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ANALISE DE UM GUIA DE OBSERVAÇÃO UTILIZADO COMO
INSTRUMENTO PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO
PACIENTE CIRÚRGICO
Célia Pires de Araújo*
Denise Ribeiro Cardoso
Edna Marchesotti**
ARAÚJO, C.P.; CARDOSO, D.R. e MARCHESOTTI, E. - Análise de um
Guia de Observação utilizado como instrumento para a assistência de
enfermagem ao paciente cirúrgico. Rev. Esc. Enf. USP, 9 (1): 6 5 - 1 0 8 ,
1975.
Os autores fizeram um estudo analítico de 190 Guias de Observação aplicados pelos alunos em pacientes cirúrgicos. Estudaram o número
de problemas que os alunos foram capazes de observar e sua habilidade para
resolvê-los. Com estes dados, foi possível uma apreciação sobre o roteiro de
observação como uma das estratégias do ensino de enfermagem.
INTRODUÇÃO
Para que a enfermeira possa exercer suas funções básicas, utili
za-se de certos instrumentos (HORTA, e col, 1971). Em nosso estudo, coloca
mos em evidência o da observação.
No exercício de nossas atividades profissionais, usamos a ob
servação, primeiro passo do método científico, para o conhecimento do indi
víduo e atendimento de suas necessidades. Mas como ajudar o aluno de en
fermagem a desenvolver esta habilidade, de tal modo que seja capaz de ob-
* Auxiliar de Ensino da disciplina Enfermagem Cirúrgica." Professor Assistente Doutor da disciplina Enfermagem Cirúrgica.
servar o que realmente é importante e mais comum nos pacientes, respeitan-
do-os como seres humanos? Esta foi uma das grandes preocupações que as
docentes da disciplina Enfermagem Cirúrgica da EEUSP enfrentaram e, que
conduziu a elaboração de um roteiro de observação para que os alunos fossem
capazes de objetivamente usarem de suas percepções, compreendendo assim
aquilo que está sendo detectado e contribuindo para a orientação do diag
nóstico e tratamento de enfermagem, bem como aumentando seus próprios
conhecimentos. Para a elaboração deste roteiro que levou o nome de Guia
de Observação (anexo 1) foram levados em consideração os aspectos prioritá
rios, necessários para se prestar uma assistência de enfermagem à pacientes,
em fase pré e pós-operatória.
O Guia de Observação foi preenchido por vários grupos de
alunos em estágio. Após alguns meses, resolvemos estudar o conteúdo dos
guias já preenchidos para verificar o que o aluno observou, quais os problemas
identificados e sua tentativa de resolução. Ao mesmo tempo, quisemos saber
onde havia maior concentração de problemas.
OBJETIVO
O propósito de nosso trabalho é apreciar o Guia de Observação
como instrumentos de identificação de problemas de pacientes cirúrgicos e
de tentativas de resoluções, utilizado por estudantes de enfermagem.
MATERIAL E MÉTODO
Neste estudo, escolhemos os guias de observação referentes
aos pacientes com problemas cirúrgicos do aparelho gastro-intestinal e anexos,
internados durante os períodos de agosto a novembro de 1973 e janeiro e
fevereiro de 1974, por serem em maior número. Assim sendo, estudou-se
190 Guias preenchidos pelos alunos quando em estágio de enfermagem ci
rúrgica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo.
Separou-se os Guias em 6 grupos: moléstias do esófago, estô
mago, intestinos, pancreas, fígado e vias biliares.
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Consideramos áreas as 14 divisões do Guia de Observação.
As áreas Aparelho de Gesso e Tração constantes do Anexo I não foram con
sideradas porque gesso ou tração não foram utilizados nos pacientes, objeto
deste estudo. Deste modo, foi analisado um total de 12 áreas. Os alunos
registraram o que foi observado (problemas) e o cuidado de enfermagem
(tentativa de resolução) correspondentes à cada área do Guia.
Neste trabalho, não foi considerada a coluna de Alterações nos
dias subsequentes por não apresentar conteúdo suficiente.
RESULTADOS E COMENTÁRIOS
A Tabela I, mostra o quadro geral dos problemas identificados
pelos alunos, em número e porcentagem, distribuídos nas seis especialidades
estudadas e de acordo com as respectivas áreas.
Analisando esta tabela, observa-se que o grupo de pacientes
portadores de moléstias do intestino apresentou 637 (23,4%) problemas, se
guido pelo grupo de moléstias do estômago com 567 (20,9%), vias biliares
com 521 (19,2%), esófago com 464 (17,1%) e pancreas com 146 (5,4%)
problemas.
O número de observações efetuadas variou de um grupo para outro; assim, para o grupo de moléstias do intestino que apresentou maior número de problemas, foram analisados 44 guias de observação; ao passo que, para o grupo de pancreas que apresentou menor número de problemas foram analisados 10 guias de observação.
Para que se pudesse verificar qual o grupo que apresenta maior incidência de problemas, ter-se-ia que analisar um número uniforme de guias de observação em cada grupo. Por esta razão, foram feitos os cálculos para 100 Guias de Observações em cada grupo. Elaborou-se a Tabela II na qual colocou-se o número e a porcentagem de problemas em 100 guias de observações. Por esta tabela, observa-se pequena diferença na porcentagem de problemas nos 6 grupos, variando esta diferença entre 14,9% e 18,9%.
Em vista da correlação existente entre o número de Guias utilizados em cada especialidade e o número de problemas encontrados, nas tabelas que se seguem, encontrar-se-á o número total de problemas por área, e
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não por especialidade.
Voltando à tabela I, numa análise em linha horizontal, observa-se que a maior incidência de problemas está localizada na área de aspecto físico, com uma porcentagem de 17,7%, seguida pela área de sondas, drenos e curativos com 12,6% e queixas com 10,6%. A menor incidência de problemas localiza-se na área de órgãos dos sentidos, com uma porcentagem de 4,5%.
Área — Aspecto Físico
No roteiro de observação oferecido aos alunos, aspecto físico do paciente, está colocado em primeiro lugar por várias razões:
— em inúmeras situações o aluno ou mesmo o profissional precisa dar um cuidado ao paciente que está vendo pela primeira vez. Isto não dispensa uma apreensão rápida das condições gerais do mesmo, para que este cuidado não fique isolado de todo o processo assistencial que o paciente carece;
— pela observação do aspecto físico, mesmo sem dialogar com o paciente, muitos problemas podem ser identificados;
— após algum tempo de vivência ao lado do paciente, observando o aspecto físico do mesmo, o profissional tem condições de muitas vezes fazer uma avaliação do seu estado geral.
Na Tabela III, para efeito de exposição, classificou-se os problemas dos pacientes observados pelos alunos na área de aspecto físico, por regiões do corpo.
Cento e dezessete problemas (24,3%) localizados na cabeça e pescoço se referem a:
a) Condições da pele e mucosas: lábios cianosados, secos, irritados ou com fissura; língua vermelha, Usa e saburrosa; edema da face, irritação do céu da boca, lesões atróficas nas pálpebras e orelhas, cicatriz na face, lacrime-jamento, coriza, orelhas sujas e com secreção ressecada;
b) Condições do couro cabeludo e barba: cabelos oleosos, couro cabeludo com crostas, cabelos e barba longos;
c) Condições dos dentes: dentes em mau estado de conservação, prótese den-
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tária, falhas dentárias;
d) Outras: Olhos encovados, mau cheiro pela traqueostomia, mau hálito.
Frente a esses problemas, as resoluções ou condutas adotadas pelos alunos consistiram em:
a) Higiene das orelhas e olhos, higiene oral e orientação quanto a sua necessidade, lubrificação dos lábios com vaselina ou substituto, limpeza das fossas nasais;
b) Passagem de vaselina no couro cabeludo precedendo à lavagem de cabeça, solicitação ao barbeiro para fazer barba do paciente;
c) Aviso ao médico sobre o estado dos dentes do paciente, retirada de prótese dentária antes de ir para a Sala de Operações, encaminhamento ao odontologista;
d) Encaminhamento do paciente à Endoscopia para revisão da traqueostomia e troca de cánula, observação do tipo de alimento que facilitasse a digestão.
Trinta e um problemas (6,4%) na área de aspecto físico estão localizados no t ronco e são: cicatriz de enxertos e de queimaduras; abdome distendido, doloroso, globoso, e ou irregular; cicatriz na região umbelical; ascite; edema de escroto; baço e fígado palpáveis; assadura na região genital, ânus proeminente e hiperemiado, hemorroidas, prolapso intestinal pela colostomia.
Dezesseis (51,5%) são as resoluções ou condutas dos alunos, diante desses problemas:
— Observação da distenção abdominal quanto a sua evolução; — Medicação para a distenção; — Observação da função intestinal; — Notificação ao médico sobre o problema observado; — Medida da circunferência abdominal; — Lubrificação da pele no caso de assadura e edema de escroto; — Curativos das assaduras e da região anal; — Redução do prolapso intestinal.
Os oitenta e dois problemas (17%) observados nos Membros
foram: unhas compridas e sujas; dedos em baqueta de tambor; falanges distais avermelhadas; hiperqueratose; pés sujos; manchas no dorso do pé; mão adormecida após cirurgia; flebite; locais de aplicação de injeção encaroçados; veias endurecidas; equimoses; soro ligado continuamente; membros edema-ciados; latejo no local da injeção; soroma; veia difícil de ser puncionada ; membros isquémicos após arteriografia; pés frios, cianosados e hiperpigmen-tados; perda parcial da mobilidade do membro superior direito; varizes e reumatismo articular.
Dos problemas apresentados nos membros, 75,6% foram assim
resolvidos:
— Corte e limpeza das unhas das mãos e dos pés; — Fornecimento e passagem de hirudoid ou lasonil para flebites, equimoses e sor ornas; — Maiores cuidados na administração de injeções intramuscular e endovenosa; — Controle de soros; — Colocação de bolsa de água quente e compressas quentes em membros ede-maciados por soroma; — exercícios para os membros edemaciados e para tornar as veias visíveis; — hirudoid nos locais usados para injeção intramuscular; — pediluvio e vaselina para remoção de hiperqueratose; — manutenção do paciente em repouso; — aquecimento do membro inferior pós-arteriografia; — observação da evolução da hiperpigmentação nos membros; — banhos quentes e exercícios para a mão adormecida; — notificação ao médico sobre as falanges distais avermelhadas; — elevação dos membros edemaciados; — remoção do esmalte antes de enviar o paciente para o Centro Cirúrgico; — observação de possíveis sinais de hemorragia após arteriografia.
Duzentos e cinqüenta e dois problemas observados(52,3%) não tinham local sede ou simplesmente não foram localizados pelos alunos nas anotações. Eles se referiam a: paciente gemente, magreza, obesidade, expressão de angústia, caquexia, músculos hipotrofiados, desidratação, pele seca e descamativa, petéquias, astenia, tabagismo, apatia, tremores, paciente abatido, desanimado ou cansado, pruridos, hipertricose, eritema, dispnéia, confusão mental, dificuldade do paciente em fazer higiene corporal, manchas hipocrômicas pelo corpo, lesões sangrantes, aparência evelhecida com relação a idade, escabiose, soñolencia, contrações pelo corpo, irritação na pele por esparadrapo, ictérico, catatônico, com expressão de sofrimento, pele grossa, oleosa e ou descorada, flapping.
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Foram as seguintes as condutas dos alunos diante desses pro
blemas:
— investigar o motivo da expressão angustiada;
— preparo psicológico para a cirurgia;
— controle de peso;
— incentivo e observação da alimentação e hidratação;
— dispensa de maiores cuidados na administração de injeções intramusculares;
— troca do tipo de esparadrapo;
— observação da evolução de petéquias;
— fornecimento de creme para pele seca;
— notificação ao médico por suspeita de pelagra;
— orientação ao paciente para não fumar até a cirurgia;
— incentivo à deambulação e conversação
— incentivo para melhorar a aparência;
— orientação quanto à limpeza da pele;
— investigação da causa do prurido;
— fornecimento de acarsan para o paciente;
— medicação para o eritema;
— observação da evolução da confusão mental;
— banho no leito;
— orientação e auxilio na higiene corporal;
— colocação de compressas de água oxigenada nas lesões sangrantes;
— observação da ocorrência de convulsões;
— estímulo à tosse no caso de soñolencia;
— exercícios passivos;
— observação da evolução de ictericia;
— orientação quanto a dietas;
— fricção no corpo com talco mentolado;
— instalação de oxigênio e colocação do paciente em fowler.
Área — órgãos dos Sentidos
Os problemas observados na área de órgãos dos sentidos apre
sentados na tabela IV, alcançaram um total de 123. Destes, 16,3% corres
pondem à audição: zumbido, otalgia e hipoacusia.
As resoluções adotadas pelos alunos consistiram em:
— notificar o médico sobre a otalgia;
— falar mais alto, mais claro e perto do paciente;
— dirigir-se ao paciente do lado onde a audição for melhor.
Com referência à gust ação foram observados 9 problemas
(7,3%), correspondendo a: paladar alterado e sialorréia prejudicando o uso
desse sentido.
Como resoluções adotadas encontrou-se nas fichas preenchidas
pelos alunos as seguintes:
— orientação sobre a higiene da língua e como usar a cuba rim ou lenço de
papel para recolher a saliva;
— fornecimento de papel, saquinho e compressa para a sialorréia;
— notificação ao médico quanto à presença de sialorréia.
Relacionado a olfato foram observados 6 problemas (4,9%):
olfato diminuído, fossa nasal obstruída, coriza, epistaxe, desabamento da
pirâmide nasal e congestão nasal.
As resoluções consistiram em:
— orientar o paciente quanto à limpeza da fossa nasal;
— fornecer o soro fisiológico para instilação;
— orientar o paciente para se agasalhar e evitar correntes de ar.
Em relação a tato encontramos apenas um problema tato
diminuído, frente ao qual nenhuma conduta foi adotada.
Relacionado a visão os alunos anotaram um tatal de 87 pro
blemas (70,7%): deficiência visual, olhos hiperemiados, canal lacrimal obs
truído, estrabismo, pterígio, globo ocular ressecado, ardor nos olhos, olhos
lacrimejantes, perturbações visuais (não discriminadas), necessidade do uso
de óculos, prótese ocular, cegueira de um olho, vista embaraçada, ptose pal
pebral.
— encaminhamento do paciente ao oftalmologista;
— limpeza dos olhos com água boricada;
— verificação de indicação para cirurgia de pterígio;
— instilação de colírio;
— aviso ao médico quanto aos olhos lacrimejantes;
— escurecimento do ambiente;
— preocupação em ficar do lado da vista sã e se aproximar bem do paciente
ao dar cuidados, para facilitar reconhecimento;
— colocação dos óculos em lugar visível e accessível;
— oferecimento de óculos ao paciente quando ele estiver lendo;
— orientação ao paciente sobre a importância do uso de óculos, para não
ler contra a luz ou com luz deficiente, guardar os óculos antes de ir para
Sala de Operações, limpar freqüentemente os óculos, o olhar para longe de
vez em quando, não forçar a visão no escuro, pedir orientação ao oftalmo-
logista por ocasião da consulta.
Área — Comunicação e Recreação
Na área de comunicação e recreação, conforme a tabela V,
os alunos anotaram um total de 212 problemas, dos quais 40,6% relaciona
vam-se diretamente à comunicação. Eles se referem a:
a) Situações que dificultam a comunicação:
— presença de sonda nasogástrica;
— presença de balão esofágico e traqueostomia;
— estado geral grave;
— afonia e fraqueza excessiva;
b) Diferenças culturais:
— excessiva ignorância;
— desconhecimento do vernáculo;
c) Característica de personalidade:
— timidez excessiva;
— introvertido, passivo (necessitando de solicitação);
— só falava sobre sua doença ou falava demais não dando vez aos outros;
d) Situações mórbidas:
— esquizofrenia catatônica;
— atraso mental;
— confusão mental.
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e) Outros:
— inadaptação ao ambiente (criança no meio de adultos);
- falta de dentes.
De um modo geral as resoluções, em número de 65 (75,6%)
adotadas pelos alunos para solucionar os problemas de comunicação, foram
as seguintes:
— solicitar maior participação do paciente;
— estimular conversação junto aos colegas;
— falar com o paciente empregando frases curtas e carinhosas;
— orientar a que também ouvisse os outros;
— incentivar a falar normalmente;
— usar termos accessíveis;
— avisar o médico sobre o estado do paciente;
— explicar ao paciente a necessidade de sonda naso-gástrica;
— solicitar encaminhamento ao dentista;
— escutar o paciente com atenção e procurar entendê-lo;
— orientar o paciente confuso, tantas vezes quantas forem necessárias;
— arrumar intérprete e se comunicar por mímica;
— fornecer papel e lápis para o paciente se comunicar.
Quanto aos problemas relacionados à recreação que totaliza
ram 126 (59,4%) as próprias respostas dos pacientes anotadas pelos alunos
vão dizer em que consistiram. Na verdade, não se trata em si de problemas mas
de condições ou exigências cuja satisfação constituiram problemas para os
alunos que pretendiam dar ao paciente uma assistência de enfermagem inte
gral:
— gostaria de ter um rádio; gosta de leitura, costura, cuidar de flores, fazer
croché, tricô, bordar, lidar com terra, olhar figuras em revistas, escrever,
jogar dominó, dama, xadrez, conversar;
— não tem vontade de fazer nada, não tem condições físicas e psicológicas
para recrear-se, não tem interesse ou ânimo em recrear-se, nada sabe fazer,
é analfabeto, é deficiente mental.
Apesar de não terem condições para recrear o paciente, os alunos tentaram, dentro do possível, planejar algumas atividades recreativas
muitas delas constituindo laborterapia. São elas:
- estimular a ocupação já existente (croché, tricô, leitura);
- providenciar material plástico para fazer chicote e colar;
— incentivar a conversação;
- levar o paciente ao solário, a assistir televisão;
- providenciar jogos e jogar com o paciente;
— ensinar a fazer saquinho de papel;
— providenciar rádio, lápis de cor, caderno e papel, revistas com gravuras e
jornais;
- ensinar a fazer contas e escrever melhor;
— levar receitas de cozinha;
— procurar deixar o paciente sempre ocupado;
- incentivar a deambulação e a fazer exercícios respiratórios com frascos
(cuidado prioritário do paciente transformado em atividade recreativa por
que conseguia distraí-lo);
— apreciava o paciente tocar cavaquinho.
Área — Movimentação e Locomoção
As observações dos alunos na área de movimentação e loco
moção permitiram identificar inúmeras condições dos pacientes que dificul
taram a satisfação dessas necessidades. São elas: cansaço, obesidade, fraqueza,
hipertonia em uma perna, dor na incisão, reumatismo, idade avançada, irriga
ção contínua, edema, dispnéia, varizes, jejunostomia, gases intestinais, soro
ligado, drenos, tonturas, ascite, coto retal, temor, catatonia, isquemia de
uma perna, hemiplegia, falta de movimentação e locomoção sem causa deter
minada.
A Tabela VI evidencia ainda a presença de 23 observações
referentes a vícios de postura relacionados a andar, deitar e sentar-se.
As 159 resoluções adotadas pelos alunos nesta área, consis
tiram em:
— oferecer cadeiras de rodas ao paciente e ensiná-lo a se locomover com
ela;
- auxiliar e amparar o paciente na movimentação e locomoção;
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- orientai o paciente e auxiliá-lo: a se locomover com soro ligado e equipa
mento de irrigação contínua, na mudança de decúbito e na movimentação
ativa e passiva dos membros;
- estimular a deambulação e movimentação observando prescrição de seda
tivos e laxantes;
— fazer massagem de conforto;
— notificar o médico sobre a presença de varizes que causavam dificuldade
na locomoção;
— auxiliar o paciente no banho e troca de roupa;
- orientar o paciente a: se locomover sem fazer movimentos bruscos seguran
do a incisão, andar próximo à parede, postura correta ao andar, sentar e
deitar; não andar demais.
Área — Preocupações ou Condições Emocionais
Na área de preocupações ou condições emocionais, as obser
vações dos alunos foram classificadas em quatro itens conforme tabela VII,
totalizando 228 situações-problemas a saber:
a) Relacionado com a família: preocupações com os membros da família
que ficaram em casa, com doenças físicas e psíquicas de familiares, com
dispersão dos filhos entre os vizinhos e parentes;
b) Relacionado com moléstia e tratamento: preocupação com a demora,
suspensão, adiamento ou fracasso da cirurgia; com a moléstia, sua evolu
ção e possíveis complicações; com vômitos e fezes sanguinolentas e com
resultado da biópsia; com a cor e aspecto da pele; com dores que não
cedem com medicação; com a exteriorização do coto e não aceitação da
gastrostomia.
c) Relacionada com a situação socioeconómica: preocupação com o fato de
estar tanto tempo internado sem trabalhar, com o atual emprego, com os
estudos parados, com o seu alcoolismo, com o fato de viver amasiado,
com problemas financeiros;
d) Relacionada a outras situações: Preocupação com a possibilidade de per
der a visão, medo de adquirir moléstias de pele de outros pacientes, com
sua amenorréia, com o atestado de saúde que precisa, com sua auto-ima-
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gem, falta de dentes e diabete. Outras anotações nesta área se referem a:
rejeição do ambiente hospitalar, sensação de abandono, depressão, vergo
nha da colostomia e instabilidade emocional.
As resoluções dos alunos nesta área consistiram em:
a) Proporcionar apoio emocional, permitir desabafo da ansiedade, estimular
e ajudar a escrever aos familiares, comunicar-se com os familiares dos pa
cientes;
b) Explicar a razão da demora da cirurgia, orientar o paciente quanto à molés
tia, sua evolução e quanto à alta, tranquilizar o paciente, dar-lhe informa
ções sobre os sinais vitais, mostrar-lhe pontos positivos de outros pacien
tes com a mesma cirurgia, ensiná-lo a tossir, medicá-lo para dor;
c) Orientação e encaminhamento ao assistente social;
d) Obter informações claras com o médico e transmiti-las ao paciente, enca
minhá-lo ao dentista.
Área — Sinais Vitais
Das 197 observações na área de sinais vitais (Tabela VIII)
76 (38,6%) não se referem propriamente a problemas ou alterações dos sinais
vitais mas a dados dè interesse para o diagnóstico e tratamento. As
observações estão representados na tabela em separado, conforme se refere a
um ou a outro sinal vital.
Os 42 problemas (21,4%) relacionados à temperatura, se refe
rem a: hipertermia, picos e estados febris, hipotermia.
Os referentes ao pulso totalizando 41 problemas (20,8%) foram
assim descritos: pulso filiforme, taquicárdico, bradicárdico, pulso femural e
pedial bradicárdicos de um dos lados do paciente, pulso fraco, vazio, arrítmi
co e de difícil percepção.
Nas observações sobre pressão arterial foram encontradas as
seguintes alterações: hipertensão, hipotensão, presão arterial instável ou de
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Com referência à respiração encontrou-se: pouca expansão
pulmonar por derrame pleural, respiração superficial, dispnéia constante ou
ocasional, taquipnéia atingindo um total de 19 problemas (9,6%).
Procurou-se agrupar as resoluções adotadas pelos alunos, dian
te das alterações observadas, na mesma seqüência da tabela: Sem problemas
ou normais — consta 98,7% de resoluções que na realidade foram anotações
da normalidade dos sinais vitais.
Temperatura — controles de rotina, confronto com outros sinais, medicação
com anti-térmico, notificação ao médico sobre a observação, controles cada
2 ou 4 horas, manutenção do paciente aquecido.
Pulso — controles de rotina de cada 2 ou 4 horas, comunicação ao médico da
anormalidade observada, comparação do pulso nos membros inferiores de
ambos os lados, atenção à qualquer anormalidade.
Pressão arterial — maior atenção e observação às alterações diastóücas, con
fronto com outros sinais, administração de medicamentos quando necessário,
comunicação ao médico da anormalidade observada.
Respiração — controles de rotina e de cada 2 ou 4 horas confrontando com
outros sinais, orientação do paciente sobre exercícios respiratórios, sobre ina
lação e sobre posição adequada, preparo de material e instalação de inalação
e oxigênio.
Área — Eliminações
As eliminações foram estudadas conforme mostra a tabela IX
de acordo com sua origem.
Os 9 problemas (4,4%) relacionados a eliminações gástrica e
salivar referem-se a vômito constante, hematêmese e sialorréia, cujas resolu
ções constaram de: observação sobre a quantidade e aspecto do vômito, ano
tação e comunicação ao médico, realização de higiene oral, fornecimento de
papel, saquinho ou pano no caso de sialorréia.
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Em relação à amenorréia, corrimento vaginal e menstruação
2 a 3 vezes por mês, os alunos apenas anotaram e avisaram ao médico.
Relacionados às 108 alterações (52,4%) referentes à eliminação
intestinal, encontrou-se as seguintes observações: fezes claras e diarréicas,
líquidas, fétidas e de cor amarelo escuro; constipação e incontinencia intesti
nal, fezes acólicas, eliminação de fezes pela colostomia e ileostomia sendo
esta diarréica ou de consistência normal, dor em eólica ao evacuar; fezes he
morrágicas pelo coto, fezes esverdeadas e semi-líquidas, melena, tenesmo ,
hipo-peristaltismo pós-operatório. Nesta área, os alunos tentaram resolver
56,5% dos problemas:
— orientação ao paciente sobre a influência da deambulação e alimentação na constipação; massagem abdominal e higiene íntima mais freqüente e
cuidadosa;
— notificação ao médico e maior observação da sintomatologia;
— providência de prescrição e administração de anti-constipante e
constipantes;
— abertura da sonda gástrica no caso de retenção de gases;
— lavagem intestinal de acordo com prescrição médica;
— oferecimento freqüente de comadre, porque o paciente tinha
dificuldade em pedí-la;
— observação da eliminação quanto à freqüência e aspecto das fezes;
— administração de dieta mais rápida pela jejunostomia para estimular
o peristaltismo;
— colocação de supositorio no paciente explicando a causa da constipação;
— lavagens freqüentes da região anal e troca de saco coletor;
— higiene íntima e troca de cama após cada eliminação;
— oferecimento de material para o paciente manter sua colostomia limpa;
— lavagem intestinal por via retal e pela colostomia;
— redução de prolapso intestinal;
— colocação de fralda no paciente;
— preparo intestinal para a cirurgia;
— anotação do aspecto das fezes e correlação com outros sintomas.
Relacionada à eliminação urinaria, os 63 problemas se referem
a:
— alteração quantitativa e de freqüência (oliguria, poliuria, polaciúria, nic-
túria e anuria);
— alteração qualitativa (relacionadas à coloração, cheiro e turvação);
— perturbação na emissão (disuria, incontinencia);
— paciente com sonda de demora;
— controles de glicosúria e cetonúria;
— problemas relacionados à observância dos controles exigidos.
As resoluções dos alunos diante desses problemas foram ano
tadas da seguinte forma:
— correlação entre oliguria e ingestão de líquidos;
— hidratação do paciente;
— controle rigoroso de diurese;
— controle de cetonúria e glicosúria;
— explicações sobre hidratação;
— anotação das anormalidades e notificação ao médico;
— verificação da causa da oliguria;
— orientação do paciente para urinar em pé nos primeiros dias de pós-ope
ratório de abaixamento de colo (sexo feminino);
— observação do funcionamento da sonda;
— utilização de métodos para induzir a micção;
— cateterismo vesical;
— colocação de comadre cada 2 horas no caso de incontinencia urinaria;
— abertura da sonda de 3/3 horas e observação do funcionamento da
mesma; — lavagem vesical;
— orientação do paciente sobre a importância de guardar urina para
controle de diurese;
— troca de roupa de cama quando necessário;
— administração de diurético.
Expectoração foi o único tipo de observação anotado pelos
alunos referente à eliminação pulmonar, representando 7,3% de problemas
conforme Tabela IX. Para tais problemas, as resoluções foram as seguintes:
— oferecimento de papel ou equivalente para coletar a secreção;
— estimulação da tosse e observação da expectoração;
— orientação sobre exercícios respiratórios, tosse e colocação do paciente
em semi-fowler;
— aspiração de secreção oro-traqueal.
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Quanto à eliminação cutânea, o único problema observado
foi sudorese intensa. As resoluções adotadas foram banho e notificação ao
médico.
Área — Alimentação e Dieta
Classificou-se o problema de alimentação de acordo com as
várias situações exigidas pelo tratamento, alteradas pela própria moléstia e
ditadas pelos costumes dos pacientes. Dessa forma, nos roteiros de observa
ção encontrou-se 27 anotações de jejum (20,4%), que para os pacientes
constituíam motivo de queixas. Esse jejum, para uns pacientes era apenas
por horas até que se submetessem a provas laboratoriais ou radiológicas;
para outros, havia prescrição de jejum absoluto estando na dependência da
evolução de tratamento. Estão incluídos aí também os que tinham prescrição
de suco (1 a 2 litros) nas 24 horas e que não recebiam por alguma deficiência
do serviço da copa.
Diante dessas situações, as atitudes ou resoluções dos alunos
foram as seguintes:
— higiene oral e lubrificação dos lábios;
— oferecimento de gase embebida em água para amenizar a sede;
— controle do soro e procurar se informar com o médico sobre até quando o
paciente deveria ficar em jejum;
— orientação do paciente quanto à restrição de líquidos e relação com a
diurese, necessidade do jejum;
— comunicação à nutricionista de que não estava vindo o suco prescrito.
As 42 preferências individuais (31,8%), algumas vezes influen
ciadas pela cultura, outras pelo estado de saúde, foram expressas pelos pacien
tes e anotadas pelos alunos, da seguinte forma:
— recusa de: determinados alimentos, alimentos frios, hidratação, derivados
de leite, ovo sem ser bem cozido, dieta líquida, carne de vaca, dieta pres
crita;
— preferência por alimentos líquidos;
— alimentação insuficiente;
— impaciência com a demora do desjejum;
— maus hábitos alimentares.
Com relação a esses problemas, encontrou-se as seguintes resoluções:
— entendimento com a nutricionista passando a dieta a ser mais freqüente e em maior quantidade;
— orientação do paciente a diminuir a alimentação devido ao excesso de
peso, a razão da restrição de líquidos, importância dos alimentos para a recu
peração;
— confronto de dieta com prescrição;
— providências de: ovos mais cozidos, prescrição de dieta geral,
aquecimento dos alimentos, desjejum mais cedo, água sempre próxima ao paciente;
— estímulo para ingestão de líquidos;
— solicitação de autorização para os familiares trazerem alimentos de
casa (paciente japonês).
Na tabela X, encontrou-se ainda 46 problemas de alimentação
(34,9%) diretamente relacionados à sintomatologia. São eles: disfagia, anore
xia, náuseas e vômitos, queimação, dor e desconforto gastro-intestinais após
ingestão de certos alimentos, medo de se alimentar, soñolencia dificultando
a alimentação, sede constante.
Diante desças situações as resoluções dos alunos consistiram no
seguinte:
— providências para mudança da dieta, prescrição de plasil;
— orientação do paciente a aumentar gradativamente a quantidade de
alimentos, a mastigar com a boca fechada, sobre a importância da mastigação,
motivo de anorexia, a causa da dor;
— estímulo e ajuda a se alimentar;
— notificação ao médico e à nutricionista sobre o tipo de alimentos que
causavam sintomas;
— correlação do peso com a alimentação.
Alguns pacientes só podiam se alimentar por via artificial cons
tituindo essa situação, um problema para eles (12,9%) e exigindo do aluno
uma atenção especial. Alimentavam-se pela jejunostomia, gastrostomia e
por sonda naso-gástrica. Essas situações exigiam dos alunos que:
— introduzissem pela jejunostomia inferior o conteúdo drenado pela supe
rior;
— administrassem alimentação pela sonda naso-gástríca, jejunostomia e gas-
trostomia, segundo técnica aprendida;
— retirassem sonda conforme prescrição e providenciassem alimentação oral;
— observassem a aceitação da alimentação, temperatura do alimento, se a
dieta chegava com intervalos menores;
— orientassem o paciente quanto a administração da alimentação pela sonda
e sua limpeza;
— providenciassem funil;
— estimulassem ingestão de água pela sonda.
Área — Sono e Repouso
Nem sempre as anotações dos alunos sobre sono e repouso
se relacionaram a algum problema nesta área.
As 107 anotações (58,1%) sobre sem anormalidade, foram
descritas da seguinte forma:
— bom sono à noite e à tarde;
— dorme bem apesar da tosse;
— dorme bem à noite e demais durante o dia;
— dorme bem porém com diempax.
Mesmo em se tratando de situação normal, registrou-se as
atividades dos alunos neste sentido:
— pela manhã se informavam com o paciente e anotavam;
— tentavam tornar o paciente mais alegre e disposto.
Em alguns casos (7,6%), o sono dos pacientes foi prejudicado
pelo ambiente, a saber:
— colchão revestido de plástico, prejudicando o sono;
— não dorme devido o barulho;
— apesar do diempax, acorda à noite pelo movimento na clínica.
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Referente a esses problemas, encontrou-se como resoluções:
— verificar a possibilidade da troca do colchão;
— esclarecer o paciente sobre a causa do barulho;
— pedir a enfermeira-chefe para tomar providências e orientar o paciente
a repousar menos à tarde;
— providenciar um ambiente mais calmo de dia para o repouso;
— avisar o médico que o barulho consistia em gemidos de outros pacientes;
A moléstia e tratamento foram em 24,5% dos casos a determi
nante das alterações do sono e repouso e foram expressas pelos alunos da
seguinte forma:
— soñolencia durante o dia e insônia à noite, devido aos jejuns prolongados e lavagens;
— sono e repouso prejudicados pela sialorréia e pelas dores nas costas, abdo-me e local da incisão;
— sono agitado por dores no local do dreno torácico;
— insônia devido a mal-estar, vômitos, hipertermia, queimação, dores
cervi-cais e estomacais, preocupação com a cirurgia;
— sono interrompido devido a micções constantes, soro fora da veia,
dispnéia e expectoração;
— não dormiu uma noite devido à entubação.
Esses problemas tiveram as seguintes resoluções:
— orientação do paciente sobre a cirurgia, a educar o esfíncter, a pedir medicação à noite;
— verificar se há prescrição de anti-emético;
— providências para que o paciente tivesse leite e analségico;
— massagens no pescoço;
— colocação de compressas quentes no braço;
— deixar o paciente dormir até mais tarde;
— notificar o médico sobre o problema observado;
— providenciar prescrição de medicação;
— dar medicação e fazer drenagem de postura;
— levantar a dúvida quanto ao efeito do sedativo.
Em 18 situações os alunos não conseguiram identificar a causa
da alteração do sono. São elas:
— agitação à noite, precisando ser restringido;
— insônia e dificuldade em repousar;
— não dorme apesar do diempax.
Adotaram, no entanto, as seguintes atitudes:
— orientação do paciente sobre a importância do repouso, a dormir menos
de dia verificando se havia prescrição de diempax;
— verificação com os outros doentes a respeito do sono de seu paciente;
— providências para prescrição de medicação.
Área — Queixas
Na tabela XII estão registrados os diversos tipos de queixas ou
seja, as diversas e possíveis causas de queixas dos pacientes cuja maior inci
dência foi relacionada com a sintomatologia. Algumas dessas situações foram
já descritas em outras áreas e pelo fato de terem sido objeto de queixas es
pontâneas do paciente foram aqui repetidas. Dormiu mal devido o barulho,
não gosta do hospital onde foi mal recebido e mal atendido, não gosta da su
jeira e mal cheiro do banheiro, foram as queixas relacionadas ao ambiente
(5,2%). Encontrou-se como resoluções dos alunos relativo a essas queixas, o
seguinte:
— comunicação à enfermeira-chefe que tomou providências na passagem do
plantão;
— tranqüilizou o paciente;
— medicou-o com diempax.
As relacionadas com o tratamento, diziam respeito a dieta,
sonda naso-gástrica, jejum, lavagem intestinal e demora da cirurgia.
As resoluções nesse sentido, consistiram em:
— orientar o paciente quanto à hidratação;
— encaminhar a queixa a dietista e providenciar prescrição para mudança da
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dieta;
— orientar e tranquilizar o paciente sobre a demora da cirurgia.
Relacionadas às condições sócio-culturais, encontrou-se 10
anotações (3,5%), como segue:
— não quer tomar banho;
— não está adaptado a costumes brasileiros;
— não se conforma com o longo tempo de internação;
— tem saudades da família.
As tentativas de resoluções consistiram em:
— explicar a razão da longa internação;
— procurar manter contato com os familiares do paciente;
— orientar o paciente sobre a higiene sanitária;
— dar-lhe apoio emocional;
— orientá-lo quanto aos costumes brasileiros.
As 244 queixas (84,7%), relacionadas à sintomatologia se
referiam a: dor cervical, no epigastrio, maxilar, incisão, esófago, glúteo e bra
ço, local do soro, lombar, pé, perna, joelho, braço, cabeça, à evacuação; im
possibilidade de mobilização; boca seca; formigamento no rosto; insônia;
náuseas; queimação gástrica; gases; prurido no corpo; tosse; mal estar geral;
tontura; azia; eólica; tenesmo; dispnéia; fraqueza; inapetencia; astenia, epis-
taxe; disfagia; sialorréia; dermatite por esparadrapo; mau hálito; soluços;
câimbras nos pés e mãos; unhas infeccionadas; hemorroidas; expectoração.
Diante dessas queixas, as resoluções adotadas (67,6%) foram
as seguintes:
— medicou o paciente para dor, náuseas, constipação e gases;
— avisou o médico sobre a queixa;
— ajudou e ensinou o paciente a tossir;
— fez movimentação passiva dos membros e mudança de decúbito;
— fez massagem e passou hirudoid no local afetado;
— aplicou acarsan no prurido;
— acompanhou o paciente fraco ao banheiro;
— fez rodízios para aplicação de inejção;
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— providenciou material para recolher saliva e expectoração;
— levantou a cabeceira da cama;
— molhou a boca do paciente com gase embebida em água;
— fez lavagem intestinal;
— orientou o paciente para chamar plantonista;
— empregou métodos para induzir à micção;
— deu leite para aliviar a piróse.
Área — Sondas, Drenos e Curativos
A tabela XIII mostra bem as condições do paciente cirúrgico,
condições essas que não só constituem uma situação bastante problemática
para ele, como exige dos alunos e de qualquer profissional, cuidados espe
ciais. Apesar de todas essas condições exigirem mais ou menos os mesmos
tipos de cuidados, foram colocadas em separado para melhor avaliar os
referidos cuidados.
Foram 79 (23,2%) as anotações sobre presença de drenagens
nos pacientes, distinguindo:
— dreno de penrose colocado em regiões várias dependendo da cirurgia (ab
dominal, perineal, cervical);
— drenos do tipo tubular na região torácica;
— dreno de Kehr;
— drenagens abdominais simples ou com aspiração contínua e com irrigação.
Os cuidados que os alunos dispensaram especialmente a essas
condições consistiram em:
— observar secreção;
— trocar curativo;
— mobilizar o dreno e protegê-lo, retirá-lo conforme prescrição;
— trocar frascos coletores;
— observar funcionamento e condições da drenagem;
— controlar quantidade e aspecto da secreção;
— manter a irrigação contínua funcionando.
Observações de pacientes com stomias, foram anotadas 30
(8,8%) sendo elas: traqueostomia, esofagostomia, gastrostomia, jejunosto-
mia, cecostomia e colostomia.
Quanto aos cuidados dispensados às stomias consistiram em:
— fazer curativo e observar evolução;
— orientar o paciente quanto à limpeza diaria e necessidade de
gastrostomia; — trocar o saco coletor;
— proteger a pele com benjoin;
— instalar aspiração contínua;
— encaminhar o paciente à endoscopia para troca de cánula;
— administrar dieta adequadamente.
Com relação a sondagens e cateterização, encontrou-se 88
anotações (25,8%), estando assim discriminadas: paciente com sonda naso-
gástrica (citando as características do líquido drenado); sonda vesical de
demora; balão esofágico, catéter de oxigênio, intracath na subclavia e entuba-
ção.
Encontrou-se no roteiro de observação, 80 cuidados estan
do assim anotados:
— aspiração e observação da quantidade e aspecto do líquido drenado;
— orientação do paciente sobre a necessidade das várias sondas e a
não mobilizar balão esofágico;
— observação: do funcionamento das sondas, do gotejamento da
irrigação, da respiração do paciente e regulagem do fluxo de oxigênio, de possíveis
reações a drogas endovenosas;
— orientação da família e paciente sobre a colostomia definitiva;
— passagem de sonda conforme técnica aprendida;
— irrigação vesical com soro fisiológico;
— lavagens gástricas com soro fisiológico gelado;
— lavagens intestinais pela colostomia;
— retirada de sonda;
— limpeza da fossa nasal.
Com relação às 142 incisões cirúrgicas (41,6%), os alunos
se detiveram em anotar:
— o local das incisões (abdominal, anal, cervical);
— as características da incisão (edemaciada, com deiscência);
— outras condições que exigiam curativo (flebotomía, escara dorsal, ma
leolar, sacral; drenagem de abcesso; fístulas anal, hepato-cutãneo e abdo
minal; gangrena de artelho; queimadura por bisturí elétrico);
Diante dessas condições encontrou-se na coluna de cuidados
o seguinte:
— observação do aspecto da incisão e da secreção;
— curativo de proteção;
— troca e colocação de saco coletor;
— assistência a curativo feito pelo médico e ajuda quando necessário;
— retirada de pontos e proteção da incisão;
— lavagem do coto;
— curativo compressivo;
— orientação do paciente a evacuar apesar do coto.
Paciente na tenda de oxigênio e submetendo-se a punção
ascítica, constituíram outros, cujos cuidados só se encontrou anotação sobre
ajuda ao médico na realização da punção ascitica.
Area — Unidade d o paciente
Considerado de certa importância a observação da unidade
do paciente (Tabela XIV), tentou-se classificar as formas como foram elas
apresentadas e o cuidado correspondente:
a) Diante da situação unidade em ordem mas suja, seguiu-se o cuidado fez
limpeza da unidade;
b) Quando os alunos encontraram a unidade em desordem mas limpa, propu
seram-se a: arrumar e orientar o paciente; ordenar o material e fazer
caixinha para sabão; educar o paciente para guardar seus pertences em
ordem na gaveta e estimulá-lo a cooperar com o aluno na manutenção
da ordem;
c) Diante da situação em desordem e suja os alunos resolveram:
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— trocar roupas e manter limpeza;
— manter ordem dentro do possível;
—. estimular o banho e limpeza e dar papel para o paciente cuspir;
— reservar roupa de cama para o paciente, pois, na rouparia nem sempre
era encontrada.
d) Quando os alunos encontraram a unidade em ordem e limpa propuseram
e anotaram o seguinte:
— conservar como estava;
— desenvolver habilidade no paciente ensinando-o como arrumar a cama
e limpar a mesa de cabeceira;
— estimulá-lo a continuar assim;
— fazer saquinho de papel para o lixo;
— trocar água da garrafa e lavar o copo;
— fornecer lenço de papel e saquinho coletor;
— avisar o médico e a enfermeira-chefe sobre medicamentos encontrados
na mesa de cabeceira;
— providenciar escova e pasta de dentes.
À primeira vista parece um tanto discrepante e incompreensí
vel apreciar os problemas dos pacientes e cuidados tão separados e dissecados
do contexto — paciente com sua doença e tratamento e sua unidade terapêu
tica —, porém dá idéia quanto às várias percepções dos alunos e a forma
diversificada de dispensar cuidados, muitos deles com o mesmo objetivo.
Durante o período em que os guias de observação foram preen
chidos e avaliados, levantamos na época algumas considerações que agora
achamos oportuno mencionar:
1. os alunos que tiveram oportunidade de dar cuidados ao mesmo paciente
no pré e pós operatorio sentiam dificuldade no uso do guia, porque estan
do este totalmente preenchido com as condições pré-operatórias, não lhe
oferecia espaço suficiente para a descrição do estado do paciente total
mente diferente no pós-operatório;
2. pelo fato do docente nem sempre ter tido oportunidade de analisar e
discutir na hora, com o aluno, o cuidado adequado ao problema identifica
do, encontra-se descrição de cuidados não inteiramente apropriados ao
paciente;
3. aqueles alunos com os quais insistíamos e tínhamos oportunidade de
verificar diariamente o preenchimento do guia de observação, descreviam
problemas mais objetivos e cuidados mais específicos, não ocorrendo o
mesmo com os que preenchiam o referido guia no final da semana;
4. pelas condições do estágio de enfermagem cirúrgica (campo e duração),
ficavam os alunos pouco tempo com determinado paciente não lhe permi
tindo avaliar os cuidados prestados. Por esta razão a coluna de alterações
nos dias subsequentes freqüentemente foi deixada em branco;
5. notamos falta de dados importantes para identificação do paciente: (nú
mero de registro, fase de tratamento e religião) e a ausência de uma área
destinada às necessidades espirituais do paciente.
IV - CONCLUSÕES
1. O Guia de Observação permitiu no computo geral, não só que os alunos
desenvolvessem e organizassem sua capacidade de observação relacionada
aos aspectos prioritários do paciente com afecções cirúrgicas gastro-intes-
tinais, como também tomassem uma conduta com relação àquilo que
observaram.
2. Observou-se pequena diferença nâ percentagem de problemas apresenta
dos pelos pacientes nas seis especialidades estudadas (14,9% a 18,9%).
3. As tres (3) áreas de maior concentração de problemas, em ordem decres
cente, eram as de aspecto físico; sondas, drenos e curativos; e queixas.
4. A tentativa dos alunos de resolução frente aos problemas das tres áreas de
maior concentração, atingiu uma média satisfatória (71,5%).
V - SUGESTÃO
Continuar adotando o Guia de Observação.
ARAÚJO, C P . ; CARDOSO, D.R.; e MARCHESOTTI, E. - Analysis of an Observation Guide as an instrument applied to nursing assistance in surgical patients. Rev. Esc. Enf. USP 9 (1): 6 5 - 1 0 8 , 1975.
An analytic study was made by the authors with one hundred and ninety Observation Guide papers applied by nursing students with surgical patients. With the number of problems observed by the students and how they tried to solve them, it was possible to estimate the Observation Guide as a method of nursing training.
ANEXO I
G U I A P A R A O B S E R V A Ç Ã O
Nome: Enf.: leito:
Idade: Sexo: Cor: Escolaridade:.
Naturalidade: Procedência:
Diagnóstico:.
Áreas
0 que foi
observado
Cuidado de
Enfermagem
Alterações
nos dias
subsequentes
Aspecto
Físico
órgãos
dos
Sentidos
Comunicação
e
Recreação
Movimentação
e
Locomoção
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observado
Cuidado de
Enfermagem
Alterações
nos dias
subsequentes
Preocupações
ou
Condições
Emocionais
Sinais
Vitais
Eliminações
Alimentação
e
Dieta
Sono
e
Repouso
Áreas
0 que foi
observado
Cuidado de
Enfermagem
Alterações
nos dias
subsequentes
Queixas
Sondas,
Drenos,
Curativos
Aparelho
de
Gesso
Tração
Aspecto
da
Unidade
do
Paciente
