Abordagem Restauradora de Dentes Tratados Endodônticamente

8/12/2019 Abordagem Restauradora de Dentes Tratados Endodnticamente

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UNING UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGFACULDADE ING

CURSO DE ESPECIALIZAO EM DENTSTICA

ROSEMEIRE GOMES MOLINA


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ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOSENDODONTICAMETE


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ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOSENDODONTICAMENTE

Monografia apresentada comisso julgadora da Unidade de Ps-graduao daF ld d I UNING P F d


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AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, pelo dom da vida e porrenovar as minhas foras a cada manh.

Ao meu esposo Paulo, por seu amor,

companheirismo, constante apoio, por acreditar emmim e por toda ajuda na realizao deste trabalho.

minha filha Lorrayne, por ter colocado a minhadisposio as bases de dados s quais tem acesso, facilitando minha pesquisa. Tambm pelas correesortogrficas. Minha admirao pelo seu talentocientfico.

minha filha Lorena, pela sua indispensvel ajudana confeco dos slides sempre que precisei. Minhaadmirao pela sua capacidade e senso esttico.

minha neta Helena, pela graa da sua presenah d l f


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professora Llian pela sua incrvel vontade e prontido em ajudar.

Aos professores Nelson, Cristiano e Paula, no s pela ajuda tcnica, mas tambm pela amizade.

amiga e companheira Simone Mezzomo, uma

amizade que foi alm das clnicas. Sua companhiatornou os momentos difceis mais leves.

A toda turma, cada um foi especial de alguma forma, com cada um aprendi algo.

Aos funcionrios do CEOM, pelo profissionalismo e

boa vontade. Em especial Tnia, pelo bom humor.


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RESUMO

A abordagem restauradora de dentes tratados endodonticamente geradvidas e controvrsias sendo o planejamento do tratamento restaurador destesdentes, normalmente, baseado empiricamente e no em dados cientficos daliteratura. Tais questionamentos surgem no s em funo da diversidade demateriais e tcnicas disponveis, mas tambm frente falta de estudos objetivossobre o assunto. Entre as maiores dvidas suscitadas est quando restaurar dentestratados endodonticamente com o uso de pinos dentrios. Desta forma, esta revisode literatura buscou analisar os fatores biomecnicos do remanescente dentalrelevantes no planejamento da restaurao de dentes tratados endodonticamente,avaliar a indicao de pinos dentrios e a influncia destes pinos e das tcnicasrestauradoras sobre a longevidade do complexo dente-restaurao. Concluiu-se queas alteraes na microestrutura da dentina, aps o tratamento endodntico, parecem

no ser relevantes na diminuio da resistncia fratura de dentes tratadosendodonticamente, mas sim, a quantidade de tecido dentrio perdido. A avaliaoda quantidade de tecido coronrio remanescente e a exigncia funcional do dentetratado endodonticamente so os fatores mais importantes a serem consideradospara utilizar ou no pinos dentrios. Os pinos dentrios no reforam os dentes,desta forma, so indicados somente quando so imprescindveis para reter arestaurao. Alm disso, a preservao de tecido dentrio essencial para alongevidade do complexo dente-restaurao.


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ABSTRACT

The restorative approach of endodontically treated teeth rises doubts andcontroversies and that the planning of the restorative treatment of these teeth isusually based on empirical knowledge, rather than scientific. Such issues are notonly brought forth due to the diversity of materials and techniques available, but alsothe lack of objective studies on this subject. In the midst of a great array of queries,it is interrogated when restoring teeth which were endodontically treated usingdental posts. Thus, this review aimed to evaluate the biomechanical factors of theremaining tooth relevant to the planning of dental restoration of endodonticallytreated teeth, to evaluate the indication of dental posts and the influence of theseposts and of restorative techniques on the survival of the tooth-restoration complex.It is concluded that changes in the dentin microstructure, after endodontic treatment,seem to be irrelevant in reducing fracture resistance of endodontically treated teeth,

which is influenced by the amount of lost tooth tissue. The evaluation of the amountof remaining coronal tooth structure and the functional requirements ofthe endodontically treated tooth is the most important factor to be considered whendeciding when to employ dental posts. Dental posts do not strengthen teeth.Therefore, they are indicated only when they are essential to retain restoration.Furthermore, the employment of adhesive procedures and direct resin restorationscontribute to the tooth tissue preservation, which is essential for the survival of thetooth-restoration complex.


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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1- Comparao das alteraes mecnicas devido ao tratamentoendodntico e configuraes da cavidade ................................................................14Figura 2- Distribuio do estresse com um pino metlico .......................................18Figura 3- Distribuio do estresse em com pino de fibra ........................................19Figura 4- Tratamento conservador sem o uso de pino dentrio ..............................20Figura 5- Tratamento conservador com o emprego de um pino de fibra ................21Figura 6- Graus de perda de tecido duro coronal ....................................................27Figura 7- Padres de fraturas aps teste de carga compressiva ............................29

Figura 8- Classificao do modo de fratura .............................................................32Figura 9- Tipos de falhas aps testes de resistncia fratura.................................33 Figura 10- Padro de fratura com ou sem pino de fibra............................................34Figura 11- Remanescente dental (a) sem efeito frula e (b) com efeito frula ........37Quadro 1- Valores mdios de resistncia fratura ..................................................32


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SUMRIO

1 INTRODUO ...............................................................................................11 2 REVISO DE LITERATURA.........................................................................123 DISCUSSO..................................................................................................38 4 CONCLUSO................................................................................................42REFERNCIAS...................................................................................................43APNDICE...........................................................................................................47


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1 INTRODUO

A deciso de como restaurar dentes tratados endodonticamente complexa ecarente de um protocolo, o que gera sempre muitas dvidas e prticas equivocadas.Entre as maiores dvidas est quando restaurar dentes tratados endodonticamentecom ou sem o uso de pinos dentrios.

Dentes tratados endodonticamente normalmente apresentam-seestruturalmente comprometidos devido a fraturas, cries extensas, restauraesprvias e pelo prprio acesso endodntico. Assim, necessitam frequentemente depinos e ncleos, com o objetivo de fornecer reteno e resistncia para a

restaurao (GRADASCHI; GARBIN; RIGO, 2009). No entanto, segundo Baratieri etal. (2001), a maior razo pela qual clnicos e especialistas defendem a instalao deum pino dentrio em dentes tratados endodonticamente o reforo da pororadicular. Embora esta idia esteja equivocada, continua ainda hoje sendo o maiormotivo de sua indicao. Creugers et al. (2005) e Barnab et al. (2009) partilham da


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2 REVISO DE LITERATURA

Vrios autores concordam que a abordagem de dentes tratadosendodonticamente gera dvidas e controvsias. Segundo Conceio e Conceio(2002) isso se deve ao fato de haver uma diviso dos profissionais em dois grandes

grupos quanto s conseqncias da terapia endodntica para o elemento dental. Umgrupo baseia-se em trabalhos que afirmam haver mudanas significativas naspropriedades fsicas e mecnicas da dentina aps a terapia endodntica. O outrodiscorda que tais alteraes sejam importantes. Tal grupo apia-se em pesquisasque alegam que o mais relevante a quantidade de tecido duro perdido, antes ou

durante o procedimento endodntico, sendo este o maior motivo que torna estesdentes mais susceptveis fratura (MONDELLI et al., 1980; SEDGLEY; MESSER,1992; COBANKARA et al., 2008). Tal divergncia confunde os profissionais edificulta no momento de decidir pelo emprego ou no de um pino dentrio, porexemplo.


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que a perda de vitalidade pulpar no resulta em falta de suprimento nutricional paraa dentina, pois desta forma levaria a mudanas progressivas nas propriedadesbiomecnicas. No entanto, outros fatores podem ser mais crticos nas falhas dedentes tratados endodonticamente, como a perda de estrutura dental e uma possvelperda sensorial ou uma elevao do limiar de esforo que permitiria maiores cargassobre estes dentes sem ativar uma resposta protetora.

Em uma reviso de literatura, Schwartz e Robbins (2004) tambm comentama respeito de um mecanismo de feedback protetor que perdido quando a polpa removida do elemento dental, predispondo-o fratura.

Lang et al. (2006) analisaram o impacto do tratamento endodntico na rigidezda raiz com o objetivo de investigar os efeitos dos diferentes passos do tratamento

endodntico sobre a rigidez do dente e determinar o padro de deformao dasrazes. Selecionaram 20 incisivos centrais superiores extrados, de tamanho e formasimilares. Os dentes receberam carga de 3,75 N e a deformao das razes foimedida. Os seguintes passos do tratamento tiveram sua deformao determinada:preparo de acesso, instrumentao manual e preparo para pino cnico e paralelo.


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Fonte- DIETSCHI et al., 2007

A profundidade da cavidade, a largura do istmo e a configurao so osfatores mais crticos na determinao da reduo da resistncia dental e do risco defratura. Portanto, os autores concluram, tambm, que a conservao tecidual maisimportante do que a manuteno da vitalidade (DIETSCHI et al., 2007).

A posio do dente na arcada um fator fundamental a ser considerado nomomento de indicar ou no o emprego de um pino dentrio. A este respeito,Conceio e Conceio (2002) relatam que nos dentes posteriores incidem maisfrequentemente foras verticais, diminuindo a necessidade de indicao de pinosdentrios. Os autores alegam que restauraes estticas adesivas tm bons

resultados clnicos sem uso de pino dentrio, mesmo em cavidades amplas. Poroutro lado, os dentes anteriores sofrem foras oblquas ou de cisalhamento,requerendo mais comumente o emprego de pino dentrio para ajudar a dissiparessas foras ao longo da coroa remanescente e raiz, evitando fraturas do elementodental.


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a estrutura coronal remanescente e as exigncias funcionais so os fatores quedeterminam se um dente requer ou no um pino dentrio.

Quanto indicao de pinos dentrios, Gutmann (1992) observou que dentessem pinos normalmente fraturavam de maneira reparvel, enquanto dentes compinos fraturavam de forma que o reparo era difcil ou impossvel devido ao extensodano radicular. Ghring e Peters (2003) afirmam que o uso de pinos dentrios e

ncleos em dentes tratados endodonticamente controverso, pois para algunsautores eles so absolutamente necessrios enquanto outros discordam por vriasrazes. Duas das mais importantes razes so o risco de perfurao do canalradicular durante o preparo para a colocao de pinos dentrios e a habitual falhacatastrfica causada por eles. Ainda, a remoo excessiva de estrutura dental em

conseqncia do preparo para pino dentrio pode enfraquecer a raiz, assim, o nouso de pino dentrio resulta em conservao de substncia dental sadia. Almdisso, quando do planejamento para restaurar dentes com tratamento endodntico,os benefcios das tcnicas adesivas deveriam ser considerados. De acordo comDietschi et al. (2007) o uso de pino dentrio parece no ser mandatrio para


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no final de todo filtro incluram 13 artigos na metanlise. Foram avaliadas trscategorias de pinos dentrios: ncleos e pinos moldados metlicos passivos; pinometlico pr-fabricado passivo ou ativo (com ncleo feito com amlgama, cimentode ionmero de vidro, resina composta ou resina composta modificada por ionmerode vidro) e pino no metlico pr-fabricado (com ncleo de resina composta,cimento de ionmero de vidro ou resina composta modificada por ionmero de

vidro). A comparao da taxa de falha entre pinos de fibra e pinos moldados noapresentou diferena significativa, nem entre pinos moldados e pinos metlicos pr-fabricados a diferena foi importante. Os resultados mostraram maior taxa de falhanos dentes anteriores independentemente do tipo de pino e tambm quando o dentefazia parte de uma prtese parcial, fixa ou mvel.

Naumann, Blankenstein e Dietrich (2005) verificaram a sobrevivncia derestauraes, com pinos de fibra, acompanhadas por um perodo de no mnimo doisanos. O objetivo dos autores, atravs deste estudo clnico, foi fornecer dadosclnicos prospectivos para a sobrevivncia de reconstrues de dentes com vriosnveis de perda de tecido duro usando pinos cnicos ou paralelos. Assim, 83


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2007). Na Figura 2 pode-se observar, esquematicamente, a distribuio do estressede um pino metlico e ncleo e estrutura dental residual de acordo com estudos defoto elasticidade e anlises por elementos finitos. O pino metlico cimentado egeralmente mais longo. O estresse funcional acumulado dentro do ncleo,ligeiramente ao redor do pino e mais afastado do interior do canal, ao redor do picedo pino; h menos acmulo de estresse na rea cervical comparado com um pino de

fibra. Esta configurao protege mais a estrutura corono-cervical, no entanto,quando falha, resulta em intratveis e severas fraturas radiculares (DIETSCHI et al.,2007).


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J a Figura 3 mostra a distribuio do estresse dentro de um pino de fibra encleo de resina e estrutura dental remanescente. O pino dentrio aderido sparedes do canal radicular e penetra menos profundamente no sentido apical. Oestresse funcional concentrado principalmente na rea cervical. Esta configuraoprotege a rea cervical menos eficientemente, mas tende prevenir fratura radicularcatastrfica. A presena do efeito frula parece ser mandatrio (DIETSCHI et al.,

2007).


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A Figura 4 mostra uma configurao tpica permitindo um tratamento

conservador do dente tratado endodonticamente, usando tcnica adesiva sem o usode pino dentrio. (a) Elemento 21 tratado endodonticamente e com extensarestaurao de resina necessitando tratamento restaurador. (b) Espessura e alturada estrutura dental remanescente que permite o uso de resina composta como baseda prtese, sem o emprego de pino dentrio como reteno adicional. (c)

Construo de resina conservadora (d) Coroa de cermica pura finaliza otratamento.


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com pinos de fibra resistiram aos testes de fadiga. A Figura 5 exibe uma

configurao tpica permitindo tratamento conservador de um dente tratadoendodonticamente, usando tcnica adesiva com um pino como reteno adicional.(a) Elemento 11 tratado endodonticamente com uma grande restaurao de resina.(b e c) Aps a remoo do material restaurador existente, a estrutura dental residualfoi considerada insuficiente para fornecer reteno e resistncia como base

prottica. (d e e) Um pino de fibra utilizado para reter a restaurao. (f) Coroa decermica pura concluda no 11 e o 21 recebeu uma faceta.


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fadiga e esttica, sob cargas oblqua ou vertical, as cargas de fraturas dos dentes

restaurados com pinos de fibra foram significativamente mais altas do que aquelasdos dentes restaurados com pinos metlicos. Os limites de fadiga dos dentesrestaurados com pinos de fibra e pinos metlicos foram 112 Kgf e 82 Kgf sob cargavertical e de 26 Kgf e 20 Kgf sob carga oblqua, respectivamente. Os autoresafirmam que a combinao de pino de fibra e ncleo de resina mostrou resistncia

fratura superior, tanto s cargas de fadiga e esttica, comparada aos dentesrestaurados com um pino metlico. Por isso, a combinao de pino de fibra e ncleode resina foi recomendada para a restaurao de dentes tratadosendodonticamente.

Em um trabalho realizado por Nunes et al. (2009), foi avaliada a freqncia de

pinos dentrios utilizados em procedimentos de reconstruo dentria na Faculdadede Odontologia da Universidade Federal de Pelotas. O objetivo foi realizar umlevantamento dos pinos dentrios utilizados e verificar sua relao com a tcnicarestauradora e localizao no arco dentrio. Para isso, avaliaram os pronturiosarquivados no Servio de Triagem, no perodo entre 2005 e 2008, quanto ao tipo de


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pinos metlicos fundidos foram mais frequentemente associados a coroas unitrias

protticas.Com o objetivo de avaliar a efetividade clnica dos pinos dentrios, Gradaschi,

Garbin e Rigo (2009) fizeram uma reviso e anlise crtica da literatura atravs daseleo de 44 artigos cientficos de estudos clnicos publicados no perodo entre1984 e 2009. Os autores observaram que pinos metlicos foram os que tiveram um

maior tempo de acompanhamento clnico e sugeriram que a quantidade de dentinaremanescente coronria deve ser avaliada antes da escolha do procedimentoclnico. A maioria dos pinos dentrios utilizados para restaurar dentes tratadosendodonticamente foram clinicamente eficazes, com uma mdia de taxa de sucessode 90% no perodo de 1 a 5 anos. Constataram que as causas de falhas mais

freqentes foram a descimentao e a perda de reteno para todos os tipos depinos. Ainda, quando o remanescente coronrio tiver menos que 2 mm, pinos nometlicos pr-fabricados apresentam maior probabilidade de falha. Os pinosmetlicos, tanto fundidos quanto pr-fabricados, tm estudos de maior tempo deacompanhamento clnico e aplicao clnica tambm, oferecendo maior segurana


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entre os grupos. Portanto, as coroas totais de metalo-cermica no aumentaram o

desempenho clnico de dentes tratados endodonticamente comparados aos quereceberam restauraes diretas de resinas, em um perodo de 3 anos. Os autoresrelataram que restauraes de resina composta direta foram mais indicadas parapr-molares do que para molares. A idia que o estresse de contrao depolimerizao mais baixo nos pr-molares devido necessidade de uma

quantidade menor de resina composta para a confeco da restaurao. Alm disso,as margens interproximais de pr-molares, devido a uma posio mais anterior, somais acessveis inspeo e acabamento comparados aos molares.

Por outro lado, Aquilino e Caplan (2002) realizaram um trabalho sobre arelao entre a colocao de coroas e a sobrevivncia de dentes anteriores e pr-

molares tratados endodonticamente. Para este fim, utilizaram um banco de dados detratamento odontolgico do qual 280 pacientes com um total de 400 dentes foramselecionados aleatoriamente. Utilizando Kaplan-Meir foram geradas estimativas desobrevivncia para os 203 dentes que satisfizeram os critrios de incluso doestudo. Os autores observaram que a sobrevivncia dos dentes foi


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aps 6, 12, 24 e 30 meses e as restauraes foram avaliadas conforme critrios

clnicos e radiogrficos pr-estabelecidos e confirmaram o bom desempenho clnicodas restauraes. Os autores concluram que, aps 30 meses em funo, 100dentes tratados endodonticamente, restaurados com pinos de fibra e resinacomposta direta, exibiram resultados clnicos favorveis. Portanto, esta uma opode tratamento que, a curto prazo, conserva estrutura dental remanescente e resulta

em uma boa adeso dos pacientes. Relataram que a preservao da estruturadental considerada o fator mais importante no aumento da taxa de sobrevivnciados dentes tratados endodonticamente. Desta forma, quando somenteprocedimentos adesivos e resinas compostas diretas so usados, toda estruturadental remanescente, aps a remoo de crie e o tratamento endodntico, pode

ser conservada.Creugers et al. (2005), fizeram um estudo clnico prospectivo de vrios tipos

de restauraes e ncleos. Neste estudo, testaram se a taxa de sobrevivncia derestauraes com ncleo metlico fundido melhor do que a sobrevivncia derestauraes com pinos metlicos diretos e ncleos de resina e do que ncleos de


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foram consideradas independentes do envelhecimento clnico e excludas da

avaliao. Desta maneira nenhuma diferena estatstica foi encontrada entre asobrevivncia dos trs tipos de restauraes. Entretanto, as restauraes tiveramuma maior longevidade em dentes com altura substancial de dentina (98% 2%) doque em dentes com altura mnima de dentina (93% 3%). Concluram, assim, que otipo de ncleo e pino no foi relevante com respeito sobrevivncia das

restauraes. A altura de dentina remanescente aps o preparo influenciou nalongevidade de restauraes com pinos.

Atravs de um estudo in vitro , Tan et al. (2005) investigaram a resistncia fratura de incisivos centrais superiores tratados endodonticamente com presena defrula uniforme ou no. Os autores concluram que a mdia da resistncia fratura

destes dentes com coroas sem pinos dentrios e com pinos dentrios metlicosfundidos e coroa, com uma frula uniforme de 2 mm, no foi significativamentediferente. Muitos outros autores concordam que o efeito frula aumenta a resistnciade dentes restaurados com pinos dentrios (CREUGERS et al., 2005; PEREIRA etal., 2006; DIETSCHI et al., 2007; FERRARI et al., 2007; ZAROW; DEVOTO;


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Os grupos foram definidos em funo da quantidade de dentina coronal

remanescente aps o tratamento endodntico (Figura 6). Grupo 1: todas as paredesda coroa intactas (A); grupo 2: trs paredes coronais preservadas (B); grupo 3: duasparedes coronais remanescentes (C); grupo 4: apenas uma parede coronal presente(D); grupo 5: efeito frula- nenhuma parede coronal preservada, mas com um colarde dentina de pelo menos 2 mm preservada circunferencialmente; grupo 6: nenhum

efeito frula- nenhuma parede coronria mantida e menos que 2 mm de dentinapresente circunferencialmente.


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uma significante reduo do risco de falha nos pr-molares tratados

endodonticamente testados. A principal falha constatada foi por conta dadescimentao do pino e ocorreu em dentes com uma quantidade reduzida dedentina residual, ou seja, o risco de falha foi aumentado nos dentes com nenhumafrula. A perda de reteno de pinos dentrios adverte que a adeso na dentinaradicular no facilmente conseguida, reforando o valor da contribuio friccional

do pino ao longo das paredes do canal radicular. possvel, tambm, que adescimentao de pinos dentrios ou deslocamento de coroas sejam causados pelareinfeco do canal radicular seguida da perda de selamento.

Fokkinga et al. (2008) publicaram um trabalho de acompanhamento clnico de17 anos sobre reconstrues de coroa-ncleo em resina composta direta. O intuito

deste estudo foi coletar dados de sobrevivncia a longo prazo de dentesunirradiculares tratados endodonticamente com ou sem um pino metlico prfabricado. Para isso, 87 pacientes receberam 98 restauraes que compreendiamum pino de metal pr-fabricado e uma reconstruo de coroa-ncleo em resinadireta ou uma reconstruo de resina direta sem pino. O desempenho das


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dentes restaurados com um sistema adesivo (Clearfil SE Bond) e resina composta

(Clearfil Photoposterior), pela tcnica incremental. Grupo 5: dentes restaurados cominlays cermicas hbridas indiretas (Estenia). Grupo 6: dentes restaurados comresina composta reforada por fibra (Ribbond). Os espcimes receberam carga atfalhar, atravs de um dispositivo simulador de mastigao em um ambiente artificialde 37 C. Cada dente recebeu carga compressiva perpendicular superfcie oclusal

de 1 mm/min. A mdia das cargas necessrias para fraturar foram registradas em N(Newton) e os resultados foram analisados estatisticamente. Os resultadosmostraram que no grupo 1 (dentes intactos), a resistncia fratura foisignificativamente mais alta que nos outros grupos. O grupo 2 (dentes norestaurados) mostrou a menor resistncia fratura. Nenhuma diferena

estatisticamente importante foi encontrada entre os grupos 3 (amlgama), 4 (resinacomposta) e 6 (resina composta+Ribbond). O grupo 3 (restaurados com amlgama)apresentou resistncia fratura menor que todos os grupos que receberamrestaurao. Na Figura 7 podem ser observados os padres de fraturas aps testede carga compressiva. Foi verificado que todas as amostras restauradas com


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os grupos de restauraes tivessem maior resistncia fratura que os grupos

somente preparados e sem restauraes, nenhuma das tcnicas testadas foi capazde restaurar completamente a resistncia fratura, perdida pelo preparo MOD. Afirmaram que as restauraes inlays de cermicas hbridas indiretas podem serrecomendadas por ser a tcnica restauradora com padro de fratura mais favorvelcomparadas s outras tcnicas usadas neste estudo. No entanto, mais estudos

clnicos a longo prazo so necessrios para confirmao dos resultados.Em um estudo in vitro , Soares et al. (2008b) analisaram a influncia da

tcnica restauradora no comportamento biomecnico (resistncia fratura e modode fratura) de pr-molares superiores tratados endodonticamente. Ento,compararam dentes saudveis no restaurados e pr-molares superiores tratados

endodonticamente com preparos diretos e indiretos, restaurados com diversosmateriais. Foi testado se o preparo cavitrio e seu design particular reduzem aresistncia de pr-molares superiores tratados endodonticamente e se as tcnicasrestauradoras, diretas e indiretas, recuperam os valores de resistncia normais dosdentes. Para isso, selecionaram 70 pr-molares superiores humanos no cariados e


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no grupo DS (saudveis), como esperado, e no grupo LGC (cermica feldsptica

reforada por leucita). Para o grupo de resina composta no houve predominnciano modo de fratura. Confirmou-se que a perda de tecido dental causada pelotratamento endodntico e preparo cavitrio MOD reduziu significativamente aresistncia fratura dos dentes. E os preparos cavitrios indiretos ocasionarammaiores perdas de tecido dentrio que os diretos, aumentando a fragilidade dental.

Alm disso, nenhuma das tcnicas restauradoras foi capaz de devolver a resistnciaperdida, prxima dos valores dos dentes saudveis. Por fim, os autores concluramque dentes com maior quantidade de estrutura dental remanescente e aquelesrestaurados com tcnicas adesivas mostraram mais altos valores de resistncia fratura e que houve grande variao no tipo de fratura entre os grupos.

Soares et al. (2008a), atravs de um estudo in vitro, avaliaram a influncia dodesenho da cavidade e pino de fibra de vidro no comportamento biomecnico(distribuio do estresse e resistncia fratura) de pr-molares inferiores tratadosendodonticamente. Um total de 50 pr-molares inferiores intactos foram divididos em5 grupos (n=10). DS: dentes saudveis (controle); MOD: preparo MOD + tratamento


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Os resultados dos testes de resistncia fratura esto no Quadro 1.

Grupos Resistncia Fratura (N) CategoriaTukey*

MOD 1243.2 (311.2) A

DS 1194.2 (241.2) A

MODP2/3 794.0 (234.0) B

MOD2/3 707.0 (270.0) B

MODP 539.7 (241.1) B*Categorias Tukey com letras diferentes so significativamente diferentes para cada grupo ( p < 0.05).

Quadro 1- Valores mdios de resistncia fratura.Fonte- Soares et al., 2008a

Os padres de fraturas foram classificados de acordo com 4 tipos de falhas(Figura 8): tipo I, fratura envolvendo pequena poro da coroa dental; tipo II, fraturaenvolvendo uma poro da coroa e falha coesiva da resina composta; Tipo III,


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A resistncia fratura dos dentes saudveis (DS) e grupo MOD foisignificativamente mais alta do que dos outros grupos. A perda de estrutura dental erestauraes com pinos de fibra de vidro reduziram a resistncia fratura e criaramconcentraes mais altas de estresse no complexo dente-restaurao. Contudo,quando houve uma grande perda de estrutura dental, no caso do grupo MODP2/3, o

pino reduziu a incidncia de fraturas catastrficas pela metade, comparado ao grupoMOD2/3 (Figura 9).


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Os padres de fraturas so significativamente mais favorveis na presena de

pinos de fibra de vidro ( post ) do que na ausncia de pinos ( no post ). rea em preto:porcentagem de fraturas restaurveis. rea em cinza: porcentagem de fraturas norestaurveis (Figura 10).


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adesiva deveriam ser observados para alcanar a melhor adeso possvel ao tecido

dental. E para pr-molares tratados endodonticamente, o pino de fibra de vidro deveter o comprimento de pelo menos o mesmo da coroa. Para finalizar, afirmam que acolocao de pinos de fibra ou restaurao com resina composta deveria serrealizada imediatamente aps o tratamento endodntico.

Jiang et al. (2010) encontraram bons resultados com restauraes de resina

composta em uma pesquisa onde avaliaram a distribuio das tenses em pr-molares restaurados com inlays ou onlays com ou sem tratamento endodntico. Esteestudo teve o objetivo de determinar a tenso de von Mises em um pr molar inferiorusando um modelo tridimensional de elementos finitos. Desta forma, foram criadosquatro grupos: Grupo IV (restauraes inlays em polpa viva); Grupo OV

(restauraes onlays em polpa viva); Grupo IE (restauraes inlays com tratamentoendodntico) e Grupo OE (restauraes onlays com tratamento endodntico). Emcada grupo foram testados trs tipos de materiais restauradores: resina composta,cermica e liga de ouro (grupo controle) com mdulo de elasticidade de 19,6 GPa,65 GPa e 96,6 GPa respectivamente. Cada modelo recebeu uma carga de 45 N na


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distribuio de tenses mais favorvel do que os restaurados com inlays,

independentemente do material ou direo da carga.Bitter et al. (2010) obtiveram resultados semelhantes ao constatar que pr-

molares superiores restaurados com inlays MOD cermicas mostraram resistncia fratura significativamente inferior, comparados ao grupo restaurado com onlays, comcobertura de cspide palatina. E, tambm, que dentes tratados endodonticamente

mostraram resistncia fratura significativamente mais baixa comparados a dentesvitais.

Um estudo de Faria et al. (2011) enfatiza as caractersticas de dentes tratadosendodonticamente e alguns princpios a serem observados na abordagemrestaurados deles. No passado, os dentes tratados endodonticamente foram

considerados mais frgeis devido mudana estrutural na dentina, causada pelaperda de gua e colgeno aps a endodontia. Porm, hoje, sabe-se que essafragilidade decorrente da perda de estrutura coronal e que, associada ao preparode acesso, resulta em aumento da deflexo cuspdea durante a funo, aumentandoos riscos de fratura. Para o planejamento restaurador, de dentes tratados


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A demanda funcional do dente est ligada a sua posio na arcada, e umfator importante a ser considerado na seleo da tcnica e do material restaurador.Os dentes anteriores esto sujeitos a foras laterais, exigindo com mais freqncia ouso de pinos dentrios para distribuir as foras na coroa e raiz, evitando fraturas. Poroutro lado, nos dentes posteriores incidem mais foras verticais, assim, um pino

dentrio deve ser indicado quando a nica forma de reter a restaurao. Damesma forma, as exigncias funcionais determinaro o tipo de pino a ser escolhido. Assim, os pinos moldados, metlicos ou cermicos so as opes quando oelemento dentrio pilar de prtese parcial removvel ou fixa, ou quando no hnenhuma estrutura dental remanescente. J os pinos de fibra so indicados quando

h perda de estrutura coronal porque seu mdulo de elasticidade prximo ao dadentina, mas alguma estrutura coronal remanescente necessria para reter oncleo quando sistemas adesivos so usados. A escolha de um pino dentrio deveseguir alguns princpios como a preservao de estrutura dental, reteno eresistncia, reversibilidade, efeito frula e modo de falha.


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3 DISCUSSO

Dentes tratados endodonticamente requerem um cuidado especial naabordagem restauradora. Embora seja uma prtica freqente nos consultriosodontolgicos, a restaurao destes dentes considerada um desafio dentro da

Odontologia, gerando discusses entre os profissionais. Isso ocorre devido sdiversas opes de tratamento, mas devido, tambm, a alguns equvocosrelacionados ao assunto. Dvidas de quando utilizar pinos, qual tipo de pino a serempregado, bem como a longevidade promovida pelo tipo de material restaurador etcnica adotada esto normalmente presentes no momento de restaurar um dente

tratado endodonticamente. A alterao na estrutura da dentina decorrente da desidratao pelo

tratamento endodntico no tem uma influncia importante no comportamentobiomecnico dos dentes como a resistncia trao e compresso. Porm, o usode irrigantes como o hipoclorito de sdio e quelantes usados na terapia endodntica


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mais o dente (GOHRING; PETERS, 2003; CREUGERS et al., 2005; LANG et al.,

2006; DIETSCHI et al., 2007; BARNAB et al., 2009). Porm, os pinos dentriosinduzem uma alterao no padro de concentrao de tenses, assegurando adistribuio uniforme das tenses resultantes das cargas que incidem no dente(UCHA et al., 2008; SALAMEH et al. 2008). Para Soares et al. (2008a) adistribuio do estresse, com o uso de pino de fibra de vidro, favoreceu o padro de

fratura somente em dentes com grandes perdas de tecido coronrio.Portanto, a colocao de um pino dentrio deve ter como objetivo o suporte e

reteno da restaurao nos casos onde uma grande destruio da dentina coronalno permite que o remanescente retenha a restaurao, seja ela direta ou indireta(DIETSCHI et al., 2007; ZAROW; DEVOTO; SARACINELLI, 2009; VRLAN et al.,

2009). Muitos autores indicam a utilizao de pinos dentrios em dentes tratadosendodonticamente quando a metade ou mais da estrutura dura do dente foi perdida,para prover a reabilitao esttica e funcional (UCHA et al. 2008; KAIZER et al.,2009; VRLAN et. al., 2009). No entanto, a avaliao da condio estrutural doremanescente dental deve ser associada a outros fatores como o tipo de dente, se


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recebe um pino dentrio (NAUMANN et al., 2005; TAN et al., 2005; CREUGERS et

al., 2005; PEREIRA et al., 2006; FERRARI et al., 2007; FARIA et al., 2011). Noentanto, outros autores defendem que os pinos de fibra de vidro fornecem umpadro de fratura mais favorvel, diminuindo a ocorrncia de fraturas irreparveis(DIETSCHI et al., 2007; FERRARI et. al., 2007; NAUMANN et al., 2008; SALAMEHet al., 2008; SOARES et al., 2008b; SANTOS et al., 2010).

A fratura do dente tratado endodonticamente est mais relacionada quantidade de remanescente dental do que presena ou no de um pino dentrio.Portanto, a preservao da estrutura dental considerada o fator mais importante noaumento da longevidade dos dentes tratados endodonticamente e segundo Dietschiet al. (2008), no futuro, com tcnicas de preparos mais conservadores, o uso de

pinos dentrios dever tornar-se exceo e no regra. Desta forma, quandoprocedimentos adesivos e restauraes diretas de resina so usados, possibilitamuma maior conservao do tecido dentrio remanescente (GRANDINI et al., 2005;LANG et al., 2006; NUNES et al., 2009), uma vez que os preparos cavitriosindiretos fragilizam mais o remanescente dentrio do que os preparos diretos,


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Para restabelecer a resistncia necessria funo do dente, se indicava

recobrimento das cspides nos posteriores (SCHWARTZ; ROBBINS, 2004) e nosanteriores o envolvimento total da poro coronria (AQUILINO; CAPLAN, 2002).Porm, hoje, as tcnicas adesivas, diretas ou indiretas, possibilitam a criao de umcorpo nico com o dente e segundo Magne e Belser (2003), deve-se produzirrestauraes que sejam compatveis com as propriedades mecnicas, biolgicas e

pticas dos tecidos dentais.


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4 CONCLUSO

Com base na reviso bibliogrfica realizada concluiu-se que:

- As alteraes na microestrutura da dentina, aps o tratamento endodntico,

parecem no ser relevantes na diminuio da resistncia fratura de dentestratados endodonticamente, mas sim, a quantidade de tecido coronrio perdido.

- A avaliao da quantidade de tecido coronrio remanescente e a exignciafuncional do dente tratado endodonticamente so os fatores mais importantes a

serem considerados para utilizar ou no pinos dentrios.

- Pinos dentrios no reforam os dentes, portanto, so indicados somentequando so imprescindveis para reter a restaurao.


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REFERNCIAS

AQUILINO, S. A.; CAPLAN, D. J. R. Relationship between crown placement and thesurvival of endodontically treated teeth.The Journal of Prosthetic Dentistry , SaintLouis, v. 87, n. 3, p. 256-263, Mar. 2002.

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APNDICE A Resumo de alguns estudos

Referncia Tipo Estudo Objetivo Pino/restaurao Resultados Manocci et al., 2002 Acompanhamento

clnico- 3 anosComparar a taxa de sucesso em pr-molares tratados endodonticamente.

Restaurados com pino de fibra+RCdireta e com pino de fibra+coroametalo-cermica

As taxas de sucesso clnico foram equivalentes entre osgrupos

Grandini et al., 2005 Acompanhamentoclinico- 30 meses

Avaliar as restaura es de dentesposteriores e anteriores tratadosendodonticamente

Pinos de fibra +RC direta Resultados cl nicos favor veis

Creugers et al., 2005 Acompanhamentoclinico- 5 anos

Comparar as taxas de sobreviv nciade diferentes tipos de pinos e ncleos

n cleo met lico fundido, pino met licodireto+ncleo de RC e ncleos de RCsem pinos

O tipo de pino e n cleo n o foi relevante na sobreviv nciadas restauraes. O efeito frula influenciou na longevidadede restauraes com pinos e ncleos

Ferrari et al., 2007 Acompanhamentoclinico- 2 anos

Analisar a influncia da quantidade dedentina coronal remanescente e pinosde fibra no risco de fratura de pr-molares tratados endodonticamente.

Coroa metalo-cermica com ou sempino de fibra

Pinos de fibra diminuram significativamente riscos defalhas. O risco de falha foi aumentado nos dentes comnenhum efeito frula

Fokkinga et al., 2008 Acompanhamentoclinico- 17 anos

Verificar a sobrevivncia de dentesunirradiculares tratadosendodonticamente

Pino metlico pr-fabricado+ ncleo ecoroa de RC direta e coroa de RCdireta sem pino

Nenhuma diferena na sobrevivncia dos dentesreconstrudos com RC direta com ou sem um pino metlico

Cobankara et al., 2008 in vitro Avaliar o efeito de diferentes tcnicasrestauradoras na resistncia fraturade molares inferiores tratadosendodonticamente com cavidades

MOD

Dentes restaurados com Amlgama,Resina composta, cermicas hbridase resina reforada por Ribbond

Dentes restaurados com amlgama tiveram a menorresistncia fratura e o pior padro de fratura. O padro defratura mais favorvel foi observado nas inlays decermicas hbridas, comparados aos grupos restaurados

com Am, RC e RC reforada por Ribbond. No houvediferenas significativas na resistncia fratura entre osgrupos


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Soares et al., 2008b In vitro Analisar a influncia da tcnicarestauradora na resistncia fratura emodo de fratura de pr-molaressuperiores tratados endodonticamente

Preparos MOD, diretos e indiretos.Restaurados com Amlgama, Resinacomposta, Resina de laboratrio eCermica feldsptica reforada porleucita

O grupo restaurado com tcnicas adesivas mostrouresistncia fratura significativamente mais alta que ogrupo restaurado com Amlgama. A fraturas catastrficasforam prevalentes nos grupos de amlgama e resinaprocessada em laboratrio. O melhor padro de fratura foi

do grupo de cermica feldsptica reforada por leucitaSoares et al., 2008a In vitro Avaliar a influncia do design cavitrio

e pino de fibra de vidro na distribuiodo estresse e resistncia fratura depr molares inferiores tratadosendodonticamente

Preparo MOD restaurado com RC;MOD restaurado com pino de fibra devidro+RC; MOD+ perda de 2/3 ocluso-cervical da cspide V+RC eMOD+perda de 2/3 ocluso-cervical dacspide V+pino de fibra de vidro+RC

O grupo MOD apenas restaurado com RC apresentou osmais altos valores de resistncia fratura. Os outros gruposno mostraram diferenas importantes na resistncia fratura entre eles. No caso de grande perda de estruturacoronal o pino reduziu a incidncia de fraturas catastrficaspela metade

Salameh et al., 2008 In vitro Comparar a resistncia fratura emodo de fratura de incisivossuperiores tratados endodonticamente

Ncleos de RC com ou sem pino defibra de vidro.Restauraes com coroas livres demetal, coroas de Empress II, coroasde SR Adoro (resina de laboratrio) ecoroas de Cercon

O tipo de coroa no foi importante na resistncia fratura,mas a presena do pino sim. Tanto o pino como o tipo decoroa influenciou no padro de fratura. O padro de fratura significativamente mais favorvel na presena de pinos defibra

Documents

Abordagem Restauradora de Dentes Tratados Endodônticamente