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G.G. Massry et al. (eds.), Master Techniques in Blepharoplasty and Periorbital Rejuvenation, 11 DOI 10.1007/978-1-4614-0067-7_2, © Springer Science+Business Media, LLC 2011

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA FRENTE, PÁRPADOS Y TERCIO MEDIO FACIAL PARA EL CIRUJANO ESTÉTICO

Kevin S. Tan, Sang-Rog Oh, Ayelet Priel, Bobby S. Korn, y Don O. Kikkawa

D.O. Kikkawa (*) Professor of Clinical Ophthalmology and Chief of Division of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Ophthalmology, Shiley Eye Center, University of California, La Jolla, San Diego, CA, USA e-mail: dkikkawa@ucsd.edu

CONTENIDO:

Puntos clave:1. Introducción2. Proporciones faciales3. Frente4. Cejas5. Parpados

5.1. Topografía5.2. Laminas5.3. Retractores del parpado superior5.4. Tarso5.5. Parpado inferior

6. Tercio medio facial6.1. Topografía6.2. Capas de tejidos blandos6.3. Pliegue nasoyugal6.4. Región malar6.5. Región nasolabial

7. Irrigación, inervación y drenaje linfático facial8. ConclusiónReferencias

Puntos clave:

- Los ojos son una característica central en la cara, y los pacientes acuden, casi siempre, para el rejuvenecimiento estético de los párpados y las áreas circundantes.

- Una comprensión detallada de la anatomía frente/cejas, párpados y del tercio medio facial, y cómo estas unidades separadas se interrelacionan entre sí, es fundamental para una cirugía estética exitosa del tercio facial superior.

- La posición de la ceja se mantiene gracias a un delicado equilibrio de músculos que elevan las cejas (músculo frontal), y que descienden las cejas (músculos orbicular de los ojos, superciliar, piramidal y depresor superciliar).

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- La elevación de las cejas se puede lograr quirúrgicamente con una variedad de procedimientos de lifting frontal o químicamente (junto con el tratamiento de las arrugas dinámicas) con quimiodenervación selectiva.

- Los párpados son estructuras complejas compuestas de múltiples capas delicadas. Una familiaridad con su anatomía y función es esencial para los resultados quirúrgicos estéticos y funcionales exitosos.

- Los cambios involutivos del párpado inferior y del tercio medio facial conducen a la formación de las “bolsas” del parpado inferior, depresiones interface parpado/mejilla (“ojeras”), y la pérdida de la proyección malar. La comprensión de estos cambios permitirá una adecuada planificación para la corrección quirúrgica

- Los nervios temporal, cigomático y en menor grado el bucal, ramas del nervio facial, inervan los párpados y la región periorbitaria. Es importante conocer el curso de estos nervios cuando se realiza la cirugía.

1. Introducción

Las amplias indicaciones y la gran variedad de procedimientos disponibles para el cirujano estético exigen un conocimiento profundo de la compleja anatomía de la cara. Los nuevos abordajes quirúrgicos y la evolución de la instrumentación ofrecen enormes oportunidades para mejorar los resultados clínicos y quirúrgicos. Un exhaustivo y profundo entendimiento de la anatomía facial es fundamental en la elección y realización del procedimiento quirúrgico adecuado. En este capítulo se revisará la anatomía del párpado y la región periorbitaria, esencial para todos los cirujanos estéticos.

2. Proporciones faciales

La evidencia de los textos históricos y obras de arte que se remonta a la época del Renacimiento muestran que la apreciación de las proporciones faciales ideales se ha mantenido durante siglos. Muchos consideran la cara ideal como cinco anchos del ojo de ancho y ocho anchos del ojo de alto. En un estudio que evalúa americanos caucásicos del Norte, las proporciones horizontales fueron definidas por el ancho de la nariz, considerando como ancho de la nariz igual al ancho interorbitario o un cuarto del ancho de la cara.Estudios más recientes han hecho hincapié en la importancia de reconocer las diferencias étnicas, de género, y las relacionadas con la edad en las proporciones faciales cuando se realiza la cirugía estética y reconstructiva. Una guía de la belleza es "la proporción de oro" introducido por Euclides aproximadamente tres siglos antes de Cristo. La "proporción de oro" (1:1.618), a veces llamado "phi", es una relación obtenida cuando una línea se divide en dos segmentos desiguales, produciendo tres partes (segmento pequeño, el segmento grande y toda la línea original), todos que se unifican a través de similitud proporcional. Esta relación se observa de forma natural en la naturaleza y el cuerpo humano. Esta "proporción de oro" se utilizó para

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desarrollar una "máscara facial de oro". Los cirujanos estéticos pueden utilizar la máscara facial de oro para representar estructuras faciales idealizadas que se reportan a permanecer constante independientemente de la raza o cultura. La máscara facial de oro facial puede superponerse a las fotografías estándar y se utiliza como una herramienta analítica para reconocer el equilibrio y la disposición de las estructuras faciales basadasen tejidos blandos en pacientes pre y postoperatorias (Fig. 2.1).

Figura 2.1. Mujer de 55 años de edad, con máscara facial de oro sobrepuesta en una fotografía digital.

3. Frente

Dado que la cara superior es la referencia más importante para el reconocimiento facial, la belleza y la estimación de la edad; es un foco de interés de muchos pacientes que buscan cirugía estética facial. Se ha estudiado la importancia de la apariencia facial superior con dispositivos de seguimiento visual para determinar qué regiones faciales, en una fotografía, fueron usados por observadores para calcular la edad y el cansancio. Las áreas periorbitarias fueron las más estudiadas por los observadores.La frente se compone de varias capas, incluyendo la piel, el tejido conectivo y músculo. La piel de la frente es la más gruesa de la cara y contiene septos orientados transversalmente que se extiende desde la dermis al músculo frontal. Se cree que estos desempeñan un papel distinto a la formación de los surcos transversales de la frente producidas con el envejecimiento. El músculo frontal orientado verticalmente es el retractor principal de la cara superior cuya función principal es elevar la frente/cejas. Sus fibras proceden

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de la galea aponeurótica en el cuero cabelludo y se inserta en la dermis de la piel de las cejas y la nariz. La galea aponeurótica se divide en una capa superficial, que abarca el músculo frontal y una capa profunda, que se inserta en el reborde supraorbitario. En pacientes con ptosis del párpado superior con compromiso visual significativo o dermatocalasia, es común ver secundariamente la contracción crónica del músculo frontal con arrugas horizontales en la frente (Fig. 2.2).

Figura 2.2. Mujer de 76 años de edad con ptosis palpebral superior visualmente significativa y contracción compensatoria del músculo frontal

Los depresores primarios de la frente y las cejas son los músculos orbicular de los ojos, superciliar, piramidal, y el depresor superciliar (Fig. 2.3).El músculo orbicular de los párpados se divide en porciones orbitaria, preseptal y pretarsal basada en las estructuras anatómicas que se encuentran debajo (Fig. 2.3). Las fibras orbitarias surgen del tendón cantal medial, forman un arco a lo largo del reborde orbitario, y se unen lateralmente en el hueso malar. Las fibras preseptales recubren el tabique orbitario, se originan en el tendón cantal medial y lateralmente se reúnen para contribuir al rafe palpebral lateral. Las fibras pretarsales están firmemente adheridas al tarso y viajan en una trayectoria elíptica alrededor de la hendidura palpebral. Medialmente, la porción pretarsal se divide en las cabezas superficial y profunda. La cabeza superficial (junto con la porción preseptal y orbitaria) se origina por encima y por debajo de la reflexión anterior del tendón cantal medial. La cabeza profunda surge en la cresta lagrimal posterior (reflexión posterior del tendón cantal medial). Lateralmente, la porción pretarsal también forma cabezas superficial y profunda. La cabeza profunda contribuye al tendón cantal lateral que inserta 3 mm por detrás del reborde orbitario en el tubérculo de Whitnall. Las funciones del músculo orbicular es como un protractor de los párpados (parpadeo, entrecerrar los ojos y el cierre enérgico de los párpados), con su componente orbitario es un depresor accesorio de la frente. Las fibras

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superiores del músculo orbicular de los ojos (párpado superior) están inervados por la rama temporal del nervio facial, mientras que las fibras inferiores (párpado inferior) están inervados por la rama cigomática. Las fibras orbitarias, de la porción superior del músculo orbicular, se interdigitan superiormente con las fibras del músculo frontal traccionado la piel de la frente y los párpados hacia abajo, mientras que las fibras orbitarias, de la porción inferior traccionan la piel de la mejilla hacia arriba, dando como resultado las "patas de gallo" dinámicas. Con el envejecimiento y adelgazamiento de la dermis suprayacente y la fascia, se desarrollan con el tiempo las arrugas estáticas.El músculo piramidal es un músculo pequeño, triangular que se origina en la fascia del hueso nasal y se inserta en la piel glabelar y la frente, entre los vientres pareados del músculo frontal. Dibuja el ángulo medial de la ceja hacia abajo y es responsable de las arrugas horizontales observadas sobre el puente nasal.

Figura 2.3. Retractores y depresores de la cara superior.

Por encima del músculo piramidal está el músculo superciliar que se encuentran en el tercio medial del músculo orbicular de los ojos. Se origina en el proceso nasal del hueso frontal y se extiende oblicuamente por encima del borde supraorbitario donde se interdigita con las fibras de los músculos frontal y orbicular de los ojos y se inserta en la superficie profunda de la piel. Su acción es tirar de la frente y las cejas en dirección inferomedial. La contracción del superciliar causa arrugas verticales "líneas de expresión" del entrecejo (pliegues glabelares) medial a las cejas. La evaluación estética debe incluir pruebas de función del superciliar para detectar la presencia de

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arrugas dinámicas. La quimiodenervación de los superciliares y piramidales con inyecciones de toxina botulínica proporcionan tratamiento temporal pero potente para las arrugas dinámicas en esta región (Fig. 2.4). El músculo superciliar es inervado por la rama temporal del nervio facial y el piramidal está inervado por la rama bucal del nervio facial (VII par craneal).

Figura 2.4. Esta paciente deseaba tratamiento no quirúrgico para sus arrugas glabelares (izquierda). Cuatro semanas después de la inyección de toxina botulínica, estaba satisfecha con la resolución de sus arrugas (derecha). La paciente todavía tiene presencia de arrugas estáticas y puede beneficiarse con de rellenos de tejidos blandos.

Por último, el músculo depresor superciliar se origina en el reborde orbitario medial, cerca del saco lagrimal y se inserta en la cara medial de la órbita ósea, inferior al superciliar. También está inervado por la rama temporal del nervio facial, y actúa como un depresor accesorio de la ceja medial.

4. Cejas

Las cejas sirven como base para los párpados. Freund y Nolan informó de un estudio que muestra que, en general, los hombres tienen cejas rectas, que queda a nivel del reborde orbitario superior, mientras que las mujeres tienden a tener un arco mayor que permanece por encima del reborde orbitario, con el vértice en el limbo esclerocorneal lateral. También hay una preferencia por una ceja medial por debajo o en el borde supraorbitario, con una forma que tenga una inclinación lateral en las mujeres. Una evaluación más contemporánea de la forma favorable de la ceja, teniendo en cuenta las preferencias culturales, indica que es preferible un ápice más lateral de la ceja.La orientación de los pelos de la ceja es notablemente constante entre los individuos. Los pelos angulares y lateralizados son mucho más abundantes en la ceja medial, con una disminución del grado hacia la ceja lateral. La porción superior de la ceja contiene pelos dirigidos hacia abajo desde el plano vertical, mientras que en la parte inferior se dirigen hacia arriba desde

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el plano vertical. Las incisiones en la ceja deben de ser biseladas en el ángulo apropiado para preservar los folículos pilosos.Con el envejecimiento, la noción clásica del descenso de la ceja por los efectos de la gravedad ha sido ampliamente descrita. Estudios recientes, sin embargo, sugieren que las cejas en realidad pueden permanecer a nivel o incluso elevarse con la edad. Algunos estudios han demostrado una ceja más alta y más arqueada en los adultos mayores. Cuando la altura de la ceja en una cohorte de más edad se comparó con una más joven, los sujetos de mayor edad tenían cejas superiores y una configuración más plana, con los extremos laterales y centrales en alturas similares. La ptosis de la ceja lateral es más común debido a la falta de contracción del músculo frontal en la frente lateral y también por la tracción gravitatoria de la mejilla y los tejidos faciales laterales. Debido a esto, cuando se plantea un rejuvenecimiento de la cara superior, se debe considerar la posibilidad de elevar selectivamente la ceja lateral, más que la ceja nasal (Fig. 2.5).

Figura 2.5. Fotografías pre y postoperatorias de una paciente de 58 años de edad, después de lifting endoscópico bilateral de cejas y blefaroplastia de párpados superiores. Antes de la operación, tenía una frente plana con ptosis de la cola de ceja lateral (izquierda). Después de la operación, se logra una forma más juvenil de la ceja con el vértice de la ceja situado en el limbo lateral (derecha).

Profundo a la interdigitación de los músculos frontal/orbicular de los ojos hay una capa fibroadiposa denomina la almohadilla grasa de la ceja o grasa ocular retro-orbicular (ROOF) (Fig. 2.6). El ROOF contribuye al volumen de la ceja y la movilidad de la ceja lateral y el párpado. Sin embargo, en algunas personas que tienen prominente plenitud de la ceja, el ROOF puede citoreducirse. El ROOF se continúa con la fascia orbicularis posterior en el párpado.Hay cantidades variables de grasa en la ceja entre los diferentes grupos étnicos. Los estudios sugieren que en el párpado asiático, hay una extensión grasa más sustancial del ROOF en el espacio preseptal, que ha sido denominado como "capa fibroadiposa submuscular" o "almohadilla grasa preseptal". Debe considerarse la relación anatómica entre el ROOF y el párpado cuando se opera en el párpado, porque la grasa de la ceja a menudo puede confundirse con la grasa preaponeurótica del párpado.Consideraciones en el tratamiento – rejuvenecimiento de frente y ceja: las arrugas dinámicas en las regiones glabelares y periorbitarias laterales pueden ser tratadas temporalmente con quimiodenervación. Quirúrgicamente, la reparación de la ptosis de la ceja, ya sea internamente a

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través de una incisión de blefaroplastia concurrente o externamente por encima de la frente, puede proporcionar una mejora funcional y estética mínimamente invasiva. Por último, la elevación de la frente y ceja por un abordaje abierto coronal o endoscópico es una excelente opción para aquellos que buscan un rejuvenecimiento máximo más invasivo.

Figura 2.6. El ROOF se encuentra detrás de la porción orbitaria del músculo orbicular de los ojos.

5. Parpados

5.1. Topografía

El contorno del párpado es altamente dependiente del género, raza y edad. El párpado típico tiene un canto lateral que es aproximadamente 2 mm superior al canto medial. En los asiáticos, esta elevación vertical puede ser ligeramente superior, y se le denomina "inclinación mongoloide." La fisura palpebral en los adultos promedios es de 10-12 mm verticalmente, y 28-30 de mm horizontalmente. En condiciones normales y en mirada primaria en los adultos el borde palpebral superior se sitúa a la mitad de camino en la altura entre la pupila y el limbo, cubriendo aproximadamente 1-2 mm de córnea, mientras en el párpado inferior se suele localizar a la altura del limbo esclerocorneal. La hendidura palpebral vertical y la posición del pliegue del párpado superior varían entre los diferentes grupos étnicos (Fig. 2.7). Este hallazgo tiene implicaciones importantes tanto en la ptosis y la cirugía de

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blefaroplastia del párpado superior. Cuando se estudiaron los párpados de pacientes de África, América Latina, y ascendencia asiática, todos los grupos tenían un parpado superior bajo (ptosis relativa) a diferencia de los pacientes de raza blanca. Esto fue identificado mediante la medición de la distancia margen-reflejo (MRD). Esta es la distancia desde los márgenes del parpado superior (MRD1) o inferior (MRD2) a un reflejo de luz en el centro de la pupila creado por el resplandor de una luz en los ojos del paciente. Este es el mejor parámetro de posición del parpado (es decir, ptosis o retracción del párpado inferior), ya que no se ve afectada por la posición de su contraparte, el parpado superior o inferior.

Figura 2.7. Elementos anatómicos superficiales de la periorbita.

El surco palpebral superior está formado por la inserción de las fibras de la aponeurosis del elevador en la dermis, pasando a través de los haces del músculo orbicular. En condiciones normales en la raza caucásica el surco palpebral superior se encuentra a 7-8 mm por encima de la línea de las pestañas en los hombres y de 10 a 12 mm en las mujeres medido en el eje pupilar, adoptando una disposición curvilínea de manera que en su porción nasal desciende hasta 6 a 8 mm por encima del punto lagrimal y en la zona temporal se sitúa entre 7 y 9 mm por encima del canto externo. En los asiáticos, el surco se encuentra entre 2 y 5 mm por encima del margen palpebral o incluso más bajo y presentando más plenitud. Tradicionalmente se ha pensado que esto ocurre porque el septum orbitario y la aponeurosis del elevador tienen una fusión más baja y cercana al borde superior tarsal

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(usualmente es de 3 a 5 mm por encima del borde superior del tarso). Sin embargo, un estudio reciente de Kakizaki et al. demostró que esta fusión se produjo por encima del borde tarsal. En cualquier caso, se produce una mayor proyección anterior e inferior de las bolsas adiposas preaponeuróticas, por lo que el pliegue palpebral del parpado asiático resulta más prominente que del parpado occidental. También las bolsas, evitan una inserción más alta de la aponeurosis del elevador en la piel del párpado superior y más cerca de la línea de las pestañas produciente un surco palpebral más bajo o ausente en los asiáticos (Fig. 2.8).El pliegue palpebral guarda relación con las características del surco y con el posible exceso de piel. En el individuo joven el pliegue se sobrepone al surco, desapareciendo al mirar abajo. En las personas con dermatocalasia el pliegue es intenso y persiste en la mirada abajo.

Figura 2.8. A. Corte sagital de la anatomía del parpado asiático, B. Corte sagital de la anatomía del parpado caucásico.

El margen del párpado superior está 1-2 mm por debajo del limbo esclerocorneal superior, mientras que el margen del párpado inferior queda tangente al limbo esclerocorneal inferior (Fig. 2.8).

5.2. Laminas

Las capas de los parpados superior e inferior están clásicamente divididos en láminas: anterior, media y posterior. La lámina anterior de los parpados está compuesta por la piel y el músculo orbicular, mientras que la lámina media está formada por el septum orbitario, separando la órbita verdadera del párpado. La lámina posterior está compuesta por la placa tarsal, los retractores del párpado (la aponeurosis del músculo elevador del parpado,

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el músculo de Müller, la fascia capsulopalpebral y el músculo tarsal inferior) y la conjuntiva (Fig. 2.6).El septum orbitario fibroso se encuentra en la superficie posterior del músculo orbicular y por encima del tarso. El septum orbitario del parpado superior se origina en el periostio engrosado del hueso frontal denominado arcus marginalis, para extenderse a lo largo de toda la superficie posterior del músculo orbicular preseptal hasta fundirse con la aponeurosis del músculo elevador del párpado superior a unos 3-5 mm por encima del borde superior del tarso así como con los tendones cantales interno y externo. La aponeurosis del músculo elevador del párpado superior forma extensiones en el músculo orbicular y la piel para formar el surco palpebral superior. Si el septum es confundido con la aponeurosis del elevador y avanzado durante la reparación de la ptosis, se pueden desarrollar lagoftalmos y retracción palpebral. El septum orbitario del párpado inferior es una extensión fibrosa que se origina en el periostio del hueso malar, originando su propio arcus marginalis. El septum orbitario se fusiona con los retractores del párpado inferior a unos 5 mm del borde de la placa tarsal. En los caucásicos, esta área de fusión comienza 3-4 mm más baja que lo hace en los asiáticos. Como resultado de estas diferencias anatómicas, la longitud del septum no reforzado es de aproximadamente 12,3 mm en los asiáticos y sólo 9,3 mm en los caucásicos. La atenuación del septum orbitario inferior permite por lo tanto la extensión anterior y superior de las bolsas adiposas de los párpados inferiores en los asiáticos, análogas a la extensión inferior del mismo tejido en el párpado superior.La grasa del párpado superior se encuentra por detrás del septum orbitario y se divide en dos componentes, la bolsa adiposa preaponeurótica y la bolsa adiposa medial (o nasal) (Fig. 2.9). La bolsa adiposa preaponeurótica se encuentra justo anterior a la aponeurosis del elevador. El lóbulo orbitario de la glándula lagrimal, que se encuentra lateralmente y por detrás del septum se puede confundir con la bolsa adiposa preaponeurótica y debe ser cuidadosamente identificada y evitar su eliminación con la grasa del párpado superior. Las bolsa adiposa preaponeurótica se compone de grasa encerrada en un saco membranoso delgado, cuya pared alberga pequeños vasos sanguíneos y está inervado por las ramas terminales del nervio supraorbitario. La bolsa adiposa nasal está rodeada por el cuerno medial de la aponeurosis del elevador y el tendón del músculo oblicuo superior. Es más blanco que la bolsa adiposa preaponeurótica y se observa de similar carácter a la grasa orbitaria intraconal. La tróclea del músculo oblicuo superior separa la bolsa adiposa preaponeurótica de la bolsa adiposa nasal. Durante los procedimientos quirúrgicos en esta región, daños a esta estructura pueden resultar en estrabismo, es decir, parálisis del oblicuo superior o el síndrome de Brown. Durante la blefaroplastia del párpado superior transconjuntival, la bolsa adiposa nasal puede ser abordada de forma segura a través de la conjuntiva, ya que no se ve interrumpida por la aponeurosis del elevador.

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Figura 2.9. Bolsas adiposas de los parpados superior e inferior

Consideraciones de tratamiento – la escisión de las almohadillas grasas en la blefaroplastia del párpado superior: Korn et al. han observado una abundancia de células madre adultas derivadas de tejido adiposo orbitario humano en las almohadillas grasas del párpado superior. Aunque se observaron estas células tanto en la bolsas adiposa preaponeurotica y nasal, hubo dos veces mayor tinción de marcadores putativos de células madre de la cresta neural en la almohadilla grasa nasal. Una población más alta de estas células en la almohadilla grasa nasal puede explicar la importancia de la almohadilla nasal y la atrofia de la bolsa adiposa preaponeurótica con el envejecimiento. Durante la eliminación de grasa en la blefaroplastia, se recomienda la preservación de las bolsa adiposa preaponeurótica con escisión conservadora de la almohadilla grasa nasal si esta clínicamente indicada (Fig. 2.10).

Figura 2.10. Hombre de 72 años de edad, con atrofia de la almohadilla grasa central (flecha negro) con la preservación de la almohadilla grasa nasal (flecha blanca).

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El plano fascial postorbicular es una capa de tejido aerolar laxo avascular ubicada entre el músculo orbicular y el complejo fascial conformado por la aponeurosis del elevador-septum orbitario. Anatómicamente separa el párpado en una laminilla anterior de piel-músculo y una laminilla posterior tarso-conjuntiva. Es un importante plano de referencia quirúrgico durante la cirugía de párpados que permite la disección casi exsangue y la identificación del septum orbitario subyacente. Este plano se extiende hasta el borde palpebral, representada por la línea gris. De vez en cuando, la almohadilla de grasa de la ceja (ROOF) puede extenderse en el párpado superior dentro de este plano superponiéndose al septum orbitario. En estos casos puede ser confundido erróneamente con la bolsa grasa preaponeurótica, que está situada por detrás del tabique. Cuando esto sucede, puede confundirse el septum orbitario con la aponeurosis del elevador, lo que acarrearía consecuencias desastrosas en algunos procedimientos quirúrgicos.

5.3. Retractores del parpado superior

El elevador del párpado superior (LPS) es el principal retractor del párpado superior y surge desde el vértice orbitario (anillo de Zinn). La porción muscular es de 40 mm de longitud con un terminal tendinoso que se extiende alrededor de 14 a 20 mm, denominándose la aponeurosis del elevador (LA). La transición de músculo a tendón del LPS se produce a nivel del ligamento suspensorio transverso de Whitnall. El ligamento de Whitnall, en concierto con el ligamento transversal intermuscular, puede actuar para elevar el LPS como una polea. La LA no solo se inserta (porción central) sobre la superficie tarsal anterior a través de ataduras elásticas, sino que también lo hace a nivel de los tendones cantales interno y externo (cuernos externo e interno). También envía inserciones al músculo orbicular y la piel formando el surco palpebral superior (Fig. 2.6). Con la edad, el LA puede ser atenuado o desinsertado, comprometiendo la altura del parpado y conduciendo a la ptosis (involucional). En la orbitopatía tiroidea La retracción es el signo cardinal de afectación palpebral, característicamente es más acentuada en el 1/3 externo o temporal del párpado superior, es uno de los signos más precoces de la orbitopatía tiroidea y es causa frecuente de consulta o de preocupación del paciente. Se presenta tanto en el párpado superior como en el inferior, pero es en el primero donde suele llamar más la atención del paciente. En el párpado superior, la zona de limbo corneal superior (hora 12) que normalmente está cubierta 1-2 mm por el párpado, queda al descubierto dejando expuesta la esclera. (Fig. 2.11).

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 Figura 2.11. Mujer de 47 años de edad, con orbitopatia tiroidea. En el párpado superior, la zona de limbo corneal superior (hora 12) que normalmente está cubierta 1-2 mm por el párpado, queda al descubierto dejando expuesta la esclera.

El ligamento superior transverso de Whitnall es una condensación de la aponeurosis del músculo elevador. Actúa como un ligamento suspensorio para el músculo elevador en los cambios de mirada primaria a elevación. Se ancla en su porción lateral a la cápsula de la glándula lagrimal y en su porción medial en la fascia de la tróclea. Esta inserción medial es la responsable de que el contorno del párpado superior sea ligeramente más elevado en su tercio interno. Las extensiones del ligamento de Whitnall hacia el fórnix inferior constituyen el denominado ligamento del fórnix (Fig. 2.12).

Figura 2.12. ligamento superior transverso de Whitnall

El músculo de Müller es un retractor accesorio y es un músculo liso que se origina en la cara inferior de la LA, aproximadamente a nivel del ligamento suspensorio transversal superior de la órbita y se inserta en el borde superior

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del tarso por medio de un pequeño tendón que tiene una longitud entre 0,5 y 1,5 mm y; a este nivel se adhiere a la conjuntiva subyacente. Presenta una longitud de 10 mm y una anchura de 15 mm y esta inervado por el sistema nervioso simpático y su contracción causa aproximadamente de 1,5 a 2 mm de retracción del párpado. El adelgazamiento causado por el envejecimiento, la deposición de grasa, y el alargamiento del músculo de Müller, que se puede resecar con eficacia en ptosis leve a moderada. Clásicamente, la fenilefrina tópica se utiliza como una herramienta de diagnóstico para determinar si la resección del músculo de Müller podría corregir la ptosis existente. Ahora hay pruebas en que los pacientes que son tanto positivos como negativos para esta prueba se pueden beneficiar de una Müllerectomía.Perlas clínicas. Durante la evaluación de la ptosis, es imperativo examinar las pupilas para anisocoria. Los pacientes con ptosis y miosis ipsilateral deben ser evaluados para el síndrome de Horner (Fig. 2.13). Mientras que los pacientes con ptosis y una pupila ipsilateralmente ampliada, requieren evaluación para paresia aguda o crónica del tercer par craneal.

Figura 2.13. Mujer de 26 años de edad fue remitida inicialmente por ptosis del párpado superior izquierdo. El examen reveló miosis del ojo izquierdo, con mayor anisocoria a la luz tenue. El síndrome de Horner fue confirmado con pruebas farmacológicas, y ella fue remitida para evaluación sistémica.

5.4. Tarso

Los tarsos de los párpados superior e inferior tienen inserciones al periostio del reborde orbitario través de los tendones cantales medial y lateral. El tarso superior mide de 10-12 mm verticalmente y se estrecha en los extremos medial y lateral. El tarso inferior mide 4 mm verticalmente y también disminuye en los extremos medial y lateral. Los tarsos se componen de tejido conectivo denso y funcionan como soporte estructural rígido para los párpados. Tanto los tendones cantales medial y lateral aseguran el tarso a sus correspondientes rebordes orbitarios. El tendón cantal medial tiene una profunda atadura a la cresta lagrimal posterior y una atadura superficial

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hasta la cresta lagrimal anterior. El tendón cantal lateral también tiene una profunda inserción de 3 mm posterior al reborde orbitario del tubérculo de Whitnall. Estas inserciones posteriores son importantes para mantener la posición adecuada del parpado y la continuidad con el globo. Con la edad, el estiramiento y la atenuación de los tendones cantales pueden resultar en una variedad de malposiciones palpebrales involutivas (ectropión, entropión, retracción).

5.5. Parpado inferior

Las capas de la lámina posterior de los párpados inferiores son análogas a las del párpado superior. La fascia capsulopalpebral y el músculo tarsal inferior constituyen los retractores del párpado inferior. La fascia capsulopalpebral y el músculo tarsal inferior son similares a la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller en el párpado superior, respectivamente. La fascia capsulopalpebral es una estructura fibroelastica que se origina en la fascia del músculo recto inferior y que se proyecta anteriormente para insertarse en el borde inferior del tarso inferior junto con el septum orbitario. La fascia es atravesada internamente por el músculo oblicuo inferior. La fascia capsulopalpebral se divide para englobar el músculo oblicuo menor, uniéndose luego al ligamento suspensorio inferior de la órbita (ligamento de Lockwood). El músculo tarsal inferior, situado detrás de la fascia capsulopalpebral (tiene una relación similar al músculo de Muller con el LA) se origina a nivel del ligamento de Lockwood, se inserta en el borde inferior del tarso y recibe inervación simpática (Fig. 2.14).Hasta hace poco, se pensaba que los retractores del párpado inferior se trataban de una sola capa que consistían en la fascia capsulopalpebral y el músculo tarsal inferior. Estudios recientes demuestran que los retractores del párpado inferior en realidad están formados por dos capas, que se pueden separar usando ya sea la disección roma o afilada. La fascia capsulopalpebral transmite fuerzas ejercidas por el músculo recto inferior al párpado inferior. Esta relación íntima puede resultar en una menor retracción palpebral después de la cirugía de recesión del recto inferior (Fig. 2.11). El surco palpebral inferior es mucho menos marcado que el superior, siendo más visible en el recién nacido y desapareciendo con la edad. Se debe, de manera análoga a lo que ocurre con el párpado superior, a la inserción de fibras procedentes de la fascia capsulopalpebral al complejo piel-orbicular. Su localización habitual es de 2-3 mm del borde palpebral en su porción medial y de 5-6 mm en su porción lateral. Su desaparición es una característica que puede representar uno de los cambios más tempranos del envejecimiento palpebral.

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Figura 2.14. Corte sagital del párpado inferior: 1-piel. 2-orbicular. 3-septum. 4-grasa palpebral. 5-tarso. 6-conjuntiva. 7-fascia capsulopalpebral. 8-oblicuo inferior.

La posición del borde del párpado inferior es altamente dependiente de las fuerzas vectoriales tridimensionales impuestas por los retractores del párpado inferior y los ligamentos del canto. Las fuerzas mecánicas e involutivas, ya sea adquiridas o anormalidades del desarrollo pueden causar problemas de los párpados, como entropión y ectropión. En el entropión del parpado inferior, las fuerzas hacia arriba provocan la rotación interna de la placa tarsal inferior, una observación vista con más frecuencia en los asiáticos a causa del tejido adiposo más prominente. Por otro lado, los caucásicos exhiben con mayor frecuencia ectropión, posiblemente debido a la pérdida del soporte del tejido blando y una mayor tendencia a cambios actínicos en la piel. Se ha demostrado que la capa posterior de los retractores del párpado inferior proporciona el vector de fuerza vertical del párpado y debe ser dirigida durante la corrección quirúrgica de ambos, ectropión y entropión del párpado (Fig. 2.15).Hay tres bolsas adiposas clínicamente aparentes en el párpado inferior: las bolsas adiposas: medial, central y lateral. El vientre del músculo oblicuo inferior divide las bolsas adiposas en medial y central, mientras que su expansión en forma de arco separa las bolsas adiposas en central y lateral . Existen variaciones anatómicas donde se encontraron sólo dos compartimentos o una sola bolsa adiposa no compartimentada. También se ha descrito una bolsa adiposa pretarsal y se encuentra en la mitad lateral del tarso, apenas superior a la bolsa adiposa lateral. Esta grasa pretarsal puede contribuir a la mayor parte visible del párpado debajo de las pestañas.El ligamento de Lockwood es el ligamento suspensorio primario en el párpado inferior. Se puede dividir en un ligamento inferior (que soporta los retractores del párpado), el ligamento principal, y una expansión en forma de arco. El ligamento principal se inserta en el tubérculo de Whitnall en la pared lateral de la órbita, aproximadamente11 mm por debajo de la sutura

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frontocigomática. El ligamento de Lockwood actúa como una hamaca suspensoria del globo ocular. La expansión arqueada divide las bolsas adiposas central y lateral del párpado inferior. El ligamento de Lockwood se compone de la cápsula de Tenon engrosada, septos de tejido conectivo intramusculares y extensiones de las fascias de los músculos recto inferior y oblicuo menor así como de la fascia cápsulopalpebral, si bien las estructuras que más contribuyen a su formación son la fascia cápsulopalpebral y la fascia del oblicuo inferior. Descansa anterior y por encima del músculo oblicuo inferior. Su longitud aproximada es de 40-45 mm, con 5-8 mm de anchura y 1 mm de grosor. Se ancla en su porción medial a la cresta lagrimal posterior y al tendón cantal medial y en su porción lateral al tubérculo del reborde orbitario externo a través del retináculo lateral y al tendón cantal lateral.Perlas clínicas. Una de las complicaciones temidas después la blefaroplastia del párpado inferior es la retracción palpebral inferior. Tanto el acortamiento lamelar anterior y las cicatrices lamelares medias o posteriores pueden causar retracción. Puede ser necesario un injerto espaciador para el acortamiento lamelar posterior. Si la deficiencia mínima lamelar anterior coexiste con cicatrices lamelar medio o posterior, se puede realizar un lifting de mejilla o del tercio medio facial de forma simultánea para reclutar tejido lamelar anterior. Los casos graves de deficiencia lamelar anterior resultan en ectropión marginal y queratinización de la conjuntiva palpebral y requieren un injerto de piel de espesor total.

Figura 2.15. Este paciente se presentó inicialmente con hipertropía izquierda y retracción del párpado inferior derecho (izquierdo). Después de recesión del recto inferior derecho, su retracción del parpado inferior derecho empeoró (centro). Tenía retracción del parpado inferior derecho reparado con injerto lamelar con mucosa del paladar duro (derecha). Este caso demuestra la íntima relación entre el músculo recto inferior y los retractores del párpado inferior.

6. Tercio medio facial

El envejecimiento del tercio medio facial está asociada con el descenso de los tejidos blandos, la demarcación de los pliegues nasogenianos y labiogenianos, la deflación de los tejidos blandos de la cara, y la pérdida ósea. Estos variados cambios estructurales del tercio medio facial relacionados con la edad tornan desafiante el rejuvenecimiento integral.

6.1. Topografía

El término "cara media" es una región definida que está delimitada hacia arriba, por una línea imaginaria que une los cantos lateral y medial; y hacia

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abajo por otra línea imaginaria que va del borde inferior del trago hasta un punto ubicado justo debajo de la comisura bucal.En la juventud, el tercio medio facial tiene una plenitud uniformemente redondeada. Con la edad, tiende a asumir una forma oblicua orientada en "Y", formado superolateralmente por el surco palpebromalar, medialmente por el surco nasogeniano, e inferolateralmente por el surco/ranura de la mejilla media (Fig. 2.16).

Figura. 2.16. Varón de 61 años con ptosis del tercio medio facial que presenta una “Y” orientada oblicuamente, formada superolateralmente por el surco palpebromalar, medialmente por el surco nasogeniano e inferolateralmente por el surco/ranura de la mejilla media.

La pérdida de la proyección del hueso maxilar, por debajo de la órbita, contribuye de forma importante a la laxitud y el descenso de los tejidos blandos de la mejilla medial. Algunos estudios abogan por el aumento del reborde infraorbitario con implantes aloplásticos proporcionando una convexidad a esta región (Fig. 2.17).Esquemáticamente, el prominente, tercio medio facial juvenil tiene una configuración triangular con la base superior (formado por las mejillas). Con la edad, la ptosis del tercio medio facial y la papada de la cara inferior transforman el triángulo a una configuración de base inferior (Fig. 2.18).

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Figura 2.17. Con el envejecimiento, el reborde orbitario inferior pierde proyección anterior. La proyección anterior de la córnea debería estar situada 8 ó 10 mm por detrás del reborde orbitario inferior y 10-16 mm por delante del reborde orbitario lateral.

Figura 2.18. En la juventud, la cara inferior tiene una configuración triangular con la base hacia arriba (izquierda). Sin embargo, con los cambios de la vejez, la cara inferior adquiere una forma triangular con la base hacia abajo (derecha)

La almohadilla grasa malar es un área triangular con incremento de la grasa subcutánea, que se localiza en el tercio medio facial. En el paciente joven el borde superior de la grasa malar está ligeramente ubicado por encima del reborde infraorbitario y queda por tanto superficial al segmento preorbitario del músculo orbicular de los párpados. Con la edad el panículo adiposo malar desciende en sentido vertical, exponiendo la porción caudal del músculo orbicular palpebral y produciendo una depresión en el área infraorbitaria. Esta depresión hace que el párpado inferior luzca de mayor

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longitud. A medida que continúa el envejecimiento del tercio medio facial, continúa descendiendo la grasa malar y se proyecta en sentido anterior pues descansa sobre el pliegue nasolabial. Éste constituye una barrera anatómica pues en ese lugar la piel se adhiere firmemente al plano subyacente y aumenta la profundidad de éste (Fig. 2.19).

Figura 2.19. Con el envejecimiento, hay laxitud del ligamento orbitomalar (verde), lo que lleva a la descendencia inferior del SOOF y esqueletización del reborde orbitario inferior.

6.2. Capas de tejidos blandos

Los tejidos blandos de la cara pueden ser categóricamente divididos en cinco capas concéntricas: (1) la piel, (2) la capa subcutánea, (3) la capa músculo- aponeurótica, (4) el tejido areolar laxo, y (5) la fascia profunda y el periostio.La capa músculo aponeurótica, denominado el sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), es una capa fibromuscular continua que cubre e interconecta los músculos de la expresión facial (Fig. 2.20). El SMAS se extiende en forma de abanico, dividiendo la grasa subcutánea en dos capas y está firmemente unida a la dermis por septos fibrosos, que se extienden a través de la grasa subcutánea, actuando como una red para distribuir las contracciones de la musculatura facial a la piel. El SMAS tiene pocas adhesiones al esqueleto óseo subyacente y probablemente esto contribuye al descenso observado en el envejecimiento. La red fibrosa del SMAS cubre el orbicular de los párpados y se une al reborde orbitario a través del ligamento orbitomalar. Con la edad, degeneran las fibras de elastina del SMAS, dando lugar a su descenso y el desarrollo de los cambios

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faciales seniles, como festones malares, ectropión del párpado y el prolapso de la grasa orbitaria.La capa areolar se encuentra por detrás del SMAS y se compone de ligamentos de anclaje del tejido blando a los huesos faciales. Con el envejecimiento, estas áreas sin fijaciones profundas se van distendiendo y aparecen como protuberancias en la superficie. Por el contrario, las áreas firmemente unidas a la dermis se resisten a esta distensión y resultan en surcos o pliegues cutáneos.

Figura 2.20. Esquema que muestra el SMAS y su relación con la piel, la grasa subcutánea y la musculatura facial.

6.3. Pliegue nasoyugal

El párpado inferior no presenta una delimitación clara con la piel de la mejilla, si bien existen dos pliegues que permiten definir la transición del párpado a la mejilla: el pliegue nasoyugal y el pliegue malar. El pliegue nasoyugal se extiende desde el canto interno hasta un punto medio en el hueso malar y el pliegue malar describe un trayecto similar pero partiendo desde el canto externo.El pliegue nasoyugal, también conocido como "ojeras", es la unión parpado inferior-mejilla medial caracterizado por una depresión natural que se extiende inferolateralmente del canto medial a la línea mediopupilar (Fig. 2.21). Desde el punto de vista anatómico, este pliegue se encuentra entre el orbicular de los párpados y el elevador propio del labio superior. Está definido por las inserciones músculo-dermales del músculo elevador propio del labio y el ligamento órbitomalar (Fig. 2.22).

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Con el envejecimiento se produce un descenso del tercio medio facial, atrofia de la piel y los tejidos blandos, acentuación del pliegue nasoyugal (tornándose visible como un surco triangular), y un adelgazamiento del tejido palpebral que recubre el reborde orbitario inferior. Además, con el descenso del SOOF y el alargamiento de la zona comprendida entre el ligamento orbitomalar y el margen palpebral, se produce el prolapso de la grasa orbitaria retroseptal por encima del reborde orbitario inferior. El aumento de la visibilidad de esta región se suma a la formación de las "bolsas de los párpados" que a menudo motiva a los pacientes a recurrir a la cirugía estética periorbitaria.

Figura 2.21. Pliegue nasoyugal (“ojera)

Figura 2.22. Se muestra el ligamento orbitomalar, en una sección transversal. Es una membrana bilaminar que separa los espacios preseptal y precigomatico. Suspende las almohadillas grasas superficial y profunda en el área infraorbitaria. La laxitud central del ligamento orbitomalar permite que las bolsas adiposas retroseptales del párpado inferior puedan descender a la mejilla superior, contribuyendo a la deformidad en "V" en la unión parpado-mejilla.

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Con el envejecimiento se produce una pérdida del tono y una ptosis o elongación del músculo orbicular, así como la perdida de soporte del sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) y de los ligamentos osteocutáneos orbitomalar y cigomático, que se liberan de su anclaje en el reborde orbitario y en el área malar, respectivamente. La pérdida de estos soportes, junto al debilitamiento del septum orbitario, desencadena el prolapso y descenso de las bolsas adiposas retroseptales por encima del reborde orbitario inferior; del SOOF y del paquete graso malar (Fig. 2.23).(Tanto el SOOF como el ROOF permitirían el deslizamiento sin fricción del músculo orbicular sobre los rebordes óseos.) 

Figura 2.23. Prolapso y descenso de las bolsas adiposas postseptales y prominencia del paquete graso malar y SOOF.

En el rostro de un paciente con signos de envejecimiento facial observaremos, por tanto, una pérdida de la armonía de la unión párpado-mejilla, con una exposición marcada del reborde orbitario y la aparición de tres tipos de convexidades o «bolsas» y surcos en la región media de la cara. A nivel del párpado inferior podemos observar la aparición de tres bolsas adiposas: medial, central y/o lateral, como consecuencia de la debilidad del septum (Fig. 2.24) (Fig. 2.25).

Figura 2.24. Bolsas adiposas retroseptales

Perlas clínicas: la inyección de relleno para restaurar el volumen de las “ojeras” ha ganado popularidad como una alternativa no quirúrgica para evadir la blefaroplastia del párpado. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de

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estos materiales no se ha estudiado bien. En un estudio realizado por Donath, un efecto de mantenimiento promedio de 85% del aumento se observó a los 15 meses. Uno de los pacientes, a los 23 meses, tenía una retención de volumen de 73%. El movimiento limitado de los tejidos blandos (dinámica facial) en esta área en comparación con otros sitios faciales, puede explicar la retención mayor de rellenos de ácido hialurónico en “las ojeras”, en comparación con otras zonas de la cara.

Figura 2.25. A) El arcus marginalis no se aprecia en sujetos jóvenes. B) En personas de más edad, el  descenso de la grasa malar sumado a la  protrusión de la grasa preseptal dejan patente el arcus marginalis.

6.4. Región malar

El segmento malar es una región triangular entre la unión parpado-mejilla y la región nasolabial. Esta zona de la cara media está formada superiormente por el ligamento orbitomalar, a lo largo del reborde orbitario inferior, los ligamentos cigomáticos lateralmente y una línea transversal desde los ligamentos cigomáticos a través de los músculos cigomáticos. Los músculos cigomáticos menor y mayor, que aparecen clínicamente como un complejo, trazan la boca superolateralmente, como se ejemplifica en la sonrisa (Fig. 2.26). Dado que el curso del nervio facial es profundo al plano del cigomático mayor, proporciona una guía confiable para la disección en la porción medial de la cara.En la cara profunda del músculo orbicular, en el borde superior de la región malar, se encuentra una capa de grasa que recubre el periostio, denominada la grasa ocular suborbicular (SOOF) (Fig. 2.27). Se ha demostrado que la SOOF es en realidad una continuación superior del ROOF. En un estudio, la SOOF ha demostrado tener dos áreas distintas, denominadas: la grasa

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ocular suborbicular lateral y medial. Además, Rohrich describe una tercera almohadilla grasa distinta, la grasa de la mejilla profunda, que se encuentra medial a la grasa ocular suborbicular medial. Puesto que no se puede diferenciar la pérdida y la preservación de los tres compartimentos de grasa, cualquier procedimiento de rejuvenecimiento facial debe procurar tratar sólo las regiones deficientes dirigiendo el aumento de los tejidos blandos.

Figura 2.26. Region malar

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Figura 2.27. SOOF

El SOOF tiene espesor variable, siendo más prominente en la región malar central y lateral. Medialmente, el SOOF envuelve los músculos de la mímica y se encuentra superficial al periostio. Muchos teorizan que la pérdida y/o ptosis del SOOF y los compartimientos de grasa profundas adyacentes, en combinación con la atenuación y la relajación del tejido conectivo, contribuye a las "bolsas malares" asociados con el envejecimiento. (Fig 2.28). En los casos graves, se observa la deformidad de "doble convexidad". En este caso, la grasa orbitaria prolapsada es la convexidad superior, por debajo del cual la concavidad es causada por el reborde orbitario inferior esqueletonizado desinflado. La convexidad inferior se define como el montículo malar (Fig. 2.30).

Figura 2.28. Bolsas malares

Figura 2.28. Las bolsas malares están formadas de la grasa malar (SOOF) delante del hueso cigomático (zona amarilla). El acceso ideal es por cantotomía lateral (línea roja).

Debe comprenderse el papel del SMAS, ligamento orbitomalar y SOOF para entender los cambios anatómicos que se producen en el párpado inferior. El descenso inferior del SMAS y SOOF contribuye al desenmascaramiento del reborde orbitario inferior (Fig. 2.14). El alargamiento simultáneo del ligamento orbitomalar puede dar lugar a la elongación vertical aparente del

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párpado inferior. En estos casos, deben ser considerados la elevación del SOOF y la reconstitución anatómica del ligamento orbitomalar (Fig. 2.29).Perlas clínicas. La resuspensión del SOOF con el ligamento orbitomalar, en conjunto con la blefaroplastia del párpado inferior, proporciona una elevación de gran alcance y apoyo para todo el tercio medio facial (Fig. 2.30).

Figura 2.28. Región malar

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Figura 2.29.

Figura 2.30. Un paciente de 56 años de edad, con vaciamiento (hundimiento) del surco superior, doble deformidad convexa de los párpados inferiores, y el desenmascaramiento del reborde orbitario inferior (izquierda). Se realizó una blefaroplastia del párpado superior e inferior, junto con resuspensión del ligamento orbitomalar y elevación del SOOF (derecha). Tenga en cuenta la elevación de su tercio medio facial y atenuación del surco nasogeniano.

6.5. Región nasolabial

La región nasolabial del tercio medio facial es de forma trapezoidal, abarca el lado de la nariz, entre el segmento malar y el labio, y continúa hacia la mejilla inferior más allá de la comisura oral. Se puede dividir en dos segmentos, superior e inferior. El segmento superior recubre el maxilar y los músculos elevador propio del labio superior y elevador del labio superior y ala de la nariz; dos músculos de la mímica que participan en la elevación del labio superior. El segmento inferior de la región nasolabial forma el techo de

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la cavidad oral y es predominantemente móvil. Su segmento lateral, sin embargo, se fija directamente con fuertes inserciones ligamentosas en el hueso malar y tiene el apoyo adicional de los ligamentos masetericos superiores.La capa subcutánea en la región nasolabial se compone de una grasa más gruesa denominada "almohadilla grasa malar". En las personas mayores, la laxitud de los ligamentos suspensorios de la zona nasolabial, dado por los ligamentos cigomáticos, conduce a la pérdida de redondeada plenitud de la cara juvenil. Además, como la porción lateral de la región nasolabial, en el tercio medio facial se desinserta debajo de la cintura ósea, también se pronuncia el hundimiento de la mejilla medial.

7. Irrigación, inervación y drenaje linfático facial

Las arterias carótidas interna y externa proporcionan la irrigación a la cara. La arteria temporal superficial, rama terminal de la arteria carótida externa, irriga la frente lateral y ceja. La frente medial es irrigada por ramas terminales de la arteria oftálmica, que incluyen las arterias supraorbitaria y supratroclear.El párpado superior es irrigado por las arcadas marginal y periférica de la arteria oftálmica (Fig. 2.31). Las ramas terminales de las arterias oftálmica y facial ofrecen irrigación adicional al párpado medial. La arteria angular, rama terminal de la arteria facial, se encuentra a unos 6-8 mm medial del canto medial y 5 mm anterior al saco lagrimal.

Figura 2.31. Vasculatura palpebral

Perlas clínicas. Se debe tener cuidado al inyectar grasa en la región periorbitaria; esta se debe realizar cuando se va retirando la cánula. La

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embolia grasa que se inyecta en el sistema arterial en cualquier parte de la cara, pueden conducir a infarto órgano terminal.

El nervio trigémino (nervio craneal V) proporciona sensibilidad a la cara. La frente recibe inervación sensitiva de la división oftálmica del nervio (V1). El nervio supratroclear inerva el puente de la nariz y la parte medial del párpado superior y la frente. El paquete neurovascular supraorbitario sale de la órbita a través de una escotadura o agujero en el reborde orbitario superior y ofrece sensibilidad al resto de la frente y el cuero cabelludo. Se debe tener cuidado de preservar el paquete neurovascular supraorbitario durante la cirugía endoscópica de la frente (Fig. 2.32).La inervación sensitiva de la piel que cubre la región malar es proporcionada por el nervio infraorbitario, rama del maxilar (V2) del nervio trigémino. Inerva el párpado inferior, mejilla, cara lateral de la nariz, vestíbulo nasal, y la piel y mucosa del labio superior. El lifting subperiostico del tercio medio facial puede lesionar el nervio infraorbitario resultando en hipoestesia de la región maxilar.

Figura 2.32. Durante los procedimientos de lifting endoscópico de las cejas, debe ser preservado el paquete neurovascular supraorbitario (flecha).

La inervación motora facial es proporcionada por el nervio facial y el nervio motor ocular común (elevación del párpado superior). El nervio facial se divide en sus dos grandes troncos dentro de la glándula parótida. La división superior (temporofacial) del nervio facial inerva los párpados superiores a través de su rama temporal (frontal), y los párpados inferiores a través de sus ramas cigomáticas y bucales. En la región temporal, las ramas del nervio temporal se encuentran en la parte profunda de la fascia temporal superficial (Fig. 2.33). Durante la cirugía en esta región, la disección debe ser profunda

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a esta capa (en la parte superior de la fascia temporal profunda) para proteger el nervio. Además de los párpados superiores (músculo orbicular de los ojos), la rama temporal también inerva el músculo frontal, el músculo superciliar, el músculo depresor superciliar, y los músculos auriculares anterior y superior.En la cara inferior, las ramas del nervio facial son profundas al SMAS y se hacen superficiales y mediales al músculo masetero. Debido a su ubicación, la disección durante la ritidectomía debe realizarse superficial al SMAS para evitar lesiones del nervio.La cara tiene un rico sistema de drenaje linfático. Los párpados drenan en los ganglios linfáticos preauriculares y submandibulares; el tercio medio facial a los ganglios submentonianos y submandibulares; y la cara lateral a los ganglios preauriculares y retroauriculares. La alteración de los vasos linfáticos durante los procedimientos quirúrgicos estéticos puede conducir a linfadenopatía prolongada y quemosis.

Figura 2.33. Trayecto del nervio facial. En la región temporal, el nervio facial se encuentra dentro de la fascia temporal superficial, y superficial a la fascia temporal profunda

8. Conclusión

La base para todos los procedimientos cosméticos y reconstructivos exitosos sigue siendo un abordaje anatómico. Esto es especialmente cierto en la cirugía de párpados y áreas adyacentes. La frente, cejas, parpados superiores e inferiores y el tercio medio facial actúan y funcionan como una unidad. La

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comprensión de la anatomía clínica, quirúrgica, y funcional de cómo estas estructuras se interrelacionan es esencial para la consecución de los resultados quirúrgicos exitosos. Además del conocimiento anatómico relevante, es imprescindible ser conscientes de los importantes cambios asociados con el envejecimiento para poder rejuvenecer efectivamente esta zona facial. Sólo con el dominio de estas dos directrices puede el cirujano estético proporcionar la mejor atención a sus pacientes.

Referencias

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