APOSTILÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA - 3ª FASE

AULA/TÓPICO PG

01.1a Consulta de Puericultura 1

02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura 7

03. Relação médico-paciente 10

04.Adolescência 15

05.Imunização - aspectos imunológicos 23

06.Imunização - aspectos clínicos 25

Calendário e características de cada vacina 25

06 e 07.Imunização - aspectos clínicos e organização do serviço 31

08.Screening em crianças e Adolescentes 35

09.DEP - Desnutrição Energético Protéica 44

10.Obesidade 50

11.Avaliação Nutricional 55

ANEXO - Tabelas de escore z 62

12.Micronutrientes 1 - Deficiência de ferro e vitamina A 64

13.Micronutrientes 2 – Deficiência de cálcio e vitamina D 68

14. Casos Clínicos 1 - DEP e Obesidade 70

15.Casos Clínicos 2 - Micronutrientes 73

01.1a Consulta de PuericulturaROTEIRO DE ANAMNESE DE 1A CONSULTA: 

Informante Parentesco: o que você é da criança Grau de confiabilidade (subjetivo) (última informação a ser registrada)

Testar a coerência do discurso (verbal) Atitude e comportamento para a com a criança na consulta (comunicação não

verbal) Se julgar não confiável, justifique!

Queixa principal Qual o motivo da vinda? Como vai o seu filho? Como posso ajudá-lo? O que o sr.(a) gostaria de perguntar? OBS! VOCÊ TEM OBRIGAÇÃO DE DIMINUIR A INSEGURANÇAS DOS PAIS!

H.M.A Alimentação AM exclusiva ou predominante (tbm água, chás, sucos)

DIÁRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Número de refeições, horários de alimentação, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora que acorda

Que horas acorda?Primeira refeição? Tipo?E a próxima refeição? E o tipo? E assim por dianteQuantas refeições, de quantas e quantas horas durante o dia? E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?

mantém o Aleitamento materno? AM exclusivo ? Alimentação complementar => alimentação mista ou artificial?

oportuna? AM e complemento é recomendada a partir de 6m algum problema na introdução/manutenção da alimentação

complementar? Horário, número, intervalos, composição, medidas, descrição da dieta Introduziu quando? Porque? perguntar hora e tipo da primeira refeição se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes? Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes? Se já deu mingau? Como é preparado, quanto de açúcar, como é

oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira) Número de vezes que come carne por semana

1

se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes?

Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes? algum problema na introdução/manutenção da alimentação

complementar? Horário, número, intervalos, composição, medidas, descrição da dieta Introduziu quando? Porque? perguntar hora e tipo da primeira refeição se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes? Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes? Se já deu mingau? Como é preparado, quanto de açúcar, como é

oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira) Número de vezes que come carne por semana

  Doenças prévias Que doenças já teve? Imunização Caderneta de vacinação está em dia?

anotar o número de doses realizadas de cada uma das vacinas. Olhar imunizações a adiante...

Hábitos diários banhos de sol? Uso de bico? Chupa dedo? mamadeira? ambiente da cça (ex: ecopediatria, bichos de pelúcia)? aonde dorme? Com alguém? Sono Rotina:horários que acorda, come, sono contínuo Cotidiano da família

Medicação faz uso de medicação? Se sim, qual, tipo, dose, frequência e via Inclui: Vitaminas e suplementos

Cuidador aos cuidados de quem fica? DNPM pesquisar atrasos de DNPM

o carteira de saúde: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados para cada idade

o no prontuário: registrar os significativos para a idade do paciente. o No adolescente, indagar sobre maturação sexual.

Segurança traumas e lesões não intencionais Ambiente

Conhecer o ambiente quarto, aonde dorme (coleito /na cama com os pais?), posição que dorme, brinquedos, produtos domissanitários e medicamentos acessíveis à criança, tomadas

2

OBS1: coleito: oferece risco à cça, interfere na vida do casal, principalmente na vida sexual.

OBS2: dormir no quarto do casal do nascimento até o 3º mês é o ideal, no quarto mas não na cama

Higiene Acompanhamentos médicos anteriores

ISDA Exame Físico 

Gestação:1. Idade da mãe2. Planejada? Se não, como foi a reação? Foi aceita? Como foi depois?3. Desejada? Reação ao saber?4. Acompanhamento pré-natal / no consultas /exames5. Número de gestações. Número de Partos?6. Tempo gestacional

Dura em torno de 10meses lunares = 10 x 28dias, 280dias/40semanas7. Intercorrências (sangramentos, DM, hipertensão, exames, medicamentos, tomou ácido

fólico, ferro, etc..)8. Patologias prévias à gestação(ex: mãe cardiopata, nefropata, grupo de risco)9. Gravidez de Risco ou não?10. Uso de drogas (lícitas e ilícitas)

Cigarro quantos/dia Bebidas quanto/dia, qto bebe por semana Se sim porque?

11. E como a senhora era com outras drogas? 

OBS! Perguntas fechadas levam a respostas fechadas, estimula a mentira!!USE PERGUNTAS ABERTAS! PEDIR LICENÇA PARA ENTRAR NA INTIMIDADE, MOSTRAR RESPEITO:Exemplo: vou fazer uma pergunta, sei que pode ser constrangedor, mas isso é importante para a saúde da criançaHumm.. Você é alcoolista, e como é isso? Qual sua relação com o álcool? E qual a sua relação com outras drogas?

  Parto

Tipo de parto (normal/cesáreo)? Se cesáreo, porque? Eletiva? Porque?

Intercorrências? Fórceps? Local (domicílio, maternidade, hospital)? Duração do trabalho de parto?

3

Período expulsivo? Duração, rápido, demorado (hipóxia?) 

Período Neonatal Medidas antropométricas?

PESO: Baixo peso <2500g risco de mortalidade Muito baixo peso: <1500g PIG - pequeno para idade gestacional => peso abaixo percentil 10 para

a idade AIG - adequado para idade gestacional GIG - grande para idade gestacional => peso acima do percentil 90

para a idade COMPRIMENTO: PERÍMETRO CEFÁLICO

APGAR? 0, 1, 2 ,3: RN gravemente deprimido 4, 5 ,6: RN moderadamente deprimido 7, 8, 9, 10: RN hígido

Icterícia? Cianose? Sinais vitais: Frequência Respiratória e Cardíaca Ver Idade gestacional pediátrica Testes de triagem? (do pezinho, orelhinha) 1º AM quanto após o nascimento Coto umbilical: cicatrização (tempo para cair / hipotireodismo) Outras intercorrências

  Alimentação Pregressa e Atual

o Já perguntado, transcrever as informações relevantes. DNPM

o carteira de saúde: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados para cada idade

o no prontuário: registrar os significativos para a idade do paciente. o No adolescente, indagar sobre maturação sexual.

 o Primeiro trimestre

Sustentação cefálica Fixação e seguimento ocular em 180 graus Sorriso social (até 10 sem) Reconhecimento das mãos (Jogo das mãos: dirige mãos aos objetos)

 o Segundo trimestre

4

Reviravolta Fisiológico do tônus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros (permite sentar em tripé)

Sentar em tripé (com apoio) Preensão palmar voluntária Reconhecimento dos pés (jogo dos pés/leva pé à boca (faz angulo poplíteo de

180°) Rolar Fase oral: Traz a mão à linha média e direciona objetos à boca

 o Terceiro trimestre

Preensão tipo pinça inferior Senta sem apoio Reações equilibratórias Estranhar engatinha

 o Quarto trimestre

Posição ortostática Marcha Pinça superior: polegar + indicador Primeiras palavras

 o Controle esfincteriano: 18 a 24 meses

 o Processo de maturação neurológica:

1o céfalo-caudal: cabeça, ombro, tronco... 2o próximo-distal: cotovelo, mov da mão, dedos, pinça fina

  Vacinação: CALENDÁRIO VACINAÇÃO PMF 2011

o Todas são preconizadas pela SBP, aquelas que são preconizadas pelo Ministério da saúde e não são oferecidas pela PMF constam como "somente MS".

 Ao nascer:

BCG (1) vacina BCG + Hepatite B (recombinante)

1 mês:Hepatite B (recombinante)Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

2 meses: poliomielite (VOP) Rotavirus Humano (VORH) pneumocócica 10 (conjugada)

5

 3 meses

Meningocócica C (conjugada)

4 mesesTetravalente (DTP + Hib) (conjugada)poliomielite (VOP) Rotavirus Humano (VORH) pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente

 5 meses

Meningocócica C (conjugada) 6 meses

Hepatite B (recombinante)Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)poliomielite (VOP) pneumocócica 10 (conjugada) 10-valenteINFLUENZA H1N1

 9 meses

Febre amarela (atenuada) (somente MS) 12 meses

Tríplice viral (SCR) pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente

 15 meses

Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)poliomielite (VOP) Vacina Meningocócica C (conjugada)

 

4 anosTríplice bacteriana (DTP) Tríplice viral (SCR)

10 anosFebre amarela (atenuada)

 11.a 19 anos

Hepatite B (recombinante) - 3 doses (somente MS)6

Dupla adulto dT (adsorvida) (14 -16anos)Febre amarela (atenuada) (somente MS)Tríplice viral (SCR) (somente MS)HPV (a partir 9-10anos) (somente SBP)

 OU POR DOSES:

  Condições sócio-econômicos

o Escolaridade dos pais: até que ano estudou?o Profissão do pais: o Condição de trabalho: salubre ou insalube, carteira assinada, autônomo, etco Habitação: casa própria, tipo (alvenaria ou madeira, alugada ou própria), nó de

cômodos, número de moradores, localização (bairro?)o Saneamento e tto de águao Animais de estimação? Convive dentro ou fora de casa?

 Hábitos e condutas:

o Pais: drogas lícitas? Tabagismo, álcool, Alimentação? excesso de sal na comida

o Criança: Usa Chupeta? Usa mamadeira? Sono da criança? Banho de sol? Rói unhas? Freqüenta escola? Como é o seu desempenho escolar? "babás eletrônicas": Videogame, televisão, computador Prática de esportes e atv física Cadeirinha de veículo Andador?

 

Heredograma7

Contrua o heredograma da família, também conhecida como genealogia ou árvore genealógica.  1. Símbolos: Indivíuos Relacionamentos 

 2. Casal: homem à esquerda, e a mulher à direita, sempre que for possível. 3. Filhos: em ordem de nascimento, da esquerda para a direita. 4. Gerações: são indicadas por algarismos romanos (I, II, III, etc.).

a. Dentro de cada geração, os indivíduos são indicados por algarismos arábicos, da esquerda para a direita.

5. Anotar idade e nome dos pais e irmãos6. Anotar doenças de histórico familiar (de forte componente genético): cânceres, HAS,

diabetes, hipercolesterolemia, alcoolismo, depressão7. Marcar com uma seta o indivíduo de interesse

 Exemplo:

8

9

02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura

S - SUBJETIVO0 - OBJETIVOA - ANÁLISEP - PLANO

 

  SUBJETIVO :

o Motivo da consulta Qual o motivo da vinda? Como vai o seu filho? Como posso ajudá-lo? O que o sr.(a) gostaria de perguntar? OBS! VOCÊ TEM OBRIGAÇÃO DE DIMINUIR A INSEGURANÇAS DOS PAIS!

o Investigação de Problemas evolução do problema ou doença atual, Problema recente evolução de problemas anteriores, dúvidas e perguntas feitas pela mãe ou acompanhantes...

  DNMP:

o carteira de saúde: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados para cada idade

o no prontuário: registrar os significativos para a idade do paciente. o No adolescente, indagar sobre maturação sexual.

 o Primeiro trimestre

Sustentação cefálica Fixação e seguimento ocular em 180 graus Sorriso social (até 10 sem) Reconhecimento das mãos (Jogo das mãos: dirige mãos aos objetos)

 o Segundo trimestre

Reviravolta Fisiológico do tônus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros (permite sentar em tripé)

Sentar em tripé (com apoio) Preensão palmar voluntária Reconhecimento dos pés (jogo dos pés/leva pé à boca (faz angulo poplíteo de

180°)10

Rolar Fase oral: Traz a mão à linha média e direciona objetos à boca

 o Terceiro trimestre

Preensão tipo pinça inferior Senta sem apoio Reações equilibratórias Estranhar engatinha

 o Quarto trimestre

Posição ortostática Marcha Pinça superior: polegar + indicador Primeiras palavras

 o Controle esfincteriano: 18 a 24 meses

 o Processo de maturação neurológica:

1. 1o céfalo-caudal: cabeça, ombro, tronco...2. 2o próximo-distal: cotovelo, mov da mão, dedos, pinça fina

  

IMUNIZAÇÕES: anotar o número de doses realizadas de cada uma das vacinas.  

ALIMENTAÇÂO: AM exclusiva ou predominante (tbm água, chás, sucos) DIÁRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Número de refeições,

horários de alimentação, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora que acorda Que horas acorda?

Primeira refeição? Tipo?E a próxima refeição? E o tipo? E assim por dianteQuantas refeições, de quantas e quantas horas durante o dia? E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?

mantém o Aleitamento materno? AM exclusivo ? Alimentação complementar => alimentação mista ou artificial?

oportuna? AM e complemento é recomendada a partir de 6m algum problema na introdução/manutenção da alimentação complementar? Horário, número, intervalos, composição, medidas, descrição da dieta Introduziu quando? Porque? perguntar hora e tipo da primeira refeição se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes? Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

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Se já deu mingau? Como é preparado, quanto de açúcar, como é oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)

Número de vezes que come carne por semana se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes? Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

algum problema na introdução/manutenção da alimentação complementar? Horário, número, intervalos, composição, medidas, descrição da dieta Introduziu quando? Porque? perguntar hora e tipo da primeira refeição se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes? Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes? Se já deu mingau? Como é preparado, quanto de açúcar, como é oferecido

(colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira) Número de vezes que come carne por semana

  ELIMINAÇÕES:

o freqüência e consistência das fezes; o freqüência da urina e cor. o Conforme a idade, controle esfincteriano?

  HÁBITOS:

o banhos de sol? o Uso de bico? o Chupa dedo? o mamadeira? o ambiente da cça (ex: ecopediatria, bichos de pelúcia)? o aonde dorme? Com alguém?o Sonoo Rotina:horários que acorda, come, sono contínuoo Cotidiano da famíliao Etc...

  MEDICAÇÕES: tipo, dose, freqüência e via

Inclui: Vitaminas e suplementos 

    OBJETIVO Peso: Estatura:

o 1o ano: 15cm 1o semestre

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10cm 2o semestreo ESTATURA ALVO: o Meninos: [estatura do pai + (estatura da mãe + 13)]/2 o Meninas: [estatura da mãe + (estatura do pai - 13) ]/2

P.C.: FR FC P.Arterial (a partir de 3 anos / <3anos 1x ao no) Estado geral, atividade, hidratação, Coloração Descrição do exame físico por

o aparelhos, ou o sistemas, ou o segmentos

(cabeça, Fontanela Anterior: ao nascimento - 4-6cm. fechamento ocorre aos 10-18 m. Posterior: ao nascimento - 1 polpa digital. fechamento até, no máx, 3m Caso ocorra após isso, pode indicar um quadro de hipertensão

intracraniana pescoço, tórax, abdome, períneo, extremidades, Fâneros e neurológico).

No adolescente, determinar o grau de maturação sexual segundo a classificação de Tanner. 

ANÁLISE : ANÁLISE DOS ACHADOS DO EXAME FÍSICO

o Crescimento? (PC, comprimento, peso)o desenvolvimento? (DNPM,o maturação sexual?

Hábitos? Alimentação? (preparo e tipo adequados?, erro alimentar?, desmame precoce?) Eliminações? estado vacinal?

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MEDICAÇÕES - adequadas, corretas, reações? Diagnósticos e observações: Após avaliar e registrar estes itens, estabelecer diagnósticos

clínicos pertinentes e comentários sobre os mesmos.  

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PLANO : Orientação quanto crescimento, desenvolvimento e maturação Plano alimentar

o Introdução da AC 4 a 6 meses (6m é o recomendado) o 0-5 meses: LM exclusivo o 6 meses: papa salgada 1X, papa ou suco de frutas o 7 meses: papa salgada 2X, papa ou suco de frutas o 8 a 12 meses: progressão para dieta da família, 2 a 3 refeições com LM

Criança amamentada = 3 refeições/dia. Criança não amamentada = 6 refeições ( 2 papas salgadas, 1 papa de fruta e 3

refeições lácteas). o LM até 2 anoso Papa deve ter carne (triturada), tubérculos, leguminosas para suprir as necessidades

de Fe, Zn, Ca, vitaminas A e C, folatos DICA pela CORES: Deve conter: Branco (arroz, batata), Verde (espinafre,

vagem), Vermelho (tomate, cenoura) Próximas vacinas Prevenção acidentes, conforme idade

o 1° TRIMESTRE - Banho - Queimaduras - Sufocamento - Quedas o 2º TRIMENSTRE - Quedas - Queimaduras - Sufocamentos, aspiraçãoo 3º TRIMESTRE - Quedas - Queimaduras - Intoxicação - Sufocamento - choques elétricos o 4º TRIMESTRE - Queda - Choque elétrico - Corpo estranho - Intoxicação - Queimaduraso AMBIENTE IDEAL:Em uma casa, Leste, piso em madeira, cores calmas, sem quinas,

poucos móveis, tomadas com proteção, berço com barras paralelas e pouco espaçadas

Saúde bucal Diagnóstico clínico 1: tratamento e encaminhamento proposto. Diagnóstico clínico 2: tratamento e encaminhamento proposto. Propor tempo de retorno

  

Perguntar se ainda tem alguma dúvida ou se tem algo mais, algo a acrescentar, se o acompanhante entendeu e se terá condições de realizar o plano de ação!!

03. Relação médico-paciente O estilo com que o médico escuta o paciente influencia o que ele conta

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A comunicação efetiva entre médico e paciente leva a melhor prognóstico em muitas doenças comuns

A adesão do paciente aumenta se o plano terapêutico for compartilhado BENEFÍCIOS PARA O PACIENTE

Apoio, suporte, integração Melhor compreensão de seus problemas e opções terapêuticas Conscientização/ responsabilização Adesão ao tratamento Melhor recuperação e resposta ao tratamento e dimimuição das consultas Maior satisfação Queda dos graus de estresse e de vulnerabilidade a depressão e ansiedade

 BENEFÍCIOS PARA O MÉDICO

Maior sucesso terapêutico Maior precisão no diagnóstico Maior adesão do paciente ao tratamento e aos aconselhamentos Menor incidência de queixas por erros médicos Maior satisfação É necessário o ensino-aprendizagem de habilidades para que a comunicação se torne mais

efetiva ao longo de todo o curso de medicina COMPETÊNCIAS E HABILIDADES

Atenção à saúde Tomada de decisão Liderança Comunicação Educação permanente Administração e gerenciamento

 DEFICIÊNCIAS NA COMUNICAÇÃO QUE PREJUDICAM A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

Queixas e preocupações dos pacientes parcialmente coletadas Pouca atenção quanto à percepção do paciente sobre seu problema ou do seu impacto social,

emocional e físico Médico não compreende modelo elucidativo do paciente Informações fornecidas de maneira inflexível Não respeito à cultura do paciente Tendência a ignorar o que o paciente quer saber. Não conferência da compreensão do paciente quanto às informações fornecidas.

 CONSEQUÊNCIAS

Menos de metade da morbidade psicológica nos pacientes é reconhecida Pacientes geralmente não aderem ao tratamento e aconselhamentos do médico

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Níveis de satisfação do paciente variáveis RAZÕES DAS DEFICIÊNCIAS NA COMUNICAÇÃO PELO PACIENTE:

Crença que nada possa ser feito Relutância em sobrecarregar o médico Medo de parecer patético ou mal-agradecido Preocupação que seu problema não seja legitimado Atitude de bloqueio do médico Preocupação de confirmar seus medos do que esteja errado

 PELO MÉDICO

Não aprendizado de habilidades de comunicação Ter “comportamento de bloqueio” por medo de

lidar com problemas psicossociais, psicológicos aumentar o estresse do paciente estender demais o tempo de consulta ter sua sobrevivência emocional ameaçada ser ridicularizado

Comportamento de Bloqueio Aconselhar e tranqüilizar o paciente antes de identificar principais problemas Tratar angústias do paciente como “normais” Restringir-se ao aspecto físico Mudar de assunto Caçoar do paciente

 UM REFERENCIAL PARA MELHOR COMUNICAÇÃO ENTRE MÉDICO E PACIENTE NA CONSULTAHabilidades... aprender a

Captar sinais verbais e não-verbais Fazer escuta ativa “Negociar” plano terapêutico Lidar com emoções: medo, negação Dar notícias delicadas

Iniciando A ConsultaAcolha o paciente

Cumprimente-o amistosamente Chame-o pelo nome Faça contato (visual, aperto de mão)

Iniciando a entrevista17

Questões abertas inicialmente Escute o que o paciente diz sem interrupções Mantenha contato visual Detecte pistas verbais e não verbais e corresponda Pergunte se há mais alguma preocupação Resuma o que o paciente disse e inicie então seus questionamentos

Estilo da entrevista Faça comentários empáticos Capte pistas verbais Capte pistas não verbais Não leia anotações enquanto coleta a história do paciente Saiba lidar com pessoas prolixas Pergunte mais questões sobre a história do problema emocional Elucide aspectos emocionais detectados por “pistas” verbais e não verbais Esclareça a queixa apresentada Use questões diretivas para esclarecer as queixas físicas

HABILIDADES PARA A ESCUTA ATIVA Pesquisa de campo: “algo mais?” Comentários empáticos Oferta de apoio Negociação de prioridades: se houver vários problemas, liste-os e negocie qual é o prioritário Resumo: checar o que foi falado e usar como link para a próxima parte da entrevista (propicia

compreensão compartilhada dos problema e a controlar fluxo da entrevista se houve muita informação)

ELUCIDE O MODELO EXPLANATÓRIO DO PACIENTE Considere outros fatores (crenças, expectativas...) Considere a família Desenvolva compreensão compartilhada Questões fechadas ao final da anamnese Checagem – repetição para o paciente o que ele disse para se certificar que você entendeu Facilitação: encorajamento do paciente verbalmente e não verbalmente Legitimação dos sentimentos do paciente (“Isto está te preocupando muito” seguido por ex:

“Acho que a maioria das pessoas se sentiria assim...”)

Na anamnese considerar a família Como eles encaram o problema? Qual o impacto do problema no funcionamento familiar? Quais são as implicações do plano terapêutico na família? Se membro da família acompanha o paciente Valide sua presença

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Verifique se o paciente está confortável com ele Esclareça motivo de sua presença Pergunta sua percepção sobre o problema Solicite sua colaboração no plano terapêutico Se adolescente: faça parte da consulta sem o acompanhante Seja neutro (não tome partido de um dos lados)

PACTUE PLANO TERAPÊUTICO COM PACIENTE Forneça informação: o que o paciente sabe, o que ele quer saber e o que precisa saber? Tranqüilize o paciente (dando apoio, esperança) Indique opções: elucide preferências do paciente Desenvolva um plano: envolva o paciente, delineie a opção preferida para a situação e

necessidades do paciente e, considere a família Verifique compreensão: assegure-se que o paciente tem clareza sobre o plano terapêutico Considere se há necessidade de fazer um resumo por escrito Aconselhe plano contigencial (se as coisas não ocorrerem como previstas) Combine plano de seguimento e revisão

 

OS SETE ATRIBUTOS NECESSÁRIOS AO MÉDICO Um esquema referencial 1. EMPATIA2. INTUIÇÃO3. CAPACIDADE DE SER CONTINENTE4. Potencialidade de exercer uma ação psicoterápica 5. O remédio mais usado em Medicina é o próprio médico, o qual, com os demais medicamentos,

precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade -BALLINT 19756. CAPACIDADE PARA SE DEPRIMIR7. CAPACIDADE DE COMUNICAÇÃO

Competência biomédica, psicológica e social  O QUE OS PACIENTES ESPERAM DE UMA CONSULTA MÉDICA?A CONSULTA IDEAL

Exame físico minucioso... é muito importante que eles (os médicos) façam o exame completo: nariz, boca, dente...

Diagnóstico correto e resolutividade da consulta... eu espero que ele resolva, que dê atenção, que me diga realmente o que tem ou se não tem nada...

Solicitação de exames complementares e encaminhamentos Médico atencioso

Eu gosto de atenção. Sincero e esclarecedor quanto ao diagnóstico

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Na realidade não interessa se o nome disso aqui é ... não sei o que. Não me importa isso. O que eu quero saber? Eu quero saber se o meu filho está bem, se não está bem, o que ele tem. É dor de cabeça? E o que precisa ser feito? É isso que a gente procura num médico.

Conversar bastante e ser claro nas orientaçõesQue ele (o médico) olhe, que ele diga se está bem, se não está, que atenda bem, que faça os exames nela, que me diga como fazer se tiver alguma coisa, para falar como fazer como não fazer. PERCEPÇÃO DAS MÃES SOBRE A ASSISTÊNCIA PRESTADA PELOS ALUNOSASPECTOS QUE AGRADAM AS MÃES

Qualidade da atenção... A atenção deles, em si, não só com ele como comigo...

Paciência, tranqüilidade e carinho dos estudantesEu acho que eles são bem carinhosos com a criança, bem pacientes (...) Não é aquela coisa de só fazer o que tem que fazer. Eles, ao mesmo tempo em que fazem o serviço, brincam bastante com a criança

Preocupação socialTodos faziam de tudo para me ajudar. Remédios para eu não pagar, eles me ajudavam. Eles perguntavam se eu tinha ou não... Sempre procuravam ajudar...

Exame físico detalhado e repetição dos examesExaminam dedinho por dedinho.

Preocupação em dar explicações claras e sanar dúvidasEu acho que aqui eles falam a língua da gente, não a língua dos médicos.

DescontraçãoCom os alunos é uma festa no consultório.

Reconhecimento fora do consultório..quando eles chegam, que a gente está lá na rua, eles logo reconhecem (...). Então, isso é muito importante para a gente e para o neném também. 

ESTRATÉGIAS PARA O ENSINO-APRENDIZAGEM DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTEO que ensinar

Habilidades básicas de comunicação (anos iniciais x estágios clínicos)

Todas as faixas etárias Habilidades avançadas

lidar com assuntos delicados dar más notícias pacientes irritados …

 

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 PRÁTICA / EXPERIÊNCIA X INTERVENÇÕES EDUCACIONAIS Há métodos efetivos de treinamento de habilidades de comunicaçãoModelagem: vendo consultas reais, vídeos, dramatização com discussão apósPrática com pacientes simulados, discussão e feedback apreciativoLaboratório de habilidadesOficinas para desenvolver estratégias de comunicação em situações delicadas...LeiturasArtes: cinema, poesiaPalestras, discussões e atividades em grupos pequenosNarrativasOrientações em ambulatórioMindfulnessAvaliação formativa É essencial praticar habilidades básicas de comunicação e receber feedback construtivo do desempenho

Maior ênfase da relação médico-paciente durante todo o curso de Medicina, inclusive no internato;

vinculado ao período de vivência prática Avaliação durante o curso e em provas de residência

 DESAFIOS

Conscientização de médicos, estudantes e professores sobre os benefícios da boa comunicação com o paciente e da existência de métodos para seu ensino

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Uma coisa que é bem complicada é a cabeça dos professores. O currículo mudou mas não mudou a cabeça de ninguém. Ninguém está mudando os professores em si...

Isso é uma coisa complicada... professores tentando ensinar uma boa forma de relação médico-paciente, se não é isso que eles fazem na prática diária... Então, teria que... melhorar isso com eles também... cursos, capacitação, reciclagem... Porque daí eles estariam mais aptos a passar isso pra gente.

 

04.Adolescência

Adolescência passagem da infância para a fase adulta. Variável conforme cultura.

FAIXA ETÁRIA DA ADOLESCÊNCIA • OMS : de 10 a 20 anos • Estatuto da Criança e Adolescente: (lei n° 8069 13/07/90) de 12 a 18 anos • Sociedade Brasileira de Pediatria: até 21 anos

• Início: primeiros sinais de puberdade • Final :

▫ Medicina: aquisição da capacidade reprodutiva e fusão das epífises ósseas cessação do crescimento

▫ Psicologia: independência econômica

Adolescência:

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Comportamento:Dependente de como foram vivenciadas na família as fases anteriores do ciclo vital Ciclos da Família

A Formação do casal Família com filhos pequenos Famílias com adolescentes A família no meio da vida - lançamento do jovem adulto – Ninho vazio A família em estágio tardio de vida (com netos)

Sintonia familiar è “distanciamento” na adolescência para emancipação è reconciliação na vida de adulto jovem

Falta de sintonia familiar è conflito e ruptura na adolescência è distanciamento na vida de adulto jovem.

A família e a adolescênciaIntensificam-seo os processos de autonomização e separaçãoo pressão sobre a relação conjugal, para provar sua autenticidade e limites, ativando

nos pais sentimentos em torno da separação. Podem ser reativados conflitos antigos, separações...

o Quanto mais o casal (adultos) tem conflito mais os adolescentes se sentem culpados ao se separar. Podem aparecer sintomas. ex: depressão, drogadição, psicoses (separar-se sem se separar- dependência)

o Útil neste período: autoridade dos pais, atitudes e normas e limites claroso Para poder separar-se é necessário saber de quem e de quê

Desafios da Famíliao Reorganizar-se para dar mais autonomia e independência ao jovemo mudanças estruturais - renegociação de papéiso O casal deve estar coeso o Os pais revivem sua própria adolescência e comparam-na com a do filhoo geralmente esquece-se de sua “rebeldia” ouo aceitam cegamente o que ele faz ouo o rejeitam completamente – ausência de diálogo.

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o

Reação do adolescenteo ataques de raivao retraimentoo busca de apoio em familiares ou amigos, também inexperientes, ou discutem muito

com os pais apresentando inúmeros exemplos de amigos que têm mais liberdade. Promover a saúde do adolescente

o Exige flexibilidade dos pais para lidar com as demandas de emancipação gradual, sem perder a autoridade.

o Para serem mais autônomos, os adolescentes precisam tornar-se cada vez mais responsáveis por suas próprias decisões e ao mesmo tempo sentir a segurança da orientação dos pais.

o Aumentar diálogo pais-filhos MudançasComeço do investimento no próprio projeto de vida

o Trabalhoo namoroo relações grupais mais intensaso Marcas da grupalidadeo semelhança na aparência = marca de auto-afirmaçãoo Abdicação da própria individualidade e aceitação através da identidade do grupo o O grupo

Meta: busca de identidade oculta ou mantém ansiedade sob controle. A condição essencial: ser diferente da geração mais velha.

As diferenças de classe socialo Famílias pobres: adolescentes emancipam-se mais cedo, deixam escola para

trabalharo Casam-se mais cedoo Muitas vezes são arrimo de família.o Saem de casa mais cedoo

VULNERABILIDADE E RISCO Maior exposição a violência Maior índice de mortalidade por causas externas

o Acidentes de transporte, homicídios e suicídios • Drogas

Causas do uso de álcool e outras drogas:• Curiosidade• para se sentir bem• para reduzir stress

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• para se sentir adulto• para ser aceito pelo grupo. Fatores de risco para desenvolvimento de problemas sérios com álcool e drogas• Historia familiar de abuso destas substâncias • Baixa auto-estima • Sentimento de exclusão do grupo social• Depressão

• GravidezReações mais comuns (sentimentos perpassando a família)• raiva, • culpabilidade,• negação do problema.• Se pai é jovem e se envolve também, idem•

• Infecções de transmissão sexual/AIDS• Distúrbios nutricionais • Abuso sexual• Abandono • Depressão e transtornos psicológicos

MORTALIDADE: Traumatismo não intencional (46,1%): “acidentes” Suicídio (14,8%) Homicídio (19,9%) Fatores culturais e psicossociais (80%)

PREVENÇÃO DE ACIDENTES E VIOLÊNCIA 10-14 anos: acidentes de trânsito, afogamentos e homicídios 15-19 e 20-24 anos : homicídios

o 40% das mortes por homicídio ocorrem dos 10-24 anos

TRANSFORMAÇÕES BIOLÓGICAS Liberação Fatores Neurosecretores e Hormônios Modulação do Crescimento Somático (Aceleração/desaceleração) Início do Desenvolvimento das Gônadas Desenvolvimento órgãos reprodutivos e aparecimento dos caracteres sexuais secundários. Mudanças na composição corporal Desenvolvimento dos sistemas respiratório e circulatório Desenvolvimento do SNC com reorganização e aparecimento de novas sinapses.

PUBERDADE

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Conjunto de transformações biológicas ligadas à maturação sexual e crescimento físico, que traduzem a passagem da infância à adolescência, ao final da qual o o indivíduo adquire fisiologicamente a capacidade reprodutiva. Duração total de 4 a 6 anos ALTERAÇÕES HORMONAIS:

GNRH: Hormônio Liberador das Gonadotrofinas LH e FSH: Hormônio Luteinizante e Folículo Estimulante Hormônios esteróides adrenais Ovário: Estrogênio e Progesterona Testículos: testosterona GH – Insulina – IGF1 Leptina

ATIVAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-GONADAL Progressivo aumento da produção de hormônios sexuais pelos ovários e testículos: Profundas transformações biológicas, morfológicas e psicológicas próprias da

adolescência Aparecimento e manutenção das características sexuais secundárias Aquisição da capacidade reprodutiva QUANDO?

Genético: variação familiar (8-14 anos) Moduladores Sociais (externos, diferenças culturais) Metabolismo energético

> 17% gordura Teoria do peso mínimo (45 kg)

MODULADORES SOCIAIS Diferenças culturais Presença do Pai – adia puberdade Número de pessoas convivendo Stress psicossocial

FISIOLOGIA DA PUBERDADE Maturação dos ovários com produção e secreção de esteróides sexuais Crescimento em tamanho dos testículos, com aumento dos ductos seminíferos e início da produção e secreção de testosterona pelas células de Leydig Esteróides Sexuais estimulam caracteres sexuais secundários

EVOLUÇÃO DA PUBERDADE (VER ANEXO)Puberdade progride em 5 estágios evolutivos da infância à maturidade. Marshall & Tanner definem P1 a P5 Estadiamento baseado na evolução dos caracteres sexuais secundários P1 = PRÉ-PÚBERE

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PRIMEIRA MANIFESTAÇEÕESPUBERDADE FEMININA Primeira manifestação: Broto mamário (M2)

o Idade média: 10,4 anos (8-13 anos)o Evolução:30 meses

Menarca aos 12,2 anos em média (9-16 anos)

PUBERDADE MASCULINA Início: Aumento do volume dos testículos>3ml (T4)

o Idade média: 11 anos ( 9-14 anos) o Evolução em 3 a 5 anos

Pênis: cresce primeiro em comprimento e depois em largura Broto mamário: incomum, mas se surgir regride (1/3 ginecomastia) Polução noturna – sonho molhado Puberdade masculina Estágios de Tanner

o refletem grau de desenvolvimento dos testículos, pilificação pubiana e genitais o Pré-púbere

Testículo menor que 3 ml (T3) Escroto e pênis de proporções infantis (G1) Ausência de pêlos pubianos (P1)

PUBERDADE PRECOCE Presença de caracteres sexuais secundários antes dos:

< 7 anos nas meninas < 9 anos nos meninos

PUBERDADE TARDIA Ausência de caracteres sexuais

> 13 anos nas meninas > 14 anos nos meninos

Marcos da Puberdade1.AdrenarcaAumento da atividade da córtex suprarrenalprodução de andrógenosInício aos 6-7 anos nas meninas e 8-9 anos nos meninosResponsável pelo odor e crescimento de pelos pubianos e axilares

Meninas2.Telarca

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o - Início do Broto Mamário3.Pubarca

o - Não depende apenas dos esteróides adrenais4.Menarca

o - Ocorre 2 ½ anos após o início do desenvolvimento puberalo - Ovulação: 6 meses a 3 anos após a menarca

Meninos5.Ginecomastia:

o 1/3 dos meninos desenvolvem

6.Polução noturna:o Sonho molhado

ESTIRÃO DO CRESCIMENTOo Meninas: Estágio M2 - M3 de Tanner

Meninos: Estágio G3-G4o Hormônios Envolvidoso GHo IGFo 1Esteróides Sexuais

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PUBERDADE X ESTATURA PARA MENINASo Estatura Final resulta da completa fusão das epífises que ocorre aproximadamente 2 anos

após a menarca, por ação dos hormônios envolvidos no processo.o Meninas crescem em média 5 cm após a menarca

ACOMPANHAMENTO• Crescimento • Desenvolvimento • Imunização (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/7-18yrs-schedule-bw.pdf)• Promoção:

▫ Alimentação saudável ▫ Atividade Física

• Prevenção de atividades de risco • Prevenção de lesões não intencionais • “Psicoterapia”

POR QUE O PEDIATRA?• Assistência ao adolescente começa na primeira infância• Ação preventiva e educadora• Conhecimento sobre a estrutura familiar• Maior familiaridade em acompanhar crescimento e desenvolvimento• Facilidade de comunicação • Confiança da família e do adolescente

SUPERVISÃO DA SAÚDE EM ADOLESCENTES – PREVENÇÃO Exame físico completo(IMC-PA) Imunizações Desenvolvimento normal Prevenção de acidentes Nutrição Atividades físicas Contracepção Uso de drogas (lícitas e ilícitas) Problemas escolares/ trabalho Ambiente familiar Mudanças de humor Hipertensão Desordens alimentares

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SIGILO MÉDICOArt. 103, Código de Ética Médica: “É vedado ao médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos para o paciente.”

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Anexo:

Sexo masculino

Estágio 1: Pênis ,testículos e escroto de tamanho infantil, pelos pubianos ausente

Estágio 2: Aumento de testículos e escroto, pele escrotal mais fina e avermelhada, crescimento esparso de pelos finos, longos e discretamente encaracolado, ao longo da base do pênis

Estágio 3: Continuação do aumento do testículo e escroto. Aumento do pênis principalmente em comprimento. Pelos mais pigmentos, espessos e encaracolados,em pequena quantidade na sínfise púbica

Estágio 4: continuação do crescimento dos testículos e escroto. Aumento do pênis em comprimento e diâmetro. Pelos do tipo adulto, porém em menor quantidade

Estágio 5: Genitais de adulto

Sexo Feminino

Estágio 1: Mamas pré-adolescentes, somente elevação da papila. Pelos pubianos ausentes

Estágio 2: Broto mamário, elevação da mama e da papila. Crescimento esparso de pelos longos, finos e lisos ao longo dos grandes lábios

Estágio 3: Continuação do aumento da mama e auréola, sem separação de seus contornos. Pelos pubianos mais espessos e pigmentados,estendendo-se a sínfise pubiana

Estágio 4: Projeção da aureola e da papila, formando uma elevação acima do nível da mama. Pelos do tipo adulto, porém ainda em quantidade menor

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Estágio 5: Estágio adulto

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05.Imunização - aspectos imunológicos

À mão

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34

06.Imunização - aspectos clínicosIDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS FLN 2011

Ao nascer BCG (1) vacina BCG Dose única Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar meningea) x

Hepatite B (recombinante) Ia dose Hepatite B x

1 mês Hepatite B (recombinante) 2a dose Hepatite B x LEGENDA:

Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

difteria, tétano, perfussis e Haemophilus injluenzae b

Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções por Haemcphilus influenzae

tipo b

xIa dose

2 meses Vacina oral poliomielite (VOP)

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)

Ia dose Poliomielite ou paralisia infantil

(inativada somente particular)

x2 a dose

Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH)

vacina rotífvírus humano G1P1[3] (atenuada)

Diarréia por rotavirus x3a dose

Vacina pneumocócica 10 (conjugada) Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo x

3 meses Vacina Meningocócica C (conjugada) Ia dose Doença invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C x

4 meses Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

difteria, tétano, perfussis e Haemcphilus injluenzae b

2a dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções por Haemcphilus influenzae

tipo b

x1°reforço

Vacina oral poliomielite (VOP)

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)

Poliomielite ou paralisia infantil

(inativada somente particular)

x2o reforço

Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH)

vacina rotífvírus humano G1P1[3] (atenuada)

Diarréia por rotavirus x10/10anos

Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo x

5 meses Vacina Meningocócica C (conjugada) 2a dose Doença invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C x

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6 meses Hepatite B (recombinante) 3a dose Hepatite B x camp:dose

Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

difteria, tétano, perfussis e Haemcphilus injluenzae b

Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções por Haemcphilus influenzae

tipo b

x campanha

de vacinaç

Vacina oral poliomielite (VOP)

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)

Poliomielite ou paralisia infantil

(inativada somente particular)

x SBP: só ca

lendario

Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo X SBP

INFLUENZA H1N1 duas doses GRIPE A (reforço 1 mês depois - 7meses) SBP/camp

9 meses Febre amarela (atenuada) Dose inicial Febre amarela

12 meses Tríplice viral (SCR)

vacina sarampo, caxumba e rubéola (atenuada)

Ia dose Sarampo, caxumba e rubéola x

Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente 1°reforço Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo x

15 meses Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

difteria, tétano, perfussis e Haemcphilus injluenzae b

1°reforço Difteria, tétano, coqueluche x

Vacina oral poliomielite (VOP)

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)

1°reforço Poliomielite ou paralisia infantil

(inativada somente particular)

x

Vacina Meningocócica C (conjugada) Doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C x

4 anos Tríplice bacteriana (DTP)

vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis

2o reforço Difteria, tétano, coqueluche x

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Tríplice viral (SCR)

vacina sarampo, caxumba e rubéola (atenuada)

2 a Dose Sarampo, caxumba e rubéola x

10 anos Febre amarela (atenuada) 10 em 10

anos

Febre amarela

11.a 19

anos

Hepatite B (recombinante) Ia dose Hepatite B

Hepatite B (recombinante) 2a dose Hepatite B

Hepatite B (recombinante) 3a dose Hepatite B

Dupla adulto dT (adsorvida) (14 -16anos) 10 em 10

anosDifteria e tétano x

Febre amarela (atenuada) 10 em 10

anos

Febre amarela

Tríplice viral (SCR) Duas doses Sarampo, Caxumba e Rubéola

HPV (a partir 9-10anos) 3 doses câncer de colo de útero (obs: dose conforme fabricante) SBP/PAGA

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Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunização e inserida a nomenclatura segundo a Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 61 de 25 de agosto de 2008 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISAOrientações importantes para a vacinação da criança:

(1)  vacina BCG: Administrar o mais precoce possível, preferencialmente após o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar a vacina após completar 1 (um)  mês de vida e atingir 2 Kg. Administrar uma dose em crianças menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Para criança HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina está contra-indicada na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência, não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina está contra indicada em qualquer situação.

o Característica: bacilos (Calmette-Guérin) de M. Bovis, vivos atenuados, cepa Moreauo Via: intra-dérmica o Local: deltóide direito. (esquerdo=varíola)o Idade início e doses: Única dose ao nascer,o Eficácia:protege das formas graves de tuberculoseo Complicações:locorregionais, generalizadas.o Contra-indicação:

o imunodeficiência congênita ou adquirida; o <2500g ou lesões dermatológicas locais ou extensasadiar

o Tem que produzir cicatriz vacinal, se não repetir em intervalos de 6meses.o Cças em idade escolar, em caso de dúvida repetir

(2)  vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao serviço de saúde. Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestação ou em recém-nascidos à termo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães portadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. A vacina e a HBIG administrar em locais anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina.

o Característica: vacina recombinante.o Via e técnica: intra-muscular.

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o Idade início e doses: ao nascer, três doses, intervalo de 1 mês entre 1ª e 2ª do-se e sendo a terceira depois dos 6 meses.

o Eficácia: entre 80 e 95o Complicações: Quase sem efeito colateral locais, febre baixa em 10% o Contra-indicação:reações de caráter anafilático à dose anterior; <2000g

(3)  vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias.  A vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis – DTP são indicados dois reforços. O primeiro reforço administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforço aos 4  (quatro) anos. Importante: a idade máxima para administrar esta vacina é aos 6 anos 11meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situação vacinal dos comunicantes. Para os não vacinados menores de 1 ano  iniciar esquema com DTP+ Hib; não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos, iniciar esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta, deve-se completar o esquema com DTP + Hib; crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação incompleta, completar esquema com DTP. Crianças comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforço com dT.

DPTo Característica: toxóides anti-diftérico e tetânico + bacilos mortos de B. Pertussis.

Pertussis= 3 antígenos de superfície mais contigente antigênico da célula inteira (aumenta a IgE)

o Via e técnica: intra-muscular profunda.o Idade início e doses: 2 meses, três doses com intervalo de 60 dias; reforço aos 15 meses e

5 anos. Repetir cada 10 anos (dT ou dTpa).o Eficácia: varia conforme o componente (ótima para D e T).o Complicações

o Coqueluche = tosse comprida, pertussis febre >38º C, síndrome hipotônica ou hiporresponsiva, choro incontrolável

o Difteria: dor e inflamaçãoo Hemofílis protege contra otites de repetiçãoo DTPa (acelular) - 5 porções da Bordetella morta. SUS: quando a criança apresentar

convulsão ou sínd. hipotônico-hiporresponsiva nas 48 72 horas após DPTo Contra-indicação: - Pertussis: 7 anos ou +; distúrbio neurológico em evolução; reações

neurológicas.o Particularidades: quando aplicar DT ou DTPao na contra-indicação da DPTo 7 anos ou +o na rede pública, as vacinas acelulares contra coqueluche só está disponível nos Centros de

Referências quando a criança apresentar convulsão ou sínd. hipotônico-hiporresponsiva nas 48 72 horas após DPT

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HEMÓFILO INFLUENZA TIPO bo Característica: polissacarídeo capsular conjugado com proteína.o Via e técnica: intra-muscular.o Idade início e doses: 2 meses, três doses com intervalo de 60 dias*. o Eficácia: entre 95 e 100%.o Complicações: eritema local e febre baixa.o Contra-indicação: hipersensibilidade a um componente.o Em Florianópolis, não tem reforços; quem não fez no primeiro ano, faz somente uma dose,

antes dos 4 anos.

(4)  vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administrar três doses (2, 4 e 6 meses). Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Administrar o reforço aos 15 meses de idade. Considerar para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a última dose.

o Vírus atenuado que se replica no intestino promove imunização do cuidador imunização da populações e deslocamento do vírus selvagem

o Via oralo EC: gullian-barréo Eficácia: >80%o 3 vírus vivos atenuadoso SALK VIP - vacina inativada de potencia aumentada-, inativo, intramuscular, 2 doses,

Indicação da VIP : imunodeficiência em geral – primária, HIV em atividade, neoplasias, imunossupressão por medicamentos, quimioterapia, radioterapia e transplante de medula.

(5)  vacina oral rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etária:  primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias. segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança poderá receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação não repetir a dose.

Característica: vírus vivo atenuado.Via e técnica: uso oral.Idade início e doses: 2 doses, aos 2 e 4 meses de idade.

Primeira dose : idade mínima de 6 semanas e no máximo até 14 semanasSegunda dose : idade mínima de 14 e máxima de 25 semanas

Contra-indicação : as relativas a vva ou a hipersensibilidade a componentes.

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Particularidades : o protege melhor contra as formas graves.o Precaução com diarréia aguda, doença gastrointestinal crônica e história de intussucepção

intestinal.o Não começar após 15 semanas; última dose antes dos 8 meses

(6)  vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3  (três) doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Fazer um reforço, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo de seis meses após a 3ª dose. Crianças de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinação consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.

o Característica: 10-valente, conjugada c prot de Haemophilus e toxóides DTo Via e técnica: IMo Idade início e doses: 6 sem; 2, 4, 6 e reforço aos 12 (15) meses. Se iniciar depois de 6m, 2

doses c 2 meses de intervalo e reforço. De 12 a 23 m, 1 dose.o Eficácia: varia conforme a doença; soroconversão maior q 90%.o Complicações : locais, irritabilidade. Febre em 15%.o Contra-indicação : tradicionais como doença moderada ou grave e das IMo Particularidades : indicado para menores de 2 anos. Adjuvante é o fosfato de alumínio.o meses de intervalo.

(7)  vacina meningocócica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias, e mínimo de 30 dias. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade.

o Característica: polisacárides capsulares, conjugados.o Via e técnica: IM (excepcional, SC)o Idade início e doses: 3,5 e 7 meses; após 1 ano, dose única.o Eficácia: soro conversão em 98% dos lactentes.o Complicações : dor, vermelhidão e enduração locais, febre nas 72hs.o Contra-indicação : reação anafilática à dose anterior.o Particularidades :

o - após reconstituição, usar em 8hs; conforme fabricante, 2 doses no primeiro ano. Nos EUA, existe vacina quadrivalente (A,C,Y e W135).

o - extremamente segura e efetivao - não protege contra meningococo B que é o sorotipo + prevalente em alguns estadoso - recomendadas pela SBP apenas para crianças que residem em locais onde a

prevalência da infecção por esse sorogrupo é alta

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(8)  vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes áreas com recomendação da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informações sobre os municípios destes estados, buscar as Unidades de Saúde dos mesmos. No momento da vacinação considerar a situação epidemiológica da doença. Para os viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco, buscar informações sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na Secretaria de Vigilância em Saúde do Estado.  Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar reforço, a cada dez anos após a data da última dose.

o Característica: vírus vivo atenuado.o Via e técnica: subcutânea.o Idade início e doses: 6 meses, 1 dose. Pode ser aos 9 ou 15 meses. Reforço a cada 10

anos. o Eficácia: entre 95 e 99%.o Complicações : locais, principalmente dor. Seis dias após aplicação, febre baixa, cefaléia e

mialgia.o Contra-indicação : as gerais dos vva; menores de 6 meses, anafilaxia ao ovo de galinha.o Particularidades : vacinar, 10 dias antes, quem for para áreas endêmicas ou limítrofes;

para alguns países que exigem.

(9)  vacina sarampo, caxumba e rubéola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situação de circulação viral, antecipar a administração de vacina para os 6 (seis) meses de idade, porém deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendário. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. 

o Característica: três vírus vivos atenuados.o Via e técnica: subcutânea (excepcionalmente, I.M.).o Idade início e doses: 12 meses. Segunda dose entre 4 e 6 anos. o Eficácia: entre 95 e 100%.o Complicações

o Sarampo: febre alta (após 5 dias); exantema (entre 5 e 12 dias); o Rubéola: febre baixa, artralgia em mulheres adultaso Caxumba:febre e parotidite leves; meningite asséptica após 4 sem.

VARICELACaracterística: vírus vivo atenuado.

o Via e técnica: subcutânea (excepcionalm., I.M.).o Idade início e doses: 12 meses, uma dose; após os 13 anos, duas doses; em FLN, somente

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entre 12 e < 24 meses.o Eficácia: entre 95 e 100%.o Complicações : leves em 17 a 25%, febre autolimitada e exantema nem sempre vesicular o Contra-indicação : as gerais dos vva.o Particularidades : vacinados são menos sujeitos ao quadro de zoster.

INFLUENZAo Característica: vírus fracionados ou de subunidades (vírus mortos). Muda a cada ano.o Via e técnica: IM, músculo deltoide.o Idade início e doses: entre 6 e 35 meses: 2 doses (0,25ml) com 4 a 6 semanas de

intervalo; 3 a 8 anos: idem, 0,5ml; 9 anos ou +: 1 dose de 0,5ml. Reforço anual (abril/maio). o Eficácia: proteção de 70 a 80%, de curta duração (menos de 1 ano)o Complicações : febre, dor no local e eritema. Alergia, raro; Guillain-Barré, rarísimoo Contra-indicação : anafilaxia à vacina, a algum de seus componentes e ao ovo. Menores

de 6 meses.o Particularidades : esforço especial para vacinar grupos de risco. Existe apresentação com

vírus atenuado e uso intranasal.

H1N1 (inativada)Característica: vírus inativados

o Via e técnica: IMo Idade início e doses: começa, após 6 meses; abaixo de 9 ano, duas doses com um mês de

intervalo; acima, uma dose. o Eficácia: maior que 95%o Complicações : no local de aplicação e reação semelhantes a gripe, logo após, até 2 dias

depois. Reações alérgicas são raras e ocorrem imediatamente ou poucas horas depoiso Contra-indicação : alergia severa a ovo ou algum componente da vacinao Particularidades : usa tiomersal como conservante

Bibliografia: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462> http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1448www.cdc.gov\vaccines\CDC. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60(No. RR-2).

43

06 e 07.Imunização - aspectos clínicos e organização do serviço

IMUNIZAÇÃO:Definição: o conjunto de métodos terapêuticos destinados a conferir ao organismo um estado de resistência, ou seja, de imunidade, contra determinadas enfermidades infecciosas. Que tem por finalidade principal a redução da morbidade e da mortalidade infantil por doenças imunopreviníveis. (FUNASA, 2001, p.49) TODA VACINA TEM EFEITO ADVERSO! (por isso em países em que determinadas doenças foram erradicadas cessa-se a vacina para a respectiva doença)

GRANDE IMPACTO! BAIXO CUSTO!

LEI x ÉTICA:LEI: determina que havendo risco de morte para a criança o médico é obrigado a intervervir! Tentar 1o o diálogo e só depois atitudes dráticas, como transferência do pátrio-poder da criança ao estadoSITUAÇÃO DE CONSTRANGIMENTO: tenha uma testemunha (3a pessoa além do médico e paciente)

Uma oportunidade de vacinação perdida:o quando uma pessoa candidata a imunização e sem contra indicação, visita um

Serviço de Saúde e não recebe as vacinas necessárias. (OPAS,1993)o Administração não simultâneao Falsa contra-indicaçãoo Atitude negativa do profissionalo Problema logísticoo Recusa do paciente

Vacina Combinada: Dois agentes ou mais só administrados na mesma preparação (DPT, dT, SRC) Vacina Associada Misturam-se as vacinas no momento da aplicação (Tetravalente) Vacinação Simultânea: Duas ou mais vacinas só administradas em diferentes vias, num mesmo atendimento.

Atenção!As aplicações simultâneas de vacinas no aumentam a freqüência e a gravidade dos eventos adversos e não reduzem o poder imunogênico.

 A resposta imune depende de dois fatores:

o Inerentes a vacinaso Suspensão de bactérias vivas atenuadas (BCG);o Suspensão de bactérias mortas avirulentas;o Toxinas obtidas em culturas de bactérias, submetidas a modificações químicas ou pelo

calor (toxóide tetânico e diftérico);o Vírus vivos atenuados (contra poliomielite, sarampo e febre amarela).

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o Inerentes ao próprio organismoo Idade;o Doença de base ou intercorrente;o Tratamento imunossupressor.o

 Mecanismos de defesa

o Inespecíficoso Específicoso Natural

o Ativa (pela própria doença)o Passiva (própria mãe, transplac. ou LM)

o Artificialo Ativa (vacinas)o Passiva (soro ou imunoglobulina)

IMUNIDADE INESPECÍFICA (natural)o Leucócitos, principais envolvidos imunidade

o Leucócitos (fagócito,monócitos,macrófagos e neutrófilos polimorfonuc se ligam aos invasores, internalizam e destroem)

o Chamada imunidade inata ou primáriao Resposta primária envolve anticorpos (produzidos pelos linfócitosB) e complementoo algumas bactérias possuem capacidades antifagocíticaso os polimorfonucleares tem receptores para imunoglobulinas e complementos; assim,

conseguem internalizar os germeso a resposta primária começa mediada pela IgM (pico entre 5 e 14 dias) e, posteriormente, a

IgG e IgA (pico entre 2 a 8 semanas)

IMUNIDADE ESPECÍFICA (adaptativa)- é específica a algum patógeno- características: especificidade e memória- responsáveis: linfócitos (tanto no interior da célula quanto no sangue e fluídos)- linfócito B – imun. humoral, combatem extracelulares e reinfecção viral, produzindo e

liberando anticorpos- linfócito T – imun. celular, controlam produção de linf. B e sinergizam fagocitose

Natureza do antígeno- Vírus vivo atenuado- Micro-organismos inativados

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- Toxina inativada- Componentes de micro-organismos- Componentes de micro-organismos ligados à proteínas- Recombinantes (obtidas por engenharia genética)

Agentes Imunizanteso Líquido de suspensão;o Conservantes, estabilizadores e antibióticos;o Adjuvantes

Adjuvantes Sais de alumínio:

o aumenta a resposta imune e ajuda a conferir imunidade de longa duração;o aumenta a persistência do antígeno em cél. dendrítica o retarda a liberação do antígeno no local da injeção; o em geral nas não Vacina Viva Atenuada e são IM; aumenta a reação local.

Conservantes- Tiomersal: nas vacinas inativadas mais antigas (DPT, hepatite B, DT, dT)- 2-fenoxietanol: vacinas inativadas mais modernas( DTPa, hepatite A)- antibióticos (neomicina e gentamicina): VVA como tríplice viral e varicela

Contra indicações gerais:o Pessoas com imunodeficiência congênita ou adquirida;o Pessoas acometidas por neoplasias malignas;o tratamento com imunossupressores Pessoas em tratamento com corticóides em esquemas

imunossupressoreso pessoas submetidas a transfusão de sangue ou plasma;o doença moderada ou grave, acompanhada ou não de febre.o reação de hipersensibilidade aos componentes da vacina.o vírus vivo atenuado, em gestantes.o .administração de gamaglobulina.

Falsas contra indicaçõeso Doenças benignas comuns;o Desnutrição;o Aplicação contra raiva em andamento;o Doença neurológica estável ou pregressa, com seqüela presente;o Prematuridade ou baixo pesoo Doenças agudas febris graveso Antecedente familiar de convulso;o Tratamento cístico com corticóides com baixas doses;

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o Alergias, exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves;o Internação hospitalar

  SERVIÇO DE IMUNIZAÇÃOtodo e qualquer serviço de saúde (consultório, hospital, clínica), legalmente credenciado, que aplique vacinas como atividade usual.

PLANTA FÍSICA:o A sala de imunobiológicos deverá ser utilizada somente para conservação e aplicação dos

mesmos. Não é permitido que nesta sala se realizem outros procedimentos.o O tamanho da sala varia de acordo com o número da clientela atendida.o Esta sala deve conter uma pia de aço inox ou mármore, balcão para preparo dos

imunobiológicos e pisos laváveis.

CUIDADOS COM IMUNOBIOLGICOSo Prazo de validadeo Conservação (Temperatura)o Transporteo Armazenamentoo Doseo Coloração da Vacinao Diluiçãoo Tempo de Validade após diluição

 REDE DE FRIOREDE DE FRIO ou Cadeia de Frio o processo de armazenamento, conservaçãoo, manipulaçãoo, distribuiçãoo e transporte dos imunobiológicos do PNI, em condições adequadas de refrigeração, desde o laboratório produtor até o momento em que a vacina administrada. OBJETIVOAssegurar que todos os imunobiológicos administrados mantenham suas características iniciais, a fim de conferir imunidade, haja vista que são produtos termolábeis, isto é, se deterioram depois de determinado tempo expostos a variações de temperaturas inadequadas à sua conservação.

A Rede de Frio é composta basicamente dos seguintes elementos:1. Equipe técnica;2. Equipamentos;3. Instâncias de armazenamento;4. Transporte entre as instâncias;5. Controle de Temperatura;6. Financiamento.

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TRANSPORTE e CONSERVAÇÃO DE IMUNOBIOLGICOS  Temperatura e local adequadas

Nível Nacional, Central e Estadual Câmaras frias a- 20 CNível Regional e MunicipalFreezer a 20 C Nível Localgeladeiras ou caixa térmicas entre +2 C a +8 C Imunobiológicos que podem ser congelados:- Poliomielite- Sarampo- Febre amarela

 REDE DE FRIO - Nível LOCALA.Organização Externa

o Refrigerador distante de fontes de calor e afastado da parede (2cm)o Tomada exclusiva para imunobiológicoso Evitar duplex (refrigeração diferente)

 B.Organização Interna

o Procedimentos para utilização de refrigeradoreso As prateleiras devem ser limpas e organizadas;o Utilizar bandejas perfuradas para arrumar as vacinas;o Não guardar vacinas na porta ou na parte de baixo da geladeira (oscilações de temperatura)o Termômetro na parte central,o Vacinas próximas de vencer devem ser posicionadas na frente.o Embalagem originalo Distância entre as embalagens e parede do refrigeradoro Colocar diluentes no refrigerador, no mínimo, 6h antes do uso (anteriormente, ficam

temperatura ambiente)

C.Ordem de Arrumação das VacinasPrimeira prateleiraVacinas contra vírusSegunda prateleiraVacinas contra bactrias, toxides vírus, e sorosTerceira prateleira Soros

 D.CAIXA TÉRMICA:

o + 2 C a + 8 Co Não usar gelo fora do saco plásticoo Evitar luz solar e caloro Controlar temperatura (termômetro e gelo)o Desprezar sobras de BCG, vacinas contra Sarampo, Febre Amarelao Lavar, enxugar e guardar caixa em local protegido

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CERTEZAS NO PREPARO E APLICAÇÃO DAS VACINAS:1.PROFISSIONAL HABILITADO + 5 CERTEZAS :

o Pacienteo Dosagemo Viao Horao Medicação (com suas características preservadas), abaixo listadas

o Coro Aparênciao Validadeo Diluente

 2.MATERIAL NECESSÁRIO

o Imunobiológicoo Seringao Vacinao Algodãoo Agulhao Luvao álcoolo Diluenteo Caderneta de vacinação

 3.PREPARO DO MATERIAL

o Cliente caderneta vacina reações condições de saúde o Higienizar as mãoso Executar técnica asséptica em todo o procedimento.o Diluição das vacinas/preparar as vacinaso Aplicaro Criança: glúteo ( de bruços entre as pernas da mãe), braços (colo), gotas (colo, cabeça

inclinada)o Registrar vacinas na caderneta, ficha, mapa e/ou diárioo Orientar próximas vacinas

 

4.PREPARO DE VACINAS INJETÁVEIS1.abertura da embalagem da seringa2. Lubrificação da rolha de borracha do êmbolo3. Apoio da seringa4. Desinfecção da tampa de borracha com algodão embebido em álcool 70%5. Aspiração da vacina

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6. Aplicação

08.Screening em crianças e Adolescentes

TESTES DE TRIAGEM Saber para a prova:

o principais testes de screening.o Fatores de risco para deficiência auditivao Triagem de acordo com faixa etáriaso tipos de consequências terá um criança com deficiência auditiva.o Qual é o principal problema que passa despercebido antes dos 5 anos (olho preguiçoso -o a ampliopia, a atrofia ocular).o Qual são as perguntas que dá pra fazer para investigar possíveis doenças para cada idade.o Quais são os elementos que temos que investigar (teste de intoxicação por chumbo,

deficiência de ferro).

Objetivos- Definir testes de triagem/rastreamento;- Descrever os princípios gerais da triagem em crianças e adolescentes;- Listar as recomendações e calendário para os testes de triagem comuns em crianças

Triagem (screening)Definição:

o Testar doenças em um indivíduo ou uma população que pareça estar saudável. o Teste para identificar o mais precocemente as alterações de doenças que possam se

manisfestar no futuro. Objetivos:

o Identificar indivíduos que apresentam risco aumentado de doença e necessitam exames adicionais.

Princípios gerais para triagem a.Características de doenças candidatas a triagem:

- Alta Morbidade e mortalidade ocorrem se a doença não é tratada;o Se não tratada tem prejuízos sérios

- Prevalência justifica triagem em população saudávelo Prevalência relativamente altao Com custo x benefício, mas barato tratar e prevenir antes de ser pré-clínica

- Uma fase pré-clínica é detectável por teste- Disponibilidade de tratamento custo-efetivo - Detecção pré-clínica fornece algum benefício

Benefícios e danos a considerar:

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- Condições e circunstâncias da criança e sua família;- Disponibilidade de recursos- Valores do paciente e da sua família- Prognóstico da doença - Facilidade de tratamento- Diminuição do risco de transmissibilidade a outros

b.Características necessárias dos exames:o Fáceis de realizar e interpretar;

o Poucos invasivoso Mensuram algo diretamente relacionado à doença;o Baixo risco, morbidade e custo;o Alta sensibilidade e especificidade

o Sensível altadetecta positivo, pouco falso negativoo Específico altasem doença com teste negativo, poucos falsos positivo

Doença presente

Doença ausente

Teste positivo

A B

Teste negativo

C D

Sensibilidade= A÷(A+C) Proporção de indivíduos com doença com teste + Especificidade= D÷ (B+D) Proporção de indivíduos sem doença com teste - Valor preditivo positivo= A÷(A+B) Proporção de indivíduos com teste + com doença Valor preditivo negativo= D÷ (C+D) Proporção de indivíduos com teste - sem doença Valor preditivo depende da prevalência da doença na população: para uma dada sensibilidade e especificidade, é mais provável que um paciente com teste + tenha a doença porque o paciente pertence a uma população com prevalência alta da doença

c.Tipos de programas de triagem*o Universal – todos os indivíduos da populaçãoo - Seletivo – indivíduos nos quais há razões para acreditar que a triagem possa ser benéfica

*As recomendações para triagem variam de país para país

Diretrizes para triagem em pediatria (Htto://pratice.aap.org/content.aspx?aid=1599)Exames de triagem comuns em Pediatria:

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1.PA: 1 a 2x por ano2.Screening sensorial da audição e da visão3.Adolescentes: recomenda-se perguntar sobre álcool e drogas (sondar, investigar se tem uso e se o médico pode interferir, o que pode fazer para ajudar, famílias com alcoolista tem maior tendência ao uso4.Teste visual ao nascimento: reflexo luminoso vermelho

5.Triagem Neonatal – teste do pezinho

o coleta: io QUANDO? deal entre 3º e 7º dia de vida. o não inferior a 48 horas de alimentação protéica (amamentação) e nunca superior

a 30 dias. Imprecisos e falhos

o COMO? Coletado uma gota de sangue e encosta-se o círculo do papel de coleta que deve ser preenchido completamente

o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) criado em 2001 e todos os Estados brasileiros contam com pelo menos um Serviço de Referência em Triagem Neonatal e diversos postos de coleta espalhados por todos os municípios de cada Estado.

o O PNTN prevê o diagnóstico de quatro doenças: Hipotireoidismo Congênito, Fenilcetonúria, Hemoglobinopatias Fibrose Cística.

o Toda criança nascida em território brasileiro tem direito à triagem neonatal (Teste do Pezinho)

o TRIAGEM AMPLIADA (paga):o Doenças metabólicas, genéticas ou congênitaso Fenilcetonúria (PKU)o Hipotireoidismo congênito (HC)o Outras:

o deficiência de biotinidase, o doença da urina de xarope de bordo, o hiperplasia adrenal congênita, o fibrose cística (FC),

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o galactosemia,o homocistinúria, o Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, o toxoplasmose congênitao tirosinemia o deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)o Sífilis congênitao Citomegalovírus congêntioo Doença de chagas congênitoo Rubéola congênitao HIV congênitao Defciência da desidrogenase das acil-CoA dos ácidos graxos de cadeia média (MCAD)o

Em SC, faz-se também para Hiperplasia Congênita da Supra-Renal

5.Testes de triagem de audiçãoo Triagem de audição periférica

o Não avalia lesões centrais (alta incidência em pré-maturos)o Ação pós-triagem: estimulação, mais investigação, aparelhos auditivos,

o audição normal 40 a 80 decibéis (Intensidade da fala: )o Perda auditiva: déficit ≥ 35 decibéis no melhor ouvido o Incidência de perda auditiva na população infantil

o 1 a 6:1000 nascidos vivos normaiso 1 a 4:100 recém-nascidos atendidos em UTI NN o Considerando perdas neurossensoriais parciais: 6 a 8:1000 nascidos vivos

Comparando com incidência de outras doenças Fenilcetonúria: 0,07/1000Hipotireoidismo congênito: 0,17/1000Anemia falciforme: 0,20/1000Hiperplasia congênita de supra-renal: 0,14/1000

o Quando realizar triagem de audiçãoo RNo Lactentes e crianças e adolescenteso Em crianças com risco de deficiência

FATORES DE RISCO : Atraso ou alteração do DNPM Preocupação dos cuidadores quanto à audição, fala, linguagem ou retardo no

desenvolvimento História familiar de deficiência auditiva permanente na infância

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Permanência em cuidados intensivos neonatais (CIN) > 5 dias Permanência em CIN necessitando membrana de oxigenação extra-corpórea,

ventilação assistida, exsanguineotransfusão por hiperbilirrubinemia ou exposição a drogas ototóxicas ou diuréticos de alça

incluindo quimioterapia Infecções congênitas ou do Sistema Nervoso Central Traumas e Deformidades congênita de cabeça e de pescoço Doenças neurodegenerativas Síndromes associadas a deficiência auditiva Otite média crônica ou repetição Deformidades anatômicas e outras desordens que afetam a função da trompa

de Eustáquio Uso de player de música digital (ex: MP3), especialmente se por longo período

de tempo e em alto volumeo Se um ou mais do fatores de risco abaixo estiverem presentes, fazer triagem auditiva

até 24 a 30 meses e acompanhar aos 4, 5, 6, e 10 anos:o Conseqüências da perda de audição

interferência no desenvolvimento de estruturas neuronais necessárias ao desenvolvimento.

impacto direto na aquisição da linguagem. implicações diretas no desenvolvimento, implicações diretas na escolaridade, implicações diretas no relacionamento social e implicações diretas no status emocional. OBS! Crianças com perda auditiva, atendidas precocemente, têm melhor

desenvolvimento do que as que recebem cuidados tardiamente (dois a três anos), em relação à fala, linguagem, ganho escolar, autoestima e adaptação psicossocial.

o Perguntas para identificar crianças maiores e adolescentes que possam precisar triagem auditiva

1. Você tem dificuldade em ouvir a voz no telefone?2. Você tem dificuldade para acompanhar uma conversa quando 2 ou mais pessoas estão

falando ao mesmo tempo?3. Você tem que se esforçar para entender uma conversa?4. Você tem dificuldade para ouvir em um ambiente ruidoso?5. Você costuma ficar pedindo para outras pessoas repetirem o que falaram? (falta de atenção x

audição)6. Você tem a impressão que as pessoas que falam contigo estão sussurrando?7. Você costuma entender errado o que a pessoa diz e responder inapropriadamente?8. Você tem dificuldade par entender a fala de mulheres e crianças?9. As pessoas ficam aborrecidas porque você entende errado o que elas falam?

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o Métodos eletrofisiológicos de triagemo Emissões OtoAcústicas registros da energia sonora gerada pelas células da cóclea, em

resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN. A resposta desaparece quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno.

o espontâneas ou evocadaso BERA – potencial evocado. Potencial Auditivo do Tronco Encefálico registro das ondas

eletrofisiológicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabeça do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas até o tronco cerebral. (avalição a nível central)

o Crianças maiores: Avaliação de ouvido no exame físico de rotina;Audiologia de consultório; Otoscópio de audiogramaSe houver alteração, encaminhar para exames especializados

6.Testes de triagem visualo Crianças < 5 anos:

o Prevalência de problemas de visão não detectados - 5 a 10% 1 a 3% tem ambliopia (“olho preguiçoso”) – diagnóstico e tratamento

melhora prognóstico Exacerbar o uso do olho que estagnado em de uso, através do uso de

cobertura no olho bom Diagnóstivo e tratamento melhora prognóstico Na maioria somente afeta um dos olhos

Causas: erros refrativos, estrabismo ou privação visual (ptose pálpebra, catarata)

o Recomenda-se avaliação para detectar ambliopia, estrabismo e defeitos na acuidade visual

o Fatores de risco para problemas visuaiso História de prematuridade ou de comprometimento visual intensoo História familiar de catarata congênita, retinoblastoma e doença genética ou

metabólicao Atraso no desenvolvimento significativo ou dificuldade neurológicao Doenças sistêmicas associadas a problemas no olho

o Perguntas a serem feitas aos pais/responsáveis: o A criança parece enxergar bem? o Criança cai muito? (pode ser por dificuldade de visão)o Ela segura objetos muito perto do rosto quanto tentar focar?o Os olhos da criança parecem paralelos ou eles parecem cruzar ou se desviar? o Vocês consideram a aparência dos olhos da criança normal?

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o Ela tem problemas na pálpebra ou para piscar? o Alguma vez, os olhos da criança sofreram lesão?

Exames o Recém-nascido:

o EE:Exame externo: integridade do olho e tecidos adjacentes o RC: Alinhamento ocular (reflexo corneano)o RV :Ophthalmoscopia – reflexo vermelho o Fixação e acompanhamento horizontal

No começo os olhos podem se mover independente, parecendo estrábicoo 3 meses: seguimento ocular + EE, AO, RCo 6 meses: fixa e acompanha luz, face e objetos pequenos, exame pulilar + EE, AO, RC

o Ambos os olhoes mexem juntos quando acompanham fonte de luz e nenhum grau de estrabismo deve estar presente

o 3- 4 anos –o Acuidade Visual* (desenhos/figuras) e o alinhamento (movimentos oculares, cover test, RC, RV, exame de retina e nervo ótico

o 5-6 - Acuidade Visual ( Snellen) e todos os outros

Fatores que levam a considerar comprometimento visual no Lactente:o Nistagmoo Atraso de DNPMo Ausência de acompanhamento ou fixaçãoo Movimentos oculares a aleatórioso Fotofobiao Perda do reflexo vermelho

Reflexo Vermelho normal (parte interna da retina saudável é vermelha e por isto a luz reflete esta cor.

Reflexo Vermelho anormal. Leucocoria denuncia presença de retinoblastoma.

Estrabismo – cover test e teste de reflexo luminoso

o Reflexo luminoso: reflexo luminoso produzido deve aparecer na mesma posição em ambos os olhos

o Cover test: realizado de perto (+-33cm )e de longe(<6m), realizado com cartão que cubra o olho fixador e o outro assume posição de fixação

o Defeito de alinhamento dos eixos visuais56

o Pais costumam estar certos quando relatam desvio de olhoso RN parecem ser estrábicos decorrentes de hiperconvergênciao Até 2 meses = intermitente. Após requer encaminhamento ao especialistao Geralmente decorrente de erros de refração, mas deve se exclui retinoblastoma, catarata

eoutras doenças intra-oculareso Convergente – mais comumo Divergente – menos comumo Vertical - raro

Pseudoestrabismo Reflexo luminoso paralelo, mas aparenta estrabismoCausas: pregas epicânticas proeminentes

Exame de SNELLENo 5m de distânciao Mínimo de acertos = metade da linhao < ½ deve retornar a linha anterior r tentar de novoo Usando símbolos e figuras para crianças não alfabetizadaso < ou =4anos é normal não acertar 100% por falta de concentração

7.Saúde Bucal o Avaliação: aos 6 e 9 meses o Visita ao dentista: 1 anoo Tipos de problemas

o placao Descalcificação e cavitação precoceo Cárieso Flourose (ecxesso de flúor)o Remineralizaçãoo Fratura de dentição primária

8.Sreening para deficiência de ferro o Mensurar ferritina, hematócrito e hemoglobinao Em crianças com risco de deficiência: aos 4 meses

o Os fatores de risco são: prematuridade, baixo peso ao nascer (crescimento demanda maiores recursos de ferro) dieta pobre em ferro ( não é amamentada)

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o Rotineiramente em crianças normais: aos 12 meses (Hb ou Htc)o Microcitoseo hipocromia

o Avaliar de novo em crianças com dieta inadequada ou com sangramento menstrual excessivo

9. Screening para intoxicação por chumbo o Intoxicação se nível sanguíneo: > 10 mcg/dL (0.48 micromol/L) o Objetivo: Minimizar efeitos deletérios no sistema neurológico. o Idade de maior exposição ao chumbo: 12 a 24 meses o Sugere-se screening universal em comunidades com:

o Dados inadequados sobre prevalência de chumbo o >27% das casas construídas antes de 1950 o >12 percent de crianças entre 1 a 2 anos com níveis >10 mcg/dL (0.48 micromol/L)

o Questões básicas para verificar risco de intoxicação por chumbo o A criança mora ou visita regularmente casa ou creche construída antes de 1950? o A criança mora ou visita regularmente casa ou creche construída antes de 1978 que esteja

sendo reformada nos últimos 6 meses?o A criança tem irmão ou colega que tenha tido intoxicação por chumbo? o A criança brinca no lixo ou costuma colocar sujeira na boca? o A criança já esteve no México, América Central ou America do Sul?o A criança já tomou Azarcon, Alarcon, Greta, Rueda, Pay-loo-Ah? o Usa-se panela de cerâmica ou vasos de cerâmica para cozinhar, comer, ou beber ? o Ocupação ou lazer dos pais envolve fundição ou solda?

Riscos em pacientes com: nutrição inadequada, atividade frequente de colocar mão na boca e deficiências no desenvolvimento. Sugere-se que crianças com suspeita de negligência ou abuso tenham o nível sanguíneo de chumbo avaliado.

10.Screening para desenvolvimento sempre e para autismo : 18 e 24 m (Não investigado de rotina)

11.Screening Perfil lipídico - dislipidemiaso Avaliação de risco de dislipidemia aos 2, 4, 6, 8 e 10 anos e anualmente após.o É recomendado perfil lípídico em jejum entre 18 e 21 anos o Fatores de risco para dislipidemia:

o História Familiar de dislipidemia prematura (<55 anos), o doença cardiovascular o sobrepeso e obesidade (historia familiar de sobrepeso e obesidade)o ou diabetes.

o Doenças específicas associadas com aterosclerose em crianças

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o Crianças e adolescentes em quem a história familiar não é conhecida or cujo Indice de Massa Corporal é acima do P85 para idade e sexo, hipertensão, usuários de cigarro e/ ou resistentes a insulina

12.Adolescentes o DST—em adolescentes sexualmente ativos

o 11anos- conversar sobre DSTo Displasia de cervix em adolescentes do sexo feminino sexualmente ativas o álcool e outras drogas lícitas ou ilícitas a partir dos 11 anos

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08.Violência Contra Crianças e AdolescentesMonday, May 09, 20111:21 PMwww.bireme.com.br ; pubmed;  

Endemia de abuso, distribuição já determinada na população. 

1° denúncia: 1871 – Sociedade Protetora dos Animais. Um advogado em NY, considerando que o homem é um animal, faz uma denúncia de uma mãe que mal tratava o filho. Até então era considerado normal os pais usarem da violência para educar, existia uma permissão cultural. Os conceitos de normalidade variam com o local e o tempo. Infanticídio como controle de natalidade ou crime com pena de morte.

Bíblia – massacres de crianças Revolução industrial (1820) – mão de obra infantil barata, trabalhavam 12 horas por

dia, começaram a morrer muito. Brasil – Trabalho Escravo – Roda dos Expostos trabalho escravo nas casas e em

barcos (veleiros – crianças são menos pesadas - grumetes) Alemanha Nazista – Eugenismo: crença da superioridade da etnia ariana sobre as

outras (formato de crânio, cor). A única garantia de que alguém da espécie humana irá sobreviver em condições adversas é a variabilidade genética. Isso dura até o nazismo. Surge um novo conceito: a superioridade ocorre pela diversidade e não pela igualdade.

1° Declaração sobre Direitos da Criança – Liga das Nações – 1923 Declaração Universal dos Direitos Humanos – ONU – 1948 Declaração Universal dos Direitos das Crianças – ONU – 1959 Convenção sobre os Direitos das Crianças – ONU – 1988 Constituição Federal de 1988 Estatuto da Criança e do Adolescente. Leis

para regulamentação. (ECA) Convenção sobre os direitos da Criança ONU -> 1989

 Constituição Federal de 1988 (art.227): "É dever da família, da sociedade e do Estado: com absoluta prioridade, assegurar à crianças e adolescentes, direito à vida, à saúde, à alimentação, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligencia, discriminação, exploração, violência, crueldade e agressão". Estatuto da Crianças e do Adolescente (ECA) -

regulamentação do artigo 227: lei 8069 de 13 de julho de 1990 - cria a punição para quem faz os maus tratos.

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Artigo 13 da ECA : "Os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao conselho tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providencias legais".

  Violência Doméstica:

o não se admite que um adulto seja reprimido, por algum comportamento inadequado, com uma palmada ou outra agressão física.

o Por que se admite que uma criança seja?? Porque ela não vai revidar, pela cultura, diferença de força, a família não vai denunciar, a impunidade...

  Negociação entre a cultura, lei e a ciência (a ciência afirma que os maus tratos têm

conseqüências físicas, emocionais.. para a criança)e os movimentos sociais. O conceito de criança na sociedade ocidental é recente, antigamente a criança era como um

animal. Tipos de Violência na Criança:-Violência Física: Corresponde ao uso da força física no processo disciplinador da criança; Toda ação que causa dor física na criança desde um simples tapa até o espancamento fatal representam um só continuum de violência. -Violência Psicológica: depreciação da criança por pais ou responsáveis, ocorre quando os pais ou responsáveis constantemente depreciam a criança, bloqueiam seus esforços de auto-aceitação, causando-lhe grande sofrimento mental. Extremamente comum, mas aparece muito menos. Pode ser muito sutil. Na violência física, fica uma marca, na psicológica é difícil de a gente enxergar. Isso pode acontecer mais freqüentemente em famílias que estão em stress.

o Bullying: ameaça e humilhação entre escolares ou professor/aluno. Velada gera e alimenta violência explicita. Causa danos individuais e sociais. Problema mundial, visto como natural e ignorado pelo adulto. Abordagem deve ser coletiva, estimulada amizade entre colegas. Repetição de história, baixa auto-estima. Temos que saber diferenciar o que é bullying e o que é brincadeira.

Quando é brincadeira a pessoa ri. A mesma coisa falada para pessoas diferentes pode ser encarada como brincadeira por uma e como bullying por outra. Isso acontece porque há resiliência.

Famílias mal-estruturadas ou grupos escolhem 1 pessoa para sofrerem de bullying.

Espiar a culpa (uma pessoa faz algo errado, joga a culpa em um animal, por exemplo, matam o animal e o problema se resolve).

 -Negligência: Configura-se quando os pais ou responsáveis falham em termos de prover as necessidades físicas, de saúde, educacionais, higiênicas de seus filhos e/ou de

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supervisionar suas atividades, de modo a prevenir riscos e quando tal falha não é o resultado das condições de vida além de seu controle. É inversamente proporcional à idade. As crianças menores estão mais susceptíveis à negligência. Negligência é quando os pais ou responsáveis falham em prover essas coisas para seus filhos quando a família tem condições (quando a família não tem condições não é negligência). -Síndrome de Munchausen por Procuração: Tipo de abuso que o responsável, geralmente a mãe, simula a doença da criança, através de falsas histórias, manipulação de resultados de exames ou achados físicos, sem o intuito de angariar benefícios materiais. No fundo ela realmente pensa que o filho tem alguma coisa, mas ela que quer a atenção. -Violência Sexual: Estupro, pedofilia, exploração sexual comercial, abuso intrafamiliar (incesto).

Todo ato ou jogo sexual, relação hetero ou homossexual entre um ou mais adultos que tenha para com ela uma relação de consangüinidade, afinidade e /ou ....

Dificuldades em dar visibilidade: culpa, segredo familiar; vergonha ou medo por parte do vitimizado; descrédito na justiça e instituições; falta de receptividade e envolvimento para detecção (médicos, professores); falta de definição abrangente.

o A mulher não denuncia o marido: por que o abusador é o provedor de renda da família, por cumplicidade (o marido se satisfaz com a filha porque a mulher não gosta de sexo, por isso a mulher não denuncia o marido).

 -Estrutural: é um conceito social que são as diferenças de qualidade de vida, de oportunidades.. Entre as crianças. São decorrentes da estrutura social. Trabalho infantil. Um dos grandes problemas é de diagnosticar a violência.Quando suspeitar de violência:

História não compatível com a lesão insistente (hematomas de vários estágios de cores - vermelho, roxo, verde, amarelo- indica que a agressão é contínua);

Lesões corporais - Lesão não compatível com estágio de desenvolvimento da criança;

Relatos discordantes (a mãe fala uma coisa, a tia fala outra); Supostos acidentes; Falar com a criança sozinha, sem a presença dos pais Contusões corporais, que sejam indicativos de uso de cintos, fivelas; Marcas nos olhos, bocas, nádegas, peito; Queimaduras com marcas de luvas; Lacerações sem explicações plausíveis; Marcas de mordedura humana; Desestruturação familiar (a violência física é mais freqüente nos homens,

principalmente por pai ou padrasto, ainda mais se forem adictos de álcool);

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Problemas maternos – gestação (gravidez indesejada, depressão pós-parto, aumenta a incidência de maus tratos e neglicência);

Maus tratos na infância dos pais (fazer história familiar); Deficiências físicas e cognitivas (freqüentemente abusados); Métodos disciplinadores utilizados.

Sempre que tivermos dúvida, fotografar! Sempre com uma régua, ou com qualquer objeto para poder comparar tamanho. Ex: se for num final da tarde de sexta-feira, fotografar alguma lesão que possa desaparecer até segunda-feira, quando for avaliado por outro médico. SEMPRE FAZER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico Diferencial:Lesões acidentais, doenças ósseas...Temos que tomar cuidado com a osteogênese imperfeita (nem toda criança que chega com múltiplas fraturas é porque foi espancada). Indicadores Físicos de Abuso Sexual

Mais comum sem lesões evidentes; Dor/edema e sangramento genital ou anal Secreções vaginais ou perianais DST Baixo controle e tônus esfincterianos Infecções urinárias

 Protocolo de Atendimento:

Denúncia Obrigatória para o Conselho Tutelar 0800 643 1407 – Conselho Tutelar - Violência contra criança Acionar 6° DP e posteriormente o IML (necessário coletar exames e evitar a

revitimação da criança) 

Atendimento Médico:Atendimento da vítima (KIT com impressos) -> cuidar com provas criminais (não perder provas criminais) -> preenchimento da ficha de atendimento (não reutilizar a criança -> a criança já está traumatizada, cuidar para não fazer anamneses/exames físicos desnecessários, ex: alguém repetir os exames dela). Medicina Preventiva:

Prevenção Primária: Conjunto da População (trabalha com todo mundo). Prevenção Secundária: Trabalho com a população de Risco (cuidar de crianças que já

passaram por isso ou que tem o perfil de fazer essa violência, que xinga, que bate...). Prevenção Terciária: Intervenções Terapêuticas no Indivíduo e na Família.

 

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No Brasil, há somente 2 instancias protetoras da criança: ou é a família ou o estado. Temos que trabalhar todos em conjunto e criar novas instâncias (ex: pastoral da criança..).

09.DEP - Desnutrição Energético Protéica

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTÉICA (DEP) 

Manter peso (crescer em altura e não aumentar de peso)/ganhar pouco peso = desnutrição!!

  A proteína precisa do carboidratos e lipídios pra ser incorporada no corpo. Atualmente há maior incidência e prevalência de desnutrição secundaria Desnutrição é uma deficiência ou falta de reposição ou enfraquecimento.

  Dieta é uma composição de alimento que você vai usar para que a criança tenha

desenvolvimento e crescimento adequado. Pode ser deficiente para uma criança mas adequada para um adulto.

o Produtos diet podem ser altamente calóricos. Pode ser um produto que não tenha glúten, fenilalanina, açúcar. Produtos dietéticos não significam produtos emagrecedores. Ausência de nutrientes

o Os light sim, tem quantidade menor de carboidratos e/ou lipídio. Mas todo light tem grande quantidade de sódio. Importante olhar o rótulo.

o Adequação da dieta: respeitar a idade da criança. o Leite de vaca precoce: causar microhemorragias e futuramente diabetes e obesidade

Em pó: problemas de superdiluição Não se deve usar. Fórmulas: 1 c sp rasa (5g) para cada 100ml (se não atinge as necessidades

nutricionais da crianã) DEP

Quando há DEP, pode haver uma serie de doenças e outras deficiências de vitaminas e minerais.

o Na criança obesa é comum ver deficiência de ferro. A DEP é a criança que é privada de consumir energia quanto proteína – exemplo: criança não

amamentada, uso de leite em pó ou de vaca (em pó tem mais chance de erro na nutrição porque pode ficar mais diluído do que precisa) ao invés de fórmula infantil. A formula infantil é proteína de vaca mas é menos danosa.

é quando vc ta deficiente de calorias, proteínas, minerais e vitaminas.

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Pode haver desnutrição de calorias e proteínas, pode haver desnutrição de ferro (+comum), de cálcio, vitamina D.

Definição clássica de DEP: grupo de condições patológicas (enfermidades, doenças) resultantes de falta concomitante de calorias e proteínas em proporções variáveis, que acomete com maior frequência lactentes e pré-escolares

  CLASSIFICAÇÃO de DEP:

o Primária: quando o aporte de nutrientes é insuficienteo Secundária: Quando a fisiologia anormal do organismo. mesmo que a criança

receba, ela não metaboliza. Exemplos: doença celíaca, intolerância a proteína do leiteo Terciária: é mista, quando presente os dois componentes: aporte insuficiente de

nutrientes e fisiologia anormal Secundária (exemplos):-Dificuldade de ingestão: vômitos, obstruções no trato digestivo-Digestão alterada: atividade das enzimas digestivas diminuída(síndromes de Má-absorção intestinal: doença celíaca, intolerância a lactose, alergia a proteína do Leite de Vaca)-Utilização incorreta: hipotireoidismo, diabetes mellitus -Excreção aumentada: síndrome nefrótica, enteropatia, perdedora de proteínas-Catabolismo exagerado: hipertireoidismo, carcinoma.-Ainda: cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias, AIDS Fatores de risco:

antecedentes gestacionais e neonatais, Condições de vida: renda, escolaridade dos pais, habitação, saneamento, ocupação,

situação familiar, acesso aos serviços de saúde, Vínculo mãe-filho Condição nutricional dos familiares Tripé: nutrição, estímulo e afeto é essencial para sobrevivência do ser humano.

 Síndrome da privação materna, miséria e abandono social (efeito dominó):

Baixa auto estima - Quebra de vínculo – desafeto – nega leite materno – alergia ao leite de vaca – deficiência de ferro – síndrome de má absorção – síndrome diarréica – higiene precária – imunização inadequada – infecções de repetição – depressão materna -desaceleração do crescimento – DEP – atraso do DNPM.

o Culmina em internação com DEP de 3o grau (que a perda de peso = ou > 40%) Criança internada com desnutrição:

aumento da letalidade, tempo de internação e custos hospitalares, em relação a criança internada sem desnutrição.

Criança com DEP tem piora da condição clínica durante a hospitalização prolongada, mostrando o aumento da letalidade e de complicações. Causas:

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o Falta de diagnóstico nutricional: falta de medidas antropométricas, preocupação com a cura da criança e não com o estado nutricional, não procura saber a fisiopatologia da doença,

o despreparo dos profissionais de saúde na avaliação nutricional, condutas a serem tomadas, realização de medidas de monitoramento e controle, Falta de acompanhamento, de monitorização e subnotificação

A DEP acomete mais de um terço de crianças com idade inferior a 5 anos em todo mundo, contribuindo com 29% das mortes de crianças com idade inferior a 4 anos nos países em desenvolvimento

 Desnutrição em ambiente intra-hospitalar:

quando diagnosticada durante a internação, relacionada a um deficiente aporte de nutrientes durante o tratamento.

Quando constatada nas primeiras 72 horas após a admissão é decorrente parcial ou totalmente de causas externas e,ou secundárias.

DEP: é freqüente entre pacientes pediátricos hospitalizados e pode atingir índices superiores a 50%.

Ao internar levantar fatores de risco para DEP:o idade inferior a 6meses, o baixo peso ao nascimento, o história de prematuridade, o baixo grau de escolaridade materna, o renda familiar abaixo de 2 salários mínimos, o saneamento básico domiciliar inadequado, o história de diarréia prévia, o doença crônica, o gravidade da doença, o DEP prévia a internação.

Intensidade da injúria - resposta inflamatória sistêmica - disfunção metabólica - proteólise muscular (hipercatabolismo) - liberação de citocinas - balanço nitrogenado negativo proporcional a gravidade da injúria.

Por isso temos que calcular, em porcentagem, quanto a mais de dieta nutricional temos que dar para uma criança desnutrida. Se der o valor próprio pra idade não funcionará. CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE:Grupo 1: fatores de estresse leves; grupo 2: fatores de estresse moderado com infecções graves - SEM RISCO DE VIDA; grupo 3: estresse grave – sepse grave, injurias, doenças crônicas.Déficit de produção de sacaridase. Quando a criança se desnutre tem intolerância a lactose. Prejuízo da absorção de líquidos  

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DEP GRAVEAlterações Metabólicas na DEP grave: metabolismo basal reduzido em 70% dos valores normais em função de:

o redução da síntese protéica o Redução da atividade físicao Mecanismos adaptativos como o funcionamento mais lento da bomba de sódio e

Potássio.Podem se associar a deficiências de co-fatores: Biotina, Vitamina B12, Riboflavina, Carnitina , Niacina  Alterações Metabólicas na DEP grave:

1. Metabolismo Protéico1. Aumento da perda de Nintrogênio urinário 2. Aumento do turn over protéico3. Diminuição de síntese protéica no músculo Esquelético4. Aumento da degradação protéica no músculo Esquelético5. Aumento da síntese de proteínas de fase aguda6. Diminuição dos níveis plasmáticos aminoácidos cadeia ramificada

 2. Metabolismo Lipídico: há ingestão reduzida e absorção também reduzida levando a

deficiência de ácidos graxos. Visível na pele. SISTEMA NERVOSO CENTRAL: a lesão é permanente no sistema nervoso central na vida uterina e nos dois primeiros anos de vida (sem criatividade e sem tolerância a atividades repetitivas) Quanto mais precoce e mais prolongada foi a DEP, maior é a lesão cerebral.

Alteração da função cerebral e aprendizagem: Erros de equivalência Pior competência de integração auditivo-visual

Redução na competência cinestésico visual Privação de estímulos Deficiências associadas: ferro, ácidos graxos essenciais e vitamina E

 A mielinização vai até 2 anos (ex: o paciente vai ser ruim de cálculo...)e o cérebro cresce 10 -12 cm no primeiro ano. Dificuldades de aprendizagem.

 DEP: Carência de macro e micronutrientesFISIOPATOLOGIA:

Alteração da resposta inflamatória - edema - estresse oxidativo.1. Redução da resposta inflamatória:

Redução nos níveis plasmáticos de glutationa, vitamina E e colesterol em crianças kwashiorkor x marasmo 

2. Equilíbrio Hidro-eletrolítico e Edema (SUBCUTÂNEO):

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1. Falência nos sistemas de transporte ativo – Bomba de sódio e potássio – aumento da água e sódio intra-celular – edema celular

2. Redução na pressão oncótica do plasma 3. Redução no ritmo de filtração glomerular4. Secreção inapropriada do HAD5. Aumento das citocinas pró-inflamatórias (IL-6, TNF)6. Exacerbação do estresse oxidativo

1. Esteatose Hepática + Ingestão deficiente de Micronutrientes2. ↓(diminui) Concentração plasmática de Antioxidantes 3. ↓(diminui) Capacidade de neutralizar RLs4. Dano Tecidual/ Peroxidação Lipídica – Membrana Celular5. ↑(aumenta)Permeabilidade Endotelial6. Entrada de água, sódio e Cálcio na célula

3. Observação: no marasmo NÃO faz edema subcutâneo, mas no retorno do ganho de peso pode fazer edema gravitacional 

4. Deficiência de micronutrientes: Redução significativa nos níveis de Zinco E Cobre em crianças gravemente desnutridas. alteram na resposta inflamatória.

Enzimas antioxidantes Selênio – glutationa peroxidase; Fe – catalase) Cobre e Zinco – superóxido dismutase - IMPORTANTE FAZER REPOSIÇÃO:10 mg

Zinco elementar/dia - ↓(redução) da mortalidade e morbidade (por infecções respiratórias e diarréia)

 5. Sistema Digestório: DIFICULDADE DE ABSORÇÃO LEVA A UMA ENTROPATIA AMBIENTAL

QUE POR SUA VEZ LEVA A DIFICULDADE DE ABSORÇÃO! Potencialização pela enteropatia ambiental Retardo no esvaziamento gástrico Insuficiência pancreática Sobrecrescimento bacteriano – intestino delgado Prejuízo na absorção dos sais biliares Diarréia Absorção lipídica → estudos são contraditórios

comprometimento versus sem interferência Redução da secreção gástrica, pancreática e biliar Síndrome disabsortiva (lipídeos e dissacarídeos) Enzima mais comprometida: lactase Atrofia vilositária - causa uma intolerância a lactose temporária

comprometimento na produção das dissacaridases (lactase) Aumento na permeabilidade intestinal Prejuízo na absorção de líquidos Translocação bacteriana

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 6. MUSCULATURA Degeneração e redução do diâmetro das fibras musculares Atrofia e desorganização das miofibrilas Perda de massa muscular Alteração da função muscular

  FORMAS CLÍNICAS GRAVES:

MARASMO: sem edema, EMAGRECIMENTO, "PELE E OSSO", aspecto senilo Crianças menores de 1 ano de idade o Ingestão insuficiente tanto de calorias como de proteínas o Emagrecimento intenso ( fácies senil )o Perda de tecido celular subcutâneo e muscularo Comprometimento da estatura o Abdome globoso - atrofia vilositária: faz fermentação, produz distensão. Não é por

hipoalbuminemia!o Anorexiao Cabelos escassos e finos o Comportamento apático - CATATÔNICOo Perda da região glútea: 3º grau - MUSCULATURA GLÚTEA ATROFIADA, pode até ter

prolapso retalo Pele e ossoo Pregas bem visíveis (sem dobras)o CAUSAS:

Síndromes metabólicas de má absorção Mamadeira diluída Aumento de perdas... Dificuldades de absorção Ingestão insuficiente de calorias e proteínas

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KWASHIORKOR: Doença do 1o quando nasce o 2o (filho) Crianças acima de 2 anos Principal achado: EDEMA ( extremidades ): estresse oxidativo ( lesão de membrana

celular e endotélio vascular) Carência predominantemente protéica em relação à energética Hipoalbuminemia Tecido celular subcutâneo preservado Consumo muscular Pele fina, seca, com lesões descamativas e infecções associadas Cabelos secos e quebradiços ( sinal da bandeira ) parte do cabelo loiro e parte preto Irritação ou apatia Anorexia intensa Hepatomegalia ( esteatose hepática )

CAUSAS: alimentação farinácea Carência protéica!!

  

MARASMO-KWASHIORKOR Forma mista – não é pele e osso nem bolachudo Crianças entre 1 – 2 anos de idade Perda de tecido celular subcutâneo Edema de extremidades

 CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA - CRITÉRIO DE GÓMEZ

Eutrófico: P / I > 90% do p50 Desnutrido de 1º grau: P / I 76 – 90% Desnutrido de 2º grau: P / I 60 – 75% Desnutrido de 3º grau: P / I < 60% Presença de edema: 3º grau

 MARASMO: Albumina normal ou baixa, Anemia, Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo, Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia, Nitrogênio ureico reduzido KWASHIORKOR: Hipoalbuminemia, Anemia, Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo, Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia, Nitrogênio ureico muito reduzido Diferença na albumina. K sempre muito baixa.O que é importante: monitorização, intervenção, diagnostico, fatores de risco, boa avaliação nutricional 

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REPERCUSSÃO DA DESNUTRIÇÃO:Desenvolvimento motor:

redução da atividade redução capacidade motora redução coordenação redução força redução equilíbrio redução agilidade redução atividade física

 Desenvolvimento neuro-psico-motor

Alterações na integração intersensorial redução da capacidade de condução nervosa Falta de atenção, distração, déficit de memória Baixa percepção Redução do raciocínio abstrato Alteração da habilidade na aquisição da linguagem Baixo nível intelectual, baixo rendimento escolar Labilidade emocional Falta de sociabilidade

10.Obesidade Obesidade

o combinação de 2 fatores: Ingere em excesso Gasto pouco

o Fatores relacionados à obesidade Fatores Ambientais Fatores Genéticos

Fatores Genéticos (Obesidade x Genética)o Estilo de vida regula os fatores genéticos:

Diminuir ingestão e aumentar gasto - prevenção de obesidadeo Influência genética dos Pais para obesidade:

Ambos pais obesos: aumento de 80% de chance da cça ser obesa Único pai: 50% de chance Nenhum: 9% (ambiente)

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o Conscientização Familiar: mudança familiar dos hábitos (para evitar que a prole seja obesa)

Não comprar alimentos engordativos e não saudáveiso Puericultura:

Tem histórico familiar de obesidade? O pais se não se controlarem engordam com facilidade? (Perguntar aos pais

magros se ele são magros decorrente de esforço à dietas e exercício físicos) Caso sim, tendência positiva para obesidade -> risco para obesidade

dos pais e filhos. Reducão de risco do risco para obesidade pois o risco ambiental esta

sendo controlado

Falso Magro: o Come e não engorda com facilidade (como o outro que tem a tendência)o sedentárioo Aparentemente é magro mas a composição corporal é de massa gorda (ex: 30% de

gordura) Composição corporal: alta taxa de massa gorda e baixa taxa de massa magra

  Fatores Ambientais:

o Ambiente obesogênico: supersize das porções (aumento de volume) elevação proporcional de açúcar e de sal (alimento processados) Gordura trans (alimento processados) Estudo científico mostrou que indivíduos que não comeram tanto sal nem tanto

açucar chegariam aos seus 90/100 anos. A geração prole (filhos e netos) que estaria ingerindo grandes qtds de açúcar e sal teriam doenças crônicas precocemente.

Campanha junta as empresas para redução de açúcar, sal e gordura trans nos alimentos, também nos alimentos infantis

o Influência da Globalização: excesso de lançamentos de novos produtos alimentícios, especialmente ricos em gorduras e açúcares + estratégias de marketing globais adotadas pelas multinacionais (alto gasto com propagandas)

Massificação de suplementos infantis Sedentarismo: 85% meninos e 94% meninas - assistiam 4horas/dia de TV, em média

(pesquisa de atv física em escola pública)o Em frente a TV: geralmente está se comendo algoo A TV está constantemente estimulando ao consumo de alimentos e na sua maioria

processadoso TV X memória:

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TV não estimula memória semântica (não aumento o número de sinapse, não estimula a imaginação - prevenção de alzheimer)

TV estimula a memória vivencial Estudo em Florianópolis de 7 a 10anos:

o prevalências de sobrepeso 17,1%o Prevalência de Obesidade: 8,2% (excesso de peso 25,3%, esperado para pop)o Conclusões

cças que ingeririam lanches gorduroso e calóricos mais de 4x semanas: 1,8 a 2,8 mais vezes sobrepeso do que aqueles que comeram menos. (3 bolachas recheados já tem a quantidade maléfica de gordura trans )

Sobrepeso x Frequência de atv física por semana: 62% não faz atv fsc 23% faz 2x por sem 14% 3x a 7x por sem

Obesidade x Frequência de atv física por semana: 80% não faz atv fsc 11% faz 2x por sem 19% 3x a 7x por sem

  

Diagnóstico:o Clinico: histórico, exm fsc, dados antropométricos (peso, circunferências) e exames

complemantares Composição corporal Busca por causa secundária Busca por doenças secundárias associada a obesidade desta criança

Disfunções endócrinos, doença celíaca (acaba consumindo alimentos com maior teor de gordura), diabetes (não deve consumir açúcar, mas o alimento disponível tem gordura e açucar).

 o Anamnese:

HDA: História de início: idade de início, O que desencadeou?, relação com

fortes desencadeantes Tentativas anteriores de tto Percepção da família Uso de corticóides? (ex: Asma) Investigação Familiar: Desajuste ou desagregação familiar? Algum

abuso sofrido pelo criança? Antecedentes pessoais: peso ao nascer Antecedentes alimentares: tempo de aleitamento? quanto maior o tempo de

aleitamento materno menor o risco de obesidade Hábitos alimentares: época e tipo de alimentos

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Alimentação complementar: Antes 4meses: comprovado que a criança em que foram

introduzidos alimentos complementares <4m aumenta chance de obesidade.

Ideal: 6 a 7meses. Se mãe tem necessidade de voltar a trabalhar introduzir

alimentos somente depois do 4m de vida, estando protegido pela Janela imunológica.

Janela imunológica de 4 a 7m (todos alimentos devem ser introduzidos nesse período).

Proteínas em alta dose também contribui para obesidade (substituir amamentação por leite de vaca)

Recordatório de 24hs: indagar e registar não só o consumo de alimentos em medidas caseiras, mas também as atividades desenvolvidas.

Acredite no que paciente relata mesmo que parece irreal, ganhe sua confiança.

Investigar a dinâmica de refeição: onde é realizada, na presença de quem, em que ambiente, horários, intervalos, se há repetição e se há ingestão de líquidos

Comportamento e estilo de vida: relacionamento com familiares e colegas de escola. Pesquisar como vai para escola, duração das atividades fsc curriculares e extracurriculares, e o tempo gasto com atv secundários

Relacionamento com colegas e escola ISDAS: SEMPRE PREGUNTAR SOBRE O SONO => respiração oral, roncos,

parada respiratório, cansaço, sonolência diurna. Se a pessoa ronca ela não tem um sono adequado. Um sono perfeito é fundamental para prevenção de doenças cardiovasculares, HAS. Perguntar para qualquer idade.

Exame Físico: manifestação clínicas

Lesões da obesidade Dermatósicas:

Acantose nigricans Celulite Acne Infecção fúngica estrias

Resistências insulínicas Ovário policísticos Deformidades Refluxo Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

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Def. de ferro (alimentação de má qualidade) Def de vit D (alimentação de má qualidade) Doenças gordurosa hepática não álcoolica HAS: Aferir pressão arterial com manguito próprio para cada

circunferência. Muito difícil aferir em criança, tem que ter paciência, mas tem que fazer

Tabela de Medidas de PA por idade - ter no consultório (não é necessário decorar)

Dados antropométicos: Diagnóstico antropométrico: colocar medidas antropométricas no

gráfico fornece dados antropométricosX

Diagnóstico clínico: diagnóstico antropométrico + manifestações clínicas + exm físico + anamnese

Antropometria: Pregas e Circunferências abdominal: Local de medir a circunferência abdominal entre

rebordo costal e crista ilíaca braquial Importante pois o paciente pode ser falso magro: aparentemente

magro mas sedentário, e assim pode ter gordura abdominal

o Exames subsidiárioas:obtenção de dados precisos sobre composição corporal, investigação de possíveis causa secundárias, história de morbidades

DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry (informações wikipedia) usados principalmente para avaliar a densidade mineral óssea. ( bone

mineral density (BMD)) avaliação de osteopenia e osteoporose

DXA scans também pode ser usado para medir a composição corporal total e teor de gordura com um alto grau de precisão. (massa magra e minerais)

USG  

o Obesidade + fatores de risco => aumento da incidência de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II

o Síndrome metabólicas: na obesidade há possibilidade de desenvolver a síndrome metabólica

Hiperinsulinemia Intolerância a glicose HAS Dislipidemia Baixar HDL Aumentar TGL Aumentar os fatores pró-coagulantes

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Arterosclerose acelerada - USG de carótida => avaliar paciente de risco, principalmente os sedentários

  O mundo está sedentário: controle remotos (garagem, portões, tv, dvd, ar condicionado),

telefones sem fio 

Tratamento da obesidade Emagrecimento

o Adequar o balanceamente genético ao que comemos. DIMINUIR Ingestão X AUMENTAR Gasto =>EMAGRECIMENTO

o Criar massa magra: Massa magra só se cria com atv física. Se emagrecer mas não ganhar massa magra continua obeso.

o homens é mais fácilo Mulheres mais difícil - hormônios

Individualizado Processo demorado Gradativos Demanda esforço de toda a família.

o Se há alguém gordo na família muito provavelmente a alimentação dos demais integrantes também deve estar ruim, podendo ter falso magros. Ex: Continua comprando biscoito recheado para a outra criança que não é gorda. Não adianta trazer alimentos ruins para a família. Vc pode fazer alimentos que não são ruins e que são gostoso, a questão está em quanto vc consome desses alimentos. Pode ser altamente nutricional e gostoso. Desmistificar que alimentos que não engordam são ruins.

  TTO Nutricional:

o inquérito - recordatório de 24hs; o avaliar mensalmente as melhoras e ir adaptando o cardápio mensalmente (com base

no que paciente informa) avaliar que mudanças foram possível aderir ou não aquisição do conhecimento vs mudanças efetivas no comportamento; Manhã:3 passos

consome pão. Tentar primeiro comer uma fruta ou iogurte com cereal, irá reduzir a ingestão do pão

Meio da manhã: frutas ou suco de frutas - 1 passo Almoço: 4 passos que devem ser seguidos

fome enorme: 1) inversão: sobremesa (gelatina, gelatina com frutas,salada de fruta, cereais com fruta, iogurte, iogurte com frutas), 2) depois suco de frutas, 3) salada com a metade da carne ou peixe e 4) então restante (outra metade da carne e os demais cereais, macarrão, legume e verduras)

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A inversão permite tempo ao cérebro processar a mensagem da ingestão da comida e dizer "eu não estava com tanta fome"=> evita a sensação de "comi demais!"

doce é sabor nato (nasce conhecendo) Socialização das guloseimas: está com vontade de comer, coma, mas socializa

com alguém o pedaço para comer sem comer demais e matar a vontade. Se ficar com vontade acaba mais tarde comendo vários pedaço da

guloseima para compensar.o Cada orientação deve levar em consideração

maturidade, grau de obesidade, Condições emocionais hist de intervenções anteriores, ansiedade do paciente e dos pais

o Quando se respeita e adapta o cardápio deles e inverte eles normalmente gostam. Elas acabam saindo com mais comida, mas acaba não conseguindo comer tudo. Desde que siga os passos. Pois aumenta a ingestão de fibras

o Se não se gosta de receber uma dieta prontao Criança ou adolescente obeso come como forma de satisfação emocional

Comer é normal e não um pode ser um prêmio cuidados com regras rígidas. SUGIRA:

Comer apenas frutas nos intervalos das refeições Mastigar cenoura quando tiver fome Beber água para diminuir o apetite Consumir grandes quantidades de verduras e legumes (à vontade) com

o objetivo de plenitude gástricao Alimento aprende-se a comer.o Por idade:

Até 2 anos: Somente educar, sem restringir alimentos. Permitir mielinização:

Somente acompanhar pois a criança precisa mielinizar o cérebro, e para isso ela precisa de gordura.

Escore Z +1 até = ou +2, sem morbidades => somente manutenção do peso

2 a 7anos - manutenção de peso e tto de morbidade. Trabalhar para ela crescer.

> 7 anos - sem morbidades: redução gradual de peso. Adolescentes - ideal: 2kg, não devem perder mais do 4kg mês. Mais do

que isso provoca desequilíbrio.o Alimentação menos processada possível (inclusive diet e light), mais caseiro possível:

menor ingestão de açúcar, sódio, menos gordura 

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  Etapas

1. mudanças conceituais => ex: inversão de sobremesa2. mudanças de comportamento3. mudanças quantitativas gradual => Ex:2 pães franceses > 1p e 2/3 > 1p e 1/2 > 1p4. mudanças qualitativas da alimentação5. Manutenção

 (1) Correção de conceitos errôneos comuns as pessoas com excesso de peso, como: existência de alimentos que engordam (ruins) e que não engordam (bons).

o Mitos como: Light => tá liberado, engordam também e tem excesso de sódio geralmente.

o Refri e Sucos: normal x light => prefira normal e tome menos. Grande carga de adoçante dá uma informação ao cérebro que virá uma grande carga de açúcar, bem como aqueles sucos sem adoçante mas com sobrecarga de frutose => desencadear metabolismo lipídico hepática e aumentar TGL.

Não é porque você vai melhor, que o gosto tem que ser pior. Comer normal e equlibradoConceitos: Comparação de calorias vazias com calorias cheias (ex: coca (sacarose) com suco de frutas (frutose, fibra, minerais)  (2) REGRAS SIMPLES

Fazer as refeições em local adequado Não comer assistindo TV ou fazendo outras atividades (não saboreia) Número refeições e horários Comer devagar: sentir o gosto dos alimentos, saborear Líquidos durante a refeição: não consumir líquidos durante, pois vc comerá mais (empurra a

comida). Ideal um pouco antes e um pouco depois. Não repetir

 (3) Mudanças Quantitativas

Avaliar a família - preparo da comida Ponta da faca da margarina para lado do pão Não repetir porções Comer no Horário pré-estabelecidos Mastigar devagar Não proibir, mas sim contabilizar Prato: 625g > 375g > 315g

 (4) Mudanças Qualitativas

Preferir alimentos menos gordurosos - Ex: qtd óleo para refogar o arroz78

Sucos de frutas - frutoseo 1 a 6anos 170mlo 7 a 18anos -340mlo Preferível o consumo da frutao Suco fresco ou de polpa

Não privar de nada. Para não associar comer frutas, verduras e legumes com privação. Acrescentar e diminui as coisas que normalmente gostaria de comer (do mais salgados, doces e os gordurosos) E inverter a ordem.

Adoçantes - sabor ao alimento e Diet 0,5g de um nutriente ou total ausência de um produto para 100g do alimento. Ex: Diet

para celíaco: sem glúten Light - redução de algum nutriente como: sódio, proteína, carboidrato ou gordura Adultos: 6g de sal/dia (sódio x 2,5 = gramas) Gordura trans: máximo de 2g/dia (mto alto nos industrializados, ex: 3biscoitos waffer tem

>6g),o Valor máximos de 1% do consumo energético da pessoa

Reduzir ingestão de carboidratos Evitar o consumo de bebidas e açúcar Cuidar com sódio oculto Margarina sem sal - na realidade tem sal, mas em menor quantidade.

11.Avaliação NutricionalAula dia 30.05.2011 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL O QUE É:

Avaliar a alimentação: o quantidade e qualidadeo alimentação que atinja objetivos de crescimento e desenvolvimento.

avaliação antropométrica: obter medidas antropométricas/corporais (pesar, pregas, circunferência braquial e abdominal, estatura, perímetro cefálico, comprimento)- mensuração e comparação com padrão normalidade através da colocação desses dados no gráfico.

o Não é só pesar e medir a criança. Está Dentro de um padrão de normalidade? Exame Físico

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Avaliação nutricional: antropometria, alimentação, DNPM e exame físico.

o Finalidade da avaliação nutricional: comparar com um padrão e diagnosticar desvios e comprometimento do DNPM

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o Distúrbio Alimentar de 1 a 2 anos é mais importante do que de 10 a 11 anos, até 2 anos tem maior repercussão pois é quando se faz a mielinização e o DNPM é mais intenso.

Criança obesa (nesse caso sem fome oculta)=> aumento do peso => predisposição a doenças: DM, hipertensão, aterosclerose

  avaliação nutricional => diagnostico nutricional => tratamento nutricional.

  Construção do Gráfico: curvas comparando com uma população considerada normal e os

seus desvios. o Na maioria das vezes, nos extremos a criança tem alguma patologia, mas ela pode

não ter! posso ter os extremos e ter uma criança saudável!o indicar o padrão de normalidade e desvios baseados em estudos epidemiológicos.

Importância do exame físico: Importância: estabelecimento de situações de risco; diagnostico nutricional (termos:

eutrófico, sobrepeso, obeso, magreza, magreza extrema, peso adequado, peso baixo); planejamento de ações de promoção a saúde e prevenção de doenças.

Ex1: arnold schwartneger quando era mr. Universo. Tinha alto IMC (a custo de hipertrofia da massa muscular) e não era obeso. Se analisar o dado antropométrico isoladamente seria classificado como obeso

Ex2:modelos:desnutrição, anorexia ou normal? 

Avaliação Nutricional: o avaliação dietética,o antropométrica, o clinica e o laboratorial.

Avaliação nutricional individual: o Anamnese clínica e nutricional (dia alimentar habitual); Exame físico; Antropometria

(dia-a-dia: peso, estatura/comprimentos, PC; tem tbm pregas cutâneas e circunferências braquial e abdominal);

o Avaliação composição corporal (por meio da antropometria (por meio de pregas) ou por exames complementares (bioinpedanciametria e DEXA); Exames bioquímicos

Historia Clinica: dados da gestaçãoo idade gestacional: a termo ou prematuroo peso e comprimento ao nascer

A termo normal: >2500g e 49 a 50cm comprimentoCasos Clínicos:

i. Baixo peso+baixa estatura a termo=> restrição do crescimento intrauterino desde o 1º trimestre – bebe pequeno mas com aparência normal por ser proporcional, comprometimento do crescimento dessa criança;

80

ii. 2a cça com mesmo peso e comprometimento e pre-termo=> não menor chance de comprometimento do crescimento em relação ao anterior

iii. 3a cça mesmo peso/Baixo peso+estatura de 49cm a termo=> retardo de ganho de peso trimestre final da gestação. Melhor prognóstico. Cresceu normal, somente tem que recuperar peso.

iv. Atraso de DNPM e doença congênito => restrição de crescimentov. Todos eles tem necessidade de um "catch up"

Antecedentes pessoais/ doenças associadas: o criança com amidalite todo mês: disfagia: inapetência, padrão de sono ruim,

congestão noturno => compromete o sono =>comprometimento da secreção de GH (que é secretado à noite)=> e também o crescimento

o Diarréia crônica,o IVAS de repetiçãoo Alergiaso Diabeteso Dças cardiovasculares

Crescimento e desenvolvimento: o Crescimento é o peso e o tamanho, no gráfico. o D é maturação. o Prematuros: idade corrigida - deve fazer a correção da idade e não exigir os marcos do

DNPM na mesma época que um a termo. HF: diabetes, alergia, HAS, doenças metabólicas, doença cardiovascular (IAM antes dos 50

anos) Fatores sócio-economicos culturais: fornecimento adequado de alimentação seja por

dificuldades financeiras, seja por influência culturais como pais vegetarianos Atividade física e vida escolar:

  Anamnese alimentar

o Aleitamento materno: Tempo de AM exclusivo e complementar.o Hoje sabemos que a criança pode ter doenças alérgicas relacionadas ao tempo de

introdução de alimentação complementaro Início de outros alimentos (leite/glúten)o Dia alimentar habitual (da hora que acorda até dormir)

Ideal registro alimentaro Registro alimentar 3-7 dias. Mais fidedigno. Visualização da realidade pelo pct e

família Geralmente se pede de 3 a 5 dias (se pede para a mãe anotar tudo o que deu

para a criança comer. Ele é mais fidedigno pois não depende da memória dos familiares de relatar na consulta.

E ele é mais efetivo pois na hora que a mãe bota no papel ela percebe que a criança realmente não está comendo bem! QUAL A REAL QUALIDADE E

81

QUANTIDADE DA ALIMENTAÇÃO. Aparece coisas que na consulta antes não aparecia.

  Hábitos / comportamento Preparo de fórmulas (diluição x custo de uma lata de fórmula) / alimentos

o fórmulas (diluição x custo de uma lata de fórmula)o Papas: lactente tem necessidade protéica de 50 a 100g dias (a partir do 6m, conduta

antiga de cozinhar com carne e depois retirar)o Liquifazer as papas

  Exm Físico

o hipotrofia muscular? Principalmente glútea.o Redução TCSC => Ver tecido subcutaneo na raiz dos membroso Qualquer desnutrido que aparece com edema é considerado grave.

Pode ser K ou MKo Manchas de Bitot: deficicencia de vit Ao Pele com eczema importante, cabelo ressecado - alergia alimentar e excesso protéicoo Dermatite por def de zincoo Petéquias e equimoses - deficiencia de vitamina Ko Hepatopatia: abdome globoso, ascite, icterícia, circulação colateral.

fígado produz bilirrubina, que faz parte da absorção de gordura. Hepatopatia: pode gerar má absorção de gordura.

o ptose (queda da pálpebra), podem ser por neuropatia periférica causada pode insuficiência de vitamina B12 ou vitamina E: .

o Perna arqueada - raquitismo - insuficiencia de vitamina D.o Cabelo raro, seco e descolorido - desnutriçãoo Sinal da bandeira: são faixas de cabelo de coloração diferente (a criança estava

desnutrida - cabelo claro - depois ela se nutre - cabelo escuro - depois volta a ficar desnutrida - cabelo claro)

o Edema TCSC 

Desenvolvimento puberal (estadio puberal):o Importância: PQ avaliar: o ex1: Uma menina muito desnutrida tem um atraso na menarca pois o tecido adiposo

tem função hormonal também.o Ex2:

meninos de 14 anos: um deles tem 1,80cm e 70kg e já está barbado e com desenvolvimento puberal completo.

O outro tem 1,60cm e 50kg mas não tem desenvolvimento puberal nenhum (se ele tivesse estadio puberal em P3, poderiamos considerar que ele estaria evoluindo para uma estatura mais baixa que os homens).

82

Ambos estão normal. O 2o não é considerado anormal, apenas não entrou na puberdade. Investigar idade óssea

  Antropometria: peso, estatura/comprimento, perímetro cefálico, pregas cutâneas

(depende de treino e de aparelho específico), circunferência do braço (simples, excelente para avaliar sinais de desnutrição aguda, prega tricipital), circunferência do abdome (tem que se fazer em cças que tendam a sobrepeso e obesidade)

o Balança pediátrica até 14, 990kg. >14,990kg de adulto Deve ser tarada no inicio da consulta (manual - ver o nível).

o Toda criança pequena deve ser pesada pelada. Sem fralda (seco = 50g, com urina e fezes = 100 a 200g)

o Cças Maiores com roupa íntima. Mto frio, tolerável camiseta leve.o Estatura:

<2anos - antroprometro horizontal = ou >2 - antropometro vertical ou de parede Para usar a balança vertical (clinica) tem que ter mais que 1m, pois a balança

só mede a partir de 1m. Posicionamento

Cça Reta Cabeça segurada pela mãe, olhando para cima e paralela pela régua Pé perpendicular á regua Vertical

Retificar o ângulo da mandíbula Cabelo solto Dorso e Glúteo encostado Sem calçado e meia Erros: calcanhar não encosta a base/levantado, calçado,

tênis/meia, posicionamento errado da cabeça (olhando para baixo, lado ou cima), joelho dobrado, base não adequada para o antropometetro, medida de roupa

o Circunferênncia do braço: interessante onde não tem balança disponível ou acamado (sem cama metabólica)

Marcador de desnutrição aguda Composição corporal tabela Circunf de área muscular - massa magra Ref idade e sexo Terço médio do acrômio Prega cutânea tricipital

83

o Circunferência abdominal: Ponto médio borda inferior última costela e crista ilíaca superior. Medida indireta de gordura intra-abdominal. Tabela com percentis para cada faixa etária. Risco para doenças metabólicas, é um critério de dça metabólica

 Curvas para Sexo e Idade:Percentil: Se pegarmos 100 crianças da 4a série, colocamos uma do lado da outra, pegamos a na posição 50 e ela é a média. Colocação dos valores em ordem crescente. Tendo 49 mais baixas e outras 49 mais altas Escore Z: Diferença em relação ao valor mediano estimado. Distância da mediana em unidades de DP. Cada DP de diferença da mediana = escore ZO escore-Z: as medidas corporais se comportam como uma curva normal (curva de gauss, curva em sino). A média, a mediana e a moda se coincidem, ela é simétrica para ambos os lados e ela nunca toca o eixo x.O desvio padrão é a distancia que se tem do ponto médio para menos ou para mais. O score-Z é essa medida em números absolutos. Score-Z é uma medida de distância !!! É quanto que ela está se afastando para mais ou para menos da mediana! Se a criança está a -2, 1, 2 da media. O percentil e o escore Z são equivalentes. O score Z corresponde ao percentil. O Score Z de 1 = percentil 84,2. Score z 2 é próximo do percentil 97. E assim por dianteA vantagem do score-z é que ele é um número absoluto. E eu só posso fazer cálculos estátisticos sobre número absoluto 

Curvas da OMS, por sexo e usado pelo MSa. Para crianças até 5 anos (4):

Estatura para idade, Peso para idade IMC, Peso para estatura

0 a 5 anos incompletosPeso/Idade Peso/Estatura IMC/Idade Estatura/Idade

Percentil Escore Z

x < 0,1x < -3

Muito baixo

pesoMagreza acentuada

Magreza

acentuada

Muito baixa

estatura

0,1 ≤ x < 3 -3 ≤ x < -2 Baixo peso Magreza Magreza Baixa estatura

3 ≤ x ≤ 85 -2 ≤ x < -1 Adequado Eutrofia Eutrofia Adequada

84

-1 ≤ x ≤

+1

85 < x ≤ 97+1 < x ≤

+2Risco de sobrepeso

Risco de

sobrepeso

97 < x ≤ 99,9 +2 < x ≤

+3 Peso elevadoSobrepeso Sobrepeso

X > 99,9 x > +3 Obesidade Obesidade

2 medidas dão dimensão corporal: peso e estatura; 2 medidas que fazem correlação entre duas dimensões corporais: peso pra estatura e

IMC.

b.Para crianças de 5 a 10 anos (3): Estatura para a Idade, Peso para a idadeIMC e

5 a 10 anos incompletos Peso/Idade Peso/Estatura IMC/Idade Estatura/Idade

x < 0,1x < -3

Muito baixo

peso

Magreza

acentuada

Muito baixa

estatura

0,1 ≤ x < 3 -3 ≤ x < -2 Baixo peso Magreza Baixa estatura

3 ≤ x ≤ 85

-2 ≤ x < -1

Adequado

Eutrofia

Adequada

-1 ≤ x ≤

+1

85 < x ≤ 97+1 < x ≤

+2Sobrepeso

97 < x ≤ 99,9 +2 < x ≤

+3 Peso elevadoObesidade

X > 99,9 x > +3 Obesidade grave

c. Adolescente : 10 a 19 anos (2): Estatura para idade e IMC10 a 19 anos Peso/Idade Peso/Estatura IMC/Idade Estatura/Idade

x < 0,1x < -3

Magreza

acentuada

Muito baixa

estatura

0,1 ≤ x < 3 -3 ≤ x < -2 Magreza Baixa estatura

3 ≤ x ≤ 85 -2 ≤ x < -1 Eutrofia Adequada

85

-1 ≤ x ≤

+1

85 < x ≤ 97+1 < x ≤

+2Sobrepeso

97 < x ≤ 99,9 +2 < x ≤

+3Obesidade

X > 99,9 x > +3 Obesidade grave

Mudanças entre as classificações, de até 5 anos e as outras:o Muda a classificação no IMC para a idade: +1 a +2: sobrepeso (nas ate 5 anos era risco de

sobrepeso)o +2 a +3: obesidade (nas ate 5 anos era sobrepeso)o +3: obesidade grave (ate 5 anos era obesa)

Diagnóstico Nutricional Quando eu falo apenas de Peso para Idade, não pode fazer diagnostico de obesidade,

sobrepeso e magreza. O diagnostico é:

o peso adequado,o peso baixo,o Muito baixoo peso elevado para a idade.

  Quando falo só em estatura:

o muito baixa estatura, o estatura baixa ou o estatura adequada.

  Diagnóstico Nutricional:

o Peso + estatura: defino se é obesa, sobrepeso ou magra.o Peso para Estatura e IMC (iguais): magreza acentuada, magreza, eutrofia, risco

de sobrepeso (+1 e +2) e sobrepeso. Obeso: maior que +3.o Risco de sobrepeso: somente para cças até 5anos

 Não é ideal usar o percentil porque no gráfico não existe o percentil <0,1 e >99,9 magreza acentuada e obesidade grave não existem. Deixa de fazer uma classificação correta. Cálculos rápidos:Ganho do peso:

(25-30 g/dia) 700 g/ mês 1o trimestrno 1o trimestre (20g/dia) 600 g/ mês 2o trimestre

86

(15g/dia) 500 g/ mês 3o trimestre (10g/dia) 300 g/ mês 4o trimestre (ou 400) A criança triplica seu peso no final do primeiro ano!

 Ganho de Estatura:

1º ano: 25cm, o 15cm no 1º semestre o 10cm no 2º semestre.

1,5 a 2cm por mês. 1 – 3 anos: 1 cm/mês > 3 anos: 3 - 6 cm/ano Puberdade: 9 cm/ano - fem; 10 cm/ano - masc.

 Perímetro cefálico:12 cm no 1o ano:

1o trimestre – 2 cm / mês2o trimestre – 1 cm / mês3o semestre – 0,5 cm / mês2o – 3o ano: 0,25 cm/mêsAté 6 anos: 1 cm/ano

 Gráficos especiais:

encefalopatias, prematuros, síndrome de down e Síndrome Turner.

 Prematuro: gráfico especial sua indicação é somente para uso no hospital até a alta!Depois trabalhar com gráfico normal a idade corrigida (se corrige a idade até 3 anos!). Idade corrigida é aquilo de que a criança nasceu 2 meses antes do esperado, então quando ela tiver com 3 meses de idade cronológica, se considera 1 mês de vida! 

87

ANEXO - Tabelas de escore z0 a 5 anos incompletos

Peso/Idade Peso/Estatura IMC/Idade Estatura/IdadePercentil Escore Z

x < 0,1x < -3

Muito baixo

pesoMagreza acentuada

Magreza

acentuada

Muito baixa

estatura

0,1 ≤ x < 3 -3 ≤ x < -2 Baixo peso Magreza Magreza Baixa estatura

3 ≤ x ≤ 85

-2 ≤ x < -1

Adequado

Eutrofia Eutrofia

Adequada

-1 ≤ x ≤

+1

85 < x ≤ 97+1 < x ≤

+2Risco de sobrepeso

Risco de

sobrepeso

97 < x ≤ 99,9 +2 < x ≤

+3 Peso elevadoSobrepeso Sobrepeso

X > 99,9 x > +3 Obesidade Obesidade

5 a 10 anos incompletos Peso/Idade Peso/Estatura IMC/Idade Estatura/Idade

x < 0,1x < -3

Muito baixo

peso

Magreza

acentuada

Muito baixa

estatura

0,1 ≤ x < 3 -3 ≤ x < -2 Baixo peso Magreza Baixa estatura

3 ≤ x ≤ 85

-2 ≤ x < -1

Adequado

Eutrofia

Adequada

-1 ≤ x ≤

+1

85 < x ≤ 97+1 < x ≤

+2Sobrepeso

97 < x ≤ 99,9 +2 < x ≤

+3 Peso elevadoObesidade

X > 99,9 x > +3 Obesidade grave

10 a 19 anos Peso/Idade Peso/Estatura IMC/Idade Estatura/Idade

x < 0,1x < -3

Magreza

acentuada

Muito baixa

estatura

0,1 ≤ x < 3 -3 ≤ x < -2 Magreza Baixa estatura

3 ≤ x ≤ 85 -2 ≤ x < -1 Eutrofia Adequada

-1 ≤ x ≤

+1

88

85 < x ≤ 97+1 < x ≤

+2Sobrepeso

97 < x ≤ 99,9 +2 < x ≤

+3Obesidade

X > 99,9 x > +3 Obesidade grave

MANUAL DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 2009 DA SBP - PÁG 47 NO PDF

89

12.Micronutrientes 1

Deficiências de micronutrientes mais prevalentes na infância Aqueles nutrientes que em pequenas quantidades suprem as necessidades corpóreas! Função: atividades metabólicas: coenzimas, pré-hormônios, antioxidantes, síntese de

proteínas Origem orgânica ou mineral Componentes da dieta Depende de biodisponibilidade Necessidade depende: Fase da vida, papel biológico, estado de saúde/doenças (imunológicas,

metabólicas), uso de medicamentos (ex: anticonvulsionantes, alguns anticoncepcionais > qtd vit C necessária)

Vitaminas:o Origem orgânicao Lipossolúveis: A,D,E,Ko Hidrossolúveis: complexo B e vit C

Minerais:o Macrominerais: (0,01% peso)

Ca, P, Mgo Microminerais: (<0,01%)

FE, Na, CL, K, Cu, Se, Ma, Cr, Zn, I, F Fome oculta: pessoa de aparência eutrófica, mas com carências nutricionais. Ex: obeso com

anemia. Aquele que não se enxerga a deficiência nutricional, somente através do diagnóstico laboratorial.

  Deficiência de Micronutrientes mais prevalente na infância: ferro, vitamina A, vitamina D e

Cálcio FERRO

Mineral mais abundante na Terra Anemia Ferropriva: Deficiência nutricional mais prevalente Micronutriente Funções

o Transp oxigênio e elétronso Enzimaso Metabolismo oxidativoo Metabolismo catecolaminaso Neurotransmissoreso Tireóideo imunidade: comprometimento da imunidade celular, infecções de repetição

Infecções ( não deve ser administrado ferro, pois microorganismo também tem metabolismo dependente de ferro):

90

o Aumenta apoferrtinao aumenta a ferritinao diminui o ferro sérico

  ANEMIA: Hb < nível recomendado. Para crianças: normal (OMS) = até 11; Abaixo = anemia

X Deficiência de Ferro: estado insuficiente de ferro para manter as funções fisiológicas normais

dos tecidos Estoques de ferro:

o 80%: Hemoglobina, Mioglobina, Heme-enzimaso 20%: ferrtina, hemossiderina e transferrinao Homesotase modulado pelo intestino, dependente da homeostase da eritropoese e

depósitos corporais e fatores dietéticoso Ingestão 10-14mg/diao Não absorvido: 8-13,5mg0diao Absorvido: 0,5 a 2mg/dia

Transp pela transferrina Hemoglobina - 2500mg/dia Mioglobina, enzima, citocroma - 300mg

o Fe Heme - origem animal, mais fácil absorção e facilitadora do Fe não Mo Hepcidina (origem hepática): regula a absorção do ferro, através do bloqueio da

passagem de ferro(presnte em macrófagos, intestino e outras células que tenham transportadores de ferro)

o Ferritina: melhor marcador laboratorial Prevalência das Deficiência de Ferro

Brasil: prevalência de anemia ferropriva (<5anos)> 40% . Problema grave de saúde pública. Anemia ferropriva por carência nutricional é a maior prevalência

Florianópolis – 46 % < 5 anos Estado Corporal de Ferro

o Excessoo Normalo Deficiência:

sem anemia (estágio inicial) - depleção de depósitos de ferro - diminuição eritropoese - anemia

Com anemia  

91

  

Prejuízo:o Desenvolvimento, comportamento, crescimentoo Função imunológica (celular)o Anemiao Gestante: > risco perinatal, > mortalidade infantil e >risco de abortoo Uso de energia pelos músculos, diminuindo a capacidade física e de trabalho

Estudo de Coorte:o Cças com baixo nível sócio-econômico e def. crônica --> baixa escore cognitivoo Cças com médio nível s-e e def crónica -> consegue recuperar escore cognitivo

Maior risco:o Cças<5anos, RNPT (pré-termo) e RNBP (baixo peso)o Adolescenteso Mulheres (menstruação)o Desmame precoce (alta biodisponibilidade de ferro)o Alimentação complementar com baixo teor de ferro e/ou alta ingestão de leite de vaca

Etiologia multifatorialo Parasitoseso Perda sangueo Acloridria (não existência de ácido clorídrico gástrico)/cirurgia gástricao Enteropatias: doenças celíaca, alergia, doença inflamatória intestinalo Deficiência de Vitamina A, B12, C, ácido fólico, proteínas, cobre.o Nutricional: desmame precoce, uso de leite de vaca em < 1ano, alimentação

complementar com baixo conteúdo de fe e/ou de baixa disponibilidade Leite de vaca: maior perda de sangue oculto fecal, microhemorragia, cálcio

compete com ferro, alta ingestão do leite e/ou substituição de refeição rica em ferro por leite de vaca

depois 1a <700ml, ideal 500ml/dia Manifestações

o Inespecíficas Anorexia, perversão do apetite, geofagia Palidez Esclera azulada Apatia Adinamia

92

Irritabilidade Cansaço fraqueza muscular Déficit pôndero-estatural Dificuldade termorregulação > Susceptibilidade a infecções Isolamento social

  Diagnóstico de def de Fe

  

Estadio 1 Estadio2 Estadio 3 

o

o Rdw: % de células diferenteso

o Diagnóstico precoce: diminuição de ferritina (valores séricos abaixo)

o

Que também ocorrer em quadros de Hepatopatias, doenças do colágeno, álcool Para ter certeza que é somente deficiência de ferro e não tem infecções

envolvidas deve-se também testar alfa 1 glicoproteína ácida:Hb + Ferritina + Receptor transferrina + PCR + alfa 1 glicoproteína ácida

 o Teste terapêutico: tto de sulfato ferroso: aumento após 4 semanas

93

o 1g/dl HB o 3% do Hto Se sim, continuar por mais 3 meses

  Triagem universal

o Recomendado para países com prevalência elevada > 40 %, como o Brasilo AAP e SBP recomenda em locais de alta prevlência a realização de HB entre: 9 e 12

meses (repete-se 6 meses mais tarde). Entre 2 aos 5anos (1x/ano) 

TTO:o Medicamentoso => diagnóstico def de ferro confirmado

Anemia: 3-5mg/kg/dia - 3meses Deficiência: 2mg/kg/dia TTO:

Sais de ferro: sulfato, fumarato, gluconato. Quelato, ferro aminioácido quelato hidróxido de ferro polimaltosado

Não administrar junto as alimentações Antes das refeições aprox 45´

 o Dieta - complementação

Ferro heme: hemoglobina e mioglobina => alta biodisponibilidade Carne vermelha e vísceras, tbm frango, peixes e frutos do mar - prot de

origem origem animal Alimentos fortificados (como farináceos)

Ferro não heme: cereais, legumes, verduras, frutas => acompanhado de vit C aumenta a biodisponibilidade

Folhosos verde escuro brócolis

Melado, açucar mascavo, rapadura - alta biodisponibilidade Espinafre - ferro de baixa biodisponibilidade (excesso de oxalato) Beterraba tem baixa biodisp

  Aumento da absorção

Vit C Fermentados - inibem fitatos

  Inibem

Fitatos Fenólicos: chá preto, café, cacau, orégano Cálcio Proteína do ovo e de soja

94

oxalatos Dependente de vit A para incorporação no organismo!! 

Atitudes que melhorar a biodisponibilidade Não beber chá durante as refeições (1 a 2 hs) Incluir suco de frutas nas refeições Consumir leite e derivados longe das principais refeições Consumir alimentos que inibem a absorção em refeições com

pouco ferro 

 Vitamina A

Formas ativas: retinol, retinaldeído e ácido retinóico Essencial para:

o Visãoo Função celular para crescimento/transcrição genéticao Integridade de epitélioso Produção de células vermelhaso Imunidadeo Reprodução

 Mapa de 2009

Prevalência Deficiência de vitamina A

o Definição: “Concentração tissular baixa o suficiente para apresentar consequências adversas à saúde, mesmo sem evidência clínica de xeroftalmia” ou úlcera de córnea

o Principal causa deficiência: baixa ingestão (vit A ou gorduras)o Secundária a doenças (má absorção, parasitoses, Diabetes tipo II, hepatopatias,

pancreatopatias, infecções)o Maior risco:

DEP, deficiência de Zn, vitamina E Gestantes e lactentes

o Principal causa de cegueira prevenível Mancha de bitot => Xeroftalmia, xerose conjuntival, xerose corneana,

úlcera de córnea,(até este é reversível) queratomalácia, cegueira Cegueira noturna Anemia Diminuição linfócitos T / maior risco de infecções / pior gravidade Inapetência / diminuição paladar (ceratinização papilas) Alteração crescimento / deformidades ósseas Xerodermia, ceratinização mucosas, hiperqueratose folicular

95

Neonato: prematuridade, RCIU, infecções 

o Diagnóstco: Suspeita clínica Dosagem sérica pelo retinol

Estado Corporal Nível sé rico mcg/dl

Deficiência < IODeficiência

subclínica10 a 19.9

Normal 20 a 49.9Alto >50

Citologia da impressão conjuntival Avaliação comprometimento da visão Produção de lágrimas

 o Recomendações Nutricionais (mcg ER/dia)

0-6m - 400 7-12m - 500 1 a 2a- 300 3 a 8a - 400 9 -13a - 600

 o Produtos de origem animal => maior concentração de vitamina A/retinol

Peixes de água fria, tem maior concentração Leite materno Fígado Peixes, ostras, óleo de fígado de peixes Gema de ovo Leite integral, derivados Margarinas

o Produtos de origem vegetal Folha verde escura, amarelo forte ou laranja Frutas amarelas não cítricas Óleo de buriti e dendê

 o Suplementação: somente para áreas endêmicas ou de risco (BR: semiàrido

nordestino e vale do jequitinhoso-MG) Superdose a cada 6meses

6 a 11m: 100.000 UI 12 a 59m: 200.000 UI

96

 o Tto:

Suplementação em mega dose: 200.ooo UI vitamina A (repetir dose após 24hs e 4semanas)

< 1 ano ou peso <8kg = 100.000 UI Com alterações oculares => repetição Dep => tem deve ser tratado

 

o Toxicidade (lembrar rocutan) Teratogênico Alterações ósseas Artragias Alopécias Cefaléias Irritabilidade Vômitos Descamação da pele Lesão hepática

13.Micronutrientes 2Vitamina D

Vitamina lipossolúvel, necessária para o metabolismo de cálcio e fósforo Função muscular (cálcio) Principal fonte: sol (converte colesterol presente na pele em D1, que será convertido

no fígado e depois do rim em calcitriol) Alimentos: D2 ou D3 A 1,25 diidroxivitamina D possui receptores em várias células – relação com diabetes,

câncer, problemas cardiovasculares 

Deficiência Raquitismo

Deficiência na mineralização da placa óssea de crescimento - osteogênese normal

Convulsões Fronte olímpica Sintomas respiratórios Fontanelas amplas Hipotomia generalizada (deficiência de cálcio) - redução de

expansibilidade Alterações torácicas

97

Alargamento das epífises de ossos longos » RX Tratamento: dose única de 600.000 UI ou dose diária de 10.000 e

colecolciferol, ou calcitriol: 0,015 a 0,02 mcg/kg (mais caro, quando intolerância ao primeiro).

Osteomalácia (amolecimento do osso) -defeito da mineralização fora da placa de crescimento.

Osteopenia/osteoporose Câncer Diabetes mellitus (produção de insulina) Esclerose múltipla HAS Doença cardiovascular Alargamento da parte distal das epífises

  Diagnóstico

LABORATORIAL Dosagem sérica do 25-OH-D (calcitriol)

Deficiência: < 20 ng/ml Deficiência subclínica Hipovitaminose Normal Intoxicação

Diminuição de fosfato Aumento de PTH e fosfatase alcalina (marcador de lesão óssea,

pois há aumento de reabsorção óssea) Cálcio sérico normal, apesar da diminuição de absorção

Somente em casos graves haverá diminuição Achado Radiológico

Sinal em cálice/taça (alargado) ou de pente (serrilhado) nas epífises TTO:

Dose única: 600.000 UI ou Dose diária: 10.000 UI (até total 600.000 UI) - melhor opção ou Calcitriol 0,015 a 0,02 mcg/kg

   Cálcio

Participa da: Coagulação sanguínea Comunicação celular Exocitose Endocitose Contração muscular

98

Transmissão neuromuscular Osso – constante renovação (osteoblastos/osteoclastos) Gestaçã: Acúmulo de ferro na gestação é mais proeminente no terceiro trimestre (mãe

aumenta a absorção intestinal, a reabsorção óssea e o PTH » diminui massa óssea da mãe)

Maior risco de osteopenia e doenças metabólicas Um dos principais determinates de massa óssea do RN é idade gestacional

Adolescência: absorção ósseas (modelagem) Modelação óssea: 50% ocorre nos primeiros meses de vida e no desenvolvimento

pubertário, com predomínio de deposição sobre a reabsorção Otimizar: cálcio, vit. D, exposição a luz solar, atividade físico de impacto

Melhor resposta da suplementação com derivados lácteos e alimentos fortificados Cálcio: cálcio da alimentação é melhor absorvido do medicamentoso Exposição solar

Lactente: 30 min por semana de exposição total ou 2h se exposição parcial (face/mão)

Absorção é dificultada por alimentos com fitatos e oxalatos, cafeína (dificulta retenção) (fatores inibidores de cálcio e ferro =; E um inibe o outro)

Facilitam absorção Ca:§ Vitamina D§ Fosfatase alcalina§ Transporte ativo fosfato§ PTH (mobiliza Ca ossos e aumentareabsorção tubular Ca e fosfato)§ Meio ácido

Sódio aumenta a excreção de cálcio na urina (refrigerantes) Corticóides em altas dose compromete a absorção de cálcio Maior risco nutricional: lactentes, adolescentes, idosos, gestantes, lactantes,

intolerância a lactose, alergia proteína do leite de vaca  

Lactentes: demanda aumenta com a idade

Leite materno + sol§ Fórmula infantil: 500 ml§ Dieta própria para idade§ Alimentos ricos em Ca e vitamina D(1 a 2 porções) 

99

 Pré-escolar

2- 3 porções de alimentos ricos e m Ca§ 2 copos de leite e 1 fatia queijo§ Ou 1 copo de leite + iogurte + queijo§ Luz solar e atividade física programada ou recreativa  

Escolares e Adolescentes

3 - 4 porções de alimentos ricos e m Ca§ 2 copos de leite e 2 fatias queijo§ Ou 2 copo de leite + iogurte + queijo§ Luz solar e atividade física programada ou recreativa 

>> atv física tem que ser de impacto para incorporação do cálcio 

RESUMO:1.Nutrição2. Ingestão Ca e Vitamina D3. Hábitos de vida saudáveis4. Atividade física5. Luz solar

  Prevenção na infância das doenças do adulto » osteoporose/osteopenia (após 30 anso

remoção > reposição Para intolerantes:

Sem lactose ou hidrolisados Baixo teor de lactose (10% de lactose) Derivados + lactase (enzima) Ou suplementação de Ca.

 OBS: 

100

 Metabolismo ósseo50anos=>50% mulheres, 20%homens (fratura) Osteoporose:Diminuição da massa ósseaDeterioração microarquiteturaFragilidadesusceptilibilidade

14. Casos Clínicos 1 - DEP e ObesidadeCASOS CLÍNICOS 1 Magreza, obesidade e sobrepeso só é possível falar quando trabalha duas dimensões (IMC e Peso para estatura) Caso 1:

11 meses, peso 7500g, comprimento 75cm, Dado disponível: peso ao nascimento: 3440g, E:50cm queixa de diarréia e emagrecimento. Peso inadequado

Peso: bebe nasce com 3kg+- e triplica o peso com 1 ano. Deveria ter quase 9/10kg.

Comprimento: nasce com 50, ganha 25 no 1º ano de vida. Altura adequada. Exame físico: emagrecido. (se tivesse nascido com 2500g, talvez não tivesse aspecto

emagrecido). No gráfico: peso/idade -> entre -2 e -3 – BAIXO PESO Altura/idade -> 0 – ESTATURA ADEQUADA IMC -> -3 – MAGREZA ACENTUADA Peso/estatura -> -3 – QUASE MAGREZA ACENTUADA Diminuição importante do tecido subcutâneo. Desnutrição aguda. Também é importante construir o gráfico de crescimento da criança e pra siso é

preciso os dados anteriores. Diagnostico de doença celíaca

  

>>Classificação p/ Peso:ElevadoAdequado: -2 a+2Baixo pesoMto baixo peso  

101

>>Criança Cresce em 25 cm em 1 ano:1º semestre: 15cm (1,5 a 2 cm por mês)2º semestre: 10cm

 Caso 2:

Peso ao nascimento: 2.8210g baixo peso Estatura: 46cm PC: 34cm 1ª consulta: 8m (acompanhamento até 21meses (1a e 9m)) Tinha historia de avó materna com diabetes e avo paterno com cancer de pulmao Alimentação:

a. Até 6m: AM exclusivo até 6 meses, b. >6m: LM + alimentação complementar. Obs: ausência de proteína animal

(vegan). 21 meses de vida: peso: 9400g estatura: 80cm A partir de 4 meses. Ganho progressivamente menor de peso. Desacelerou GRÁFICO: Peso/idade: entre -2 e -1 – PESO ADEQUADO

a. Análise longitudinal: desaceleração do ganho de peso Estatura/idade: entre -2 e -1 – ESTATURA ADEQUADA

b. Análise longitudinal: desaceleração do crescimento em estatura. Diagnóstico: Ela está adequada, mas deve ser observada a evolução: vê-se

desaceleração do desenvolvimento, com risco nutricional. Eutrófico com risco nutricional. (não há classificação de risco nutricional)

 CASO 3:

Menina: 2 anos e 6 meses. Peso: 10.500g. Estatura: 82cm. GRÁFICO: peso/idade: entre 0 e -2 – PESO ADEQUADO estatura/idade: entre -2 e -3 – BAIXA ESTATURA Peso/estatura: entre 0 e -1 – EUTROFIA

Exm Físico: visualmente criança cheinha e baixinha. Suposição: Exame físico: edema, cabelo descolorido (quase sinal da bandeira) e lesões

na pele. Diagnóstico clínico: pensar em algum agravo nutricional ou problema

hormonal. Classificação: Kwashiakor (desnutrido grave - mas não bate com a classificação

antropométrica!! Ou seja, o exame físico é muito importante, necessário para que se possa dar a classificação nutricional).

 >>Adolescente: gráfico de IMC e estatura para idade

102

 CASO 4:

Menino, 16 anos e 6 meses. Peso: 80.000g. Estatura: 187cm IMC = 22,9: entre 0 e +1 – PESO ADEQUADO Estatura/idade: entre :+1 e +2 - ESTATURA ADEQUADA Colega com mesma idade. Estatura: 168. Peso igual – IMC 28,16 entre +1 e +2 –

SOBREPESO  

>>Adolescentes/IMCAdequadoSobrepeso +1 a +2Obesidade +2 a +3Obesidade grave

   

CASO 5: Menino, 14 anos. Peso: 65.000g. Estatura: 153cm Gráfico IMC: entre +2 e +3 - OBESIDADE Estatura/idade: -1 e -2 – ESTATURA ADEQUADA

 CASO 6:

Menino, 21 meses. Peso: 9.600g. Estatura: 83cm Medidas anteriores mostram: estacionou o ganho de peso. Está se desnutrindo. Deve

ser investigado 3m: 6kg e 71cm 6m: 8,200kg e mais 6cm. Ganho de 2,200kg em 3meses 6m -9m: Ganho 800g em 3 meses (aprox. 266g/mês) 9-12meses -400g em 3meses desacelerando o ganho de peso a partir de 6meses

12 e 1a e 3m – 400g em 3meses GRÁFICO

Peso/idade: entre 0 e -2 – PESO ADEQUADO Longitudinal: no gráfico observa-se desaceleração do ganho de peso.

Estatura/idade: entre 0 e -2 – ESTATURA ADEQUADA103

Longitudinal: vem desacelerando Peso/estatura: entre -2 e -1 – EUTROFIA. Ainda não é classificada como

magreza, mas é nítido que ela vem desacelerando. IMC está limítrofe para magreza.

Diagnóstico: peso e estatura adequados para idade, eutrófica, com risco nutricional. Desnutrição clínica

15.Casos Clínicos 2 - Micronutrientes

Vitamina APrincipais sinais e sintomas de hipovitaminose A: Xerose cutânea (xerose: ressecamento anormal de um tecido) 

Fonte: http://nutricao.saude.gov.br/vita_info_publico.php?exibe_pagina=vita_programa_conceito_objetivoHiperermia de conjuntivaMacha de bitotÚlcera de córneaXerose de córneaCeratomalácea => Irreversível: destruição total do olhos Vitamina D:ALTERAÇÕES ÓSSEAS:

104

Osteopenia Osteoporose Geno valgo ou joelho valgo ("não cavalga"): projeção dos joelhos para dentro da linha média

do corpo Geno varo ou joelho varo: projeção dos joelhos para fora da linha média do corpo

  raquitismo

o Rosário raquítico: deformidade óssea da parte de crescimento - botões de osso proeminente na articulações costocondral de raquitismo, decorrente da deficiência de cálcio, resultando em falta de mineralização e um crescimento excessivo da cartilagem da articulação costocondral

Melhora com tratamento

  Hipotonia desabado do tórax, Desvios de coluna, escoliose:

  Alargamente epifisário

Achados radiológicos

105

3 principais motivos para não crescer ou não ganha peso

1. Não absorve (tbm perde demais2. Não recebe3. Gasto energético excessivo => fundamental conhecer a história pregressa

a. Enfermidades, processo infecciososb. Doenças crônicasc. Neoplasiasd. Cardiopatias que tiverem repercussão hidrodinâmicae. Pneumopatias - IVAS de repetiçãof. Diarréia crônica

   

CASO 7 ID:Menino, 1a e 2m QP:Não cresce desde 9m HA:Inapetência e apatia

o Nega outras queixasHistória gestacional: G2P2, parto vaginal, 38sem (a termo). Sem intercorrências graves. Outros dados não fornecidos que poderiam ser relevantes: Acompanhamento pré-natal? 7 consultas. História de drogas lícitas ou ilícitas? Suplementação de Ferro, no 3o trimestre (reservas de ferro foram ou não formadas adequadamente)? Anemia?

>> como nasceu a termo menor risco de deficiência de reserva de ferro História Pregressa:

o Ao nascer: PN: 3250g, C: 49cm, PC: 34cm, Apgar 9/10. e no período neonatal106

o 5m: bronquioliteo IVAS de repetição (gripes e resfriados, sem necessidade de antibióticos)o Alimentação: AMe até 8m e AM com complementação até idade atual

0-8m: AM exclusivo 9m: AM e papa salgada (pressupõe que era só de legumes) 10m: introdução de frango e ovos 11m: introdução de carne vermelha

>> introdução tardia de proteína de origem animal, apesar da alta biodisponibilidade de ferro de LM a partir do 6m não supre as necessidades energéticas, demonstra carência de ferro e zinco.

Rotina diária Alimentar:o 6:30 - LMo 8:30 - iogurte (120ml) + bolachaso 11:30 - arroz, batata, macarrão, carne (pouca)o 15:00 - merenda escolar (mãe não soube descrever)o 17:00 - frutao 19:00 - papa salgadao 21:00 - LM

>> além da introdução tardia de proteína, há excesso de carboidratos e falta de proteína => def ferropriva. Com esta alimentação se mantém, não melhora muito.

  GRÁFICO:

o PESO: data da consulta: adequado para idade. Acompanhamento longitudinal: desaceleração de ganho de peso => risco de

baixo peso, risco nutricional OBS: Risco da nova classificação dos gráficos: não tem curva de "risco

de baixo peso" (escore Z -1) - chance do risco nutricional passar desapercebido

o ESTATURA: data da consulta: adequado. Percentil 50% ou próximo do escore Z zero. Longitudinal: melhora do ganho de estatura. Sem comprometimento do peso. Exm físico dessa criança provavelmente teria aparência de emagrecida com

um pouco de flacidez.o PESO x ESTATURA: entre -1 e -2, eutrófica. Análise Longitudinal: DESACELERAÇÃO.

  DIAGNÓSTICO: peso e estatura adequada para idade, eutrófica com risco nutricional,

(desaceleração do ganho de peso), com def. de ferro.Para confirmação:

o EXMs Complementares: FERRITINA: dosagem de sérica de ferritina - indicador precoce de deficiência

de ferro (def. < 10 a 12) - resultado 8 = def. ferrorpriva Obs: ferritina é uma proteína de fase aguda. Se estiver com infecção de

fase aguda, a ferritina sérica estará bem alta (para crianças = ou >30)

107

Na ausência da indisponibilidade do exame, pode-se aplicar prova terapêutica por 1m. Resultado positivo: aumento de 1g de Hb

Hemograma Hemoglobina/Hematócrito : presença ou não de anemia? (anemia < 11)

- resultado 11,3 = sem anemia Para diferenciar se é somente def ferropriva ou já evolui para

uma anemia VCM (volume copuscular médio/mede o tamanho da hemácia): estará

baixo, pois ocorre Microcitose na def. de ferro RDW (mede de variação da hemáceas): estará alto, >15 HCM : estará hipocrômica

>>com estes dados demonstra sinais de deficiência de ferro Reticulócitos: exame à parte e desnecessário. Outros dados já confirmam def

de ferro. Ele É bom para analisar a resposta do tratamento mas desnecessários pois a resposta do tto pode ser observada pelo Hb.

Em locais sem opção de ferrtina ou Hb, prova terapêutica e avaliar ganho de peso e também controlar verminose (anti-parasitários) se a cça viver em condições insalubres

Exame de urina: assintomático em crianças (diagnóstico diferencial) 

o TTO: Sulfato ferroso. Dose para deficiência de ferro: de 2mg/kg/dia, anemia:

6mg/kg/dia. Duração: 3 a 4m Dieta:

Não alterar o Aleitamento Materno Diminuição de carboidratos, aumento de ferro concomitante com vit C (para melhorar

biodisponibilidade do ferro) Proteínas de origem animal Folhosos verdes escuros. Exceção: espinafre, excesso de

oxalatos que torna o ferro indisponível. Evitar ingestão leite concomitante com o ferro, Evitar fibras em excesso por causa dos fitatos e oxalato

 o Danos da carência de ferro:

Curto prazo: anemia Longo prazo: déficit de aprendizagem

 CASO 8

Menino, 10m, oriundo de MG (migrou de região endêmica de hipovitaminose de vit A) Sem queixas Vacinação, DNPM adequado ALM: AM mais alimentação complementar, 2 papas salgadas, mais frutas

108

Banho de sol 2-3x sem Nega uso de medicamentos Mãe: queixa de pele seca, olho seco e hiperemia conjuntival (sinais e sintoma de hipo ou

hipervitaminose de vit A)o Hipervitaminose de Vit A tbm pode causar pele seca e hiperemia conjuntival (lembrar

ROACUTAN) OBS: apesar da criança estar bem, a atenção volta-se para os sintomas da mãe e o pois se a mãe tiver hipovitaminose haverá déficit de vit A no LM, e por consequência a criança poderá ter uma carência nutricional. Logo deve-se investigar devido a história materna e mais pelo fator de origem de região endêmica. Poderia somente ser uma dermatite atópica. Deve ser investigado. >> def da mãe => def da criança. 

Diagnósticoo Hipótese diagnóstico de surge def. vitamínica da história materna o Exms Complementares: dosagem sérica de retinol da mãe e da criança, medição

em cm da produção de lágrima, citologia de impressão conjuntival (exame complexo que exige um patologista)

o Exm Físico normalo GRÁFICO:

PESO: adequado para idade. Sem desaceleração. ESTATURA: escore Z zero = adequado para idade. sem desaceleração. Peso x estatura: faixa de risco de sobrepeso (até 5a, +1 a +2: risco de

sobrepeso)o Alimentação complementar aparentemente adequada >> investigar a dieta alimentar

- detalhar diário alimentar que não foi detalhado e corrigir algo que possível mas não se faria faz dieta

o

 CASO 9

Menino, adolescente, 12a Encaminhamento para emagrecimento Sem outras queixas G2P2 Hábitos: não faz atv fsc, somente no colégio. Quando joga futebol é goleiro. Passa à tarde no

computador. Dia alimentar habitual (dieta branca ou amarelada)

o 6:30 - 1 copo de leite com 2 c sp de nescau, bolacha recheadao 9:30 - néctar de frutas + 2 coxinhas de frangoo 12:30 - arroz, feijão, carne (bastante), macarrão, batata fritao Tarde - ao longo da tarde: pipoca, salgadinhos de pacote, bolacha recheada, suco, etc.

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o 19:00 - lanche: pizza, hambúrger, cachorro quente, sanduíche com queijo, misto quente

o Horário de dormir - néctar de fruta e um bolo pronto ou biscoitoo Riscos Nutricionais:

>> excesso de gordura (principalmente trans) e carboidratos. >> Escassez verdura, fruta (def de vitaminas e fibras) => >> risco de def vit D e não pega sol>> ele necessita de 1300mg de cálcio/4 a 5 porções de leite e/ou derivados lácteos => def de cálcio

Exame Físicoo Dados Antropométricos:

P: 65kg Est: 140cm PA: 130x80cm => HAS

o Acantose nigricans: "aspecto de sujeira", hiperpigmentação e hiperqueratose (excesso de queratina – espessamento da pele), alopecia (queda de pêlos), que conferem um aspecto verrugoso com a superfície rugosa e vincada e textura aveludada. Áreas mais atingidas são região cervical, axilar, virilhas, pregas e dobras cutâneas. Sinal de hiperinsulinismo - freqüentemente associado com condições que aumentam o nível de insulina como obesidade e endocrinopatias: hipotireoidismo ou hipertireoidismo, acromegalia, doença do ovário policístico, diabetes insulino-resistente, síndrome metabólica, e Síndrome de Cushing) como diabetes tipo 2 ou sobrepeso; excesso de insulina Colado de <http://pt.wikipedia.org/wiki/Acantose_nigricans>

 o Genu valgo: pode ser devido a carência de vit D (a qual o obeso tem risco elevado de

ter) ou alterações da articulação coxo-femural ou pelo excesso de peso em si que leva ao risco de alterações ósseas e comprometimento de articulações joelho ou coxo-femoral, etc. => encaminhar ao ortopedista.

GRÁFICO: o IMC: 33 - obesidade graveo Para Adolescentes:

Entre +1 e +2 => sobrepeso Entre +2 e +3 => obesidade

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Acima de +3 => obesidade grave 

Diagnóstico: Obesidade grave, HAS, risco de deficiência de vit D e def de cálcioo RISCOS:

Longo prazo: Def de vit D e def de cálcio => Risco de osteopenia e osteoporose, doenças ósseas

Obesidade e Def de vit D => ambos maior risco de dças cardiovasculares Obesidade: aumento do risco de alterações ósseas (excesso de peso) Obesidade => risco de diabetes => resistência de insulina => acantose

nigricans positivoo Exms Complementares:

Dosar: perfil lipídico: colesterol, TGL Glicemia Calcitriol - para diagnostico de hipovitaminose de vit D Índice de HOMA: correlação da glicemia em jejum x insulina de

(desnecessário devido a acantose nigricans presente) 

TTO: o Correção alimentar gradual

Bem como orientar os hábitos familiareso atividade física: 60´/diao Tomar solo Sair da frente do computadoro Encaminhar ao ortopedista => genu valgoo Aumentar a ingestão de cálcio

1300mg diário - 4 a 5 porções diárias

Obs!ACANTOSE NIGRICANS: "aspecto de sujeira", hiperpigmentação e hiperqueratose (excesso de queratina – espessamento da pele), alopecia (queda de pêlos), que conferem um aspecto verrugoso com a superfície rugosa e vincada e textura aveludada. Áreas mais atingidas são região cervical, axilar, virilhas, pregas e dobras cutâneas. Sinal de hiperinsulinismo - freqüentemente associado com condições que aumentam o nível de insulina como obesidade e endocrinopatias(pseudo-acantose nigricans ou acantose nigriticante): hipotireoidismo ou hipertireoidismo, acromegalia, doença do ovário policístico, diabetes insulino-resistente, síndrome metabólica, e Síndrome de Cushing; alguns tipos de neoplasias; administração de determinadas drogas (como corticóides e anticoncepcionais orais) e de decorrência hereditário. Existem 4 formas conhecidas:

1. pseudo-acantose nigricans : forma juvenil e benigna associada com obesidade e alterações metabólicas. Frequentemente associada à diabetes e à resistência à insulina. Pode acontecer também após o uso de alguns medicamentos, inclusive corticóides e anticoncepcionais orais.

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2. síndrome de Miescher: hereditária e benigna3. síndrome de Gougerot Carteaud : forma benigna e possivelmente hereditária, mas que

surge em mulheres jovens4. acantose maligna 5. (frequentemente associada a tumores)6. manifestações paraneoplásicas do adulto associada freqüentemente com tumores do trato

gastrointestinal (principalmente digestivo e fígado) ou genitourinário, como linfomas e melanomas

Índice HOMAHomeostasis Model AssessmentO índice de HOMA é um cálculo de execução simples, que se fundamenta nas dosagens da insulinemia e da glicemia, ambas de jejum, descrito em 1985 por David Matheus. Sua finalidade é determinar a resistência à insulina (HOMA-IR) e a capacidade funcional das células beta pancreáticas (HOMA-BETA).(Fonte: J Bras Patol Med Lab 2005;41:237-4). Colado de <http://www.atalaia.com.br/empresas/artigo/calculo-do-indice-homa> este site tem uma calculadora online.As fórmulas utilizadas para obtenção de tais índices são as seguintes:

1.HOMA BETA:(20 x insulina jejum (MICRO UI/mL)) / (glicose jejum (mmol/L*) - 3,5)2. HOMA IR:insulina jejum (MICRO UI/mL) x glicose jejum (mmol/L*) / 22,5 * Para conversao da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor em mg/dL por 0,0555.  Material analisado da coleta:- Soro (insulina).- Soro ou plasma em fluoreto (glicose).  Colado de <http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CHOMA>  HOMA e insulino resistência:insulino-resistência deveria ser definida quando este índice for superior a 2,71 (1).  HOMA x IMCvariação do HOMA de acordo com IMC, estabelecendo valores médios de 1,2 +/- 0,65 para IMC<25, 1,8 +/- 0,98 para IMC 25-30 e 2,9 +/- 1,6 para IMC>30 (2)  Colado de <http://medscanbh.com.br/%C3%8Dndice% 20Homa.asp >  

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