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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL

ABORDAGEM DO ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO

VALDENOR NEVES FEITOSA JÚNIOR

FORTALEZA

2018

2

VALDENOR NEVES FEITOSA JÚNIOR

ABORDAGEM DO ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO

ORIENTADOR: DR. GUSTAVO REGO COÊLHO

FORTALEZA

2018

Monografia submetida ao Hospital

Geral de Fortaleza como parte dos

requisitos para a conclusão de

Residência Médica em Cirurgia Geral

3

VALDENOR NEVES FEITOSA JÚNIOR

ABORDAGEM DO ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO

Residência em Cirurgia Geral

Hospital Geral de Fortaleza

Aprovado em ___/___/___

Banca Examinadora:

Gustavo Rego Coêlho

Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará

________________________________

Francisco de Assis Costa

Especialista em Cirurgia Geral, Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital

Geral de Fortaleza

___________________________________

José Eudes Bastos Pinho

Especialista em Cirurgia Geral

______________________________________

4

SUMÁRIO

1. RESUMO..................................................................................................5

2. INTRODUÇÃO.........................................................................................7

3. OBJETIVOS.............................................................................................8

4. METODOLOGIA.....................................................................................10

5. RESULTADOS........................................................................................11

6. CONCLUSÃO.........................................................................................34

7. REFERÊNCIAS......................................................................................36

5

RESUMO

INTRODUÇÃO: Abordagens cirúrgicas em casos de Abdome Agudo

ginecológico são Cada vez mais realizadas por videolaparoscopia. As

principais etiologias na emergência podem ser divididas em 4 grandes grupos:

Inflamatório/infeccioso, hemorrágico, Funcional e Vascular. OBJETIVO:

Orientar a abordagem inicial ao Abdome Agudo Cirúrgico na Emergência do

Hospital Geral de Fortaleza e disseminar conhecimentos para acadêmicos e

residentes. METODOLOGIA: O presente trabalho é parte integrante de um

manual organizado pelos concludentes das residências de Cirurgia Geral e

Digestiva do HGF em conjunto com preceptores do hospital. Cada capítulo foi

baseado em fontes renomadas da literatura cirúrgica mundial bem como artigos

científicos recentes. RESULTADOS: As principais etiologias do Abdome Agudo

Ginecológico Hemorrágico são gravidez ectópica rota e rotura de cisto

hemorrágico, sendo o tratamento rotineiramente cirúrgico por

videolaparoscopia de urgência. Das causas infecciosas, a doença inflamatória

pélvica é a que possui a maior relevância, tendo seu tratamento inicialmente

clínico. Em relação às causas funcionais, os cistos foliculares e luteínicos

assumem as principais causas, tendo seu tratamento normalmente

conservador. Das causas isquémicas, as torções de anexos ou miomas são

uma urgência cirúrgica, devendo ser abordadas o quanto antes.

CONCLUSÃO: Um fluxograma para classificação e propedêutica do Abdome

Agudo Ginecológico na Emergência foi desenvolvido, de forma a orientar o

diagnóstico.

6

ABSTRACT

INTRODUCTION: Surgical approaches in cases of acute gynecological

abdomen are increasingly performed by videolaparoscopy. The main etiologies

in the emergency can be divided into 4 large groups: Inflammatory / infectious,

hemorrhagic, Functional and Vascular. OBJECTIVES: To guide the initial

approach to Acute Surgical Abdomen in the Emergency of the General Hospital

of Fortaleza and disseminate knowledge to academics and residents.

METHODS: This work is an integral part of a manual organized by the HGF

Surgeon General and Digestive Surgeons in conjunction with hospital

preceptors. Each chapter was based on renowned sources from the global

surgical literature as well as recent scientific articles. RESULTS: The main

etiologies of Acute Gynecological Hemorrhagic Abdomen are ruptured ectopic

pregnancy and hemorrhagic cyst rupture, being the routine surgical treatment

by videolaparoscopy of urgency. Of the infectious causes, the pelvic

inflammatory disease is the one that has the most relevance, having its initially

clinical treatment. Regarding the functional causes, the follicular and luteal cysts

assume the main causes, and their treatment is usually conservative. Of the

ischemic causes, the torsos of annexes or fibroids are a surgical urgency and

should be approached as soon as possible. CONCLUSION: A flowchart for the

classification and propaedeutics of Acute Gynecologic Abdomen in the

Emergency was developed, in order to guide the diagnosis.

7

INTRODUÇÃO

O abdome agudo ginecológico é caracterizado como uma

dor ou insulto abdominal, de origem no aparelho reprodutor feminino, podendo

causar peritonite e até mesmo quadro de choque, fazendo com que a paciente

procure assistência médica para uma conduta potencialmente cirúrgica (1,4).

Um exemplo de afecção cirúrgica mais frequente é a Gravidez

Ectópica Rota (GER) (2). Por outro lado, a Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

apresenta-se como um abdome agudo aparentemente cirúrgico, porém o

tratamento, em sua maioria, é clínico com antibioticoterapia adequada.

Esse tipo de abdome agudo tem uma peculiaridade, o perfil de paciente

mais comumente acometido é de mulheres jovens em idade fértil (4), ou seja, a

cirurgia minimamente invasiva deve ser levada em consideração tanto pela

integridade do aparelho reprodutor, quanto pela estética.

Durante o capítulo, as afecções serão divididas didaticamente em:

hemorrágicas, infecciosas ou inflamatórias, vasculares ou isquêmicas e

funcionais (Tabela 1). Sendo apresentadas apenas as mais comuns na nossa

prática cirúrgica.

8

Tabela 1 - Causas de Abdome Agudo Ginecológico

1. Causas hemorrágicas:

- Gravidez ectópica rota

- Cisto ovariano hemorrágico

2. Causas vasculares ou isquêmicas:

- Torção de cisto ovariano

- Torção de mioma uterino

- Torção anexial

3. Causas infecciosas ou inflamatórias:

- Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

4. Causas funcionais:

- Ruptura de cisto folicular

9

OBJETIVOS

Geral

• Compor um manual para organização e

sistematização de diagnóstico e condutas em casos de Abdome Agudo

Ginecológico na Emergência Cirúrgica do Hospital Geral de Fortaleza.

Específicos

• Descrever, de forma sucinta, a classificação do

Abdome Agudo Ginecológico em quatro grupos etiológicos: Inflamatório,

Funcional, Vascular e Hemorrágico.

• Orientar a propedêutica diagnóstica em casos de

Abdome Agudo Ginecológico, elencando os principais sinais e sintomas de

cada doença, bem como os exames e a terapêutica a ser realizada.

• Disseminar conhecimentos sobre Emergência

Cirúrgica para estudantes de Medicina, médicos e residentes de Cirurgia.

• Elabora um fluxograma para a Abordagem Inicial do

Abdome Agudo Cirúrgico

10

METODOLOGIA

Este trabalho surgiu como iniciativa por parte dos

concludentes das Residências de Cirurgia Geral e Cirurgia Digestiva do

Hospital Geral de Fortaleza, bem como de cirurgiões egressos da residência de

Cirurgia Geral deste Hospital com o objetivo de formar um Manual para orientar

a propedêutica inicial ao Abdome Agudo na Emergência do Hospital Geral de

Fortaleza.

O Manual é composto por 14 capítulos, distribuídos entre

os concludentes. Foram elencados os principais temas referentes a doenças

prevalentes dentre os pacientes admitidos na Emergência do Hospital Geral de

Fortaleza. O presente capítulo, juntamente com o de nome “Abdome Agudo na

Sala de Emergência”, serve de introdução ao Manual, apresentando as

principais causas de Abdome Agudo e a propedêutica diagnóstica inicial.

Para a confecção do capítulo, procuramos adotar

linguagem direta e concisa, além de apresentar o conteúdo de forma breve e

dinâmica. A intenção é fornecer um panorama inicial dos assuntos de forma

que o leitor possa ter uma visão geral, aprofundando seus conhecimentos nos

capítulos específicos de cada doença.

Foram utilizados tanto fontes consagradas da literatura

médica cirúrgica quanto artigos recentes, de forma a permitir um embasamento

teórico e impedir que possíveis vícios da prática diária pudessem contaminar o

texto do capítulo.

Após a escrita do esboço inicial, todos os participantes enviaram

seus textos para uma revisão inicial realizada por um dos membros,

encarregado da organização e estruturação do livro. Foram dadas orientações

de forma a homogeneizar a composição dos capítulos e direcionar a escrita

para os objetivos do Manual.

Após a primeira revisão, os autores receberam os capítulos

de volta com sugestões. Uma vez realizadas as alterações sugeridas, os textos

foram enviados para a apreciação dos revisores específicos de cada tema,

escolhidos dentre preceptores das residências envolvidas. Uma vez concluída

a segunda revisão, essa versão do texto foi enviada para revisão ortográfica,

diagramação e demais trâmites envolvidos no processo de publicaçã

11

RESULTADOS

O texto a seguir apresenta a versão final do capítulo (a introdução

corresponde à introdução dessa Monografia).

Inicialmente, será visto uma abordagem geral de um Abdome Agudo

Ginecológico. Logo após, iremos abordar as principais doenças

individualmente.

1 – QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO

A apresentação de uma paciente com abdome agudo

ginecológico é bastante variável, dependendo da causa base, o que dificulta,

em certos casos, o diagnóstico adequado.

Seguindo a orientação de uma boa prática médica, a história

clínica pormenorizada, associada a um exame físico bem conduzido, é de

extrema importância na propedêutica desse tipo de afecção.

A história gineco-obstéstrica tem papel importante para elucidação

diagnóstica. Informações como uso de anticoncepcionais, metrorragia,

dispareunia, ciclo menstrual, corrimento e relação sexual sem proteção são de

extrema relevância.

O exame físico ginecológica com avaliação da cavidade vaginal e

anexos, nesses tipos de patologias, é imprescindível. Tanto é que para fechar

critérios diagnostico para DIP, a realização de tal exame é mandatória. O

exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando

sinais de gravidez, traumatismo ou infecções.

Epidemiologicamente, o perfil de paciente é uma mulher jovem, em

idade fértil, relatando dor pélvica aguda caracterizada em hipogastro, podendo

ou não se tornar progressivamente difusa, levando, em alguns casos, a sinais

de peritonite (2).

12

Causas hemorrágicas podem demonstrar palidez, adinamia, choque

hipovolêmico e dor abdominal difusa com irritação peritoneal. Nos casos de

uma Gravidez Ectópica Rota, a paciente pode apresentar sinal de Blumberg

pela peritonite, sinal de Cullen (equimose periumbilical) e sinal de Laffon (dor

no ombro/escapular pela irritação do nervo frênico). O grito de Douglas é um

sinal presente durante o toque vaginal quando se comprime o fundo de saco.

Nas vasculares, a dor é o sintoma mais relevante, caracterizada como

súbita e de forte intensidade, deixando a paciente muitas vezes em posição

antálgica. O perfil da paciente com afecção inflamatória/infecciosa, como a DIP,

segue os preceitos de um processo inflamatório intra-abdominal: dor

inicialmente localizada com progressão para difusa, febre associada, hiporexia,

adinamia etc. (2)

3 – EXAMES LABORATORIAIS

Os exames laboratoriais são comuns aos que são solicitados em

outras entidades de abdome agudo.

Hemograma completo para avaliar o grau de anemia em um

provável cisto hemorrágico roto. O leucograma, a Proteína C Reativa (PCR) e a

Velocidade de Hemossedimentação (VHS) nos mostrarão como está a

resposta inflamatória da paciente, pois, quando alterados, podem sugerir um

quadro mais grave.

O coagulograma – Tempo de Ação de Protrombina (TAP) e

Tempo Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) – nos ajudará principalmente na

programação cirúrgica e anestésica, pois, se tais exames estiverem alterados,

o bloqueio do neuroeixo com uma raquianestesia, por exemplo, estará

contraindicado.

Os exames acima também servem como uma alerta de prováveis

complicações durante o ato cirúrgico, sendo prudente já solicitar reserva de

13

Concentrado de Hemácias, Plasma Fresco Congelado e Concentrado de

Plaquetas.

Exames como função renal, eletrólitos, função hepática e

gasometria arterial não costumam estar alterados, pois a população mais

acometida é de mulher jovem em idade fértil. Contudo, em paciente que

apresentam um abdome agudo em estado grave, com sinais de sepse ou

choque, os exames supracitados devem ser solicitados, porém não devem

atrasar a conduta cirúrgica.

O Súmario de Urina, ou Urina tipo 1, é um exame a ser

considerado pelo o diagnóstico diferencial com cistite ou pielonefrite.

Muito importante não esquecer jamais da necessidade de solicitar

beta-hCG, marcador de atividade trofoblástica, para toda paciente em idade

fértil e com abdome agudo. Um beta-hCG negativo afasta a possibilidade de

prenhez ectópica, uma vez que não há, por definição, gravidez sem elevação

deste exame. Níveis acima de 1000 UI/L asseguram gestação em 95% dos

casos. (4)

Então, resumidamente, os exames que podemos solicitar para um

abdome agudo ginecológico são:

- Hemograma Completo - Sódio

- TAP - Potássio

- TTPA -Gasometria Arterial

- Uréia - Creatinina

- Beta-hCG (obrigatório) - Sumário de Urina

- VHS - PCR

14

4 – EXAMES DE IMAGEM

O rotina de abdome agudo com raio-x pode nos auxiliar no

diagnóstico diferencial do abdome agudo ginecológico, como em casos de

cálculo renal, quando radiopaco, ou um fecalito em topografia de apêndice, ou

até mesmo um quadro de obstrução intestinal.

Devido à anatomofisiopatologia do abdome agudo ginecológico, o

Ultrassom (US), tornou-se um método essencial na avalição inicial dessa

patologia. Apesar de ser operador-dependente, é um exame barato e de fácil

acesso, sendo na maioria dos casos suficiente para o diagnóstico. (5)

Podemos solicitar o US abdominal, que pode nos mostrar patologia

abdominais, como calculo renal e apendicite. Em seguida, um US transvaginal

pode ser realizado para caracterizar melhor o útero e anexos. (5)

Na GER, por exemplo, podemos ter alguns achados interessantes ao

US que fecham o diagnóstico, como massa anexial com líquido livre em

cavidade (8). A Figura 1 mostra duas prenhez ectópica, onde podemos

visualizar uma massa em região anexial (A e B) e um anel tubário – “sinal da

rosca” – apresentando centro anecóico, periferia hiperecogênica com um halo

anecóico ao redor (C e D).

15

Figura 1 - Gestação ectópica tubária em duas pacientes (A + B) e (C + D); A. Útero

(cabeça de seta); B. Massa tubária (seta branca); C. Útero (cabeça de seta) com anel tubário

(seta amarela) ao lado; D. Ovário direito (seta azul) com anel tubário (seta amarela) ao lado.

Fotos cedidas pelo Dr. Helvécio Feitosa.

Em casos de dúvida diagnóstica, mesmo após a realização da

ultrassonografia, podemos realizar exames como a Tomografia

Computadorizada (TC) e a Ressonância Nuclear Magnética (RNM), que são

exames que podem nos dar uma visão melhor da patologia em questão, com o

porém de serem caros e de difícil acesso. (6)

5 - TRATAMENTO

Como citado anteriormente, o tratamento do abdome agudo

ginecológico possui uma peculiaridade importante: ocorre em mulheres jovens

com idade fértil e, às vezes, sem prole definida. Dessa forma, a integridade do

16

aparelho reprodutor e a estética devem ser levadas em consideração. A

cirurgia minimamente invasiva então ganha bastante espaço nessas situações

(17).

A cirurgia laparoscópica possui o benefício de ser diagnóstica e

possivelmente terapêutica ao mesmo tempo. Contudo, devemos ter uma

indicação adequada, pois também é um procedimento com riscos e feito sob

anestesia geral.

A conduta expectante ou conservadora também deve ser

aventada. A gravidez ectópica, se não rota, possui tratamento medicamentoso,

como será visto adiante. Na DIP, em suas fases iniciais, a conduta é

antibioticoterapia. Rotura de cisto funcional ou torção de anexos podem ser

auto-resolutivos, apenas com conduta expectante.

Em caso de dúvida diagnóstica, a laparoscopia pode ser indicada

para elucidar o caso, sem necessitar de tratamento cirúrgico (17).

Atualmente, o tratamento cirúrgico por laparoscopia é preferencia. Só

não se recorre a este recurso quando há instabilidade hemodinâmica,

indisponibilidade do equipamento e ausência de um cirurgião habilitado na

técnica laparoscópica (4). A conversão de laparoscopia para laparotomia deve

ser considerada nas seguintes situações:

a) se a paciente se tornar hemodinamicamente instável;

b) falha do equipamento ou instrumental laparoscópico;

c) problemas para visualização adequada do campo cirúrgico (p.ex.

falha na remoção dos coágulos).

O uso do manipulador uterino (dispositivo introduzido via vaginal)

durante a laparoscopia deve ser sempre lembrado.

O cirurgião necessita ter um bom conhecimento da anatomia pélvica

para realizar as várias técnicas cirúrgicas que demandam um abdome agudo

ginecológico.

As possíveis cirurgias realizadas na vigência de um abdome

agudo ginecológico são:

17

- Salpingectomia, sendo a mais comum tanto por laparoscopia,

como por laparotomia (consiste na retirada da trompa acometida);

- Salpingostomia (enuclacao do ovo embrionário com conservação

da trompa);

- Histerectomia, em casos de intensa miomatose uterina sangrante;

- Drenagem de Hematoma ou abscesso;

- Anexectomia; -

Apendicectomia;

- Ooforectomia; -

Cistectomia;

- Líse de Bridas; -

Miomectomia.

6 - CAUSAS DE ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO

6.1 – EPIDEMIOLOGIA

Dentre as causa hemorrágicas, a GER é a causa mais comum,

ocorrendo entre 1:4.000 e 1:30.000 gestações. A sua incidência aumenta nas

pacientes submetidas à fertilização in vitro, chegando a aproximadamente

1:100 (2).

A prenhez ectópica oscila em torno de 1 a 2 % das gestações

sendo mais frequente em mulheres acima dos 30 anos de idade e naquelas

que já conceberam anteriormente (9). Sua localização mais comum é na

ampola, seguida da posição ístimica.

18

A DIP ocorre principalmente nas mulhrese jovens e nulíparas com

incidência de 850.000 casos/ano nos Estados Unidos (2). A sua taxa de

mortalidade é baixa, porém sua morbidade é alta, trazendo como

consequências: infertilidade, aumento da chance de prenhez ectópica, dor

pélvica e dispareunia (9).

Menos frequentemente, as torções parciais ou totais de órgãos

ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro

agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando não se intervém o

mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão,

ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram

que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica,

correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome

agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à

estimulação ovariana. (10)

6.2 – DIAGNÓSTICO, APRESENTAÇÃO,

CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO.

6.2.1 Gravidez Ectópica Rota

A Prenhez Ectópica é definida quando o blastocisto não está

implantado na superfície endometrial uterina. As gestações ectópicas podem

acontecer desde as trompas (local mais comum), até fígado ou diafragma

(locais raros) (7). A prenhez ectópica mais comum é a ampular, seguida da

ístmica.

Seu diagnóstico deve ser suspeitado na vigência dessas três

condições:

- Atraso menstrual

19

- Dor pélvica

- Sangramento transvaginal

A partir desse quadro e na possibilidade de abdome agudo

ginecológico, um Ultrassom Transvaginal (USTV) deverá ser solicitado. Este

método consegue visualizar um saco gestacional intrauterino a partir de 5

semanas. Caso a idade gestacional seja desconhecida, podemos usar o valor

discriminatório do Beta-hCG, que é de 1.500 mUI/mL - valor no qual um saco

gestacional já deveria ser visualizado (7).

Seguem fluxogramas de investigação diagnóstica numa suspeita de

GER (Figura 2 e 3).

Figura 2 - Fluxograma para o diagnóstico não invasivo da gravidez ectópica. Adaptado

de: Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L. Gravidez ectópica não rota –

diagnóstico e tratamento. Situação atual. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59

20

Figura 3 - Fluxograma para o diagnóstico não invasivo da gravidez ectópica. Adaptado

de: Elito Junior j, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L. Gravidez ectópica não rota –

diagnóstico e tratamento. Situação atual. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59

Em relação ao tratamento, há a possibilidade de conduta

conservadora e clínica na gravidez ectópica utilazando metotrexato (7). No

livro, contudo, será abordado o tratamento da prenhez ectópica ROTA.

A abordagem de uma paciente com GER deve ser analisada com

cuidado, dando preferência à via laparoscópica (Figura 4). O cirurgião deve ter

programação para o ato operatório, sendo as opçoes esclarecidas à paciente.

21

Figura 4 – Gravidez ectópica (seta branca) por videolaparoscopia. A – Note a presença

de sangue livre na cavidade proveniente da rotura da prenhez ectópica. B - Note o ovário (seta

azul) abaixo e o restante da trompa (seta amarela), com a prenhez ampular. Foto cedida pelo

Dr. Nogueira.

Orientações para a paciente: possibilidade de histerectomia,

colostomia, internamento em UTI e conversão para laparotomia. Tais medidas

extremas normalmente são tomadas no diagnóstico tardio da afecção, porém

devem ser sempre levadas em consideração.

Sumariamente, temos dois tipos de tratamento cirúrgico: Radical

e Conservador.

O tratamento radical consiste na Salpingectomia – Figuras 5 e 6

– (descrição cirúrgica ao final do capítulo), tendo como indicações (4):

- Sangramento incontrolável;

- Paciente com prole constituída;

- Gravidez ectópica recorrente;

- Trompa uterina lesada;

- Saco gestacional > 5 cm.

Note que a Figura 6 mostra uma salpingectomia por via vaginal

(colpotomia), técnica descrita inicialmente em 1896 que, assim como a

laparoscópica, é menos invasiva e possui menos complicações no pós-

22

operatório. Contudo, possui restrição quanto à experiencia do cirurgião, o que a

torna uma via de exceção. Dessa forma, a videolaparoscopia é via de escolha

(20).

No tratamento conservador, podem ser realizados os seguintes

procedimentos: Salpingostomia Linear (mais comum), Ressecção Segmentar e

Expressão Fimbrial. Levando em consideração que não há indicação para

tratamento radical, as indicações para as cirurgias conservadoras seguem

abaixo (4):

- Implatação na região ístimica (Ressecção Segmentar com

possibilidade de reanastomes imediata ou tardia);

- Implatação próxima a região da fímbria (Expressão Fimbrial);

- Prole não definida;

- Trompa contralateral doente;

- Saco gestacional < 5 cm.

23

Figura 5 – Peça cirúrgica de uma salpingectomia por uma gravidez ectópica. Note o

feto ligado pelo cordão umbilical à trompa (seta branca). Foto cedida pelo Dr. André Nunes.

Figura 6 – Prenhez ectópica numa paciente submetida à Salpingectomia via vaginal. A

– Visualização de trompa acometida (seta branca) via vaginal (Colpotomia). B – Produto de

salpingectomia. C – Salpingotomia para visualização de concepto. Fotos cedidas pelo Dr.

Nogueira.

6.2.2 Doença Inflamatória Pélvica

A DIP é uma doença inflamatória/infecciosa que possui um largo

espectro de apresentação. Desde apenas uma endometrite até uma peritonite

abdominal. É definida como um conjunto de sinais e sintomas inerentes à

ascensão (ao trato genital superior) de uma infecção adquirida na comunidade

(DST) (11).

24

É importante sabermos quais os agentes etiológicos mais

comuns, pois assim podemos guiar nosso tratamento. Os mais prevalentes são

a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. (11,12)

São fautores de risco: idade < 25 anos, nível socioeconômico

baixo, início precoce de atividade sexual, tabagismo, alcoolismo, múltiplos

parceiros sexuais e história prévia de DST ou DIP (12).

O quadro clínico clássico que deve ser levantada a hipótese de

DIP é o seguinte:

- Corrimento vaginal purulento

- Dor abdominal pélvica

- Febre

Vale lembrar que a DIP também pode ser assintomática em

alguns casos. (11)

Devido à ascensão do processo inflamatório para o trato genital

superior e cavidade abdominal, a DIP pode se apresentar de várias formas(13):

- Endometrite

- Abscesso tubo-ovariano, entre alças, em fundo de saco,

subdiafragmático.

- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (exsudato purulento ou

aderências na superfície hepática), também conhecida como aderências em

“cordas de violino” – Figura 6.

- Infertilidade por fator tubário

25

Figura 6 – Paciente com DIP. Durante a laparoscopia, visualizado aderências em

“cordas de violino” (Sd. de Fitz-Hugh-Curtis – seta branca) acima do fígado (seta azul). Foto

cedida pelo Dr. Nogueira.

O diagnóstico mostra-se difícil em alguns casos por causa da

gama de variações na apresentação clínica. Não existe teste diagnóstico

definitivo para DIP (15).

O Ministério da Saúde, seguindo recomendações do Centers for

Desease Control (CDC), orienta que o diagnóstico seja feito da seguinte

maneira(15):

- Um critério ELABORADO

- Um critério MAIOR + três critérios MENORES

Veja os critérios na Tabela 2 a seguir:

Tabela 2 - Critério maiores, menores e elaborados para DIP.

Critérios Maiores

- Dor no abdômen inferior

- Dor à palpação dos anexos

26

- Dor à mobilização do colo uterino

Critérios Menores

- Temperatura axilar > 37,5ºC

- Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal

- > 5 leucócitos por campo de imersão em secreção endocervical

- Proteína C reativa ou Velocidade de Hemossedimentação elevada

- Comprovação laboratorial de infecções cervical pelo Gonococo,

Chlamydia ou Mycoplasma

- Massa pélvica

- Leucocitose

Critérios Elaborados

- Histopatologia com evidência de endometrite

- US pélvica com evidência de abscesso tubo-ovariano ou no Fundo de

Saco de Douglas

- Laparoscopia com evidência de DIP

Adaptada de: 14. Roberta Maia de Castro Romanelli, Stella Soares Sala Lima, Luciana Vilela

Viotti, Wanessa Trindade Clemente, Regina Amelia Lopes Pessoa de Aguiar, Agnaldo Lopes

Silva Filho. Abordagem atual da doenca inflamatória pelvica. Rev Med Minas Gerais 2013;

23(3): 347-355

A DIP possui um estadiamento que serve para classificar e guiar a

conduta terapêutica, domiciliar ou hospitalar. Segue a classificação de Monif

(14):

- Estágio 1: Endometrite/salpingite sem peritonite;

- Estágio 2: Salpingite aguda com peritonite;

27

- Estágio 3: Salpingite aguda com abscesso tubo-ovariano ou oclusão

tubária;

- Estágio 4: Abscesso tubo-ovariano roto.

Atualmente, recomenda-se tratamento ambulatorial apenas para o

Estágio 1 (maioria dos pacientes). Os outros estágios devem ser tratados em

regime hospitalar com antibioticoterapia venosa, considerando a possibilidade

de abordagem cirúrgica. A Tabela 3 resume as principais indicações

(12,14,15).

TABELA 3 – INDICAÇÕES DO REGIME DE

TRATAMENTO NA DIP

AMBULATORAL HOSPITALAR

- Estágio 1 de Monif - Estágios 2, 3 e 4 de Monif

- possibilidade de ingesta oral das

medicações

- Suspeita de outras emergências

cirúrgicas

CIRÚRGICO - Falha no tratamento ambulatorial

- Suspeita de rotura do

abscesso/hemoperitônio

- Intolerância ou baixa adesão ao

tratamento ambulatorial

- Falha do tratamento clínico - Gestantes

- Abscesso em fundo de saco - Paciente imunocomprometidos

São critérios considerados também para tratamento hospitalar: a

ausência de resposta clínica, a piora do quadro geral, impossibilidade de

acompanhamento ambulatorial e a intolerância aos medicamentos (14).

O tratamento com antibióticos deve ser guiado para os germes

Gonococo, Chlamydia e anaeróbicos. O esquema antimicrobiano a ser seguido

28

pode ser tanto o do Ministério da Saúde (semelhante ao CDC), como a da

própria Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH).

O esquema de Antibióticos recomendado pela CCIH do Hospital

Geral de Fortaleza (HGF) é o seguinte:

Tratamento ambulatorial:

1ª linha – Ceftriaxona 250 mg, IM, Dose Única + Doxiciclina 100

mg , VO de 12/12 horas por 14 dias.

Alternativo – Ciprofloxacino 500 mg, VO, de 12/12 horas +

Tetraciclina 500 mg, VO, de 6/6 horas por 14 dias.

OBS: Os esquemas podem ser associados ao Metronidazol 400 a

500mg, VO de 12/12h ao esquema de tratamento, especialmente em

casos de vaginose ou de necessidade de cobertura para anaeróbios.

Tratamento Hospitalar:

1ª Linha – Ampicilina-Sulbactam 3 g, EV, de 6/6 horas +

Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias.

Alternativo – Clindamicina 900 mg, EV, 8/8 horas + Gentamicina

3-5 mg/kg dose, IM/EV, por 14 dias.

OBS²: Segundo o CDC (12), a Cefoxitina (2 g, EV, de 6/6 horas)

pode ser usada como alternativa à Ampicilina-Sulbactam. A dose da

Gentamicina pode ser: 2mg/kg, EV/IM, seguido por uma dose de

manutenção de 1,5 mg/kg de 8/8 horas.

O tratamento do parceiro também deve ser realizado, caso tenha

tido contato sexual nos últimos 60 dias. O tratamento proposto pode ser (14):

Azitromicina 1g, VO, Dose única + Ceftriaxona 250 mg, IM, dose

única ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única.

O tratamento cirúrgico segue a mesma ideologia da Prenhez ectópica

rota, dando preferência à videolaparoscopia, que na DIP faz parte dos critérios

elaborados. Novamente, a paciente deve ser advertida sobre as principais

complicações do ato cirúrgico.

29

Em especial na DIP, o cirurgião deve estar preparado para os seguintes

procedimentos:

- Drenagem de abscessos + toalete da cavidade;

- Coleta de material para exame de cultura;

- Lise de aderências;

- Aposição de drenos;

- Salpingectomia, anexectomia e histerectomia.

6.2.3 Ruptura de Cisto Funcional

As doenças benignas do ovário incluem uma grande variedade de

entidades. Dentre elas, temos os cistos funcionais, tumores benignos bem

comuns em adolescentes e em mulheres jovens com idade fértil, porém podem

estar presente em qualquer idade. São eles: os cistos foliculares, os cistos de

corpo lúteo e os cistos tecaluteínicos (19).

Tais cistos são achados normalmente incidentais e de regressão

natural. Contudo, podem evoluir com crescimento excessivo, rotura e ruptura,

gerando um abdome agudo ginecológico (16).

Devido à hemorragia pra cavidade folicular em sua formação, o

cisto de corpo lúteo apresenta maior chance de rotura e hemorragia,

comparativamente aos outros custos funcionais (19).

A paciente pode apresentar com dor pélvica importante, podendo

estar associada a reflexos autonômicos como náuseas e vômitos (16).

Dependendo da quantidade de sangue acumulado em um cisto, pode ser

possível certo grau de hipovolemia ou até mesmo choque hemorrágico, sendo

esta situação bem mais grave e rara.

30

O US transvaginal é imprescindível na propedéutica do cisto de

ovário. O exame ultra-sonográfico realizado por profissionais experientes

apresenta sensibilidade superior aos marcadores tumorais, por exemplo, na

detecção de tumores de ovário (18).

São características de um cisto funcional ao ultrassom:

- Unilateral;

- Cística;

- Cápsula intacta;

- Superfície Lise;

- Conteúdo homogêneo com septos finos

- “Anel de Fogo” (achado ao Doppler de um cisto de corpo lúteo)

Como a maioria dos cistos são achados incidentais, sua conduta

é expectante, podendo ser feito controle ecográfico programado, pois sua

resolução costuma ser espontânea. Caso a paciente apresente sintomas,

mesmo com líquido livre na cavidade, o tratamento com analgésicos ou anti-

inflamatórios pode ser realizado, associado ao seguimento ultrassonográfico

(18).

Mais uma vez, a laparoscopia possui papel fundamental nos

casos de cistos funcionais que necessitam de abordagem cirúrgica.

A cirurgia será indicada em casos de dúvida diagnóstica e em pacientes

com instabilidade hemodinâmica ou peritonite. Usualmente, o procedimento

realizado é a Cistectomia (retirada do cisto), sendo incomum a necessidade de

ooforectomia ou salpingectomia. Na dúvida diagnóstica, uma biópsia de

congelação poderá ser solicitada. Caso seja encontrado cisto em ovário

contralateral, este não deverá ser abordado, evitando ao máximo a

manipulação desnecessária das demais estruturas pélvicas, a fim de impedir a

formação de aderências (18).

Cuidado! Em determinadas situações, uma paciente gestante (10

semanas, por exemplo) pode apresentar líquido na cavidade ao US associado

31

a uma massa anexial complexa (corpo lúteo). A retirada do cisto pode resultar

em abortamento provocado.

A rotura do cisto ovariano representa a principal causa de erro

diagnóstico de Gravidez Ectópica Rota. Um exame valioso nesta situação é a

dosagem da progesterona sérica, indicativo de gestação viável. Um valor

excedendo a 25 ng/mL exclui gestação ectópica com sensibilidade de 97,5%.

Já valores inferiores a 5 ng/mL sugerem gestação inviável (22).

6.2.4 Torção de anexos ou de mioma

A torção de estruturas pelo seu pedículo pode acarretar em

isquemia e, consecutivamente, em necrose. Dessa forma, temos um abdome

agudo ginecológico de causa vascular.

Por isso que o diagnóstico e tratamento precoce são

imprescindíveis, evitando a progressão da doença para um quadro grave e

talvez perda do órgão em questão.

Normalmente o sintoma mais comum é uma dor forte de início

súbito (tipo “facada”), associada a um exame físico incialmente sem grandes

alterações à palpacão abdominal. Contudo, a palpacão de uma massa anexial

associada a esse quadro é bastante sugestiva de torção anexial (16).

O exame de eleição para o diagnóstico é a US, podendo revelar

um aumento e edema dos anexos com a presença de líquido circundando o

órgão comprometido. A dopplerfluxometria pode nos dar uma segurança da

viabilidade vascular do órgão e nortear a decisão de cirurgia conservadora (4).

Os miomas são os tumores mais comuns da mulher em idade

reprodutiva, afetando cerca de 20-30 % das mulheres com idade superior a 30

anos. Normalmente, os miomas pediculados são os mais propensos a sofrerem

32

torção (1), como mostrado na figura 7 de uma paciente que deu entrada no

Hospital Geral de Fortaleza com abdome agudo ginecológico.

Figura 7 - Mioma pediculado torcido (seta branca). Note o útero (seta azul) e ovários

íntegros (seta amarela). Foto cedida pelo Dr. Valdenor Feitosa.

A torção de anexos ou cisto anexiais é mais incomum

provavelmente por tais estruturas possuirem maior sustentação e fixação

anatômica. Em relação ao cisto de ovário, quando maiores que 10 cm,

possuem probabilidade maior de ocorrer torção, levando a um quadro

isquêmico (1).

Inicialmente, pelo menos, a laparoscopia deve ser o método de

escolha para abordagem cirúrgica. Como no caso da Figura 4, a paciente foi

inicialmente submetida à técnica laparoscópica e, após o diagnóstico, decidiu-

se por uma incisão de pfannenstiel para a miomectomia, garantindo uma

estética melhor no pós-operatório e uma menor resposta metabólica ao trauma

cirúrgico.

Os tipos de abordagens para os cistos ou ovários torcidos podem

ser radicais ou conservadores (4).

Em pacientes com prole definida ou perimenopausa:

33

- Anexectomia sem reverter a torção do pedículo;

Em paciente com idade reprodutiva:

- Reversão da torção, observação do retorno de fluxo sanguíneo por 20

minutos.

- Proceder com oofaropexia ou cistectomia, caso tecido revitalizado.

Atualmente, há indícios de que a origem de neoplasias de ovário

seja nas trompas. Dessa forma, nos casos em que for necessário realizar a

ooforectomia, há a indicação de realizar uma salpingectomia profilática,

diminuindo o risco futuro de desenvolvimento de Neoplasia de ovário (21).

34

6 – CONCLUSÃO

Como mostrado, uma paciente com abdome agudo ginecológico

merece uma história clínica criteriosa aliada a um exame físico cuidadoso. A

ecografia possui um caráter essencial na abordagem desse tipo de paciente,

sendo imprescindível na abordagem inicial. Todos esses fatores, se realizados

adequadamente, nos guiarão a um diagnóstico definitivo.

A abordagem cirúrgica, quando indicada, deverá ser por via

laparoscópica como tratamento de primeira linha, diminuindo, assim, os riscos

inerentes à manipulação dos órgãos pélvicos e garantindo uma menor resposta

métabolica.

Um fluxograma para guiar o atendimento foi confeccionado.

35

7 – COLABORADORES

Dr. André Nunes Benevides (Cirurgia Digestiva)

Dr. Francisco Nogueira Chaves (Ginecologia e Obstetrícia)

Dr. Hélvcio Neves Feitosa (Ginecologia e Obstetrícia)

36

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