Adesão ao Padrão Alimentar Mediterrânico de Crianças e Adolescentes com

Diabetes Mellitus Tipo 1

Adherence to the Mediterranean Dietary Pattern by Children and

Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus

Maria Alexandra Galhardo Delgado Rosa

Orientada por: Ana Lopes Pereira

Trabalho de Investigação

1.º Ciclo em Ciências da Nutrição

Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

Porto, 2019

i

Resumo

Introdução: A Alimentação é um pilar na gestão da Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

em crianças e adolescentes. O Padrão Alimentar Mediterrânico (PAM) é um dos

modelos alimentares mais saudáveis da atualidade. Denota-se um gradual

afastamento deste padrão alimentar por parte da população mais jovem.

Objetivo: Avaliar e caracterizar a adesão ao PAM por crianças e adolescentes com

DM1. Relacionar a adoção de hábitos alimentares específicos associados à DM1

com a adesão ao PAM e outras variáveis estudadas.

Metodologia: Participaram no estudo 65 crianças e adolescentes com DM1, utentes

da APDP. Recolheram-se dados sociodemográficos e metabólicos; e aplicou-se um

questionário (Índice KIDMED), assim como 3 perguntas inerentes a hábitos

alimentares específicos.

Resultados: Os participantes revelaram uma idade média de 13 anos, 6 anos de

evolução da diabetes e 7,96% de Hemoglobina A1c. A maioria da amostra (90,8%)

exprimiu uma forte adesão ao PAM, tendo a restante revelado moderada adesão

(9,2%). A forte adesão esteve associada a idades menores que 12 anos (p=0,004),

a menos anos de diabetes (p=0,067) e a terapêutica insulínica com SPSCI

(p=0,081). Foi revelada rara propensão para adoção de três hábitos alimentares

específicos associados à diabetes em simultâneo. A associação com as variáveis

estudadas foi semelhante aos resultados obtidos na adesão ao PAM.

Conclusões: A forte adesão ao PAM por crianças e adolescentes com DM1 revelam

que estes fazem escolhas alimentares promotoras de saúde, contribuindo para o

controlo da DM1. No entanto, justifica-se repensar em estratégias de intervenção

nutricional para com os adolescentes.

ii

Palavras-Chave

Diabetes Mellitus Tipo 1; Crianças e Adolescentes; Padrão Alimentar

Mediterrânico; Índice KIDMED.

iii

Abstract

Introduction: Diet is a cornerstone in the management of Type 1 Diabetes Mellitus

(T1DM) in youth. The Mediterranean Dietary Pattern (MDP) is currently one of the

healthiest dietary models. There is a gradual abandonment from this diet by the

younger population.

Objective: To evaluate and characterize adherence to MDP by children and

adolescents with T1DM. To correlate the adoption of specific dietary habits

associated with T1DM with the adherence to MDP and other variables studied.

Methods: 65 children and adolescents with T1DM, attendants of APDP, participated

in the study. Sociodemographic and metabolic data were collected, and a

questionnaire (KIDMED Index) was applied, together with three questions related to

specific dietary habits.

Results: Participants had a mean age of 13 years, 6 years of diabetes evolution and

7.96% of hemoglobin A1c. The majority of the sample (90.8%) expressed a strong

adherence to MDP, with the remaining showing moderate adherence

(9.2%). Strong adherence was associated with ages below 12 years (p = 0.004),

less years of diabetes (p = 0.067), and insulin therapy with SCII (p = 0.081). The

propensity to simultaneously adopt the three specific dietary habits was rare. The

association of these habits with the variables studied was similar to the results

obtained in relation to the adherence to MDP.

Conclusions: The strong adherence to the MDP by children and adolescents with

T1DM reveals that they adopt health-promoting dietary habits, contributing to the

control of T1DM. However, it is relevant to rethink strategies of nutritional

intervention to adolescents.

iv

Keywords

Type 1 Diabetes Mellitus; Children and Adolescents; Mediterranean Dietary

Pattern; KIDMED Índex.

v

Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos

DM1 – Diabetes Mellitus Tipo 1

DM2 – Diabetes Mellitus Tipo 2

PAM – Padrão Alimentar Mediterrânico

IMC – Índice de Massa Corporal

OMS – Organização Mundial de Saúde

HbA1c – Hemoglobina A1c/ Hemoglobina Glicada/ Hemoglobina Glicosilada

APDP – Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal

CESA – Comissão de Ética pela Saúde da APDP

KIDMED – Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents

SPSS – Statistical Package for Social Sciences

SPSCI – Sistema de Perfusão Subcutânea Contínua de Insulina

MADI – Múltiplas Administrações Diárias de Insulina

ADA – American Diabetes Association

vi

Sumário

Resumo em Português........................................................................................i

Palavras-Chave em Português...........................................................................ii

Resumo em Inglês.............................................................................................iii

Palavras-Chave em Inglês.................................................................................iv

Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos..........................................................v

Introdução..........................................................................................................1

Objetivos............................................................................................................4

Metologia...........................................................................................................4

Resultados.........................................................................................................7

Discussão e Conclusões..................................................................................12

Agradecimentos...............................................................................................16

Referências......................................................................................................17

Índice dos Anexos............................................................................................19

Anexos.............................................................................................................20

1

Introdução

A Diabetes está em expansão no mundo (1,2). O termo Diabetes Mellitus aplica-se a

um grupo de condições metabólicas que ocorrem quando o pâncreas não produz

insulina suficiente, ou quando o organismo não consegue utilizar eficientemente a

insulina produzida, resultando em condições de hiperglicemia crónica (1). As formas

mais comuns incluem a Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), a Diabetes Mellitus Tipo 2

(DM2) e a Diabetes Gestacional (1-3).

A DM1 é caracterizada pela destruição crónica autoimune das células

pancreáticas, começando por uma deficiência parcial de insulina (período de

remissão), até à sua ausência definitiva (2-4). Embora as causas da DM1 não sejam

totalmente conhecidas, sabe-se que a sua etiologia é multifatorial (1,4).

As pessoas com DM1 requerem terapêutica insulínica diária para regular a glicose

presente no sangue (1-3). Esta patologia é mais frequente em crianças e

adolescentes, apesar de poder surgir em qualquer idade (1-4). As pessoas com DM1

podem viver vidas saudáveis e gratificantes, se assegurarem o fornecimento

adequado de insulina diariamente, monitorizarem regularmente a glicose

sanguínea, e adotarem um estilo de vida e um padrão alimentar saudável (3,5).

A alimentação é um pilar fundamental na gestão diária da Diabetes, que permite

assegurar o normal crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes

(2,3,5-8). A literatura indica que não existe um padrão alimentar único recomendado

para as pessoas com diabetes (9), mas que este deve estar assente em princípios

2

de alimentação saudável, adequado às necessidades individuais, ao contexto

cultural, e às preferências pessoais e familiares (2,5,9,10).

O Padrão Alimentar Mediterrânico (PAM) é considerado um dos modelos

alimentares mais saudáveis da atualidade (11-13). Estudos recentes apontam que a

adesão ao PAM tem efeitos anti-inflamatórios e protetores da saúde cardiovascular,

e promove a melhoria de marcadores de risco metabólico, nomeadamente o

perímetro da cintura, a pressão arterial, o perfil lipídico, o peso corporal, os níveis

de glicose sanguínea (hemoglobina A1c) e a resistência à insulina (11,14-19).

O PAM é composto por uma base de alimentos comuns que prevalecem nos países

mediterrânicos (11,15,20,21). É caracterizado pelo elevado consumo de produtos

vegetais, nomeadamente fruta e hortícolas, cereais, frutos oleaginosos,

leguminosas e azeite como principal fonte de gordura. Outras características do

PAM incluem: ingestão regular, mas moderada, de produtos lácteos (leite, iogurte

e queijo); baixa a moderada ingestão de peixe, ovos e carne de aves; baixa ingestão

de carne vermelha, produtos de charcutaria e produtos açucarados; e o destaque

da água como bebida de eleição (7,11,13-22). O PAM combina ingredientes de

agricultura local com pouco a nenhum processamento, respeita a sazonalidade dos

produtos e integra a atividade física regular e moderada como parte do seu estilo

de vida (7,11,13-15,18,20-22). Quanto aos nutrientes, o PAM é caracterizado pela elevada

ingestão de hidratos de carbono de baixo índice glicémico, ácidos gordos

monoinsaturados, fibra, antioxidantes e polifenóis, bem como elevado consumo de

proteína de origem vegetal e por uma proporção equilibrada entre os ácidos gordos

essenciais ω-6 e ω-3 (15,18-22).

3

Durante as últimas décadas, tem-se verificado um gradual afastamento dos hábitos

alimentares tradicionais dos países mediterrânicos, principalmente por parte da

população mais jovem (11,13,16,18). São as crianças e adolescentes que apresentam

um maior abandono desses padrões alimentares tradicionais mediterrânicos e uma

crescente aproximação ao padrão alimentar ocidental (11,22). Como resultado desta

tendência, os casos de obesidade infantil, e de outras comorbidades associadas

são cada vez mais comuns (17,18,22). Diversos fatores associados à modernização

da sociedade contribuíram para esta mudança do paradigma alimentar, tais como:

a adoção de estilos de vida cada vez mais sedentários; o menor tempo e atenção

dedicados à alimentação, resultando num aumento do consumo de produtos

processados; o consumo em quantidades inadequadas de alimentos de origem

animal (especialmente carne e derivados); a ingestão excessiva de açúcares

refinados; e o aumento substancial da ingestão de alimentos com elevada

densidade energética, ricos em sal e gordura saturada (13,17,18).

Em Portugal, a terapêutica nutricional associada à DM1 inclui a recomendação de

adesão ao PAM (7). Como tal, o objetivo geral deste estudo consistiu na avaliação

da adesão de crianças e adolescentes com DM1 ao PAM, e na verificação se a

amostra seguiria as tendências do mesmo grupo etário na população em geral.

Objetivos

▪ Avaliar e caracterizar a adesão ao Padrão Alimentar Mediterrânico (PAM) de

crianças e adolescentes com Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1);

4

▪ Avaliar a relação entre a adesão ao PAM com o género, a idade, o Índice de

Massa Corporal (IMC) segundo os percentis definidos pela Organização Mundial

de Saúde (OMS) (23), o controlo glicémico (% HbA1c) e o tipo de terapêutica

insulínica adotado por essas crianças e adolescentes com DM1;

▪ Relacionar a adoção de hábitos alimentares específicos associados à DM1 com

a adesão ao PAM, assim como com as variáveis descritas no ponto anterior.

Metodologia

População e Amostra

Participaram no estudo um total de 65 crianças e adolescentes com Diabetes

Mellitus Tipo 1, utentes da Associação Protetora de Diabéticos de Portugal (APDP),

com idades compreendidas entre os 2 e os 18 anos. A população em estudo foi

selecionada por conveniência e convidada a participar voluntariamente de acordo

com os critérios de inclusão: ser criança ou adolescente com Diabetes Mellitus Tipo

1, seguido(a) na APDP e com um diagnóstico de Diabetes há mais de 6 meses e

ter compreensão, assim como o(s) cuidador(es), dos procedimentos inerentes ao

estudo com consentimento informado.

Recolha da Informação

Os dados foram recolhidos entre os dias 26/03 e 07/06 de 2019, no Departamento

de Crianças e Jovens da APDP. Primeiramente, foi efetuado um pedido de

autorização de realização do estudo transversal à Comissão de Ética pela Saúde

da APDP (CESA), assim como ao diretor clínico da Associação – nos Anexos A e

B. Foi entregue aos participantes e cuidador(es) um consentimento informado de

autorização na recolha de dados – no Anexo C.

De seguida, as crianças e adolescentes responderam a um questionário no qual

constava a seguinte informação: data; informação sociodemográfica (sexo e idade);

5

o Índice KIDMED e 3 perguntas adicionais sobre hábitos alimentares específicos

associados à DM1 (1,2). A aplicação dos questionários foi direta, sendo que para

crianças até aos 12 anos de idade, foram os cuidadores a responder às questões.

No caso dos adolescentes (dos 12 aos 18 anos), as respostas foram dadas pelos

próprios na presença dos cuidadores. Em ambos os casos, o investigador esteve

sempre presente para esclarecimento de dúvidas. – nos Anexos D e E.

Dos questionários constava também informação a preencher pelo investigador,

relativa aos anos de evolução da diabetes, ao IMC de acordo com os percentis

definidos pela OMS e ao controlo glicémico dos últimos 2 a 3 meses (percentagem

de Hemoglobina A1c) do participante. Esta informação foi recolhida após a

aplicação do questionário, através do acesso ao sistema informático de rede da

APDP (APDPSoft®), disponível para todos os profissionais de saúde da Associação.

Este sistema permite aceder à ficha clínica de cada utente, na qual estão

disponibilizados os seus dados sociodemográficos, antropométricos e bioquímicos,

previamente recolhidos em triagem, em análises clínicas e em consultas de

seguimento na APDP. Este sistema assegura que os dados são devidamente

guardados e protegidos, funcionando apenas como instrumento de trabalho e

coordenação entre os profissionais de saúde da APDP.

Questionário para avaliar a adesão ao PAM

O questionário utilizado para avaliar a adesão ao PAM, foi uma adaptação do Índice

KIDMED (Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents),

desenvolvido por Serra-Majem et al (12). Este questionário é constituído por um total

de 16 questões com respostas sim/não. Foi pedido a cada participante para

preencher com uma cruz (x) em caso de resposta positiva e para deixar em branco

6

em caso de resposta negativa. As questões do KIDMED com uma conotação

negativa relativamente às características do PAM recebem o valor de -1, enquanto

que as com conotação positiva recebem o valor de +1. As somas dos valores das

respostas dadas são classificadas de acordo com 3 Categorias: 1) Pontuação 8,

forte adesão ao PAM; 2) Pontuação entre 4 e 7, adesão moderada; e 3) Pontuação

3, fraca adesão (12,13,16,18). Não fazendo parte do PAM, o consumo de bebidas

açucaradas ou com adoçantes, ou o consumo de alimentos “aptos para diabéticos”

(sem açúcar, mas habitualmente muito processados, ricos em gordura e com

aditivos pouco saudáveis) são hábitos alimentares negativos associados a ter DM1.

Por esta razão, foi decidido incluir 3 perguntas no questionário referentes a estes

hábitos específicos. A cada resposta afirmativa foi atribuído valor o negativo de -1.

Análise Estatística

Os dados foram analisados através do software estatístico IBM SPSS Statistics

25 e do programa Microsoft Excel 16.26 2019. Realizou-se o teste não

paramétrico de Mann-Whitney para verificar se os dois grupos de adesão ao PAM

diferiam em termos das variáveis contínuas usadas. Para as variáveis nominais

realizou-se o Teste Exato de Fisher, assim como quando se compararam hábitos

alimentares específicos da Diabetes com a adesão ao PAM. Foi também efetuado

o cruzamento de todas as variáveis com a classificação obtida no KIDMED, para

analisar de forma descritiva as características dos indivíduos com adesão forte e

moderada. Devido ao tamanho da amostra num dos grupos de adesão ao PAM ser

muito pequena, não estavam garantidos os pressupostos do teste do Qui-Quadrado

para relacionar os Percentis do IMC com a adesão ao PAM. Foram relacionados

de forma descritiva os hábitos alimentares específicos associados à diabetes com

as várias variáveis em estudo. O nível de significância considerado foi de p < 0,05.

7

Resultados

Caracterização da amostra

A amostra foi constituída por 65 participantes, entre os 3 e os 18 anos, com

diagnóstico de DM1 há mais de 6 meses. Como se pode verificar na Tabela 1, os

indivíduos tinham uma idade média de aproximadamente 13 anos e uma média de

6 anos de evolução da doença (entre um mínimo de 1 e um máximo de 18 anos).

O controlo glicémico (percentagem de Hemoglobina A1c) foi em média de 7,96%,

com valor mínimo de 6,3% e máximo de 12,3%.

Tabela 1 - Caracterização da Amostra de acordo com Idade, Anos de Evolução da Diabetes e

Controlo Glicémico (% HbA1c)

O Índice de Massa Corporal (IMC) é apresentado em percentis, por ser a medida

mais correta para estimar o crescimento de indivíduos em idade pediátrica (24). Os

pontos de corte dos percentis adotados foram os definidos pela Organização

Mundial de Saúde (OMS) (23, 25). Da amostra total (n=65), 53 dos indivíduos

apresentaram-se normoponderais (Percentil P15-P85: 81,5%); enquanto 6

possuíam excesso de peso (Percentil P85-P97, 9,2%); 5 apresentaram obesidade

(Percentil >P97: 7,7%) e 1 revelou baixo peso (Percentil ≤P3: 1,5%).

Relativamente à distribuição do género da amostra, 43 participantes eram do sexo

masculino (66,2%) e 22 eram do sexo feminino (33,8%). No que respeita à

terapêutica insulínica adotada, 36 indivíduos (55,4%) usavam o Sistema de

N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão

Idade 65 3 18 12,57 3,84

Anos de Evolução da Diabetes 65 1 18 5,98 4,26

Controlo Glicémico (%HbA1c) 65 6,30 12,30 7,96 1,31

8

Perfusão Subcutânea Contínua de Insulina (SPSCI), enquanto 29 (44,6%)

recorriam à terapêutica com Múltiplas Administrações Diárias de Insulina (MADI).

Avaliação da Adesão ao PAM

As respostas obtidas ao Índice KIDMED revelaram uma forte adesão (90,8%) ao

PAM. Do total da amostra apenas 6 indivíduos apresentaram uma adesão

moderada (9,2%). A Tabela no Anexo F apresenta uma descrição detalhada das

respostas dos participantes aos 16 itens que constituem o Índice KIDMED.

Observa-se que a grande maioria dos indivíduos consome uma a duas peças de

fruta todos os dias (95,4% e 72,3% respetivamente). Relativamente ao consumo de

produtos hortícolas, 89,2% da amostra consome uma vez por dia, mas apenas

46,2% consome mais do que uma vez. O consumo regular de peixe é parte do

padrão alimentar de 69,2% da amostra, enquanto que apenas 4,6% dos

participantes se referiram ao consumo frequente de ‘fast-food’ (mais que uma vez

por semana). A maioria da população estudada consome leguminosas pelo menos

uma vez por semana (70,8%), enquanto que massa, arroz ou cereais (estes ao

pequeno almoço) são consumidos quase todos os dias por 92,3% da amostra. A

maioria da amostra consome pouco frequentemente frutas oleaginosas (73,8%),

mas faz uma elevada utilização de azeite (90,8%). A grande maioria da amostra

toma o pequeno almoço (95,4%), incluindo laticínios (86,2%), mas apenas 38,5%

consome 2 iogurtes ou 40g de queijo diariamente. Poucos são os casos de

consumo de produtos confecionados e de pastelaria ao pequeno almoço (6,2%), e

raros os de consumo de doces ou guloseimas várias vezes por dia (1,5%).

9

Caracterização da adesão ao PAM de acordo com as variáveis estudadas

Através do teste de Mann-Whitney compararam-se os grupos com adesão

moderada e com forte adesão ao PAM relativamente à Idade, Anos de Evolução da

Diabetes, Percentil e Controlo Glicémico (% HbA1c).

Neste estudo houve mais participantes com idade igual ou inferior a 12 anos com

forte adesão ao PAM (média 12,2 anos) do que com adesão moderada (média de

16,7 anos) (teste de Mann-Whitney, p=0,004, Figura 1A; tabela no Anexo G). Não

se encontraram diferenças estatisticamente significativas para as restantes

variáveis. No entanto, pode-se observar uma tendência para forte adesão ao PAM

nos pacientes com menos anos de evolução da diabetes (5,5 versus 10,8 anos na

adesão moderada) (teste de Mann-Whitney, p=0,067, Figura 1B; tabela no Anexo

G) e uma tendência para uma relação entre forte adesão a terapêutica insulínica

com SPSCI (24 versus 1 participante com adesão moderada) (teste exato de

Fisher, p=0,081, Figura 1C, tabela no Anexo G).

(B) (A)

Idad

e (

An

os)

Adesão Moderada Forte Adesão Adesão Moderada Forte Adesão

Evo

luçã

o d

a D

iab

ete

s (A

no

s)

0

5

10

15

20

0

5

10

15

20

40,7%

10

Figura 1 – Caracterização da adesão ao PAM de acordo com (A) Idade; (B) Anos de

Evolução da Diabetes; (C) Terapêutica Insulínica (MADI/SPSCI)

Relação entre Hábitos Alimentares Específicos e as variáveis estudadas

Numa análise qualitativa da amostra (Tabela 2), verificou-se que a maioria da

população (86,2%) não consome bebidas açucaradas (exceto para tratamento de

hipoglicemias). O mesmo não se pode concluir para o consumo de bebidas sem

açúcar (com adoçantes) ou de produtos “aptos para diabéticos”, já que cerca de

metade afirma consumi-los regularmente. Não se verificaram diferenças

significativas nestes hábitos alimentares específicos entre os participantes com

adesão moderada ou forte ao PAM (Teste de Mann-Whitney, p=0,250).

Tabela 2 - Respostas relativas a Hábitos Alimentares Específicos associados à diabetes

Diabetes Não Sim

n % n %

(-1) Excluindo para o tratamento de hipoglicemias, consomes

bebidas açucaradas regularmente (2 a 3 vezes por semana) 56 86,2% 9 13,8%

(-1) Consomes bebidas sem açúcar (com adoçantes)

regularmente (2 a 3 vezes por semana) 38 58,5% 27 41,5%

(-1) Consomes produtos “aptos para diabéticos” (sem açúcar)

com regularidade (2 a 3 vezes por semana) 37 56,9% 28 43,1%

% In

div

ídu

os

(C) MADI SPSCI

Adesão Moderada

Forte Adesão

0%

20%

40%

60%

80%

83,3%

40,7%

16,7%

59,3%

11

Uma análise qualitativa dos hábitos alimentares específicos permitiu verificar que

apenas uma minoria da amostra respondeu afirmativamente a todas as 3

perguntas, mostrando rara propensão para o consumo simultâneo de bebidas

açucaradas, bebidas com adoçantes e produtos “aptos para diabéticos”. De modo

geral, a Figura 2 sugere que quanto menor o consumo destes alimentos, menor é

a idade e o tempo de evolução da diabetes; assim como maior é o número de

indivíduos normoponderais e com um bom controlo glicémico.

Figura 2 – Relação entre os Hábitos Alimentares específicos associados à Diabetes com as

variáveis estudadas: (A) Género; (B) Idade; (C) Evolução da Diabetes; (D) Terapêutica

Insulínica; (E) Percentil de IMC; (F) Controlo Glicémico

12

A exploração dos dados permite verificar que a maior parte dos indivíduos que não

consomem quaisquer dos alimentos mencionados pertencem ao género feminino

(11 em 22 indivíduos, 50%, Figura 2A), têm menos de 12 anos de idade (16 em 30,

53%, Figura 2B), têm menos de 12 anos de evolução da diabetes (23 em 58

indivíduos, 39,6%, Figura 2C), recorrem a terapêutica com SPSCI (16 em 36, 44%,

Figura 2D), têm um percentil normal (19 em 50 indivíduos, Figura 2E) e têm um

bom controlo glicémico (14 em 28 indivíduos, 50%, Figura 2F).

Discussão e Conclusões

A amostra do presente estudo é indicativa da idade precoce a que a DM1 é

diagnosticada (1-4). O valor de HbA1c variou de 6,3% a 12,3%, com um valor médio

de 7,96%, o que, segundo as recomendações da American Diabetes Association

(ADA) de 2019, está acima do objetivo para crianças e adolescentes (<7,5%) (26).

Relativamente aos Percentis de IMC de acordo com a OMS (23), verifica-se que a

maioria dos indivíduos se apresentavam normoponderais (77%).

Uma larga maioria da amostra (90,8%) exprimiu uma forte adesão ao PAM, tendo

a restante amostra revelado apenas moderada adesão. Estes dados são um forte

indicativo de que a população estudada se esforça por fazer escolhas alimentares

adequadas e promotoras de saúde, contribuindo para o controlo da DM1. Apesar

da mudança do paradigma alimentar observada nos países mediterrânicos (11,22),

estes resultados vêm demonstrar como as características mediterrânicas

prevalecem na alimentação e no estilo de vida adotado pelas crianças e

adolescentes portugueses com DM1. A educação alimentar recebida pela amostra

13

estudada pode estar na origem destes resultados animadores (8,9) e como tal, vêm

confirmar o programa intensivo de acompanhamento nutricional proporcionado aos

utentes da APDP. Mesmo que haja algum enviesamento nas respostas induzidas

pelo âmbito do presente estudo, estes resultados provam que a população

abrangida adquire conhecimentos acerca do que é um padrão alimentar saudável

e favorável ao tratamento da diabetes.

A ausência de estudos relativos à adesão ao PAM por crianças e adolescentes com

DM1 em Portugal, não permitem a comparação com outros resultados para este

grupo. No entanto, dados nacionais recentes apontam que 31% da população

portuguesa apresenta uma baixa adesão ao PAM, 50% uma adesão moderada e

18% uma adesão elevada ao mesmo (27). Estes mesmos dados indicam uma

ingestão alimentar por parte das crianças e adolescentes portugueses diferente à

obtida no presente estudo: baixo consumo diário de frutas e hortícolas, elevado

consumo de doces, bolos, bolachas e refrigerantes, e uma baixa ingestão de azeite

(27-29). Já em concordância com os resultados obtidos neste estudo, verifica-se uma

elevada ingestão de laticínios e de cereais por parte deste grupo etário na

população em geral (27). Estes resultados permitem concluir que as crianças e

adolescentes com DM1 têm de facto uma alimentação mais saudável e mais de

acordo com o PAM do que os seus pares na população portuguesa em geral.

Estudos realizados em países europeus também demonstram que as crianças e

adolescentes com DM1 apresentam hábitos alimentares mais saudáveis do que os

seus pares sem diabetes (7,9), bem como uma forte adesão ao PAM, tanto em países

mediterrânicos como não mediterrânicos (16). Relativamente à adesão ao PAM por

crianças e adolescentes sem diabetes, os resultados são mais variados (22). Fora

14

da Europa, estudos recentes apontam para uma fraca adesão ao PAM assim como

para a adoção de hábitos alimentares pouco saudáveis por parte das crianças e

adolescentes com DM1, nomeadamente nos Estados Unidos da América (6,16,30,31).

No presente estudo conclui-se que uma maior adesão ao PAM está associada a

uma menor idade, assim como a menos anos de evolução da diabetes. Este

resultado pode ser explicado pela preocupação de um maior rigor no controlo da

diabetes (e por isso na adoção de uma alimentação saudável) nos primeiros anos

após o diagnóstico, e pelo maior acompanhamento dos cuidadores e educadores

em idades mais precoces. Este resultado está de acordo com conclusões de

estudos anteriores (16). No entanto, estes mesmos resultados revelam um

decréscimo de adesão ao PAM por parte dos adolescentes quando comparados

com as crianças, o que aponta para a importância de reavaliar a abordagem de

educação alimentar aplicada a este grupo da população. Verificou-se também uma

tendência para maior adesão ao PAM por parte de indivíduos com terapêutica

insulínica com SPSCI, o que pode indicar maior atenção e rigor no controlo da

diabetes induzida pela utilização deste dispositivo (32).

Relativamente a hábitos alimentares específicos associados à DM1, verificou-se

que a maioria da amostra não consumia bebidas açucaradas, mas que cerca de

metade consumia bebidas com adoçantes e produtos “aptos para diabéticos”, sem,

no entanto, haver diferença estatística entre adesão moderada ou forte ao PAM.

Conclui-se que a maioria cumpre parcialmente com as mais recentes

recomendações da ADA, as quais apontam para a limitação do consumo de

bebidas açucaradas e com adoçantes por pessoas com diabetes (9). No entanto, os

resultados revelam a importância de continuar a promover a educação neste

sentido, em particular no que respeita ao consumo de bebidas com adoçantes.

15

Verifica-se ainda que o consumo destes produtos tende a ocorrer menos em

crianças mais jovens, com menos anos de diabetes e com terapêutica com SPSCI,

o que corresponde ao mesmo padrão acima descrito relativamente à adesão ao

PAM. Finalmente, os indivíduos que menos adotação destes hábitos alimentares

específicos, apresentam uma maior percentagem normoponderal e de um melhor

controlo glicémico, o que aponta para possível efeito negativo dos mesmos.

Este estudo não permitiu traçar conclusões acerca das causas-efeitos dos hábitos

alimentares com outras variáveis, mas apenas estabelecer algumas relações entre

estes. Outra limitação sentida foi o facto de o tamanho da amostra ser reduzido, o

que limitou a análise estatística dos resultados. Por esta razão, conclui-se que seria

interessante realizar mais estudos em amostras mais alargadas, seguidas por

outras instituições e recorrendo a metodologias semelhantes. Desta forma, seria

possível aumentar o poder estatístico da análise e como tal, avaliar quais as

variáveis determinantes na adoção do PAM: se a Diabetes em si mesma, se a

educação para o seu controlo, ou se a influência de outros fatores.

O presente estudo permite concluir que em geral existe uma forte adesão ao PAM

por crianças e adolescentes com DM1 seguidos na APDP, e que estes apresentam

uma conduta alimentar favorável ao controlo da diabetes. No entanto, é de realçar

que os hábitos alimentares dos adolescentes, quer em termos de adesão ao PAM,

quer em termos do consumo de produtos alimentares específicos, justificam

repensar novas estratégias de intervenção nutricional.

16

Agradecimentos

Gostaria de prestar o meu profundo agradecimento a todos aqueles que me

acompanharam e me apoiaram durante o meu percurso académico e estágio

curricular, e que contribuíram para a realização deste trabalho complementar.

À minha orientadora Doutora Ana Lopes Pereira por me ter acolhido e

acompanhado durante o meu estágio na APDP, por todos os conselhos, críticas e

opiniões, e pela simpatia, disponibilidade e paciência sempre presentes.

Ao Diretor Clínico da APDP, Doutor João Filipe Raposo, pelo voto de confiança,

amizade e oportunidades proporcionadas.

A toda a equipa de Nutrição da APDP, por todo o apoio, profissionalismo e

aconselhamento.

Ao Departamento de Crianças e Jovens da APDP, pelo acolhimento e carinho.

Aos participantes neste estudo e aos seus familiares, que foram imprescindíveis

para a concretização do mesmo.

À Professora Cristina Lobo, pela ajuda na análise estatística dos dados.

Às minhas amigas e colegas de curso, pelo companheirismo, força e incentivo em

momentos mais difíceis.

Aos meus pais, pelo seu apoio incondicional e ajuda preciosa na superação de

obstáculos ao longo desta caminhada.

Ao meu irmão, por me conhecer melhor que ninguém.

A todos aqueles que, direta ou indiretamente, tornaram possível a finalização deste

trabalho.

A todos o meu sincero e profundo agradecimento.

17

Referências

1. World Health Organization. Global Report On Diabetes. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Geneve; 2016. 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 2017; 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Journal of Clinical Research and Education 2017; Suplement 1:Diabetes Care, 38(1). 4. Mayer-Davis EJ, Kahkoska AR, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Gong CX, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes. 2018; 19 Suppl 27:7-19. 5. Smart CE, Annan F, Higgins LA, Jelleryd E, Lopez M, Acerini CL. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018; 19 Suppl 27:136-54. 6. Powers MA, Gal RL, Connor CG, Mangan M, Maahs DM, Clements MA, et al. Eating patterns and food intake of persons with type 1 diabetes within the T1D exchange. Diabetes Res Clin Pract. 2018; 141:217-28. 7. Granado-Casas M, Alcubierre N, Martin M, Real J, Ramirez-Morros AM, Cuadrado M, et al. Improved adherence to Mediterranean Diet in adults with type 1 diabetes mellitus. Eur J Nutr. 2018 8. Maffeis C, Morandi A, Ventura E, Sabbion A, Contreas G, Tomasselli F, et al. Diet, physical, and biochemical characteristics of children and adolescents with type 1 diabetes: relationship between dietary fat and glucose control. Pediatr Diabetes. 2012; 13(2):137-46. 9. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019; 42(Suppl 1):S4-S6. 10. Aman MLaJ. Food habits, energy and nutrient intake in adolescents with Type 1 diabetes mellitus. 2006. 11. Pinho I, Rodrigues S, Franchini B, Graça P. Padrão Alimentar Mediterrânico: Promotor de Saúde. Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável. Direção-Geral de Saúde; 2016. 12. Serra-Majem L, Ribas L, Garcia A, Perez-Rodrigo C, Aranceta J. Nutrient adequacy and Mediterranean Diet in Spanish school children and adolescents. Eur J Clin Nutr. 2003; 57 Suppl 1:S35-9. 13. Serra-Majem L, Ribas L, Ngo J, Ortega RM, García A, Pérez-Rodrigo C, et al. Food, youth and the Mediterranean diet in Spain. Development of KIDMED, Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents. Public Health Nutrition. 2007; 7(07) 14. Papamichou D, Panagiotakos DB, Itsiopoulos C. Dietary patterns and management of type 2 diabetes: A systematic review of randomised clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2019; 29(6):531-43. 15. Katz DL, Meller S. Can We Say What Diet Is Best for Health? Annu Rev Public Health, 2014. 35: p.83-103. 16. Stefan L, Prosoli R, Juranko D, Cule M, Milinovic I, Novak D, et al. The Reliability of the Mediterranean Diet Quality Index (KIDMED) Questionnaire.

18

Nutrients. 2017; 9(4) 17. Dario Novak LSt, Rebeka Prosoli, Arunas Emeljanovas, Brigita Mieziene, Ivana Milanovic and Snezana Radisavljevic Janic. Mediterranean Diet and Its Correlates among Adolescents in Non-Mediterranean European Countries: A Population-Based Study. 2017. 18. Garcia Cabrera S, Herrera Fernandez N, Rodriguez Hernandez C, Nissensohn M, Roman-Vinas B, Serra-Majem L. Kidmed Test; Prevalence of Low Adherence to the Mediterranean Diet in Children and Young; a Systematic Review. Nutr Hosp. 2015; 32(6):2390-9. 19. Vidal-Peracho Cn, Tricás-Moreno JM, Lucha-Lopez AC, Lucha-Lopez MO, Camunas-Pescador AC, Caverni-Munoz A, et al. Adherence to Mediterranean Diet Pattern among Spanish Adults Attending a Medical Centre: Nondiabetic Subjects and Type 1 and 2 Diabetic Patients. Journal of Diabetes Research. 2017. 20. Associação Portuguesa dos Nutricionistas. Dieta Mediterrânica - um padrão de alimentação saudável. 2014. 21. Covas A, Carvalho A, Brites CM, Oliveira C, Moreno I, Guerreiro J, et al. Dimensões da Dieta Mediterrânica - Patrimonio Cultural Imaterial da Humanidade. Algarve; 2015. 22. Iaccarino Idelson P, Scalfi L, Valerio G. Adherence to the Mediterranean Diet in children and adolescents: A systematic review. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017; 27(4):283-99. 23. World Health Organization. BMI-for-age (5-19 years). Disponível em: https://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/ 24. World Health Organization. Global Database on Body Mass Index (BMI). Disponível em: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi 25. Viveiro C, Brito S, Moleiro P. Sobrepeso e obesidade pediátrica: a realidade portuguesa. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2016; 34(1):30-37. 26. American Diabetes Association. 13. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019; 42(Suppl 1):S148-S64. 27. Lopes C, Duarte Torres, Andreia Oliveira, Milton Severo, Violeta Alarcão, Sofia Guiomar, et al. Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, IAN-AF 2015-2016: relatório de resultados. Universidade do Porto; 2017. 28. Graça P, Sousa SM, Correia A, Salvador C, Filipe J, Carriço J, et al. Alimentação Saudável em Números. Direção-Geral de Saúde; 2015. 29. Matos MG. A SAUDE DOS ADOLESCENTES PORTUGUESES APOS A RECESSAO - Dados Nacionais do estudo HBSC 2018. 1ª Edição 2018 ed. Equipa Aventura Social. Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa. 2018. 30. Mayer-Davis EJ, Nichols M, Liese AD, Bell RA, Dabelea DM, Johansen JM, et al. Dietary intake among youth with diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. J Am Diet Assoc. 2006; 106(5):689-97. 31. Zhong VW, Lamichhane AP, Crandell JL, Couch SC, Liese AD, et al. Association of adherence to a Mediterranean diet with glycemic control and cardiovascular risk factors in youth with type I diabetes: the SEARCH Nutrition Ancillary Study. European Journal of Clinical Nutrition. 2016; 70(7):802-07. 32. Korkmaz O, Demir G, Cetin H, Mecidov I, Atik Altinok Y, Ozen S, et al. Effectiveness of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Pump Therapy During Five Years of Treatment on Metabolic Control in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2018; 10(2):147-52.

19

Índice de Anexos

Anexo A – Autorização da Comissão de Ética para a Saúde da APDP..........20

Anexo B – Autorização do Diretor Clínico da APDP........................................21

Anexo C – Consentimento Informado..............................................................22

Anexo D – Informação Sociodemográfica e a recolher pelo investigador.......24

Anexo E – Índice KIDMED e perguntas de hábitos alimentares específicos

associados à Diabetes.....................................................................................25

Anexo F – Tabela das respostas ao Índice KIDMED.......................................26

Anexo G – Tabela com a caracterização da adesão ao PAM de acordo com as

variáveis estudadas..........................................................................................27

20

Anexo A –Autorização da Comissão de Ética para a Saúde da APDP

21

Anexo B –Autorização do Diretor Clínico da APDP

22

Anexo C – Consentimento Informado

23

Anexo C – Consentimento Informado (continuação)

24

Anexo D – Informação Sociodemográfica e a recolher pelo Investigador

25

Anexo E – Índice KIDMED e perguntas de hábitos alimentares específicos

associados à Diabetes

26

Anexo F - Tabela das respostas ao Índice KIDMED

KIDMED Não Sim

n % n %

(+1) Consomes uma fruta ou sumo de fruta

todos os dias. 3 4,6% 62 95,4%

(+1) Consomes uma segunda fruta todos os

dias. 18 27,7% 47 72,3%

(+1) Consomes produtos hortícolas frescos

ou cozinhados regularmente, pelo menos

uma vez por dia.

7 10,8% 58 89,2%

(+1) Consomes produtos hortícolas frescos

ou cozinhados regularmente, mais de uma

vez por dia.

35 53,8% 30 46,2%

(+1) Consomes peixe regularmente (pelo

menos, 2 a 3 vezes por semana). 20 30,8% 45 69,2%

(-1) Frequentas, mais de uma vez por

semana, restaurantes de “fast-food”

(hambúrguer).

62 95,4% 3 4,6%

(+1) Consomes leguminosas, mais de uma

vez por semana. 19 29,2% 46 70,8%

(+1) Consomes massa ou arroz, quase todos

os dias (5 ou mais vezes por semana). 5 7,7% 60 92,3%

(+1) Consomes cereais ou produtos

derivados de cereais (pão, etc.) ao pequeno-

almoço.

5 7,7% 60 92,3%

(+1) Consomes frutos oleaginosos (nozes,

amêndoas, etc.) regularmente (pelo menos, 2

a 3 vezes por semana).

48 73,8% 17 26,2%

(+1) Usas azeite em casa. 6 9,2% 59 90,8%

(+1) Costumas tomar o pequeno-almoço. 3 4,6% 62 95,4%

(+1) Consomes laticínios (leite, iogurte, etc.)

ao pequeno-almoço. 9 13,8% 56 86,2%

(-1) Consomes produtos confecionados ou

pastelaria ao pequeno-almoço. 61 93,8% 4 6,2%

(+1) Consomes 2 iogurtes e/ou queijo (40g)

diariamente 40 61,5% 25 38,5%

(-1) Consomes doces ou guloseimas várias

vezes por dia. 64 98,5% 1 1,5%

27

Anexo G - Tabela com a caracterização da adesão ao PAM de acordo com as

variáveis estudadas

* Teste de Mann-Whitney; **Teste exato de Fisher

Kidmed

Total Adesão

moderada Forte adesão p

Género

Feminino 22 (33,8%) 1 (16,7%) 21 (35,6%) 0,655

Masculino 43 (66,2%) 5 (83,3%) 38 (64,4%)

Idade (anos), Média (Sd) 12,6 (3,8) 16,7 (1,2) 12,2 (3,8) 0,004*

Evolução da Diabetes

(anos), Média (Sd)

6,0 (4,3) 10,8 (7,0) 5,5 (3,6) 0,067*

Percentil IMC

Baixo peso 1 (1,5%) 1 (16,7%) 0 (0,0%)

-

Normoponderal 53 (81,5%) 5 (83,3%) 48 (81,4%)

Excesso de peso 6 (9,2%) 0 (0,0%) 6 (10,2%)

Obesidade 5 (7,7%) 0 (0,0%) 5 (8,5%)

Administração Insulina

Caneta 29 (44,6%) 5 (83,3%) 24 (40,7%) 0,081

SPSCI 36 (55,4%) 1 (16,7%) 35 (59,3%)

%HbA1c 8,0 (1,3) 8,9 (1,9) 7,9 (1,2) 0,126*

Total diabetes -1,0 (0,9) -1,3 (0,5) -0,9 (0,9) 0,250*

Terapêutica Insulínica

MADI