Click here to load reader

Anemia Aplástica Grave: Tratamento - abhh.org.br · PDF fileAnemia Aplástica Grave: Tratamento 3 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Anemia Aplástica Grave: Tratamento - abhh.org.br · PDF fileAnemia Aplástica...

  • 1

    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

    de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

    condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

    neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

    a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

    Autoria: Sociedade Brasileira de

    Hematologia e Hemoterapia

    Anemia Aplstica Grave: Tratamento

    Elaborao Final: 29 de maio de 2008

    Participantes: Pita MT, Loggetto SR, Carneiro JDA, Garanito MP,Seber A, Maluf EMCP

  • Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    2 Anemia Aplstica Grave: Tratamento

    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Reviso de literatura.

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

    fisiolgicos ou modelos animais.

    OBJETIVO:Oferecer aos pacientes portadores de Anemia Aplstica Grave no constitucional,que no tenham doadores compatveis identificados para um transplante alognicode medula ssea, o melhor tratamento medicamentoso disponvel, fundamentadoem dados disponveis na literatura.

    CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao destadiretriz esto detalhados na pgina 9.

  • 3Anemia Aplstica Grave: Tratamento

    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO

    Em geral, os pacientes com aplasia medular procuram atenomdica devido aos sintomas da pancitopenia1,2(D): sangramentospela trombocitopenia (desde leves sufuses a hemorragias graves),infeces decorrentes de neutropenia intensa, palidez progressiva(usualmente de incio insidioso, com alguns indivduos tolerandobaixos nveis de hemoglobina sem queixas e/ou repercusseshemodinmicas). Os achados do exame fsico refletem a gravidadeda pancitopenia e o paciente pode apresentar desde sutis variaesdo normal at alteraes graves, com sangramentos e toxemia. Oexaminador deve estar sempre atento aos achados clnicoscompatveis com as aplasias hereditrias1,2(D). Embora 70% a80% dos casos sejam de etiologia idioptica3(D), a realizao deuma histria clnica cuidadosa poder revelar a exposio a agentesqumicos, drogas ou infeco viral precedente4-8(B).

    DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    Os procedimentos para diferenciao diagnstica devemconsiderar anemias aplsticas hereditrias (anemia de Fanconi,disqueratose congnita, sndrome de Shwachmann-Diamond eanemia de Blackfan Diamond), sndromes mielodisplsicashipoplsicas, hemoglobinria paroxstica noturna, infiltraoneoplsica, osteopetrose, hiperesplenismo, deficincia de vitaminaB12, deficincia de cido flico, deficincia de piridoxina, doenasde depsito, lupus eritematoso sistmico, septicemia, doenasinfecciosas como calazar, tuberculose miliar, doenas fngicasdisseminadas, septicemia, malria e SIDA1,2(D).

    Existem critrios para definio da gravidade da anemiaaplstica, os quais podem ser observados no Quadro 1.

  • Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    4 Anemia Aplstica Grave: Tratamento

    Definio da gravidade da anemia aplstica3,9(D)

    Anemia aplstica grave Medula ssea com celularidade < 25%, ou 25% a 50% com< 30% de clulas hematopoiticas residuais

    2 tens dos 3 a seguir Neutrfilos < 0,5 x 109/l; Plaquetas < 20 x 109/l Reticulcitos < 20 x 109/l

    Anemia aplstica muito grave Mesma definio de anemia aplstica grave associada aneutrfilos < 0,2 x 109/l

    Anemia aplstica no grave Pacientes que no preenchem os critrios acima

    DIAGNSTICO LABORATORIAL

    Os achados que caracterizam o diagnsticode anemia aplstica so1,2(D):

    Hemograma completo e contagem dereticulcitos: graus variveis de pancitopeniae reticulocitopenia;

    Mielograma: hipocelularidade global comsubstituio do tecido normal por gordura;

    Biopsia de medula ssea: hipoplasia intensae reposio gordurosa so requisitosindispensveis para o diagnstico;

    Eletroforese de hemoglobina: a hemoblobinafetal pode estar aumentada nas anemiasaplsticas constitucionais;

    Ferro srico, ndice de saturao datransferrina, ferritina: podem estaraumentados pela diminuio do clearence

    urinrio do ferro e em casos de pacientespreviamente transfundidos;

    Teste de Ham, Ham com sacarose, CD55e CD59 por citometria de fluxo: sosolicitados para o diagnstico diferencialcom hemoglobinria paroxstica noturna.Os testes de Ham so positivos nestacondio, enquanto CD55 e CD59 sonegativos;

    Dosagem de vitamina B12 e do folatoeritrocitrio: a anemia megaloblstica podecursar com pancitopenia perifrica, como naanemia aplstica. Porm os pacientesapresentam dosagem de vitamina B12 e/oucido flico diminudas;

    Sorologia para infeces virais: sosolicitadas na busca dos possveis agentesetiolgicos, incluindo os vruscitomegalovrus, parvovrus, Epstein Baar,HIV e das hepatites A, B e C;

    Quadro 1

  • 5Anemia Aplstica Grave: Tratamento

    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    Exames bioqumicos gerais: exames defuno heptica e renal so solicitados paracontrole da toxicidade heptica e renalassociada s drogas utilizadas no tratamento;

    Coombs direto e indireto: so solicitadospara controle de presena de anticorposrelacionados a transfuses prvias;

    Tipagem HLA (antgeno de histocom-patibilidade): em busca de doador HLAcompatvel para transplante de medula ssea;

    Radiografia simples: exame radiolgico detrax e esqueleto para o diagnsticodiferencial com timoma e anemia deFanconi;

    beta-HCG: em casos raros, a anemiaaplstica pode ocorrer em associao com agravidez;

    Ultrassonografia de abdome: avaliaalteraes renais e as dimenses fsicas dobao e fgado, para o diagnstico diferencialcom anemia de Fanconi e sndromesmielodisplsicas;

    Estudo citogentico: todos os pacientesdevem ser avaliados para clones citogenticosanormais, os quais podem ser detectados empelo menos 10% dos casos ao diagnstico. fundamental a diferenciao com anemiade Fanconi, que feita com a sensibilizaocom agentes clastognicos indutores dequebras cromossmicas, como diepoxi-butano, tambm podendo ser feito comcisplatina ou mitomicina3(D);

    Protoparasitolgico de fezes e intradermoreao

    com PPD: no controle de infecesoportunistas associadas ao uso de drogasimunossupressoras.

    TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DASANEMIAS APLSTICAS GRAVES:IMUNOSSUPRESSO

    O prognstico para os pacientes portadoresde anemias aplsticas graves tem melhoradomuito nos ltimos anos10(A)11(B)12(C)13,14(D).Para os pacientes que possuem doador HLAcompatvel, o transplante de medula ssea (TMO) o tratamento de escolha, especialmente para ogrupo de pacientes com menos de 40 anos e compoucas ou sem transfuses prvias. A taxa deresposta ao TMO de 80% a 90%9(D). Amortalidade tende a aumentar com a idade. Asobrevida de pacientes maiores de 40 anos comTMO , em geral, de 50%. Assim, existe tendncianatural de se considerar o TMO como tratamentode primeira linha apenas para pacientes com menosde 40 anos de idade3(D). importante lembrarque apenas 25% dos pacientes possuem doadordisponvel, impondo-se, assim, a necessidade deutilizao de outros recursos teraputicos.Baseando-se na observao de que o mecanismoimune possa suprimir a hematopoiese, otratamento da anemia aplstica comimunossupressores tem sido considerado como otratamento de escolha para os pacientes que nopossuem doador HLA compatvel15(A)16,17(B)3,9,14,18(D) ou com mais 40 anos de idade3(D).

    O regime de imunossupresso ideal devercombinar baixa toxicidade com alta taxa deresposta e baixo risco de recidiva e complicaestardias19,20(D). O tratamento prope a utilizaode trs drogas (ATG/ALG, corticoide eciclosporina), com taxa de resposta de 60% a

  • Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    6 Anemia Aplstica Grave: Tratamento

    70% em 6 meses21(B)22(C)14(D). Quando no possvel a utilizao da globulina, pode-seutilizar esquema alternativo com duas drogas(ciclosporina e corticoide).

    TRATAMENTO COM ESQUEMA DE TRSDROGAS

    Imunossupresso intensiva, com associao deglobulina antitimoctica (ATG) / antilinfocitria(ALG), ciclosporina A e metilprednisolona, comose segue23,24(A) 16,17(B)25(C):

    Globulina antitimoctica / antilinfocitria

    As globulinas antitimocticas derivadas decavalo e de coelho tm sido utilizadas comsucesso nos pacientes portadores de anemiasaplsticas graves. Contudo, a primeira linha detratamento a timoglobulina de cavalo (h-ATG)associada ciclosporina26(D).

    Modo de administrao: infuso endovenosadiria em 6 horas aps teste e pr-medicaocom metilprednisolona;

    Controle semanal por duas semanas defuno renal e heptica aps o seu incio;

    Usar uma das trs alternativas medicamentosas:

    Globulina antitimoctica na apresen-tao de 250 mg em frasco de 5 ml(50mg/ml) e posologia de 40 mg/kg/dia, endovenosa, 1 vez ao dia, por 4 dias;

    Globulina antitimoctica na apresen-tao de 25 mg em frasco de 5 ml eposologia de 2,5 mg/kg/dia, endovenosa,1 vez ao dia, por 5 dias;

    Globulina antilinfocitria naapresentao de 100 mg em frasco de 5ml e posologia de 15 mg/kg/dia,endovenosa, 1 vez ao dia, por 5 dias.

    Ciclosporina A

    A posologia ideal de 12-15 mg/kg/dia, viaoral, 12/12 horas;

    Deve-se realizar o primeiro controle do nvel dadroga 2 semanas aps o incio da mesma,procurando-se manter o nvel srico adequado.Na dosagem monoclonal e