Angio1sem_12

ANGIOLOGIA

HABILIDADES:

1. Raciocinar adequadamente diante um caso de doença vascular periférica;

2. Saber indicar exames complementares nas doenças vasculares;

3. Identificar a gravidade de síndromes vasculares agudas ou crônicas e ser

capaz de orientar adequadamente os pacientes;

4. Identificar e diferenciar isquemia aguda e crônica;

5. Diferenciar síndromes isquêmicas degenerativas e inflamatórias

6. Reconhecer e avaliar insuficiência cérebro-vascular e aneurismas arteriais;

7. Identificar fatores de risco e fazer profilaxia da trombose venosa profunda;

8. Diagnosticar e tratar tromboses venosas e erisipelas;

9. Avaliar pontos de refluxo no sistema venoso superficial;

10.Diferenciar insuficiência venosa crônica primária e secundária

11. Saber diferenciar úlceras de perna de origem vascular

ATIVIDADES:

a) Discussão de casos clínicos em pequenos grupos;

b) Conferências para fechamento dos casos e discussão de temas correlatos

c) Apresentação de vídeos.

CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

10/02 Apresentação do contrato pedagógico

Conferência magna: Visão geral da Angiologia

13/02 Discussão Caso 1 + Conferência

07/03 Recesso: Carnaval


05/03 Discussão Casos 3 + Conferência

12/03 Discussão Caso 4+ Conferência

19/03 1ª Avaliação Parcial

26/03 Discussão Caso 5+ Conferência




23/04 2ª Avaliação Parcial

30/4 Recesso dia trabalho





04/06 11/06 Revisão: História Natural das Doenças Vasculares

11/06 PROVA: Baseada nas habilidades e casos clínicos

PROFESSORES:

Nicolau Malluf Dabul Jr.

Carlos Alberto Engelhorn

Ana Luiza Engelhorn

DISCUSSÃO CASOS: Bloco Acadêmico (Laranja)

Grupo A: alunos de 01 a 15

Grupo B: alunos de 16 a 30

Grupo C: alunos de 31 a 45

Grupo D: alunos de 46 a 60

Grupo E: alunos de 61 a 75

Grupo F: alunos de 76 a 90

Rodízio:

Local

Dr. Malluf

Sala 105

Prof. Ana

Sala 106

Dr. Carlos

Sala 107

Casos 1 a 4

07:30 as 9:10 h

09:30 as 11:10 h

A

D

B

E

C

F

Casos 5 a 8

07:30 as 9:10 h

09:30 as 11:10 h

B

E

C

F

A

D

Casos 9 a 12

07:30 as 9:10 h

09:30 as 11:10 h

C

F

A

D

B

E

CONFERÊNCIAS :

Fechamento dos casos

Apresentar assuntos relevantes

Horário: 11:10 as 12:50 h

Local: Auditório Carlos Chagas - CCBS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

a) Genéricas:

Doenças Vasculares Periféricas: Maffei

Cirurgia Vascular: C J Brito

Tratados de Medicina Interna: Cecil e Harison

Livro eletrônico de Angiologia e Cirurgia Vascular em português

disponível no site: www.lava.med.br

b) Específicas:

Diretrizes e normas da SBACV:

jvascbr.com.br 2005 , vol 4, suplementos: 2 - DVC

3 - TVP

4 - DAOP

Diretrizes da AMB sobre TVP: www.projetodiretrizes.org.br

Consensos e medicina baseada em evidências disponibilizadas no EUREKA

Obs: Por orientação da direção do curso de medicina as aulas (slides) não

serão disponibilizadas no EUREKA.

http://www.projetodiretrizes.org.br/

http://www.lava.med.br/

AVALIAÇÃO E NOTAS:

PROVAS ESCRITAS :

1. As PROVAS serão baseadas nos conteúdos discutidos nos casos clínicos, nas

referências bibliográficas e no material da literatura disponibilizado no EUREKA.

2. As PROVAS serão escritas com situações que envolvam conhecimento e

raciocínio clínico

3. Conforme determinação da Direção do Curso de Medicina as provas terão os

seguintes pesos:

1ª avaliação parcial: Casos 1 a 4 com peso 2

2ª avaliação parcial: Casos 1 a 8 com peso 3

3ª avaliação: Casos 1 a 12 com peso 5

NOTA FINAL E APROVAÇÃO:

1. A nota final será calculada da seguinte maneira:

Média Aritmética: 1ª Avaliação x 2 + 2ª avaliação x 3 + 3ª avaliação x 5.

2. Será considerado aprovado o aluno com nota superior a 7,0; caso contrário

haverá a necessidade de prova final.

PROVA 2A CHAMADA:

O aluno que não realizar alguma das 3 avaliações programadas fará a prova de 2a

chamada no final do semestre com conteúdo correspondente a todo o semestre

letivo. O prazo para solicitar a 2a chamada será no máximo até 72 h após a

realização da prova.

VISTAS AS PROVAS:

Conforme orientação da direção do curso, o aluno que não concordar com a nota

da prova deverá solicitar vistas à prova em um prazo máximo de 72 h após a

realização da avaliação.

ALGORITMO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO *

Anamnese: Obtenção dos dados Agrupamento dos sintomas: "Palavras-chaves" Formulação de hipóteses e Justificativa teórica das prováveis hipóteses

Dados obtidos Única hipótese ?

Sim Não

Diagnóstico Diagnósticos Provável Diferenciais

Exame físico sistemático

Corroboração dos sintomas ?

Sim Não

Diagn. Rever clínico Anamnese Ex. físico

Exames Complementares

Sim Não

Tratamento

* Os Desafios da Aprendizagem Baseada em Problemas no Ensino Médico Dissertação. Mestrado em Educação, PUCPR, 1996

CASO 1

Mulher, 72 anos, aposentada, diabética tipo II há 35 anos, notou dor em todo o MIE ao caminhar quando vai fazer compras. Percebeu que não consegue andar mais do que 3 quadras , sendo obrigada a parar e ver vitrines durante alguns minutos antes de caminhar novamente. Refere os pés frios, principalmente durante o inverno.História pregressa de hipertensão arterial sistêmica há 40 anos, em uso de medicação, porém, de difícil controle nos últimos 6 meses.Tabagista há mais de 40 anos de 20 cigarros ao dia.

Exame Físico: PA = 180 / 120 mmHg Ausculta cardio-pulmonar normal, sopro abdominal epigástrico sopro sistólico na fossa ilíaca direitaMID: Pulsos femoral: ++++/4

Pulsos poplíteo e tibiais: ++/4Prova isquemia plantar negativaTempo de reenchimento venoso de 20 seg

MIE Diminuição dos pulsos femoral, poplíteo e tibiaisPalidez plantar durante manobra de isquemia mecânicaTempo de reenchimento venoso 30 seg

.

PERGUNTA-SE:

1. Diagnóstico(s) Sindrômico(s): Justifique

2. Diagnóstico(s) Etiológico(s): Justifique

3. Diagnóstico Topográfico: Justifique

4. Explique fisiopatologicamente os sintomas apresentados pela paciente.

5. Há a necessidade de exames complementares neste caso ? Quais e Por

quê ?

6. Qual a sua orientação terapêutica para a queixa de dor na perna ?

7. Como você interpretou o achado do exame físico abdominal ? Qual a

explicação fisiopatológica para o aparecimento deste sopro ? Como você

investigaria este achado e qual a sua conduta ?

CASO 2

Mulher, 54 anos, diabética tipo II há 10 anos, procura atendimento de emergência

devido a dor contínua e progressiva no pé direito, acompanhada de hiperemia e

edema.

À inspeção, além da hiperemia e do edema relatados, foi observado bolhas na

região anterior e lateral do pé e uma lesão ulcerada na região plantar na topografia

entre o 1º e 2º metatarsos, com aproximadamente 4 x 3 x 2,5 cm de tamanho, com

maceração da pele ao redor da úlcera e secreção sero-sanguinolenta com odor

fétido.

A paciente apresentava dorsi-flexão ativa do pé, com discreta diminuição da sensibilidade.

Exame vascular:

MID: Pulsos femoral e poplíteo presentes: ++++/ 4

Pulsos tibiais e fibular presentes: ++/ 4

Discreta palidez plantar durante manobra de isquemia mecânica

MIE: Pulsos femoral e poplíteo presentes: ++++/ 4

Pulsos tibiais e fibular ausentes

Hiperemia reativa evidente

PERGUNTA-SE:




4. 5. Há a necessidade de exames complementares? Quais e Por quê ?

6. Qual a sua orientação terapêutica para este paciente ?

CASO 3

Mulher, 36 anos, internada no hospital com história de algumas semanas de lesão

necrótica na região medial do 1º pododáctilo esquerdo, com sinais inflamatórios

peri-lesão. Também foram identificadas lesões isquêmicas cianóticas no 2º e 3º

pododáctilos esquerdos. A paciente queixa-se também de dor ao repouso e

parestesia no pé esquerdo.

História pregressa de dor a deambulação, palidez e parestesia em ambos os pés,

há 8 meses e tromboflebite na coxa direita há 10 anos. Refere também episódios

de alteração da coloração nos quirodáctilos da mão direita (palidez acompanhada

de cianose e hiperemia).

Paciente tabagista de 30 a 40 cigarros ao dia desde os 15 anos de idade.

Exame Vascular:

Carótidas e artérias dos membros superiores sem alterações. Manobra de Allen

normal, bilateralmente.

Aorta, ilíacas, femorais e poplíteas sem alterações. Ausência dos pulsos tibiais e

fibular, bilateralmente. Tempo de reenchimento venoso nos membros inferiores de

45 segundos, bilateralmente.

PERGUNTA-SE:a) Diagnóstico (s) Sindrômico(s): Justifiqueb) Diagnóstico (s) Etiológico(s): Justifiquec) Diagnóstico (s) Topográfico(s): Justifique d) Explique fisiopatologicamente os sintomas apresentados pelos pacientes.e) Trace um paralelo entre esse caso e o caso 1, enfatizando as semelhanças e os diferenciais.f) Quais as opções terapêuticas para o caso.

.

CASO 4

Homem, 74 anos, hipertenso, refere 1 episódio de hemiparesia direita e disartria

há 7 dias, com duração de algumas horas e resolução espontânea completa.

Nega episódios anteriores semelhantes.

Ao exame físico :

PA: 140 x 80 mm Hg FC: 80 bpm

Presença de sopro sistólico nas bifurcações carotídeas.

Pulsos nos MMSS e nos MMII presentes e simétricos, sem sopros.

Exame neurológico normal.

PERGUNTA-SE:




4. Explique fisiopatologicamente os sintomas apresentados pelo paciente.

5. Como você investigaria este paciente ?

6. Qual a sua conduta terapêutica neste caso ? Justifique.

CASO 5

Mulher jovem, 20 anos, hipertensa, com história de claudicação intermitente nos

membros inferiores (coxa e perna) para aproximadamente 300 m, sem outras co-

morbidades.

Ao exame:

BEG, corada, hidratada, afebril.

Pulsos MMSS: presentes e siméricos

Pressão arterial MSD = 160/92 mm Hg e MSE = 170/ 95 mmHg

Pressão arterial MID = 82/57 mm Hg e MIE = 92/ 61 mmHg

Presença de sopro abdominal epigástrico

Pulsos femorais, poplíteos e distais diminuídos (++/4)

Exame neurológico normal. Exame do fundo de olho normal.

PERGUNTA-SE:

a) Diagnóstico (s) Sindrômico(s): Justifique

b) Diagnóstico (s) Etiológico(s): Justifique

c) Diagnóstico (s) Topográfico(s): Justifique

d) Explique fisiopatologicamente os sintomas apresentados pela paciente.

e) Qual a relevância do sopro epigástrico ?

f) Como investigar e tratar esta paciente ?

CASOS 6

Mulher, 18 anos, procedente da área rural, encaminhada ao hospital com queixa

de edema no ombro direito, iniciado há 1 ano com dores eventuais no ombro e

braço direito. Há algumas semanas houve piora da dor, associado a parestesias

intensas. Nega alteração na força muscular no MSD. Nega outras alterações.

Exame vascular normal, com pulsos presentes e simétrico em MMSS e MMII, sem

diferença de pressão sistólica entre os MMSS.

Manobra costo-clavicular positiva no MSD.

Homem, 24 anos, corredor de rua, há 3 meses observou dor na panturrilha

esquerda durante as corridas. Nos últimos dias a dor tem o impossibilitado de

correr mais de 1 km. No entanto, ele pode caminhar normalmente sem sentir dor

na perna. Nega outras queixas.

Ao exame físico: MMSS: pulsos ao repouso presentes e simétricos

MMII: pulsos ao repouso presentes e simétricos

PERGUNTA-SE

a) Diagnóstico(s) Sindrômico(s): Justifique

b) Diagnóstico(s) etiológico(s): Justifique

c) Diagnóstico topográfico: Justifique

d) Alguma manobra semiológica poderia auxiliar no diagnóstico destes pacientes?

e) Como investigar estes pacientes?

CASO 7

Você está de plantão no PS e atende um paciente de 67 anos de idade,

queixando-se de dor forte e progressiva no pé e perna esquerda iniciada há

1 hora, sem a melhora com analgésico e com a sensação de esfriamento e

amortecimento da perna. Esse paciente já havia procurado um médico no

ambulatório 18 meses antes com queixas de dor na panturrilha esquerda

somente quando caminhava 800 m, no entanto, quando precisava caminhar

mais de 800 m a dor tornava-se muito forte e ele era obrigado a parar e

descansar durante 1 ou 2 minutos. Notou também que quando caminhava

mais de 500 m sentia uma dor discreta, não limitante, também na

panturrilha direita.

O paciente tem história pregressa de infarto agudo do miocárdio há 8

meses e apendicectomia quando criança.

Ao exame: Sopro sistólico na bifurcação carotídea esquerda. Ausculta

cardio-pulmonar normal.

MID: Pulso femoral presente. Diminuição dos pulsos poplíteo e tibiais

MIE: Pulso femoral presente. Ausência de pulsos poplíteo e tibiais

PERGUNTA-SE:

- Diagnósticos sindrômicos e topográficos. Justifique.

- Definir a etiologia e explicar a fisiopatologia das lesões arteriais

- Haveria alguma outra etiologia para este caso ? Explique

- Explique a diferença de sintomatologia nos membros inferiores

- Qual deveria ter sido a orientação do médico há 18 meses ?

- Como investigar e tratar o paciente na situação atual.

CASO 8

Paciente masculino com 79 anos, procura atendimento de emergência

devido a dor súbita no MIE, seguida de esfriamento e amortecimento no pé

esquerdo. Nega história de claudicação intermitente nos MMII.

Ao exame físico:

PA: 160 x 100 mm Hg FC: 90 bpm

Ausculta cardiopulmonar normal.

Massa abdominal pulsátil peri-umbilical.

MID: pulsos femoral, poplíteo e tibiais presentes. Chama a atenção a

facilidade de palpação da artéria poplítea direita.

MIE: palidez intensa do pé. Esfriamento de toda a perna até o joelho. Pulso

femoral presente, ausência dos pulsos poplíteo, tibiais e fibular.

PERGUNTA-SE:

Diagnóstico(s) Sindrômico(s): Justifique

IAA isquemia de origem aguda em MIE (Dor: subita continua progressiva

intensa; Esfriamento; Palidez; Ausencia de pulso; Parestesia; Plegia-sinal

de inviabilidade)

Aneurisma de Aorta abdominal (achado de exame fisico)

Diagnóstico(s) Etiológico(s): Justifique

Embólica provevel origem AAA

fragmento de trombo

aumento de pulso em arteria poplitea pode ser um sinal de aneurisma em

arterias popliteas que geralmente ocorre bilateralmente

aumento de pulso pode significar aneurisma

Diagnóstico Topográfico: Justifique

Femoro-poplitea

Quais informações seriam importantes no exame físico deste

paciente ?

*aneurisma significa uma dilataçao maior que 50% do diametro adjacente

do vaso

Explique fisiopatologicamente os achados deste caso.

enfraquecimento da parede do vaso (Marfan sinais de acromegalia

xcgeralmente de arco da aorta e Herlen-Danlons hiperelasticidade das

articulaçoes ambos problema no colageno congenita), aneurisma sifilitico

mais comum é o aterosclerótico

sobrecarca na parede(HAS)

Qual a sua conduta neste caso ?

CASO 9

Homem, 25 anos, sinistro, com queixa e edema no braço esquerdo com 3 dias de

duração. Refere no dia anterior ao início do sintoma ter carregado uma televisão

pesada para a sua casa. Nega outras queixas e uso de medicações ou

drogadição.

Nega episódios anteriores semelhantes ou história familiar da mesma

sintomatologia.

No exame físico foi constatado aumento de 2 cm no diâmetro do braço esquerdo

em relação ao lado contra-lateral, além de veias superficiais dilatadas no braço

esquerdo e na região superior do hemitórax esquerdo, mais visíveis durante a

manobra de Valsalva.

Ausência de alterações osteo-articulares e neurológicas nos MMSS.

PERGUNTA-SE:

a) Diagnóstico(s) sindrômico(s): Justifique

b) Diagnóstico(s) etiológico(s): Justifique

c) Diagnóstico topográfico: Justifique

d) Explique fisiopatologicamente os sinais e sintomas apresentados pelo

paciente

e) Quais outros sinais semiológicos poderiam ser pesquisados no exame

físico? Descreva-os

f) Há a necessidade de exame vascular de imagem para o diagnóstico? Se

afirmativo, Qual? e Por quê ?

g) No caso de diagnóstico incorreto quais seriam as complicações

esperadas neste caso?

i) Baseado no diagnóstico clínico qual seria o tratamento adequado para

este caso? Detalhe a terapêutica.

CASO 10

Mariana 35 anos, balconista de farmácia, com queixas de sensação de

peso nas pernas principalmente no final do dia. Refere também edema

vespertino peri-maleolar após longo período de trabalho.

Mãe e avó paterna com varizes.

Ao exame físico: Geral sem particularidades

MMII: pulsos presentes e simétricos

Telangiectasias e veias reticulares na região posterior do joelho direito

Presença de veias superficiais calibrosas e tortuosas na região posterior da

perna esquerda " iniciando " próximo a prega poplítea. Discreto edema na

região pré-tibial.

O cirurgião que a atendeu classificou clinicamente como CEAP 1 o MID e

CEAP 3 o MIE.

PERGUNTA-SE:

Diagnóstico(s) Sindrômico(s): Justifique

Diagnóstico(s) Etiológico(s): Justifique

Diagnóstico Topográfico: Justifique

A classificação clínica ( CEAP ) está correta ? Descreva a classificação

CEAP quanto à etiologia, anatomia e fisiopatologia.

Qual a sua conduta neste caso ?

CASO 11

Homem, 19 anos, com queixa de veias dilatadas, principalmente na face lateral de

coxa e perna direita desde criança. As veias tornam-se mais dilatadas durante a

deambulação e posição ortostática e melhoram com o repouso com as pernas

elevadas.

Refere também hiperpigmentação peri-maleolar no MID.

Ao exame físico, além das veias dilatadas na face lateral do MID do tornozelo ao

segmento proximal de coxa, foram observadas veias dilatadas na face medial da

perna e manchas cor de vinho principalmente próximo ao joelho.

A mensuração do comprimento do MID e do MIE, do maléolo medial ao grande

trocanter, foi de 75 cm e 73 cm, respectivamente.

Foi identificada uma lesão cicatrizada, de aproximadamente 2 cm de diâmetro, na

região peri-maleolar medial do MID, na área de hiperpigmentação.

Manobra de Schwartz negativa em toda extensão das veias safenas.

Sinal de Alípio Correia Neto negativo, bilateralmente.

PERGUNTA-SE:

a) Quais os diagnósticos sindrômico e etiológico? Justifique-os.

b) Classifique a doença dos pacientes acima (utilize a classificação CEAP )

c) Explique fisiopatologicamente a presença dos sinais e sintomas

apresentados pelo paciente

d) Como deve ser investigado e orientado este paciente ?

CASOS 12

Paciente masculino, lavrador, 56 anos, procura atendimento médico queixando-se de íngua e vergão na coxa direita. Refere neste período febre com calafrios e mal estar geral.No exame físico: Temperatura corpórea de 39 graus e hiperemia na face medial da perna direita.

Pergunta-se:

1. Diagnóstico clínico2. Provável diagnóstico etiológico3. Conduta4. Caso haja falha no diagnóstico ou na conduta qual a complicação esperada?

Paciente feminina, 18 anos, queixa-se de inchaço na perna esquerda.Ao exame físico observa-se discreta assimetria na medida circunferência supra-maleolar ( 1 cm maior no tornozelo esquerdo ) e a presença do sinal de Stemmer no membro inferior esquerdo.

Pergunta-se:

1. Diagnóstico clínico2. Provável diagnóstico etiológico3. Como investigar esta paciente?4. Conduta

Documents

Angio1sem_12