Introdução

▪ Doença infecciosa aguda, altamente contagiosa (ataque=90%);▪ Caracterizada por febre, sintomas catarrais, enantema e

exantema;▪ Transmissão: contato direto com gotículas infecciosas ou por

disseminação aérea;▪ Contágio: 4 dias antes até 4 dias depois que surge o exantema;▪ Imunocomprometidos podem excretar o vírus por via respiratória

durante a doença.

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▪ Agente: vírus RNA, gênero Morbilivirus, família

paramyxoviridae

▪ Alta morbimortalidade (nos EUA, mortalidade: 1-3:1.000)

▪ Letalidade maior em desnutridos e quando há baixo

acesso a saneamento básico e condições de higiene

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Introdução

Epidemiologia

▪ Distribuição mundial

▪ Sem predileção por sexo, etnia ou classe socio-econômica

▪ Sazonalidade

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Sarampo no mundo

Romênia

5.562 casos

20172017

Comportamento

epidêmico em países

europeus, da Ásia e da

África

Índia

55.500

casos

2018

SARAMPO NAS

AMÉRICAS

Itália 5.006

casos

Venezuela (20)

EUA (9)

Canadá (3)

Caribe (1)Ucrânia

4.767 casos

27/09/2016

Região das

Américas

considerada livre

do SARAMPO

Nigéria

10.700

casos

Indonésia

6.500 casos

189 casos EUA

(120)

Venezuela (104)

Canadá (45)

Argentina (3)

Sarampo no Brasil

1999

implantação

2006 2013/2014

Plano de eliminação do

sarampo

1992 2000

último surto no Brasil (Acre)

2001/2002

2010

surto na Bahia (57 casos em João Dourado)

2018

Surtos no NordesteCeará 916 casosPernambuco 226

01 caso /ano em SP (Japão)

Brasil - 1053 casos até 13/08910 (AM), 296 (RR), 1(SP), 14 (RJ), 13 (RS), 1 (RO) e 2 (PA)

Belém (01) ePorto Alegre

(02)

1973

1ª. Campanha de vacinação contra

sarampo

Óbitos por Sarampo no Brasil - 2018

Idade Situação Vacinal Origem Indígenas

3 anos Não Venezuela Sim

3 meses Não se aplica Roraima Não

5 anos Não Venezuela Não

9 meses Sim* Roraima Sim

7 meses Não Amazonas Não

9 meses Não Amazonas Não

* Data da vacina: 12.03.2018

Fonte: Secretarias Estaduais de Saúde de Roraima e Manaus - Atualizado em 11.08.2018

Fisiopatologia

InfecçãoPenetração do vírus pelo epitélio respiratório superior ou

da mucosa conjuntival

Multiplicação na mucosa do trato respiratório

Disseminação para os linfonodos regionais e para células do SRE

Viremia primária (dois a três dias depois)

Viremia secundária => disseminação do vírus pelas superfícies corporais; febre alta, mal-estar e anorexia

Período prodrômico1 a 7 dias (4)

Incubação8 a 12 dias

▪ Envolvimento de toda a mucosa respiratória causando dano direto => infecção respiratória pelo próprio vírus

▪ Imunodepressão celular => Infecção por bactérias

▪ Células gigantes multinucleadas => manchas de Koplik

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Fisiopatologia

Quadro clínico

•Período de incubação: 8 a 12 d •Pródromos: 04 dias (01 a 07)

•Manifestações clínicas: - febre, sinais catarrais (coriza, conjuntivite e tosse)- enantema característico (manchas de Koplik) - Fácies “sarampenta”ou “cara suja”- exantema morbiliforme, vermelho escuro ou acastanhado- descamação furfurácea

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Exantema

Enantema

Manchasde Koplik

Evolução clínica P

erí

od

o d

e in

fecç

ão

- Dura 3 dias

- Pródromos: febre, tosse produtiva, coriza, conjuntivite com lacrimejamento e fotofobia (pode ser notada na conjuntiva palpebral inferior uma linha marginal transversal – linha de Stimson)

- Manchas de Koplik – máculas como grãos de areia com halo vermelho, fundo eritematoso difuso (duram 24-48h após o início do exantema)

- 4º dia: surge o exantema maculopapular vermelho, inicia na região retro-auricular, evolução centrífuga, em 3 dias atinge todo o corpo, enquanto piora a prostração

Pe

río

do

to

xêm

ico

- Comprometimento da resistência do hospedeiro facilita a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana

- São frequentes as complicações, principalmente nas crianças < 02 anos de idade, especialmente as desnutridas e os adultos jovens.

Pe

río

do

de

re

mis

são

- diminuição dos sintomas

- declínio da febre

- o exantema escurece, torna-se castanho-acinzentado

- descamação furfurácea

Diagnóstico

Testes sorológicos (1º ao 28º dia do exantema; > 28º dia = tardias, mas também enviar ao laboratório)Amostra única não é confirmatória, mesmo se IgM positiva ou inconclusiva

Colher a 2ª amostra entre 15 e 25 dias após a 1ª amostra

a) Ensaio imunoenzimático (ELISA): utilizado pela rede laboratorial de saúde pública no Brasil; dosa IgM e IgG

b) Inibição de Hemaglutinação (IH): para dosagem de anticorpos totais

c) Imunofluorescência (IF): para dosagem de IgM e IgG

d) Neutralização em placas: detecção de anticorpos específicos

e) RT-PCR: identifica o vírus em qualquer material orgânico

Todos os testes: sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%IgM: fase aguda (até 4 semanas após o exantema)

IgG: permanece detectável ao longo da vida

Diagnóstico diferencial

Aspectos a considerar:

Anamnese• Faixa etária• História pregressa de doenças

infecciosas• Antecedentes vacinais• Pródromos• Sequencia de evolução dos

sintomas/sinais

Epidemiologia: • Sazonalidade• Procedência / viagens recentes /

existência de epidemias• Noções de contágio• Fontes de contágio• Uso de medicamentos• Exposição a IST

Exame físico minucioso:

Conjunto do quadro mórbido; estado geral; características do exantema; alterações clínicas

associadas (adenomegalia, hepatoesplenomegalia), envolvimentos (neurológico, pulmonar, CV;

Sinais patognomônicos

Exantema maculo-papular morbiliforme

• Máculo-pápulas eritematosas, com pele sã de permeio, podendo confluir (3-10mm)

Diagnóstico diferencial:

1. Doenças infecciosas: sarampo, rubéola, exantema súbito, dengue, zika, enteroviroses, leptospirose, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, doença de Kawasaki e outras

2.Reações medicamentosas (aspirina, mercúrio, sulfa, etc...)

Complicações

• Mais em imunocomprometidos; febre por > 3 dias após o início do exantema é um sinal de alerta

•Respiratórias: otite média, broncopneumonia, laringotraqueobronquite (crupe)

• diarreia

•problemas neurológicos:

• Encefalite – 1:1.000; até depois do 20º dia de doença; pode causar dano cerebral permanente

• panencefalite esclerosante subaguda (PESS) - doença neurodegenerativa rara e fatal, pode ocorrer 7 a 11 anos após o sarampo, com deterioração intelectual, convulsões, mioclonias; evolução para descerebração espástica e morte

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Tratamento

• Não há tratamento antiviral específico

• Tratamento sintomático e das complicações

• Vitamina A: recomendação atual da OMS: para todas as crianças com sarampo

agudo, independente do seu país de residência

• crianças > 12 meses: 200 000 UI

• entre 6 e 11 meses: 100 000 UI

• < 6 meses de idade: 50 000 UI

• Uma 3ª dose pode ser usada após 2 a 4 semanas para crianças com

deficiência de vitamina A

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Uma vez por dia durante 2 dias

Prevenção▪ Isolamento dos pacientes hospitalizados: até 4 dias após o

aparecimento do rash

▪ VACINAÇÃO

▪ 2000–2016:

▪ a vacinação reduziu 84% dos casos de sarampo

▪ impediu 20,4 milhões de mortes

▪ 2016: 89.780 mortes por sarampo no mundo

▪ Foi o primeiro ano em que as mortes por sarampo < 100.000/ano

▪ 2016: ~ 85% das crianças do mundo receberam uma dose da vacina contra o sarampo no primeiro ano de vida

Vacinas disponíveis na rotina e em campanhas

• tríplice viral (SCR) – aos 12 meses e tetra viral (SCRV) aos 15 meses

Contraindicações:

• Gestantes;

• Imunossuprimidas por doença ou uso de medicação;

• Crianças expostas ou infectadas pelo HIV e adultos com HIV/Aids: avaliar a imunossupressão;

• história de alergia grave após uso de dose anterior das vacinas ou a algum de seus componentes;

Prevenção

OBSERVAÇÕES:

▪ Crianças com história de reação anafilática a ovo: a maioria não tem

reações adversas às vacinas e, mesmo se for reação grave, não contraindica

as vacinas SCR ou SCRV

▪ A vacina SCR produzida pelo Serum Institute of India contem traços de

lactoalbumina e está contraindicada em crianças com alergia grave à

proteína do leite de vaca

▪ intolerância à lactose não contraindica essa vacina

▪ É aconselhável evitar a gravidez por 30 dias após a vacinação.

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Prevenção

Eventos adversos mais comuns:▪ • < 0,1% dos vacinados: reações locais: ardência, vermelhidão, dor e nódulo; ▪ • 0,5% a 4% dos vacinados : dor de cabeça, irritabilidade, febre baixa,

lacrimejamento, vermelhidão dos olhos e coriza cinco a 12 dias após a vacinação; ▪ 0,7% a 2% dos vacinados: inflamação das parótidas (10 a 21 dias após a

vacinação) ▪ 5% dos vacinados:▪ • Exantema (7 a 14 dias após a vacinação, duração ~dois dias); ▪ • Linfadenopatia (< 1% dos vacinados, 7 a 21 dias pós-vacinação); ▪ • Febre (>39,5⁰C, 5 a 12 dias após a vacinação, por 1 a 5 dias; 5% a 15% dos

vacinados)▪ • Algumas crianças podem apresentar convulsão febril, sem consequências

graves

Prevenção

A associação da vacina com autismo foi totalmente descartada

Cuidados pós-exposição

▪ Vacinar suscetíveis até 5 dias após o contato pode evitar ou modificar a doença;

▪ Uso de imunoglobulina: IM (IGIM) ou IV (IGIV) dentro de 6 diasda exposição para modificar a doença em pessoas expostas e sem imunidade à doença;

▪ Dose de IGIM: 0,50 mL/kg (volume máximo: 15 mL);

▪ Dose da IGIV: 400 mg/kg.

Ações de Vigilância Epidemiológica

• Notificação imediata: em até 24 horas, às três instâncias federativas

• Investigação imediata: em até 48 horas até notificação

• Coleta de exames em relação ao aparecimento de exantema:

• Swab de oro-naso-faringe e urina: até 5 dias, preferencialmente em 3 dias

• Sangue: até 30 dias

• Encaminhar material biológico para o LACEN até no máximo 48 horas

• Bloqueio vacinal seletivo: em até 72 horas > 6 meses até 49 anos

• Busca ativa de casos suspeitos

• Avaliação de coberturas vacinais: 1 a 49 anos

• Vacinação de grupos de risco

• Isolamento domiciliar ou hospitalar até 4 dias do período do exantema

Campanha Nacional de Vacinação contra o sarampo

6 a 31 de agosto/2018

Vigilância Epidemiológica

▪ Caso suspeito: todo paciente que, independentemente da idade e dasituação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapularacompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/oucoriza e/ou conjuntivite; ou todo o indivíduo com história de viagem pararegiões de risco nos últimos 30 dias, ou de contato no mesmo período comalguém que viajou para regiões de risco;

▪ Caso confirmado: todo caso suspeito comprovado como um caso desarampo a partir de pelo menos, um dos critérios de confirmação;

▪ Surto: ocorrência de um caso confirmado por critério laboratorial;

▪ Enceramento do surto: ausência de casos novos após 90 dias do aparecimento do exantema do último caso.

Critérios de confirmação:

▪ Critério laboratorial: todo o caso suspeito com exame laboratorial“reagente” ou “soropositivo para IgM” e a análise clínica epidemiológicaindicativa de confirmação de sarampo. Todos os casos IgM positivos oureagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria Municipalde Saúde (SMS), Secretaria de Estado de Saúde (SES) e Secretaria deVigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS).

▪ Vínculo epidemiológico: todo o caso suspeito que tenha tido contato de umou mais casos de sarampo confirmados por exame laboratorial, e queapresentou os primeiros sintomas da doença entre 7 e 18 dias da exposiçãoao contato.

Vigilância Epidemiológica

Referências

▪ Nota Informativa nº 07/2018 –CIVED/DIVEP/SUVISA/SESAB;

▪ Nota Informativa nº 05/2018 –GT EXANTEMÁTICAS/CIVED/DIVEP/SUVISA/SESAB;

▪ Nota Informativa nº 04/2018 –GT EXANTEMÁTICAS/CIVED/DIVEP/SUVISA/SESAB

▪ Nota Informativa nº 09/2018 –GT EXANTEMÁTICAS/CIVED/DIVEP/SUVISA

▪ Boletim Epidemiológico: Doenças Exantemáticas – Sarampo e Rubéola – Bahia julho/2018;

▪ Ministério da Saúde. Informe Nº 16/2017/2018 – Situação do Sarampo no Brasil /2018;

▪ American Academy of Pediatrics- RedBook – 2018-2021 –Report of theCommittee on Infectious Diseases. 31 st Edition;

▪ Carlos Eduardo Schettino. Doenças Exantemáticas em Pediatria. 2ª edição, revisada e ampliada.2015. Editora Rubio.

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Dúvidas

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