระชยสกล พบ.

องคการอนามยโลกประเมนวาความดนโลหตสงเปนสาเหตของการเสยชวต มากกวา 7 ลานคนตอป หรอรอยละ 13 ของการตายทงหมด หากผปวยสามารถลดความดนโลหตไดกจะมโอกาสเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ หรอหลอดเลอดสมองลดลง และผปวยทมความดนโลหตสงขนไมมากอาจเลอกทจะปรบวถชวต แทนการใชยา การจดการกบความเครยดเปนการรกษาทผปวยสามารถฝกและนำาไปปฏบตไดเอง ซงมหลายวธทไมตองอาศยอปกรณพเศษ และฝกสำาเรจไดไมยาก และแมวาการจดการกบความเครยดไมไดเปนการรกษาหลกของโรคความดนโลหตสง การฝกปฏบตกสามารถนำาไปสการปรบตวตอปญหาประจำาวนทดขน

ความสมพนธระหวางความเครยด และความดนโลหตสง

เปนททราบกนดวาความเครยดทางดานอารมณมผลตอความดนโลหตทสงขนในระยะสน โดยผานการกลไกของระบบประสาทอตโนมตชนดซมพาเธตก และ Hypothalamo-pituitary- adrenocortical axis ดงจะเหนไดจากเมอตนเตน กงวล หรอโกรธ พบวาความดนโลหต และชพจรจะสงขนทนท และจะเปนอยระยะหนง เมออารมณเหลานลดลง ความดนโลหตและชพจรจะลดลง อยางไรกตามยงไมทราบกลไกทชดเจนของความเครยดกบความดนโลหตสงในระยะยาว แตทราบวามหลายปจจยทเกยวของ เชน ความรนแรง ระยะเวลา และความถของความเครยด โดยอาจมผลตอพฤตกรรมความเสยงตางๆ เชน การสบบหร โภชนาการทไมเหมาะสม และการไมออกกำาลงกาย จนทำาใหเกดการเปลยนแปลงระยะยาวของหลอดเลอด การทำางานของหวใจและไต ทเกยวของโดยตรงของความดนโลหตสงระยะยาว การจดการความเครยดเปนการฝกรางกายหรอจตใจ ใหรจกความเครยดทเกดขนและควบคมการตอบสนองความเครยดในสงทสามารถควบคมได มาสามารถใชไดกบผปวยเกอบทกราย และนาจะมประโยชนมากในรายทมความเครยดสง ในปจจบนมวธทไดรบความนยม และมการศกษาถงประสทธผลหลายวธ เชน 1. การผอนคลาย มจดประสงคเพอใหผปวยเกดการผอนคลายทงทางรางกายและจตใจ โดยผานการควบคมกลามเนอหรอการหายใจ 2. การทำาสมาธ และกจกรรมทใชกายและจต (เชน ชกง ไทช โยคะ) เพอใหผปวยเกดภาวะทรตวและสงบโดยผานเทคนคแบบตางๆ ตามทผปวยสนใจ

การจดการความเครยดในผปวยความดนโลหตสง

3. Biofeedback เปนการใชอปกรณอเลคโทรนคเพอวดการเปลยนแปลงทางรางกายออกมาในรป ตวเลข แสง หรอเสยง ซงอาจใชควบคกบการผอนคลายวธตางๆ 4. การลดความเครยด โดยการปรบเปลยนความคด หรอพฤตกรรมทตอบสนองตอความเครยดทเปนปญหา การเลอกใชวธตางๆ แลวแตความชอบหรอถนดของแตละบคคล สำาหรบการผอนคลายในชวงแรกหลงจากฝกเบองตนแลว ควรกลบไปฝกดวยตนเองทกวน วนละ 2-3 รอบ หรอมากกวานน จนสามารถใชไดอยางคลองแคลวทนทเมอมความเครยด การจดการความเครยด เปนการลดความรนแรงของความเครยดในชวงเวลาหนงลง ซงม หลกฐานวามแนวโนมในการลดความดนโลหตระยะยาวได ดงตารางท 1

ตารางท1ผลการศกษาการลดความดนโลหตจากการใชวธจดการความเครยด

วธ

การผอนคลาย

(relaxation)

Biofeedback

การทำาสมาธแบบ

transcendental

meditation

คาเฉลยSBPท

ลดได(95%CI)

5.5 (2.8-8.2)

7.3 (2.6-12)

5.0 (p=0.014)

คาเฉลยSBP

ทลดได(95%CI)

3.5 (1.6-5.3)

5.8 (2.9-8.6)

2.8 (p=0.028)

ทมา

Dickenson in Cochrane

Database Syst Rev 2008.

Naoko in Hypertens Res

2003.

Nidich in Am J Hypertens

2009.

พบวาการจดการความเครยดแบบตางๆ มแนวโนมในการลด SBP และ DBP ได แตจากการศกษาเปรยบเทยบกบการทำากจกรรมอนๆ ทไมเฉพาะเจาะจง พบวาไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญ ยกเวน วธ relaxation-assisted biofeedback



ตวอยางการฝกวธจดการความเครยดอยางงาย 1.การผอนคลายโดยการคลายกลามเนอ อปกรณและการเตรยมตว ผฝกสวมเสอผาทสบาย นงบนเกาอ ในหองทไมมสงรบกวน การฝก 1. รจกการผอนคลายกลามเนอ โดยการกำามอ และเกรงแขน ใหแนนทสด เปนเวลา 5-10 วนาท จนรสกเมอยหรอชา จากนนคอยๆ ผอนมอและแขนลง สงเกตความรสกทคลายตวลงของกลามเนอ 2. เกรง และคลายกลามเนอทละสวน โดยนยมเรมจากศรษะลงปลายเทา เกรงคางไว 5-10 วนาท และคอยๆ คลายกลามเนอทละมด แลวทำาซำากบกลามเนอชดถดไปตามลำาดบ เชน หนาผาก ใบหนา ลำาคอ ไหล ตนแขน ปลายแขนและมอ หนาอก ทอง ตนขา ขา และเทา โดยแตละจดใหรสกถงความแตกตางของความตงเมอเกรง และความสบายเมอคลาย 3. คลายกลามเนอเมอเครยด เมอรสกถงความแตกตางของความตง-คลายแลว เมอม ความเครยด จะมกลามเนอบางสวนเกรงโดยอตโนมต (เชนทคอ และไหล) ทนททรสกถงความตง ใหคอยๆ คลายกลามเนอสวนนน หากทำาไมไดใหลองเกรงใหมากขน แลวคอยๆ คลาย (เหมอนตอนฝก)

2.การผอนคลายโดยการควบคมการหายใจ อปกรณและการเตรยมตว ผฝกสวมเสอผาทสบาย นงหรอเอนนอนใหสบาย ในหองทไมมสงรบกวน การฝก 1. สงเกตการหายใจ ใหหายใจตามปกตสงเกตการเคลอนไหวของทอง 2. ฝกควบคมการหายใจ หายใจออกยาวๆ จากนนหายใจเขาลก โดยพยายามใหทองปองออก กลนหายใจเลกนอย แลวคอยๆ ผอนลมหายใจออก สงเกตวาทองจะยบลง เมอหายใจออกจนหมด กลนหายใจเลกนอย แลวสดหายใจเขาอกครง ชวงแรกทำา 3-5 ครง แลวกลบมาหายใจปกต บางคนอาจมอาการเวยนศรษะ หรอหนามด ใหพกสกคร แลวเรมฝกใหม โดยหายใจออกใหยาวขน แลวหายใจไมเรวเกนไปจากนนฝกทละ 10 ครง และสงเกตการเปลยนแปลงของอตราชพจร และความตงของกลามเนอกอนทำาและหลงทำา 3. ควบคมการหายใจเมอเครยด เมอสามารถควบคมการหายใจไดแลว เมอมความเครยด การหายใจจะเรวขนโดยไมรตว ทนททรสกวาการหายใจไมผอนคลาย ใหทำาการควบคมการหายใจ แลวสงเกตการเปลยนแปลงของอตราชพจร และความตงของกลามเนอกอนทำาและหลงทำา

3.การผอนคลายโดยการสรางจนตภาพ อปกรณและการเตรยมตว ผฝกสวมเสอผาทสบาย นงหรอเอนนอนใหสบาย ในหองทไมมสงรบกวน การฝก 1. หลบตาลง แลวเรมจนตนาการถงสถานททสวยงาม สงบและเปนสข เชน การเดน ชมชายหาด โดยอาจเปนประสบการณทดในอดต หรอจนตนาการขนใหม ควรทำาใหตวเองรสกวาเหมอนจรงทสด โดยประสาทสมผสทง 5 เพอจะไดเกดอารมณคลอยตามจนรสกเปนสข 2. เมอจตใจสงบและเปนสข ใหยำากบตวเองวาคณรสกสบายและคณเปนคนดมความสามารถมากพอทจะเอาชนะอปสรรคตางๆ ไดเสมอ 3. คอยๆ ลมตาขน คงความรสกสดชนเอาไว และทำากจกรรมตางๆ ตอไป แบบประเมนความเครยด สามารถนำาไปใชไดในผปวยเพอประเมนความเครยดทม โดยเฉพาะผทอยในวยเรยน หรอ วยทำางาน อยางไรกตามคาตดของแบบทดสอบไมไดบอกการเปนโรค (เชนโรควตกกงวล หรอโรคซมเศรา) แตบอกระดบความเครยดเทานน



แบบวดความเครยดสวนปรง

คะแนน 0 - 23 เครยดระดบนอย (mild stress)

คะแนน 24 - 41 เครยดระดบปานกลาง (moderate stress)

คะแนน 42 - 61 เครยดระดบสง (height stress)

คะแนน 62 ขนไป เครยดระดบรนแรง (severe stress)

การแปลผล

1. ความเครยดในระดบตำา (Mild Stress) หมายถงความเครยดขนาดนอยๆ และหายไป

ในระยะ เวลาอนสนเปนความเครยดทเกดขนในชวตประจำาวน ความเครยดระดบนไมคกคามตอการ

ดำาเนนชวตบคคลมการปรบตวอยางอตโนมต เปนการปรบตวดวยความเคยชนและการปรบตวตองการ

พลงงานเพยงเลกนอยเปน ภาวะทรางกายผอนคลาย

2. ความเครยดในระดบปานกลาง (Moderate Stress) หมายถง ความเครยดทเกดขน

ในชวตประจำาวนเนองจากมสงคกคาม หรอพบเหตการณสำาคญๆ ในสงคม บคคลจะมปฏกรยา

ตอบสนองออกมาใน ลกษณะความวตกกงวล ความกลว ฯลฯ ถอวาอยในเกณฑปกตทวๆ ไปไมรนแรง

จนกอใหเกดอนตรายแก รางกาย เปนระดบความเครยดททำาใหบคคลเกดความกระตอรอรน

3. ความเครยดในระดบสง (Height Stress) เปนระดบทบคคลไดรบเหตการณทกอใหเกด

ความเครยดสง ไมสามารถปรบตวใหลดความเครยดลงไดในเวลาอนสนถอวาอยในเขตอนตราย

หากไมไดรบการบรรเทาจะนำาไปสความเครยดเรอรง เกดโรคตางๆ ในภายหลงได

4. ความเครยดในระดบรนแรง (Severe Stress) เปนความเครยดระดบสงทดำาเนนตดตอ

กนมา อยางตอเนองจนทำาใหบคคลมความลมเหลวในการปรบตวจนเกดความเบอหนาย ทอแท

หมดแรง ควบคมตวเอง ไมได เกดอาการทางกายหรอโรคภยตาง ๆ ตามมาไดงาย



บรรณานกรม

1. Dickindon HO. Relaxation therapies for the management of primary hyper-

tension in adults. Cochrane Database of Systematic Review 2008, Issue 1.

2. Nakao M. Blood pressure-lowering effects of biofeedback treatment in hy-

pertension: a meta-analysis of randomized controlled trails. Hypertension Res 2003, Vol

26, No.1.

3. Schwartz AR. Toward a causal model of cardiovascular response to stress

and the development of cardiovascular disease. Psychosomatic medicine 2003, 65:22-35.

4. Rainforth MV. Stress reduction programs in patients with elevated blood

pressure: a systematic review and meta-analysis. Current Hypertension Report 2007,

9:520-528.

5. Rozanski A. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardio-

vascular disease and implications for therapy. Circulation 1999 Apr 27;99(16):2192-217.

6. Blumenthal JA. Biobehavioral approaches to the treatment of essential

hypertension. Journal of Consultation Clinical Psychology 2002; 70(3):569-89.

7. สมเกยรต แสงวฒนาโรจน. ดแลความดนโลหตสงดวยตนเอง.

8. สมภพ เรองตระกล. ตำาราจตเวชศาสตร, 7th edition.

9. สวฒน มหตนรนดรกล วนดา พมไพศาลชย และพมพมาศ ตาปญญา. รายงานการวจย

เรองการสรางแบบวดความเครยดสวนปรง. โรงพยาบาลสวนปรง จงหวดเชยงใหม. พฤษภาคม 2540



ภาคผนวก



สมเกยรต แสงวฒนาโรจน พบ.

ความดนโลหตสง เปนโรคเรอรงทพบบอยทสดโรคหนงของคนไทย เปน “ภยเงยบ” ทเพมโอกาสเปนอมพาต หลอดเลอดหวใจตบตน กลามเนอหวใจตาย ไตวาย โดยเราไมรตวและอาจ ไมมอาการอะไรนำามากอน เราจงเรยกความดนโลหตสง อกอยางหนงวา “วาทอมพาต วาท (หว) ใจวาย วาทไตวาย” และทำาใหคนไทยพการและตายกอนวยอนควร “ทกๆ 10 มม.ปรอทของความดนโลหตสงตวบน หรอ 5 มม.ปรอทของความดนโลหตสงตวลางของคนไทยทสงขน โอกาสตายเพมขน 1.5 เทา”

ทำาไมความดนโลหตสงของเราจงสงกวาปกต

เพราะเราใชชวตไมสมดล เกนธรรมชาต เกนความพอด พอเพยง ตวเลขความดนฯ ทสงขน บอกใหเรารวาเราใชชวต “อรอยเกน สบายเกน เครยดเกน อวนเกน เหนแกตวเกน หลงอยาก- หลงยดเกน” หรอตามหลก อายรเวช คอ ดนเกน นำาเกน ไฟเกน และ ลมเกน ทำาใหความดนโลหตสง กลาวคอ กนอาหาร (ทมาจากดน) กนเกลอโซเดยม (ททำาใหนำาเกนตามมา) มากเกนไป : อรอยเกน (หวาน มน เกลอ เนอสตว รสจด) ประกอบกบ สบายเกน เลยทำาใหอวนเกน ตวใหญ ความดนโลหตสง คนทเครยดเกน คอ ตองรบๆ ทำางาน แขงกบเวลา แขงขน ปากกดตนถบตลอดเวลา (ลมเกน: time urgency, impatient) และคนทเกบกดความโกรธ หงดหงดทงวน (ไฟเกน : hostility) กทำาใหความดนโลหตสงสงเรอรงตามมาได นอกจากน เหตปจจยทสำาคญททำาใหเราเครยดเกน มาจาก หลงอยาก หลงยด ในตวเรา ของเรา หรอ เหนแกตวเกน จดมงหมายในการดแลผปวยความดนฯสง 1. ลดระดบความดนโลหตสงใหอยในระดบปกต 2. ปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดตามมาจากภาวะความดนโลหตสง เชน อมพาต โรคหลอดเลอดหวใจ ไตวาย เปนตน 3. เพมคณภาพชวต สขภาพทดทงกาย ใจ สงคม สงแวดลอมและจตวญญาณ

อยกบ “ความดนฯ” อยางม “ความสข”

ทำาไมตองมาลดความดนโลหตสงใหปกต

เพราะการลดความดนโลหตสง เปนการลดสาเหตการตายทปองกนไดอนดบหนงของชาวโลก “ลดความดนฯ 2 มม.ปรอทในประชากร จะลดโอกาสตายจากอมพาตรอยละ 6 จากโรคหลอดเลอด หวใจรอยละ 4” (Stamler R. Hypertens 1991;17(Suppl 1):116-20.) แมวา ความดนโลหตสง จะไมมอาการ หรออาการแสดงอะไรเลยกตาม ดงนนการดแลรกษาเพอลดความดนฯ ใหปกต ไมใชรกษา อาการไมสบาย แตเปนการปองกนไมใหเกดโรครายแทรกซอนตามมา นอกจากน การปรบเปลยนการใชชวตทเปนเหตปจจยใหความดนโลหตสงดงกลาว ชวยใหลด โอกาสเกดโรคภยตาง ๆ ไมวาจะเปน โรคเบาหวาน ไขมนผดปกต โรคอวน มะเรง เปนตน และยงทำาให เรามความสข สขภาพทงกายใจ ดขนอกดวย

ลดความดนโลหตใหปกตอยางไรด : รกษาปลายเหต ดกวา ไมรกษา แตรกษาตนเหตดทสด

การกนยาลดความดนโลหตสงทกตว เปนการรกษาทปลายเหต ไมวาจะเปนยาขบปสสาวะ (นาจะ เรยกวายาขบเกลอมากกวา) เชน thiazide, furosemide, spironolactone ยาทำาใหหวใจเตนชาลง เบาลง (beta-blockers) หรอยาทำาใหหลอดเลอดขยายตว (calcium channel blockers, ACE-inhibitors, ARBs or Renin inhibitors) กลวนแตรกษาปลายเหต ทกนเกลอโซเดยมเกนจงตอง กนยาขบเกลอออก เครยดเกน ลมเกน ไฟเกน ทำาใหหวใจเตนเรวเตนแรง จงตองกนยา beta-blockers อวนเกน เครยดเกน ทำาใหหลอดเลอดหดตว จนความดนโลหตสงขน จงตองกนยา ขยายหลอดเลอด การลดความดนฯ ใหปกตดวยการกนยา (ตำากวา 140/90 มม.ปรอท หรอ 120 - 130/80 มม.ปรอท ในผปวยเบาหวาน โรคไตเรอรง) จงตองกนยาไปตลอด เพราะเมอหยดกนยาความดนโลหตสงกจะสงขน เพราะตนเหตความดนโลหตสงยงอยครบ แตกยงดกวาปลอยใหความดนโลหตสงอยตลอด การรกษาความดนฯสงดวยวธการใหมๆ เชน Baroreflex Activation Therapy (BAT or Baroreceptor reflex stimulation: BRS), radiofrequency ablation of the renal nerves ยงอยในขนการวจย ยงใชไมไดทวไปในปจจบน (Mann JFE. Nephrol Dial Transplant 2011;26: 50-55) จงเหลอ การรกษาความดนโลหตสง โดยไมใชยา ซงเปนวธการทดทสดวธหนง ดกวา กนยาลด ความดนโลหตสง อยางเดยว เพราะเปนการรกษาทตนเหต ไมตองพงพาเบยดเบยนทรพยากรธรรมชาต เปนการพงตนเอง “ทำาเอง” เพอทำาชวตใหสมดลอยางมความสข (ไมอรอยเกน ไมสบายเกน ไมเครยดเกน ไมอวนเกน เปนตน)

ผปวยความดนฯสง ควรใชชวตอยางไรใหสมดลและมความสข

ตงแตตนนอนเชา จนกระทงนอนหลบ ผปวยความดนฯสง ควรมกจวตรประจำาวน ดงน 1. อ. เอนกาย : นอนหลบอยางพอเพยงทงปรมาณและคณภาพ กลาวคอ a. นอนไมเกน 9 ชวโมง หรอนอยกวา 5 ชวโมงตอคน (นอน 6 ถง 8 ชวโมงตอคนกำาลงด)



b. นอนหลบสนท ไมมอาการนอนกรนดง หยดหายใจขณะนอนหลบ (ถาหยดหายใจ นานกวา 10 วนาท/ครง มากกวา 5 ครงตอชวโมง ควรไปพบแพทยไดแลว) ตนเชากรสกสดชน ไมงวเงย เหมอนไมไดนอน ไมเวยนศรษะ ไมปวดหวหลงตนนอน ผทเขานอนแลวหลบยาก หรอ ตนบอย ตองพงยานอนหลบเปนประจำา ถาไมมปญหานอนกรน กควรลองพจารณาดวา มสาเหต กายภาพ สงแวดลอมทไมเอออำานวยตอการนอน หรอไม เชน ดมเครองดม หรอ ยาทมคาเฟอน (กาแฟ ยาแกหวดบางชนด) หรอเปลา สงแวดลอมในหองนอนรอนเกนไป หนาวเกนไป เสยงดงไป แสงสวางมากไป กลนเหมนไป ยงเยอะไป หวเกนไป เจบปวดไมสบายทางกาย หรอเปลา กลางวน ไมไดทำาอะไร วางๆ กนงๆ นอนๆ หรอเปลา เปนตน ถามปจจยทางกายภาพทไมเออตอการนอนหลบ กตองแกไขเสย หรอทำาเหตปจจยใหเออตอการนอนหลบ เชน บางคนชอบนวดเทา กดจด หรอเทาแชนำารอน นำาอน กอนนอน เปนตน ถาไมมปจจยทางกายภาพททำาใหนอนไมหลบ หรอ คณภาพการนอนไมด กคงตองมาด ปจจยทางดานจตใจดวา เราคดมาก หวงมาก กงวลมาก หวงอะไรมากเกนไป จนนอนไมหลบ หรอ เปนคนชอบคดฟงซานไปเรอยเปอย หรอเปลา ถายงมแรงจะคด กคดไปเรอย ยงคดกยงไมหลบ เพราะ คนหลบจะไมคด คนคดจะไมหลบ เราไมสามารถจะคดใหหลบได หรอ ไมสามารถ ตงใจ บงคบให หลบได ยงบงคบ ยงไมหลบ ดงนน วธการหลบงายๆ 2 วธ คอ “เพลยหลบ” กบ “เผลอหลบ” เราคง เคยไปเทยว เดน ขนเขาลงหวยทงวน จนรางกายออนเพลย คนนนจะหลบสบาย เพราะ หมดแรงคด รางกายกเพลยหลบไปเอง ถาเราเปนคนทเขานอนแลวหลบยาก กใหพยายามจำาความรสกกอนทจะ เพลยหลบไปใหแมน แลวนำาความรสกนน กลบมาเวลานอนไมหลบ ใหรสกเหมอนวา รางกายเรา เพลย หมดแรง จนไมสามารถขยบตว แมแตหนงตายงไมมแรงขยบ แลวปลอยใหความเพลยพาเรา หลบไป คลายๆ กบการสะกดจตตวเอง ใหเคลมหลบไป หรอ อกวธททำาใหเพลยหลบ กคอ กลางวน ไมใหนอนเกน ครงชวโมง แตใหหางานทำา ออกแรงทำาโนนทำาน เดนไปโนน มาน ใหยงๆ ทงวน จนกลางคน หมดแรงจะคด กจะเพลยหลบไปเอง โดยไมตองพงยานอนหลบ หลายๆ คนอาจจะเคย เผลอหลบไปขณะดทว ขณะฟงเทศน ฟงบรรยาย ฟงดนตร เวลานอนไมหลบ กใหลกขนมาดทว อานหนงสอ ฟงเพลง โดยเลอกดรายการทองเทยว ในทวทศนทสวนงาม อานหนงสอทนารนรมยใจ หรอ ฟงเพลงบรรเลง (ถามเนอรอง อาจทำาใหเราคดฟงซาน) ทชนชอบ ปลอยใจไปตามเสยงเพลง จนเรมรสกงวง จงกลบเขาไปนอน ในพทธศาสนา ไดกลาวถงอานสงสของความเมตตา (ความรกใครปรารถนาใหผอนเปนสข) ไว 8 ประการ สำาหรบ 3 ประการแรก คอ หลบเปนสข ตนเปนสข ไมฝนราย และมคำากลาววา สขง นราสา สปต (ผไมตองมความหวง ยอมหลบเปนสข) ดงนน การชวยเหลอผอนเปนประจำา และ แผเมตตา กอนนอน นาจะชวยใหเราหลบสบายขน การทเลกคดหวง เลกคดกงวล เลกคดวางแผน ตอนนอนหลบ โดยการปดสวทต ความคด เขานอนอยางมความสข ตนเชามาสมองสดชนแจมใส แลวคอยมาคดหวง คดวางแผน จะดกวา มวแตคดแลวนอนไมหลบ ตอนเชากไมมแรง สมองไมแจมใส คดอะไรกไมออก รอยางง ไมรคดหวง คดกงวลไปทำาไมกนเมอคน

2. อ.ออกกำาลง (กาย-ใจ) ตนเชาอยางสดชน ถานอนหวคำา ตนยำารง กพอมเวลา ปรบเปลยนอรยาบถ ออกกำาลง ไมวาจะเปน เดนเรว ออกกำาลงแอโรบก โยคะ ไทเกก ชกง เจรญสมถะ วปสสนา สมาธ เดนจงกรม หายใจชา ลวนแตชวยลดความดนฯได การเดนเรว (เดนจนรองเพลงไมเพราะ ผวปาก ฮมเพลง ลากเสยงยาวๆ ไมได) หรอ การออกกำาลงกายปานกลาง ตดตอกนครงละ ครงชวโมงตอวน การหายใจชากวา 10 ครงตอนาท 15 นาทตอวน การฝกโยคะ ชกง ครงชวโมงตอวน การเจรญสมาธ เดนจงกรม ครงชวโมงตอวน เปนการกระตนภาวะ”พก” (parasympathetic) ทำาให หวใจเตนชาลง ความดนโลหตสงลดลงได ดงนน การนอนดกตนสาย จงเปนการพลาดโอกาสทองของวนนน ในการดแลสขภาพตวเอง ปองกนโรคแทรกจากความดนโลหตสงทเกดบอยทสดหลงตนนอนเชา (นอนดกตนสาย เสยดายเวลาทอง) 3. อ.อาหาร อาหารลดความดนโลหตสงอาหารเชา กนอยางราชา เทยงกนอยางสามญชน เยนกนอยางยาจก คนอวนทไมไดกนอาหารเชา หนมากนอาหารเชา นำาหนกจะลดลงได ความดนโลหตสง กจะลดลงตาม อาหารลดความดนโลหตสง (Dietary Approaches to Stop Hypertension: DASH diet) คอ อาหารทมองคประกอบ a. พชสด (ผกสด 2 ฝามอ หรอเทากบ ผกสก 1 ฝามอตอมอ ผลไม 15 คำาตอวน เมดธญพช) b. ลดเกลอ (โซเดยมไมเกน 500 ถง 800 มก.ตอมอ คอ นำาปลา ครงชอนโตะตอมอ) c. เนอนอย (ลดเนอแดงเหลอสปดาหละ ครง กก. คอ 24 กรมตอมอ เลยงเนอปรงแตง กนปลาสปดาหละ 2 ตว, เนอขาวสปดาหละ 2 กก.) d. ดอยมน (ลดไขมนอมตวและเลยงไขมนชนดทรานส กนไขมนปลา นำามนมะกอก นำามนรำาขาว ถวลสง) e. นำาตาลตำา (นำาตาลไมเกนวนละ 24 กรม หรอ 6 ชอนชา) f. ธรรมชาต ปราศจากภย (กนอาหารปรงแตงนอย เลยงอาหารสำาเรจรป ทำากนเอง เลยงอาหารนอกบาน) สวนวธการกนใหเปนธรรมชาต ไมอรอยเกน จนความดนโลหตสง คอ การกนอาหารปรงแตงนอย รสไมจด ตวอยางเชน อาหาร low sodium low fat low sugar สำาหรบผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ในโรงพยาบาล หรอ อาหารสขภาพ อาหารชวจต ททำาเองเฉพาะผปวย ถาจะกนอาหาร รสจด ใหกนแบบ “จม” โดยการ “แตะ” นำาพรก นำาปลา นำาจม กะป ซอว เตาเจยว แลวมาแตะลนให รรส แลวกกนขาว กนผก ตาม (กนแบบคนจน คนไทยโบราณ) เวลาชมอาหารจานเดยวนอกบานแลว ไมเตมเพมรสชาตอก เพราะอาหารนอกบานเกอบทงหมด หวานเกน มนเกน เกลอ (โซเดยม) เกน “อาหารธรรมชาต รสไมจดจาน รบประทานแบบจม ชมไดไมเตม” 4. อ.อรยาบถ “ลดเวลานง เพมเวลายน ยดเวลาเดน เพลนเวลาออกกำาลง” ผทไมมเวลา ออกกำาลง (กาย-ใจ) ตอนเชาหลงตนนอน การเพมอรยาบถ ยน เดน ใหมากขน ลดเวลานงใหนอยลง กชวยในการทำาใหความดนโลหตสงลดลง สขภาพดตามมา ผทนงนานกวา สามในส ของเวลาทตน (นงนาน กวา 45 นาทตอชวโมง) จะอายสน และ เพมโอกาสตายจากโรคหวใจและหลอดเลอดมากกวา โดยเฉพาะในผหญง (Med Sci Sports Exerc 2009;41:998) ดงนน ถาตองนงทำางานทงวน เวลาเชาไป ทำางาน ยน เดนใหมากขน เชน ยนบนรถเมล เดนมาทำางาน เดนขนลงบนได เดนไปกนขาว ยนเขาคว



ยนประชม คยกน ใหได 1 ชวโมง เพอใหสมดลกบ การตองนง 4 ชวโมงเวลาทำางาน หรอ ลกมา ยน เดน ชวโมงละ 10 นาทเปนประจำา 5. อ.อารมณ “ใชคปรบ นบโทษภย ไมรบร ดจางคลาย ใจบงคบ” ในชวตประจำาวน ทก ๆ ตองเจอะเจอกบสงทไมถกใจ ไมชอบใจ ไมไดดงใจ หรอ ไมเจอ ไมได ไมเปนกบสงทถกใจ ชอบใจ สงทอยากม อยากได อยากเปน ถาเรายดตดถอมนในตวเรา ของเรา มากเกนกวา การทำา “หนาท” ตามทเปนอย เรากจะ “เครยด” เกน โดยบางคนก “ลมเกน” ตองรบๆ ทำางานแขงกบเวลา เอาชนะคตอส เอาชนะอปสรรค บางคนก “ไฟเกน” หงดหงด ฉนเฉยว โมโหงาย โกรธนาน ทำาใหความดนโลหตสงขน ถาเราเปนคณ “เผลอ” คณ “เพลน” เปนประจำา อะไรมากระทบ กทำาตามความเคยชน เคย “เครยด” อยางไร กยงเครยดอยางนน ทกครง โดยไมรตว (ขาดสต) เราคงตองมาฝกความระลกรตว ฝกสตใหรทน อารมณ “กำาลงจะเครยด” เชน เรมหงดหงด เรมจะทนไมได แลวใชกลวธสยบ อารมณดงกลาว 5 วธ ตามลำาดบ คอ ใชคปรบของอารมณทเกดขน เชน เรมจะโมโห กใหใชใจคดถงความเมตตาตอคนอน ความอมใจทไดทำาอะไรดๆ ใหคนอน หรอ เรมรสกไมไดดงใจทหวงไว กใหนอมใจมาคดถง ความเปนธรรมดาของทกสงทไมไดดงใจเรา เรมเซง ไมอยากทำาอะไร กนอมใจ นำากายใหทำาสงตางๆ ทเราชอบ และ เปนประโยชนใหผอน เปนตน ถายง ไมสำาเรจ ขนตอไป คอ นบโทษภยของอารมณทเกดขน ถาเราเกดโมโห หรอ พดอะไรผดๆ ในทประชม ผลเสยใหญหลวงจะเกดขนแนนอน หรอ ถากนแบบน มหวงอวนแน ความดนฯ พงกระฉดแน ขนท 3 คอ ไมรบรถาอารมณทไมด อารมณกำาลงจะเครยดยงอย กใหทำาหลบห หลบตาเสย หรอ หนไปคด พด ทำาอยางอนเสย ถายงไมสำาเรจ ขนท 4 ใหดอารมณทเกดขนไปเรอยๆ ดแบบ ดหนง ดละคร ดเพอใหรจกวา ไอตวอารมณ เครยด อารมณไมดน หนาตาเปนอยางไร สกพกมนก “อาย” เราหาย ไปเองแหละ ขนสดทาย ถายงไมหายเครยด ใหใช ใจบงคบ กดฟน ดนลน ใหชนเพดานปาก บงคบ ไมใหอารมณดงกลาว ลกลามใหญโต และ กำาหนดใหคอยๆ นอยลงๆ จนจางคลายหายไปในทสด บางคนไมถนด “ทำาใจ” หรอ ใชใจ ดแลใจ กมทางเลอก “ทางกาย” อกหลายทางทจะชวย ลดความเครยดเกน จนความดนโลหตสงได เชน การหายใจชา เบา ยาว สบาย ใหชากวา 10 ครงตอนาท (หายใจเขา 3 วนาท หายใจออก 4 วนาท) 20 ถง 30 นาท ชวยลดเครยด ลดความดนฯ ได การเดน จงกรม เปนการเปลยนความสน “ใจ” จากการใช “สมอง” มาทเทา 2 ขาง เลอดจะไปเลยงสมอง ลดลง หวใจทำางานสบายขน เพมเลอดไปเลยงทเทาแทนความดนโลหตสง กลดไดดกวา นงเฉยๆ การฝก โยคะ ชกงในททำางาน กชวยลดความดนโลหตสง ไดอกทางหนง ใช “ปญญา” เลอกกนเองใหเหมาะกบตวเรา กาละและเทศะ ดงนน การดแลความเครยดในชวตประจำาวนงายๆ คอ “สตรทน (อารมณกำาลง จะเครยดทเกดขน) ปญญารทาง (ทางเลอกทางกาย ทางใจทจำาชวยจางคลายความเครยด) 6. อ.อวนเกน เอวเกน สำาหรบ ผทนำาหนก รอบเอวกนพกด (ชายไทยเกน 36 นว หญงไทย เกน 32 นว) รวมกบคความดนโลหตสง (เกน 130/85 มม.ปรอท) อาจเปนกลมอาการอวนพมพง Metabolic syndrome การลดนำาหนก ลดรอบเอว กชวยลดความดนโลหตสง ไดดวย วธลดนำาหนก ครงกโลกรมตอสปดาห กตองกนอาหารใหพลงงานลดลง 250 กโลแคลอรตอวน (เชน ลดการกน อาหารจานเดยวทใหพลงงาน 500 กโลแคลอร 1 จานเหลอครงจาน ตอวน) และ เดนเรวเพมขน

1 ชวโมง ตอวน ใน 1 สปดาห นำาหนกจะลดลง ครง กโลกรม การลดนำาหนกลง 10 กโลกรม จะลด ความดนโลหตสงลงได 5 ถง 20 มม.ปรอท (ประมาณเทากบกนยาลดความดนฯ 1 ชนด) 7. อ.เอออาทร (ของสงคม) อ.อำานวย (ของสงแวดลอม) ทบาน ททำางาน ผคนรอบขาง สงคมรอบกายทเหนแกตว เพมความเครยด ทางกาย ทางใจใหผปวยความดนโลหตสง (ขาดความเอออาทร ทางสงคม) สงแวดลอมทเอออำานวยตอการบรโภค (อรอยเกน สบายเกน) วตถนยม (เครยดเกน) ทำาใหผปวยความดนโลหตสงทขาด “ภมคมกน” ทด หรอ ปจจยภายใน ทเขมแขง ตอปจจยภายนอก นำามาซงความไมสมดลของชวต (รางกายและจตใจ) และความดนโลหตสงตามมา ตวอยางทเหนไดชด คอ คนในเมอง ความดนโลหตสงมากกวา คนในชนบท เพราะสงคม สงแวดลอม ความเปนเมอง เอออำานวยใหคนในเมอง ใชชวตทไมสมดล เกนธรรมชาตมากกวา

สรป ความดนโลหตสง คอ ชวตทไมสมดล (ดนเกน นำาเกน ไฟเกน ลมเกน) เกดจาก การใชชวต ทเกนธรรมชาต (อรอยเกน สบายเกน อวนเกน เครยดเกน เหนแกตวเกน หลงอยาก หลงยดเกน) ผปวยความดนโลหตสงจะอยกบ “ความดน” อยางม “ความสข” ได กควรดแลปรบเปลยนพฤตกรรม สขภาพทงกาย ใจ สงคม สงแวดลอมและจตวญญาณ ทเปนตนเหตปจจยในการเกดความดนโลหตสง เมอเหตปจจยดงกลาว จางคลายหายไป ความดนโลหตสง กจะกลบสภาวะปกต ธรรมชาตของมนเอง







ความดนโลหตสง ถอเปนโรคเรอรงทผปวยตองใชยารกษาเปนระยะเวลายาวนาน หรอ อาจตองใชยาไปตลอดชวต เพอใหผปวยสามารถควบคมระดบความดนโลหตไดตามเปาหมาย และ ลดความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสง ถงแมวาแพทยหรอบคลากรสาธารณสขหลากหลายสาขาวชาชพ จะมสวนชวยในการดแลรกษาผปวย แตผทมสวนสำาคญทสดในกระบวนการ รกษาใหเปนไปตามเปาหมาย คอตวผปวยเอง โดยปจจยความสำาเรจในการควบคมความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย ไดแก ความรวมมอของผปวยในการรบประทานยาอยางตอเนอง สมำาเสมอ รวมทง ใหความรวมมอในการปรบเปลยนการดำาเนนชวตใหเหมาะสม(1) โดยเฉพาะอยางยงดานความรวมมอในการใชยา พบวามผปวยจำานวนไมนอยทไมไดใชยาตามแพทยสง ซงอาจเกดไดจากหลายสาเหต ทงทโดยตงใจ และไมตงใจ จนอาจสงผลใหการรกษาไมเปนไปตามเปาหมาย หรอเสยงตอภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสงได ดงนน การสงเสรมใหผปวยใชยาตามแพทยสงไดอยางถกตอง เครงครด จงถอเปนประเดน สำาคญทบคลากรทางการแพทย ควรเนนยำา และ ใหความร ความเขาใจทถกตองแกผปวย

ตวอยาง ปญหาการใชยาไมตรงตามทแพทยสง หรอ ใชยาไมถกตอง

1.ปญหาการใชยาผดเนองจากอานฉลากยาไดไมชดหรอไมอานฉลากยา การใชยาผดวธ ถอเปนปญหาสำาคญทพบไดบอยในผปวย โดยเฉพาะผปวยสงอายจะมโอกาสใชยาผดไดมากยงขน เนองจาก เมอสงวยมากขนมกจะมปญหาดานสายตาตามมา ทำาใหมปญหาในการอานฉลากยา เชน อานฉลากยาไมได อานไมชดเจน โดยเฉพาะฉลากยาสวนใหญขนาดตวหนงสอ มกจะไมใหญนก จนอาจทำาใหอานฉลากยาผดพลาดได ผปวยสงอายสวนใหญจงมกใชความจำาในการ จดยาแตละมอโดยไมไดอานฉลากยา(2) ซงผสงอายบางรายอาจมปญหาเรองความทรงจำาสบสนหรอหลงลมรวมดวยยงสงเสรมใหมโอกาสใชยาผดไดมากยงขน นอกจากปญหาดานสายตาในผสงอายแลว พบวาถงแมจะเปนผปวยทอยในวยทำางานกพบ มโอกาสใชยาผดได เนองจากการใชยาในโรคเรอรงผปวยตองรบประทานยาทกวนเปนระยะเวลานาน จนเกดความเคยชน สงผลใหผปวยไมสนใจอานฉลากยา เพราะสวนใหญมกคดวาใชยาเดม รบประทานเหมอนเดม แตในทางปฏบต แพทยอาจมการปรบเปลยนยาตามอาการหรอสภาวะของผปวยได ดงนน หากผปวยไมอานฉลากยาใหละเอยดทกครงทรบยาชดใหม กอาจทำาใหใชยาผดได

การดแลตนเองดานการใชยาลดความดนโลหตสง

ตวอยาง ปญหาของผปวยทพบจากการปฏบตงาน

- ผปวยมาหาหมอกอนวนนด เนองจากยาหมดกอนกำาหนด ซกประวตพบวา แพทยสงยา Enalapril 5 mg 2 เมด เชา แตผปวยรบประทานผดเปน 2 เมด เชา เยน

- แพทยปรบ Atenolol 50 mg จากเดม 1 เมด เชา เปน 1 เมด เชา เยน แตผปวยไมได อานฉลากยา จงรบประทานยาเหมอนเดม

- ผปวยไดรบยา 2 ชนด คอ Amlodipine 1 เมด เชา และ Enalapril 5 mg 1 เมด เชา เยน แตรบประทานยาผดสลบกน เปน Amlodipine 1 เมด เชา เยน และ Enalapril 5 mg 1 เมด เชา เนองจาก ผปวยอานหนงสอไมออก และจำาผดสลบกน

- ผปวยรบประทานยา Furosemide 1 เมด เชา ไมตรงตามฉลากยาทระบ ½ เมด เชา เนองจากผปวยจำาวาตอนอยในหองตรวจไดยนแพทยบอกใหรบประทาน 1 เมด

- ขณะรบยาผปวยบอกเภสชกรวา “…เอามาเลยกได ไมตองอธบายหรอก กนมาเปนสบๆ ปแลว...” (ผปวยรายนมความเสยงทจะไมอานฉลากยาได)

ขอแนะนำาสำาหรบผปวย - ตรวจสอบยาและวธการใชยาทกครงทรบยา เพอดวาตรงกบทใชอยหรอไม หากพบวา

ไมตรงกบทใชอย ใหสอบถามเภสชกรทนทเพอตรวจสอบซำาอกครง - ควรอานฉลากยาใหเขาใจทกครงกอนใชยา - หากผปวยมองตวหนงสอไดไมชด หรอ อานไมได ควรแจงเภสชกรขณะรบยา เพอให

อธบายผปวยอยางละเอยดเปนพเศษ เชน เขยนวธ ใชตวโตๆ บนซองยา หรอ ทำาสญลกษณพเศษสอถงการใชยา ควรหลกเลยงการใชความจำาเพยงอยางเดยว

- ในกรณทผสงอายทเสยงตอการดแลตวเองไดไมถกตอง ญาตหรอผดแลควรเปนผจดการ เรองยาใหแกผปวยในทกมอ หรอ กรณญาตไมไดอยดวยตลอดเวลาอาจจดยาใสกลองยา ไวเปนแตละมอเพอใหผปวยสามารถหยบยารบประทานเองไดงายขน (แตอยางไรกด หลงจากจดยาใสกลองแลว ควรซกซอมทำาความเขาใจกบผปวยใหตรงกนเปนอยางด เนองจาก กลองจดยามหลายรปแบบ หากผปวยเขาใจไมตรงกนกมโอกาสทำาใหใชยา ผดพลาดไดเชนกน)

2.ปญหารบประทานยาไมตรงเวลาหรอลมรบประทานยา โดยทวไปความดนโลหตจะลดลงเมอเวลาหลบ (Physiological nocturnal dipping) และ จะสงขนในชวงตนนอน (Early morning surge)(3) ดงนนผปวยควรจะรบประทานยาใหตรงเวลาทกวนในชวงเชา เพอใหสามารถควบคมความดนไดด แตฉลากยาความดนมกระบวาใหรบประทานยา หลงอาหาร เหตผลเพราะผปวยมกจะเคยชน และนกไดวาเมอรบประทานอาหารแลวตองรบประทาน ยาตาม ดงนน ถงแมยาลดความดนโลหตจะไมระคายเคองกระเพาะแตโรงพยาบาลสวนใหญกมกนยม



ระบในฉลากวาใหรบประทานยาหลงอาหาร เพอหวงวาผปวยจะจำาไดงายขน แตในอกมมหนงกพบวา มผปวยบางรายรบประทานอาหารไมเปนเวลา ดงนนเมอผปวยยงไมไดรบประทานอาหาร จงยงไมกลา รบประทานยา เนองจากฉลากยาเขยนระบไว จนทำาใหรบประทานยาสายไปดวย นอกจากน พบผปวยหลายรายทลมรบประทานยามอเชา แลวมกจะเวนมอทลมไปเลย จงทำาใหผปวยขาดยาในวนนนไป ตวอยาง ปญหาของผปวยทพบจากการปฏบตงาน

- ผปวยรบประทานยาไมตรงเวลา เนองจากรบประทานอาหารเชาไมเปนเวลา - วนทผปวยมาโรงพยาบาล จะไมไดรบประทานยามอเชา และนำายาไปรบประทาน

หลงอาหารเทยงแทนหลงจากทรอรบยาเสรจ - พยาบาลมาขอยมยาลดความดนมอเชาทงหมด ใหผปวยรบประทานกอน เนองจาก

ระหวางทรอพบแพทย ผปวยความดนขนสงมาก เพราะผปวยตองออกจากบานแตเชา ยงไมไดรบประทานขาว จงยงไมไดรบประทานยา และไมไดนำายาตดตวมาดวย

- ผปวยลมรบประทานยามอเชา เหนเลยเวลาไป 2-3 ชวโมงแลว จงงดยาไปเลย ขอแนะนำาสำาหรบผปวย - ควรอธบายใหผปวยเขาใจหลกการใชยาลดความดนโลหตวาควรรบประทานยาให

ตรงเวลา ไมตองกงวลเรองการรบประทานอาหาร ยาลดความดนไมระคายเคองกระเพาะ ถงไมรบประทานอาหารกรบประทานยาไดเลย ดงนน เมอตนเชามาควรรบประทานยา ลดความดนโลหตทนท เพอใหสามารถควบคมระดบความดนไดดตงแตเชา แตหากผปวย ทานใดมยา Aspirin รวมอยดวย อาจรบประทานยาลดความดนโลหตกอน แลวเกบยา Aspirin ไวรบประทานหลงอาหารทนทได (กรณผปวยทไมพบปญหาการรบประทานยา หลงอาหาร อาจใหรบประทานหลงอาหารเหมอนเดมตามปกตตอไปได)

- กรณ ลมรบประทานยา o ยาทรบประทานวนละครง ใหรบประทานยาทนททนกไดแมจะเลยเวลาไปหลาย

ชวโมงกตาม หรอ อาจไปรบประทานมอกลางวนได (ควรเนนผปวยใหรบประทานยา ตรงเวลาทกเชา)

o ยาทรบประทานมากกวา 1 มอตอวน ใหรบประทานทนททนกได แตหากนกไดใกลมอ ถดไป ใหงดยาทลมนนแลวรบประทานมอตอไปตามปกต ไมควรเพมยาเปน 2 เทา ในมอถดไป(4) เพราะอาจทำาใหไดยาเกนขนาดจนเกดอาการไมพงประสงคได เชน ความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว จนอาจทำาใหเกดอาการตาพรา หนามดคลายจะ เปนลม หรอหากความดนโลหตตำาเกนไป จะทำาใหการไหลเวยนของโลหตไปเลยง อวยวะสำาคญ ของรางกายไมทนได เชน สมอง

3.ปญหาไมใชยาตามแพทยสงเนองจากความเชอความไมรไมเขาใจหรอไมตระหนก ความเชอเปนสงจงใจประการหนงทกอใหเกดการปฏบตพฤตกรรมสขภาพ ความเชอ มกเปนสงทฝงแนนอยในตวบคคล เปนการรบรตามความเขาใจของตนเอง ถาบคคลมความเชอในเรอง ใดกจะปฏบตพฤตกรรมทสอดคลองกบความเชอหรอความเขาใจของตน ซงผปวยแตละรายจะมแบบ แผนความเชอดานสขภาพ (Health Belief Model)(2) ทแตกตางกนไปตามแตพนประสบการณของแตละคนทผานมา ซงหากผปวยมความเชอดานสขภาพทไมถกตองกอาจทำาใหใชยาผดได นอกจากน การทผปวยไมมความรความเขาใจทถกตองเกยวกบโรคหรอการรกษาดวยยากอาจจะสงผลใหผปวย ไมตระหนกวาตองใชยาอยางสมำาเสมอ หรอ ทำาใหใชยาผดพลาดไดเชนกน


- ผปวยหยดยาลดความดนเองเนองจากไมปวดหวจงคดวาหายแลว - แพทยสงยาลดความดนใหผปวย 4 รายการ แตผปวยรบประทานจรงๆ แค 2 รายการ

ทเหลอจะรบประทานเพมเฉพาะวนทปวดหว เนองจากกลววารบประทานยาเยอะไป ตบไตจะพง

- ผปวยหยดยาขบปสสาวะ HCTZ เอง เนองจากเขาใจผดวาแพทยใหเพอขบปสสาวะแตตนปสสาวะเองไดตามปกตจงไมรบประทาน

- ผปวยหยดยาขบปสสาวะ Furosemide เอง เนองจากกลววาขบปสสวะมากๆ เดยวไตพง - ผปวยหยดยา Doxazosin เองเนองจากแพทยใหรบประทานกอนนอน เขาใจผดคดวาเปน

ยานอนหลบจงไมกนเพราะวาหลบดอยแลว - ผปวยขาดยามา 1 เดอน เนองจากกนยาผด ยาจงหมดกอน แตไมไดมาโรงพยาบาลเพราะ

รอมาพบแพทยตามวนนด (ผปวยไมรวามากอนนดได) - ผปวยปรบเพมหรอลดขนาดยาเอง ในบางวนทเขาใจวาความดนโลหตขนหรอลงกวาปกต - ผปวยถามเภสชกรขณะจายยาวา “หมอบอกวาวนนความดนปกต แลวทำาไมถงจายยา

ลดความดนมากอก” (ผปวยนกวาความดนปกตแปลวาหายแลว) ขอแนะนำาสำาหรบผปวย - จรงๆแลวความดนโลหตสงทแสดงอาการปวดศรษะนนเปนเพยงสวนนอย สวนมากจะ

ไมแสดงอาการ และอาการปวดศรษะสวนใหญอาจเกดจากความเครยดหรอสาเหตอนได การตดตามผลการรกษาทแนนอนคอ การตรวจวดความดนโลหต เพราะฉะนนถงแมวา จะไมแสดงอาการปวดศรษะ กมไดหมายความวา ความดนไมสง

- ควรอธบายผปวยใหเขาใจวา การรกษาโรคความดนโลหตสงตองรบประทานยาตอเนอง ระยะยาว ผปวยไมควรหยดยาเอง ถงแมวารสกสบายดหรอความดนโลหตลดลงแลว กตาม (การทความดนโลหตลดลงสวนหนงกเปนเพราะผปวยรบประทานยาควบคม ความดนอย) การลดยาหรอหยดยาควรใหหมอผรกษาเปนผพจารณา เนองจากหาก



ผปวยใชยาไมสมำาเสมอ ปลอยใหความดนโลหตสงตอเนองเปนระยะเวลานาน อาจทำาให เกดโรคแทรกซอนตางๆ ได เชน โรคทเกยวกบหวใจ สมอง ตา ไต หลอดเลอดแดงใหญ และหลอดเลอดแดงสวนปลาย เปนตน

- ผปวยแตละรายใชยาลดความดนโลหตไมเหมอนกนขนอยกบ ระดบความดนโลหตและ สภาวะรางกายของแตละคน ผปวยบางรายใชยาเพยงชนดเดยวกควบคมความดนโลหต ไดด แตบางรายอาจตองใชยา 2 - 3 ชนด หรอมากกวานนจงจะสามารถควบคมได(4) ดงนนผปวยควรจะรบประทานยาใหครบถวนตามทแพทยสง เพอประสทธภาพใน การรกษา และ ไมควรนำายาไปแบงใหผอนใชเนองจากยาเหมาะสมกบผปวยแตละราย ไมเหมอนกน หากใชผดคนอาจทำาใหเกดอาการผดปกตในผทมขอหามใชได

- ความเสยงการใชยาผดในขอนสามารถชวยใหลดลงได ดวยการใหความรและสขศกษา ทถกตองใหแกผปวย สอนใหผปวยรจกยาความดนโลหตทตนเองใช และสรางความ ตระหนกถงความจำาเปนทตองใชยาตอเนอง เนองจากโรคความดนโลหตสงเปนโรคเรอรง ไมมอาการทชดเจน การเกดภาวะแทรกซอนตองใชเวลานาน และคอยเปนคอยไป การไมรบประทานยาหรอลมในบางครง จงอาจยงไมเหนผลอนตรายทชดเจนในทนท(2)

- การทผปวยตองใชยาตอเนองยาวนาน รวมกบความเชอทมอยเดม อาจสงผลตอความรสกกลวผลขางเคยงจากยา จนทำาใหผปวยรบประทานยาไมสมำาเสมอได เชนความกลวทวา รบประทานยามากๆ แลวตบ/ไตจะพง จงหยดยาเอง หรอทานๆ หยดๆ เปนปญหาทพบ ไดบอย บคลากรทางการแพทยจงอาจใหความรผปวยวายาทใชในโรคเรอรงสวนใหญม การทดลองใชกนมาหลายสบปอยางปลอดภย โอกาสเกดความผดปกตเปนสวนนอยและผปวยทเปนมกมความเสยงอนรวมดวย อยางไรกดการทผปวยมาพบแพทยเปนประจำา แพทยกจะชวยดแลเฝาระวงใหอยแลว แตหากผปวยขาดยา หรอรบประทานยา ไมสมำาเสมออาจเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคทเปนไดมากกวา เปนตน

- เสนอชองทางเผอเลอกใหผปวยกรณเกดปญหา เชน กรณยาหมด ใหมาโรงพยาบาล กอนวนนดได แตอยาปลอยใหขาดยา หากจำาเปน อาจไปซอจากรานขายยาใชชวคราว กอนได แตตองเนนผปวยใหนำาแผงตวอยาง หรอ ซองยาทมชอยาและขนาดยาทชดเจน ไปแสดงเพอใหไดยาทถกตอง อยาจำาเพยงลกษณะเมด หรอสของยา หากจำาไมไดและ ไมสะดวกมาโรงพยาบาล อาจโทรมาสอบถามเภสชกรทโรงพยาบาลได

4.ปญหาใชยาไมตรงตามแพทยสงเนองจากเกดอาการไมพงประสงคจากยา แมวาแพทยไดพจารณาเลอกใชยาอยางเหมาะสมในผปวยแตละราย ในขนาดตำาสดทยงคง ประสทธภาพการรกษา เพอลดโอกาสเกดอาการไมพงประสงคจากยาแลว แตกยงมโอกาสพบปญหา การเกดอาการไมพงประสงคจากยาได ซงเปนปญหาสำาคญททำาใหผปวยบางรายอาจตองมการ ปรบเปลยนยา (แพทยเปนผพจารณา) แตปญหาสวนใหญคอ ผปวยมกหยดยาเองโดยไมแจงแพทย ทำาใหขาดยา ไมสามารถควบคมระดบความดนโลหตได


- ผปวยรบประทาน Enalapril แลวเกดอาการไอมาก จนรบกวนการนอนหลบซงอาจทำาใหความดนโลหตสงขนได และตองหาซอยาแกไอมารบประทานอยเสมอๆ เมอไอมากๆ ผปวยจงมกหยดยาเอง

- ผปวย รบประทานยา Amlodipine แลวขอเทาบวมมาก จงตองหยดยา - ผปวยนำายา Manidipine มาคนบอกวายาไมด กนแลวแพ ยงกนยงปวดหว - ผปวยมอาชพขบรถแทกซ ไมคอยไดกนยาขบปสสาวะ Furosemide ทแพทยใหเนองจาก

ทำาใหตองเขาหองนำาบอย ไมสะดวก - ผปวยปรบลดยาความดนเอง เนองจาก เกดอาการ หนามด วงเวยนบอย โดยเฉพาะเวลา

ลกไปเขาหองนำา จงกลววาจะไดยาเยอะเกนไป - ผปวยรกษาดวยยา Enalapril เกดอาการไอเรอรงมาก จงไปตรวจกบแพทยแผนก ห คอ

จมก หลายครงแตกไมดขน (ผปวยไมไดแจงแพทยวารบประทานยา Enalapril อย) ขอแนะนำาสำาหรบผปวย - ควรเนนกบผปวยวาหากเกดอาการไมพงประสงคจากยา ควรกลบมาพบแพทยโดยเรว

กอนหยดยา (สามารถมาพบแพทยกอนวนนดได หรอหากผปวยไมสามารถมาโรงพยาบาลได ควรโทรมาสอบถามเภสชกรกอนทจะหยดยาวาอาการทเกดขนเปนผลขางเคยงจากยาจรงหรอไม สมควรหยดยาหรอไม)

- เภสชกรหรอผจายยา ควรแจงอาการขางเคยงทอาจเกดขนไดใหผปวยทราบลวงหนา (แตควรระวง เลอกใชคำาพดทเหมาะสม เพอไมใหผปวยตระหนกจนไมกลาใชยา) เพอให ผปวยสามารถปฏบตตวไดอยางถกตองหากเกดอาการดงกลาว เชน

o ยาตานแคลเซยม (Calcium antagonist) กลม Dihydropyridines เชน Nifedipine, Amlodipine, Manidipine, Felodipine ชวงแรกทรบประทานยา อาจทำาใหมอาการปวดศรษะ มนงงได(1) หากมอาการใหพยายามรบประทานยาตอไปกอน เมอรางกายปรบตวไดอาการกจะทเลาลงโดยไมตองหยดยา แตหากเมอลองรบประทานตอแลวอาการยงปวดหวมากจนทนไมไหว กใหกลบมาพบแพทย แตไมควรหยดยาเองอยทบาน เปนตน

o ยากลม ACEIs (Angiotensin-converting enzyme inhibitors) เชน Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril อาจทำาใหเกดอาการขางเคยงทกอใหเกดความรำาคาญแกผใชยา คออาการไอแหงๆ ซงไมเปนอนตรายแตอยางใด และ ไมใชอาการแพยา สามารถบรรเทาอาการไดดวยการหมนจบนำา หรอรบประทานยาอมชนดททำาใหชมคอ รางกายจะสามารถปรบตวได แตในกรณทอาการเปนมากจนรบกวนคณภาพชวต อาจจำาเปนตองเปลยนยา(5,6)

ผปวยบางรายอาจไปหาซอยาแกไอจากรานขายยารบประทานเองอยเรอยๆ ดงนน ควรให



ความรผปวยวา หากมอาการดงกลาวควรแจงแพทยใหทราบเพอปรบเปลยนยา หรอ บคคลากรทางการแพทยหากพบวาผปวยทรกษาดวยยากลม ACEIs อย มประวตการ ไดรบยาแกไอรวมดวยบอยๆ ควรคำานงถงวาอาจเปนผลขางเคยงจากยาในกลมนได

- อาการ หนามด วงเวยน เมอเปลยนอรยาบถอยางฉบพลน อาจเปนผลจากฤทธลด ความดนโลหตของยา ดงนนจงควรแนะนำาผปวยควรหลกเลยงการเปลยนอรยาบถอยาง ฉบพลน หากลกจากทนอนควรเปลยนเปนจากทานอนมานงสกครหนงกอนแลวจงลก ยนขน(5)

5. ปญหาใชยาไมตรงตามแพทยสงหรอใชยาซำาซอน เนองจากการรกษาหลายแผนก หรอหลายทแหงผปวยบางรายอาจเปนหลายโรค ตองมาพบแพทยหลายคลนกในโรงพยาบาลเดยวกน หรอ รกษาหลายโรงพยาบาล พบวามความเสยงทจะทำาใหใชยาผดพลาด หรอ ใชยาซำาซอนได นอกจากนยงอาจไดรบยาทมปฏกรยาตอกน หรออาจเกดอาการไมพงประสงคจากยาได ดงนน ปญหาในการใชยาเนองจากรอยตอของการทผปวยรกษาหลายทจงถอเปนปญหาสำาคญ ทมควรมองขาม


- ผปวยรบประทานยาผด เนองจากท เดมเคยได Amlodipine 5 mg 1 เมด เชา เปลยนมารกษาทใหมไดเปน Amlodipine 10 mg ½ เมด เชา แตผปวยรบประทานผดเปน 1 เมด เชา เหมอนเดม

- ผปวยรกษาความดนอยทคลนก ตองมานอนโรงพยาบาลดวยโรคกระดก เมอไดกลบบาน กรบประทานแตยาชดใหมของโรงพยาบาล ไมไดนำายาเดมจากคลนกมารบประทานดวย

- ผปวยรกษาโรคความดนโลหตสงหลายแหงท เหนวาหนาตาไมเหมอนกนจงนำามารบประทานรวมกน ทำาใหรบประทานยาซำาซอน

- ผปวยทำางานและรกษาโรคเบาหวานทกรงเทพฯ ยาลดความดนโลหตทเคยไดจากตางจงหวดหมด แตกไมไดแจงแพทยเพราะคดวาตองกลบไปรบยาความดนทเดม

ขอแนะนำาสำาหรบผปวย - ผปวยควรนำายาเดมทใชอยมาใหแพทยดดวยทกครง โดยเฉพาะอยางยงเมอไปรบบรการตาง

สถานพยาบาล หรอตางแผนก - ผปวยควรตรวจสอบยาใหมทไดรบอยางละเอยดเปรยบเทยบกบยาเดมทใชอย (ผปวยอาจ

นำายาเดมมาใหเภสชกรชวยตรวจสอบใหได) หากพบขอสงสยใหสอบถามทนท 6. ปญหาใชยาไมตรงตามแพทยสง เนองจากสาเหตอนๆ เชน

ตวอยาง ปญหาของผปวยทพบจากการปฏบตงาน - ผปวยเครยด (ลกชายเสยชวต) ไมสนใจรบประทานยา จงรบประทานยาไมสมำาเสมอ - ผปวยไมไดรบประทานยาลดความดนไป 1 รายการ เนองจากไมเหนซองยาลดความดนท

อยในถง - ผปวยรบประทานยาผดเนองจาก แพทยปรบยาใหม แตผปวยนำายาใหมทไดไปรวมในซอง

ยาเดมทเหลอ ทำาใหอานฉลากยาเดม จงรบประทานแบบเดม - ผปวยรบประทานยาไมสมำาเสมอ เนองจากใชยาสมนไพรรวมดวย ขอแนะนำาสำาหรบผปวย - ควรเนนยำาผปวยถงความสำาคญของการรบประทานยาอยางสมำาเสมอ และชวยเสรมสราง

กำาลงใจใหแกผปวยในการดแลตนเอง - ผปวยควรตรวจสอบยาชดใหมทไดรบอยางละเอยด กรณมยาเดมเหลอใหตรวจสอบวธ

รบประทานยาเทยบกบชดใหมกอนนำามารวมกนทกครง โดยใหยดวธรบประทานยาตาม ชดใหมลาสดเสมอ

- ผปวยควรระมดระวงเรองการใชยาสมนไพร รวมกบการรกษาดวยยาแผนปจจบน เนองจากไมมการศกษาทชดเจนวา อาจจะทำาใหตานฤทธกน หรอ เสรมฤทธกน หรอ ทำาใหเกดอาการไมพงประสงคไดหรอไม แตอยางไรกตามผปวยควรยดถอการใชยา แผนปจจบนเปนหลก อยางตอเนอง และสมำาเสมอ



หากเราสงเสรมใหผปวยมความรความเขาใจทถกตองเกยวกบโรคความดนโลหตสง

กระบวนการรกษาและเปาหมาย รวมถงหลกการใชยาทถกตอง

กจะชวยใหผปวยสามารถดแลตนเองดานการใชยาไดอยางถกตองมากยงขน

ขอควรปฏบตในการใชยา 1. การรกษาโรคความดนโลหตสง จำาเปนตองใชยาตอเนองในระยะยาว หรอ ตลอดชวต ดงนน ผปวยควรใชยาตอเนอง ไมควรขาดยาหรอหยดยาเอง และควรรบประทานใหสมำาเสมอ ตรงเวลา 2. ควรไปพบแพทยเปนประจำาตามกำาหนดนด หรออาจไปกอนนดไดหากมอาการผดปกตขน 3. ควรใชยาตามแพทยสงอยางเครงครด ไมควรปรบขนาดยาหรอวธรบประทานยาเองหากเกดอาการขางเคยงจากยา ใหปรกษาแพทยหรอเภสชกรทกครง 4. ผปวยหรอผดแลควรศกษาชอยา ขนาดความแรงของยาทใช รปราง ลกษณะและสรรพคณของยาแตละชนดทรบประทานอยเปนประจำา (เวลาแพทยถามหากจำาชอหรอสรรพคณยาไมได กยงบอกรปรางลกษณะของยาได เชน เมดกลมแบนขนาดเลกสสม รบประทานครงละครงเมด เชา เยนเปนตน)(7) และ ควรตรวจสอบวธรบประทานยาทกครงทรบยาชดใหม เพอจะไดทราบวามการปรบเปลยนยาหรอไม หากมขอสงสยใหรบถามแพทยหรอเภสชกรทนท กอนกลบบาน 5. หากผปวยมองตวหนงสอไดไมชด หรอ อานไมได ควรแจงเภสชกรขณะรบยา เพอใหอธบายผปวยอยางละเอยดเปนพเศษ เชน เขยนวธใชตวโตๆ บนซองยา(5) หรอ ทำาสญลกษณพเศษสอถงการใชยา ควรหลกเลยงการใชความจำาเพยงอยางเดยว 6. เพอปองกนการหยบยาผด ลมรบประทานยาหรอรบประทานยาซำาเกนขนาดจากการหลงลม อาจจดยาใสกลองเตรยมยาเปนมอๆในแตละวน เพอสามารถตรวจสอบไดวารบประทานยา ในมอนนๆ แลวหรอยง (อยางไรกตาม กลองจดยามหลายรปแบบ ควรเลอกใหเหมาะสมกบรปแบบ การรบประทานยาของผปวย และ อธบายผปวยจนมนใจวาเขาใจตรงกน) 7. หากจำาเปนตองบดเมดยา เนองจากผปวยไมสามารถกลนยาได ควรปรกษาเภสชกรกอนทกครง เนองจากในปจจบน ยามหลากหลายรปแบบ สวนใหญมกเมดธรรมดา แตกมยาบางชนดทออกแบบพเศษใหคอยๆ ปลอยตวยาออกมาเพอใหออกฤทธไดยาวนาน ดงนนหากนำาไปบดจะทำาให การออกแบบพเศษนเสยไปและปลอยตวยาออกมาทเดยวจำานวนมากจนอาจเกดอนตรายจากการไดรบยาเกนขนาดได(4,6) (ทงทรบประทานยาจำานวนเมดเทาเดม) 8. หากมยาเกาเหลอ ควรนำายาตดตวไปดวย เพอทแพทยและเภสชกรจะไดชวยตรวจสอบยาทใชอยกบทแพทยสงใหใหม เชน เกบยาทแพทยสงเลกใชออกไป หรอเปลยนฉลากยาใหใหมในกรณทแพทยเปลยนขนาดยาเดม 9. หากยาหมด หรอหาย หามขาดยา ใหมาโรงพยาบาลกอนวนนดได หรอหากจำาเปน อาจนำาตวอยางไปซอจากรานยาแทนชวคราวได แตตองมชอยาและขนาดยาทชดเจนไปแสดงดวย

10. ไมควรใชยาลดความดนโลหตสงของผอน หรอ นำายาของตนเองไปใหผอนรบประทาน เพราะอาจทำาใหเกดอนตรายได เนองจากสภาพรางกายของแตละคนไมเหมอนกน เชน อาจมภาวะ การทำางานของไตบกพรอง หรอมภาวะโรคอนหรอยาอนทใชรวมดวย ซงอาจเปนขอหามใชยาได 11. แพทยอาจพจารณาปรบยาใหนอยลงไดหากผปวยสามารถควบคมความดนโลหตไดดขน ดงนน ผปวยควรพยายามปรบเปลยนพฤตกรรมรวมดวยเพอชวยใหความดนโลหตลดตำาลง ดวยการงดสบบหร การลดนำาหนก ลดการดมแอกอฮอล ลดการรบประรบประทานเกลอ รบประทาน DASH diet (Dietary Approach to Stop Hypertension) คอ เพมอาหารประเภทผก ผลไม และลดไขมนอมตวและลดปรมาณไขมน รวมกบออกกำาลงกายวนละ 30-45 นาท อยางสมำาเสมอ(5,7)

บรรณานกรม

1. สมจต หนเจรญกล , อรสา พนธภกด. การพยาบาลโรคความดนโลหตสง การทบทวนองคความร สถานการณและปจจยสนบสนนในการดแลตนเอง.กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย,2542. 2. สมาล วงธนากร, ชตมา ผาตดำารงกล, ปราณ คำาจนทร. ปจจยทมผลตอพฤตกรรมการ รบประทานยาในผปวยความดนโลหตสง. สงขลานครนทรเวชสาร.26 (6) : 539 – 547: พ.ย.-ธ.ค. 2551 3. พล.อ.ต.นพ.บรรหาร กออนนตกล. บทบาทชววฏจกรความดนโลหตตออบตการณโรคหวใจและหลอดเลอด. [ออนไลน]. เขาถงไดจาก : www.thaihypertension.org/.../93.p.29-31%20back_a.bunharn%20vol.13_3.pdf. (วนทคนขอมล :1 พฤษภาคม 2554). 4. “โรคความดนโลหตสง” ใน เภสชกรหวงใย...ความปลอดภยการใชยา. ภญ.บษบา จนดาวจกษณ, ภญ.สวฒนา จฬาวฒนทล, บรรณาธการ. หนา 9-12. สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล, 2545. 5. “รทนโรคความดนโลหตสงและโรคหวใจ” ใน เภสชกรหวงใยสขภาพและการใชยาในบรษ. ภญ.บษบา จนดาวจกษณ, ภญ.สวฒนา จฬาวฒนทล, บรรณาธการ. หนา 35-37. สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล, 2548. 6. รศ.ภญ.บษบา จนดาวจกษณ. ยารกษาโรคความดนโลหตสง...ใชอยางไร. [ออนไลน]. เขาถงไดจาก : http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/thai/knowledgeinfo.php?id=31 (วนทคนขอมล :1 พฤษภาคม 2554). 7. พานทพย แสงประเสรฐ .ความรเบองตนเกยวกบการใชยา บรรยายใน “ โครงการอบรมเชงปฏบตการสำาหรบผดแลผสงอายในชมชน”. [ออนไลน]. เขาถงไดจาก : http://www. nurse.tu.ac.th/520UQHP0.doc. (วนทคนขอมล :1 พฤษภาคม 2554).




ตวชวดเพอการดแลผปวยความดนโลหตสง


ตวชวด เปาหมายผลการ

ปฏบตงาน

เฉลย

1 อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอย

ในเกณฑ < 140/90 มม.ปรอท

2 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม

(follow up) อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา

3 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และ

ตรวจทางหองปฏบตการ ประจำาป

4 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและ

หลอดเลอด

5 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอน

หลอดเลอดสมอง

6 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

7 อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำาแนะนำา

ปรกษาใหเลกสบบหร



MeasurementTemplate

ตวชวดท 1 อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ < 140/90 มม.ปรอท

1. ชอของตวชวด

2. ความหมายของตวชวด

3. วตถประสงคของตวชวด

4. สตรในการคำานวณ

5. เปาหมาย

6. ความถในการเกบขอมล

7. แหลงขอมล

8. รอบระยะเวลา

ในการนำาเสนอตวชวด

9. หนวยทใชในการวด

10. หมายเหต

อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยใน

เกณฑ < 140/90 มม.ปรอท

ระดบความดนโลหต ในผปวยความดนโลหตสงทควบคมอยใน

เกณฑ < 140/90 มม.ปรอท หมายถง ระดบความดนโลหต ในผปวย

ความดนโลหตสงทวดครงสดทาย อยในเกณฑ SBP < 140 มม.ปรอท

และ DBP < 90 มม.ปรอท ซงเปนเกณฑทเหมาะสมสำาหรบผปวย

ความดนโลหตสงทวไป

สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบทเหมาะสม ในภาพรวม

ตวตง : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหต

อยในเกณฑ < 140/90 มม.ปรอท X 100

ตวหาร : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา

ทคำานวณ

เดอนละ 1 ครง

เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร

1 ป

รอยละ

สำาหรบผปวยความดนโลหตสง ทมอายนอย ผปวยเบาหวาน

ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย และผปวยหลงเปน

อมพฤกษ/อมพาต ระดบความดนโลหตทเหมาะสม ควรควบคมใหอย

ในเกณฑ < 130/80 มม.ปรอท

รายละเอยดประเดน

อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (follow up) อยางนอยสองครงในรอบปทผานมาการตรวจตดตาม (follow up) หมายถง ผปวยไดตรวจตดตาม และตรวจวดระดบความดนโลหต โดยบคลากรทางการแพทยทไดรบ การฝกฝนในการวดเปนอยางด ดวยวธการมาตรฐานทมอยในแนวทางเวชปฏบต ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลตนเองตอเนอง เหมาะสมตวตง : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (follow up) อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา X 100ตวหาร : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำานวณ

ปละ 1 ครงเกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร1 ป

รอยละ1.การเตรยมผปวยไมรบประทานชาหรอกาแฟ และไมสบบหร กอนทำาการวด 30 นาท พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอย ใหผปวยนงพกบนเกาอในหอง ทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลง เทา 2 ขาง วางราบกบพน แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะไมกำามอ2.การเตรยมเครองมอทงเครองวดชนดปรอท หรอ digital จะตองไดรบการตรวจเชคมาตรฐานอยางสมำาเสมอเปนระยะๆ และใช arm cuff ขนาดทเหมาะสมกบแขนของผปวย กลาวคอสวนทเปนถงลมยาง (bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80 สำาหรบแขนคน ทวไปจะใช arm cuff ทมถงลมยางขนาด 12-13 ซม.x35 ซม.

MeasurementTemplate

ตวชวดท 2 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (follow up) อยางนอยสองครงในรอบป



3. วตถประสงคของตวชวด4. สตรในการคำานวณ

5. เปาหมาย6. ความถในการเกบขอมล7. แหลงขอมล8. รอบระยะเวลา ในการนำาเสนอตวชวด9. หนวยทใชในการวด10.หมายเหต





3.วธการวด3.1 พน arm cuff ทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และใหกงกลางของถงลมยาง ซงจะมเครองหมายวงกลมเลกๆ ทขอบใหอยเหนอ brachial artery ( คลำาชพจรทแขนเหนอรอยพบเลกนอย, ดานใน) ตรวจสอบวาผาพนแขนอยระดบเดยวกบกบตำาแหนงหวใจตลอดการวดความดนโลหต3.1.1 เครองวดความดนโลหตชนดปรอท (Mercury sphygmoma-nometer)- ใหวดระดบ SBP โดยการคลำากอน บบลกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถงลมยางจนคลำาชพจรท brachial artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกว คอยๆ ลดระดบลงในอตรา 2-3 มม./วนาท จนเรมคลำาชพจรไดถอเปนระดบ SBP คราวๆ- วดระดบความดนโลหตโดยการฟงใหวาง stethoscope เหนอ brachial artery แลวบบลมเขาลกยางใหระดบปรอทเหนอกวา SBP ทคลำาได 20-30 มม. หลงจากนนคอยๆ ปลอยลมออก เสยงแรกทไดยน (Korotkoff I) จะเปน SBP ปลอยระดบปรอทลงจนเสยงหายไป (Korotkoff V) จะเปน DBP3.1.2 เครองวดความดนโลหตชนด digital - ขณะทำาการวดใหหนาจอของเครองวดความดนโลหตหนเขาหาผวด - เปดเครองวดความดนโลหต และ/หรอ Start เพอเรมทำาการวด เครองจะทำาการวดโดยอตโนมต จนถงแสดงคาตวเลขความดนโลหต 3.2 ใหทำาการวดอยางนอย 2 ครง หางกนครงละ 1-2 นาท หากระดบความดนโลหตทวดไดตางกนไมเกน ± 5 มม.ปรอท นำา 2 คาทวดไดมาเฉลย หากตางกนเกนกวา 5 มม. ปรอท ตองวดครงท 3 และนำาคาทตางกนไมเกน ± 5 มม. ปรอทมาเฉลย- แนะนำาใหวดทแขนทง 2 ขาง ในการวดระดบความดนโลหตครงแรก สำาหรบในผปวยบางราย เชน ผสงอายและผปวยเบาหวาน หรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขนยน ใหวดระดบความดนโลหตในทายนดวย โดยยนแลว วดทนทและวดอกครงหลงยน 1 นาท หากระดบ SBP ในทายนตำากวา SBP ในทานงมากกวา 20 มม.ปรอท ถอวาผปวยมภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะมความไวขนหากเปรยบเทยบ SBP ในทานอนกบ SBP ในทายน

MeasurementTemplate

ตวชวดท 3 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการประจำาป











10.หมายเหต


อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทาง

หองปฏบตการ ประจำาป

การตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ ประจำาป หมายถง

ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทางหอง

ปฏบตการ อยางนอย 1 ครงตอป

ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลอยางเหมาะสม และประเมน

เพอปองภาวะเสยง

ตวตง : ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจ

ทางหองปฏบตการ อยางนอย 1 ครงตอป X 100



ปละ 1 ครง


1 ป

รอยละ

ขอแนะนำาในการตรวจทางหองปฏบตการ ใหตรวจทกรายการ

เมอแรกพบผปวย และตรวจซำาปละครง (ยกเวนรายการท 4, 7, 9

เลอกทำา*) หรออาจสงตรวจบอยขนตามดลยพนจของแพทย หากพบ

ความผดปกต

1. Fasting plasma glucose

2. Serum total cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride

3. Serum creatinine

4. Serum uric acid *

5. Serum potassium




6. Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault

formula) หรอ estimated glomerular filtration rate

(MDRD formula)

7. Hemoglobin และ hematocrit *

8. Urinalysis (dipstick test และ urine sediment)

9. Electrocardiogram *

* ในรายการท 4, 7 และ 9 เปนขอพจารณาเลอกทำาเมอมขอบงช

(optional if indicate) หรอตามดลยพนจของแพทย

หมายเหต ควรตรวจ Serum sodium เพมเตม ในผปวย

ความดนโลหตสง ทจะไดรบการรกษาดวยยา dichlorothiazide

MeasurementTemplate

ตวชวดท 4 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด












อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

ภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด หมายถง ผปวยความดนโลหต

สง ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตาย หรอหลอดเลอด

หวใจ ไดแก

- Left Ventricular Hypertrophy (LVH) หรอ

- Myocardial infarction หรอ

- Angina pectoris หรอ

- Coronary revascularization หรอ

- (Congestive) Heart failure ทรบไวรกษาใน รพ

ลดความเสยง ภาวะแทรกซอน ดานหวใจและหลอดเลอด

ตวตง : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและ

หลอดเลอด X 100





1 ป

รอยละ



MeasurementTemplate

ตวชวดท 5 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง












อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

ภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง หมายถง ผปวยความดนโลหตสง

ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก

- Ischemic stroke หรอ

- Cerebral hemorrhage หรอ

- Transient ischemic attack (TIA)

ลดความเสยง ภาวะแทรกซอน หลอดเลอดสมอง

ตวตง : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอด

สมอง X 100





1 ป

รอยละ

MeasurementTemplate

ตวชวดท 6 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต













อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

ผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต หมายถง ผปวยความ

ดนโลหตสง ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไต ไดแก

- estimated glomerular filtration rate* (eGFR)

< 60 มล./นาท/1.73 ตร.ม. หรอ

- Microalbuminuria positive หรอมคา 30-300 มก./วน) หรอ

- ไตเสอมสมรรถภาพ: plasma creatinine >1.5 มก./ดล.

ในผชาย, >1.4 มก./ดล. ในผหญง หรอ

- Albuminuria >300 มก./วน หรอ proteinuria >500 มก./วน

ลดความเสยง ภาวะแทรกซอนทางไต

ตวตง : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไตรวม

X 100





1 ป

รอยละ

Estimated glomerular filtration rate (eGFR) ตาม

Cockroft-Gault formula

Cockcroft-Gault GFR = (140-age) * (Wt in kg) *

(0.85 if female) / (72 * Cr)



MeasurementTemplate

ตวชวดท 7 อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำาแนะนำาปรกษาใหเลกสบบหร













อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำาแนะนำาปรกษาให

เลกสบบหร

การไดรบคำาปรกษาแนะนำาใหเลกสบบหร หมายถง ผปวยความดน

โลหตสงทสบบหรไดรบคำาปรกษาแนะนำาใหเลกสบบหรดวยตนเอง

หรอใชยาเพอเลกบหร

ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด

ตวตง : จำานวนผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำาแนะนำา

ปรกษาใหเลกสบบหร X 100



เดอนละ 1 ครง


1 ป

รอยละ

• การใหคำาแนะนำาปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอน

อยางมระบบ หรอเปนโปรแกรม

• สำาหรบหนวยงานทยงไมเรมดำาเนนการใหลงวา N/A


คณะทำางานจดทำาคมอการใหความรเพอจดการภาวะความดนโลหตสงดวยตนเอง

รองศาสตราจารยพรศร ศรอษฏาพร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ผชวยศาสตราจารย ดร.ชนดา ปโชตการ สถาบนโภชนาการ มหาวทยาลยมหดล

แพทยหญงใยวรรณ ธนะมย โรงพยาบาลเลดสน

นายแพทยสทธชย อาชายนด โรงพยาบาลเลดสน

นายแพทยบญม วงศสถตวไลรง โรงพยาบาลเลดสน

แพทยหญงจรพร เกตปรชาสวสด โรงพยาบาลราชวถ

นายแพทยปรวตร เพงแกว โรงพยาบาลราชวถ

นายแพทยอดม ไกรฤทธชย โรงพยาบาลราชวถ

นายแพทยสธรรม สธรภทรานนท โรงพยาบาลราชวถ

นายแพทยสรศกด จนทรแสงอราม โรงพยาบาลราชวถ

แพทยหญงภทรา องสวรรณ สถาบนประสาทวทยา

นายแพทยนฤพชร สวนประเสรฐ สถาบนประสาทวทยา

แพทยหญงพรวล ปรปกษขาม สถาบนโรคทรวงอก

แพทยหญงฉตรชนก รงรตนมณมาศ สถาบนโรคทรวงอก

แพทยหญงจรภทร วงศชนศร โรงพยาบาลนพรตนราชธาน

เภสชกรหญงพรทพย ชจอหอ โรงพยาบาลนพรตนราชธาน

นางเรยวพลอย กาศพรอม โรงพยาบาลนพรตนราชธาน

นายแพทยสพจน ตนตสวณชยกล โรงพยาบาลสงฆ

นายแพทยชาวท ตนวระชยสกล สถาบนเวชศาสตรสมเดจพระสงฆราชญาณสงวรเพอผสงอาย

นายแพทยสมเกยรต โพธสตย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

นางรชนบลย อดมชยรตน สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

นางสรพร คนละเอยด สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

นางสาวพรทพย ปรชาไชยวทย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

นายศภลกษณ มรตนไพร สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย


Documents

คู่มือการให้ความรู้ เพื่อ ... · 2012. 10. 25. · การรักษาความดันโลหิตสูง 29 ปริวัตร