Amniorrexe Prematura Slides

Amniorrexe Prematura Dbora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis

Orientadores : Dr. Paulo Srgio Frana Dra. Denise Cidade Dr. Paulo R. MargottoColaboradores : Lenira Silva Valado /Roberta T. TalaricoESCS/FEPECS SES DFEscola Superior de Cincias da Sade(ESCS)/SES/DF- HRAS 04/11/2005

ANAMNESE (24/08/05) Identificao:Z.B.A., 38 anos, 1 filha, casada, supervisora de produo de produtos cosmticos, natural de Tiangu-CE, procedente do Guar I-DF.

Queixa Principal:Perda de lquido pela vagina h 4 dias.

Relato de Caso

Histria da Doena Atual:Paciente refere perda de lquido transvaginal aprox. s 9h30 do dia 20/08/05, em quantidade moderada. Relata que vem perdendo lquido de modo intermitente. Nega contraes ou sangramento transvaginal.Chegou emergncia obsttrica do HRAS, encaminhada do HRGu, 8 horas aps o ocorrido. Relato de Caso

Antecedentes Ginecolgicos:

Menarca: 12 anos; Coitarca: 13 anos; Uso de ACHO (Microvlar) durante 18 anos;

Relato de Caso

Antecedentes Obsttricos:G2 C1 ADUM: ?IG (eco 31/03/05 10s + 4d): 31 s + 3 d1 gestao (1995), PCAT sem intercorrncias, feminino , 3065 g, viva e saudvel.Parto cesrea por ausncia de passagem (sic).Realizou 4 consultas de pr-natal.

Relato de Caso

Antecedentes Patolgicos:Nega doenas prvias significativas, cirurgias (alm da casrea), traumas, internaes anteriores, transfuso de hemoderivados e alergia medicamentosa.

Antecedentes Familiares:me - HAS e AVC. Relato de Caso

Exame Fsico (20/08):Ao exame especular, observou-se perda de lquido claro pelo colo, que se encontrava fechado.AFU: 32 cmDU: BCF: 144 bpmToque: evitado.

Relato de Caso

Exames Complementares:USG (21/08): IG= 31s+3d; CA= 28,1 cm ; CC= 28,3 cm; DBP= 7,8 cm; PFE= 1894 g; BCF= 144 bpm; LA USG (22/08): IG= 31s+4d CA= 26,7 cm; CC= 29,2 cm; DBP= 7,6 cm; PFE= 1720 g; percentil 25 50; LA (3+/4) Relato de Caso

Exames Complementares:

Relato de Caso

Hemograma20/08Hematcrito36,7 %Hemcias3,61 x 106/mm3Hemoglobina12,7 g/dlLeuccitos14.900 Segmentados67 % Linfcitos24 % Bastes2 % Moncitos4 % Eosinfilos3 %Plaquetas257.000

Exames Complementares:

Relato de Caso

EAS20/08Densidade1005pH6,5Protenas-Glicose-Acetona-HemoglobinaTraos Bilirrubina-Urobilognio-C.E.D.10 - 15 p/cLeuccitos3 - 5 p/c HemciasRaras Cilindros-Flora bacteriana+Muco+

Exames Complementares:VDRL (20/08): no reagente.

Relato de Caso

Diagnsticos:# Gestao nica tpica de 31s + 3d;# ROPREMA;# Oligodrmnio.

Relato de Caso

Condutas:Betametasona 12 mg IM 24/24h (20 e 21/08)Kefazol 1g EV 8/8h (21/08 1 dia)

Dieta livre + ingesta hdrica elevadaSulfato ferroso 1cp VO 2X/diaBuscopam 1cp VO 6/6h SOSParacetamol 1cp VO 8/8h SOSRanitidina 150 mg VO 12/12h (31/08 11 dias)Tax. 4/4h + Mobilograma 3X/dia + SVRRelato de CasoC.O. S.A.R.

Relato de Caso Evoluo

USG (30/08): IG = 32 sem CA = 28 cm CC = 29 cm DBP= 7,8 cm PFE = 1850 g BCF = + LA (++/4+) USG (09/09): IG = - CA = 29 cm CC = 29,8 cm DBP= 7,8 cm PFE = 2000 g BCF = + LA (+/4+)

Relato de CasoEvoluoCTB (25/08): padro reativo, linha de base com taquicardia (FCF=160 bpm c/ durao > 10 min);CTB (26/08): padro reativo umbilical;CTB (31/08): padro inconclusivo;CTB (06/09): padro reativo;CTB (08/09): padro reativo.

usuario - padro reativo: presena de aceleraes transitrias satisfatrias (> 15 bpm durante 15 s), frequncia cardaca adequada (entre 120-140 bpm), variabilidade boa (15-25 bpm).

Evoluo: Paciente fez uso de estearato de eritromicina, 500g, 1 cp VO 6/6h por 10 dias (30/08 EAS: numerosos leuccitos, bacteriria: +++); Aciclovir tpico (27/08 - suspeita de Herpes Zoster); Reduo das perdas lquidas transvaginais; Contraes espordicas e diminuio dos movimentos fetais (sic);Exame fsico normal;Manuteno da gestao (23 dias) com feto em boas condies. Relato de Caso

Relato de CasoEvoluo11/09 metrossstoles;Dieta zero;Ampicilina 1g EV 6/6h; Gentamicina 240 mg 1x/dia.12/09 IG = 34s+ 5d; parto cesreo s 9h56, sem intercorrncias. LA claro, RN ceflico, vivo, masculino, sem malformaes aparentes e em boas condies vitais.

Relato de CasoEvoluo

12 a 14/09 puerprio sem intercorrncias; 14/09 alta hospitalar.

Amniorrexe Prematura

Definies: Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamniticas antes da deflagrao do trabalho de parto, independente da idade gestacional. Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo. Perodo de Latncia: intervalo entre a rotura das membranas e o incio do trabalho de parto.


Epidemiologia: A incidncia de AP varia de 3 a 18,5% Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestao a termo apresentam AP AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP e responsvel por cerca de 30% de todos os partos prematuros maior e contribui mais para partos prematuros em populaes de baixo nvel scio econmico e maiores ndices de DSTs


Importncia das membranas fetais: Barreira fsica que separa o feto e o lquido amnitico estreis do canal vaginal contaminado Importncia para o desenvolvimento do feto - o lquido amnitico necessrio para o desenvolvimento dos sistemas respiratrio, gastrintestinal e urinrio, alm de permitir a movimentao fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto de leses traumticas e de leses isqumicas, por compresso do cordo umbilical


Importncia das membranas fetais: Previne o prolapso de qualquer estrutura intra-amnitica pela crvix, que frequentemente sofre dilatao antes da deflagrao do trabalho de parto franco Depsito de substratos para processos bioqumicos


P4 - - Substratos: fosfoglicerolipdeos - que liberam precursores das prostaglandinas

Etiologia: Rotura Fisiolgica: com a aproximao do termo, as membranas vo se tornando cada vez mais susceptveis rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contraes uterinas, alm da diminuio do seu contedo de colgeno Rotura patolgica: Causa intrnseca: constituio defeituosa, polidrmnio, incompetncia cervicalCausa extrnseca: infeco ascendente - gonococo, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis; aps procedimento cerclagem ou amniocenteseAmniorrexe Prematura

P4 - - Infeco bacteriana: produo da enzima metaloproteinase-9 involvida na patognese da ruptura

Etiologia: Fatores de risco: fumo, gestaes mltiplas, descolamento prematuro da placenta, uso de cocana, antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos ou laceraes cervicais, fadiga e longas horas de trabalho, deficincia de vitamina C e E.


Complicaes: Parto Prematuro Infeco materna, fetal ou neonatal Hipoxia e asfixia secundrias compresso ou prolapso de cordo umbilical Deformao fetal com restrio de crescimento, compresso de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Potter-like sndrome) Maiores taxas de cesreas


usuario - - Hipoxia/asfixia e deformao fetal: sequelas do oligomnio- Cesreas: falha na induo ou sofrimento fetal

Complicaes: Parto prematuro: a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematuraA durao do perodo de latncia inversamente proporcional idade gestacional> 37 s TP dentro de 24h em 90% dos casos28-34 s TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos< 26 s TP dentro de 1 semana em 50% dos casosComplicaes da prematuridade: SAR, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosanteAmniorrexe Prematura

Complicaes: Infeco:Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infeco e esta tende a ser de maior gravidadeMaterna: corioamnioniteFetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infeco do trato urinrioComplicaes da infeco para o feto: SAR, dano ao sistema nervoso centralAmniorrexe Prematura

P4 - - CorioamnioniteGeral: 0,5 a 1%PROM: 3 a 15%PPROM: 15 a 25% - < 24s = 40%- InfecoPPROM: 5%corioamnionite: 15 a 20%- Septicemianeonatal a termo: 0,2%PROM e corioamnionite: 3 a 5%- Leucomalcia: resulta de elevada concentrao de leuccitos e de interleucinas (6) no lquido amnitico

Avaliao da paciente: Confirmao do diagnstico: histria clnica; exame especular; teste do pH vaginal; teste de ferning; USG; amniocentese Determinao da idade gestacional: DUM, pr-natal, USG precoce; dosagem de fosfatidilglicerol e relao L/E no lquido amnitico Investigao de infeco materno-fetal: sintomas e sinais clnicos, leucograma, cultura, amniocentese, USG Estabelecer se a paciente est em trabalho de parto: dinmica, dilatao cervical, CTB Excluir sofrimento fetal: ecodopplerAmniorrexe Prematura

usuario - - Diagnstico: Histria: perda sbita de grande quantidade de lquido claro seguida de perda persistente de pequena quantidade; Especular: observao de sada de lquido pelo colo (manobra de vasalva ou compresso uterina, se necessrio) ou de fluido acumulado no frnix posterior, tambm se observa a parede vaginal "lavada" e o odor de gua sanitria; Fita de nitrazina: muda de cor esverdeada para azul caso o pH seja superior a 6-6,5 - pH vaginal normal na gravidez= 4,5-6; pH lquido amnitico= 7,1-7,3; contaminao pode ocorrer por sangue, semen, infeco vaginal, urina ou antispticos alcalinos causando um falso-positivo Swab do fornix vaginal: revela uma padro caracterstico ao ser vizualizado ao microscpio (samambaia) USG: Oligodrmnio Amniocentese: corante inserido e diagnstico confirmado pela sua sada pela vagina- IG Pr-natal: BCF, AFU USG: compresso pelo oligodrmnio pode alterar medidas FG, L/E: avalia maturidade pulmonar fetal- Infeco Febre, taquicardia materna ou fetal, amolecimento uterino, secreo vaginal de odor ftido Leucocitose, culturas de material do cervix ou vagina positiva (para gonococo, estreptococos do grupo B ou Chlamydia), Amniocentese: cultura, colorao Gram, dosagem de glicose (< 15 mg/dl), de citocinas IL-6) e de metaloproteinase (9), contagem de leuccitos USG: perfil biofsico fetal (reduo dos movimentos, reatividade e do tnus) Testes de ativao imunolgica (VHS, protena C reativa): no especficas e elevadas em pacientes em trabalho de parto prematuro- TP Dilatao cervical: evitar toque; fazer exame especular ou USG transvaginal CTB: atividade uterina e desaceleraes do bcf- SF Avaliar oligodrmnio, compresso ou prolapso de cordo umbilical e patologia uteroplacentria, monitorao da circulao fetal

Condutas: Hospitalizao at o parto Interrupo imediata da gravidez em caso de em trabalho de parto avanado, corioamnionite ou sofrimento fetal Tocolticos: No so efetivos em prolongar a gestao em casos de amniorrexe prematura Corticides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco de infeco materna e neonatal


P4 - - Hospitalizao: exceto se IG < 24 semanas (feto invivel) ou cessada a perda de lquido- Corticide: Promove maturao pulmonar (que aparentemente desencadeada pela prpria PROM) e reduzem a hemorragia intraventricular em fetos < 32 semanas; portanto apropriado seu uso na ausncia de corioamnionite e principalmente associado antibiticos, o que diminui a morbidade de infeces (particularmente pneumonia neonatal)Mltiplos ciclos tm sido associados a infeco e perodos de latncia mais curtos

Condutas: Antibiticos: Reduzem o risco de infeco materna e perinatal e tambm mostram-se eficazes em aumentar o perodo de latncia provavelmente por tratar uma infeco que foi a causa da rotura Antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B mandatria quando do trabalho de parto para pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a paciente tiver uma cultura recente negativa


P4 - - Antibiticos H predominncia de patgenos anaerbios e de estreptococos do grupo B no lquido amnitico - Antibiticoprofilaxia feita com:gentamicina: aminoglicosdeo c/ espectro de ao contra Gram -ampicilina: penicilina c/ espectro de ao contra Gram +, notadamente estreptococos do grupo B

Condutas: IG > 34 semanas: 12h: conduta expectante para parto espontneo>12h: induo ocitocina 5 UI 1 amp, precedida de misoprostol 25-50 mg 1cp se ndice de Bishop < 5 cesrea indicaes formais ou falha de induo>18h: antibioticoterapia penicilina G cristalina 5.000.000 UI + 2.500.000 UI 4/4h


Usurio - - Antibioticoterapia: tb pode ser feita com cefazolina (cefalosporina de 1 gerao - Gram +) EV 8/8h

Condutas: 24 < IG > 34 semanas: Corticoideterapia: betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses) dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses)Antibiticoprofilaxia/terapia: ampicilina 2g + eritromicina 250mg EV 6/6h p/ 48hamoxicilina 250mg + eritromicina 500mg VO 8/8h p/ 5 dias

Tratamentos de vanguarda Amniorrexe Prematura

P4 - - Ampicilina, Amoxicilina: penicilina com espectro de ao predominantemente contra Gram positivos; superior penicilina G em relao Gram negativos- Eritromicina: macroldeo com espectro de ao contra Gram positivos

- Tratamentos de vanguarda: amnioinfuso ou tentativa de selar a membrana com enxerto de colgeno, plaquetas ou crioprecipitadousuario - P419/10/2005- Ampicilina: penicilina com espectro de ao predominantemente contra Gram positivos; superior penicilina G em relao Gram negativos- Eritromicina: macroldeo com espectro de ao contra Gram positivos

Obrigada!

DINSMOOR, M.J.; BACHMAN, R.; et al. Outcomes after expectant management of extremaly preterm rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.190 p.183-187. 2004 GARITE, T.G. Premature rupture of the membranes. In: CRCASY, R.K.; RESNIK, R.; IAMS, J.D. Fetal Medicine Principles and Practice. 5 ed. Sauders, 2004. cap.38 p.723-739. HNAT, M.D; MERCER, B.M; et al. Perinatal outcomes in women with preterm rupture of the membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.193 p.164-168. 2005 LEVENO, K.J. Preterm Birth. In: CUNNINGHAM, F.G; GANT, N.F. Williams Obstetrics. 21 ed. McGraw-Hill, 2001. cap.27 p.689-728 MERCER, B.M. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. vol.32 p.411-418. 2005 REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A. Amniorrexe prematura. Obstetrcia Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. cap.26 p.317-321Referncias Bibliogrficas

Caso ClnicoRn de Zilmar Benedita Alves Reg: 151166-2Dados maternos: - Idade: 38 anos - Procedncia: Guar - Tipagem sangnea: O+ - G:II P:0 C:I A:0 - N de consultas de pr-natal: 4 Dados do parto: Cesrea por presena de aminiorexe desde 29 semana. Bolsa rota em 20/08/05 s 9:30 hs Data de nascimento: 12/09/05 as 10:17 hs

Caso ClnicoDados do RN: - Idade gestacional: 34 semanas - Sexo: Masculino - Apgar: 9 e 10 - Peso ao nascimento: 2145g - Estatura: 43 cm - Permetro Ceflico: 31 cm - Placenta: 505g - Classificao do RN: AIG Conduta ao nascimento: - Solicitado TORCH e Hemocultura - Prescrito Cefepime + Amicacina NO NECESSITOU DE REANIMAO NA SALA DE PARTO

Evoluo Clnica12/09/05 RN em bero aquecido, eupneico, corado, boa perfuso.Conduta: Colhidos Hemograma e Hemocultura. Colher HMG de novo e PCR com 2 normais suspender ATB

Evoluo Clnica13/09/05 RN em bero aquecido, ar ambiente, dieta por SOG (20 ml) sem resduos. TIG 4mg/kg/min, temperatura de 37,8 35C. Eliminaes ausentes Ao exame: corado, hidratado, eupneico, iniciando ictercia (?), aciantico, reativo. Fontanela plana Pulmes limpos Ap. Card.: RCR 2T, sem sopros, pulsos presentes Abdmen: flcido, sem VMG, RH presente. Perfuso: OK Dx : 88mg%Conduta: Seio Materno + LHB no copo Diminuir TIG para 3 mg/kg/dia Colhido HC, PCR e Bilirrubina Total e Fraes

Evoluo Clnica14/09/05 IGPC: 34 + 2 Idade: 50 hs Peso atual: 2050g D2 de Cefepime + AmicacinaRN em bero aquecido, ar ambiente, evolui sem distermias, sugando melhor o seio materno. FR= ok Diurese= 2,2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, ictrico (+/4+), boa perfuso. ACP e abdome: NDN Edema em MSD por infiltrao por necrlise. Dx : 70mg%Conduta: Suspensa hidratao venosa Colhido 3HC, PCR e avaliar suspenso de ATBs 16hs: Resgate de exames Bilirrubina Total: 12,8 BI: 12,3 BD: 0,5 Conduta: Fototerapia

Evoluo Clnica15/09/05 IGPC: 34 + 3 Idade 73 hs D3 de Cefepime + AmicacinaRN em bero aquecido, foto halgena. Pico febril isolado de 37,8C. Evacuando. Sugando bem. FR= ok Dieta= 2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, excelente atividade, ictrico leve zona III ACP e abdome: NDN Sem edema.Recebido resultado de Sorologias: todas negativas

Evoluo Clnica16/09/05 IGPC: 34 + 4 D4 de Cefepime + Amicacina IcterciaRN em bero aquecido, foto halgena. Suga bem Ao exame: BEG, corado, eupneico, ictrico at zona III ACP e abdome: normalConduta: Foto Azul PCR de 14/09: 0,1 (negativo) Aguardando hemocultura

Evoluo Clnica17/09/05 RNPT, 34s, no 5 dia de vida com: Ictercia neonatal IGPC: 34+6 Sepse suspeita Peso atual: 2050g ( 15g) D5 de Cefepime + AmicacinaEvoluindo bem, em fototerapia azul. No momento no observei qualquer ictercia. Boa aceitao do seio, com ganho ponderal. Diurese e dejees preservados. Curva trmica normal. Ao exame: BEG, corado, eupneico, afebril, ativo, reativo, bem perfundido. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flcido, sem VMG Ext.: perfundidas sem deformidades Resgate de exames Bilirrubina Total: 16 BI: 15,2 BD: 0,8 Conduta: Fototerapia mantida

Evoluo Clnica18/09/05 Pr Termo: 34s 6 dias de vida Ictercia neonatal IGPC: 34+6 Infeco suspeita no confirmada D6 de Cefepime + AmicacinaAo exame: beb parece bem, pouco ictrico, em foto azul, hidratado, corado, aciantico. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flcido, sem VMG Ext.: sem edemasConduta: Suspenso ATB

Evoluo Clnica19/09/05 Infeco suspeita usou ATB por 5 dias Hemocultura: negativa IGPC: 34 + 2 Idade: 8 dias Peso atual: 2075g (15g) Ictercia: Me O+ RN em bero aquecido e foto azul. Suga bem.Ao exame: corado, eupneico, ictercia leve zona II ACP e abdome: NDN Sem edemaResultado de exames: Tipagem sangnea do RN - B+ Coombs direto negativoConduta: Desligada fototerapia (praticamente ictrico) Alta com orientao e retorno em 48hs para avaliar ictercia

Exames Laboratoriais

Data12/09/0513/090514/09/05HM3,844,774,38HG15,316,716,1HT43,3149,546,6VCM-108106,4HCM-34,936,7CHCM--34,5PLAQ219.000234.000227.000LEUC13.60011.20011.200. Seg655059. Bast010003. Linf304736. Mono030001. Eos010301

Exames LaboratoriaisResultado saiu dia 19/09/05

Data12/09/0513/090514/09/0517/09/05Bili. Total812,816. BD0,40,50,8. BI7,612,315,2ToxoplasmoseHAI negElisa IgG FRElisa IgM negChagasHAI FRCMVIgG FRIgM - negRubolaIgG - FRPCRnegativo0,1HemoculturaNegativa

DiscussoInfeco perinatal constitui causa importante de morbi-mortalidade;At a dcada de 60 para evitar-se a infeco segregava-se o recm-nascidoContudo o Rn infectado isolado para evitar a contaminao de outros RNs o que exalta a necessidade de cuidados vigorosos com a assepsia

Vias de infeco fetalOs principais mecanismos de infeco fetal so via transplacentria e via ascendenteRaramente, o feto pode se infectar por extenso de reas adjacentes (peritnio e genitlia) ou como conseqncia de mtodos invasivos e para diagnstico ou teraputica intra uterina;

Vias de infeco fetal Por via transplacentria, o germe que atingiu diretamente a corrente sangunea materna pode levar a:Infeco placentria sem infeco fetalInfeco fetal sem infeco placentriaInfeco placentria e fetalausncia de infeco placentria e fetal

Vias de infeco fetalA via ascendente a seguida por agentes bacterianos encontrados na flora vaginal ou digestiva materna;As infeces ascendentes so observadas , principalmente aps a ruptura prematura de membranas, sendo a incidncia aumentada em proporo direta ao tempo de bolsa rota;So bastante conhecidos os trabalhos de Gosselin, relacionando a presena de bactrias na cavidade amnitica com o tempo de bolsa rota, chegando a quase 100% aps 24 horas de bolsa rota.

Vias de infeco fetalA manipulao excessiva da gestante tambm favorece a contaminao da cavidade amnitica, mas no implica obrigatoriamente o comprometimento fetalEm apenas 5-10% doa casos de amnionite se observa infeco fetalPode-se encontrar bactrias no lquido amnitico, com bolsa ntegra, em 5% dos casos.

Vias de infeco fetalNos casos em que houve comprometimento fetal a porta de entrada pode ter sido: pele, cordo umbilical e as cavidades naturais (ouvido, narinas , olhos e boca). Por aspirao ou deglutio, o lquido amnitico contaminado atinge a rvore respiratria ou o aparelho digestivo fetal, podendo por a disseminar-se hematogenicamente ou produzir pneumonias ou gastrenterites.

IntroduoO risco para infeco bacteriana perinatal 100 x maior na amnionite e rotura prematura de mebranas Sepse neonatal incidncia : 1 10 casos / 1000 nascidos vivos a presena de RPM aumenta 5xA corioamnionite ocorre em 28% das infeces associadas ao bito em RN baixo peso

DiscussoA causa da ruptura prematura de membranas desconhecida e uma complicao freqente na gestao.A infeco pode preceder a RPM (neutrfilos, bactrias e proteases)A incidncia de RPM pode ser de 3-18%Blott observou: todas as mes com infeco entram em trabalho de parto em 48 hs devido a ao das citocinas, o aumento de prostaglandinas que induz contrao uterina.

O risco de amnionite aumenta quanto mais prolongada a RPM.A infeco ocorreu em 5-44% dos casos Incidncia de infeco maior nos RN at 34 semanas. A partir de 34 semanas h o aparecimento de substncias protetoras do lquido amnitico (LA) como peptdeos catinicos, betalisina, complexo de Zinco, transferrina, peroxidase e imunoglobulinas; isto confirma porque os RN a termo so de menor risco de desenvolver seqelas de corioamnionite.

Em estudo de Mataloum e cols, dentre os fatores de risco considerados, apenas a IG < ou =34 semanas, hemograma de 24 hs alterado e hemocultura positiva selecionaram de forma significante os casos de risco para infeco neonatal.

No estudo de Bomela e cl, realizado na frica do Sul (Pediatr Infect Dis J 2000; 19:531-5), envolvendo 100 RN com suspeita de sepses, o antibitico foi suspenso se PCR 10mg/l e apenas 1 retornou ao antibitico (hemocultura ). O valor preditivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como no requerendo antibioticoterapia posterior.a dosagem da PCR auxilia no diagnstico da sepses 24-48hs aps o seu incio.a presena de hemocultura fundamental no diagnstico de sepses comprovada.

Sepse Precoce: < 72 hQuando iniciar antibitico:- Bolsa rota > 24 h- ITU no tratada ou tratada < 72 h- Febre materna- Leucocitose materna- LA ftido ou purulento- Colonizao materna pelo Streptococcus grupo - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Hemograma, PCR, PL, hemocultura- PCR dirio (3 dias)

COLHERMargotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

RN assintomtico com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clssicos:No iniciamos o antibiticoHemograma com 12 - 24 - 48 h PCR seriado (3 dias)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

AntibioticoterapiaSEPSES PRECOCE AMPICILINA + GENTAMICINA AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA HEMOCULTURA NEGATIVA HEMOCULTURA POSITIVA

+ EVOLUO RUIM

AJUSTAR (ANTIBITICO SENSVEL) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

AntibioticoterapiaObservar as condies clnicas e optar por drogas mais especficas segundo o perfil hospitalarCefepime + amicacinaVancomicina +(Piperacilina+Tazobactan)MeropenenCiproflaxacinTrimetoprimAstreonam


Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo clnico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiticoA deciso mais difcil tem que ser a RETIRADA do antibitico e NO a sua introduo ( a briga tem que ser para suspender)


A Infeco intra-tero / nosocomial: aumenta 3 vezes mais o risco de Displasia Broco Pulmonar(DBP). Ela fundamental na DBP. Muitos fatores pr-inflamatrios e quimiotcticos esto presentes no espao areo de animais prematuros ventilados e os mesmos fatores so achados em elevadas concentraes em crianas que posteriormente iro desenvolver DBP.Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Fatores inflamatrios como a protena inflamatria dos macrfagos e interleucina-8 (IL8) persistem no espao areo, enquanto citocinas contrarreguladoras como a IL-10 podem diminuir, resultando num processo inflamatrio desregulado e persistente. RN expostos a infeco/inflamao pr-natal ou colonizao fetal por Ureaplasma urealyticum tm indicadores pr-inflamatrios no espao areo ao nascer. Clulas inflamatrias esto presentes no espao areo e no interstcio e ainda as clulas epiteliais pulmonares podem sintetizar mediadores inflamatrios.


Corticide pr natal e leso neurolgicaCursos mltiplos de esteride pr-natal 3cursos): Banks e cl relataram maior risco de displasia broncopulmonar severa e precoce (OR= 3,3 p 0,001) no RN cujas mes receberam mais do que 3 cursos de esteride pr-natal, alm de maior risco de morte (OR= 3,2 p 0,003). A supresso adrenal por mltiplos cursos pode ter contribudo, uma vez que h evidncias, a partir dos estudos de Watterberg e cl, que menor nvel srico de cortisol nos primeiros dias de vida associa-se com aumento de interleucinas (1 beta e 8) e persistncia do canal arterial., ambos fatores altamente associado a DBP.Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinasna leso neurolgicaNa leso oligodendroglial, as citocinas exercem papel de grande importncia. Yoon et al. Evidenciaram aumento na concentrao de vrias citocinas no lquido amnitico (interleucina-1, interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa) de RN pr-termo com leses na substncia branca.Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinasna leso neurolgicaH evidncias, de que a infeco de endotoxina leva leso na substncia branca, provavelmente por um efeito direto na mielinizao periventricular das clulas gliais ou devido a efeito no endotlio vascular, com impacto secundrio nas clulas gliais. A endotoxina estimula a produo, a partir dos leuccitos e de clulas endoteliais, de vrias citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina-2, que so altamente txicos oligodendrglia. Um pequeno nmero de citocinas considerado antiinflamatrio (p. ex., fatores de crescimento, alguns dos quais protegem o desenvolvimento dos oligodendrcitos). Citocinas que aumentam a inflamao so identificadas como pr-inflamatrias (como vimos, esto muito aumentadas no lquido amnitico e cordo umbilical de mes que deram luz RN pr-termo com leso na substncia branca).


O Papel das Citocinasna leso neurolgicaEntre as citocinas pr-inflamatrias, as mais importantes so: o fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa e a interleucina-2, interleucina-1 e interleucina-6) . O TNF alfa (fator mielotxico) induz a degenerao da mielina e apoptose oligodendrcita, exercendo tambm efeitos na maturao dos precursores dos oligodendrcitos, pela inibio da sua diferenciao, explicando assim a hipomielinizao nos crebros dos RN com leso na substncia branca.


O Papel das Citocinasna leso neurolgicaAssim, h evidncias atuais de que as citocinas podem ser mediadoras da leso neuronal e da substncia branca. Kadhim et al. detectaram alta expresso de TNF-alfa nos crebros dos RN com LPV, principalmente no grupo com infeces bacterianas, assim como alta expresso de interleucina-2, que por sua vez poderia induzir a produo de citocinas pr-inflamatrias neurotxicas (TNF-alfa e interleucina -1). Estudos tm evidenciado a relao entre LPV, infeco e citocinas. Perlman et al. relataram, numa anlise de 632 RN < 1.750g (14-2,3% com LPV cstica), que a ruptura prolongada de membranas (OR = 6,9 IC 95%: 1,96-22,10) e a corioamnionite (6,77 IC 95%: 1,77-25,93) foram predictores significativos de LPV.Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

O Papel das Citocinasna leso neurolgicaSpinillo et al. relataram aumento de 5,75 vezes na incidncia de deficincia neurocomportamental severa nos RN de mes com ruptura prematura prolongada de membranas (idade gestacional entre 24-34 semanas), havendo inclusive significativa relao entre a durao da ruptura de membranas e a ocorrncia de hemorragia intraventricular severa, leucomalcia periventricular cstica e deficincia neurocomportamental moderada a severa. Em outro estudo, estes autores relatam uma associao significativa entre infeco do trato urinrio materno na admisso e leucomalcia cstica (OR = 5,71 - IC 95%: 1,91-17,07).


O Papel das Citocinasna leso neurolgicaZupan et al. relataram que a infeco intra-uterina, em combinao com a ruptura prematura de membranas, esteve associada com leucomalcia periventricular em 22%, sendo considerada fator de risco muito elevado.Grether e Nelson relataram, em RN de peso normal ao nascer, maior risco de paralisia cerebral (PC) espstica quando ocorreu exposio intra-uterina infeco materna em 22% das crianas com paralisia cerebral espstica, a PC foi relacionada a infeco.


Obrigada!!!!!!!!

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