Atlas de Odontologa Restauradora y PeriodonciaWorkshop Ciruga Periodontal de paro el Prdctico GeneralDr. Guillermo Horacio RossiDocto en Odontologa Especialista Periodoncia en Profesor Adjunto de la Credade Periodoncia, Univesidad Salvador Asociacin del OdontolgicaArgentina Ex Presidente la Sociedad de Argentinade Periodontologa Ex Profesor Adjunto de la Ctedade Periodoncia, Facultadde Odontologa,Univesidad de Buenor Aies DocenteAutolizado de la Facultadde Odonrologa,Universidad Buenos de Aies Fellow ellnre narionlollegef Denri,,rry d r C o Miembo de la Pieie Fauchard Academyy de la AcademiaLatinoameicana de Oseointegracin Secretaio la AsociacinOdontolgicaArgentina (1999-2000) de Directo del Programa EducacinContinua de la AsociacinOdontolgicafugentina de (2001-2003) Dictante de Cusosen el Interior y el Exterior (Brasil,Urugua Paraguay Espaa) y Auto de Publicaciones

Dra. Nlida ElenaCuniberti de RossiDoctora en Odontologa Especialistaen Periodoncia PofesoraAuxilia de Operatoria Dental, Universidad del Salvado - Asociacin Odontolgica Argentina Secetariadel Programa de Educacin Continua de la Asociacin Odontolgica Argenrina

(2001,2003) Dictante Cursos el Interiory el Exterior de (Brasil Espaira) en yAutora de Publicaciones

panarneficanaI]UENOS AIRES BOGOT CARACAS A,tr{DRID Mfu(CO SOIAULO e-mail:info@medicapanamericana.com r,r,-n w'.medicapanamericana. con.r

EDITORIAL MEDICA

Los edirores han hecho todos los esfueruos para localizar a los poseedoresdel cop-vright del material fuenre urili:ado. Si inadvertidamenre hubic'rn omitido alguno, con gusto harn los aneslo, necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal in. &iitorial Mdica Panamericana se responsabiliza los danosque puedagcnerarla instalaciny el uso dc esrcCD, incluida la prdidade inforno por macin o cualquierotro inconreniente. Gracias por comprar el original, Este libro es producto del esfuerzode profesionalescomo usted, o de sus pro{esores,si usted es estudiante.Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una {alta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechosintelectuales. La medicina es una ciencia en permanentccambio. A medida que las nuevasinvestqaciones la experienciaclnica amplan nuesrroconocriento, y se requieen modificaciones en 1asmodalidades eraputicas y en los aramicnros farmacolgicos. [.os autores de esa oba han verificado roda la irfor-' macin con fucntes confiabies para asegunrsc de que sra sea completa y acorde con ios esndares aceptados en el momento de la publicacin. Sin embffgo, en vista de la posibilidad de un eror humano o de canbios en las ciencias mdicas, ni los autores, ni Laeditorial o cualquier ona penona uplicada en Ia preparacino 1apublicacin de estetabajo,gantizanque Latoulidad de la infonnacin aqu contenida seaexncrao cotrpleta y no se responsabilizan por cnores u omisiones o por 1osresulodos obtenidos del uso de esra infornacion. Se aconscja a los lectores confiLrnarla con oras fuentes. Po ejemplo, y en particular se recomienda a I -------..---> semestral cuatrimestral trimestral

Mantenimiento en salud 1. fiatamiento de apoyo y motivacin. 2. Eliminacin de placa y clculo supragingival y subgingival. 3. Modificacin de factores retentivos de placa. 4. Pulido de superficies. 5. Topicacin de flor.

,/

Mantenimientoen gingivitis - Refuerzo terapiabsica sitioscon hemorragia sondaje. al en de - Evaluar los30 das. a - IJnavez normalizada, pulir y topicar con flor.

./

tisulary buenahigienebucal. Mantenimientoen periodontitislevecon buenarespuesta

de Buen mantenimiento,ausencia factoresde riesgoy mnima formacin de c:lculo.Recitacir cada6 meses. / del en Mantenimiento pertodontitis adultomoderada.

inactiva bolsas factores riesgosistmico, de tisular,higienebucal moderada, Con buenarespuesta v prtesisinadecuadas. cada3-4 meses. Recitacin '/ Mantenimientoen periodontitisdel adulto grave'

bol de factores riesgosistmico, el complicados primer ao, higienebucal regular, Con resultados cada3 meses. Recitacin y sasinactivas prtesisinadecuadas.

A continuacin se relatarn dos casosclnicos que tienen un tiempo de control de 26 aos, desd que se iniciaron, con los xitos y fracasossurgidos en el transcurso de los aos'

Del fracaso tambin se aprende. Reconocerlo es difcil y duro, pero nos Permite meiorar y crecer.

44

A r L A sD E o D o N r o t o G A R E S I A U R A D o R A

crnico: caso H'.".:;:'ln:T;::J"*"

progresiva. Evaluacin, tratamiento

y

Fis.7-224

Fig.z-22C

Fig.2-ZZD

con seveTas cambiode periodontales ( progresiva | 972) Lesiones rPdarnente A y B. Periodontitis donde se observael grado de seriada Radiografa sup"eriores,'c. p.li.r" a" los dientesanteriores de y radicular colgajos W :-=en consisti raspqey alisado periodontal D. prdidasea, El tratamiento los dlentesen -- = para ubicar ortodntlco posteriorfue necesario tratarniento Lodifcados ( | g73).EL axlales sus reorientando e1es correcta, oosicin

PERIoDo1rAL 45 5u ODa"waLa(:iA REi-ruRADORA Rot EN EL TRA.r/^4/rftro

Fig.2-22E

Fig.2-22F

Fig.2-22G

Fig.2-22H

p ( E y F . 5 a o sd e s p u s 9 7 8 ) .P u e n t e r o v t s o r i o los que permite reemplazar d entes antenores p a quese perdieron ser uxados or un con el smo.La pacente permanecr tTaumat p u e n t ep r o vs o r o d u r a n t eu n t e m p o p r u c e n c l a l , q u e p e r mt e v au a r a c o n v e n i e n c oa n o d e i como p ares de un Fig.2-271 ut lizarlos d entes remanentes p r e n t er o d e l n i l. o .A d ^ ^ r i ss ^ e . " l u o a I g e r e t b u c a ly a q u e l o s d e n t e sp i l a r e se n i a nm a , q . p r o n s t i c o . y H . P u e n t e i j o s u p e r i o r e p o r c ea n as o b r em e t a l( 1 9 8 5 )O b s r v e s e u e l o s m a f g e n e s d f G mucho ms valmente, Los ejes de lascoronasse Presentan ubicados supraging de lascoronasestaban a ms esttcos,a la vez que permitentransmitirmeior lasfuerzas os d -^nfes axiaes,y por lo tanto son pilares' con per odonto p ares.l. Radografiaser ada donde se observae nive seo de os dientes a se reducidopero sano.El nivel seo de las piezasinferiores mantene estable, Pesarque la higiene y pobre.lYensua ento para con'rplementar reforzarla de mente se rea izansesiones mantenim buca era eLimlnacin placa. de

46

A r L A s D E o D o ^ l r o L o G t AR E S T A U R A D 0 R A

Fig.2-271

Fig.2-22K .ri.jn :E''8ggwr4:",,a'

Fig.2-22L

s J . S e s a o so e s o u e l l 0 9 l ) . A l p e r d e e o u e n r e Fig.2-22LL fjo por fracturadel caninoy el premolarderecho, que colocarimplantes no qued otra alternatlva o (Nobelpharma@). Puenteprovisor que K, hasta permitiamantenerla funcn y la esttica ser L. izquierdos. Radiografa ada a caninoy a los premolares correspondientes co ocar los tmpLantes panoramica ( | 996).LL. Radiografa terminado y los donde se observan impLantes el puentefjo superior que en el maxilar ( de que nos muestTa evaluac sieteaosdespus los implantes | 998),Obsrvese n la la de periodontales exhibenun avance 1aprdidasea, h gienebuca. no inferiors bien laslesiones de A de determin a presencia cariesmltiPles, Pesar que era una Pefsona de inadecuada la paciente a. sin los fumadora, imp antesse mantenan ningnt po de lesinperiimplantar Da la intensamente sJose centraban buca adecuada para realizar una higiene que los esfuerzos la paciente de de sensacin en el maxilarsuperion

P E R / 0 D o N T A j4 i R . O D o N r o t o G / AR E 5 T A U R A D O5 uAR o L E N E l r R A f A M i E N r o

Caso clnico:

largo plaz' reemplazo de prtesis removible por prtesis fiia' Control a

Fig.2-23A

Fig.2-238

Fig.2-23C

Fig.z-23D

F. Z-23E poseta 6) Fig.2-23F B.:-eoperator:o(197 La paciente ' . -? ^teT clico en e' :eclotanterio') - -: : :':: s parciaremovibleFueronreemplazadas de Linkow@ en a Esteltimotom como pilares dos implantes hoja ' ' , : :,=- :: fios superiore inferion plazolos resultad( a permitemantener largo c de _1. ..,.]:",]io|. cadalado. y D. El controlperidico :':-'::.alavezquer".onr"'uunlaspiezasdentarlasControlesdelarehabilitacina4y6aosen su s - , : : - : e r i o n y a 7 y + a a s e n l i n f e r i o n E y F L a p r t e s ip a r c i arle m o v i b L e p e r i ofru e r e e m p l a z z e en Linkow@ los espacios 976 implantes En - - : ::-'uctura fija. el maxilarinferiorse oloturonen I :

A

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AILA5 DE aDoNfaLoGiA RE5fAURADoRA

Fig.2-23H

Fig.2-23G

Fig.2-231

el G. Con ms aumento, control de 1982 (6 aos) Control a los I 5 aos (199 | ). Ligeraretraccrn H. La gingivales saludperiodontal de los mrgenes l. se mantiene. El puente inferlorse perdi,ya abandonlos controles que la paciente En sistmica el por enfermedad periodontales que le de hipotensores bajo los efectos nterin, desarroll disminuido, provocaronun fluio slival Estosse fracturarony cariesen los pilares. s l a m o v i l i d a d e l o s i m p l a n t ee n l o s comenz lado,a los que hubo de sectoresposteriores cada en que remover ( 1990). Se colocaronlmpLantes J. Fig.2-231 oseointegrados el sector anterior (implantes Esthetic-cone Pueba NobeLbiocare@). de los pilares (1990) c y losmetales orrespondientes

Fig.2-23K

Fig.2-23L

Fig.2-23LL

F:9.2-23N

Fig.2-23M

E -2 - 2 3 N

Fis.2-230

permiteubicar (1994). LL. El diseo mplantoasistida la 3 K L _:- .-c a Los aosde colocada prtesls panomica controlde la Prtesl de de para M = i- .tj ^:erdentafios la higiene. y N. lmagen la radiografra : del .Vistageneral controla os 3 ac sup;rlorcontrola lo; l8 aos(1994), Puente = - :.-::s inferior ':'::: sobreimplantes (agosto de 994) O'23aos y a os l8 aosdel puentesuPerior inferior :: : (dtciembre 999) de inferror sobreimPantes de superioryB aosdespus a prtesis ..- ::.:,:rtess

5O

A A T L A 5D E A D A \ ] i A L O G i R E 5 I A I , I R A D O R A

Fig.7-23P

P y Q. Control a los 24 aos deLpuente inferior superiory a los 9 aosde la prtesissobre de Se implantes. verlfca tanto la ausencia lesin (enero como per!mplantarla gingivoperiodontal de 2000).

Fig.2-23Q

4.5. Periodontitisrefractaria Y re.currenteo lecurrente, tiene como fina]ic.: La idea de mencionar Ia periodontitis refractariay la recidivante un coftecto tratamiento Por oto lado = establecefprimero, e[ diagnstico diferencial p.ra establecer fija o removible' si no se e-:-': la posibilidad que una vez q"t st i"tt"l' una prtesis o"r" .*rbL..t irn mantenimien,o .orr..ro, la lesin periodontal puede recidivar' que se observaen mltiples sitios en pacienresc::: La periodontitis refractaria es utt" ""ft'^td"J -; sea a pesar de los esfuerzosf."tl :olttolcontinan mostrando prdida de insercin y prdia ' terapia de soporte regular^(AA P'' 198enfermedad con una terapra apropiada y ttgtli" po' una del tratamiento' o 2'5 mm de pe:l' Se observaprdida de insercin gt"'"\"d' antes y despus de tatamiento' da de insercin en ms de tres sitios despusde un ao pero el paciente contina perdiendo insercio: ; mltiples terapiasperiodontales' Pueden realizarse las piezasdentarias. Puede debersea: . Reaccin anormal del husPed' n . D e f e c t ot r a n s i t o r i o e l a r e s p u e s tia m u n e ' d . R e s p u e s tia m u n e i n a d e c u do i n a p r o p i a d a ' a n

PERloDoNrAt 5l su ODoNroLaG[ARE5TAURADoRA. Rol EN EL TRATAMIENTO

. Microorganismos resistentes, gran cantidad de patgenos,virulencia microbiana, diversidad d especies. . Factoresdel medio ambiente como el fumar. . Problemas morFolgicos'intratables. . [a gentica un factor a considera. es . Acumulacin de situacionesprevias. rcn: N dtbe confundirse . Terapiainadecuada, incorrecta. insuficiente, inapropiada, . In-babilidad operador. del . Control de placa inadecuadb. . Matenimiento inadecuado. y son con de EIZ3o/o los pacientes periodontitisrefractaria fi.rmadores, el42o/olo fueron antes. pard diferenciarlade la periodontitis recidiante o recurren Es imponante conocerestosconceptos s la terapia periodontal esefectiva,hay que colocar al pacienteen un sistemade re-citacin perit ,f' Bto esla terapia periodontal de soPorte. puec o sea La lla en el mantenimiento, por incumplimientodel paciente por terapiaincompleta, recurrente o recidivante. 6enerarla recidiva de la enfermedad.sta esla periodontitis La diferenciacon la periodontitis refractariaes que en stael tratamiento no es efectivo.Se: complementa o con una asociacinde antibiticos y con controles peridicos m: rcrio teniendo en cuenta que ep rqnirlos- Se realizarnciruglasresectivasms que reconstructivas, se ,nterior por fazonesestticas procuraranefectuartcnicasms conservadoras. r En la periodontitis recidivante sepropone el etratamiento de los sitios activosy la modificaci etiolgica. & h causa

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IA D A T L A 5 E O D O N I O L O GR E s I A L I R A D O R A

Fig.2-248

Fig.7-244

Fig.7-24C

Fig.2-24D

' F ' r n e c t o ' e d l- d o : ' i d s A . P o o d o r ' , i i i d e ro c L l f os e a c o ' B r n d e o t o ' c d ' c d o s o r d ' ' ' p d e\ , j i . a o d , t u l . U r a i o d e - pl e s^ T d ; i o e - o l - o c e o D s era 1 d ' le r r r e - L o c B al con el tratamlentoC' y D' Debido lograda de profundidad sondqereducda a dos m lmetros l: se por realizada la pacente 5 aosdespus vrsu en consulta mientoen el antenlmiento, La incumpL abscesoperiodonta|enlazonayatratada'LasmanfestacionesradogrficasmuestranUnao$ensDe msagresLva estavez con unateraPia a prdida Estoobliga retratarla lesn per odontal' sea.

T? O D o t f i a L a c i A R E s T A U R A D o R A . o r E N E L T R A T A M : E Np E R t o D o N r A L 5 : iu R

Caso clnico:

rehabilitacin superior e inferior. Seguimiento a largo plazo

Fig.2-25A

Fig.2-25B

6i9.2-25C

Fig.2-25D

7O.2-25E

Fig.2-25F

porque demuestralos efectosdeletreosde a falta de A . B. Estecaso clnicoes interesante -:- .:- miento, radiogrlica, C con posibi idadde aparic de una per odonttis recidivante. y D. Seriada n parcial removb e que la prtesis y y postratam E. Puente coronas terminadas, igual al ento, =---:,:'iento - =-,- con crterio periodontal. El paciente Surgi F. desaparec Nuncaconcurria lascitasde control. . origina, Hubo gran do l5 de --, ::-,odonttls recurrente, aosdespus haberconclu e tratamiento A ro el especialrerLe los rLisvos superiores. vetes. oasr cr-erio oeriodor["]de en : : -.: : ce nse'c,or, d d n - : ' : : : n a p a r a t e n e r e , i t oa l a r g op a z o , E s e c e s a r o q u e ep a c i e n t e s t i m b u i d o e l a f o s o f i a e l de co. : ,-=...ento.No se trata slo de colocarun elementomecn Esunafllosofa vidaque se debe

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A r L A s D E 0 D o N r 0 L o G I AR E 5 T A U R A D o R A

Para resumir el ol de la odontologa restauradoraen el tratamiento de la enfermedad periodonr: ser til analizar el siguiente caso clnico.

Fig.2-264

Fig.2-268

Fig.2-26C

Fig.2-26D

restauradora de t]l A y B. Estecasonos resulta paravalorar1aimportancia una buenaodontologia 3-:: La soporteconsecuente Pac y con complementada tratamento per odontaladecuado unaterapiade de en con estcornprometida la flosofiadel profesional cuantoal crterio Perlodontal la odontologa super:: centraly el lateral entre el inclsivo Lesinperiodontal desadaptados. C, restauradora. lYrgenes y de el la lesinperiodontal, acmulo clculo :: dondese observa de Bolsa 6 mm. D. Clgajolevantado desadaDtados. mrpenes

TO L A D a t l r o L a G i AR E 5 T A U R A D 0 s u R o L E N E L T R A T A M / E NP E R T o D O N T A5 l RA.

Fig.2-26E

Fig.2-26F

Fig.2-26G

Fig.2-26H

Fig.2-261

Fig.2-261

como lo a estaban distnto niveloclusal, Se E. Colgajolevantado. muestraque los dos incslvoscentrales -eniflestael esmaltesinta lar en uno de el os.Se debe realizar ostectoma seo: para n ve ar los mtgenes la seapara con reseccin haciaapical, gingivales. Co gajo desplazado . :or ende,se nivelarnos mrgenes F. - .e ar la alturade los mrgenes del a adems ginglvectorna derechose realiz En superior seos, el incisivo se desPus la ciruga, retiran de gingivales.y H. Una semana G :tr gajoparanivelara atura de los mrgenes los se se sacanlascoronas, retallanlos muonesy se confeccionan nuevosprovisoriosl y J. A los - suturas, se la paramantener saud.Con rnsaumento, observi colabora con : ds.El provtsono criterioperiodontal la se los :jmo al ir madurando tejidosgingivales, puedeir fijando alturadel margen

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A I L A 5 D E o D o N r o L o G AR E S T A U R A D o R A

Fig. z-26K

Fig.7-26L

Fig.7-26LL

Fig.2-2M

del margena nivel.De esta K y L, Ubicacin maneraes posiblecontrolarloy el Paciente Puede y M. lmagencon gran LL higienizarse. del de aproximacin la ubicacin hombro a nivel de despus la N. del ma'ger g'rgival, Dos meses es el momento adecuadopara fiiar ciruga del la delnitivamente ubicacin hombro al tener Se maduroslos tejidos gingivales. est en defnitivas, de condiciones tomar lasimpresiones (Vasecap.9.) Fig.2-2N

Ii

l

Fig-2-274

Fig.2-278

Fig.2-27 C

Fig.2-27D

Ftg.2-27E

A -I

B, :-eoperatorio y posoperatorioinmediato. ':-:-: entle a odontologa criter]o sin: - - .-^ t ^ | : ^ , ! o^-^l t e^l^. ^ ^ t P^ P l l o c U D ' e .' | es cLeslron e d

:E

: C . D. Dos meses de cementado. La F. -:.trferatorio, I ao..laE

58

R Artr5 Dr oDoNoLOG ESTAL,RADoRA

Fig.2-27G

Fig.2-27H

Fig.2-27|

Fig.2-7-71

Fig.2-27K

Fig.7-27L

6 aos K y L' Posoperatorio aos I aos. y J' Posoperatoro,4 G y H. Posoperatoro,2

La salud a largo plazo es el producto de haber realizado la odontologa testauradora con criterio muy buena periodontal. Adern s se debe dar mrito a la actitud de la paciente, colaboradora y con

bucal. higiene

Odontologa restauradora incorrecta. Claves paramejorarla

Es de mxima importancia conservar la esructura intacta del diente y su vitalidad en la prepara;in del diente. El trauma sobre la pulpa debe ser minimizado con el uso abundante de refrigeracin acuosa. Para que una restauracin se integre adecuadamenteen la boca, su apariencia esttica no es sufi;iente, debe existir un contorno correcto que colabore en la eliminacin de placa bacteriana,una cara oclusal adecuadaque permita tansmitir las fuerzaslo ms axialesposibles y crear un espacioadecuaJo para generar el espesornecesaioranro en caraslibres como en las proximales. La interfase diente-corona es una zona crtica en su relacin con los teiidos periodontales. Es de nxima importancia comprender la necesidad de crear restauracionesqu. .ri., bien adaptadas, :niendo pesente que la situacin del margen de la preparacin con respecroa la enca, tanto como 'os procedimientos para definirla y registrarla afecten la calidad de la restauracin final y la salud de .os tejidos gingivo-periodontales. Conocer la anatoma de los tejidos periodontales as como los procedimientos operatorios qu pueJen provocar inflamacin gingival y tecesiones formacin de bolsa son requisitos bsicosa tener en o :uenta por el clnico general. Hay una ntima relacin entre la odontologa restauradoray los tejidos periodontales. Para que exista salud periodontal, aqulla debe ser concebida, construida e instalada con criterio :eriodontal. Esto significa que la odontologa restauradora estar subordinada a los tejidos perioJontales y no stosa aqulla, y ser la periodoncia, ms que la prtesis y la operatoria dental, lo que ros orientar mejor para la reposicin de piezasfaltantes. De estamanera, una prtesis correctamente Jiseaday construida, en perfecta armona con la funcin de los tejidos sanos,mantendr una salud :ingival y periodontal duradera, y ese recurso mecnico permaneceren la boca durante largo tiemro sin daar.

60

AILAJ DE oDoNroLoGiARE5TAURADoRA

El precio que se paga por una odontologa incorrecta es: - La caries, - La inflamacin gingival. - La retrccin,

Fig.3- |

La odontologarestauradoraimpl ca no s o Para restaurar funcins no tambin a esttica, la por lograrforma '. el o, e odontlogose preocupa co or gudes ios del cierLehon'o ogo.En este Sin a caso, objetivose ha cumplido. embargo, el papila incsivo distaldel lesn infamatora en la c e r l r a li z q re ' d o r o s n d r . u e e ) d L o o r a t i e n e o lo el gLn ndrge1 i.correcto, q te le cuiLa aspecic que se quiso ograr y esttico natural responsables era de Variospuedenser os factores la o de reaccin adversa: rugosidad porosidad los la materiales restauradores, rugosdad de a nterfs: mperfecc onesy diente-corona vacos, con por todo ello agravado cementoexpuesto, y desbordantes, mrgenes defectuosos

Aderrsdel ruc'o irflaraLorioe problera rs Lerridoe: : dieme retraccindel margengingiva que muestra a inter-fase ante el pacente la coronay por la cualse hacevisrble sltuacinirreguar que afecta a esttica.F< rrp.icn ..^1r-..1c, ,-r ^ l rpT-Ccion 10 eS Un

de sino el resuitado un a e consecuenc inevitab de la edad, proceso Paroogrco. con un correctoestadode saludper odonial Si se comienza tcnicas n antesde la ubicac del margeny se utllizan operatoriascorrectas,a relacinentre e margende la y puedeser muy estable preparac y el tejido gingival n duradera. Esnecesario buencontTo por parte del clnco y muy un ouera h gieneb rca po' parre del pcer-Le lo largode tiempo.

Fig. 3-2

ODoNTaLaGiAREsTAURADoRA iNcoRREcrA. CLAvEs 1ARA ^,lEloRARLA 6l

La odontologia -

restauradora incoffecta

acta:

Por lesin directa, provocando accidentes inmediatos recuperabres, siempre y cuand.oros pasos posterioresse efecten cuidando que no exista la posibilidad de etencin de placa bactenana. A travs de la placa bacteriana, que genera accidentes permrnentes e irreversibres.

-

si bien es cierto que los procedimientos operatorios (tallado, impresin, cementado, etc.) implican un,dao para los tejidos gingivales cuando no se los maneja .on ..rid"do, porque stos son traumati':dos y lesion,dos, no tiene gran_ implicancia desdeel punto de vista biolgico, d.bido l" capacidad " de reparacin del tejido gingival, lo que permite su curacin en poco tiempo. pero, a pesar de estareparacin, si el margen de la corona est desadaptado,irregula iin pulir, y existe un cierto espesorde cemento entre la corona y el diente, debido a esadesadaptacin,la enca estarconstantemente afecrada, y esto se manifestar clnicamente en inflamacin por acmulo de placa bacteriana. Con tcnicasde laboratorio muy precisasy depuradaspueden lograrsi coronas ptimas en cuanro -no a su ubicacin, terminacin y adaptacin gingivales; est. ,.sult"do se obtiene ,eg,rl"rrrrent., srno cuando se realizaen condiciones idealesy con fines experimentales,pues .ro s. lo .oniigr. como finalidad prctica para los miles de coronas que se insta.lana diario en el mundo entero; estJse debe a que, haciendo abstraccin de la habilidad profesional, muy imporranre para el xito final, aquellas tcnicas modernas de laboratorio no slo no son interpretadas sino que no se las rea]izade -"r.r" .or..aa", para la confeccin de una corona relativamente ptima. Los fracasosson consecuenciade la incorrecra preparacin de los tejidos duros y blandos ms que la eleccin de medios restauadores inapropiados. Con la finalidad de obtener resultados estticosy funcionales, el clnico debe procurar comenzar con el tejido gingival en estado de salud, antes de proceder a la preparacin definitiva del diente al i g u a lq u e d u r a n r el o s p r o c e d i m i e n t oo p e r a r o r i o s . s A menudo el clnico se enfrenta con dos problemas. lJno es aquel que se presenta cuando debe colocarseel margen de la preparacin debajo del margen gingival ,".ro p*" ocultr. la interfase dience-coronay a la vez evitar la retraccin del margen gingival y la inflamacin de la encla. El segundo inconveniente es colocar el margen excesivamenteprofundo dentro del surco con la inencin de evitar su visualizacin y a la vez mantenerlo a una distancia apropiada de la cresta sea on la finalidad de no violar el espaciobiolgico.

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R ArrA5DE oDoNroto6t'A E5TAURADoRA

del; Acta a travs

1 . Thllado.elsticos. con 2. separacin del margen gingival parala toma de impresiones compuestos:). Impresin en aro de cobre.

O I. I. PROCEDIMIENTOS PERATORIOSl.l.l. Tallado

El tallado de una preparacin cerca del fondo o en el fondo mismo del surco gingival implica un considerabledao a la enca, aunque se haga en forma muy cuidadosa. . a y a s i l a e n c ae s l a c e r a d d u a n r el a p r e p a r a c i n e s r s a n a s e r e g e n e r t o r a l m e n t et. l c o m o c i c ; t r i zan las heridas de la mucosa bucal, y vuelve a su situacin inicial en dos o tres semanas. Moscow (1963) dice que la cicatrizacin de estaslesioneses ms sencilla y rpida que la de las bolsasperiodontales, siempre y cuando la restauracinno invada el espaciobiolgico' El dao provocado por el tallado se debe a: t - l n s r r u m e n r a c i in d e c u a d a .u e g e n e r ar r a u m a r i s m og i n g i v a l e su l c e r a c i o n ey e r u l c e r a c i o n e t . , s q n o fresasque superan el ancho del hombo, o muchas vecesoriginados en la utilizacin de piedras bien en un toq,l. in,rolrl.tt"rio de la enca (figs. 3-3A y 3-4Ay B) El tallado de la preparacin prximo al margen es dificultoso, ya que a vecesel traumatismo gingival se debe a inconvenientes en la visin, sea directa o indirecta, y slo es guiado por el tacto en muchas ocasiones;adems,influye la zona a talla, palatina o sector de molares' El accesotambin es difcil, sobre todo en la cara proximal, lo que hace imposible evitar un contacto taumtico del margen gingival. La utilizacin de fresasanchas (fig. 3-54), muy usadas,la turbina sin spray que lesiona tejidos por recalentamiento o, peor aun, la lesin deliberada del margen gingival con elementos lotatorios con el pretexto de separarla enca previamente a la toma de impresiones' La accin a nivel subgingival, sobre todo cuando se utilizan fresasnuevas que desgastanen (fig. forma excesiva,ller,ano .1 -".g.r, de la preparacin a un nivel excesivamente subgingival

-

-

-

3-5C).Todo esro se reduce al mnimo al ubicar el margen de la preparacin a nivel del margen gingival, r totalmente si el margen es supragingival. Despusdel tallado se deben limpiar el mun y el surco gingival con un chorro de agua tibia para eliminar el polvillo dentinario y los restosepitelialesque podran afecta la formacin de rrn buen cogulo sanguneo,retardando la cicatrizacin.

-

O D O N r o L o 6 i A E 5 T A U R A D oiR A o R R E a r . L A V E p A R A I E i o R A R L A6 3 R Nc C 5 ^

Fig.3-3A

Fig.3-38

A. -a esintraumtca del margen ginglval veces a -: -evriab No debe preocuparnos, que se e. ya - : : ' a a l o sp o c o sd s .B . y C . M u nt a l l a d o n e - : .- .o central. la A semana, enc no muestra la =,:,. de lesrn traumtica. . ^-trortante dejarunazonasintallarentre el : .3r cie a preparactn el fondo de surco y - .,,. que aun en manos muy expertases la : . -: . -.rle c erta invas n de eprtelio unin. de - . . : : y W i l i a m s( 1 9 8 9 8 2 ) d e m o s t r a r oq u e a n - =,. :el cuidadode los operadores evitar en , - z" losrejidos"e DJeoe'ectd- epiLer y el o - : ,eridoconectivo. Fig.3-3C

64

Arus DE aDoNroLaGlA E5TAURADoRA R

Fig.3-4A

Fig.3-4B

A. La curacin verifcar los procedimientos se si poleriores al talado evitanel acmulo placa. de B. De estamaneta, el momentodel cementado enc lucirsaudable. en la Con tcn casde altavelocidad se corre el peligrode destrur ei epiteliode un n en su porcinmscoronaria de estamanerala y posibilldad generar retraccin margengingivai de la del hasta dos semanas despues tallado, del determinando seguramente margensupragingival el momentodel cementado un en flnal.

Fig.3-5A

Fig.3-5B

A. Instrumentacin inadecuada el uso de pledras por gruesas. Una forma habitual daarla enciae. B. de el ta lado profundizado exceso, en muchas veces, tratar de alisar hombro con fresas por el paTa term nar hombro nuevas, levando preparacln una ubicacin la a exces vamentesubgingival como se observa en mesial incisivo del central, estecasola e|minac casiperfecta Ia placapor parte del pacente En n de mantuvouna bolsainactiva.

aDauroLoctA REiTAURADoRA /NcoRREcr. CLvs pn,q MEIaRARLA 65

C. Estasituacin ve se:: --,,-.1- ^^dvdu4 PUI l- ^+r^

. . orlidad. ocasiones, En = :ausa de estafaita de . : : i l i d a de s l aPIUVULdUd

::- lalesin por- --t la l n:ra,-l

-,:na de surco, l:srvese que el surco . -: val se ve totalmente . : - c . e s d e c i tn o e s t , ::rado ni exulcerado; .: ^a ia tota mente=-d)i-)A^ v nr an,.l-

- - ray hemorragia --:iial del incisrvo), Esta,! ..1^ - ^--^,-l Pdrcu ,-t^^!erdr ud

:: :urco se debe a la .-s:rcia de bacterias. :: - :n lado, provisorio el=_ edni:d --': -v nnr pl nnr ,-la 1: r t liz:r n .ll ,.i+a

Fig.3-5C

- : Ce sedason sufcientes paramantenera zona llbrede placabacterlana. ha formado una bolsa Se -::: a.Esun surco msprofundoque ro norma,pero que no sangra, supurani duelea sondaje. no Esto :j :'cducto de la integrdad del eplteliodel surcoy la ausenc de oacrer a as.

Fig.3.5D

Fig.3-5E

D' : 3nca ve en estadode saludunavez colocada corona. higiene se la La por la paciente lograda se ='= = en ela. Esbien cierto que,por su caracterstica, la enca fbrosa ayudaa ocultarel Drobable Droceso -':-:crio en e fondo del surco. E, Dos aosdespus, saludse mantiene. ligeroborde lso y la Un :-:: se observahacia dista.

\[s adelante hablaremos sobre los inconvenientes de la ubicacin subgingival del hombro.

66

A A r t A s D E a D a N T a L a G iR E S T A U R A D o R A

con materales elstcosToda restauracin prxima a los tejidos gingivales representa una amenaza a la integridad de stos. ya que nuestro objetivo es el mantenimiento de la salud gingival a largo plazo, el manejo correcto de lo, tejidos gingivales antes, durante y despusde 1aconstruccin de la restauracin es uI1 pr(> blema vital para el'logro de ese objetivo. con el avenimiento de los materiales elsticos -mercaptanos y siliconas- y la utilizacin desde dd muchos aos antes de los'hidrocoloides reversibles para la toma de impresiones en reemplazo stos, a aro de cobre y el compuesto de modelar, surge un nuevo problema en la manipulacin de saber, la necesidad de desplazar a los tejidos gingivales cuando la preparacin cavitaria termina a nivel o apical al margen gingival. Los materiales y rcnicas a seleccionar deben ocasionar el menor aumatismo posible sobre los rejidos evitando as la posible retraccin del margen gingival-

1 . 1 . 21 . , P o r q u e s n e c e s a r i o .a el el Es precisodesplazar margengingivalparahaceraccesible margende la preparacin los matela para desplazar necesaria ion fluidos y no tienen la consistencia rialesde impresi.r,y" qrr. stos respecto de tambinde la ubicacinde los mrgenes la preparacin depende enca.Esaaccesibilidad del margengingivai. convienehaceruna brevemencin Aot., de h"blar de la ubicacindel margende la preparacin, sobreel surcogingivalnormal clnico e histolgico. el desde margengingivalhastael epiteliode ' Histolgicente, el surcogingivalnormal seextiende y dentaria por el otro, por el epiteliodel surco.La pro por unin, flanlqueado un lado por la superficie fundidad no esmayor de 0,5 mm (fig. 3-64). el desde margengingivalhastala profundidadcon que puedeintoduEl surcocllnico seexriende como la sondaperiodontal(fig. 3-7Ay B). cirseun instrumentoJ de Es lgico pensarque la profundidadde penetracin la sondavariarseghnel groso Ia presin infiltradasen el epitelio de unin y en el tejido conectivo el aplicada, giado de clulasinflamatorias de .i gradod. destruccin las fibrasdel tejido conjuntivo, el grosordel epitelio,Ia curr"dy"...r,., tua del diente,etc. aun al lo Complementando expresado, comienzodel captulo 7, nos explayaremos ms con resbiolgicoperiodontal. pectoal espacio

A D a N T a L o G i A E s T A U R A D o/R A o R R E c r A . t v t s p m t / E t o R A R L A 7 R Nc C 6

Fig.3-A A. El surco (SG) estconstltuldo por una pared dura representada por a superficie dentara y una :ared blandarepresentada el epiteltodel por ; u r c oy e l e p i t e l i o e u n i n L B I : m i n a a s a l d , l b nterna, travsde los hemidesmosomas la a une encaal diente.LBE: lminabasaleterna, une el Fig.3-B ep telio al conectivosubyacente. El corte B. ristolgicodonde se ve hastadnde y cmo lenetra la sondapenodontalentre lascluas del ep telio de unin.(Dibujadosegn Armitagey col. 977,en el libro de Rateistschak Ed,Salvat| 987.) El corte muestTa K. una relacinreal de tamaode -na sondaperodontal en un suTco gingival poca profundidad. eprtelioes atravesado la enca de y El por :esplazada la sonda. sondase detieneal llegara lasfibrasco genas La sanas.

A y B. Surcoclnico surcoh sto gico. surco y El ' n i d ed e | 7 m r e n l a sc a r a sb r e s c ln i c o l , de I a 3 mm en lascarasproximales. Est determrnado el gradode penetracln la por de y eJgrado de saludde lostelidos sonda gingivales. (Waerhaug J.) Fig.3-74 Fig.3-7B

68

Arr,qs DE aDoufaLoGiA REiTAURADoRA

Surco histolgico 0,5 mm Surco clnico 2-3 mm

Fig.3-8 Por-: del E surco histolgico se mide desdeel margengingivahastaa primeraclula ep telio de unin. necesarias durantelos permitetomar lasprecauciones de tanto,el conociniento su profundidad orocedimientos oDeratvos.

Elsurcocllniconormalmidedela2mmenlascaaslibresydela3mmenlascaasproximales de las encassanas,la punta de la sonda permanece en el espesordel epitelio de unin, ya que su registro depende del grado de penetracin de la sonda. Cuando existe gingivitis, la sonda llega a Ia en parte apical del epitelio de unin, y lo sobrepasa la periodontitis, donde se detiene en las prlmera-s fibras gingivalessanas(fig. 3-68 y S). Por eso es fundamental tener presente,tanto duante el tallado cavitario (ubicacin del margen gingival de la preparacin) como durante la toma de impresiones el concepto del surco histolgico normal. No ms de el A menudo, por razonesestdcas, margen se ubica a nivel subgingival, pero cunto? 0,3 mm, ya que de lo contrario se estaraafectando la integridad del epitelio de unin (fig. 3-9).

ligeramente Ub cacindel margende a preparacin a subgingival nivelo un poco por dentro-,ten endo p-ese.rte corcepto 6s 5-6 \i5tolgco.Se debe-" el g y dejaruna zonaslntallarentre el margen ngival a pr mera c ula de epitelo de uninparaevitar con leslonarla el tallado.

Fig.3-9

UDAI|TOLAGIA RESIURADORA lNCARRECTA CLAVES PARA f\/ErcRARLA 69

Por otra parte, es importanre tener presenteque el desplazamientodel margen gingival de un surco sano de 0,5 mm de profundidad ofrece dificultades tcnicasdifciles de superr (figs. 3-124 a F).

l . | . 2 . 2 . C o n d i c i o n e sd e

separacin gingival correcta

-

Sedebecrearun espacio hagaaccesible visibleel margengingivalde ra preparacin. que y

- El espacio debe estarlibre de sangre fluido y permanecer y secoen el momento de colocarel mateialde impresin. - E1espacio tieneque serlo suficientemente amplio como paraacomodar materialde impresin el elstico, darlegrosory resisrencia, evitarsu distorsiSn retirar la impresin. para al Sedebeexponerla zonaapicala1margende la preparacin para tener msseguridad er troen quel. El desplazamiento gingivaldebecausar mnimo dao tisular. el Los tejidosdebenrecobrarse dentro de un timpo razonable.

No hay duda de que, para que el desplazamientoseacorrecto, es imprescindible comenzar o parrlr . de una enca normal o nomalizada. Sus ventajasson las siguientes: La enca normal tiene una arquitectura y un contorno correctos. No sangray la cantidad de fluido gingival es mnima. Poseeuna consistenciafirme, lo que aseguraun ficil manejo.

El mtodo que se utiliza con ms frecuencia en la actualidad es el hilo tratado qumicamente con drogas vasoconstrictoraso astringentes.Es un mtodo mecnico-qumicoJ ya que nos valemos de la ccin mecnica del hilo sumada y potenciada por la accin qumica de diferentes drogas. La separacinde la enca dependerde:

| . t . 2 . 3 .E l h i l oGrosof.

-

Lisura. Cantidad.

Debe tener el grosor mximo que permita la situacin anatomohistolgica. Hay que recordar que si el surco histolgico mide 0,5 mm de profundidad, es prioritario tener en --uentaque la salud gingival es sinnimo de grandes dificultades tcnicas en cuanto a desplazamiento :ingival. El hecho de que muchos autores coloquen hilos gruesos,y varios simultn."-..ri., nos indi:a c.uelo que se estdesplazandoes la pared blanda de una bolsa y no el margen gingival de un surco rorlrrai (fig. 3-I3A a 3-130.

70

A T L A sD E a D a N r a L a G i A R E s T A U R A D o R A

tJ.]:!: D19gasSon vasoconstrictorescon astringentes, cuya finalidad es reducir el fluido gingival, controlar la hemorragia y dejar el tejido flccido para que pueda ser separadomecnicamente por accin del hilo ubicado en el fondo del surco. La droga puede estar presenteembebiendo el hilo, y se disuelve por el fluido gingival o se agregaal hilo una vez ubicado. Es preciso controlar el tiempo de permanencia, ya que una prolongacin en la colocacin puede producir necrosiso abscesos. Las drogas utilizadas son: Epinefrina al l%o durante 10 minutos: alumbre saturado al,100o/o,10 minutos; clouro de aluminio al5o/o, 10 minutos (Hemodent@);solucin de Monsel (sulfato rrico), 3 minutos; cido tnico al 20o/o,l0 minutos; clouro de cinc al 8%, 3 minutos; alumbre de potasio al 9%o,10 minutos. El uso de sulfato frrico aI 15,5o/o solucin acuosaes muy prctico y permite resultadosexcelenen tes, Pero dene el inconveniente de la pigmentacin antiestticatransitoria, que no dua ms de dos das. La adenalina debe manejarsecon cuidado en pacientescon enfermedadescardiovasculares, hipertioidismo e hipersensibilidad a la droga. El cloruo de cinc al 8-40% puede producir lesionesireversiblesen los tejidos gingivales. El hilo con alumbre es hemosttico y absorbe la humedad. El cloruro de cinc y el alumbre son astringentesy hemostticos. La epinefrina racmica (Gingipak-Racort) protoca vasoconstriccin de las arteriolas y los pequeos capilares. Un hilo colocadoentre 3 y 10 minutos es suficientepara desplazar forma adecuada margen ginen el givai. Es importante tener en cuenta que ante la alternativa de eleccin, el ser agente hemosttico carece de relevancia, que la encasanano sangra.S la tiene cuando el hilo secolocaen el fondo de una "bolsa" ya cuya pared lateralestcubierta por un epitelio ulceradoy essusceptible la hemorragiaal eliminar el hilo a para colocarel material de impresin, 1oque haceintil todo el esfuerzopara lograr una impronta correca. Pero en este casoJla impresin debera postergarsehasta normalizar los tejidos gingivales. Por otio lado, el desplazamientode la pared de una bolsa trae como consecuencia distancia retraca ciones indeseablesdel margen gingival, lo que deja a la vista el margen de estauracin o, peor aun, proyocauna impresinincorrecra(fig. 3-13M y 3-13N).

| . I .2.5. Procedimientotcnicovesribulary lingual o palarina. l. Realizar anestesia 2. Secary aislar el campo operatorio con eyector y rollos de algodn. 3. Ubicar el hilo: Dentro del surco, debajo del margen de la preparacin. Hay que evitar traumatizar el tejido para no generar hemorragia. A vecesuna presin incontrolada coloca al hilo en el tejido conecrivo supraalveolar.Se debe ubicar el hilo de tal manera que pueda remoyersecon rapidez y facilidad, para no daar el surco. Hay que comenzar po surcos proximales, ya que son los ms ficiles de manipular por ser los ms profilndos. Pueden colocaselas coronas provisorias para mantene los hilos en su lugar. La insercin debe ser delicada y lo ms atraumtica posible, ya que aun una presin normal puede Ilegar a introducir los hilos dentro del conectivo supracrestal.

ODoNroLaGiA REiTAURADoRA /NcoRREcrA. CLAvEs]ARA MErcRARLA 7,

+. El riempo de permanencia depende de la droga utilizada. t. Se debe lavar la zona con agua oxigenadad. 3o/o. ti. Retirar el hilo. Si el hilo permanecehmedo, se evita desgarrarla capa de clulasepitelialessuperficialespor dese'-:cin. La maniobra debe ser rpida pero a la vez suave,para no provocar hemorragia. A partir de este :nomentor todos los pasos deben sucederseinmediatamente, uno tras otro, ya que el tejido blando iende a unirse de nuevo, recobrando su antigua posicin, y se puede iniciar una hemorragia, con lo :ual esulra intil el esfuerzo realizado. )eczlrF^'tepaso es fundamental, ya que el material elstico no se adhiere ni fluye en presencia de sangre ; o fluido gingival, que forma una capaentre el material elsticoy el diente, impidiendo que la impiesin tenga el detalle necesario. S. Colocar el material de impresin preferentemente con jeringa, y del tipo liviano. Por ltimo, una reflexin: siempre que sea posible y no se contraponga con la esrtica,desde el unto de vista de la salud gingival es preferible que los mrgenesde las preparacionesestn lo ms ale'ados posible de la encla. Se tendr en cuentaadems, . EI estado previo de la enca. - Normal. - Inflamada. Los tejidos inflamados ofrecen poca resistenciaa la penetracin de la sonda por la prdida de las 'rniones hemidesmosomales del epitelio de unin y el infiltrado de clulas inflamatorias y las fibras rarcialmente destruidas de.ltejido conectivo apicalesa ellos. En la enca inflamada el hilo puede atra'.esarel epitelio y detenerse a nivel de las fibras colgenassanas. . Las man iobrasposreriores. - Provisorios. Cemenrado. Control de placa. Todas las tcnicaspara accedera los mrgenessubgingivalesgeneran lesiones: Sobe el margen interno de la enca libre. El epitelio del surco se elimina totalmente por desecacin despusdel uso de hilos retractores. r Sobre el epitelio de unin, eliminado o comprimido por el hilo. : En su mayora el dao esprovocado por colocar el hilo excesiyamenteprofundo en el fondo del surco. La cicatizacin seproduce despusde 15 das,pero para ello sedebe partir de una enca sana,rener .uiciente cantidad de enca insertada, evitar maniobras intempestivas, como la introduccin forzada ie los hilos, la utilizacin de sustanciasqumicas txicas, como el cloruro de cinc y el curetaje con ins:rumentos rotatorios. -r.a adaptacin previa de los provisorios sobre el margen de la preparacin debe ser perfecta para no :erenerplaca bacteriana;asimismo, hay que eliminar tota.lmentelos excedentes cemento temporariode

72

ATLAS E oDaNroLaGiARESTAURADoRA D

Fig.3- | 0A

Fig.3- | 0B

Fig.3- | 0C

Fig.3- | 0D

F i g .3 - l 0 E

de la con compuesto stco.Obsrvese impresin la zonano ta ladaaPicaaLhombro, e A y B. lmpresin C. y posteriorde troquel. Los comPuestos parala confeccin el esculpido que da un margende seguridad donde D. cuandoel talladodel hombro es supragingival.lmpresin indicados estnespecialmente e sticos sobreun E. n se observala correctaimpres de hombroy e borde cavosuperficial, Coronaterminada corona-diente, la dondees dableobservar precsa adaptacin hombro supragingival

ODoNTaLaciA REiTAURADoRA /NcoRREcrA CLAvEs pARA tlEIaRARLA 7?

F i g .3 - | l A

Fig.3-llB

Fig.3-llC

Fig.3-llD

parala toma de impresin, A B y C. Preparacin :. -:ndo de una enca sana, ubicacln la correctadel hilo r: :3trararpermitecreaT espacio el adecuado parael - .-=-:alde impresin y haceraccesibles mrgenes la los de =::.,cin. lmpresin la que se observael regilro D. en ': ::co el nrargen la preparacin. Coronadeflnitiva de E. . ^ . : a d e r - n a r c a dp o u r a e r c r . s a r a . . Fig.3-llE

Fig.3- | 2A

Fig.3- | 28

A y B. La toma de imprestn con compuestos elsticos encas en y normales surcos | 2 mm es de d flcutosa,Comenzar por los espacios proximales donde el surcoes msprofundo.

Fig.3- l2C

Fig.3- | 2D

F i g .3 ' l 2 E

C. Una vez retiradoel hilo,da la sensacin que de la separacin gingva es correcta. La impresin D. marcab en el nguloentre el hombro y la pared Fig.3- | 2F axial. Al realizar vaciado, zonasen las E. el hay cuales margende la preparacin es nt do. F. Lasflechas el no verdesindican dnde es correctala separacin; rojasseaian faltade defnicinen la separacin, debetener presente las la que Se especia menteel surcoclnico vefibular no mide msde I o 2 mm. en

ODoNTaLaGiA REsTAURADoRA /NcoRRECrA. Ctnvrs .Ann MEIaRARLA 7S

F i g .3 - l 3 A

F i g .3 - l 3 B

F i g .I - l 3 C

Fig.3- | 3D

Fig.3-l3E

F i g .3 -| 3 F

A - : :clocadoen el "surco". Clnicamente, ve una buenaseparacin. Despus retiraqoer B, se c. de ' : := .: el margen de /a preparacin bien ntido, bien separado. La accinqu micatamb,in hace y D. se : : = - ared del "surco"aparece como cauterizada. se ha impresionado E. todo el hombro.F. Asi ro -'.. = -odelo.

76

ArLAsDE oDaNraLaGiA RESTAURADoRA

F i g .3 - l 3 G

Fig.3-l3H

F i g .3 - | 3 l

Fig.3-l3J

F i g .3 . | 3 K

F i g .3 -| 3 L

superior periodontaL". mesal de incisivo En la G. E modelo indicaque se ha impresionado "boLsa tan notableslc = del H. en izquerdo,el margense impresion forma ncorrecta, Una separacin margen de la posible en lugarde un surcose lo haceen una bo sa,I y J. Esevidente presencia una bo sa si gingivaperre-: del per odonta,tanto en la clnica tipo de separacin margen coTno el modelo,K. Este en preparados de L' adecuada os troqueles. V sta oclusal lostroquees yesosos de una preparacin

ODoNraLaGiA REiiAURDORA n\tcoRREaA. Cvs p,qRMEI0RARTA

77

I

F i g .3 - l 3 M

Fig3.l3LL .

L L . - - . = - . = - c o n m a y o ra u m e n t ol a -r -:- _- :e metal s o b r ee l t r o q u e l : : : , - . : - : s a sf a l e n c i a s s t a , de . : ' : : ^ a l d o | ^ , i m pe , i s L a . " - : : : - : - : : q u e e t m e t a lh a - r : _ ' : : - , c y q u e d ar r o m b r o t n s H . : : : c n s t r u c c i nc o r o n a a t ' . :=, ...- c 1 em p r e s i nE l . - _ : : -: :: laga por habertomado - : :: :- : I norma tzar ( , i e J r d op e o d o ndl ^ s t '.--i- del : -m a r g e n i n g v ae n g l '::.::=---al izquierdo y la : ' . a, - . . a p a pl a i n t e r d e n t a l a '_-.o.N.A o s d o sa o s , -: .'__?-. rei-ccion,sino . : - : ' . : a : - a a n m a r g i n an o e s t a n l . : _ - - : : , d i c a b ae l m e t a l - : - ' : : - e ( f i g . 3 ,3 L L )y a q u e , ' --.:. elg-osoc.cesi\o . . '-i aa:elenlo rnostrando : -.1:)-:1:,. n maniesta. f

Fig.3- | 3N

l . 1.2.. Uso del electrobistur

Fig.3- | 4A

F i g .3 -| 4 8

Estosoic = la de definitvadespus seccionar encacon electrobistur Nuncase debetomar una impresin y un licrtosi lo que se intentaes confeccionar provisorio la ub cacindelnitivadel margende la de y n hasta cicatrizacinmadurac definitiva lostejidosgingivales la se oreparacin posterga Ms adelante, en el captulo 9, nos explayaremossobre este tema. Paa demostrar algunos inconvenientes del uso del electrobistur y la toma de impresiones, relauremos el siguiente caso.

Fig.3- I 5A

Fig. | sB 3-

F i g .3 -| 5 C

Fig.3- | 5D

B. del coronas acrllco sectoranteriorsuperion Con n'.-; de cambar Las A, Una ovende 20 aosdeseaba centrales. extraoentre los incisvos y a inflamadas Lapresenc de material Las :-mento, se observan encias se Las coronas, observael normalde la papla.C. Retiradas la a :-e contribuye modiflcar arquitectura el D. sobreel tallado, Adems, excesode cementc :spesorde cementoque ndicala fata de adaptacin que pone de manifesto defectoen os asPectos e adecuado rc retiradoen el Tnomento Proxlmales, g :larentan ser s o crteres ngivales.

= , E 3 -t 5 E .

Fig.3- | 5F

-r. 3- l 5G

F i g .3 - l 5 H

E 3 -l 5 l

Fig.3- | 5J

F =.-: :-erer ganar tiempo ai tomar lasimpresiones perno mun, opt por remodelar encra para se la ' . ---::;rn' Con la cicatrizacin posteriorse verifc que en realidad tratabade crteresseos, se lo . - ': -'- por Ia demora en a reparacin. indicadoera levantarun coigajoy rea)izar clrugia Lo la osea : - : -_ :-:e a esoscfteres. y H. En lugarde acelerarIa fnalizacin trabajo,stase demoro G del ms . : -=--: 5 se hublera realizado tratamiento crterseo, cicatrizacinmaduracin los Lelroos el del la y de :: -1: ^ ':'an insumido alrededor dos meses. estamanera, de De fueronnecesarios cuatronneses Dara . - - 1-:-.' g ngival la papila y proximaeluvieranen condiciones tomar la impresin. no se huorera de Si : : t: : :i: : empo pala ]atoma de tmpTeslones seguramente corr e/ r esgode la retraccin se del ' .- . - a = Polcementado Posoperatorio, los 6 mesesde cementado. a Compararcon el DTeoDerroro l- :,.:::'zrorio, a los4 aos.J. Posoperatorio, 6 aos. hechode haberesperado a los El Dara oue se - - -:- :: Dfcesos clcatrlzacinmaduracin de y posquimrgrcahabertomado lasimpresiones ras y con :-:-:-ie sanas permitemantener lnvariable posicin margen ia del grngival, motivacin La e : _ : - :: as medidas higienebucalmantienenlos resultados )arpa Dtazo, de

80

R A r L A 5D E o D o N T o L o c i A E S T A U R A D o R A

Fig.3- | A

Fig.3- | B

qu A y B, Habraque Preguntarse pudo ocurnr para que Jascoronas estuvierantan desadaptadas' Se puedeobservarparte del hombro expuefo. la sin estarcubierto por lascoronasSin embargo' El en encase presenta muy buen estado. tallado. fue hecho con hombro,C' Con por lo que se ve, hombro expuestoLa encamargine ms aumento, e5 sana. Fig.3- | C

sea la Es probableque en el casode las coonasanteriores, enclacubrieraparte del hombro' Al toma Ia po. ..n pro,rirori,omal adaptadoo porque no se hubieseinstaladoprovisorio alguno' del margen del tallado' se confeccionaronlas coroi-p..rion sin tener ,r.t" ,riribilid"d "de.rr"da enca' qued ,r", h"rr" donde se visualizabael hombro tallado en el modelo' Al retraersela seo al expuestoel hombro. Partede la retraccindel margengingival puededeberse remodelado mrgenes cap. 9) al colocarlos biolgico periodontal (vase consecurivoa la invasin del espacio subgingivales. contribuya la invasinde la enca de a to"ltimo sumad.o la desadaptacin los provisorios sobreel hombro. de es El casosiguiente de por sl demostratiYo lo que hemosdicho'

ADaNToLaGiAREsTAURADoRA /NcoRREcrA. Ctnvts pnat MEloRARLA gl

tr. 3- | 7A

Fig.3- | 78

=.2.. t-l7C

Fig.3- | 7D

a ' B': :-cvisoriomai adaptado trae aparejado crecimiento la enciaque se ubicaentre el hombro y ei de ' : '- -' S se toma la impresin con lostelidosen esteestado, seguramente coronadefnitivaquedar la : -: : :-cvisorioconfeccionado forma directapuedepor rosfenmenos en de contraccin de - - .-..3r dejarunadesadaptacin entre 250 y 357 micrones. y D. se comprueba c ahora, despus de '- :- = ::c.rob/rur paraeriminar excedente enca, verdadero er de er antho der hombro.

' ':-=- 'basar provtsorioesperar el y alrededor 20-25 de das antes tomarla impresin de defnitlva, : : :-::) necesa'oparara cicatrizacinmaduracin Iostejidosgingivares y de ruego uso, este der en : := : elrobisturi

: , - -=:e:uado del eledarobistur provocado ha - : : - : : : : s e ay e l c o n s i g u i e ns e c u e l r oa p u n t o t : : . : - : . : , s a d oD e b eh a c e r s e o t a rq u e l a . n r : - : -: _. cementadaen forma def nitiva.La co : -: _: -ejidodelaal descubierto una caries en ' - - :: crentevecino, habra sucedido si Qu - : .- I - ti hubiese realizdo un ncisivo en :. :' -?-,- msdetalles vasecaptulo 7. . -- ::= ).a. lY. Larrosa,) Fig.3- | 8

A2

4J "

D

O D O ^ 'O . o /

A P-

oDOD

l*Plu'.!91 en a19.!e.c9!.Je ! :! :1...los siguientespunPara evitar traumatizar los tejidos gingivales,ser necesariotener en cuenta tos:

!, !.,!.rl: frofgnd!za9i.nde unin. Es imprescindiLa profundizacin del aro de cobre lacera la encia y despegael epitelio de las fibras gingales y perioble el iontrol de la profundizacin del ao, ya que el corte exagerado y' como consecuenciade ello' Ia dontales puede llega. a pro.'ocar a distancia pirdida de insercin ttt el aro la profundidad que se deseaalcanzar;no debe en"cci.t d.l -ari.n gingival. Se debe -",."' superarlos 0,5 mm dentro del surco (fig. 3-19)'

de con aro de cobrey compuesto lmpresin marcasobrela caraeterna del aro el Se modelan Observar le lugar hastadonde se debe profundizar: del aro sollre c: por la presin producida isquemia gingtvales. tejidos Fig.3-l9

la importancia de limitar la pro' Es importante percibir que el aro cubre toda la zona tallada, de all fundizacin del aro dentro de los tejidos gingivales qued: y ,rbri,l" Jott" t"llada, la impresin es-deficiente el hombro Si el aro esangosto, no "I.".tr" " (fry. 3-218). incomoletament! impresionado dando como resultado coronas cortas

i.3.2. Recorte a{apt1c.i9n:'. - debe dar al aro de cobre la forma del contorno gingival, en especialla escotaduraproximal - :.- .::-:1. reniendo presente la altura diferente respectode las caraslibres (fig. 3-20A y B). A - -- -::o-tado sin pulir: ven las Se i : - - r : - e . i c o l o c d o n p o s , c i n e :- -.-: :esgarrarn tejidos los : ,-::. B. Aro recortadocon bordes , - : :: :tr-a y no desgarra. Simplif ca . =:.-: n.

Fig.3-20A

Fig.3-20B

l . 1 . 3 . 3 .P u l i d od e l o s b o r d e s)e estamaneraseevita desgarrar tejidosblandospor las rebabas, vezliso, el bordedel aro los una - i v no desgarra, facilitandola reparacin posterior(5.3-208).A. Aro justo,La preparacin est totalmentedentro del aro. Hay una lrgerapestaa que representa zona la de diente no talladay permite definir el borde cavo superfictal, Arc B, corto, El aro toca el hombro y no puede definirse borde cavo e s u p e ' f c i a e,s n o L o - t o n p a r- e c e l l e cara proxrmaly en paiatno. C. Aro justo.En mesialy distal, aro luce el ligeramente grande,D, Aro justo.Tal vez profundizado exceso. en F i g .3 . 2| A Fig.3-2| B

F i g .3 - 2 l C

Fig.3-2| D

84

ArLAsDE aDoNraLociA RE5TAURADoRA

-..1

Fig.3-224

Fig.3-22B

n A , B y C . U n a b u e n ai m p r e s r e n a r o d e c o b :lArpl tF .l en | r- -er. 4t.ct in Coatect de

tal ado.Obsrvesela lisuradel hombro tallado en C. Fig.3-22C

1.1.3.4. Remocin de restos de compuesto de modelarPor ltimo, se lava el surco y se elimina todo resto de compuesto de modela, no slo para permi

(figs.3-23y 3-24A y B). gingivales la cicatrizacin, sino paraevitarla posibleformacinde abscesos

Fig.3-23 Se observaclaramenteel resto de . ^ - n r e ( t c o n o d p a r r s m r r " . c i n d i b l e y/o ultrason do. con explorador eliminado

Fig.3-24A

Fig.3-248

A. f.cecerLe ce co'npLeflode rodela' aLe se debe-ging paraevitar1aaparcin de abscesos va es. eLiminar de B, Compuesto modelarya retirado.

ODoNrotoGA RE5iAURADORA /NcoRREcA. Cttvts

p|,

MEIRARLA a5

-: i 'crdentes provocados a partir de la acumulacin de la placa bacteriana tienen connotaciones - r'-:rr1nenresJ que por esta razn los tejidos gingivales se " ya inflaman, complicando la ubicacin - ::- jja del margen de la preparacin, la toma .or...r" d. la impresin a disiancia, lesionespe'o- r ::: acri'as o la retraccin del margen gingival, lo que deja d escubierto la intefase corona-dien: ---,-ndo la esttica. :. :.nsiderarn los procedimientos operatorios (recubrimiento temporario, contror de adaptacin -- --::iado) y la prtesis terminada (margen gingivar, carasribres, carasproximales, relacin de con-- '.'.-aaoclusal).

PROCEDIMENTOS OPERATORIOS

. | . RecubriTie-!-to--i_gg.gIgjg-- :cubimiento temporario es imprescindible porque: r:ese al diente rallado del trauma fisico y qumico (frlo, calor y alimentos). , :-','iene o elimina la hiperestesiadentinaria. l'1':iene la relacin posicional del diente hasta finalizar el trabajo, controlando las extrusiones y :::iaciones proximales. :- reproducir el contorno del diente, consevalos tejidos gingivalessaludables. 1.|-:riene en su posicin el margen gingival y la papila interdentana. - =:nire mantener la estticay, en muchos casos,mejorarla. -:mite y facilita la higiene bucal. - perodo entre el tallado, la impresin y el cementado definitivo de la estauracin rerminada es . :.:.-, desdeel punto de vista de la salud gingival. :: :1 provisorio sepule de manera adecuada,se ajusta y contornea bien, raslesionesmecnicassern ', .-,ibles. . rodo ello la impresin es preferible tomarla de 2 a semanas 3 despusde haber colocado los :- :'orios biolgicamente correctos para que los tejidos se presenten sanosy sern mejor manejados -::::e la impresin. -- crlico de autopolimerizacin con el que se efecra el provisorio slo es irritante durante el , .Jo de la polimerizacin. >: los provisorios no se confeccionan en forma adecuada,la placa bacteriana se acumula y ra enca : :lama rpidamente. \o es la intencin discuti acercade las tcnicas de fabricacin de las estauracionestemDora.as.

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Ar,Ai Dt ,LrON oLoGiFE5tArfi4DoRn

Fig.3-25A

Fig.3-25B

A. Provisor que reempazaa un central, o tota mentedesbordante. La buenah g ene bucalde pac:- : B. suplelasrugosdadesatrapadoras p acay mantene una saludg ngva re ativa. es habitual mde No un provrsor acompaado saludgingva1. o de

Las condiciones para un provisoriocorrectoson las siguientes:

-

Adaptacin marginal: tal como lo har la restauacin definitiva. Grosor: debe ser el suficiente para evitar roturas o fractuas. Pulido: para retener la menor cantidad de placa posible. Espacios proximales: adecuadospara implementar las medidas de higiene bucal como en la prtesis definitiva que permita el uso de elementos interdentaios de higiene. Cementado provisorio: eliminar totalmenre los excedentes.

*

Si existendesadaptaciones, decil un espacio es entre la coronaprovisoriay el tallado,esposible; -. se llenen con tejido de granulacino de exudado,que en ocasiones puede ser ran escaso que seaJ: cil de observary quede en la cavidad al cementar la restauracin definitiva. Adems, esaproliferacin que invade el hombro impide tornar una impresin correcta (fig. 17.{', : al complicar la ubicacin del hilo de separaro Ia colocacin del aro de cobre. No hay duda de que el tiempo dedicadoa confecciona lograr la me.joradaptacinmarginal := y provisorio no se pierde, por el contrario, se gana en la facilidad con que se puede controlar la ub:::cin del rnargen gingival de la preparacin, la toma de impresin, el cementado final libre de i:.:,:macin por ltimo, la salud gingival a largo plazo. El problema ms frecuentees que el tiempo dedicadoa la confeccindel provisorio es mu\ r.:-, cido. El tallado insume prcticamentc 990/o tiempo de una sesinoperatoria;en consecuer:: el del i no se le dedicaIa suficienteatencin al provisorio.Se lo ealizarpido, sin el espesor la adapu;. ni a d e c u d o< ,cd e s p e gc o n f r e . u . ' n . i a\.e r e ( e m e n l p e r m nn l e m e n t ee l p a c i e n r d e j ad e . ' e i , . . - . , r a e , e por temor a su cada,se acumula placa, la enca se inflama, no se retiran todos los excedenre. := cemento temporarioy se acumula ms placa,y la encase inflama ms, establecindose verd-:. un crculo vicioso.

ODaNTaLoGiARESAURADORA /NaoRREarA. CLAyEsPARAMEI}RARLA gU

*

vt

'',{ Fig.3-2B

=..3-2A

E- 3-26C

Fig.3-26D

A

: -'a'nacin de margengingival indrca que la corona provisora no tiene una adaptacin coTTecta. ,: --.:'va el lncisivo centralvecino, ve el margensano;por lo tanto, no se puede atribuirel se - -- )- e la faltade una higienebuca correcta. A vecesel tallado inadecuado colaborapara B. no . .:=::actn adecuada. m,n corto ayudaal despegado Un frecuente, hecho que casis empre va : - ' : . = a a o p o r u n a r e d u c c i n e l a h r g i e n e o n e l c o n s i g u i e n t e m u l o e p a c a .c y D . E l m a r g e n d c ac d . : -ramado nos indlcaque el provisoriotiene defectosde adaptacin, probablecue exisian Es .--:s abiertosy sobreextensiones atrapanplacabacteriana, que

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A r L A i D E a D o N r a L a G i AR E 5 T A U R A D o R A

A. Tanimportante como auPrL u ,, d ts,,,d c)nrrri ^t ^-,i-,,t^ .]^ ^t--d, dLu,,,u u uc P,dr.

B. Retirado provisorio, el obsrvese excedente el deoman+n