ANEURISMA DE AORTA

❖ Introdução

Definições:

o Aneurisma é definido como uma dilatação focal e permanente da artéria com

um aumento de pelo menos 50% do diâmetro normal do vaso. Os aneurismas

de aorta abdominal (AAA) são os mais comuns, resulta em uma degeneração

da túnica média arterial, gerando um aumento lento e contínuo da luz do vaso.

o Aneurisma verdadeiro é aquele que contém todas as camadas da parede

arterial (íntima, média e adventícia).

o Pseudoaneurisma é definido como um hematoma pulsátil não contido por

todas as camadas da parede arterial, que se encontra confinado por uma

cápsula fibrosa.

o Ectasia também é uma dilatação vascular, porém com medidas inferiores às

do aneurisma.

4,5% de todos os homens >60anos sofrem da doença como portadores

assintomáticos. O aneurisma se constitui a 10º causa de morte, responsável por 2%

de todas as mortes.

Na aorta, os segmentos mais afetados incluem o abdominal infrarrenal (80%), o

torácico ascendente (5,5%) e o torácico descendente (12%). Em aproximadamente

2,5% dos casos, os aneurismas são toracoabdominais.

O diâmetro médio da aorta infrarrenal é de 1,4 a 2,4 cm em homens e 1,2 a 2,1 cm

em mulheres. Diagnosticamos AAA, quando o diâmetro da aorta for maior do que 3

cm no homem ou maior do que 2,6 cm na mulher

Causas: A causa mais comum é a degeneração da parede pela doença aterosclerótica

e, entre outras causas, incluem-se infecção, necrose cística da túnica média, artrite,

trauma, doença do tecido conjuntivo e degeneração anastomótica.

❖ Fatores de risco

Fatores de risco: Idade avançada (>75 anos), gênero masculino, tabagismo(78%),

HF+.

Fatores associados: história prévia, altura elevada, DAC, Hipercolesterolemia,

HAS, Variantes no cromossomo 9p21, Homocisteinemia, altos níveis de lipoproteína

A e do inibidor do fator ativador de plasminogênio, DM (controlverso), uso de BB.

Fatores para a ruptura: Diâmetro do aneurisma maior que 6 centímetros no

momento do diagnóstico é um fator de risco significante e independente para

ruptura de AAA, Sexo feminino, tabagismo, HAS, taxa de expansão, pico de estresse

da parede, aumento rápido do trombo intraluminal, diâmetro de base aumentado,

rápido crescimento, aumento da rigidez da parede do AAA e pacientes

transplantados são outros fatores preditores de ruptura, VEF1 reduzido,

configuração sacular.

❖ Classificação

❖ Fisiopatologia

As artérias são formadas por três camadas (íntima, média e adventícia). A camada

média é a mais extensa, estando delimitada por duas lâminas elásticas (interna e

externa) que confere resistência e elasticidade. Existem 3 principais teorinas

• Teoria aterosclerótica

o Lesão de células endoteliais (cisalhamento, HAS, dislipidemia, tabagismo, DM,

mediadores inflamatórios) → reparação por proliferação de células

musculares lisas → aumento da permeabilidade às LDL → ativação de

monócitos, macrófagos, plaquetas e linfócitos T → disfunção endotelial →

aumento da espessura das camadas e global do vaso → perda da elastina e

apoptose de células musculares lisas

o Os aneurismas ocorre

predominantemente na camada

média e em vasos de maior

calibre.

A aterosclerose são mais

comuns na intima e mais

prevalentes em artérias de

pequeno calibre

o Mesmo os fatores de risco sendo comuns, não se explica a diferença nas

patologias. No entanto, o achado de placas ateroscleróticas nos tecidos

aneurismáticos levou a hipótese de que a deposição da placa com dilatação

localizada diminui a espessura da média e predispõe a formação do aneurisma,

mas não explica a progressão distinta das duas patologias → possivelmente, a

regressão da placa leva à dilatação ou uma resposta anômala das células

musculares lisas, neutrófilos e uma superprodução de elastase ou ainda uma

ação aumentada de enzimas proteolíticas na placa levaria a uma degeneração

aterosclerítica

• Teoria inflamatória

o Não se sabe os gatilhos que iniciam o processo inflamatório → inflamação

transmural crônica → degradação da elastina, colágeno e fibronectina

(camada média)

o Ação de LT → ↑ IL6 + INF → prolonga a resposta imune. O próprio aneurisma

é fonte de IL6 (auto-imunidade) → ↑citocinas→ ativam receptores de

apoptose nas células musculares lisas e ↓ colágeno.

o Além disso, LT modula a resposta das metaloproteinase (MMP 1,2,3 e9) →

impotantes no remodelamento vascular. Estudos demonstram aumento da

MMp2 nos tecidos aneurismáticos.

o O tabagismo está diretamente relacionado com a degradação da elastina e

colágeno da média arterial pela ativação de MMP 1 e2

o Níveis aumentados de PCR, osteopontina

o Drogas imunossupressoras diminuem a progressão da doença

• Teoria genética

o Existe uma predisposição familiar na patologia aneurismática → 15%. Se

existe dois ou mais membros a incidência aumenta e chega a 70% se a mãe

tem a doença

o Alterações no cromossomo19

❖ Quadro clínico

o Maioria é assintomática

o Com observadores experientes pode-se conseguir auscultar um sopro e a

palpação abdominal, com comprovação dos pulsos, pode detectar uma massa

palpável (pulsátil e expansiva) ou frémitos → 38%

o Dor abdominal atípica/ dor lombar difusa, com predomínio do lado esquerdo

→ compressão de estruturas vizinhas

o Sintomas ureterais

o Aneurismas inflamatórios: dor abdominal espontânea em cerca de 70 a 80%

dos casos, com perda de peso, sintomatologia ureteral, leucocitose e aumento

de VHS.

o Aneurismas infecciosos: secundários a infecção por Salmonella → dor

abdominal e manifestações sépticas

o Aneurismas fissurados: ruptura parcial (retroperitoneal) → dor em FIE ou

bilateral com irradiação para virilha e região glútea + quadro vagal,

hipotensão, lipotimia → choque hipovolêmico e Parada

o Aneurismas fissurados contidos ou com fistulização ao trato

gastrointestinal ou cava superior: erosão da parede intestinal pelo próprio

aneurisma. muitas vezes, uma comunicação fechada por um trombo, mas nos

casos em que a comunicação é funcionante, pode ser auscultado um sopro, com

manifestações clínicas de insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão

venosa, cianose e isquemia de extremidades

o Isquemia aguda: embolo com origem aorto-ilíaca → isquemia de membros

inferiores, embolização de microcristais de colesterol com isquemia e cianose

de pododáctilos (síndrome do dedo azul)

❖ Diagnóstico diferencial

• Colecistite aguda

• Peritonite por rotura de víscera oca

• IAM

• Cólica renal/Pielonefrite

❖ Exames complementares

Ultrassonografia (USG), a Tomografia Computadorizada contrastada (iodo) e a

Ressonância Nuclear Magnética (contrastada com gadolíneo)

• TC

o Assim como na RM, reservado para avaliação pré e pós cirúrgica. a TC com

contraste permite diagnóstico anatômico mais preciso e melhor planejamento

pré-cirúrgico, pois define com mais precisão a localização, tamanho,

morfologia, extensão do aneurisma e acometimento dos ramos da aorta.

o Método de escolha em pacientes com suspeita de ruptura, a TC, mesmo sem

contraste, permite a identificação de hematoma intramural, trombo

heterogêneo ou em remodelação e outros sinais consistentes como o sinal do

contorno posterior da aorta. Diâmetro diagnosticado é >2mm

o Cuidado com o uso de contraste em pacientes com uso de hipoglicemiantes de

excreção renal → acúmulo → IRA. Em pacientes já com doença renal, o iodo

pode provocar acúmulo de metformina e paciente evolui com acidose lática

fatal em 50%

o A angiotomografia computadorizada de aorta (ou angio-TC helicoidal) é o

método de imagem mais preciso para delinear a anatomia do aneurisma

• RM

o É possível conseguir imagens de qualquer plano ortogonal, avaliação precisa da

extensão do comprometimento em casos inflamatórios, não é possível

visualizar calcificações. Tende a subestimar as dimensões aneutismáticas

o Uso do contraste gadolínio em pacientes com taxa de filtração glomerular

inferior a Sistêmica 30 ml/kg/min apresenta elevado risco para fibrose

sistêmica nefrogênica

• Arteriografia

o Cada vez menos utilizada no pré operatório, estuda apenas a luz e não detecta

o verdadeiro aneurisma. Usada em casos de doença obliterante associada.

o É útil para detectar envolvimento de outras artérias, como as renais e as

ilíacas

• USG

o Pacientes assintomáticos e com HF+ → técnica de rastreio.

o A utilização da ecografia abdominal ou do ecoDoppler considera-se o gold

standard na detecção do aneu risma

o Não é recomendada para avaliação pré-operatória, pois as imagens do lúmen

verdadeiro e a as dimensões do aneurisma podem ser subestimadas

o devido à presença de trombo parietal

o Estudo randomizado controlado mostrou que ao longo de 10 anos, o

rastreamento com USG em homens com idade entre 64 e 73 anos que são ou

já foram fumantes (rastreio deve ser anual)Os não fumantes podem ou não

optar pela realização do exame→ leva à redução da mortalidade devido ao

AAA em 73%

o A principal limitação da USG é no diagnóstico da ruptura do aneurisma, que

pode não ser identificada pelo exame em até 50% dos casos.

• RX abdominal

o Calcificações aórticas, desaparecimento da linha do psoas

❖ Tratamento

• Tratamento clínico

o Cessação do tabagismo, TTo da HAS, dislipidemias, DM e outros fatores de

risco para aterosclerose.

o Estatinas 3 meses antes da intervenção cirúrgica → redução da morbidade e

redução do risco cardiovascular global.

o BB para pacientes com alto risco cardiovascular e com doença isquêmica →

redução da expansão, atenuam o impacto da onda sistólica, diminui o stress

circunferencial da parede

o Antibióticos (doxiciclina - um antimicrobiano inibidor de metaloproteinases)

→ atua por efeito catalítico e pela redução da transcrição de MMP

o Inibidores de NF-KB → inibe a ativação das MMP

o TTo da HAS → o esquema deve incluir IECA

o AAS em baixas doses

o Assintomáticos→ acompanhamento com USG em intervalos regulares. O

reparo eletivo é feito se AAA fusiformes >5cm no homem e 4,5cm na mulher,

crescimento rápido do aneurisma (> 1cm/ano) e o aparecimento de sintomas.

o Sintomáticos → pacientes apresentando dor lombar/abdominal devem ser

submetidos a TC imediata para confirmação de ruptura. Há evidencias que

estatinas possam reduzir a expansão do aneurisma

• Tratamento cirúrgico

o Cirurgia eletiva: redução no tempo de cirurgia, menor perda de sangue e

mortalidade em 30 dias e menos complicações cardíacas e respiratórias,

resultando diminuição do período de internação e de permanência em unidade

de cuidados intensivos

▪ Indicações: tem como base o risco de ruptura que o paciente apresenta,

AAA > 5,5 cm de diâmetro, presença de uma taxa de crescimento dos AAA

acompanhada pela USG > 0,5 cm em seis meses ou > 1 cm em doze meses,

presença de sintomas, surgimento de complicações, como embolização

periférica ou infecção dos AAA, e configuração sacular dos AAA

o Cirurgia aberta: incisão abdominal e substituição da aorta lesada por tubo

sintético ou enxerto aórtico

▪ O acesso transperitoneal se faz através de laparotomia mediana ampla. O

cirurgião vascular acessa a aorta por meio da mobilização superior do

omento e cólon transverso, somada à retração do delgado para a direita.

Durante a exposição do segmento da aorta abdominal infrarrenal, a

Artéria Mesentérica Inferior (AMI) se origina a meio caminho entre a

emergência das renais e a bifurcação aórtica (a aorta se bifurca em ilíacas

comuns). Após o clampeamento das regiões proximal e distal ao aneurisma,

o saco aneurismático é aberto e o conteúdo do aneurisma (coágulos e

debris ateroscleróticos) é retirado.

▪ Em seguida, uma prótese (enxerto) de Dacron ou PTFE, com diâmetro de

16 ou 18 mm, é interposta.

o Endovascular: menos invasiva, utiliza uma endoprótese para reforçar a parede

da aorta e ajudar a impedir que a área lesionada se rompa. Punção femoral →

acesso ao aneurisma através de um fio guia e liberação da endoprótese no

interior da aorta. Os candidatos devem apresentar anatomia favorável.

❖ Ruptura do Aneurisma

É a complicação mais temida. Dor abdominal aguda, intensa e de início súbito,

frequentemente se irradia para a região lombar/ inguinal. Fácies de dor aguda e

sudorese profusa.

Nas fases iniciais da ruptura para o retroperitôneo o sangramento é contido pelos

tecidos periaorticos → hemodimamicamente estável + massa pulsante dolorosa =

aneurisma em expansão

Ruptura livre → dor e massa pulsátil + choque hemorrágico de instalação rápida.

Intervenção imediata (A mortalidade cirúrgica gira em torno de 45-50%)

o Se estabilidade realizar angio-TC helicoidal de aorta para melhor elucidação

do quadro e para definir se a anatomia é favorável ou não a uma abordagem

Endovascular.

o Se há instabilidade a possibilidade de terapia endovascular ainda pode ser

determinada no intraoperatório → balão de oclusão aórtico inserido através

de um acesso femoral anestesista inicia a reposição volêmica → aortografia

é realizada para se avaliar a anatomia vascular → Em casos de anatomia

favorável, o balão vai sendo desinflado na medida em que o cirurgião vascular

progride a endoprótese. A conversão para a cirurgia aberta deve ser imediata

na presença das seguintes complicações: não controle do sangramento com o

balão de oclusão aórtico, incapacidade de se posicionar a endoprótese e

sangramento continuado mesmo após a colocação da endoprótese.

o Na cirurgia de emergência, a colite isquêmica pode ser observada em até 30%

dos casos → Diarreia sanguinolenta, distensão abdominal e febre aparecem

nas próximas 48 horas.

❖ Outras localizações de aneurisma

• Aneurisma de artéria ilíaca

o Cerca de 20% dos pacientes com aneurisma de aorta abdominal distal possuem

concomitantemente aneurisma ilíaco

o Apresentação clínica: A apresentação mais comum do aneurisma ilíaco refere-

se à compressão ou erosão de estruturas adjacentes, Alguns pacientes

apresentam ruptura da lesão. Obstrução do ureter com subsequente

pielonefrite aguda e sepse pode ser a primeira manifestação de um aneurisma

ilíaco. A ruptura para ureter ou bexiga pode ocasionar desde hematúria

microscópica até maciça. Síndromes neurológicas devido à compressão do

nervo femoral, do nervo obturador ou do nervo ciático, eventualmente são

observadas.

o Ruptura: equimose perianal (dissecção do sangue pelo espaço retroperitoneal),

redução do tônus do esfíncter anal

o Exames: TC e RM. USG não tem boa acurácia. A arteriografia se necessidade

de reparo cirúrgico

• Aneurismas da artéria poplítea

o É o aneurisma periférico mais comum. Aproximadamente 70% dos aneurismas

poplíteos estão associados a aneurismas aortoilíacos e 50% deles são

bilaterais. Os aneurismas poplíteos apresentam uma alta taxa de complicações

tromboembólicas, que podem resultar em perda do membro inferior (trombose

poplítea) ou em achados como a síndrome do “dedo azul”, em embolizações

distais. Outras alterações observadas

o Apresentação clínica: dor/ desconforto local, massa pulsátil em expansão,

sopro/frêmito local (na anatomia do vaso). Alto risco de perda do membro por

complicação tromboembólica

o Exames: O duplex scan arterial é o exame de escolha para confirmação

diagnóstica → antes da intervenção

o Intervenção: independente de seu diâmetro ou da presença ou não de

sintomas – deve ser tratado assim que o diagnóstico é realizado.

• Aneurismas de artéria femoral

o frequentemente acometem a artéria femoral comum e, em alguns doentes, se

estendem ou são limitados pela artéria femoral superficial na parte média da

coxa - 90% apresentam aneurisma aortoilíaco associado e em 60% dos casos

os aneurismas são bilaterais.

o Alto risco de perda do membro por complicação tromboembólica

o Conduta é cirúrgica

o pseudoaneurisma da artéria femoral: resultado de iatrogenia provocada pela

punção e/ou canulação da artéria femoral comum; ocorre ruptura da parede

arterial, com o sangue extravasado sendo contido pelos tecidos circunvizinhos,

resultando em um hematoma de tamanho variável, mas geralmente estável →

dor, abaulamento → horas ou dias após a manipulação→ Doppler + compressão

manual guiada por USG para induzir trombose

• Aneurismas da Aorta Torácica e Aorta Toracoabdominal

o Os aneurismas toracoabdominais são incomuns, representando

aproximadamente 5-10%. Na maior parte dos casos, a dilatação da aorta

torácica é assintomática e descoberta ao acaso.

o Apresentação: dor torácica mal definida, dispneia (compressão da árvore

traqueobrônquica), tosse, rouquidão (compressão do nervo laríngeo

recorrente) e disfagia (compressão esofágica).

o Sem tratamento, aproximadamente 75-80% dos aneurismas aórticos rompem

em uma média de dois a três anos após o diagnóstico. Ruptura mais frequente

em mulheres.

o A cirurgia consiste na substituição do segmento acometido por uma prótese

→ as indicações são as mesmas para AAA

o Classificação

DISSECÇÃO DE AORTA

❖ Introdução

A dissecção aguda da aorta possui baixa incidência (2,9 casos/100.000 pessoas/ano),

entretanto, apresenta grande importância devido à alta mortalidade precoce, de

1%/hora, quando não reconhecida e não tratada imediatamente.

A dissecção aguda da aorta (DAA) é uma emergência cardiovascular que cursa com

alta mortalidade, variável de 50% a 68,2% em 48 horas, 70% em uma semana e 85%

em um mês.

O início da dissecção é transversal, localizando se em 70% dos casos na aorta

ascendente (logo acima do plano valvar aórtico), em 20% na aorta descendente, após

o arco da aorta e em 10% na aorta transversa.

• Condições relacionadas:

o Hipertensão arterial é o fator mais comum, presente em 80% dos pacientes.

o Aterosclerose - 31%

o Acomete mais homens 2:1 a 5:1, entre 45-70 anos

o Doenças que afetam a parede do vaso:

▪ Doença arterial;

▪ Síndrome de marfan

(mutação no

cromossomo 15, que

regula a síntese de

fibrilina, essencial para

estabilidade da parede

aórtica);

▪ Síndrome de Ehlers-

Danos;

▪ Síndrome de Turner;

▪ Ectasia anuloaortica

▪ Aneurisma de aorta

prévio;

▪ Arterites;

▪ Trauma;

▪ Cirurgia cardíaca

prévia;

▪ Uso de crack

▪ Exercício físico

extenuante.

▪ Valva aórtica bicúspide

▪ Coarctação da aorta

o Doenças predispõem ao aparecimento da dissecção: HAS (62% a 78% dos

pacientes com dissecção), coarctação de aorta com estenose em valva aórtica

bicúspide e as síndromes de Marfan, de Turner e de Ehler-Danlos

❖ Fisiopatologia

Ocorre geralmente por meio de uma lesão na parede

do vaso, por meio da qual o sangue delamina suas

camadas, preferencialmente no sentido

anterógrado (maior energia cinética).

Local mais frequente: parede lateral direita da aorta ascendente (cisalhamento) e

torácica descendente, distal ao ligamento arterioso

A pressão na falsa luz e parede aórtica enfraquecida podem causar ruptura livre ou

para o pericárdio, sendo esse o principal mecanismo de morte.

A degeneração da túnica média, conhecida como necrose cística da média, é um pré-

requisito, estando presente em todos os casos de dissecção não traumática do vaso.

Sangue penetra no defeito → túnica médica → fenda longitudinal → falso lumem →

enfraquecimento da parede → aneurisma

Com a progressão anterógrada do sangue pelo falso lúmen, ramos arteriais

importantes da aorta (subclávia, carótida etc.) podem ser comprimidos ou ocluídos.

Com a progressão retrógrada da dissecção, as comissuras da valva aórtica podem

perder sustentação, o que gera insuficiência valvar aórtica grave.

Hematoma intramural: ruptura da vasa vasorum com hemorragia na parede da aorta

→ dissecção e ruptura

Úlcera aterosclerótica penetrante: erosão de uma placa em direção à túnica média

da artéria; esta lesão pode erodir em direção à lâmina elástica interna, ocasionando

hematoma da média, fenômeno que pode levar a falso aneurisma ou a ruptura.

❖ Classificação

• Classificação de DeBakey

o Tipo I: aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente (mais comum)

→ o hematoma se estende por uma distância variável além de aorta

ascendente;

o Tipo II: restrita a aorta ascendente → o hematoma dissecante fica

confinado a aorta ascendente.

o Tipo III: restrito à aorta descendente (logo depois da origem da artéria

subclávia esquerda), segunda mais comum;

• Classificação de Stanford

o Tipo A (exige correção cirúrgica): mais comum, envolvimento da aorta

ascendente e o local de reentrada pode estar localizado em qualquer local ao

longo do curso da aorta.

▪ Objetivos da intervenção cirúrgica imediata: evitar ruptura e

morte por tamponamento cardíaco, corrigir regurgitação aórtica,

evitar isquemia miocárdica, excluir o local de laceração da íntima

e redirecionar o fluxo pela luz verdadeira aos ramos supra-

aórticos e à aorta descendente.

o Tipo B (controlada com medicamentos, devido à mortalidade operatória

mais alta nesse grupo): não envolve a ascencente , somente a aorta

descendente e pode ir até a aorta abdominal

▪ O tratamento cirúrgico das dissecções agudas tipo B seja

condicionado à presença de complicações, como sinais de ruptura

aórtica (hemotórax, expansão rápida do diâmetro aórtico,

alargamento de mediastino), formação de pseudoaneurisma,

isquemia grave visceral ou de extremidades, ou progressão da

dissecção durante terapia medicamentosa, caracterizada por dor

persistente ou recorrente. Também casos de aorta previamente

aneurismática que sofrem dissecção aguda devem ser

considerados para cirurgia de urgência.

❖ Apresentação clínica

Mais comum em homens > 50 anos. Nas mulheres em idade > 60 anos.

Dor torácica de forte intensidade, irradia para dorso (interescapular) ou região

abdominal. De início súbito, caracterizada como dilacerante, cortante ou pulsátil.

Associada a sudorese. Pode ser limitada ao tórax ou retroesternal, irradia para o

dorso, abdome, membros. Associa-se à dispneia e ao edema pulmonar. A dor

persistente pode ser sinal de ruptura iminente. Apenas 6% dos paciente não

apresentam dor.

Sintomas neurológicos causados por compressão de vasos de base ou ramos

medulares → AVC, paraplegia (envolvimento da artéria espinhal), síncope (pior

prognóstico), sintomas TGI (obstrução mesentérica e isquemia de MMII).

A hipertensão arterial sistêmica é comum, especialmente, quando a dissecção

aórtica localiza-se distalmente. O acometimento da artéria subclávia pode provocar

pseudohipotensão, decorrente de sua aferição, a partir de um membro

comprometido em sua perfusão. Pode comprometer as artérias renais, ocasionando

a hipertensão grave renovascular (sopro sistodiastólico abdominal na topografia de

uma artéria renal)

Estes pacientes podem apresentar déficit de pulso, associado com a dissecção tipo

A, e o envolvimento das artérias carótidas, subclávias e femorais. Assimetria de

pulso em 50% do tipo A e em 1% do tipo B;

Sopro carotídeo intenso, devido à dissecção do tronco braquicefálico ou da carótida

ou sopro de Insuficiencia aórtica aguda, devido a dissecção dos folhetos que podem

se prolapsar para o ventrículo na diástole.

A insuficiência aórtica aguda ocorre em mais de um terço dos pacientes com

dissecção proximal, podendo se associar à oclusão coronária e à isquemia miocárdica,

inclusive com o infarto agudo do miocárdio

A dissecção retrógrada pode acometer os óstios coronarianos levando a um real IAM

→ coronária direita → bloqueio atrioventricular total.

A ruptura da aorta pode causar hemoptise, hematêmese ou choque circulatório. A

hipotensão arterial pode ser decorrente de tamponamento cardíaco, ruptura da

aorta ou de insuficiência aórtica aguda.

Além da aorta pode acometer artérias ilíacas, carótidas, mesentéricas, renais,

subclávias e as coronárias com consequente redução do fluxo sanguíneo e isquemia

dos territórios atingidos

Tipo A Tipo B

Início súbito de dor torácica

em região anterior do tórax, de

grande intensidade → rasgante,

cortante, pontada, ou igual a do IAM

→ caráter migratório e pico da dor no

inpicio

Dor súbita dor na região

dorsal torácica ou toracolombar. Pode

ser aguda (<14dias) ou crônica (>14dias)

Náuseas e sudorese

Posteriormente passa para região

dorsal (aorta descendente)

Se continuar até a aorta abdominal →

migra para região lombar e pode

irradiar para o abdome

Complicações: tamponamento cardíaco, compressão do mediastino (choque com

turgência jugular) e choque hemorrágico franco associado à síndrome do derrame

pleural (hemotórax) ou ascite (hemoperitônio).

❖ Diagnóstico

Suspeita clínica + confirmação por exame acurado rápido (localização, extensão, tipo,

presença de trombos, comprometimento de ramos e sinais iminentes de ruptura).

A radiografia de tórax e o eletrocardiograma devem ser realizados, apesar da sua

inespecificidade.

RX: achados não específicos. Podem-se identificar 1) alterações no contorno aórtico

que são quase patognomônicas de dissecção aórtica; 2) alargamento do mediastino

superior. Pode ser utilizado para diagnóstico diferencial também.

RM: mais acurado, contraindicação relativa para pacientes instáveis. A cine-RM e

outras técnicas de gradiente eco permitem a visibilização do sangue fluindo,

facilitando a diferenciação do fluxo lento do sangue e o coágulo e a determinação da

presença de insuficiência aórtica. O duplo lúmen e o flap da íntima são prontamente

identificados. Contraindicada em pacientes com marca-passo, grampo

ferromagnético de aneurisma e implante ocular ou otológico.

Aortografia e angiografia: padrão outro, pouco utilizada pois requer equipe

especializada, é um procedimento invasivo, e faz uso de contraste iodado. A

angiografia é bem tolerada por pacientes em estado crítico e tem a vantagem de

permitir a avaliação da válvula aórtica e o envolvimento dos ramos aórticos.

TC com contraste: acurado, rápido, mais usado como primeira escolha. A

angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC) proporciona finos cortes

axiais de alta qualidade que mostram alterações murais, estados patológicos

extralúmen, relações espaciais e situação dos órgãos adjacentes, alta resolução de

contraste, alta sensibilidade para detecção de lesões calcificadas em imagens pré-

contraste e demonstração de causas extrínsecas de comprometimento vascular.

Ecocardiograma Transesofágico (ETE): escolha em casos de insuficiência aórtica

ou em pacientes instáveis, rápido, baixo custo, não invasivo; também é útil para a

detecção do envolvimento da artéria coronária com a dissecção. Limitações: falta de

visibilização da aorta abdominal e a forte dependência da experiência do

investigador.

O ideal é a associação dos resultados de diversos exames.

O principal diagnóstico diferencial da dissecção da aorta é o infarto agudo do

miocárdio.

• Infarto agudo do miocárdio

A dissecção aguda da aorta, secundária à hipertensão arterial, constitui-se em

emergência hipertensiva, caracterizada por súbita separação da camada média do

vaso, levando à infiltração de uma coluna de sangue em um espaço virtual formado

entre a íntima e a adventícia, determinando uma falsa luz e a formação de hematoma.

Diferencial com o IAM: As alterações anômalas do ST é sugestiva de IAM. No

entanto tem alterações inespecíficas em várias derivações, modificação do padrão

após o uso de nitrato sublingual, duração prolongada da dor, alterações enzimáticas

pouco expressivas

No entanto, dissecção e infarto do miocárdio podem ocorrer concomitantemente,

com taxas de 1,5% a 7,5%, e o envolvimento da artéria coronária direita é mais

comum do que o da coronária esquerda.

O quadro isquêmico miocárdico também pode ser explicado por perfusão coronariana

reduzida, que leva 10% a 15% dos pacientes com dissecção de aorta a apresentarem

anormalidades cinéticas e eletrocardiográficas da parede ventricular esquerda, sem

necessariamente cursar com IAM

As alterações miocárdicas isquêmicas encontradas poderiam ser decorrentes da

compressão da artéria coronária pela expansão do falso lúmen, da extensão do

processo de dissecção para o interior da coronária e da hipotensão ou a combinação

dessas condições.

❖ Conduta

85% dos pacientes não recebem tratamento médico adequado pela falha diagnóstica

Monitorização contínua em UTI.

Tratamento da dor → redução do tônus adrenérgico (morfina)

Controle rígido da PA e FC → diminuir a chance de progressão da dissecção e a

ocorrência de complicações → manutenção da PAS em 100-120mmHg e FC 55-65

→ usar BB (propranolol intravenoso (1 a 10 mg de ataque seguido da dose de 3 mg/h)

/ nitroprussiato → monitorar PAM

Antagonistas dos canais de cálcio (verapamil ou diltiazem) podem ser prescritos por

via intravenosa em doentes onde o nitroprussiato e os betabloqueadores não possam

ser utilizados Hidralazina está contraindicada (vasodilatadores)

Em casos de hipotensão → investigar tamponamento cardíaco + resposição volêmica

com cristaloides e derivados de sangue + vasopressor (noradrenalina) → cirurgia de

urgência.

Pacientes estáveis são controlados inicialmente com terapia medicamentosa. Os

instáveis hemodinamicamente ou com insuficiência respiratória devem ser

prontamente entubados e acoplados à ventilação mecânica, e elevados ao tratamento

intervencionista.

A terapia definitiva deve ser iniciada após essa abordagem inicial. A intervenção

cirúrgica imediata está indicada sempre que a dissecção aórtica envolver a aorta

ascendente.

A cirurgia é realizada com circulação extracorpórea associada à hipotermia

profunda a 26º C com parada circulatória total, dispondo-se de um período

satisfatório para a inspeção da crossa da aorta e sutura distal das camadas da aorta

ao tubo de Dacron ou de pericárdio bovino → reestabelece a circulação. A valva

aórtica pode ser preservada ou substituída conforme a necessidade

As complicações pós-operatórias precoces mais comuns são constituídas pela

infecção, sangramento, insuficiência pulmonar e renal. As complicações tardias

incluem a regurgitação aórtica progressiva, quando a valva aórtica não tiver sido

substituída; a formação de aneurismas localizados e a dissecção recorrente. A

sobrevida cirúrgica observada em 30 dias após a cirurgia das dissecções proximais

e distais é de 74% e de 69%, respectivamente

REFERÊNCIAS

Amaral LCF, Salgado GD. Dissecção aórtica aguda. Revista Hospital Universitário

Pedro Ernesto. 2009;8(2):88-93

Almeida, MA et. Al. Dissecção aguda de aorta Revista Médica de Minas Gerais

2008; 18(3 Supl 4): S20-S24 20.

GOMES, A. S. et al. DOR TORÁCICA AGUDA – SUSPEITA DE DISSECÇÃO

AÓRTICA. Colégio Brasileiro de Radiologia Critérios de Adequação do ACR.

ABUQUERQUE, L.C. et al. Diretrizes para a cirurgia das doenças da aorta. Arq

Bras Cardiol. volume 82, (suplemento V), 2004.

PRESTI C. Aneurismas da aorta abdominal, diagnóstico e tratamento - Projeto

Diretrizes SBACV – 2015

GIMÉNEZ J.L et al. Aneurismas da aorta abdominal: um risco pouco

(re)conhecido - dossier: patologia vascular - Rev Port Clin Geral 2010;26:476-84

Ministério da saúde - Diretriz Brasileira para o tratamento do Aneurisma de

Aorta Abdominal – protocolo de recomendação – CONITEC - 2017

MARTIN J.F. et al. Infarto agudo do miocárdio e dissecção aguda de aorta: um

importante diagnóstico diferencial - Rev Bras Cir Cardiovasc 2004; 19(4): 386-

390