Alergia no Brasil- controle do Alergia no Brasil- controle do ambiente e sua importância em ambiente e sua importância em doenças alérgicasdoenças alérgicas

PROF. ATAUALPA P. DOS REIS

Casos Clínicos Casos Clínicos CCAD –Paciente 11A , portador de rinite alérgica persistente

leve/moderadaTratamento com alergista c/mometasona topica 100 mcg x 1/dia + imunoterapia específica semanal há 6 anos

Testes cutâneos : poeira(extrato total) : 5mmD; Blomia tropicalis: 4mmD

IgE total:127 KU/L

IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=5.84 KU/LIgE específica p/Blomia tropicalis=5.67 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

Casos Clínicos Casos Clínicos MOC –Paciente 32 A, portador de rinite alérgica persistente

moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controladaTratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anosTestes cutâneos : poeira(extrato total) : 6mmD;

D.pteronyssinus: 6mmDIgE total: 1.480 KU/LIgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/LIgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

Casos Clínicos Casos Clínicos LSD –Paciente 5 A, portadora de Dermatite atópica, não controlada, com lesões sistêmicas + Rinite alérgica intermitenteTratamento com alergista desde meses de idade e em uso de medicamentos tópicos hidratantes + antihistamínicos sintomáticos

Testes cutâneos: D.pteronyssinus: < 3mmD; demais inalantes e alimentos usuais foram negativos

IgE total: 5.000 IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/LIgE específica p/D. pteronyssinus=> 96 KU/L(classe V) IgE específica para ovo= 0.62 KU/L; demais alimentos negativos Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

100 pacientes portadores de alergia respiratória e recebidos de colegas que recomendam o controle

ambiental

Alergistas Pediatras ORL Pneumo

O que é Alergia e Quem pode Ter

A Alergia é uma reação anormal do organismo que se manifesta em indivíduos hipersensíveis.Para ser alérgico 2 condições básicas têm que existir:

Predisposição hereditáriaInteração do gene com o ambiente

APReis Climed

A REAÇÃO ALÉRGICAA REAÇÃO ALÉRGICA

IgE

AntígenoAntígeno

Mastócito

Receptor Fc

HistaminaLeucotrienesProstaglandinas

Degranulação

TH-2 CitocinasCitocinasIL-4 IL-5 IL-6

IgE

GM –CSF; TNFGM –CSF; TNFααIL-8 ; IL-9IL-8 ; IL-9

Selectinas IntegrinasSelectinas IntegrinasMoléculas de AdesãoMoléculas de AdesãoEosinófilos

IL-5IL-9

APReisEnzimas Proteolíticas

IL-4

FcεRI

RINITES E ASMASRINITES E ASMAS

Leucotrienos

eHistamina

Rinite Alérgica Asma Brônquica

Educação-evitar alergenos

EspirrosCoriza aquosaCoceiraObstrução nasal

Tosse secaFalta de arCansaço respiratórioSibilos ou chiados

Inter-relação de Rinite x Asma

Asma40-50%

Rinite Asma

Rinite70-90%

Climed-APReis

Epidemiologia

• A Asma acomete 300 milhões de pessoas de todas as idades e raças (GINA, 2004).

• O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de Asma no mundo (ISAAC,1998).

• A Asma ocupou o 3º lugar em nº de internações em 2001 (Datasus).

Prevalência da Asma – ISAAC(55 Países)

24 5

10

28

32

Indonésia Rússia China Argentina Nova Zelândia Grã Bretanha

Brasil8° lugar – 20%

ISAAC - Lancet 351:1225, 1998

Prevalência De Asma No BrasilPrevalência De Asma No BrasilA prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no Brasil sendo atualmente de 35% da população

A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14 anos(dados do ISAAC-1998)

É a terceira causa de internações hospitalares

A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no período de 1970 para 1996.

Climed-APReis

Internações no Brasil (SUS) Janeiro a Dezembro de 2001/05

Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS

PNEUMONIA CÂNCER ASMA DPOC DIABETES AVC IAM

(n)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Milhares

2001

2005

Farmacoeconomia da Asma

2% das causas respiratóriasde hospitalização3% de todas as hospitalizaçõesGasto médio anual: US$ 64,5 milhõesGasto médio p/ hospitalização: US$ 171

Doenças respiratórias14%

hospitalizações

Asma 376.672 hospitalizações/ano

Brasil, 1997 – 2001 (SUS)

2286 20472132

2193 19901894

1992 17471889

2001 16952024

22252291

2447 216322882289

272525972545

24082485

18490

500

1000

1500

2000

2500

3000

6 mortes notificadas / dia6 mortes notificadas / dia

Fonte: datasus.gov

2003

Mortes / População 1980 = 0,0019 %Mortes / População 2000 = 0,0015 %

Número Absoluto de Mortes por Asma. Brasil, 1980-2003

Prevalência de Asma diagnosticada por médico em Prevalência de Asma diagnosticada por médico em Escolares brasileiros (6-7 e 13-14 anos) - Estudo Escolares brasileiros (6-7 e 13-14 anos) - Estudo

ISAACISAACBRASIL, 1996BRASIL, 1996

Curitib

a

Itabira

Recife

Salva

dor

São P

aulo

Uberlâ

ndia0

5

10

15

20

25

%

Solé et al, 1997

Alergias no Brasil

Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da populaçãoEntre 1970 e 1990-20% da população era atingidaAtualmente -30/35% da população tem alguma alergia

As casas eram com piso de taco, móveis de madeiras, não existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas tinham colchões de crina ou outros enchimentos naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol.

APReis-Climed

Influencias do Meio Ambiente

• Populações do interior da Amazônia,Kênia e Nova Populações do interior da Amazônia,Kênia e Nova Guiné não apresentam asma sintomática.Guiné não apresentam asma sintomática.

• Populações da área rural da África não apresentam Populações da área rural da África não apresentam asma e podem apresentar quando mudam para as asma e podem apresentar quando mudam para as cidades grandes.cidades grandes.

• Indivíduos geneticamente predispostos a asma podem Indivíduos geneticamente predispostos a asma podem não desenvolvê-la se não forem agredidos pelo ambiente.não desenvolvê-la se não forem agredidos pelo ambiente.

• Indivíduos que vivem mais fora de casa têm menor Indivíduos que vivem mais fora de casa têm menor tendência a manifestar sintomas alérgicostendência a manifestar sintomas alérgicos

• Quanto mais alergenos ambientais são detectados maior Quanto mais alergenos ambientais são detectados maior o risco de sensibilização ou de sintomas clínicos.o risco de sensibilização ou de sintomas clínicos.

Climed-APReis

WESTERN Lifestyle and increased WESTERN Lifestyle and increased prevalence of atopic diseasesprevalence of atopic diseases

Investigação da presença de doenças Investigação da presença de doenças atópicas numa população de nativos das atópicas numa população de nativos das

ilhas Papua na Nova Guiné:ilhas Papua na Nova Guiné:

As ilhas mais modernizadas e As ilhas mais modernizadas e westernizadas em seu estilo de vida westernizadas em seu estilo de vida

mostraram maior prevalência de doenças mostraram maior prevalência de doenças atópicas do que nas ilhas atópicas do que nas ilhas

tradicionais(6.8% vs 0.0%) tradicionais(6.8% vs 0.0%)

Eczema atópico se mostrou ausente Eczema atópico se mostrou ausente nestas populações.nestas populações.

Herbert O; Barnetson R; Weninger W; Krames U et als World Allergy Organization J. 2009-2:130-37

Níveis de Der p 1 foram 1.000 vezes mais baixo nas Tokelau/Nova Zelândia eEndotoxinas 26.736 EU nas Tokelau/5.181 na Nova Zelândia

Lane J et als-Clin Exp Allergy 2005:35(4):479-82.

Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas

Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13

QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ALÉRGENOS INALÁVEIS NO BRASIL E NA AMÉRICA LATINA

Climed-APReis

OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO BRASILNO BRASIL

• POEIRA DOMICILIAR-Ácaros

• FUNGOS DO AR

• BARATAS

• PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato

• PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo

• IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos

Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,199821:112-121,1998

Percentual em 100 Pacientes com Alergia Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos

0 20 40 60 80 100

83%75.8%

71.4%12.5%

10.2%8.3%

7.2%3.8%

0.2%

D. pteronyssinus

D.farinae

B.tropicalisBarataFungos 1Fungos 2CãoGatoPólens

Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium . Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus . Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.ImunonopatReis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,199821:112-121,1998

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Colchões Carpetes Poltronas Chão% d

e A

mos

tras

com

Aca

rex

+ (

600-

2500

ug/

g p

ó)Gráfico 2-Percentagem de Amostras Positivas com

Acarex em diferentes Locais das Casas 89%

86%82%

18%

Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. tReis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21:112-121,199821:112-121,1998

Ácaros

AMBIENTE PROPÍCIO: temperatura de 18 a 32oC

ALIMENTO: descamação de pele humana e animaisdomésticos-fungos-restos de alimentos.

OVIPOSIÇÃO: 1 fêmea durante 30 dias produz 50 ovos.

FEZES: 1 ácaro deposita 30-40 bolotas fecais(20 n )p/dia.

NÚMERO: 1 cama de casal tem cerca de 5.000 ácaros/g de poeira ou cerca de 2x106 ácaros e 60x106

bolotas fecais(60.000.000).

APReisReis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. tReis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21:112-121,199821:112-121,1998

O CONTROLE AMBIENTAL É IMPORTANTE OU NÃO

Climed-APReis

Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para asma incluindo o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007

O IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma de 2.006 recomenda :“Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental”

Controle Ambiental

APReis-Climed

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam remover fontes biológicas,reservatórios e material em

suspensão no arEncapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas

Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes

Lavar roupa de cama em água a 55c

Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA

Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização

Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penasAcaricidas

Climed-APReis

CONTROLE AMBIENTALProtocolo do NHI-ICAS(Inner City Asthma Study) incluindo todas estas medidas de prevenção:

-A intervenção reduziu em muito a carga de alérgenos no ambiente

-Houve melhora da asma traduzida por redução do número de dias com sintomas( 3.39 vs 4.2 com p= .001)

-Reduziu o número de visitas médicas não agendadas durante o ano ( 2.22 vs 2.57 com p=.04)

-A melhora persistiu no 2º. ano, embora a intervenção tivesse sido suspensa

-Não houve melhora nas provas de função pulmonar

Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80.Busse WW- 2007- JACI; 119: 43-49.

CONTROLE AMBIENTAL

‡ DETERMINAR OS ALERGENOS AOS QUAIS O PACIENTE É SENSÍVEL

• TESTES CUTÂNEOS COM EXTRATOS ESPECÍFICOS

• RAST OU ELISA IN VITRO(ALTERNATIVA)

• PESQUISAR OS ALERGENOS NA POEIRA COLHIDA DO PRÓPRIO AMBIENTE:

MÉTODOS DE DOSAR ALERGENOS AMBIENTAIS

• ELISA-É O MAIS POPULAR PARA ÁCARO,BARATA,CÃO,GATO-USA PREPARACõES de REFERêNCIA

• RAST-INHIBITION -O RESULTADO É EM U. DE INIBIÇÃO DAS IgE

• RIA- RADIOIMMUNOASSAY -MENOS USADO

• ÁCAROS/g.DE PÓ FILTRADO -USA ESTEREOMICROSCOPIO

• GUANINA-DOSA GUANINA DAS FEZES DE ÁCAROS

• M.ENZIMÁTICOS-PROTEASES E ACID PHOSPHATASE CLIMED-

A.P.REIS

Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental

Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental.

Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis

Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado.

Huss K-1992 JAllergyClinImmunol

Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental.

Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

Addressing issues of asthma in inner-city children

Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50

Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468:reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater

baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticosControle durante 1 ano com medição semestral e seguimento por 2AConclusões:

1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p= .001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04)3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias

Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood

asthma?Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28.

Euan Tovey-AAAAI SanDiego-2007

• Conclusões: Intervenção multifacetada têm muito maior chance de sucesso para redução clínica de asma do que intervenções monofacetadas com OR de 0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de 1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianças abaixo de 5 anos

AAAA 2007-Allergen in indoor environementRosenstreicht D.

AAAAI 2007

F I M

O B R I G A D O

QUAL É A IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DE COLCHÕES

COM O FUNBACNEW AS PESSOAS PASSAM CERCA DE 8 HORAS POR DIA EM CONTATO DIRETO COM O SEU COLCHÃO

O FUNBACNEW É BACTERICIDA,FUNGICIDA E ANTIÁCAROS E NÃO INTERFERE NO ACABAMENTO INODORO E NÃO TÓXICO

DESNATURA AS PROTEÍNAS AMBIENTAIS PRODUTORAS DE ALERGIAS

PODE REDUZIR EM ATÉ 50% OS SINTOMAS DOS ALÉRGICOS QUE TEM O COLCHÃO ANTIALÉRGICO

FUNBACNEW

COMPOSTO LÍQUIDO A BASE DE ISOTIAZOLONA,AMINAS,SILICONES,GLICÓIS E ATIVADOR NATURAL:

BACTERICIDA,FUNGICIDA E ANTIÁCAROS (Adolfo Lutz-TECPAR-BioAgri-CETEC-Bioquímica UFMG)

INODORO E NÃO TÓXICO(Adolfo Lutz-TECPAR e BioAgri)

Higienizador Ambiental-Antiácaro dos Colchões - Tecidos- Assentos de veículos-Tubulações de ar condicionado-Carpetes.

Desnatura as proteínas ambientais produtoras de alergias

Não interfere no acabamento,toque e maciez de colchões e tecidos

A REAÇÃO ALÉRGICAA REAÇÃO ALÉRGICA

IgE

AlérgenoAlérgeno

MediadoresPré-formados eNeoformados

Mastócitos eBasófilos

Receptor Fc

HistaminaLeucotrienesProstaglandinas

APReis

Degranulação

FcεRI Células existentes nos tecidos

F U N G O SF U N G O S

� ALERGENOS .Trabalhos internacionais mostram até 30% de

testes positivos.Nossa experiência é de 18.5%.

�CARACTERIZAÇÃO Difícil devido a falta de maiores estudos e mutação frequente.Complexidade antigênica muito grande.

�LOCAIS: Os locais mais úmidos são os mais propícios: livros,paredes,colchões,tapetes,armários, ar condicionado e tubulações.

Climed-APReis

C Ã O E G A T OC Ã O E G A T O

Fel d 1;Can f 1;Can f 2 são muito sensibilizantes e estão associados a partículas muito pequenas na ordem de 2-5nm, que podem permanecer em suspensão no ar por longo tempo, mesmo após a eliminação do animal no ambiente(6 meses).

SENSIBILIZAÇÃOSENSIBILIZAÇÃO::

Em áreas de alta altitude ou de clima frio e seco,são freqüentes. Na nossa experiência é mais frequente a sensibilização a antígenos de cão(7.2%) do que de gato(3.8%).

Podem sensibilizar por epitélio,saliva e urina.Podem ser transportados de um local para outro pela roupa e ficam aderidos em estofados, camas e bancos de veículos.

Climed-APReis

Alérgenos:

B A R A T A SB A R A T A S

ESPÉCIES: Blatela germânica Periplaneta americana

ALÉRGENOS: Bla g 1;Bla g 2;Bla g 4;Bla g 5 Per a 1;Per a 3SENSIBILIZAÇÃO: Estatística Internacional:20 a 53% em atópicos Estatística pessoal:12.5% em atópicos e variação de acordo com a moradia(urbana;suburbana;rural)Em Ribeirão Preto ocorre entre 30 a 50% dos alérgicos

(Karla Arruda)

APReis-Climed

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0

Efeito de Controle de Alergenos em Efeito de Controle de Alergenos em Crianças de 2anosCrianças de 2anos

Asma Eczema Atópico

Rinite Prick teste positivo

Qualquer Alergia

Grupo c/profilaxia (58)

Grupo controle (62)

Fonte: D.W.Hide et als. J.All.Cl.Immunol.93: 842-846 1994.Fonte: D.W.Hide et als. J.All.Cl.Immunol.93: 842-846 1994.

Peak Flow Matinal

-10

-5

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6 7 8

Semanas

Méd

ia e

m L

/ M

inu

tos

Grupo COM Controle Ambiental Grupo SEM Controle Ambiental

ACARICIDASQUÍMICO NOME COMERCIAL MECANISMO APRESENTAÇÃO

Inseticida/Piretróides Actomite Acaricida Aerossol

Pirimiphos Inseticida/Metil Actellic Acaricida Pó

Natamycina Timosil Antifúngico Pó

ÁcidoBenzóico Paragerm Acaricida LíquidoBenzylBenzoato Acarosan Acaricida PóÁcido DesnaturadorTânico 3% Acarosol Proteína Líquido

Acaricida/Benziltonato DMS Des.Proteína Líquido

Climed-APReis