Hospital Américo Boavida

Faculdade de Medicina -UAN

Abordagem ao pé diabético – Caso clínico

Calmildo Miguel Fiyeipo Leandro

(MD, Interno do 1º ano de Cirurgia geral)

Luanda, 12 de Outubro de 2015

Orientadores:

Dr. Augusto Lourenço

Dr Augusto Manuel

Identificação

Nome: F.J.L

Idade: 48 anos

Sexo: Masculino

Etnia: Negra(oide)

Religião: ateu

Residência: Cazenga - Luanda

Proveniência: Banco de urgências cirúrgicas

Naturalidade: Uige

Profissão: Comerciante

Data e hora de admissão: 21-08-2015/18h30

Data e hora de internamento: 21-08-2015/23h35

Serviço: Cirurgia geral

Enfermaria: 109 Cama: 10

Resumo da História da Doença

Actual Doente que não sabe ser hipertenso ou diabético.

Há cerca de duas semanas: lesão pustulosa no dorso do pé direito sem causa conhecida acompanhada de sensação febril contínua e astenia.

Automedicação com pomadas tópicas e analgésicos orais(Dolaren) sem melhoria.

Cerca de 8 dias: bolha de grande tamanho do local da primeira lesão, a qual rompeu-se espontaneamente drenando um líquido purulento extremamente fétido, acompanhando-se de um aumento difuso do pé e perna, tornando muito dolorosa.

Motivado pela evolução tórpica acorre ao banco de urgências cirúrgicas do Hospital Américo Boavida.

Exame físico

Doente sentado em uma cadeira de rodas, consciente, com 15 pts na ECG, com ar séptico, deficiente estado geral, razoável de nutrição, mucosas pouco húmidas e hipocoradas, escleróticas anictéricas.

Sinais vitais: PA: 90-62mmHg P: 110ppm, FR: 18cpm T:37,8ºC

Fundoscopia directa: não realizada

Glic: 346mg/dl

Ausculta cardiopulmonar: murmúrio vesicular mantido em ambos os campos pulmonares sem ruídos adventícios. Tons cardíacos taquicárdicos sem sopros ou extratons.

De realce: placas de necrose extensa no dorso do pé e ambos os maléolos à direita, espaços interdigitais com fissuras, perna homolateral edemaciada, quente e sob tensão.

Restante exame físico irrelevante.

Exames complementares

Hemograma

Exames complementares

Radiografia

Preparação operatória

Consentimento

informado

Terapéutica pré-operatória

Repouso no leito

Monitorização contínua

Algaliação

Hidratação:

SF0,9% - 1500ml – 42gts/min

Insulina rápida:6UI

Amoxicilina – 1g/2cc – EV – 12/12h

Metronidazol – 500mg/100cc – EV – 8/8h

Dipirona – 2,5g/5cc em 10cc de SF0,9% - EV - 8/8h

Nolotil – 2g/5cc em 100cc de SF0,9% - EV – 8/8h

Pré operatório

Intra operatório

Protocolo operatório

Intra operatório

Protocolo operatório

Evolução durante o internamento

Clínica:

Melhoria do estado geral, remissão do ar séptico.

Perfil glic: 430mg/dl(max)-230mg/dl(min)

Interconsulta de Medicina interna

Insulina lenta: 20UI de manhã – 10 UI de noite

Cirúrgica:

Curativos, desbridamentos ´químicos e cirúrgicos diáros.

Necessidade de novos desbrimentos no centro cirúrgico.

Exames Complementares:

Intra operatório

Protocolo operatório

Intra operatório

Protocolo operatório

Terapéutica pós-operatória

Repouso no leito plano - raquianestesia

Monitorização contínua

Dieta diabética

Algaliação e controlo da diurese

Hidratação: SF0,9% - 1500ml – 42gts/min

Amoxicilina – 1g/2cc – EV – 12/12h

Metronidazol – 500mg/100cc – EV – 8/8h

Dipirona – 2,5g/5cc em 10cc de SF0,9% - EV - 8/8h

Nolotil – 2g/5cc em 100cc de SF0,9% - EV – 8/8h

Vitamina c – 1g – EV lento/dia

Enoxaparina – 40mg - SC/dia

Omeprazol – 20mg – EV – 12/12h

Evolução durante o internamento

Clínica:

Melhoria do estado geral, remissão do ar séptico.

Cirúrgica:

Satisfatória.

Evolução durante o internamento

Evolução durante o internamento

Evolução durante o internamento

Actualmente…

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

2.OBJECTIVOS

3.MORFOFISIOLOGIA

4.ETIOPATOGENIA E FACTORES

PREDISPONENTES

5.FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

6.QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

7.PROFILAXIA E TRATAMENTO

8.COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO

9.CONCLUSÕES

10.RECOMENDAÇÕES

11.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

INTRODUÇÃO

PÉ DIABÉTICO:

OMS,2013: uma síndrome caracterizada por úlcera no pé,

localizada abaixo do maléolo, acompanhada de

neuropatia e diferentes graus de isquémia e infecção, em

doente diabético.

Neves et all, 2013: principal complicação da Diabetes

mellitus e é responsável entre 40 a 60% das amputações

SERRA, 2008: IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, INDICADOR

DE QUALIDADE, E GERADOR DE CUSTOS ENORMES

PÉ DIABÉTICO:

DIABETES - HISTÓRIA

Médico sacerdote egípcio constatava em

pacientes a existência de emagrecimento ,

polifagia, poliúria e polidípsia; sugerindo um

tratamento de carne, cerveja, folhas de hortelã de

gordura e sangue de Hipona.

Século II DC

Mais adiante

século XVII e XVIII

Século XVIII

Século XIX

Foi na Grécia Antiga, que esta enfermidade

recebeu o nome de diabetes. Este termo, se atribui

à Araeteus, discípulo de Hipócrates

Médicos indianos teriam sido os primeiros a

detectar a provável doçura da urina de pacientes

com diabetes.

Willis e Dobson, na Inglaterra realizaram

experimentos com pacientes diabéticos.

Foi Cullen, quem sugeriu o termo mellitus (mel, em

latim), diferenciando do insípidos.

Lanceraux e Bouchardat, que existiriam dois tipos

de diabetes.

EPIDEMIOLOGIA

USA

ÍNDIA

CHINA

REINO

UNIDO/

1000 por 5%

.

Pé diabético: prevalência de 23-42% para a neuropatia; 9-

23% – para a isquémia; e 5-7% – para a ulceração do pé (DUARTE & GONÇALVES, 2013),

EPIDEMIOLOGIA

Pererira e Henriques, 2006, apud OMS, 1997:

① Em cada ano cerca de 4 milhões de pessoas

desenvolverão uma nova úlcera diabética

① 70% dos amputados major dos membros inferiores

morrem em cinco (05) anos.

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL – HAB – 2014:

2º TRIMESTRE DE 2014

o TOTAL DE 15 DOENTES COM PÉ

DIABÉTICO

o 53% FEM (08) E 47% MASC (7)

o 66,7% SABIAM SER DIABÉTICO

o 80% NÃO ERAM SEGUIDOS EM

CONSULTA

o 46,7% COM MAIS DE UMA LESÃO

o 46,7% FORAM AMPUTADOS

o 40% FALECERAM

Dambe NCC, 2014

JUSTTIFICATIVA

DUARTE E GONÇALVES EM 2013:

1. Pelo seu crescimento, tornando-se um grande

problema Médico e Social, alta morbilidade, causa

frequente de internamento e amputações em cada vez

maior escala;

1. Causa de elevada mortalidade, com graves

repercurssões sócio - económicas

OBJECTIVO

TRAZER A DISCUSSÃO UM PROBLEMA

MULTIDISCIPLINAR, CUJA ABORDAGEM

PREVENTIVA, QUE É A PRIORITÁRIA, PARECE

ESQUECIDA!!!

MORFOFISIOLOGIA DO PÉ

FRANCONE , 2008

ETIOPATOGENIA E FACTORES PREDISPONENTES PARA O PÉ

DIABÉTICO

1. DIABETES, mellitus

Calor

Osteoart

ropatias

Deformação

dos pés

Working Group on the

Diabetic Foot.Sociedade

Portuguesa de

Diabetologia (2001)

ETIOPATOGENIA E FACTORES PREDISPONENTES PARA O PÉ

DIABÉTICO

TRÍADA:

1. NEUROPATIA

2. VASCULOPATIA - ISQUÉMIA

3. INFECÇÃO

SUPRESSÃO IMUNOLÓGICA E

OSTEOPENIA

UNIDA PELA

HIPERGLICÉMIA

FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

SERRA, 2008

Fatores Associados à Úlcera do Pé 1. Úlcera anterior ou Amputação

2. Neuropatia

3. Trauma: Calçado inadequado, andar descalço quedas, acidentes , objetos

dentro dos calçados

4. Biomecânicos: Limitação articular Proeminências ósseas, Deformidade

do pé, Osteoartropatia, Calos

5. Doença vascular periférica

6. Condição sócio-econômica:

FISIOPATOLOGIA E

CLASSIFICAÇÃO

classificação clássica:

a) Pé neuropático,

b) Pé isquémico;

c) Pé neuro isquémico

CLASSIFICAÇÃO MAIS FREQUENTE

Classificação de Wagner

Grau 0 Risco elevado, ausência de úlcera.

Grau 1 Úlcera superficial, não infectada

em termos clínicos.

Grau 2 Úlcera profunda ± celulite,

ausência de abcesso ou osteomielite.

Grau 3 Úlcera profunda com osteomielite

ou formação de abcesso.

Grau 4 Gangrena localizada.

Grau 5 Gangrena em todo o pé

DUARTES E

GONÇALVES, 2013

NEVES et al, 2013

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

1º História clínica minuciosa (Anamnese e exame físico)

Para avaliar a neuropatia (70 – 100% DAS LESÕES):

a) Teste com monofilamento.

b) Teste com o martelo.

c) Teste com o diapasão e com o biotesiómetro.

Índice tornozelo-braço

ESTUDOS LABORATORIAIS

Hemograma

Perfil metabólico e HBA1c: os níveis de glicémia, HbA1c e

creatinina

volume de pulso ou pletismografia

Exame microbiológico do exsudado

Biópsias DUARTES E GONÇALVES,

2013

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS

Radiografia do pé: desmineralização, articulação de

Charcot e osteomielite.

Eco-doppler: segmentos arteriais e seus fluxos sanguíneos

TC e RMN: abcesso plantar suspeito, osteomielite, osteíte

Cintigrafias duplas: Osteomielite

Angiografia convencional: se tratamento cirúrgico vascular

ou endovascular

Oxigénio tecidular transcutâneo: avaliar potencial de

cicatrização

DUARTES E GONÇALVES,

2013

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Úlcera neuropática Úlcera isquémica Pé infectado

Margem perfurada Palidez Eritema Margem perfurada Palidez Eritema Margem perfurada Palidez Eritema

Quente Cianose Dor Quente Cianose Dor Quente Cianose Dor

Pele seca Frio Hipersensibilidade Pele seca Frio Hipersensibilidade Pele seca Frio Hipersensibilidade

Veias dilatadas Perda de pêlo

Exsudado purulento

Veias dilatadas Perda de pêlo

Exsudado purulento

Veias dilatadas Perda de pêlo

Exsudado purulento

Sensibilidade

à dor reduzida

Atrofia das unhas

Sensibilidade

à dor reduzida

Atrofia das unhas

Sensibilidade

vibratória reduzida

Pulsos fracos

/ausentes

Sensibilidade

vibratória reduzida

Pulsos fracos

/ausentes

Ausência de reflexos

aquilianos

(não específico)

Sintomas de

claudicação

Ausência de reflexos

aquilianos

(não específico)

Sintomas de

claudicação

SABISTON, 2008

PROFILAXIA E TRATAMENTO

Consenso Internacional: Prevenção dos Problemas do Pé Diabético

Inspeção e exame regular dos pés e calçados.

Identificação dos pacientes de alto risco.

Educação do paciente, familiares e profissionais de saúde.

Calçados apropriados. (80 – 90% PRECIPITADAS POR TRAUMA)

Tratamento das patologias não ulcerativas. (NEVES et al, 2013)

Sistema de Categorização de Risco

Categoria Perfil de Risco Frequência do Exame

0 Sem Neuropatia Uma vez ao ano

1 Com Neuropatia A cada 6 meses

2 Neuropatia e Sinais de Doença

Vascular e/ou Deformidade do Pé

Uma vez a cada 3

meses

3 Úlcera Prévia Uma vez a cada 1-3

meses

MÉDICO E CIRÚRGICO

Tratamentos %

Amputação 52.2

Controle da infecção 21.8

Desbridamento da lesão 17.4

Revascularização periférica 13.0

Medicamentos 13.0

Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) 13.0

Aplicação dos factores de crescimento 8.7

Derme humana (Dermagraft) 4.4

PROFILAXIA E TRATAMENTO

NEUROPATIA:

1. CREMES HIDRATANTES

2. LIXAS OU OUTRAS

TÉCNICAS PARA AS

CALOSIDADES

3. TIPOS DE CALÇADOS

4. TRATAMENTO PARA A DOR

QUE DESAPARECE COM O

AGRAVAR DO QUADRO

CLÍNICO

ISQUÉMIA:

1. ANTI–AGREGANTES

PLAQUETÁRIOS

INFECÇÃO

1. HOSPITALIZAÇÃO

2. ANTIBIOTERÁPIA

3. CIRURGIA (NEVES et al, 2013)1

a) CONTROLO METABÓLICO E

TRATAMENTO DE COMORBIDADES

ALTERAÇÃO DE HÁBITOS DE

VIDA:

o ABOLIR TABAGISMO

o CONTROLO DO PESO

CONTROLO DOS LÍPIDOS NO

SANGUE

o PAD (SEM SÍNDROME

CORONÁRIO AGUDO): LDL <

100mg/dl

o PAD (COM SÓNDROME

CORONÁRIO AGUDO): LDL <

70mg/dl

CONTROLO DA PRESSÃO

ARTERIAL

o PAD (COM DIABETES OU IRC):

<130/80mmHg

CONTROLO GLICÉMICO

o HbA1C < 7%

ANTIAGREGANTES

PLAQUETÁRIOS

Consenso Internacional - Infecção

Tratamento – Antibioticoterapia Esquema empírico incluirá sempre um agente contra

stafilococus e streptococus. Pacientes em tratamento prévio ou com infecção severa:

cobertura contra bacilos Gram(-) e enterococos. Necrose, gangrena e odor fétido: cobertura para anaeróbios.

Infecção não severa Patógeno usual Antimicrobianos Via

Oral

Sem sinais de

Complicação

Cocos Gram (+) Penic.S. Sintética Cefal.1a

geração

Recente

antibioticoterapia

Cocos Gram (+)

Bacilos Gram (-)

Quinolona/inibidor. de B-

lactamase

Alergia às drogas Clinda./Quinolona

Sulfmtx+Trimetrop

Infecção com risco de

vida

Patógenos usuais Antibióticos I.V. Uso

prolongado

Improvável

Stafilococos Aureos

Meticilin-Resistente

Cocos Gram(+) +

Bacilos Gram(-) +

Anaeróbios

Carbapenem;

Clindamicina;

Aminoglicosideo

Stafilococos Aureos

Meticilin-Resistente

Glicopeptideo ou

Linezolid+Cefalospo.

3a/4a geração ou

Quinol.+Metronidazol

Inibidores de B-lactamase (Amoxicilina Clavulanato, Ampicilina

Sulbactam).

Carbapenem ( Imipenem/cilastatina, Meropenem, Ertapenem)

Aminoglicosideo (Gentamicina, Amicacina)

Glicopeptideo (Vancomicina,Teicoplanin)

Consenso Internacional - Infecção

Consenso Internacional: TRATAMENTO CIRÚRGICO – PRINCIPAL É A AMPUTAÇÃO?

Não aguardar a amputação ou auto-amputação na linha de

delimitação das gangrenas distais devido à demora e ao risco

de infecção ascendente

Pelo aumento no número de

reconstruções arteriais

realizadas para salvamento de

membro: amputações menores,

principalmente desarticulações,

desbridamentos cirúrgicos e

fasciotomias descompressivas

INDICAÇÕES (TASC II):

o CONTROLO DO FOCO NA SÉPSIS

GRAVE

o ACAMADOS, ANQUILOSE ARTICULAR

o ESPERANÇA DE VIDA CURTA

o AMPUTADOS

DECISÃO:

o VONTADE DO DOENTE/ FAMILIARES

o POTENCIAL DE CICATRIZAÇÃO

o POTENCIAL DE REABILITAÇÃO

o QUALIDADE DE VIDA

CUSTOS?

o AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA

VS

o REVASCULARIZAÇÃO

RISCO X CUSTO X

BENEFÍCIO

Amputação abaixo do joelho

Amputação acima do joelho

Amputação do pé e tíbiotársica (de Syme)

Amputação do pé entre o metatarso e o tarso

(de Hey ou de Lisfranc)

Desarticulação da anca (coxofemural)

Hemicorporectomia (remoção da metade do

corpo das regiões pélvica e lombar)

Consenso Internacional: TRATAMENTO CIRÚRGICO – PRINCIPAL É A AMPUTAÇÃO?

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO

Cicatrizes e ou Deformidades

Osteomielite e osteoporose

Perda do segmento e ou do membro

afectado.

Ulcera com evolução progressiva e crónica.

Sépsis generalizada (grave ou choque).

Morte.

PROGNÓSTICO:

1º BOM

2º RESERVADO

3º MAU (MUITO FERQUENTE ENTRE NÓS)

PROGNÓSTICO:

VÍCTOR,N 2012:

1º MORTALIDADE PERI-OPERATÓRIA

- amputação acima do joelho: 15 – 20%

- amputação abaixo do joelho: 5- 10%

2º 40% de mortalidade aos 2 anos após amputação major

3º 30% serão submetidos a nova amputação

REABILITAÇÃO MOTORA/ MOBILIDADE TOTAL:

1º Amputação acima do joelho – 25%

2º Amputação abaixo do joelho – 50%

Índices de qualidade de vida semelhantes aos dos

doentes oncológicos terminais.

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO

CONCLUSÕES

①DOENÇA CRÓNICA PREVENÍVEL

①COMPLICAÇÕES PREVENIVÉIS MAS FATAIS

①REQUERE SEMPRE ACTUAÇÃO MULTIDISCIPLINAR

(SAÚDE PÚBLICA, DIABETOLOGIA – ENDOCRINOLOGIA,

PODOLOGIA, CLÍNICA GERAL, ANGIOLOGIA/CIRURGIA

VASCULAR, ORTOPEDIA, NEUROLOGIA, CIRURGIA

RECONSTRUTIVA, FISIOTERAPIA/FISIARTRIA, CIRURGIA

GERAL.

①PAPEL FUNDAMENTAL DA SAÚDE PÚBLICA E DAS

POLITICAS PÚBLICAS

②INDISCUTIVELMENTE: MAS VALE PREVENIR DO QUE

REMEDIAR

RECOMENDAÇÕES

① QUE SE CRIE UM SISTEMA DE ALERTA

EPIDEMIOLÓGICO NOS HOSPITAIS NACIONAIS

①INCENTIVO PARA A LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO

OBRIGATÓRIA

①OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO

MULTIDISCIPLINAR DESTA PATOLOGIA/COMPLICAÇÕES

①IMPLEMENTAÇÃO PRÁTICA DOS PROTOCOLOS JÁ

EXISTENTES E SUAS REAVALIAÇÕES E VALIDAÇÕES,

PERIÓDICAS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Neves, et al. O pé diabético com infecção aguda no tratamento do serviço de

urgência; Séria II, Porto, Portugal, 2013.

2. Duarte,N & Gonsalves, A. Angiologia Cirúrgica e vascular: Pé diabético, Brazil,

2013.

3. Luís M. Alvim Serra . O Pé Diabético e a Prevenção da Catástrofe (2008)

4. Pereira C. Alves & Henriques Joaquim. Cirurgia: Patologia & Clínica, 2ª edição,

Lisboa, Portugal, 2006.

5. Lossow J. Francone. Anatomia e fisiologia humana, 4ª edição, Guanabara, Rio

de Janeiro, Brazil, 2008.

6. Martin Vírgué. Atlas do corpo humano, Clipse editora, Lisboa, Portugal, 2004.

7. Sabiston. Tratado de Cirurgia: As bases biológicas da prática cirúrgica

moderna, Rio de Janeiro, Brazil, 2008

8. Directivas Práticas Sobre o Tratamento e a Prevenção do pé

Diabético.International Working Group on the Diabetic Foot. Sociedade

Portuguesa de Diabetologia (2001)

9. Seminário de Fim de Estágio: Pé Diabético, Serviço de Cirurgia Geral, HAB,

Luanda, Novembro de 2014.