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EDITORIAL

Acuidade da elastografia hepática transitória(Fibroscan©) para avaliacão da fibrose hepática.Fatores de erro

Accuracy of transient elastography (Fibroscan©)for the evaluation of liver fibrosis.Factors of discordances

Fátima Serejo

Hospital de Santa Maria (CHLN), Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

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Introducão

A avaliacão do estádio da fibrose é de crucial importância,mesmo numa era em que é possível contrariar a histórianatural de muitas doencas hepáticas. A fibrose é um pro-cesso dinâmico, de evolucão não linear e reversível pelaintervencão terapêutica1,2. A biopsia hepática é um métodoinvasivo não dinâmico e pode errar o diagnóstico de cirroseem cerca de 20% dos casos3.

Dos testes não invasivos de avaliacão da fibrose em con-junto, a elastografia hepática transitória (Fibroscan©[FS])adquiriu especial importância na prática clínica4,5. É umatécnica desenhada para medir a rigidez hepática. Pode serexecutada a qualquer momento para avaliar a progressão ouregressão da fibrose ao longo do tempo6,7. O seu uso evitaa realizacão de biopsia hepática em cerca de 65% dos casos(dados pessoais não publicados).

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DOI do artigo original: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2013.10.005

Correio eletrónico: fatima serejo@netcabo.pt

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http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2014.02.0040872-8178/© 2014 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado

cuidade diagnóstica do Fibroscan©

endo uma técnica de fácil execucão, quem a pratica devevitar erros que fácil e perigosamente se podem cometerevando a um resultado errado. A atencão à imagem do elas-ograma é essencial na aquisicão de dados para a acuidadeo exame e o desempenho do executante5. O resultado éxpresso em mediana de 10 medicões por ser uma variá-el não linear. A hepatite C crónica tem sido o modeloais utilizado para análise dos resultados do FS. Num tra-alho publicado em 20077 analisámos os nossos primeiros05 doentes com hepatite C submetidos a biopsia hepática.

FS diferenciou com excelente acuidade os estádios debrose, utilizando os valores de ponto de corte: 5,43 kPaara F ≥ 2 (com VPP de 0,97); 8,18 kPa para F ≥ 3 (com VPNe 0,97) e 10,08 kPa para F4 (com VPN de 0,98). Estes pon-os de corte foram diferentes dos utilizados por Casterá6,as permitiram maior acuidade no diagnóstico dos extre-os da fibrose (ausente/ligeira versus cirrose hepática). Aercentagem de discordâncias foi semelhante às descritasor outros autores, atingindo 11-16% dos casos8. Em 2009

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ucidarme et al.9 reconheceram a importância da avaliacãoa IQR/M (razão interquartil/mediana) das 10 medicões nacuidade diagnóstica em doentes com hepatite C, sendo oator que mais a diferencia, enquanto a percentagem de

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ucesso das medicões não demonstrou importância. O valorQR/M de 0,21 foi o parâmetro de qualidade das medicões7,4% de discordâncias quando < 0,21 versus 15% quando

0,21). Este novo conceito foi avaliado em doentes comepatite C crónica e deverá ser confirmado noutras pato-ogias. Apesar de ser uma técnica dependente do operador,

pequena a variacão inter e intraobservador nas diferenteséries publicadas, mas é essencial a presenca de executantesom experiência e que a técnica seja praticada correta-ente de acordo com o protocolo proposto5.

atores de erro

omo a biopsia hepática, o método também pode ser falí-el. Apesar de existir uma forte correlacão entre os valoresa elasticidade hepática e os diferentes estádios da fibrose,utros fatores existem que claramente podem influenciarste exame. A dureza hepática pode ser sobrestimada naresenca de necroinflamacão acentuada, na colestase ea presenca de congestão hepática10---12. Valores muito eleva-os de aminotransferases, o IMC aumentado, a esteatose e aíndroma metabólico são outros fatores descritos. Contudo,

seu significado como fatores independentes a influen-iar o resultado do FS mantém-se controverso. Monica Platont al., numa série de 1.202 doentes com hepatite C subme-idos a biopsia hepática, demonstraram como único fatorndependente a influenciar os resultados do FS a presencae valores elevados de ALT13. Os mesmos resultados forambservados na hepatite B14,15. O exame está contra indicadom situacões de hepatite aguda e também na presenca descite5.

nfluência de uma refeicão ligeira na acuidadeiagnóstica do Fibroscan©

auzat et al. usando doppler não invasivo, verificaram que ingestão de alimentos induzia alteracões na circulacãoepática e esplâncnica em indivíduos normais16, tambémescrito em doentes com hipertensão portal associada àirrose hepática17.

A influência da ingestão de alimentos na acuidade diag-óstica do FS© em doentes com doenca hepática crónicaoi o tema do trabalho de Caetano et al., publicado nestaevista. Trata-se de um estudo prospetivo em que a elasto-rafia hepática foi realizada em jejum e após 30-60 minutosa ingestão de uma refeicão padronizada. Foram estuda-os 42 doentes com hepatite B crónica, 26 com hepatite

crónica sem biopsia hepática e 42 controlos. Apesar deer um estudo com menor número de doentes, contrari-mente ao estudo multicêntrico de Arena et al.18 teve aantagem de ter sido realizado num único centro por 2peradores experientes, sendo sempre o mesmo operador

realizar o exame pré e pós-prandial no mesmo indiví-uo. Esta metodologia impediu a variabilidade dependenteo operador inerente a esta técnica. Contudo, não fize-am comparacão com o resultado da biopsia hepática comoo trabalho de Arena et al., o melhor padrão para diag-

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óstico dos estádios da fibrose. Mederacke et al.19 usaramma metodologia semelhante à de Caetano et al., comma casuística de características semelhantes, uma vez que

estudo se realizou num único centro com um número

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PRESSF. Serejo

e doentes semelhante, inclusão de um grupo controlo execucão da técnica por um único investigador experiente,as não foram realizadas biopsias hepáticas. A metodolo-

ia estatística escolhida para avaliacão dos resultados foiiferente, o que explica as conclusões contraditórias des-es 2 trabalhos. Mederacke et al. compararam médias dosesultados, quando está provado que a elasticidade não éma variável de distribuicão normal5. Utilizaram testes nãoaramétricos para análise da variabilidade intra-individuala elasticidade hepática, extrapolando assim que a variacãoo FS© pré e pós-prandial no mesmo indivíduo não foi nor-al, o que me faz discordar profundamente deste conceito.

sta opcão metodológica acompanhou outros trabalhos20 eontribuiu para a disparidade de conclusões. Caetano et al.onstataram que a distribuicão do FS© pré e pós-prandialo mesmo indivíduo era normal e compararam os valoresa mediana dos resultados, tal como o protocolo da téc-ica o exige5. Isso permitiu-lhes escolher uma metodologiaais correta para análise dos resultados e chegar a con-

lusões diferentes do trabalho de Arena e de Mederacket al.18,19. Tal como os 2 autores anteriormente referidos,aetano et al. verificaram um aumento muito ligeiro daureza hepática 30-60 minutos após a ingestão de umaefeicão standard. Mas o impacto na decisão clínica foiulo, pois as diferencas pré e pós-prandiais não fizeramariar o estádio da fibrose como demonstraram na tabela. Quanto ao trabalho de Arena et al.18 foram estudadosoentes com hepatite C crónica submetidos a biopsia hepá-ica, mas não foi incluído um grupo controlo. É um estudoulticêntrico, realizado por numerosos operadores de dife-

entes hospitais, o que é um fator de enviesamento queode diminuir a qualidade dos exames. Verificou-se maisma vez a preferência pela utilizacão de testes não para-étricos para avaliacão da distribuicão dos resultados noesmo indivíduo, desconhecendo-se o porquê desta opcão.este trabalho a variabilidade pré e pós-ingestão de ali-entos foi proporcional ao estádio da fibrose, sendo mais

centuada nos doentes com cirrose hepática. Contudo, asiferencas não foram suficientes para avaliar o grau de gra-idade da cirrose, nomeadamente predizer a presenca ouão de varizes esofágicas. Os resultados de Arena et al.18

oram discrepantes dos de Mederacke et al.19, já que estesão encontraram variabilidade pós-prandial da elasticidadeepática nos doentes com valores > 10 kPa.

Contudo, particularmente nos doentes com cirrose hepá-ica, a sua avaliacão mais detalhada poderá ter um valorotencial na avaliacão do prognóstico da cirrose. Contudo,ara uma correta avaliacão do seu valor potencial sãoecessários mais estudos, uma vez que os trabalhos atual-ente publicados têm múltiplas limitacões que vão desde

poder da amostra, ausência de biopsia hepática, ausênciae informacão sobre o tipo de sonda utilizada na elastogra-a, escolha de diferentes pontes de corte na diferenciacãoos diferentes estádios de fibrose, omissão da variabilidadentra e interobservador, não utilizacão da IQR/M na aná-ise dos resultados, metodologia inadequada e ausência denformacão sobre a influência de terapêutica concomitanteue interfira na dinâmica da circulacão portal.

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Podemos assim concluir que a avaliacão da elasticidadeepática é um processo dinâmico que obriga a uma análisendividual clínica e laboratorial concomitante, de modo aalorizar a influência de outros fatores no resultado deste

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20. Tangpradabkiet W, Chamroonkul N, Vitteerrungroj T, Piratvisuth

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Nem tudo o que parece é!

exame. A elasticidade hepática pode diminuir após a inges-tão de alimentos, mas o seu impacto na prática clínica aindanão está cientificamente provado para recomendar que oFS© seja efetuado em jejum a todos os doentes.

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