AVALIAO DAS GESTANTES

ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES

Analu Bittencourt FerrazLnia Barreto de Oliveira MenezesMaristela Carvalho Secundo

Anatomia das membranas

As membranas ovulares so chamadas de Bolsa das guas , o local onde o beb fica durante a gestao. So compostas de dois folhetos, um interno, em contato com o lquido amnitico, denominado mnio, e outro externo, denominado crio. So fortemente aderidas e constitudas de crion e mnion com clulas epiteliais, mesenquimais e trofoblsticas permeadas por uma matriz de colgeno. Sua integridade est diretamente relacionada ao equilbrio entre a concentrao de seus componentes, principalmente das metaloproteinases (MP) e dos inibidores tissulares especficos (TIMP). A matriz de MP forma um complexo de enzimas, capaz de degradar dentre outras molculas, o colgeno e a elastina. Sua atividade regulada por TIMP e estes, juntamente com as MP, atuam na integridade da membrana fetal Gestantes com RPM PT possuem mais MP que a Termo. Se possuir coriamnionite 3x mais MP.O Crescimento do saco corinico comprime as vilosidades corinicas associadas decdua capsular (ver quadro sobre decduas), reduzindo seu suprimento sanguneo o que, leva a degenerao das vilosidades presentes nesta rea acarretando a formao de uma rea nua relativamente avascular denominadacrion liso. b)Com o desaparecimento associadas decdua capsular ocorre uma proliferao compensativa das vilosidades associadas decdua basal formando uma parte arbrea, denominadacrion viloso.A placentea constitu 1/6 do feto e cobre 15 a 30% da decdua. Alem disso constituda de duas partes, sendo elas:Componente fetal:formado pelo crion viloso. As vilosidades-tronco (cotildones)que dela se originam projetam-se para o espao interviloso, que contem sangue materno.Componente materno: formado pela decdua basal. No fim do quarto ms (16 semanas) est completamente substituda pelo componente fetal da placenta.

3Partes Fetal e Materna

Lquido Amnitico

5Lquido Amnitico1 metade da gravidez: Transudao do plasma materno + transudao do plasma fetal, atravs da pele ainda no queratinizada 2 metade da gravidez: URINA pelo rim fetal + fluido traqueo-brnquico + transudao pelo Cordo Umbilical

* Vascularizao das membranas Fases iniciasAs membranas s tm vascularizao nas fases iniciais da gravidez. Na 2 metade da gravidez so avasculares, pelo que deixam de contribuir para a produo e remoo do lquido amnitico

Remoo Fases iniciais da gravidez: mnios (ainda vascularizado) 2 e 3 trimestres: Deglutio fetal (300-700 ml/dia no termo)

6Funes do Lquido Amnitico

ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.Rotura Prematura de MembranasConsiste na rotura espontnea das membranas corinica e amnitica antes do trabalho de parto. INDEPENDE da IG.

RPM PT ou RPPM( 12h a 24h! Geralmente PT: 48h!Projeto diretrizes de 2008 gestaes a termo, 50% primeiras 16 horas e 95% em at 76 horas. Nas pr-termo, 40% nas primeiras 48 horas e 63% em at uma semana.10 % das gestantes.Das RPM-PT responsveis por 30-40% dos Partos prematuros contribuindo com 20% das mortes perinatais.

8Rotura Prematura de Membranas65-70% dos casos entram em Trabalho de Parto resolvendo em 24h

86% em 48h

2-5% em 72h

2-5% uma semana aps.NEME, BUSSMARA et al. Obstetrcia Bsica 3 edio, 2006. 362-371.

NEME, BUSSMARA et al. Obstetrcia Bsica 3 edio, 2006. 362-371.EtiologiaIatrognicaMenos comunsAmniocentese , bipsia do vilo corinicoEspontnea Mais comunsPolidrmnio, gemelaridade ,contraes uterinas, incompetncia istmo cervical e cerclagem,Deficincia de Alfa-1-antitripsina, Sndrome de Ehler-Danlos, tabagismo ao bactericida LA. ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.Infeces, conizao cervical prvia, passado de parto prematuro, sobredistenso uterina como gestao gemelar, polidramnia e macrossomia fetal, procedimentos como amniocentese, cerclagem e sangramentos genitais so capazes de levar imunossupresso materna, ao estiramento, inflamao e degradao dos componentes da membrana.Outros, como a desnutrio e o tabagismo, interferem diretamente na sua composio e algumas doenas do colgeno contribuem determinando alteraes em sua estrutura e, por conseguinte, atuam como fatores sinrgicos para a ruptura de membranas . EHLER DANLOS Defeito na sntese de colgeno tipo I,III e V! O colgeno torna as estruturas mais elsticas Frouxido ligamentar, fragilidade cutnea equimose, cicatrizes. Dobra o punho e o polegar at o antebrao.11EtiologiaInfeco ascendente da flora vaginal a causa mais frequente de RPMCorioamnionite Infeco do trato genital inferior

- Streptococos do grupo B - Escherichia coli- Gardenerella vaginalis - Enterococos- Neisseria gonorrhoeae - Bacteroides spp.- Peptoestreptococcus ssp. ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.Estes patgenos produzem COLAGENASES E PROTEASES.Na verdade, a resposta inflamatria corioamnionite desencadeia a produo de citocinas, MP e prostaglandinas irritabilidade uterina diminuio da sntese e aumento da degradao do colgeno.Alm disto aumenta a produo de glicocorticides, que em alguns tecidos, como no mnion, estimulam a produo de prostaglandinas .12Complicaes Maternas

mnio foi parcialmente destrudo pelo exsudato purulento, que aparece como uma camada basfila na superfcie.

Bacteremia Raramente chega a uma sepse pois sempre h uma interveno obsttrica antes.13Complicaes FetaisOligomnio

ILHA,Sandra Aguilar et al.Acinesia Fetal.Presentacin dois casos. Hospital Ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro CUBA

Pele enrugada, orelha dobrada nariz achatado.Pela dificuldade de locomoo -> p torto

14Complicaes FetaisPrematuridade * - Sndrome da membrana HialinaHemorragia IntraventricularEnterocolite NecrosanteSepse Neonatal

a mais frequente!!A doena das membranas hialinas (DMH) ou sndrome de desconforto respiratrio (SDR) uma patologia frequente e fundamentalmente relacionada a deficincia primria de surfactante.15AVALIAO DAS GESTANTESCONFIRMAO DIAGNSTICA CLNICA (90%)

QPD Exame especular Fazer manobra de Valsalva.

** Toque vaginal no deve ser frequentemente realizado devido a aumento de infeces. ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.CONFIRMAO DIAGNSTICA DETECO DO pH VAGINAL TESTE DO PAPEL DE NITRAZINA.

pH normal: 4,5-5,5 (cido). Com presena de LA: 6,5-7,5 (alcalino). Pouca especificidade.

ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.CONFIRMAO DIAGNSTICA TESTE DO FENOL Presena de LA: Amostra rosa choque.

TESTE DO AZUL DE NILO Presena de LA: Amostra laranja.

ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.CONFIRMAO DIAGNSTICA TESTE DE CRISTALIZAO DA SECREO VAGINAL Presena de LA: Lmina com cristais em formato de samambaia.

GOLINO, Patrcia et al. Ruptura Prematura de Membranas: Fisiopatologia, Diagnstico e Conduta. Femina - Outubro 2006 vol. 34 n 10. 711-716CONFIRMAO DIAGNSTICA ALFAFETOPROTENA E FIBRONECTINA FETAL NO CONTEDO VAGINAL

TESTE DE INFUSO DE SUBSTNCIAS NA CAVIDADE AMNITICA Por meio de amniocentese. Pouco utilizado Riscos associados.

GOLINO, Patrcia et al. Ruptura Prematura de Membranas: Fisiopatologia, Diagnstico e Conduta. Femina - Outubro 2006 vol. 34 n 10. 711-716CONFIRMAO DIAGNSTICA USG Evidencia de LA. Baixa sensibilidade: Insuficincia placentria, Ps-datismo, Medicaes.

GOLINO, Patrcia et al. Ruptura Prematura de Membranas: Fisiopatologia, Diagnstico e Conduta. Femina - Outubro 2006 vol. 34 n 10. 711-716CORIOAMNIONITE? Se confirmada, interromper gestao independente da IG.PRINCIPAIS AGENTESEstreptococos grupo B Gardnerella vaginallisEscherichia coliNeisseria gonorrhoeae ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.CORIOAMNIONITE?FATORES DE RISCO>6 exames vaginais durante trabalho de partoTrabalho de parto < 12hRPMO > 24hColonizao materna por estreptococos do grupo BLquido meconial ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.CORIOAMNIONITE?CRITRIO MAIORTemp axilar > 38 CCRITRIOS MENORESTaquicardia materna (FC >100 bpm)Taquicardia fetal (FC>160 bpm)tero irritvelSada de secreo purulenta pelo orifcio externoLeucocitose (>15.000/mm3)1 CRITRIO MAIOR OU 2 ou mais CRITRIOS MENORES CORIOAMNIONITE ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.AVALIAO DA VITALIDADE FETAL CARDIOTOCOGRAFIA E PERFIL BIOFSICO FETAL Se IG > 28 semanas: CTG diariamente e PBF a cada 3 dias.

ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.HOSPITALIZAO Para todas as pacientes*.

Monitorar sinais vitais a cada 06 horas.

ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.HOSPITALIZAOPACIENTES QUE PODEM SER MONITORADAS EM REGIME DOMICILIARConfivel e capaz de seguir orientaesResidncia prxima ao hospitalPermanncia hospitalar por pelo menos 72h a partir do diagnsticoApresentao ceflicaAusncia de suspeita de corioamnioniteILA > 8 ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713.EXAMES DE ROTINACONDUTARPM PT

Histria clnicaEF especularTestes complementaresIG < 24 semanas:

Oferecer interrupo(em consonncia com o Projeto Diretrizes CFM/AMB)

IG 24 34 semanas:

Expectante: Curva trmica diriaHemograma e PCR de 3/3 diasAps 28 semanas: CTG diria e PBF de 3/3 dias

IG 34 36 semanas:

Expectante se:ILA > 5Lab/PBFsem alteraesSem sinais clnicos de SF ou corioamnionite IG > 36 semanas:

Interrupo (de preferncia via vaginal)

Corticide: 26-34 semanas: Sd do Desconforto Respiratrio; Hemorragia Intraventricular e Enterocolite Necrosante no RN(Antes de 26 no tem benefcio e dps de 34 aumenta risco de piora ou instalao de corioamnionite)Betametasona: IM, 2 doses de 12 mg, intervalo de 24hDexametasona: IM, 4 doses de 6mg, intervalo de 12h

Pq antes de 24 interromper??????????alta incidncia de mortalidade perinatal (32-90%), hemorragia intracraniana grave (31%) e doena pulmonar crnica (46%)Interrompe >36 semanas para evitar infeco ascendente!!31ATENO! Independente da IG interromper gestao se:

Sinais de corioamnioniteSofrimento fetal

Por isso a importncia da avaliao contnua dos sinais de infeco!32USO DE ATBFORA DE TRABALHO DE PARTO(IG 26-36 semanas):

Ampicilina 2g, EV (ataque) + 1g, EV, 6/6 h por 7 dias(perodo de latncia)

EM TRABALHO DE PARTO(IG 26-37 semanas):

Penicilina 5 milhes UI, EV (ataque) + 2,5 milhes, EV, 4/4 h at o parto(profilaxia de Streptococcus -hemoltico)TRABALHO DE PARTO APS 7 DIASTP EM AT 7 DIAS:Mantm esquema de ampicilina at o parto(profilaxia de Streptococcus - hemoltico)

Pq uso do ATB p perodo de latncia?? (perodo de latncia = tempo decorrido entre a rotura da bolsa e o incio do trabalho de parto)Para dar tempo de administrar o corticideestudos indicam que incidncia de infeco materna e neonatal Cefalotina/ cefazolina e cefalexina????????????

33CORIOAMNIONITE1 OPOGentamicina 240mg, dose nica diria+ Clindamicina 600mg, EV, 6/6 h 2 OPOGentamicina 240mg, dose nica diria+ Ampicilina 1g, EV, 6/6 h+Metronidazol 500mg, EV, 8/8 h3 OPOAmicacina 1g, EV, dose nica diria ou 500mg, EV, 12/12 h+Clindamicina 600mg, EV, 6/6 hOUMetronidazol 500mg, EV, 8/8 h4 OPOCefalotina 1g, EV, 6/6 h+Metronidazol 500mg, EV, 8/8 hOBRIGADA!REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrcia - 2 edio, 2012. 704-713. GOLINO, Patrcia et al. Ruptura Prematura de Membranas: Fisiopatologia, Diagnstico e Conduta. Femina - Outubro 2006 vol. 34 n 10. 711-716FEBRASGO Manual de Orientao Gestao de Alto Risco, 2011. Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia