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1. 1 INTRODUÇÃO

Os profissionais da área da saúde tem uma grande preocupação em aprimorar

conhecimentos técnicos e científicos, estimulando assim seu desenvolvimento e

aumentando suas responsabilidades, de forma que o nível de assistência prestada ao

cliente, família e comunidade seja qualificado. Neste trabalho falaremos sobre o

histórico de enfermagem que compreende a anamnese e o exame físico, o referido

paciente escolhido trata-se de uma pessoa idosa, o qual apresenta algumas

particularidades no seu atendimento.

Segundo Silva (2008 apud PAPALÉO NETTO, 2002; BRASIL, 2002) o

aumento da população idosa tem sido marcante nos últimos anos e desde os anos 60

têm aumentado o número de pessoas idosas nos países de terceiro mundo. No Brasil a

faixa etária de 60 anos ou mais é a que mais cresce e a estimativa para 2020 indica

que a população idosa poderá exceder 30 milhões de pessoas. No ano de 2050 as

pessoas idosas representarão um quinto da população mundial.

O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo no qual há várias

alterações que tornam o idoso mais susceptível a agressões intrínsecas e extrínsecas.

Envelhecer é a redução da capacidade de sobreviver ocorrendo alterações

morfológicas, funcionais e bioquímicas podendo desenvolver dependência,

sentimento de inutilidade e rejeição A incapacidade física é o problema que mais

afeta essa faixa etária, sendo sua principal causa as doenças crônicas, interferindo

diretamente na realização de suas atividades de vida diária. Silva (2008, apud

SMELTZER; BARE, 2006; PAPALÉO NETTO, 2002; CARVALHO FILHO;

PAPALÉO NETTO, 2000).

A anamnese e o exame físico, etapas deste processo, representam um

instrumento de grande valia para a assistência, uma vez que permite ao enfermeiro

realizar o diagnóstico e planejar as ações de enfermagem, acompanhar e avaliar a

evolução do paciente.

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É imprescindível o levantamento sistematizado dos dados do paciente

realizado no momento da internação ou na consulta de enfermagem que consiste na

primeira etapa da Sistematização da Assistência de enfermagem denominada de

anamnese. Segundo Andrade (2011 apud PORTO, 2001) Anamnese

significa Ana=trazer de volta, mnese= recordar memória, e é realizada através da

técnica da entrevista. A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na

qual a coleta destes dados permite ao profissional de saúde identificar problemas,

determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência.

O Exame Físico, etapa relevante para o planejamento do cuidado do

enfermeiro, busca avaliar o cliente através de sinais e sintomas, procurando por

anormalidades que podem sugerir problemas no processo de saúde e doença. Este

exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-pedial, através

de uma avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas

de: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Além da utilização de instrumentos

básicos para a realização do exame físico, devem-se utilizar os órgãos do sentido:

visão, audição, tato e olfato para compreender como um todo o diagnóstico do

paciente.

Esta pesquisa tem como foco realizar um histórico de enfermagem através, da

anamnese e o exame físico em um paciente idoso. Será avaliado como trabalho de

conclusão da IV fase do curso de enfermagem da Universidade Regional de

Blumenau. Seus objetivos são:

Objetivo geral: conhecer os aspectos psicológicos, familiar e sociais do

paciente e estudar sobre a patologia que o acomete. Objetivos específicos: Realizar

anamnese e exame físico;

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2. METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa qualitativa., analisando métodos usados na

enfermagem, como anamnese e exame físico em um estudo de caso. A pesquisa foi

realizada na Fundação Hospitalar de Blumenau, Hospital Santo Antônio. Sendo

realizada visita no leito do paciente onde foi realizado o histórico de enfermagem por

anamnese e exame físico. A visita aconteceu no dia 09\10\2013 às 14:00hr com

duração de 40min.

Para a efetiva coleta de dados, foi utilizada a técnica da entrevista semi-

estruturada, e os seguintes equipamentos: estetoscópio, esfigmomanômetro, relógio

de ponteiros, termômetro, espátula, fita métrica. Após realização da leitura do Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido junto com a filha do paciente, os dados foram

coletados. Essa pesquisa seguiu os preceitos da resolução 196/1996 do Conselho

Nacional de Saúde, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos, dispostos

a seguir:

Preservação do sigilo e não identificação do paciente;

Exposição clara ao participante do motivo deste estudo, bem como seus objetivos;

Participação voluntária do referido participante;

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3.

4.

5. ANAMNESE

J.C de 68 anos, do sexo masculino, raça branca, viúvo, católico, tipo

sanguíneo A+, nascido no dia 19\09\1945, reside na cidade de Gaspar, com a prima

de sua falecida esposa sua residência possui, água encanada, tratamento de esgoto e

energia elétrica, tem acesso a telefone e televisão. Têm dois filhos. Realizou

atividade profissional de trabalhador rural, e atualmente é aposentado.

No dia 11\09\13 J.C apresentou forte dor abdominal e vômitos, foi

encaminhado ao Hospital Nossa Senhora do Perpétuo Socorro, em Gaspar onde foi

dia- gnosticado com apendicite e coleciste, realizou procedimento cirúrgico de

apendicetomia e colecistectomia, após foi trazido pelo SAMU ao Hospital Santo

Antônio em Blumenau, internado na UTI-Geral, com diagnóstico de septicemia por

peritonite, infecção respiratória, na qual resultou derrame pleural tendo que ser

submetido a uma toracocentese de alívio. Após foi para o quarto na clínica cirúrgica,

está no 27º dia de internação.

No transoperatório, foi evidenciado extravasamento da bili, realizou uma

laparotomia constatando necrose da vesícula biliar e cirrose.

J.C é fumante mais de 50 anos, fuma em média um maço de cigarro por dia,

apresenta história pregressa de D.P.O.C, , só parou de fumar quando foi internado.

Possui uma dieta balanceada, come frutas, ingere bastante líquidos, bebida alcoólica

socialmente, antes da internação realizava exercícios de caminhada e pedalada.

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6. EXAME FÍSICO

Dados Antropométricos.

Altura:1.70cm

Peso: 72 kg

Dados Vitais.

Frequência Cardíaca: 74bpm

Frequência Respiratória: 24 mrm

Pressão Arterial: 120x70 mmHg

Temperatura Axilar: 37.3ºC

ESTADO DE CONSCIÊNCIA:

Bom estado geral, calmo, orientado em tempo e espaço, pouco comunicativo,

movimenta-se com auxílio.

PELE: Hipocorada, ictérica +\4+, ressecada, textura fina enrugada, turgor

diminuído. Lesões escamosas com hiperemia em membros superiores. Sem presença

de edema.

CABEÇA:

Apresenta crânio arredondado, simétrico. Fios de cabelo implantados em

poucas áreas do couro cabeludo. Fio liso, quebradiço, sem brilho, acinzentados, sem

presença de lesões ou oleosidade.

Sobrancelhas com pouco pelos, de coloração branca. Cílios ao longo dos

olhos, fios íntegros, com pigmentação natural.

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Olhos bem implantados, simétricos ao centro da face, íris arredondadas,

escleróticas ictéricas, xerose conjutival. Acuidade visual prejudicada. Movimentos

oculares simétricos aos seis pontos. Pupilas isocóricas e foto-reagentes.

Nariz externo posicionado na linha mediana vertical da face, simétrico, com

ausência de deformidade. Mucosa hidratada, rosada, com presença de pêlos. Seios

nasais sem dor à palpação, sem presença de obstrução ou desvio de sépto.

Orelhas externas bem implantadas na linha com o canto lateral dos olhos,

acuidade auditiva preservada. Canal auditivo sem presença de lesões, presença de

cerúmen.

Boca com mucosa seca, hipocorada, sem lesões. Gengiva, palato duros e

mole íntegros.

Língua com presença de saburra. Úvula centralizada. Tonsilas linguais

presentes bilateralmente sem alterações anatômicas.

Apresenta falhas na dentição, faz uso de prótese dentária.

Pescoço sem presença de linfonodos à palpação. Veias jugulares normais,

artérias carótidas palpáveis. Glândula tireóide não palpável. Realiza movimentos de

flexão, extensão, lateralização.

TÓRAX:

Com expansão torácica simétrica. Murmúrios vesiculares presentes, sem

bilateral, respirando com auxílio de O² em cateter extra nasal tipo óculos à 1l\min,

sem alterações anatômicas.

Coração normocárdico, com boa ausculta no foco mitral. Pulso apical

rítmico.

Tórax posterior: ausência de desvio de coluna, murmúrios vesiculares

presentes bilateral.

ABDOME:

Abdome plano, flácido, doloroso em região flanco direito, no local de ferida

operatória. Ruídos hidroaéreos presentes, sons timpânicos à percussão. Eliminações

intestinais ausentes no momento e eliminações vesicais presentes em bolsa coletora

de sonda vesical de demora (350ml) no período de aspecto amarelo escuro, sem

presença de grumos. Faz uso de fraldas.

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Órgãos internos não palpáveis. Cicatriz umbilical com bom aspecto de

higiene.

MEMBROS SUPERIORES

Alinhados, simétricos, realiza sem dificuldade movimentos de flexão,

extensão e rotação.

Força motora e sensibilidades preservadas. Mantém dois acessos venosos em

membro superior esquerdo, recebendo fluidoterapia e concentrado de hemácias.

Rede venosa de dificil visualização. Pulsos periféricos palpáveis, cheios,

rítmicos.

Unhas aparadas, limpa.. Presença das cinco falanges em cada membro.

Perfusão periférica menor que 3 segundos.

MEMBROS INFERIORES

Realiza com facilidade movimentos de extensão. Força motora e

sensibilidade presente, presença de poucos pelos.

Pulsos periféricos palpáveis, cheios, rítmicos.

Unhas aparadas, limpas. Presença das cinco falanges em cada membro.

Perfusão periférica menor que 3 segundos.

Região genital não avaliada.

SITUAÇÕES POSITIVAS SITUAÇÕES NEGATIVAS

1- Não é sedentário; 6- Tabagista;

2- Alimentação saudável; 7- D.P.O.C;

3- Sono tranquilo e duradouro ao

longo da noite;

8- Risco de infecção cruzada;

4- Não apresenta outras 9-Integridade tissular

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cormorbidades crônicas; prejudicada;

5- Boa relação com familiares; 10-Anêmia;

8- ANEXO:

EXAMES COMPLEMENTARES VALORES DE REFERENCIA

Hemoglobina _________________9,40 12,8 a 17.8

Hematócrito__________________ 29,20

39,0 a 53,0

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Hemácias_____________________ 3.39

4,5 a 6,1

Leucócitos____________________ 9,700

3,600 a 11.000

Plaquetas_____________________155,000 140.000 a 400.000

5- DIAGNÓSTICO DO PACIENTE:

APENDICECTOMIA: Apendicetomia é a remoção do apêndice vermiforme quando

está inflamado. Quando a operação é realizada a tempo, a taxa de mortalidade é

inferior a 0,5%. A demora costuma causar ruptura do órgão e subsequente peritonite.

Os pacientes mais idosos podem apresentar pouquíssimos sintomas e não procurar

assistência até após a ocorrência de perfuração.

COLESISTECTOMIA: Colecistectomia consiste na excisão da vesícula biliar da

parede hepática posterior e na ligadura de ducto, veia e artéria císticos. A

colecistectomia é a intervenção cirúrgica mais comum para cálculos biliares. O risco

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de extravazamento de bili para o inferior da cavidade abdominal é mais específico

para as cirurgias que envolvem a vesícula biliar.

CIRROSE: Cirrose do fígado é a desorganização da arquitetura hepática por fibrose

generalizada e formação de nódulos. A cirrose ocorre quando o fluxo normal de

sangue, bile e metabólitos hepáticos é alterado por fibrose e mudança nos hepatócitos,

nos ductos biliares, nos canais biliares e nas células reticulares.

ANÊMIA: É uma redução das células vermelhas do sangue (eritrócitos), que por sua

vez diminui a capacidade de transporte de oxigênio do sangue. Não é uma doença em

si e reflete uma anomalia no número, estrutura ou funcionamento das hemácias.

DOENÇA PREGRESSA:

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica refere-se a vários distúrbios que afetam a

movimentação de ar para dentro e fora dos pulmões. Os mais importantes destes

distúrbios são bronquite obstrutiva, enfisema e asma. Pode ocorrer em consequência

do aumento da resistência da via aérea secundário a estreitamento da luz, como em

casos de edema da mucosa brônquica ou contração da musculatura lisa ou em

consequência da diminuição da elasticidade (observada no enfisema). A diminuição

da elasticidade resulta na diminuição da elasticidade resulta em diminuição da força

destinada a esvaziar o pulmão.

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UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU – FURB

CENTRO DE CIÊNCIA E PESQUISA

CURSO DE ENFERMAGEM

ANA PAULA SOUZA TEODORO

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PROCESSOS NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

BLUMENAU

2013

7- BIBLIOGRAFIA

SILVA, Andréia, BORGES, Maria.. Humanização da assistência de enfermagem ao

idoso em humanidade de saúde da família Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga:

Unileste-MG-V.1-N.1-Nov./Dez. 2008.

1

SANTOS El AL Importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do

enfermeiro Revista Brasileira de Enfermagem Brasília: vol.64 no.2  Mar./Apr 2011.

BLACK, Joyce,JACOBS, Esther.Enfermagem Médico Cirúrgica: Uma abordagem

Pscicofisiológica. 4ª Ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara. 2001.

MEZZOMO, Augusto ET AL. Fundamentos da Humanização Hospitalar:uma versão

multiprofissional. 1ª Ed. São Paulo, SP: Loyola.2003.

SUMARIO

Introdução____________________________________________________ 1

1

Metodologia___________________________________________________3

Anamnese_____________________________________________________4

Exame Físico___________________________________________________5

Diagnóstico do paciente___________________________________________8

Considerações Finais_____________________________________________9

Bibliografia____________________________________________________10

Anexos_______________________________________________________11

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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A enfermagem é uma profissão que, tem atuado de maneira cada vez mais científica.

Existem processos a serem seguidos para poder realizar uma consulta de enfermagem

de uma forma mais segura e eficiente. O processo pelo qual foi realizado este trabalho

é o histórico de enfermagem que se aplica a anamnese e o exame físico. Através da

anamnese e do exame físico é possível conhecer o cliente, estabelecer vínculos de

confiança, identificar alterações biopsicossociais e espirituais e prosseguir definindo

diagnósticos de enfermagem, traçando metas e ou prescrições de enfermagem,

avaliando o paciente e realizando registros.

O enfermeiro se torna um mediador entre cliente, equipe multiprofissional, família e

comunidade, para auxiliar na resolutividade e enfrentamento dos problemas de saúde

por eles diagnosticados. E é através de métodos científicos como uma boa anamnese,

um completo exame físico, que é realizado serviços de enfermagem com boa

qualidade.

E apesar de usarmos instrumentos científicos para desempenhar serviços seguros e de

qualidade, devemos, sempre pensar no cliente não apenas como um “doente”, mas um

ser humano, que tem uma vida fora dos muros do hospital.