1ANATOMA QUIRRGICA DEL ESTMAGOY DUODENO

ANDREA NAVARROJefa de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma, Facultad de Medicina , Universidad de Buenos Aires.Mdica Cirujana, Hospital de GastroenterologaDr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires

CONCEPTO

El estmago y el duodeno corresponden a la porcinproximal infradiafragmtica del tubo digestivo.El estmago es la porcin dilatada del mismo com-prendida entre el esfago y el intestino delgado. Es unavscera hueca que funciona como reservorio de alimen-tos, y es responsable del procesamiento fsico y qumicode los mismos.El duodeno es la continuacin del estmago y se ex-tiende hasta el ngulo duodenoyeyunal. Recibe los pro-ductos de la digestin gstrica y la secrecin biliopan-cretica prosiguiendo con su procesamiento.

LOCALIZACIN

Ambos rganos ocupan parte del espacio suprameso-colnico de la cavidad peritoneal, y adems, el duodenoubica su porcin distal en el inframesocolnico.El estmago es un rgano intraperitoneal por excelen-cia, localizado en la celda subfrnica izquierda, con pro-yeccin superficial en el epigastrio, e hipocondrio iz-quierdo. Se ubica por debajo de la cpula diafragmticaizquierda y el lbulo izquierdo del hgado, superior conrespecto al colon transverso y anterior al pncreas. Fig.1.El duodeno debido a procesos de coalescencia que lomantienen fijo, se considera un rgano retroperitonealsecundario, de localizacin profunda, con proyeccinsuperficial en el epigastrio y regin umbilical. Se ubicapor debajo del lbulo derecho del hgado, atravesado porel colon transverso, solidario anatmica y funcional-mente con la cabeza del pncreas y la va biliar. Fig. 1

VARIACIONES DE TAMAO Y POSICIN

El estmago vara su tamao de acuerdo al estado dereplecin del rgano, cuando sta es moderada sus di-metros aproximados son 25, 12 y 8 cm (longitudinal,transverso y anteroposterior, respectivamente). Su capa-

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NAVARRO A; Anatoma quirrgica del estmago y duodeno.Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-200, pg. 1-22.

Fig. 1. Proyeccin del estmago, duodeno y raz del mesenterio. D. Vrtebras dorsales numeradasL. Vrtebras lumabres numeradasS. SacroC. Arcos costales numeradosI, II, III, IV. Porciones del duodenoA. Tringulo de LabbB. Espacio de Traube1. Estmago2. Duodeno3. Raz del mesenterio4. Asa yeyunal5. Hgado6. Angulo duodenoyeyunal

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2cidad media se aproxima a los 1200 ml en los adultos. La posicin del rgano vara de acuerdo a la posicindel sujeto: desciende durante la bipedestacin desde 2 a16 cm, y asciende y se localiza en el hipocondrio derechodurante la posicin supina.El hbito del individuo tambin modifica dichos par-metros, siendo el mismo ms elongado con eje mayorlongitudinal en los astnicos y ms horizontalizado en lospcnicos.El duodeno tiene una capacidad aproximada de 110 ccy solamente la primera porcin se moviliza con los cam-bios de posicin acompaando al estmago, el resto delrgano se mantiene fijo y presenta mnimos desplaza-mientos verticales de 3 - 4 cm.

CONFIGURACIN EXTERNA

ESTMAGO

El estmago consta de: (Fig. 2)- 2 caras: anterior y posterior,- 2 porciones: vertical y horizontal,- 2 orificios extremos: proximal o cardias y distal o pilo-ro,- 2 bordes o curvaturas: derecha o menor e izquierda o ma-yor,- 2 prominencias o tuberosidades: proximal o mayor ydistal o menor.

Cardias (del griego kardias, prximo al saco pericrdico)(Fig. 2,2)Es el orificio que comunica la luz esofgica con la gs-trica. Presenta una orientacin derecha, superior y ante-rior. No constituye un verdadero esfnter, pero los ele-mentos que rodean al mismo, contribuyen a evitar el re-flujo gastroesofgico, estos son: - Fibras musculares de disposicin elptica (lazada deJefferson o corbata suiza muscular), que son continua-cin de las fibras longitudinales musculares del esfago.Van desde la curvatura menor, rodean al esfago de de-recha a izquierda, pasando por su cara posterior y termi-nando en la cara anterior del estmago. (Fig. 4,4)- Roseta mucosa esofgica: es la protrusin de la mismaen la cavidad gstrica. (Fig. 3, 14)- Angulo de His o cardioesofagotuberositario: Conoci-do como incisura cardaca, formado por el margen iz-quierdo del esfago abdominal y la tuberosidad mayorgstrica, agudo y con abertura spero izquierda. La dis-torsin del mismo, hecho visible en las hernias hiatales,es una causa de reflujo gastroesofgico.(Fig. 3, 2)- Vlvula de Gubaroff: Corresponde al vrtice del n-gulo de His que protruye en la cara interna del estma-go. Asciende, a modo de vlvula cuando aumenta la pre-

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Fig. 2. Estmago. Configuracin externa.F. FundusC. CuerpoA. Antroa. Lmite entre fundus y cuerpob. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin con criterio histolgico)c. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin anatmica clsica)1. Esfago abdominal2. Cardias3. Incisura cardaca (ngulo de His)4. Curvatura menor5. Curvatura mayor6. Tuberosidad menor7. Tuberosidad mayor8. Incisura angularis9. Ploro10. Primera porcin duodenal

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Fig. 3. Corte coronal a nivel de la unin esofagogstrica.1. Esfago abdominal2. Incisura cardaca (ngulo de His)3. Espacio periesofgico4. Pleura parietal5. Diafragma6. Peritoeo parietal7. Ligamento frenogstrico8. Fundus9. Peritoneo visceral del estmago10. Vlvula de Gubaroff11. Cardias12. Esfnter esofgico inferior13. Lmina de Leimer14. Roseta mucosa esofgica

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sin gstrica, ocluyendo el cardias. (Fig.3, 10)- Ligamento frenogstrico: Vincula el fundus gstricocon la cara inferior del diafragma, manteniendo el ngu-lo de His. El ngulo de His, la vlvula de Gubaroff y elligamento frenogstrico suelen ser reparados en las inter-venciones quirrgicas antirreflujo. (Fig.3, 7)

Ploro (en griego significa guardabarreras)Es un engrosamiento de la capa muscular circular conalgunas fibras longitudinales entrelazadas, constituyendoun verdadero esfnter. Presenta una orientacin derecha,superior y posterior. Se halla en un estado de contraccintnica, generando una zona de alta presin que regula elvaciado gstrico hacia el duodeno. Suele visualizarse en lasuperficie del rgano debido a un surco determinado pordicho esfnter y que habitualmente esta recorrido por lavena prepilrica (Mayo), aunque su reconocimiento pal-patorio es ms exacto.(Fig. 2,9 y 11,10)

Curvatura menor (Fig. 2,4)Se extiende desde el cardias hasta el ploro y forma elborde derecho y cncavo del estmago en donde se inser-ta el epipln gastroheptico. Se identifica en la misma unamuesca conocida como ngulo (incisura angularis). (Fig.2,8)

Curvatura mayor (Fig. 2,5)Se extiende desde el ngulo de His hasta el ploro y for-ma el borde izquierdo y convexo del estmago. Mide de4 a 5 veces ms que la curvatura menor. En ella se inser-tan sucesivamente el ligamento gastrofrnico, y los epi-plones gastroesplnico y mayor.

Clsicamente se divide al estmago en 3 porciones: tu-berosidad mayor, cuerpo y antro, mediante 2 lneas con-vencionales: una horizontal que pasa por el cardias, y otravertical desde la incisura angularis hasta la curvatura ma-yor. (Fig. 2)El antro se localiza en la porcin horizontal del est-mago, incluye la tuberosidad menor, tiene una porcinamplia o antral propiamente dicha y una porcin algoms estrecha de 2-3 cm que termina en el ploro: el con-ducto (canal) pilrico. Entre ambas existe un ligero sur-co que las separa.Existe controversia acerca del limite proximal del antro,dada la disociacin anatomohistolgica: Segn las investi-gaciones, existen glndulas antrales mas all del limite cl-sicamente aceptado. La delimitacin correcta del antro sebasa en la necesidad de realizar antrectomas completas enel tratamiento de la enfermedad ulcerosa, a fin de erradi-car en forma completa las clulas productoras de gastrina.Por tal motivo, se ha establecido el limite como una lnea

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3

Fig. 4. Organizacin de las capas musculares del estmago.1. Fibras longitudinales (superficiales)2. Fibras circulares (medias)3. Fibras oblicuas (profundas)4. Corbata muscular

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Fig. 5. Duodeno. Configuracin externa.1. Primera porcin del duodeno2. Rodilla superior3. Segunda porcin del duodeno4. Cabeza del pncreas5. Rodilla inferior6. Tercera porcin del duodeno7. Proceso uncinado del pncreas8. V. Mesentrica superior9. A. Mesentrica superior10. Cuarta porcin del duodeno11. Primer asa yeyunal12. Angulo duodenoyeyunal13. Cola del pncreas14. Cuerpo del pncreas15. Cuello del pncreas

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4horizontal que pasa a 2 cm por encima de la incisura an-gularis. (Fig. 2,b)

DUODENO

El duodeno tiene la forma de un anillo o cuadrilteroirregular abierto hacia la izquierda y hacia arriba, quecontornea a la cabeza del pncreas. (Fig. 5) Existen va-riaciones morfolgicas del rgano segn la edad y el su-jeto, describindose de esta manera duodenos en v, se-mianular, etc., segn la apertura del anillo. (Fig. 6)Mide aproximadamente 25 a 30 cm de longitud y 35 a 40mm de dimetro.Se distinguen en l 4 porciones: (Fig. 5 y 7)-Primera porcin (D1): horizontal y ascendente, con-tina al ploro siendo el lmite externo entre ambos elsurco duodenopilrico. Se dirige hacia la derecha y atrs,hasta la rodilla o genus superior, ngulo que forma con lasegunda porcin duodenal. Tiene una zona mvil y dila-tada, ubicada a la izquierda de la arteria gastroduodenal(bulbo duodenal) y otra fija, a la derecha de la misma.Fig. 8,4,11 Longitud aproximada 5 cm. -Segunda porcin (D2): vertical y descendente, se ex-tiende desde la rodilla superior hasta la rodilla o genus in-

ferior, ngulo que forma con la tercera porcin. Recibe ensu pared interna a los conductos biliares y pancreticos(Fig. 7). Se ubica por detrs de la raz del mesocolon trans-verso, el cual determina en la misma dos sectores: supra-mesocolnico e inframesocolnico (Fig. 8,12,13). Longi-tud aproximada 8 cm.-Tercera porcin (D3): horizontal, se dirige hacia la iz-quierda, a partir de la rodilla inferior. Los vasos mesent-ricos la cruzan en su cara anterior. Algunos autores, esta-blecen al cruce mesentrico como lmite entre la terceray la cuarta porcin. Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-7 y 8)-Cuarta porcin (D4): vertical y ascendente, desde latercera porcin se dirige hacia la izquierda hasta formarcon la primer asa yeyunal el ngulo duodenoyeyunal(Treitz). Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-7 y 8).-Angulo duodenoyeyunal: Es una flexura que marca latransicin entre el intestino adherido y el mvil, dis-puesto en un plano sagital abierto hacia abajo y con vr-tice superior tangente a la raz del mesocolon transverso.Est suspendido por una formacin fibromuscular cono-cida como ligamento de Treitz (Fig. 5-7 y 8)

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Fig. 6. Variedades morfolgicas del duodeno.A. En forma de U (clsica)B. En forma de V (ausencia de D3)C. En forma de C (ausencia de D4)

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Fig. 7. Duodeno. Configuracin interna.1. Ploro2. Primera porcin del duodeno3. Coldoco4. Segunda porcin del duodeno5. Cabeza del pncreas6. Carncula menor7. Carncula mayor7a. Vlvula connivente8. Conducto pancretico accesorio (Santorini)9. Conducto pancretico principal. (Wirsung)10. Tercera porcin del duodeno11. V. Mesentrica superior12. A. Mesentrica superior13. Cuarta porcin del duodeno14. Cola del pncreas15. Cuerpo del pncreas

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CONSTITUCIN

El estmago y el duodeno estn constituidos por cua-tro capas desde superficial a profundo: serosa, muscularsubmucosa y mucosa. A continuacin se describen lasparticularidades de alguna de ellas en cada rgano.

ESTMAGO

1. Capa muscular: Son tres, enumeradas de la superficiea la profundidad. Fig. 4-Longitudinal: Se organizan en dos grupos, uno supe-rior que irradia desde el cardias y es continuacin de lacapa longitudinal del esfago y otro inferior que se iniciaa nivel del cuerpo y al aproximarse al ploro se continahacia el duodeno. Algunas fibras se entrelazan con dichoesfnter.-Circular: se distribuyen en forma uniforme por todoel rgano, condensndose para formar el ploro y conti-nundose a nivel del cardias con la capa circular del es-fago.-Oblicua: Sus fibras se dirigen desde el rea del ngulode His, con trayecto descendente y oblicuo, siendo masdefinidas y paralelas a la curvatura menor hacia la dere-cha, mientras que hacia la izquierda se confunden con lasfibras circulares.

2. Submucosa: De consistencia laxa, permite los despla-zamientos de la capa mucosa con respecto a la capa mus-cular. Presenta una rica red vascular y el plexo nerviosoganglionar submucoso (Meissner).

3. Mucosa: La mucosa gstrica es una capa gruesa, blan-da y aterciopelada, de color rojizo en la regin corpofn-dica y rosada en la antral. Est surcada por numerosospliegues paralelos al eje longitudinal del rgano, msmarcados hacia el extremo pilrico y a lo largo de la cur-vatura mayor. Los mismos desaparecen en casos de dis-tensin gstrica.La vlvula de Gubaroff es la prominencia mucosa co-rrespondiente al ngulo de His, interviene ocluyendo elorificio cardial cuando aumenta la presin intragstrica,como ya fue descripto. (Fig. 3,10)Microscpicamente, la mucosa gstrica esta compues-ta por 3 capas:I) Epitelio, dispuesto en:-Una capa de revestimiento superficial con clulas se-cretoras de moco.-Glndulas que contienen los diferentes tipos celulares,y si bien se hallan presentes en toda la mucosa gstrica,existen reas de claro predominio.

II) Lmina propia: Tejido conectivo laxo que acta co-

mo soporte del epitelio, contiene tejido linfoide, y pe-queos vasos y nervios.III) Muscular de la mucosa: Estrato delgado de ms-culo liso, que rodea la base glandular.

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CELULA SECRECION LOCALIZACIN PREDOMINANTE

Principales Pepsina Cuerpo y fundusRenina

Parietales cido clorhdrico Cuerpo y fundusu oxinticas Factor intrnsecoMucosas Moco CardiasEnteroendocrinas G Gastrina Antro-ploro

D Somatostatina Cuerpo y fundusPrecursoras Clulas indiferenciadas

que originan a los tipos anteriores

Tabla I. Tipos celulares de la mucosa gstrica: productos de secrecin y ubicacin

Fig. 8. Duodeno. Disposicin del peritoneo y fascias de coalescencia. Vista frontal. La fas-cie duodenopancretica (Treitz) se halla sombreada.

1. A. Heptica comn2. A. Gastroduodenal3. Epipln menor4. Porcin mvil de D15. Epipln mayor (porcin gastroclica) y A. Gastroepiploica derecha6. Raz del mesocolon transverso7. Raz del mesenterio8. A. Mesentrica superior9. V. Mesentrica superior10. Angulo heptico del colon11. Porcin baja D112. D2 Supramesocolnica13. D2 Inframesocolnica14. D315. D416. Angulo duodenoyeyunal

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6DUODENO

1. Muscular: con 2 capas, longitudinal o superficial ycircular o profunda.

2. Mucosa: Presenta mltiples y acentuados pliegues,longitudinales ms evidentes en la primera porcin ytransversales en el resto del rgano, conocidos estos lti-mos como vlvulas conniventes (Fig. 7,7a). Contieneglndulas: las de Lieberkhn y las de Brunner. En la pa-red interna de la segunda porcin duodenal se identifi-can dos repliegues transversales correspondientes a la de-sembocadura de los conductos pancreticos y biliares: I) Carncula menor (papilla duodeni minor): Corres-ponde a la desembocadura del conducto pancretico me-nor (Santorini). Cubierta por un repliegue mucoso pocoevidente, mide 3 mm aproximadamente. (Fig. 7,6)II) Carncula mayor (papilla duodeni major): Ubicada2 o 3 cm caudal con respecto a la precedente, correspon-de a la ampolla de Vater que recibe a su vez a los con-ductos coldoco y pancretico mayor (Wirsung), rodea-dos por el esfnter de Oddi. Se visualiza como una pro-

minencia mucosa de 10 mm de dimetro mayor aproxi-madamente, en cuyo borde superior se encuentra unmarcado repliegue mucoso transversal (vlvula conni-vente), mientras que otro repliegue longitudinal llamadofrenillo se extiende desde el borde inferior de la misma.En el centro de la carncula se ubica el orificio de la am-polla de Vater o papila. (Fig. 7,7 y 9)

PERITONEO

El peritoneo del abdomen supramesocolnico tieneuna disposicin compleja. Es conveniente recordar losconceptos de las formaciones bsicas peritoneales, que sibien estn todas constituidas por dos lminas de perito-neo, se diferencian en:a- Meso: vincula un rgano con el peritoneo parietal ytransporta elementos vasculonerviosos.

b- Ligamento: Igual que el precedente pero sin elemen-tos vasculonerviosos.

c- Epipln: vincula dos rganos entre s y transporta ele-mentos vasculonerviosos.

d- Fascia de coalescencia: es el adosamiento del peritoneovisceral de un rgano al peritoneo parietal, entre ellosexiste un plano avascular.El estmago es considerado un rgano intraperitoneal

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Fig. 9. Duodeno. Configuracin interna. Corte coronal de la segunda porcin duo-denal con ampliacin de la ampolla de Vater.

1. Mucosa2. Submucosa3. Muscular circular4. Muscular longitudinal5. Peritoneo visceral6. Repliegue mucoso supracaruncular7. Carncula mayor8. Orificio o papila9. Ampolla de Vater10. Esfnter de Oddi (comn)11. Fibras longitudinales provenientes de la pared duodenal12. Esfnter propio del Wirsung13. Conducto pancretico principal (Wirsung)14. Esfnter propio del Coldoco15. Conducto Coldoco

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Fig. 10. Epipln menor. Vista frontal que muestra sus porciones y contenido. 1. Pars densa2. Pars vasculosa y pedculo heptico3. Pars flcida4. Tronco celaco5a. Arteria gstrica izquierda5b. Arteria gstrica derecha6. Arteria heptica comn7. Arteria gastroduodenal8. Arteria heptica propiamente dicha9. Vena porta10. Conducto coldoco11. Vescula biliar12. Hgado

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y mvil, mientras que el duodeno, afectado en su mayorparte por fascias de coalescencia, es considerado retrope-ritoneal secundario y su movilidad es prcticamente nu-la.

ESTMAGO

Esta ntegramente revestido por peritoneo visceral, ex-cepto en el rea de las curvaturas y en una pequea por-cin retrocardial relacionada con el ligamento gastrofr-nico. Esta vinculado con otros rganos a travs de epi-plones.

- Epipln menor o gastroheptico (Fig. 10 y 11,7):Dispuesto en un plano frontal, se extiende desde la curva-tura menor gstrica hasta la cara inferior del hgado. For-

mado por dos hojas provenientes del revestimiento perito-neal anterior y posterior del estmago que se unen al lle-gar a la curvatura menor, luego al llegar al surco transver-so del hgado, las mismas se separan, cubriendo a dicho r-gano. Constituye una porcin de la pared anterior de latrascavidad de los epiplones. Tiene dos bordes fijos ancla-dos en los rganos antes mencionados y un borde libre oderecho, que contiene al pedculo heptico y constituye ellimite anterior del hiato de Winslow, va de ingreso a latrascavidad de los epiplones. En ocasiones este borde libre,

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7

Fig. 11. Corte axial del abdomen supramesocolnico que muestra la trascavidad delos epiplones. Vista superior.

A. Hiato de WinslowB. Vestbulo de la trascavidadC. Trascavidad propiamente dicha1. Estmago2. Arteria gastroepiploica izquierda con 2a- Rama epiploica3. Epipln mayor4. Arteria gastroepiploica derecha con 4a- Rama gstrica5. Duodeno6. Crculo arterial de la curvatura menor7. Epipln menor8. Pedculo heptico9. Hoz de la arteria heptica (foramen de la bursa omentalis)10. Tronco celaco11. Vena cava inferior12. Aorta13. Peritoneo parietal posterior14. Riones15. Fascia de coalescencia retropancretica (Toldt)16. Cuerpo del pncreas17. Cola del pncreas18. Epipln pancreticoesplenico19. Bazo20. Epipln gastroesplnico

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Fig. 12. Disposicin del peritoneo en el abdomen supramesocolnico. Vista frontal.El rea rayada seala la fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz).

A. Hiato de WinslowB. Vestbulo de la trascavidadC. Trascavidad propiamente dicha1. Esfago abdominal2. Ligamento frenogstrico3. Hoz de la Arteria gstrica izquierda4. Epipln pancreaticoesplnico5. Peritoneo visceral del bazo6. Epipln gastroesplnico7. Angulo esplnico del colon8. Epipln mayor, porcin gastroclica9. Epipln mayor, porcin libre10. Colon transverso11. Mesocolon transverso12. Cuerpo del pncreas13. Angulo duodenoyeyunal14. Cuarta porcin del duodeno15. Vasos mesentricos superiores16. Raz del mesocolon transverso17. Tercera porcin del duodeno18. Segunda porcin del duodeno19. Cabeza del pncreas20. Segmento mvil de la primera porcin del duodeno21. Segmento fijo de la primer porcin del duodeno22. Arteria gastroduodenal23. Borde libre del epipln menor y hoz de Arteria heptica24. Pedculo heptico25. Ligamento triangular derecho26. Ligamento coronario27. Vena cava inferior28. Ligamento falciforme29. Ligamento triangular izquierdo30. Aorta y tronco celaco31. Cola del Pncreas

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8se adhiere a la primera porcin del duodeno formando elligamento colecistoduodenal o hepatoduodenal, si el mis-mo se extiende hasta el hgado.Se distinguen en el epipln menor, tres porciones: (Fig.10)- Superior o pars densa: contiene las ramas de los ner-vios vagos.

-Media o flccida: translucida, contiene a la rama hep-tica del tronco hepatocoronario, cuando la misma existe. -Inferior: contiene a los elementos del pedculo hepti-co Contenido: adems de los elementos previamente cita-dos, el epipln menor contiene al crculo arterial de lacurvatura menor formado por las arterias coronaria es-tomquica y pilrica (gstricas derecha e izquierda) yganglios linfticos.- Epipln mayor Fig. 11,3 y 12: Dispuesto en un pla-no frontal, se extiende desde la curvatura mayor gstricahasta el peritoneo parietal posterior, vinculando al est-mago con el bazo y el colon transverso. Formado por doshojas, provenientes del revestimiento peritoneal anteriory posterior del estmago que se unen al llegar a la curva-tura mayor, adquiriendo luego una disposicin comple-ja, producto del desarrollo embriolgico. Ambas hojas seextienden en sentido caudal superando al colon transver-so y cubriendo las vsceras inframesocolnicas, luego sereflejan en sentido craneal, formando un borde libre y as-cienden hacia el peritoneo parietal posterior. All, la ho-ja superior, se contina con el peritoneo parietal poste-rior de la trascavidad de los epiplones, y la hoja inferiorse contina con el mesocolon transverso. Se forman eneste trayecto dos coalescencias. :-la primera, entre las dos porciones descendente y as-cendente del epipln mayor. (Fig. 13,6c)-la segunda, entre el epipln y el borde anterior del colontransverso (Fig. 13, 8a), existiendo un plano avascular en-tre ambos que es posible abordar en las maniobras de de-colamiento coloepiploico (Maniobra de Lardennois-Oc-kinczyc), necesarias para la exploracin de la cara posteriordel estmago, de la retrocavidad gstrica, o del pncreas ypara la movilizacin de dichos rganos en la ciruga resec-tiva.En consecuencia, el epipln mayor esta formado por 4hojas y se distinguen en l, dos porciones: -superior o impropiamente llamado ligamento gastrocli-co (Fig. 12,8 y 13,5): se extiende desde la curvatura mayor

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Fig. 13. Corte sagital que muestra la trascavidad de los epiplones propiamente dicha(T) y diferentes vias de ingreso a la misma.

1. Hgado2. Peritoneo parietal anterior3. Peritoneo visceral del hgado4. Estmago5. Porcin gastroclica del epipln mayor6. Delantal epiploico

6a. Hoja anterior6b. Hoja posterior6c. Avescencia

7. Colon transverso8. Mesocolon transverso

8a. Coalescencia coloepiploica9. Fascia de coalescencia preduodenopancretica10. Tercera porcin del duodeno11. Fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz)12. Cabeza del Pncreas13. Peritoneo parietal posterior14. Epipln menor15. Ligamento coronario16. Diafragma17. Peritoneo parietal diafragmtico18. Ligamento falciformeVas de acceso:A. A travs del epipln menorB. A travs de la porcin gastroclica del epipln mayorC. Por decolamiento coloepiploicoD. Transmesocolnica

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Lmite Hiato de Winslow Vestbulo Trascavidad propiamente dichaAnterior Pedculo heptico Epipln menor Cara posterior de estmago y

porcin gastroclica de epipln mayor

Posterior Vena cava inferior Ppp. que cubre Ppp. que cubre cuerpo y cola del(peritoneo la regin celaca pncreas, adrenal y rin izquierdoparietal (plexo solar, posterior) tronco celaco)Superior Lbulo caudado Ligamento coronario Reflexin peritoneal desde el

(Spiegel) del hgado estmago hacia el diafragmaInferior Reflexin del peritoneo Cabeza del pncreas Hoja posterior de la porcin

desde VCI hacia el gastroclica del epipln mayorborde superior de D1. adosada al mesocolon transversoFascia de Treitz.

Tabla II. Porciones de la TCE. Lmites.

hasta el colon transverso. Contiene al crculo arterial de lacurvatura mayor: vasos gastroepiploicos derechos e izquier-dos.-inferior, epiplon mayor propiamente dicho o delan-tal (Fig. 12,9 y 13,6): Se extiende desde el colon trans-verso y termina en un borde libre de longitud variable,cubriendo las vsceras inframesocolnicas. Contiene a lasramas descendentes de la arcada gastroepiploica, y tejidoceluloadiposo en cantidad acorde a la conformacin delsujeto. Adquiere importancia en procesos inflamatorios,ya que el mismo se adhiere a los rganos afectados blo-quendolos. Adems debido a su rica vascularizacin ypropiedad plstica, puede utilizarse para rellenar cavida-des patolgicas, por ejemplo lechos de quistes hidatdi-cos o para cubrir suturas (omentoplastias).-Epipln gastroesplnico: Formado por las hojas quecubren al estmago que a nivel de la porcin superior dela curvatura mayor, se unen y se dirigen hacia el hilioesplnico. (Fig. 11,20 y 12,6)Contiene a la arteria gastroepiploica izquierda y a losvasos cortos. Existe continuidad entre el epipln mayory el gastroesplnico, el limite aproximado entre ambos esel primer vaso corto.-Ligamento gastrofrnico o suspensorio (Fig. 3,7):Formado por ambas hojas del peritoneo visceral del fun-dus, que se reflejan hacia el diafragma. Puede contenerpequeas ramas de la arteria diafragmtica inferior.El ligamento gastrofrnico y los epiplones mayor ygastroesplnico se continan entre s, ya que son porcio-nes del mesogastrio dorsal original. Fig. 12,2-6-8

-Trascavidad de los epiplones (TCE): (Fig. 11-12 y 13)Tambin llamada bolsa epiploica es un espacio virtual lo-calizado por detrs del estmago y por delante del pn-creas, y limitado por los epiplones antes descriptos. Sudisposicin compleja se debe a los procesos embriolgi-cos de rotacin y coalescencia del tubo digestivo. Es con-siderada un divertculo de la gran cavidad peritoneal y secomunica con ella en su extremo derecho, a travs de unahendidura vertical de 3cm aproximadamente, el hiato deWinslow (Fig. 11,A-12,A y 14). La TCE tiene dos por-ciones: el vestbulo y la trascavidad propiamente dicha(Fig. 11,B,C y 12,b,c) separadas entre s por una hendi-dura longitudinal, el foramen de la bursa omentalis, li-mitado por los repliegues peritoneales u hoces de las ar-terias heptica y coronaria estomquica (Fig. 11,9 y12,3). La trascavidad propiamente dicha se extiende des-de el foramen de la bursa omentalis hasta el hilio espl-nico y los epiplones pancretico esplnico y gastroespl-nico.

Su forma es irregular, ya que presenta prolongaciones orecesos, tales como el subheptico que es una prolonga-cin ceflica del vestbulo hasta el ligamento coronario,

el esplnico y el colnico.Las paredes de laTCE, se encuentran adosadas constituyendo una cavi-dad virtual, la misma se transforma en real en ciertos pro-cesos patolgicos, por ejemplo en lceras gstricas perfo-radas de la cara posterior, tumores del cuerpo del pn-creas, etc. Las diferentes vas de abordaje se ilustran en lafigura. (Fig. 13)

DUODENO

El duodeno es un rgano fijo debido a estructuras pe-ritoneales tales como las fascias de coalescencia, vasculo-nerviosas, como los pedculos pancreaticoduodenales,por los conductos excretores del pncreas y el coldoco yfinalmente por el msculo de Treitz (suspensorio del n-gulo duodenoyeyunal).El bulbo duodenal corresponde al rea mvil e intra-peritoneal de D1, limitada:-Hacia la derecha, por la arteria gastroduodenal, quetranscurre por su cara posterior.-Hacia la izquierda, por el ploro y la vena prepilricade Mayo, ubicada en el surco duodenopilrico.El resto de la primera porcin es fijo, afectado por lafascia de Treitz. No obstante, el duodeno no es absolutamente fijo, yaque las estructuras antedichas, admiten un cierto despla-zamiento vertical del rgano de aproximadamente 4 a 5cm, durante los cambios de posicin del sujeto.

1. Peritoneo de la primera porcin (bulbo) (Fig. 8,2-4y 12,20): La zona ubicada a la izquierda de la arteria gas-troduodenal es intraperitoneal y mvil, est rodeada pordos hojas de peritoneo visceral que se continan desde elestmago, y se comportan de la misma forma que en s-te. Luego, la hoja peritoneal que tapiza su cara anteriorse proyecta hacia el duodeno fijo transformndose en pe-ritoneo parietal posterior definitivo y, del mismo modola hoja posterior lo hace en sentido dorsal y medial, tapi-zando al istmo pancretico. A nivel de los bordes supe-rior e inferior del bulbo duodenal, ambas hojas se yuxta-ponen continundose con los epiplones gastroheptico ymayor (porcin gastroclica), respectivamente. (Fig.8,3-5)La movilidad de esta porcin es aprovechada para losascensos de la misma en las reconstrucciones del tipoBillroth I o en casos de ser necesario su abocamiento co-mo duodenostoma.

2. Peritoneo del resto del duodeno (Fig. 8 y 12): La zo-na de la primera porcin ubicada a la derecha de la arte-ria gastroduodenal, y las porciones segunda, tercera ycuarta estn fijas y se consideran retroperitoneales secun-darias. Esta fijacin es adquirida en el transcurso del de-

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sarrollo embrionario, ya que durante los procesos de ro-tacin el mesoduodeno acompaa al rgano y se aplica alperitoneo parietal posterior primitivo, fusionndose almismo mediante el proceso de coalescencia. La disposi-cin en el adulto es la que se describe a continuacin:

a. El peritoneo parietal posterior definitivo: cubre lacara anterior del rgano y tiene una disposicin comple-ja. Del mismo se desprenden 2 mesos: -El mesocolon transverso, cuya raz, atraviesa la caraanterior de la segunda porcin, en la unin de sus 2/3 su-periores con el 1/3 inferior. (Fig. 8,6 y 12,16)-El mesenterio, cuya raz, atraviesa la cara anterior de lacuarta y la tercera porcin en su trayecto descendente y

oblicuo hacia la derecha. Existen variaciones en la im-plantacin de la misma. (Fig. 8,7 y 15)En consecuencia:

-La raz del mesocolon transverso determina la posi-cin supramesocolnica de D1 y la porcin superior deD2 e inframesocolnica del resto del rgano. -La raz del mesenterio, ubica a los 2/3 inferiores de D2y la porcin derecha de D3 en el espacio mesenterocli-co derecho y al resto de D3 y D4 hasta el ngulo de Treitzen el espacio mesenteroclico izquierdo. El comportamiento del peritoneo parietal que cubre lacara anterior del asa duodenal, difiere segn se examinenlos sectores:

-Supramesocolnico: Es continuacin de la hoja quereviste la cara anterior de la primera porcin, que al lle-gar a los bordes del rgano, se proyecta: hacia arriba yatrs revistiendo la cara anterior del rin derecho, haciala izquierda cubriendo a la cabeza del pncreas y por ul-timo hacia abajo reflejndose y formando la lmina su-perior del mesocolon transverso. (Fig. 8 y 12)-Inframesocolnico: Es necesario diferenciar 2 secto-res divididos por la raz del mesenterio y en los cuales elperitoneo se dispone de manera especular:-A la derecha de la raz del mesenterio: El peritoneo re-viste la cara anterior de la porcin inframesocolnica deD2, y la porcin de D3 ubicada a la derecha de la raz delmesenterio.

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Fig. 14. Corte parasagital derecha a nivel del hiato de Winslow.1. Diafragma2. Peritoneo parietal diafragmtico3. Espacio subfrnico derecho4. Hgado con:

4a. Peritoneo visceral5. Mesocolon transverso6. Colon transverso7. Fascia de coalescencia preduodenopancretica8. Peritoneo parietal posterior9. Tercera porcin del duodeno10. Fascia de coalescencia11. Cabeza del Pncreas12. Primera porcin del duodeno13. Vena cava inferiorPedculo heptico:14. Vena porta15. Arteria heptica16. Coldoco17. Hgado, lbulo caudado (Spiegel)18. Vena supraheptica media

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Fig. 15. Variaciones en la insercin.A. Cruce D4 (clsica)B. Cruce D3 (duodenalizacin del yeyuno)C. Cruce inferior al ngulo de Treitz (yeyunalizacin del duodeno)

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-A la izquierda de la raz del mesenterio: El peritoneoreviste la cara anterior de la porcin de D3 ubicada a laizquierda de la raz del mesenterio, D4 y el ngulo duo-denoyeyunal. Fig. 8 y 12Cada una de las hojas de revestimiento se proyectan ensentido:

-superior: cubriendo la cara anterior de la cabezadel pncreas hacia la derecha y formando la lmi-na inferior del mesocolon transverso.-inferior: Cubriendo a ambos msculos iliopso-aps.-medial: Formando las lminas derecha e izquier-da de la raz del mesenterio. -lateral: Continundose con la hoja interna delmesocolon ascendente y descendente, respectiva-mente.

b. La fascia de coalescencia retroduodenopancreati-ca (Treitz) (Fig. 8-12-13,11-14,10): aplica al rgano alplano posterior. La misma es producto de la rotacinduodeno pancretica, seguida del adosamiento de la ho-ja peritoneal que reviste la cara posterior del rgano, al

peritoneo parietal posterior primitivo. Se extiende hastala arteria mesentrica superior y segn algunos autores,hasta el ngulo de Treitz. La maniobra de Jean VautrinKocher permite mediante una incisin del peritoneo pa-rietal posterior, paralela a la segunda porcin duodenal,el abordaje de dicho plano avascular de coalescencia, sibien ocasionalmente existen pequeos vasos que es nece-sario ligar. Se logra de este modo la movilizacin duode-nopancretica, facilitndose la exploracin del coldocoterminal y la cabeza del pncreas.

c. La fascia de coalescencia preduodenopancretica:formada por la porcin superior de la fascia retrocolni-ca derecha que se adhiere a la cara anterior de la segundaporcin. (Toldt -Fredet). (Fig. 13,9 y 14,7)

d. La lmina duodeno-retromesenteroclica derecha:descripta por Albanese como una hoja retroperitoneal,de disposicin frontal y extendida desde el borde derechodel duodeno hasta el mesocolon derecho, colon ascen-dente y ciego, con prolongacin hacia la izquierda hasta

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Fig. 16. Angulo duodenoyeyunal y msculo de Teitz.1. Hiato esofgico2. Pilar derecho del diafragma3. Pilar izquierdo del diafragma4. Fascculo superior del msculo de Treitz

4a. Tendn intermedio4b. Fascculo inferior

5. Tronco celaco6. A. Mesentrica superior7. Hiato artico8. Angulo duodenoyeyunal

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Fig. 17. Fositas paraduodenales.1. Raz del mesocolon transverso2. Angulo duodenoyeyunal3. Raz del mesenterio4. A. Clica superior izquierda5. V. Mesentrica inferiorFositas:6. Duodenal superior7. Duodenal inferior8. Retroduodenal9. Retrovenosa10. Retroarterial11. Duodenoyeyunal12. Peritoneo parietal posterior y coalescencia duodenal

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la raz del mesenterio. La misma se evidencia luego deseccionar las fascias pre y retroduodenopancreticas y re-clinar al duodeno en sentido ceflico y medial. Su sec-cin aumenta la amplitud de la movilizacin duodeno-pancretica.

3. Angulo duodenoyeyunalSe mantiene fijo por medio de dos estructuras: -El peritoneo que cubre la cuarta porcin duodenal: sibien la adherencia es ostensible, su disposicin es varia-ble segn la ubicacin de la raz del mesenterio. Puedepresentarse un ngulo duodenoyeyunal fijo y duodena-lizado si la raz se inserta por debajo del mismo o bienun ngulo mvil y yeyunalizado, si esta adopta una in-sercin superior. (Fig. 15)

-El ligamento o msculo de Treitz (suspensorius duo-deni): es un pequeo msculo liso y digstrico, rodeado

de tejido fibroso, de 3 a 4 cm de longitud. Se implantaen la cara posterior del ngulo, y se dirige al pilar iz-quierdo del diafragma, y a los hiatos esofgico y artico.Con frecuencia, el msculo se halla poco desarrollado oausente, y la diseccin revela un componente casi exclu-sivamente fibroso. (Fig. 16). El ngulo duodenoyeyunal,se halla cubierto por repliegues peritoneales yeyunomeso-colnicos (ligamento de Mayo) que se evidencian traccio-nando del mesocolon en sentido craneal. Los mismos de-ben seccionarse para exponer el ngulo.Si existe una incongruencia entre ambos medios de fi-jacin, se determina un ngulo de Treitz falso represen-tado por la fijacin peritoneal y un ngulo verdadero,que corresponde a la insercin del ligamento de Treitz.

Fositas duodenales: son pequeas cavidades adyacentesal duodeno, determinadas por las coalescencias antes des-criptas y por los repliegues del peritoneo parietal conse-cuentes a estructuras vasculares adyacentes. Son incons-tantes, la que se presenta con mas frecuencia es la fositaduodenal inferior (75%), seguida de la superior (50%).(Fig. 17,7,6)El inters quirrgico de las fositas radica en la necesi-dad de seccionar el peritoneo parietal adyacente, duran-te las maniobras de movilizacin del ngulo duodenoye-yunal (Clairmont). El borde libre de las fositas carece devasos, la relacin ms importante es la que mantienencon el arco vascular de Treitz, especialmente con la venamesaraica menor que pasa por delante del ngulo.Adems pueden ser causa de hernias internas.

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Fig. 18. Vascularizacin arterial del estmago.1. Aorta2. Arterias diafragmticas inferiores3. Tronco celaco4. A. Gstrica izquierda (coronaria estomquica)5. A. Esplnica6. A. Heptica comn7. A. Gastroduodenal8. A. Gstrica derecha (Pilrica)9. A. Heptica propiamente dicha10. A. Pancreaticoduodenal superior derecha11. A. Gastroepiploica derecha12. Ramas gstricas13. Ramas epiploicas14. A. Gastroepiploica izquierda15. A. Cardioesfagotuberositaria posterior16. Vasos cortos17. Rama anterior de A. Gstrica izquierda18. A. Cardioesfagotuberositaria anterior19. Rama posterior de A. Gstrica izquierda

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Tabla III. Localizacin y descripcin de las fositas duodenales.

FOSITA LOCALIZACION Y DESCRIPCION1-Duodenal inferior Inferoexterna. Desde borde izquierdo

de D4 hasta peritoneo prerrenal. Limitada por repliegue peritoneal de concavidad superior.

2-Duodenal superior Superoexterna. Desde vrtice de ngulo de Treitz hasta vena mesaraica menor. Llega hasta el borde inferior del cuerpo del pncreas. Limitada por repliegue peritoneal de concavidad inferior

3-Paraduodenales Entre 1 y 2. Por detrs de vena y arteria mesentrica inferior (fositas paraduodenales venosa y arterial). Limitadapor repliegue peritoneal de concavidadderecha.

4-Duodenoyeyunal Entre vrtice de ngulo de Treitz y superior mesocolon transverso5- Duodenoyeyunal Entre la cara izquierda del mesenterio y lainferior concavidad del ngulo duodenoyeyunal6-Retroduodenal Cara posterior de D4

IRRIGACIN

1. ARTERIAS

Las arterias que irrigan al estmago y el duodeno pro-vienen del tronco celaco, adems este ltimo recibe elaporte de ramas de la arteria mesenterica superior. (Es-quema I)

Tronco celaco (Fig. 10,4-11,10 -12,30 y 18,3): Esuna rama visceral de la aorta abdominal que emergeaproximadamente a nivel de las vrtebras T12 - L1, y delborde superior del pncreas. Luego de un corto trayecto,aproximado de 1 cm, emite sus 3 ramas terminales: Co-ronaria estomquica (gstrica izquierda), heptica yesplnica, existiendo variantes anatmicas. Se ha observado adems, en un nmero reducido decasos un origen comn con la arteria mesentrica supe-rior.

ESTMAGO

Las arterias del estmago abordan al rgano desde lascurvaturas y se distribuyen por todas sus capas, siendosingular el predominio en la capa submucosa. Sus mlti-ples anastomosis generan una rica red arterial en cadauna de las capas, fundamental para mantener la perfu-sin del rgano luego de la ligadura de alguno de lospedculos como sucede en las gastrectomas parciales.Se distinguen en el estmago 3 sistemas arteriales:- Crculo arterial de la curvatura menor: representadopor la anastomosis de las arterias gstricas derecha e iz-quierda (ramas posteriores), contenido en el epipln me-nor, en contacto con la curvatura menor del estmago.En un numero de casos elevado el crculo anastomticono se conforma distribuyndose sendas arterias en las pa-redes del rgano. (Fig. 10,5-11,6 y 18,8,19)- Crculo arterial de la curvatura mayor: representadopor la anastomosis de las arterias gastroepiploicas dere-cha e izquierda, contenido en el epipln mayor, a ciertadistancia, 1 a 2 cm del borde gstrico. (Fig. 18,11,14)- Sistema de los vasos cortos: Ramos de la arteria espl-nica, contenidos en el epipln gastroesplnico, que irri-gan la regin del fundus. (Fig. 18,16)En forma accesoria, la arteria diafragmtica inferior, ra-ma de la aorta, se divide en un nmero variable de ramasque transcurren por el ligamento frenogstrico irrigandoel fundus y el esfago inferior, segn algunos autores enun 80%. Su aporte es categrico en las gastrectomas par-ciales ampliadas, ya que mantiene la perfusin delmun.

Descripcin de los trayectos arteriales y su distribucin

- Arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda):Emerge del tronco celiaco, se describen 3 porciones en sutrayecto: (Fig.10, 5a y 18,4)1- Parietal, localizada en su origen en el retroperitoneo,cruza el pilar izquierdo del diafragma, la arteria dia-fragmtica inferior, los ganglios linfticos prearticos y elplexo celaco.2- Intraligamentosa: Su cayado produce un repliegueperitoneal conocido como hoz de la arteria coronaria,cncavo hacia abajo y hacia la derecha, que es el lmitesuperior del foramen de la bursa omentalis (Fig. 12,3). Elcayado y la curvatura menor forman un ngulo abiertohacia arriba (ngulo gastrocoronario) en donde se ubicala rama principal de la curvatura menor del nervio neu-mogstrico izquierdo, relacin a tener presente para evi-tar lesiones vasculares durante la vagotoma. 3- Gstrica: en contacto con el sector superior de lacurvatura menor, donde termina mediante dos ramas:anterior y posterior. Ramas terminales:

-Anterior: se distribuye en la cara anterior del r-gano.-Posterior: recorre la curvatura menor y se anas-tomosa con la rama posterior de la arteria pilri-ca.

Ramas colaterales:-Arteria cardioesofagotuberositaria anterior: se distri-buye en la cara anterior del fundus, cardias y del esfagoinferior. Se anastomosa con su homloga posterior pro-veniente de la arteria esplnica. (Fig.18, 18)

-Rama heptica: se distribuye en el lbulo iz-quierdo del hgado, es inconstante.-Ramos gstricos: desde la curvatura menor, sedistribuyen en ambas caras del rgano.

La arteria gastroheptica primitiva da origen a la arte-ria coronaria estomquica y a una arteria heptica iz-quierda. Esta ultima desaparece en el transcurso del de-sarrollo embriolgico pero, aproximadamente en un15% de los casos persiste e irriga al lbulo izquierdo delhgado. Es necesario investigar la existencia de la mismacuando se procede a ligar la coronaria estomquica, te-niendo presente que la rama heptica nace antes o a ni-vel del cayado de la coronaria y transcurre por la parsflccida del epipln menor, a fin de evitar isquemias dellbulo izquierdo del hgado.

- Arteria pilrica (gstrica derecha) (Fig.10, 5b y 18,8):Nace de la arteria heptica propiamente dicha, cruza lacara anterior del pedculo heptico, luego se introduce enla pars flccida del epipln menor, terminando en dos ra-mas en el borde superior del ploro o en la porcin dis-tal del antro. Puede originarse tambin en la arteria hep-

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tica comn, en sus ramas terminales, o bien en la gastro-duodenal. Con frecuencia se observan dos arterias pilri-cas.Ramas terminales:

-Anterior: se distribuye en la cara anterior de laregin antropilrica. -Posterior: se anastomosa con la rama posteriorde la arteria coronaria estomquica.

Ramas colaterales: destinados a la regin antropilricay a la primera porcin del duodeno. (peines vascularesduodenales).Es importante considerar la relacin entre la arteriapilrica y el pedculo heptico, para evitar la lesin delmismo durante las ligaduras, debe traccionarse del est-mago en sentido anterior, formando un tringulo de ba-se inferior formada por el duodeno, y cuyos lados ante-rior y posterior estn representados por la arteria pilricay el pedculo heptico, respectivamente.

- Arteria gastroepiploica derecha: Rama terminal de laarteria gastroduodenal, nace a nivel del borde inferior dela primera porcin del duodeno, transcurre entre las ho-

jas del ligamento gastroclico, y luego contornea la por-cin derecha de la curvatura mayor (Fig. 8,5-11,4-18,11). Termina anastomosndose con su homloga iz-quierda proveniente de la arteria esplnica.Ramas colaterales:

-Ramas gstricas: son ascendentes, se desprendensucesivamente del tronco de la arteria, abordandola curvatura menor en forma perpendicular, sedistribuyen en ambas caras del rgano. (Fig.18,12)-Rama pilrica inferior.-Ramas duodenales-Ramas epiploicas: Son descendentes, irrigan alepipln mayor. (Fig.18, 13)

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Fig. 19. Vascularizacin arterial del duodeno.1. Tronco celaco2. A. Gstrica izquierda3. A. Esplnica4. A. Heptica comn5. A. Heptica propiamente dicha6. A. Gastroduodenal7. A. Pancreaticoduodenal superior derecha8. A. Mesentrica superior9. Ramas yeyunales10. A. Clica media11. Tronco de A. Pancreaticoduodenales izquierdas12. A. Pancreaticoduodenal interior izquierda13. A. Pancreaticoduodenal superior izquierda14. A. Pancreaticoduodenal inferior derecha15. A. Gastroepiploica derecha

Fig. 20. Vascularizacin arterial del duodeno.A. Primera porcin1. A. Heptica comn2. A. Gstrica derecha3. A. Gastroduodenal4. A. Heptica propiamente dicha5. Peine arterial supraduodenal6. Peine arterial infraduodenalB. Angulo duodenoyeyunal1. A. Mesentrica superior2. Tronco arterial comn para:3. A. del ngulo4. A. de la primer asa yeyunal5. A. Pancreaticoduodenal inferior izquierda con:6. Su rama anastomtica

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- Arteria gastroepiploica izquierda: )Fig. 11,2 y 18,14)Nace de la arteria esplnica o bien de su rama inferior,transcurre entre las hojas del ligamento gastroclico con-torneando la porcin izquierda de la curvatura mayor.Tiene una distribucin gstrica y epiploica idntica a lade su homloga derecha.Su ligadura debe ser cuidadosa para no afectar la irri-gacin colnica y evitar desgarros del bazo secundarios ala traccin del epipln durante la misma.

-Vasos cortos: En numero variable (3 a 6), emergen dela arteria esplnica en general de su rama superior. Son de2 tipos:-Arteria cardioesofagotuberositaria posterior: Nace dela porcin proximal de la arteria esplnica, se distribuyeen la cara posterior de la regin cardiofndica y esofgi-ca inferior. Se anastomosa con su homloga anterior, ra-ma de la coronaria estomquica (Fig.18, 15.)

-Vasos cortos propiamente dichos: nacen cerca del hi-lio del bazo, del tronco de la arteria esplnica o bien dealguna de sus ramas (polar superior o gastroepiploica iz-quierda), transcurren por el epipln gastroesplnico has-ta abordar la tuberosidad mayor. (Fig.18, 16)

DUODENO

El duodeno y la cabeza del pncreas, dada su contigi-dad anatmica, comparten una profusa irrigacin. Lamisma se compone de arcadas pancreaticoduodenalesformadas por ramas de las arterias gastroduodenal y me-sentrica superior. (Fig. 19)

- Arteria gastroduodenal (Fig. 8,2-10,7-12,22 -18,7 y19,6): Rama colateral de la arteria heptica, divide al tra-yecto de la misma en dos sectores uno proximal y hori-zontal y otro distal y ascendente hacia el hilio heptico,conocidos como arteria heptica comn y propiamentedicha respectivamente. La arteria gastroduodenal des-ciende por detrs de la primera porcin duodenal, emi-tiendo la rama colateral pancreaticoduodenal superior

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Fig. 21. Vascularizacin venosa del estmago.1. Tronco venoso gastroclico (Henle)2. V. Mesentrica superior3. V. Gastroepiploica izquierda4. V. Mesentrica inferior5. Tronco esplenomesaraico6. V. Esplnica7. Vasos cortos venosos8. V. Gstrica derecha (Pilrica)9. V. Suprapilrica10. V. Prepilrica (Mayo)11. V. Infrapilrica12. V. Gastroepiploica derecha13. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha14. V. Cica superior derecha15. V. Esofgica inferior16. V. Gstrica izquierda (coronaria estomquica) con:

16a. Rama anterior16b. Rama posterior

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Fig. 22. Vascularizacin venosa del duodeno.1. V. Porta2. Tronco esplenomesaraico3. V. Esplnica4. V. Mesentrica inferior5. V. mesentrica superior6. Tronco venoso Pancreaticoduodenal izquierdo con:7. Rama inferior8. Rama superior9. V. Yeyunal10. Tronco gastronmico (Henle)11. V. Clica superior derecha12. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha13. V. Gastroepiploica derecha14. V. Pancreaticoduodenal superior derecha15. V. Pilrica16. V. Coronaria estomquica

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derecha, y luego se divide a nivel del borde inferior de D1en sus dos ramas terminales: arterias gastroepiploica de-recha y pancreaticoduodenal inferior derecha.

-Arco pancretico duodenal superior (posterior): Inte-grado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduo-denales superiores derecha e izquierda, ramas colateralesde la gastroduodenal y la mesentrica superior, respecti-vamente. Describe una curva de concavidad izquierda,cruza al coldoco en su cara anterior y se dirige hacia lacara posterior del pncreas. (Fig.19, 7,13)

-Arco pancretico duodenal inferior (anterior): Inte-grado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduo-denales inferiores derecha e izquierda, rama terminal dela gastroduodenal y colateral de la mesentrica superior,respectivamente. La pancreaticoduodenal inferior dere-cha contornea la segunda porcin duodenal adyacente a

la cabeza del pncreas y luego se dirige hacia atrs delmismo en busca de su homologa contralateral. (Fig.19,12,14)

Ambos arcos emiten ramas que irrigan el duodeno y lacabeza del pncreas y representan una importante redanastomotica entre el tronco celaco y la arteria mesent-rica superior. Adicionalmente, la arteria esplnica, o enocasiones la heptica o el tronco celaco emiten una ra-

Fig. 23. Territorios linfticos del estmago y grupos ganglionares. Territorios de dre-naje linftico. Obsrvese la interseccin de los mismos.

C. Coronario estomquicoE. EsplnicoH. HepticoGrupos ganglionares (Numerados segn la Japanese Research Society for Gastric Can-

cer)1. Paracardiales derechos2. Paracardiales izquierdos3. De la Curvatura menor4. De la Curvatura mayor5. Suprapilricos6. Infrapilricos7. De la arteria Coronaria estomquica8. De la arteria Heptica9. Del tronco celaco10. Del hilio esplnico11. De la arteria esplnica12. Del hilio heptico13. Retroduodenopancreticos14. A. Mesentrica superior15. A. Clica media16. Paraarticos

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Tabla IV. Drenaje linftico del estmago, descripcin clsica.

Territorio de drenaje Grupo ganglionar Localizacin de ganglios2/3 derechos de Arteria coronaria - Parietalesporcin vertical estomquica - YuxtacardialesCurvatura menor - Curvatura menor

- Hoz de la coronaria1/3 izquierdos de Arteria esplnica - Curvatura mayorporcin vertical (gastroepiploicaTuberosidad mayor izquierda)hasta porcin media - Hilio esplnicode curvatura mayor -Tuberosidad mayorTranscurren por (vasos cortos)epipln - SuprapancreticosgastroesplnicoPorcin horizontal Arteria heptica - Curvatura mayor(antro) (gastroepiploica derecha)2/3 inferiores de - Subpilricosporcin vertical - Retropilricos

(gastroduodenal)- Suprapilricos (inconstantes)- Pancreaticoduodenales (anteriores y posteriores)- Pedculo heptico

Tabla V. Clasificacin de los grupos ganglionares gstricos segn la JRSGC

Nmero Grupo ganglionar1 Paracardial derecho2 Paracardial izquierdo3 Curvatura menor4 Curvatura mayor5 Suprapilrico6 Infrapilrico7 A. Coronaria estomquica8 A. Heptica comn9 Tronco celaco10 Hilio esplnico11 A.Esplnica12 Hilio Heptico13 Retroduodenopancretico14 A. Mesentrica superior15 A. Clica media16 Paraartico

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ma pancretica dorsal, la misma se divide en una ramaderecha que suele anastomosarse con la pancreaticoduo-denal superior derecha y otra izquierda que irriga el cuer-po y cola del pncreas. Se constituye as un arco retro-pancretico (Kirk), que conecta la irrigacin del duode-nopncreas y el pncreas izquierdo.

-Peines arteriales duodenales Fig. 20: El segmento m-vil de la primera porcin duodenal, posee una irrigacinrelativamente independiente de los arcos pancreatico-duodenales. Recibe pedculos con numerosos y pe-queos vasos en cada uno de sus bordes, conocidos comopeines duodenales superior e inferior (Rossi y Cova). Elpeine supraduodenal recibe vasos que pueden originarseen la arteria pilrica, heptica, gastroduodenal o cstica,mientras que los del peine infraduodenal, provienen dela gastroepiploica derecha o de la gastroduodenal.Debe realizarse una hemostasia prolija de los peinesduodenales durante la movilizacin de D1.

2.VENAS

ESTMAGO (Fig. 21)

El drenaje venoso del estmago y duodeno correspon-de al sistema portal.Las venas del estmago se originan en la mucosa, reco-lectando la sangre venosa de todas las capas, se constitu-yen troncos venosos que son satlites de las arterias. Lle-gan a la vena porta en forma variable, desembocandosiempre en la cara lateral o posterior.Las venas de la curvatura menor, coronaria estomqui-ca y pilrica, drenan en el tronco de la vena porta. (Fig.21,8,16) La vena pilrica, se anastomosa con la vena sub-pilrica a travs de una vena prepilrica (Mayo), til co-mo referente anatmico para localizar el ploro. (Fig.21,10) Se comunican as, los sistemas venosos de ambascurvaturas. La vena gastroepiploica derecha drena hacia la venaporta mediante un tronco comn de localizacin pre-pancretica (Henle), junto con la vena clica superior de-recha y la pancreaticoduodenal inferior derecha. (Fig.21,1 y 22,10)La vena gastroepiploica izquierda y la mayor parte delos vasos cortos venosos drenan en el tronco de la venaesplnica. Algunos de ellos lo hacen en la vena coronariaestomquica. (Fig. 21,3,6,7)A nivel de la unin esofagocardial se producen anasto-mosis con venas diafragmticas inferiores y esofgicas, tri-butarias del sistema de la vena cava inferior. Estas anasto-mosis portocava se manifiestan en situaciones de hiperten-

sin portal, generando hemorragias digestivas por varices.(Fig. 21,15)

DUODENO

En general las venas son satlites de las arterias antesdescriptas, conformndose dos arcadas venosas que dre-nan en el circuito portal.Arco venoso pancretico duodenal superior (poste-rior): Formado por las venas pancreaticoduodenales su-periores derecha e izquierda que drenan en la vena portay en la vena mesentrica superior, respectivamente. A di-ferencia de la arteria, la vena transcurre por la cara pos-terior del coldoco, estando el mismo entre ambos vasos.(Fig. 22)

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Fig. 24. Inervacin simptica del estmago, solar y celaco.1. AortaPlexos:2. Celaco3. Coronario estomquico4. Esplnico5. Heptico6. Mesentrico superior7. Renal8. Mesentrico superior9. Nervio neumogstrico derechoGanglios:10. Semilunar11. Mesentrico superior12. Artico-renal13. SimpticoAferencias14. Ramo del Nervio frnico derecho15. Esplcnico mayor16. Esplcnico menor17. Cadena simptica18. Eferencia hacia el plexo mesentrico inferior

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Arco venoso pancretico duodenal inferior (anterior):Formado por las venas pancreaticoduodenales inferioresderecha e izquierda, ambas tributarias de la vena me-sentrica superior. La inferior es prepancretica y se re-ne antes de su desembocadura, con las venas clica supe-rior derecha y la gastroepiploica derecha conformando eltronco gastroclico de Henle (Fig. 21,1 y 22,10).Existe a este nivel un sistema porta accesorio, formadopor pequeas venas que emergen en la cara posterior dela cabeza del pncreas y desembocan directamente en lavena porta, la ligadura de las mismas adquiere significa-cin en el transcurso de la pancreaticoduodenectomaceflica.

LINFTICOS

Los vasos linfticos se generan en el tercio inferior de lamucosa, volcndose sucesivamente en las redes de la sub-mucosa y subserosa. Desde all parten colectores hacia 3grupos ganglionares adyacentes a los trayectos vascularesprincipales, segn la descripcin clsica. (Fig. 23)Actualmente se utiliza la clasificacin de la Sociedad Ja-ponesa de Investigacin para el Cancer Gstrico(JRSGC), la cual le asigna un nmero a cada grupo gan-glionar para facilitar su estudio posterior.Consideraciones:-Algunos autores han demostrado mediante tcnicas

de diseccin que el rgimen linftico del estmago notiene patrn fijo, que no siempre un sector gstrico dre-na en primera instancia hacia el grupo ganglionar inme-diato y que cualquier ganglio puede ser la primera esta-cin en la diseminacin neoplsica. -Los linfticos del epipln mayor, drenan hacia los gru-pos pilricos o esplnicos, motivo por el cual la omen-tectoma debe ser sistemtica en cualquier gastrectomapor enfermedad maligna.

DUODENO

La mayor parte del rgano drena hacia cadenas gan-glionares pre y retroduodenopancreticas, adyacentes alas arcadas vasculares. Este ltimo grupo incluye a losganglios pericoledocianos entre los que se destaca unganglio que se afecta con suma frecuencia en cncer deduodenopncreas, ampolla o coldoco inferior, y que de-be investigarse sistemticamente (Catell). Desde estosgrupos periduodenales parten vasos hacia el confluente

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Fig. 25. Inervacin parasimptico del estmago. Nervio neumogstrico (vago).1. N. Vago izquierdo (anterior)2. N. Vago derecho (posterior)3. Nervio posterior de la curvatura menor (Latarjet)4. Rama gastroheptica del vago anterior5. Rama heptica6. Rama ploroduodenal7. Ramas celacas del vago posterior8. Nervio anterior de la curvatura menor (Latarjet)9. Filetes nerviosos antrales o inferiores10. Filetes nerviosos medios11. Filetes nerviosos superiores o cardiales

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Fig. 26. Relaciones del cardias. Corte axial a nivel de la unin esofagocardial. Vista su-perior.

1. Esfago abdominal2. Cardias3. Mucosa gstrica4. Pilar izquierdo del diafragma5. V. cigos menor6. Aorta7. Conducto torcico8. V. cigos mayor9. Fondo de saco pleural10. Diafragma11. V. Cava inferior12. Pilar derecho del diafragma13. Hgado14. Vestbulo de la trascavidad de los epiplones15. Epipln menor16. N. Vago posterior17. N. Vago anterior18. Vasos cardioesfagotuberositarios anteriores

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retroportal, prximo al origen de la arteria mesentricasuperior. La primera porcin duodenal drena hacia losgrupos supra e infrapilricos, mientras que la cuarta lohace hacia ganglios cercanos al ngulo de Treitz.

INERVACIN

El estmago y el duodeno reciben inervacin del siste-ma autnomo simptico y parasimptico a travs del ple-xo solar y de los nervios vagos respectivamente.

1. Inervacin simptica: El plexo solar, compuesto porganglios entre los cuales se destacan los semilunares, re-cibe aferencias del nervio vago derecho, de los nerviosesplcnicos mayor y menor, de las cadenas simpticas la-terovertebrales y en ocasiones del frnico, y a partir de l

se generan plexos secundarios que rodean a los principa-les vasos (Fig. 24). El plexo celaco emite plexos secun-darios: coronario estomquico, heptico y esplnico (Fig.24,2,3,4,5). De esta manera, el plexo celaco inerva alestmago y al duodeno y adems este ltimo recibe file-tes provenientes del plexo mesentrico superior, queacompaan a los vasos pancreaticoduodenales.

2. Inervacin parasimptica: proviene de los nerviosneumogstricos derecho e izquierdo, (n. Vago, X par cra-neal). Ambos ingresan a la cavidad abdominal a travsdel hiato esofgico, con localizacin retro y preesofgica,respectivamente (Fig. 25,1,2). Se dirigen hacia la curva-tura menor, en la pars condensa del epipln menor endonde emiten sus ramas en territorios independientes:

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Tabla VI. Relaciones viscerales del estmago

Estructura RelacinCara anterior -Colon transverso

-Lbulo izquierdo y cuadrado del hgadoCara posterior -Cuerpo, cola y parte de la cabeza del pncreas(a travs de la TCE) -Tronco celaco y sus ramasFig. 11 y 13 -Plexo solar: las ulceras gstricas crnicas de cara

posterior con infiltracin del pncreas pueden afectar el plexo solar explicando el dolor crnico persistente dorsolumbar .-Cara anterointerna del bazo: desplaza al estmago

hacia la derecha, en casos de esplenomegalia-Rin y glndula adrenal izquierda.

Curvatura menor -Regin celaca (Luschka)Fig. 10 y 25Curvatura mayor -Epipln gastroesplnico y vasos cortosFig. 11y12 -Bazo

-Epipln mayor (gastroclico)-Crculo arterial de la curvatura mayor-Colon y mesocolon transverso.

Tuberosidad mayor -Anterior: cara anteroinferior del lbulo izquierdo (fundus) Fig. 1 y 3 del hgado.

-Superior: Cpula diafragmtica izquierda y a travs de ella con el pericardio, corazn, pleura y pulmn izquierdo. Por ello, algunos cuadros de aerofagia simulan cuadros coronarios.-Posterior: Ligamento frenogstrico y pilar izquierdo de diafragma.-Interna: esfago abdominal, formando con el mismo el ngulo de His.

Ploro Fig. 3 y 11 -Superior: pedculo heptico, cara anteroinferior del hgado, vescula biliar.-Posterior: cabeza del pncreas -Anterior: vena prepilrica (Mayo).

Cardias -Anterior: N. vago izq., lbulo izq. del hgadoFig. 3 y 26 y ligamento triangular izq.

-Posterior: N. vago derecho, pilar izquierdo del diafragma, aorta.-Izquierda: ngulo de His, Tuberosidad mayor.-Derecha. Lbulo de Spiegel. Vestbulo de la TCE, A. coronaria estomquica, regin celaca (Luschka).

Estructura Vrtebra D1 Disco T12 -L1D2 Borde derecho L1, 2,3,4D3 Cara anterior de L3-4D4 L4 y borde izquierdo de L4, 3 y 2Angulo Treitz Borde izquierdo L2

Fig. 27. Relaciones del duodeno. Vista frontal.1. Borde inferior del hgado2. V. Cava inferior3. Aorta4. Adrenal derecha5. Vescula biliar6. Rin derecho7. Pedculo renal derecho8. Angulo heptico del colon9. Urter derecho10. Cabeza del pncreas11. A. Mesentrica superior12. A. Mesentrica inferior13. V. Mesentrica inferior14. A. Clica superior15. Urter derecho16. Cola del pncreas17. Rin y Adrenal izquierdos18. Pedculo renal izquierdo

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a. Nervio neumogstrico izquierdo o anterior-Ramas cardiales -Ramo gastroheptico: Se dirige hacia la derecha y emi-te ramos destinados a la va biliar, el duodeno y la reginpiloroduodenal. (Fig. 25,4)-Ramos gstricos anteriores: en numero variable (4-10), se distribuyen en la cara anterior del estmago. (Fig.25, 9, 10, 11) La rama ms voluminosa que contornea la

curvatura menor se conoce como nervio principal ante-rior (N. de Latarjet). (Fig. 25, 8)

b. Nervio neumogstrico derecho o posterior. (Fig. 25, 2)-Ramo celiaco: destinada al plexo celaco y a travs del, se inerva al pncreas, bazo, intestino delgado, rionesy adrenales.-Ramos gstricos posteriores: se distribuyen en la caraposterior del estmago, sin llegar al ploro. Se identificaa nivel de la curvatura menor un nervio principal poste-rior homlogo a la rama del vago izquierdo. (Fig. 25,3)No existen plexos verdaderos en la superficie gastroduo-denal, los mismos se ubican a nivel submucoso (Meissner)y muscular (Auerbach). Contienen numerosas neuronascuyos axones transmiten informacin mixta.

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Tabla VII. Relaciones viscerales de la primera porcin del duodeno

Relacin OrganoSuperior -Hgado, cara anteroinferior y vescula biliarFig. 10-11- -Epipln menor, borde libre que incluye al 12 -14 y 27 pedculo heptico, se describen:

1-Triangulo interportoduodenocoledociano de base inferior, limitado por el borde superior de

D1, la vena porta y el conducto coldoco, en esta rea se origina la arteria gastroduodenal. 2-Hiato de Winslow: entre el pedculo heptico

y la vena cava inferior.-Arteria pilrica: transcurre paralela al borde superior de D1.

Inferior -Epipln mayor, extremo derecho de la porcin Fig. 5-7-8- gastroclica11-18-20A -Arteria gastroepiploica derecha. Emerge del borde inferior de D1.

-Borde superior de la cabeza del pncreas.Anterior -Hgado (lbulo cuadrado)Fig. 27 -Vescula biliar unida a D1 por el ligamento cstico

duodenal. Explica la frecuencia de las fstulas colecisto duodenales en colecistopatas crnicas.

Posterior -Arteria gastroduodenal y ramasFig. 7-8-18- pancreaticoduodenales. Explica la magnitud del19-20A sangrado de algunas lceras de la cara posterior de D1

-Porcin inferior del pedculo heptico: vena porta y conducto coldoco distal.

Tabla VIII. Relaciones viscerales de la segunda porcin del duodeno

Relacin OrganoAnterior Fig. 8-12 y 14 La raz del mesocolon transverso divide a D2 en

-Porcin supramesocolonica: Cubierta por la extremidad derecha del colon transverso a travs de la fascia preduodenopancretica.-Porcin inframesocolonica: relacionada con las asas de intestino delgado.

Posterior -Vena porta(por fascia de -Vena cava inferior: D2 cubre aprox. 2/3 externos.Treitz) Fig. 27 -Rin derecho, borde interno

-Pedculo renal derecho Medial -Borde derecho de la cabeza del pncreas.Fig. 5-7 -Conductos coldoco y pancretico principal

(Wirsung): desembocan en la ampolla de Vater.-Conducto pancretico accesorio (Santorini): desemboca en la carncula menor.

Lateral -Supramesocolonica: lbulo derecho del hgado.-Inframesocolonica: colon ascendente a travs de la fascia de Toldt derecha.

Tabla IX. Relaciones viscerales de la tercera porcin del duodeno

Relacin Organo-Anterior -Vasos mesentricos superiores: cruzan la caraFig. 5-7-8-12- anterior de D3, la vena a la derecha de la arteria.19-22 y 27 La arteria conforma con la aorta un ngulo agudo

de abertura inferior, la pinza o comps aortomesentrico, en donde se ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancretico y la tercera porcin duodenal. Fig. 28. El comps aortomesentrico puede causar obstruccin de D3. -Arteria clica superior derecha: rama colateral de la arteria mesentrica superior, va hacia el ngulo heptico del colon.-Asas yeyunoileales

Posterior -Msculo iliopsoaps derecho.(por fascia -Vena cava inferiorde Treitz) -Aorta y sus ramas:Fig. 27-7 y 1 1-Genitales (espermticas u ovricas).

2-Arteria mesentrica inferior: a nivel de L3 aproximadamente, y luego de un breve trayecto retroduodenal, emerge desde el borde inferior de D3 y D4. Considerar en las ligaduras altas del vaso, durante las colectomas con criterio oncolgico, por la posibilidad de lesin duodenal.-Columna vertebral: D3 es ms proclive a compresin traumtica.

-Superior -Cabeza del pncreas.Fig. 5-7 y 27-Inferior -Asas yeyunoileales.

Tabla X. Relaciones viscerales de la cuarta porcin del duodeno

Relacin OrganoAnterior- Tuberosidad menor gstrica (cara posterior).

-Mesocolon transverso. -Asas yeyunoileales

Posterior -Vasos renales izquierdos.Fig. 27 -Msculo iliopsoaps izquierdo.LateralFig. 17-22 y 27 -Arco vascular de Treitz: arteria clica

superior izquierda y vena mesaraica menor.-Urter izquierdo.-Borde interno de rin izquierdo.

Medial -AortaFig. 17-22 y 27 -Raz del mesenterio

El nervio vago regula funciones tales como motilidad,solamente el 10-20% de sus fibras, y secrecin cida. Lavagotoma es una conducta quirrgica establecida parareducir esta ltima en el tratamiento de la lcera duode-nal. En las vagotomas tronculares es necesario agregarun gesto que mejore el vaciado gstrico (piloroplastia ogastroenteroanastomosis). En las vagotomas selectivas serespeta la rama heptica del vago izquierdo, evitando ladesnervacin y consecuente estasis biliar. Como variantes anatmicas, es necesario considerarque:-En ocasiones el nervio vago no se presenta como untronco nico, sino en forma de plexo, sucede cuando tie-ne una divisin a nivel torcico, hecho a tener en cuentapara evitar vagotomas incompletas.-Puede ocurrir que la identificacin palpatoria del va-go posterior no sea posible en los casos en que ste no pe-netra en el abdomen a travs del hiato esofgico, hay quebuscarlo, entonces, junto al pilar derecho del diafragma.La inervacin simptica regula las funciones vasomo-toras y provee las fibras sensitivas viscerales, recogiendoestmulos dolorosos. Es por ello que pacientes vagotomi-zados, pueden seguir experimentando dicha sensacin,en cambio aquellos pacientes simpatectomizados, pue-den presentar cuadros ulcerosos incluso de perforacinsin dolor.

ANATOMA TOPOGRFICA Y DE SUPERFICIE

ESTMAGO

El estmago se proyecta en el hipocondrio izquierdo, epi-gastrio y regin umbilical de la pared abdominal. (Fig. 1)

-El espacio de Traube es un rea sonora a la percusinque corresponde a la proyeccin de la cmara gstrica enla pared torcica. Est limitado hacia arriba por una lneade concavidad inferior cuyo punto mas alto llega hasta el5 espacio intercostal, hacia abajo por el reborde condraly hacia fuera por la lnea axilar anterior. (Fig. 1,B ) -El tringulo de Labb corresponde a la proyeccin delestmago en la pared abdominal. Esta limitado hacia arri-ba y a la derecha por el borde inferior del hgado, haciaarriba y a la izquierda por el reborde condrocostal y, haciaabajo por una lnea que une ambos 9 cartlagos costales.(Fig. 1,A)El fundus se proyecta a nivel del 5 arco costal izquierdo.-El cardias tiene una proyeccin constante en D10 -D11y a nivel del 7 cartlago costal izquierdo, a 2.5 cm de suunin esternal. Se ubica a 40 cm de la arcada dentaria su-perior.-El ploro se ubica a 1,2 cm a la derecha de la lnea me-dia y se proyecta a nivel de L1 variando segn la posicindel rgano pudiendo llegar hasta L4.-Regin celaca (Luschka): Es un rea topogrfica li-mitada por la curvatura menor y el borde superior deD1, relacionada con el vestbulo de la TCE. Se proyectasobre las 3 ltimas vrtebras dorsales, la primera lumbary ambos pilares diafragmticos. Su importancia radica enlos elementos que contiene: VCI, aorta y tronco celaco,ganglios semilunares y plexos solar y celaco, en el planoprofundo, y epipln menor con sus elementos: nerviosvagos, circulo arterial de la curvatura menor, pedculoheptico y ganglios linfticos, en el plano superficial.

DUODENO

La primera porcin duodenal es el nico segmentomvil y de localizacin superficial, el resto del rgano sehalla aplicado a la columna vertebral desde L1 hasta L4.Topografa superficial: Se proyecta en el rea compren-dida entre dos lneas horizontales paralelas entre s, traza-das a nivel del reborde costal (8 costilla) y el ombligo, res-pectivamente y 2 lneas verticales que pasan 2-3 cm a la iz-quierda de la lnea media y 4-6 cm a la derecha de la mis-ma. Ocupa de este modo parte de las regiones epigstricay umbilical. Relaciones con la columna vertebral: las mismasse modifican segn la posicin del sujeto, descendiendo unavrtebra de altura aproximadamente, cuando el mismo se ha-lla de pie. (Fig. 1)

Relaciones viscerales: El duodeno contrae relacionesimportantes con diversos rganos como producto de losprocesos embriolgicos de rotacin. La ms extensa deellas es hacia la izquierda, con la cabeza del pncreas ya quese encuentra enmarcando a la misma a modo de llanta.(Fig. 5 y 7). Se describirn las relaciones de cada porcinduodenal.

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Tabla XI. Relaciones viscerales del ngulo duodenoyeyunal

RelacinAnterior -Mesocolon y colon transverso: Separa al ngulo deFig. 27 la trascavidad de los epiplones y del estmago, a

travs de l se transloca un asa en las gastroenteroanastomosis transmesocolnicas.

Posterior -Aorta.Fig. 27 -Pedculo renal izquierdo.Superior -Borde inferior del cuerpo del pncreas y raz deFig. 5-8- mesocolon transverso.12-16-17 -Msculo de Treitz.

-Vena mesaraica menor: presenta un cayado cuya concavidad abraza al ngulo.

Inferior -Asas yeyunales. -Mesenterio.Lateral -Arco vascular de Treitz (Vena mesaraica menor Fig. 17-22 y arteria clica superior izquierda).

-Borde interno de rin izquierdo.Medial Raz del mesenterio y pedculo mesentrico superior.Fig.8- 17

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II-200BIBLIOGRAFA

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