2011
Algoritmo pArA o trAtAmento do diAbetes tipo 2AtuAlizAo 2011
posicionamento oficial sbd no 3 2011Julho de 2011
ndice-3PREFCIO -6MDULO 1 OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E
CONSENSOS MDICOS - 7MDULO 2 DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E
PREVENO DO DIABETES - 10 MDULO 3 ALGORITMO SBD 2011 PARA O
TRATAMENTO DO DIABETES - 14 MDULO 4 ORIENTAO TERAPUTICA PARA
INSULINIZAO NO DIABETES TIPO 2. - 17 MDULO 5 RESUMO DO PERFIL
TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
- 23MDULO 6 RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DE NOVOS FRMACOS COM
LANAMENTO NO BRASIL PREVISTO PARA OS PRXIMOS DOIS ANOS - 25 MDULO 7
CONCEITOS BSICOS DE FARMACOECONOMIA APLICADA AO TRATAMENTO DO
DIABETES
2
PREFCIOA Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada
por instituies pblicas e privadas para se posicionar oficialmente
quanto a vrios conceitos e recomendaes relativos a importantes
aspectos da assistncia pessoa com diabetes na prtica clnica diria.
Alm disso, mdicos especialistas e clnicos no especialistas tm uma
urgente necessidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas
clnicas, recorrendo a orientaes da SBD sob a forma de atividades
presenciais de atualizao, consensos e, mais recentemente, atravs de
Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes
relacionados boa prtica clnica na assistncia ao portador de
diabetes. Os Posicionamentos Oficiais SBD-2011 tero por objetivo
divulgar os pareceres oficiais da SBD em relao a aspectos
preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes e das doenas
comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante o de
propiciar aos associados o recebimento, via correio, dos
Posicionamentos Oficiais da SBD, como mais uma prestao de servios
que visa atualizar continuamente os mdicos e os gestores de servios
de ateno ao portador de diabetes. So Paulo, julho de 2011.
dr. sAulo CAVAlCAntiPresidente da Sociedade Brasileira de
Diabetes.
3
Coordenao Editorial:
dr. Augusto pimazoni nettoCRM-SP 11.970 Coordenador do Grupo de
Educao e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertenso e
Metabologia Cardiovascular do Hospital do Rim e Hipertenso da
Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Coordenador do Projeto de
Posicionamentos Oficiais da Sociedade Brasileira de
Diabetes.Editores Mdicos:
drA. AdriAnA CostA e FortiCRM-CE 1.659 Doutora pela Universidade
Federal de So Paulo e Professora Adjunta da Universidade Federal do
Cear.
dr. Antonio CArlos piresCRM-SP 27.611 Professor Adjunto Doutor
da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade Estadual
de Medicina de So Jos do Rio Preto.
dr. bernArdo leo WAJCHenbergCRM-SP 2.471 Professor Emrito de
Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo.
dr. Jorge luis grossCRM-RS 04.731 Professor Titular do
Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Servio de
Endocrinologia do Hospital das Clnicas de Porto Alegre.
drA. luCiAnA bAHiACRM-RJ 52-52723/7 Mestre em Endocrinologia e
Metabologia e Doutora em Biocincias pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
dr. milton C. FossCRM-SP 15.741 Professor Titular de Clnica
Mdica (Endocrinologia e Metabologia) da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo - USP.
4
dr. Antonio CArlos lerrioCRM-SP 13.821 Professor Livre Docente
de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Mdico Assistente do Ncleo de Diabetes do InCor-HCUSP.
dr. bAlduino tsCHiedelCRM-RS 07.953 Mdico Endocrinologista
Mestre em Gentica Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de
Diabetes Diretor-Presidente do Instituto da Criana com Diabetes
RS.
dr. domingos mAlerbiCRM-SP 22.199 Doutor em Endocrinologia pela
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP.
dr. Jos egidio pAulo de oliVeirACRM-RJ 52-16765/1 Professor
Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de
Janeiro e Chefe do Servio de Diabetes e Nutrologia do Hospital
Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ.
dr. mArCos tAmbAsCiACRM-SP 18.198 Chefe da Disciplina de
Endocrinologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de
Cincias Mdicas da UNICAMP.
dr. ruY lYrACRM-PE 8.271 Doutor pela Universidade Federal de
Pernambuco. Professor de Endocrinologia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade de Pernambuco.
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mdulo 1obJetiVos e limitAes dAs diretrizes e Consensos mdiCosAo
contrrio do que muita gente pensa, o conceito de medicina baseada
em evidncias (MBE) no se restringe apenas a conceitos derivados de
grandes estudos clnicos da literatura internacional. Estes so
apenas componentes importantes de uma concepo muito mais ampla de
MBE que tambm leva em considerao a experincia pessoal do mdico e as
preferncias individuais dos pacientes para a elaborao de condutas
teraputicas mais personalizadas e com maior probabilidade de
sucesso. A figura 1 resume esse conceito ampliado de MBE, segundo o
qual as decises clnicas baseadas em evidncia resultam da combinao
harmnica entre seus trs componentes bsicos.
Evidncias de pesquisas
Decises clnicas baseadas em evidncia Experincia clnica
Preferncias de paciente
Fonte: Evidence Based Clinical Practice. John P Geyman et al
Butterworth Heinemann, 2000.
Como decorrncia dessa moderna concepo da MBE, os documentos de
consenso, as diretrizes e os posicionamentos oficiais das entidades
mdicas devem ser observados por essa mesma tica racional, ou seja,
devem ser encarados apenas e to somente como abordagens de orientao
geral e no como bblias de condutas mdicas que devam ser
obrigatoriamente seguidas para todos os pacientes,
independentemente de suas caractersticas e preferncias individuais
e sem considerar os aspectos culturais, econmicos e sociais das
comunidades onde vivem. Na prtica, poucos mdicos dependem de
diretrizes e algoritmos de tratamento para suas decises
teraputicas. Os cuidados com as pessoas com diabetes devem ser
individualizados em consonncia com abordagens mais especficas que
incluem educao do paciente, probabilidade de aderncia, efeitos
colaterais e custos dos tratamentos prescritos, entre outros.16
mdulo 2diAgnstiCo do pr-diAbetes diAgnstiCo e preVeno do
diAbetesOs critrios diagnsticos para diabetes esto resumidos na
tabela 1:
tabela 1
Critrios diAgnstiCos pArA o diAbetesComentriosO teste deve ser
realizado atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT e devidamente
certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) (http://www.ngsp.org). O perodo de jejum deve ser definido
como ausncia de ingesto calrica por pelo menos 8 horas.
Critrios A1C 6,5% = ou =
glicemia de jejum 126 mg/dl = ou =
glicemia 2 hs aps sobrecarga com 75 g de glicose: 200 mg/dl = ou
= glicemia ao acaso 200 mg/dl
Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser
conduzido com a ingesto de uma sobrecarga de 75 g de glicose
anidra, dissolvida em gua, em todos os indivduos com glicemia de
jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
Em pacientes com sintomas clssicos de hiperglicemia, ou em crise
hiperglicmica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros
diagnsticos descritos confirma o diagnstico de diabetes. Na ausncia
de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados
com a repetio dos testes. Fonte: American Diabetes Association.
Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care
2011;34(Suppl 1):S11-S61.
Os critrios para caracterizao laboratorial de pr-diabetes esto
resumidos na tabela 2. Essa condio clnica encaixa-se, modernamente,
sob o ttulo de categorias de risco aumentado de diabetes e engloba
as condies anteriormente denominadas glicemia de jejum alterada e
tolerncia diminuda glicose.
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tabela 2
Critrios diAgnstiCos pArA o pr-diAbetes ou risCo AumentAdo de
diAbetesComentrios
Critrios glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl = ou = glicemia 2
hs aps sobrecarga com 75 g de glicose: de 140-199 mg/dl = ou = A1C
entre 5,7% e 6,4%
Condio anteriormente denominada glicemia de jejum alterada.
Em teste oral de tolerncia glicose. Condio anteriormente
denominada tolerncia diminuda glicose.
De acordo com recomendao recente para o uso da A1C no diagnstico
do diabetes e do pr-diabetes.
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros
diagnsticos descritos confirma o diagnstico de prdiabetes. Fonte:
American Diabetes Association. Standards of medical Care in
Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34(Suppl 1):S11-S61.
As modificaes positivas do estilo de vida podem ter papel
decisivo na preveno do diabetes, conforme demonstram estudos de
grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo e que
provaram que hbitos de vida mais saudveis (dieta balanceada, rica
em fibras, visando peso corporal realisticamente adequado,
associada atividade fsica de, pelo menos, 150 minutos semanais) so
capazes - em indivduos pr-diabticos - de reduzir seu risco de
diabetes mellitus em 58%, conforme mostraram os resultados do
estudo conduzido pelo Finnish Diabetes Prevention Study Group (DPS)
sobre a preveno do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em pessoas com
tolerncia diminuda glicose.2 Estudos tambm demonstraram a eficcia
da acarbose e da metformina na preveno do DM2. Mais recentemente,
em maro de 2011, foram anunciados os resultados do estudo sobre o
potencial da pioglitazona para a preveno do diabetes em indivduos
com intolerncia diminuda glicose. Em comparao com o placebo, a
pioglitazona reduziu o risco de converso da tolerncia diminuda
glicose para DM2 em 72%, embora tambm promovesse edema e ganho de
peso.3
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diante dessas consideraes, recomenda-se:
ODM2podeserprevenidoou,pelomenos,retardado,atravsdeintervenoemportadoresdepr-diabetes.
Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, tais como
modificao dos hbitos alimentares, perda ponderal (reduo de ao menos
5% a 10% do peso corporal) caso apresentem sobrepeso ou obesidade,
bem como atividade fsica moderada (por exemplo, caminhadas), pelo
menos, 150 minutos por semana.
Almdasmedidasdeestilodevida,ousodametformina(indicaoprioritria,sobretudoemportadoresde
obesidade e com idade inferior a 65 anos) ou, alternativamente,
acarbose ou pioglitazona, podem ser considerados para pacientes
jovens com risco moderado/alto para desenvolvimento de DM2, desde
que no apresentem contraindicaes para tais medicamentos.
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mdulo 3Algoritmo sbd 2011 pArA o trAtAmento do diAbetes Metas
laboratoriais para a caracterizao do bom controle glicmico Antes de
elaborar a proposta para o novo algoritmo, a SBD revisou suas
recomendaes sobre as metas laboratoriais para caracterizao do bom
controle e da adequao do tratamento do diabetes tipo 2. Para tornar
as metas laboratoriais mais realistas e mais aplicveis realidade da
prtica clnica, a SBD resolveu definir os nveis desejveis e os nveis
tolerveis das metas laboratoriais consideradas na avaliao do
controle glicmico e da adequao da conduta teraputica. A meta
desejvel de A1C para pessoas adultas com diabetes e na ausncia de
gravidez continua sendo
