Aprofunde o seu conhecimento TOMOSSÍNTESE · APROFUNDE O SEU CONHECIMENTO Este livro tem conteúdo extra e gratuito em inglês no site ... da mamografi a bidimensional (2D) com a

Liane E. Philpotts | Regina J. Hooley

TOM

OSSÍNTESE M

AM

ÁR

IA


O uso da tomossíntese na imagem da mama está crescendo rapidamente devido à sua superior capacidade de identificar e caracterizar achados normais, lesões benignas e câncer de mama, e do seu desempenho ideal com tecido mamário denso. Fornecendo uma abrangência sem paralelo dessa inovadora tecnologia de imagem da mama, Tomossíntese Mamária explica como essa nova modalidade pode levar à melhor interpretação e melhores resultados para as pacientes. Esta nova referência é indispensável para o profissional de hoje que procura se manter atualizado sobre os últimos desenvolvimentos com achados correlatos, as dicas práticas de interpretação, a ciência por trás da tomossíntese e as informações de como ela difere da convencional mamografia MDCT 2D. Mais de 900 imagens oferecem orientação visual para a leitura efetiva e eficaz e a interpretação dessa fundamental modalidade de imagem.

• Inclui imagens de tomossíntese e de mamografia de alta qualidade que representam o espectro de imagens da mama.

• Contém os mais recentes padrões do Breast Imaging Reporting and Data System, ou BI-RADS®.

• Destaca dicas práticas para interpretar esta nova tecnologia e como ela difere da mamografia 2D.

• Detalha como a integração da tomossíntese altera drasticamente o exame da lesão e todo fluxo de trabalho do departamento.

• Inclui quadros de Tomo Dicas que oferecem dicas e descrevem armadilhas para orientação clínica especializada.

• Uma seção separada de Vídeos de Estudos de Casos apresenta imagens de mamografia e mais de 90 vídeos online de tomossíntese (disponíveis exclusivamente em inglês em expertconsult.inkling.com/redeem) que permitem aos usuários observar achados lado a lado, incluindo lesões normais e benignas e malignas, e fazer comparações utilizando ambas as modalidades para o mesmo caso da paciente.

Aprofunde o seu conhecimento

APROFUNDE O SEU CONHECIMENTO

Este livro tem conteúdo extra e gratuito em inglês no siteexpertconsult.inkling.com.Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender:– acesse o conteúdo completo do livro original;– veja vídeos de procedimentos que ajudarão em seus estudos.

A aquisição desta obra habilita o acesso ao siteexpertconsult.inkling.comaté o lançamento da próxima edição em inglês e/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

Classificação de Arquivo Recomendada

Diagnóstico por ImagemRadiologiaOncologia

TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA

www.elsevier.com.br


PhilpottsHooley

Philpotts final.indd 1 3/14/18 5:59 PM


C0085.indd iC0085.indd i 14/03/18 1:41 PM14/03/18 1:41 PM

Liane E. Philpotts, MD, FACR Professor

Chief of Breast Imaging

Department of Radiology and Biomedical Imaging

Yale School of Medicine

New Haven, Connecticut

Regina J. Hooley, MD Associate Professor

Vice Chair for Clinical Aff airs

Department of Radiology and Biomedical Imaging

Yale School of Medicine

New Haven, Connecticut


C0085.indd iiiC0085.indd iii 14/03/18 1:41 PM14/03/18 1:41 PM

© 2018 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-8451-5 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8452-2

BREAST TOMOSYNTHESIS Copyright © 2017 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

Th is translation of Breast Tomosynthesis, by Liane E. Philpotts and Regina J. Hooley was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier Inc.

Esta tradução de Breast Tomosynthesis, by Liane E. Philpotts and Regina J. Hooley foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-35827-9

Capa Luciana Mello e Monika Mayer

Editoração Eletrônica Th omson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua da Assembléia, n° 100 – 6° andar 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA

Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verifi cados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

P638t

Philpotts, Liane E. Tomossíntese mamária / Liane E. Philpotts, Regina J. Hooley ; [tradução MiriamYoshie Tamaoki] ; [revisão científi ca Linei A. B. D Urban]. - 1. ed. - Rio de Janeiro :Elsevier, 2018. : il.

Tradução de: Breast tomosynthesis Inclui bibliografi a ISBN 978-85-352-8451-5

1. Radiografi a médica. I. Hooley, Regina J. II. Tamaoki, Miriam Yoshie. III. Urban, Linei A. B. D. IV. Título.

18-47092 CDD: 616.07572 CDU: 616-073.7

C0090.indd ivC0090.indd iv 14/03/18 1:55 PM14/03/18 1:55 PM

v

Tradução Miriam Yoshie Tamaoki Odontóloga pela Faculdade de Odontologia da Universidade São Paulo.

Revisão Científi ca Linei A. B. D Urban Médica Radiologista da Clínica DAPI, Curitiba, Paraná Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiolologia Mestre pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Coordenadora da Comissão de Mamografi a do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) Tesoureira da Sociedade Iberoamericana de Imaginologia Mamária (SIBIM)

Tradução e Revisão Científi ca

C0095.indd vC0095.indd v 14/03/18 2:13 PM14/03/18 2:13 PM

Este livro é dedicado às nossas famílias

Grant, Paisley, Cameron e Bryce Th omson

e

Alex, Miles, Nate, Elliot e Josh Metviner

Por seu amor, apoio e encorajamento

C0100.indd viC0100.indd vi 14/03/18 2:17 PM14/03/18 2:17 PM

vii

Amanda Albarella , AS, RT(R)(M)(BS) Mammography Technologist/Breast SonographerBreast ImagingYale-New Haven HospitalNew Haven, Connecticut

Liva Andrejeva , MD Assistant ProfessorDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Andrea Arieno , BS Clinical Research CoordinatorElizabeth Wende Breast Care, LLCRochester, New York

Reni Butler , MD Assistant ProfessorDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Stamatia Destounis , MD, FACR, FSBI RadiologistElizabeth Wende Breast Care, LLCRochester, New York

Melissa Durand , MD Assistant ProfessorDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Jaime Geisel , MD Assistant ProfessorDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Regina J. Hooley , MD Associate ProfessorVice Chair for Clinical Aff airsDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Laura J. Horvath , MD Assistant ProfessorDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Paul H. Levesque , MD Assistant Professor of Diagnostic RadiologyDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Renee Morgan , RT (R)(M) Clinical Research CoordinatorElizabeth Wende Breast Care, LLCRochester, New York

Loren Niklason , PhD Tetonia, Idaho

Liane E. Philpotts , MD, FACR ProfessorChief of Breast ImagingDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Madhavi Raghu , MD Assistant ProfessorDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Laura Sheiman , MD Assistant ProfessorDepartment of Radiology and Biomedical ImagingYale School of MedicineNew Haven, Connecticut

Jules H. Sumkin , DO, FACR, FSBI Professor and ChairDepartment of RadiologyUniversity of Pittsburgh Medical CenterUPMC Endowed Chair for Women’s ImagingPittsburgh, Pennsylvania

Ernestine Thomas , MD Breast ImagingUniversity of Pittsburgh Medical Center, HamotErie, Pennsylvania

Margarita Zuley , MD, FACR Vice ChairQuality Assurance and Strategic DevelopmentProfessor of RadiologyUniversity of Pittsburgh Medical CenterPittsburgh, Pennsylvania

Colaboradores

C0105.indd viiC0105.indd vii 14/03/18 2:35 PM14/03/18 2:35 PM

viii

Eu me senti muito honrado quando as Dras. Liane Philpotts e Regina Hooley pediram para escrever o prólogo de seu excelente livro, Tomossíntese Mamária . Elas têm considerável experiência uti-lizando a tomossíntese digital da mama (TDM) e, juntas, fi zeram um texto claro, conciso, que cobre todas as questões importantes em torno da tomossíntese aplicada à mama, a introdução de seu uso nos cuidados clínicos e os problemas envolvidos na substituição da mamografi a bidimensional (2D) com a TDM como o próximo avanço no rastreamento de câncer de mama. Esta será a obra de referência para aqueles que querem melhorar sua capacidade de detectar mais cânceres em tamanhos e estágios curáveis e diminuir ainda mais as mortes destes cânceres.

O rastreamento por mamografi a, que começou nos Estados Uni-dos em meados da década de 1980, foi um dos principais avanços médicos para a saúde de mulheres nos últimos 50 anos. Antes da introdução do rastreamento por mamografi a, a taxa de óbito por câncer de mama nos Estados Unidos permaneceu inalterada desde os anos de 1940. Entretanto, em 1990, as mortes por câncer de mama subitamente começaram a diminuir, e à medida que as mulheres participam de rastreamento, a taxa de morte continua a cair. Existe agora 35% menos mortes a cada ano por câncer de mama, em parte devido ao rastreamento. A terapia melhorou, mas em inúmeras análises observacionais, 1-4 o declínio das taxas de óbito entre as mulheres que participaram de rastreamento é muito maior do que entre as mulheres que não o fi zeram.

Nos Estados Unidos, 40 mil mulheres ainda morrem a cada ano por câncer de mama. Em um estudo que meus colegas e eu condu-zimos em dois hospitais-escola de Harvard 5 , descobrimos que mais de 70% das mulheres que morreram de câncer de mama estavam entre os 20% das mulheres que não participavam do rastreamento, e é provável que muitas das 40 mil mortes anuais de câncer de mama estejam entre as mulheres que não foram rastreadas. A mamografi a é uma importante ferramenta no combate contra o câncer de mama, mas sabemos que está longe de ser perfeita e que nem todo câncer é encontrado com antecedência sufi ciente para permitir uma cura.

Embora os opositores do rastreamento afi rmem que a mamo-grafi a é uma tecnologia antiga e desatualizada, isto não poderia estar mais longe da verdade. Uma vez que comprovou-se que o ras-treamento salvava vidas, os radiologistas não descansaram, e fi zeram signifi cativos avanços na detecção do câncer de mama ao longo das décadas. O fi lme simples, técnica de alta dose dos anos de 1960, utilizado no primeiro estudo randomizado controlado no rastrea-mento, foi substituído pela xerorradiografi a, levando a uma melhora na detecção de câncer com uma dose menor de radiação. De uma forma geral, para reduzir ainda mais a dose, combinações fi lme-tela foram desenvolvidas e melhoradas ao longo do tempo. A radiografi a digital foi introduzida para outros sistemas de órgãos sob o processo da U.S Food and Drug Admistratiom (FDA) 510K, mas por ques-tões políticas, a mamografi a digital sofreu atrasos na sua aprovação pela FDA, que exigia que as empresas fi zessem um processo mais árduo e oneroso para aprovação pré-comercial. A mamografi a digital de campo total (MDCT) era apenas ligeiramente superior do que as combinações fi lme-tela na detecção de cânceres, mas por causa das vantagens logísticas da digitalização, ela quase substituiu com-

pletamente a mamografi a fi lme-tela. Embora a mamografi a digital não tenha melhorado substancialmente a detecção de câncer, o desenvolvimento de detectores digitais abriu o caminho para um grande avanço na mamografi a por raios-X — TDM.

Após me tornar Chefe do Breast Imaging Division no Mas-sachusetts General Hospital (MGH) em 1978, reconheci o que era óbvio para todos os radiologistas que interpretavam mamografi as — a superposição do tecido normal da mama muitas vezes bloqueava a visibilidade dos cânceres de mama. Fiquei impressionado com a evidente melhora da nitidez das lesões que foram observadas em radiografi as de espécimes após elas terem sido removidas cirurgi-camente da mama. Meu objetivo era encontrar meios para gerar imagens dos cânceres com nitidez semelhante enquanto eles ainda estavam na mama.

Eu fui treinado na época da tomografia linear e policlínica, quando você poderia desfocar os planos acima e abaixo do plano de interesse, movendo o tubo de raios-X e o suporte do fi lme em direções opostas durante uma exposição prolongada. Isto funcionava bem, por exemplo, para imagens renais, mas exigia uma exposição com dose total para cada plano. Em 1976, Bailar 6 escreveu (incorre-tamente) que a radiação a partir da mamografi a poderia causar mais cânceres do que curá-los, causando uma grande preocupação em relação à mamografi a e à exposição aos raios-X da mama. A tomo-grafi a convencional expunha a mama à muitas doses, tornando-se uma abordagem inviável para a avaliação da mama. Embora Chang et al. 7 fi zessem uma importante observação de que os cânceres eram realçados na tomografi a computadorizada (TC) após a adminis-tração intravenosa de contraste iodado, a TC ainda estava em seu desenvolvimento inicial. A TC necessitava de contraste iodado, sua resolução espacial era insufi ciente e a dose era muito alta. Apesar do empenho na construção de um scanner de TC para mama, a abordagem foi descartada.

Em 1978, enquanto lia uma série de documentos antigos, encon-trei um em que Miller et al. 8 utilizavam o termo tomossíntese para descrever o processo de coleta de algumas imagens de projeção a par-tir de múltiplos ângulos e sua utilização para sintetizar um número “infi nito” de planos através da estrutura que estava sendo fotografada. Eu me tornei imediatamente convencido de que a tomossíntese era a solução que estava procurando e que poderia ser um grande avanço para a detecção de câncer de mama. O desenvolvimento foi muito mais difícil do que poderia esperar. Já faz quase 50 anos que decidi pela primeira vez aplicar a tomossíntese para o rastreamento de câncer de mama.

Era claro para mim que a tomossíntese, para avaliação da mama, poderia permitir a detecção de cânceres que estavam escondidos pelo tecido normal da mama. Infelizmente, meus colegas do MGH e eu necessitávamos de imagens digitais, e o tipo de detector que isso exigia não estava disponível para imagens digitais da mama até 1992.

Naquele ano, Rick Moore, meu diretor de pesquisa no MGH, Loren Niklason, PhD, que se tornou nosso físico da divisão em 1992, e eu, ingressamos no Digital Mammography Development Group (mais tarde se tornou o International Digital Mammography Development Group [DMDG]). O DMDG foi organizado por Etta Pisano, MD, e consistia no grupo de Etta; meu grupo no MGH;

Prólogo

C0110.indd viiiC0110.indd viii 14/03/18 2:45 PM14/03/18 2:45 PM

ixPrólogo

Stephen Feig, MD, da Th omas Jeff erson University; Martin Yaff fe, PhD; e Donald Plewes, PhD, do Sunnybrook Hospital (Toronto, Canadá), a empresa Fisher Imaging e a General Electric (GE). O objetivo do DMDG era ajudar empresas a desenvolver o FFDM. Informei a Rick e Loren de que esperava aplicar o conceito de tomos-síntese na mama, e dei-lhes o artigo que tinha sobre o assunto. Eles me disseram que a GE tinha um detector que poderia fazer o que eu queria, então, nos associamos à GE no DMDG para obter acesso ao seu detector. Uma vez que tivemos do detector da GE, descobrimos que movendo o tubo de raios-X através dos fantasmas e dos espécimes da mastectomia, poderíamos realizar com sucesso a tomossíntese da mama. Questões físicas têm sido resolvidas por Loren e outros dois físicos, e solicitamos e recebemos a patente em 1999.

Também solicitamos e obtivemos uma concessão do Department of Defense e contratamos a GE para construir o primeiro sistema de tomossíntese que poderia fotografar toda a mama. Quando ninguém se prontifi cou para nomear a nova abordagem em uma competição no MGH, eu nomeei como tomossíntese digital da mama, pois eu senti que o acrônimo DBT (TDM) era fácil de ser falado e lembrado.

Embora o MGH tenha licenciado a tecnologia da GE, pensei que seria importante avançar o mais rápido possível para o benefício das mulheres, então, trabalhamos com qualquer empresa que estivesse interessada em nossa tecnologia. Convencendo Hologic e Siemens da importância da tecnologia, nós os ajudamos a desenvolver seus sistemas. É impressionante e lamentável o tempo que levou para levar esta tecnologia de um protótipo para um dispositivo comercial. Entretanto, a TDM está agora disponível, e este livro proporciona excelentes discussões sobre seus benefícios e exemplos e explicações claras de seu uso.

Tem sido interessante observar a introdução da TDM na prática clínica. Embora tenhamos desenvolvido a TDM como um teste de rastreamento, ela foi submetida a uma introdução gradual para fi nal-mente alcançar este ponto. Como a Tomossíntese Mamária mostra cla-ramente e como nós reconhecemos no início de seu desenvolvimento, a TDM é o próximo passo para uma melhoria no rastreamento do câncer da mama. A TDM aumenta a detecção de pequenos cânceres invasivos, reduzindo a taxa de reconvocação, de acordo com a maioria dos estudos publicados. 9-15 O primeiro não é surpreendente, pois os pequenos cânceres são os mais prováveis de estarem escondidos na mamografi a 2D. Entretanto, geralmente, quando você aumenta a sensibilidade (taxa de detecção) de um teste, você tem seus limiares de intervenção mais baixos e você encontra mais de tudo, aumen-tando a taxa de falso-positivo. A TDM é uma exceção para isto, tornando-a uma tecnologia vantajosa. Ela detecta mais cânceres (maior sensibilidade) enquanto reduz a taxa de reconvocação (maior especifi cidade). Em nossa prática, 25% das reconvocações do ras-treamento com mamografi a 2D provou ser nada mais que tecidos normais sobrepostos, denominadas somatória de sombras por Sickles. A TDM elimina esta somatória de sombras, que é um dos principais motivos das taxas de reconvocação estarem diminuindo.

Um ponto fi nal. Existem legítimas questões sobre a importância de encontrar o carcinoma ductal in situ (CDIS). Embora a detec-

ção e remoção do CDIS seja provavelmente o motivo das taxas de cânceres invasivos serem menores do que as esperadas, existe uma preocupação real sobre a detecção de muitas lesões que podem nunca progredir para cânceres invasivos e letais. A mamografi a tem sido acusada de ser falha, pois é o principal motivo porque estas lesões são agora detectadas. Entretanto, a TDM não aumenta a detecção de CDIS. O motivo é que a maioria do CDIS é encontrado através da detecção de microcalcifi cações agrupadas. Embora Kopans et al. 16 tenham mostrado há vários anos que a TDM caracteriza calcifi cações mais claramente do que a mamografi a 2D, seu contraste muito alto signifi ca que a TDM não aumenta nossa capacidade de detectá-los. Eles são encontrados facilmente utilizando mamografi a 2D. Con-sequentemente, embora a TDM detecte mais pequenos cânceres invasivos (curáveis), ela não aumenta a detecção de CDIS.

Não há dúvidas de que rever múltiplos planos para cada caso de rastreamento aumenta o tempo gasto para interpretar estudos de rastreamento, mas a TDM economiza tempo pela redução de reconvocação. Em minha experiência, uma vez que os radiologistas utilizam a TDM, eles não estão interessados em retornar à mamo-grafi a 2D.

A aprovação inicial da FDA para a TDM exigiu uma exposi-ção completa do conjunto de imagens em 2D para acompanhar as imagens da TDM. Muitos anos atrás, Rick Moore, no MGH, foi o primeiro dispor os planos juntos para formar uma “placa” 2D sintética. Isto levou a uma síntese completa de imagens 2D oblíquas mediolaterais e craniocaudais a partir de imagens de aquisição de TDM. Embora provavelmente não haja risco de radiação para as mamas de mulheres com 40 anos ou mais velhas, a utilização de mamografi a 2D elimina a dose extra, que era previamente necessária.

Tomossíntese Mamária é um excelente guia para aqueles que procuram adotar e utilizar a TDM pela primeira vez, bem como para os radiologistas experientes. Praticamente todos os aspectos de sua utilização são cobertos em detalhes claros. Não tenho dúvidas de que os radiologistas abraçarão este importante avanço na busca de melhorar a saúde das mulheres. Eu espero que o ultrassom seja adicionado aos sistemas de TDM para permitir aquisição simultânea de ultrassom e TDM, o que irá facilitar a detecção da pequena porcentagem de cânceres que não são visíveis na TDM, mas que podem ser encontrados pelo ultrassom. Examinamos o uso da TDM para informar sobre as medições da impedância elétrica, bem como sobre as imagens ópticas. Espero que a TDM, com suas informações quase-3D, se torne a plataforma na qual outras tecnologias são adi-cionadas para nos auxiliar na detecção de mais cânceres no momento em que a cura seja possível. Agradeço a todos os colaboradores por este excelente livro.

Daniel B. Kopans , MD, FACR Professor of Radiology, Harvard Medical School

Senior Radiologist, Breast Imaging Division Department of Radiology, Massachusetts General Hospital

Avon Comprehensive Breast Evaluation Center Boston, Massachusetts

C0110.indd ixC0110.indd ix 14/03/18 2:45 PM14/03/18 2:45 PM

x Prólogo

Referências

1. Swedish Organised Service Screening Evaluation Group . Reduction in

breast cancer mortality from organized service screening with mammogra-

phy: 1. Further confi rmation with extended data . Cancer Epidemiol Biomark-

ers Prev . 2006 ; 15 : 45 - 51 .

2. Otto SJ , Fracheboud J , Looman CWN , et al. Initiation of population-based

mammography screening in Dutch municipalities and eff ect on breast-can-

cer mortality: a systematic review . Lancet . 2003 ; 361 : 411 - 7 .

3. Hellquist BN , Duff y SW , Abdsaleh S , et al. Eff ectiveness of population-

based service screening with mammography for women ages 40 to 49 years:

evaluation of the Swedish Mammography Screening in Young Women

(SCRY) cohort . Cancer . 2011 ; 117 ( 4 ) : 714 - 22 .

4. Coldman A , Phillips N , Wilson C , et al. Pan-Canadian study of mam-

mography screening and mortality from breast cancer . J Natl Cancer Inst .

2014 ; 106 ( 11 ) .

5. Webb ML , Cady B , Michaelson JS , et al. A failure analysis of invasive breast

cancer: most deaths from disease occur in women not regularly screened .

Cancer . 2014 ; 120 ( 18 ) : 2839 - 46 .

6. Bailar JC . Mammography: a contrary view . Ann Intern Med 1976 ; 84 : 77 - 84 .

7. Chang CHJ , Nesbit DE , Fisher DR , et al. Computed tomographic

mammography using a conventional body scanner . AJR Am J Roentgenol .

1982 ; 138 : 553 - 8 .

8. Miller ER , McCurry EM , Hruska B . An infi nite number of laminograms

from a fi nite number of radiographs . Radiology . 1971 ; 98 : 249 - 55 .

9. Skaane P , Gullien R , Bjørndal H , et al. Digital breast tomosynthesis (DBT):

initial experience in a clinical setting . Acta Radiol . 2012 ; 53 ( 5 ) : 524 - 9 .

10. Skaane P , Bandos AI , Gullien R , et al. Comparison of digital mammogra-

phy alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-

based screening program . Radiology . 2013 ; 267 : 47 - 56 .

11. Ciatto S , Houssami N , Bernardi D , et al. Integration of 3D digital mam-

mography with tomosynthesis for population breast-cancer screening

(STORM): a prospective comparison study . Lancet Oncol . 2013 ; 14 : 583 - 9 .

12. Lång K , Andersson I , Rosso A , et al. Performance of one-view breast tomo-

synthesis as a stand-alone breast cancer screening modality: results from the

Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, a population-based study .

Eur Radiol . 2015 May 1 ; . [Epub ahead of print] .

13. Haas BM , Kalra V , Geisel J , et al. Comparison of tomosynthesis plus digital

mammography and digital mammography alone for breast cancer screening .

Radiology . 2013 ; 269 ( 3 ) : 694 - 700 .

14. Rose SL , Tidwell AL , Bujnoch LJ , et al. Implementation of breast tomo-

synthesis in a routine screening practice: an observational study . AJR Am J

Roentgenol . 2013 ; 200 ( 6 ) : 1401 - 8 .

15. Friedewald SM , Raff erty EA , Rose SL , et al. Breast cancer screening us-

ing tomosynthesis in combination with digital mammography . JAMA .

2014 ; 311 ( 24 ) : 2499 - 507 .

16. Kopans DB , Gavenonis S , Halpern E , Moore RH . Calcifi cations in the

breast and digital breast tomosynthesis . Breast J . 2011 ; 17 : 638 - 44 .

C0110.indd xC0110.indd x 14/03/18 2:45 PM14/03/18 2:45 PM

xi

A tomossíntese revolucionou a mamografi a. Nós estamos agrade-cidas a todos aqueles que tiveram a incrível visão e tenacidade para desenvolver essa surpreendente tecnologia mamográfi ca. Nossa instituição teve a sorte de se envolver com a tomossíntese desde o estágio inicial — sendo um dos locais iniciais para o desenvol-vimento e um dos primeiros locais clínicos depois da aprovação pela U.S. Food and Drug Administration. Como trabalhamos com muitos colegas talentosos em imagens da mama, tivemos a especial oportunidade de rever casos desafi adores, fazer perguntas e aprender juntos.

A tomossíntese é verdadeiramente um divisor de águas, mas ao mesmo tempo, alterou dramaticamente a prática da imagem da mama. Existe uma curva de aprendizado quando se trata de ler estudos de tomossíntese. Além disso, muitas técnicas de exames mamográfi cos convencionais não são mais relevantes. Sentimos que nossas experiências com esta nova tecnologia e o conhecimento que obtivemos como resultado pode ser bastante valioso para outros especialistas em imagem da mama. É por isto que escrevemos este livro.

Escrever um livro sobre uma tecnologia de imagem tridimen-sional (3D) foi, para dizer o mínimo, um desafi o! Um livro pode apenas utilizar imagens bidimensionais. Tentamos capturar imagens de tomossíntese de fatia única que melhor retratam uma variedade de achados. Conteúdo 3D adicional, que melhor revelam os achados de tomossíntese encontrados na prática clínica, está disponível na versão on-line, disponível exclusivamente em inglês.

Estamos extremamente gratas aos nossos colegas de Yale, que compartilham nossa visão do valor da tomossíntese. Em particular, gostaríamos de agradecer àqueles que foram fundamentais em apoiar nossa adoção inicial desta nova tecnologia, especifi camente Jim Brink, MD; TR Goodman, MD; Cheryl Granucci; e Jacqueline Crenshaw. Nosso trabalho clínico não poderia ter sido alcançado sem o trabalho dedicado e profi ssional de nossa equipe, incluindo Sherry Delaventura, Fran Fanelli, Maria Gumkowski, Rhona Hall, Nicole Perez, Christine Puciato, Juliette Buccilli e todos os tecnólogos especializados em imagens da mama de Yale-New Haven Hospital. Trabalhar juntos utilizando a tomossíntese proporciona a nossos pacientes resultados muito melhores.

Estamos muito agradecidas pela paciência e apoio de nossa equi-pe na Elsevier, que nos orientou através deste processo, particular-mente Robin Carter, Janice Gaillard, Doug Turner, Nicole Beard, Catherine Jackson e uma série de outros. Importante, este livro não teria sido possível sem o apoio e incentivo de nossos maridos, fi lhos, que felizmente nos pouparam o tempo para perseguir nossa paixão. Por fi m, estamos em dívida com nossas pacientes, que confi aram em nosso serviço para executar e interpretar suas mamografi as ano após ano e nos deram um presente precioso — uma fonte inestimável de informações que podemos agora compartilhar com tantos outros que também podem se benefi ciar.

Liane E. Philpotts , MD Regina J. Hooley , MD

Prefácio

C0115.indd xiC0115.indd xi 14/03/18 2:52 PM14/03/18 2:52 PM

xii

1 Introdução, 1Liane E. Philpotts | Regina J. Hooley

2 Física e Desenvolvimento da Tomossíntese da Mama, 5Loren Niklason

3 A Perspectiva do Tecnólogo, 9Regina J. Hooley | Amanda Albarella | Liane E. Philpotts

4 Implementação da Tomossíntese Digital da Mama na Prática Clínica, 18Stamatia Destounis | Andrea Arieno | Renee Morgan | Liane E. Philpotts

5 Tomossíntese na Mamografi a de Rastreamento, 26Melissa Durand | Liane E. Philpotts

6 Tomossíntese na Mamografi a Diagnóstica, 39Reni Butler | Regina J. Hooley

7 Dicas e Armadilhas na Interpretação de Tomossíntese, 56Liane E. Philpotts | Regina J. Hooley

8 Achados Benignos, 74Laura Sheiman | Liane E. Philpotts

9 Achados Malignos, 88Paul H. Levesque | Regina J. Hooley

10 Distorção Arquitetural, 100Madhavi Raghu | Regina J. Hooley

11 Integração da Tomossíntese com Imagem Multimodal, 115Liva Andrejeva | Jaime Geisel | Liane E. Philpotts

12 A Mama Pós-operatória, 133Laura J. Horvath | Liane E. Philpotts

13 Tomossíntese na Mama Masculina, 152Liane E. Philpotts

14 Procedimentos Intervencionistas, 167Margarita Zuley | Ernestine Thomas | Jules H. Sumkin | Reni Butler

Vídeos de Estudos de Casos, 181

Referências, 243

Índice, 247

Sumário

C0120.indd xiiC0120.indd xii 14/03/18 3:00 PM14/03/18 3:00 PM

9

CAPÍTULO

A Perspectiva do Tecnólogo

Regina J. Hooley | Amanda Albarella | Liane E. Philpotts

3

A introdução da tomossíntese para uma unidade de imagem é uma experiência positiva para os tecnólogos da mamografi a. A tomossín-tese melhora o fl uxo de trabalho clínico, não apenas permitindo um rendimento mais rápido com o paciente, mas também melhorando a precisão diagnóstica, benefi ciando ambos, o paciente e a equipe de imagem da mama. Como a maioria das tecnologias orientadas para o consumidor, as unidades de tomossíntese são muito fáceis de usar. Recursos recém-projetados que se aplicam tanto à aquisição de imagem bidimensionais (2D) como para a tomossíntese, como a identifi cação por impressão digital, controles de tela sensíveis ao toque, pás fl exíveis de compressão e botões de exposição melhor pro-jetados permitem ao tecnólogo realizar um melhor e mais efi ciente exame de mamografi a.

Treinamento

Tecnólogos, como os médicos, necessitam de 8 horas iniciais de treinamento formal antes de serem certifi cados para realizar exames de tomossíntese. Geralmente os tecnólogos são treinados durante uma sessão com o especialista em aplicações do fabricante. Um tecnólogo que está treinado e familiarizado com o novo equipamento de tomossíntese pode, então, treinar com sucesso outros tecnólogos. Uma ferramenta útil de treinamento da tomossíntese para o tecnó-logo inclui a criação de uma checklist da tomossíntese projetada sim-plesmente para listar todos os recursos da unidade de tomossíntese e para identifi car especifi camente aplicativos que são exclusivos da tomossíntese, facilitando assim a adaptação do tecnólogo ao novo equipamento.

Exposição à Radiação

Como a tomossíntese é baseada na tecnologia dos raios-X, cada aquisição de tomossíntese expõe o paciente à radiação. Em geral, a dose cumulativa por incidência da tomossíntese é aproximada-mente a mesma ou ligeiramente maior do que a incidência 2D, embora isto seja variável, dependendo do fabricante. Por exem-plo, a dose de uma tomossíntese e mamografi a 2D combinada obtida por uma unidade de tomossíntese usada normalmente é aproximadamente o dobro da quantidade recebida durante uma mamografia 2D convencional. Apesar do aumento da dose, é importante entender que a dosagem é ainda abaixo dos limites da Mammography Quality Standards Act (MQSA). De acordo com o American College of Radiology, 3 mGy é o limite superior para dose de radiação de uma única exposição de mamografi a. Este padrão foi estabelecido há mais de 20 anos para a mamografi a analógica. Desde o desenvolvimento da mamografi a digital, a dose de radiação para a mamografi a 2D tem diminuído ao longo do tempo e é dependente do fabricante do equipamento. De acordo com um fornecedor, a dose para a mamografi a 2D é agora aproximadamente 1,2 mGy por exposição média, e para a tomos-

síntese, a dose é de aproximadamente 1,45 mGy; portanto, um exame combinado é de aproximadamente 2,65 mGy, menos do que os limite de 3mGy de MQSA.

Muitos pacientes não entendem a dosagem quando descritas em unidades de mGy (energia de radiação em um quilograma de matéria) ou mSv (efeito biológico da energia de radiação em um quilograma de tecido humano), por isso pode ser útil explicar utilizando comparações com a radiação de fundo normal. Embora uma única exposição de tomossíntese combinada com mamografi a 2D seja um pouco mais do que o dobro da dose em comparação com a mamografi a 2D convencional, a dose combinada devido à tomossíntese é equivalente a apenas 2 meses da radiação de fundo anual nos Estados Unidos. Dito de outra forma, a dose de radiação combinada da tomossíntese é 50% menor do que a diferença da dose de radiação de fundo anual em mulheres vivendo nas montanhas do Colorado, em comparação com a média da dose de radiação de fundo para mulheres que vivem em qualquer outro lugar dos Estados Unidos.

Tenha em mente que a dosagem exata para um exame de tomos-síntese também varia entre os fabricantes e o equipamento. Como a técnica de tomossíntese é diferente, dependendo do fabricante da unidade, a dose por exposição e por exame bilateral é variável. Por exemplo, alguns fabricantes recomendam a realização simul-tânea da combinação de 2D mais a tomossíntese com incidências craniocaudal (CC) e mediolateral oblíqua (MLO) para o exame de rastreamento de rotina. Outros fabricantes recomendam apenas a tomossíntese para a incidência MLO e a mamografi a 2D para a incidência CC ou vice-versa. Na tentativa de diminuir a dose do exame de tomossíntese, alguns fabricantes oferecem ou estão desenvolvendo uma mamografia de tomossíntese sintetizada. A mamografi a sintetizada adquire informações da varredura da tomossíntese e reconstrói a mamografi a 2D, eliminando a neces-sidade para uma mamografi a 2D convencional. Além disso, outros fabricantes esperam desenvolver uma mamografi a de tomossíntese precisa que não necessitaria de nenhum componente 2D adicional. Tecnólogos e radiologistas devem estar cientes da dosagem extra de radiação para a tomossíntese, dependendo da unidade específi ca em uso.

Além das variações de dose e combinações de imagens 2D/tomossíntese, as especifi cações do equipamento de tomossíntese também variam entre os diferentes fabricantes. Detectores e fi l-tros, tamanho do pixel, ângulos de varredura, tempo de imagem e algoritmos de reconstrução são todos dependentes do fornecedor, como mostrado na Tabela 3.1 .

TOMO DICA ★ Por causa das diferenças nas especifi cações dos equipa-mentos, o número e o tipo de incidências obtidas para um exame de tomos-síntese completo pode variar dependendo do fabricante do equipamento.

C0015.indd 9C0015.indd 9 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM

CAPÍTULO 3 A Perspectiva do Tecnólogo10

Realização da Mamografi a com Tomossíntese

A realização da mamografi a com tomossíntese é semelhante ao da mamografi a digital 2D com algumas poucas diferenças. As pás de compressão e a posição do tubo são basicamente semelhantes às uni-dades de mamografi a convencional, com leves variações dependentes do fabricante. O posicionamento do paciente também é semelhante. Uma relevante consideração é a importância do posicionamento da incidência CC. Muitos tecnólogos apresentam uma tendência a um ligeiro exagero lateral das incidências CC, tentando incluir mais do tecido na lateral, especialmente o quadrante superior externo. Isto, entretanto, pode resultar em distorção dos tecidos na incidência CC ( Fig. 3.1 ). Ao interpretar imagens de tomossíntese, radiologistas acham a incidência CC particularmente útil e a consistência de ano a ano é, portanto, muito importante. Para um posicionamento ideal, as mamas devem estar puxadas retas e os mamilos centrados.

TOMO DICA ★ Como a incidência CC é mais uniforme de ano para ano em comparação com a incidência MLO, que pode ser variável em compres-são e ângulo, é especialmente útil garantir que a incidência CC seja obtida com mamilos centrados para permitir comparações precisas.

O tempo de aquisição da tomossíntese é normalmente em torno de 5 segundos, mas como observado na Tabela 3.1 , algumas unidades podem requerer um tempo de exposição mais longo. Dependendo do fabricante, a tomossíntese pode ser realizada em um único exame ou em combinação com a mamografi a 2D. Algu-mas unidades só permitem uma única aquisição de tomossíntese sem um componente 2D. Outras unidades permitem apenas 2D convencional, apenas tomossíntese ou uma combinação de exame de tomossíntese/2D a ser obtida em qualquer única incidência durante uma compressão única. Com a aquisição de imagem combinada de 2D mais a tomossíntese, o tempo de exposição pode ser 4 segundos mais longo do que a mamografi a convencional. O processamento de imagens mais rápido e mais efi ciente ajuda a equilibrar o tempo a mais de exposição na aquisição de imagens da tomossíntese. Por

exemplo, um tipo de unidade permite que o tecnólogo tire uma imagem e continue para a próxima imagem sem esperar para aceitar ou rejeitar a anterior.

Durante a tomossíntese, o tubo gira em um arco conforme as exposições são adquiridas. O ângulo do arco é variável dependendo do fabricante, variando geralmente de 11 a 50 graus. O movimento através do arco pode ser uma varredura contínua ou gradual com paradas e exposição ( step and shoot ). Uma diferença importante em comparação com a mamografi a padrão é o protetor facial na unidade de tomografi a, que protege a cabeça do paciente enquanto o tubo faz sua varredura de aquisição. Uma dica importante é avisar o paciente de que o tubo irá se movimentar. Embora a pá de compressão e o receptor nos quais a mama é comprimida estejam parados, muitos pacientes podem reagir indo para trás quando eles não esperam que a máquina se mova.

Para a combinação de exames de 2D mais tomossíntese, o tempo total de exposição pode ser de 10 segundos ou mais, com a exposição da tomossíntese, geralmente, precedendo a exposição 2D. Portanto, atenção para a técnica de retenção da respiração do paciente é importante para eliminar artefato de movimento. Normalmente não é possível para uma mulher segurar sua res-piração durante toda a combinação de aquisição de 2D mais tomossíntese. Tecnólogos variam sua abordagem para conduzir a paciente durante do exame. Alguns tecnólogos permitem que a paciente respire normalmente ao longo de todo exame. Outros permitem que a paciente respire normalmente durante a exposição inicial da tomossíntese e, então, segure sua respiração durante a exposição fi nal 2D. Ambas as abordagens são bem-sucedidas, e qual técnica é utilizada depende tanto do tecnólogo como do paciente específi co.

Atualmente, a técnica de tomossíntese mais comum utili-zada nos Estados Unidos é a combinação do exame 2D mais a tomossíntese. Para a mamografi a de rastreamento, geralmente são obtidas incidências bilaterais MLO e CC de 2D e tomos-síntese combinadas. Entretanto, mulheres com mamas grandes necessitando de imagens em mosaico/múltiplas por incidência, assim como mulheres com implantes, já estão recebendo radiação adicional das incidências padrões extras, e a realização da tomos-síntese pode aumentar a radiação além dos limites da MQSA. Para estas mulheres, a utilização de mamografi a 2D sintetizada em vez da incidência 2D adicional da mamografia digital de campo total (MDCT) permite ao paciente receber os benefícios da tomossíntese na mesma dose da mamografi a convencional. Por outro lado, a combinação de MDCT e 2D sintetizada mais a tomossíntese pode também ser obtida. Por exemplo, em mulheres com implantes, as incidências padrões CC e MLO podem ser obtidas utilizando a técnica MDCT 2D convencional, e o des-locamento dos implantes nas incidências CC e MLO pode ser obtido usando a tomossíntese mais a incidência de tomossíntese 2D sintetizada.

Incidências Adicionais Como a atenção à radiação é importante, a repetição de incidências por razões técnicas deve ser feita com moderação e, de preferência, após consulta com o radiologista de interpretação para determinar se elas são absolutamente necessárias e se elas devem ser realizadas apenas como 2D, apenas como tomossíntese, ou uma combinação de exposição. Uma grande vantagem da tomossíntese é que menos repetições técnicas são necessárias, uma vez que artefatos comuns relacionados com a pele, como desodorante e pequenas dobras da pele, podem ser facilmente eliminados ( Fig. 3.2 ). Se uma imagem de repetição técnica for necessária devido ao mau posicionamento, uma incidência 2D ou apenas uma tomossíntese é geralmente sufi ciente.

TABELA 3.1 Variáveis na Unidade de Tomossíntese Dependente do Fabricante

Detector Reconstrução Número de Projeções

Pixels (mm)

Selênio amorfo Silício cristalino Iodeto de césio em silício amorfo

Iterativo Retroprojeção fi ltrada

9-25 50 x 50 70 x 70 85 x 85 100 x 100

Ânodo/Filtro Tipo de Varredura

Ângulo de Varredura

Tempo de Varredura

Molibdênio/ródio Ródio/ródio Tungstênio/alumínio Tungstênio/prata Tungstênio/ródio

Contínua Com paradas e exposição

15-50° 4-25 seg

C0015.indd 10C0015.indd 10 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM

CAPÍTULO 3 A Perspectiva do Tecnólogo 11

Com a experiência, será evidente para os radiologistas que muitas das incidências convencionais adicionais necessárias na mamografia diagnóstica realizadas com imagens 2D não são necessárias com a tomossíntese. Por exemplo, o número da fatia da tomossíntese pode ajudar a determinar a localização de uma lesão. Portanto, a triangulação, geralmente necessitando de uma vista lateral real para uma lesão observada apenas na incidência MLO, é raramente necessária. As margens são frequentemente bem caracterizadas na tomossíntese, de modo que as incidên-

cias com compressão localizada são muitas vezes desnecessárias. Muitas pacientes com nódulos são reconvocadas para uma mamo-grafi a de rastreamento podem ir diretamente para o ultrassom. Se uma correlação com o ultrassom for encontrada, então nenhuma incidência é necessária, evitando tempo, custo e radiação de uma mamografi a diagnóstica.

A tomossíntese não pode ser realizada com ampliação. Portanto, incidências convencionais com ampliação são ainda muitas vezes necessárias durante o diagnóstico de microcalcifi cações ( Capítulo 6 ).

2D

2D CC anterior,mamilos centrados

A

B C

2D repetida,mamilos centrados

Tomo

FIG. 3.1 O mamilo deve estar centrado para posicionamento CC ideal. ( A ) Mamografi a de rastreamento em uma mulher de 76 anos com história de quadrantectomia direita antiga mostra novas assimetrias, bilateralmente nas incidências CC em 2D e na tomossíntese ( setas ). As assimetrias parecem persistir nos cortes de tomossíntese e não foram observadas no exame anterior ( B ). Observar que os mamilos da incidência CC anterior estão centrados, ao contrário das incidências CC atuais, na qual estão ligeiramente exagerados lateralmente. ( C ) Nas imagens 2D repetidas (imediatas), com mamilos centrados, as assimetrias não são reproduzidas e são avaliadas seguramente, conforme o BI-RADS ® 2, como benignas.

C0015.indd 11C0015.indd 11 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM


É importante observar que o ultrassom de alta qualidade ainda é necessário para avaliar muitas das lesões de tecido mole obser-vadas na tomossíntese. Atenção cuidadosa à técnica, margens da lesão e localização são essenciais na realização do ultrassom direcionado, que pode ser executado tanto por um tecnólogo de mamografia treinado para ultrassom ou por um tecnólogo exclusivo de ultrassom. Os benefícios de um único tecnólogo

realizando o ultrassom e todas as incidências mamográfi cas neces-sárias incluem a melhora na detecção e caracterização da lesão, fl uxo de trabalho mais efi ciente e melhora na continuidade dos cuidados para o paciente.

Artefatos

Os tecnólogos devem estar familiarizados com os artefatos técnicos exclusivos para a tomossíntese. Alguns artefatos comuns, como as calcifi cações dérmicas e as dobras da pele, podem ser facilmente descartados, enquanto outros artefatos comuns, como o movimento, aparecem de maneira diferente na tomossíntese.

TOMO DICA ★ Artefatos observados em 2D que são facilmente des-cartados sem tratamento adicional na tomossíntese: lesões de pele, cal-cifi cações dérmicas, desodorante, loções de zinco, talco, cabelo, dobra da pele, mamilo fora do perfi l.

Artefatos Relacionados com a Pele e o Posicionamento Artefatos pelo desodorante e artefatos secundários ao talco contendo mineral e loções contendo zinco, muitas vezes, imitam a aparência de microcalcifi cações. Com a mamografi a 2D, imagens repetidas após limpar a pele com álcool são frequentemente necessárias. Por outro lado, calcifi cações dérmicas podem algumas vezes ser difíceis de distinguir de microcalcifi cações suspeitas na mama. Nestes casos, incidências tangenciais são muitas vezes necessárias para provar que as calcifi cações estão localizadas dentro da pele.

Artefatos associados à superfície dérmica são facilmente reco-nhecidos com a tomossíntese, pois as localizações da pele podem ser facilmente determinadas, aparecendo tanto no início como no fi nal da pilha da tomossíntese ( Fig. 3.3 ). Como manchas e outras lesões da pele são muito bem observadas na tomossíntese, marca-dores de manchas não são rotineiramente necessários e podem ser distrativos devido ao artefato de sombra ( slinky ) da tomossíntese associada. Artefatos de posicionamento, como dobras da pele, cabelo ou mamilo fora do perfi l podem quase sempre ser facilmente des-

2D CC

A B

Tomo CC

FIG. 3.3 Calcifi cações dérmicas facilmente identifi cadas na tomossíntese. Mamografi a de rastreamento em uma mulher de 52 anos. ( A ) Calcifi cações heterogêneas agrupadas são identifi cadas na região medial da mama esquerda na incidência 2D CC. ( B ) Estas calcifi cações estão localizadas no primeiro corte da tomossíntese indicando uma localização dérmica. Observar os poros da pele nas proximidades ( setas ).

2D MLO Tomo MLO

A B

FIG. 3.2 Evidente dobra da pele na tomossíntese e não necessitando de repetição técnica. Mamografi a de rastreamento em uma mulher de 42 anos revela tecido da mama heterogeneamente denso. ( A ) Uma dobra da pele e assimetria são observadas posterior à mama direita na incidência MLO ( setas ). ( B ) Como o exame foi realizado em modo combinado, a tomossíntese revelou a dobra da pele no primeiro corte e um nódulo circunscrito localizado no corte medial ( setas ). A repetição da mamografi a não foi necessária. O ultrassom direcionado (não mostrado) revelou um cisto simples.

C0015.indd 12C0015.indd 12 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM


cartados como benignos. Por exemplo, um mamilo que não está no perfi l pode facilmente ser distinguido de um nódulo de mama verdadeiro com a tomossíntese, e incidências repetidas são frequen-temente desnecessárias, uma vez que o mamilo pode ser facilmente ser determinado como estando na superfície da pele e não dentro da mama. Todos estes artefatos de posicionamento estarão fora do plano de visualização no deslocamento através da mama e, portanto, não irão obscurecer a visualização do tecido subjacente. Em algumas mulheres com graves limitações físicas, a obstrução de objetos, como ombros, pode afetar signifi cativamente a interpretação da imagem 2D. As imagens de tomossíntese podem ajudar a salvar o estudo, uma vez que o deslocamento profundo à obstrução permite pelo menos visualização parcial do tecido subjacente da mama ( Fig. 3.4 ).

Artefato de Sombra ( Slinky ) O artefato de sombra está associado a objetos de alta atenuação, como os marcadores de pele, clipes metálicos ou calcificações. Quando fora do plano da fatia da tomossíntese, estes objetos são desfocados na direção do tubo. Este artefato fora do plano aumenta com a distância do plano do objeto, causando assim um efeito de alongamento, como mola ou sombra na direção vertical. Este artefato pode ser bastante perturbador na presença de múltiplos clipes de biopsia ou calcifi cações grosseiras ( Fig. 3.5 ). Os algoritmos de software de redução metálica diminuem os artefatos de som-bra associados aos clipes da biopsia, marcadores de pele, BBs, e marcadores de cicatrizes. Isto é signifi cativamente importante na imagem 2D sintetizada, como o artefato de sombra, presente em todas as imagens de tomossíntese, irá, portanto, estar presente na mamografi a 2D sintetizada reconstruída. A utilização da funcio-nalidade de excluir metal irá eliminar o artefato e tornar a imagem 2D sintetizada ideal ( Fig. 3.6 ).

2D CC

A B

Tomo CC

FIG. 3.4 Artefato do ombro. Mamografi a de rastreamento em uma mulher de 68 anos. ( A ) Devido à cifose, seu ombro esquerdo não pôde ser posicionado de maneira ideal, e obscureceu a porção lateral posterior da mama na imagem 2D. ( B ) Visualização do corte de tomossíntese, após deslizar abaixo da região superior, permite uma avaliação um pouco melhorada dos tecidos da mama subjacentes. Observar que na tomossíntese, os ombros produzem um artefato de “escadaria ou terraço” ( seta ) causado pelas bordas de objetos nítidos que estão perpendiculares à direção da varredura.

2D MLO

A B C

Tomo MLO fatia 26 Tomo MLO fatia 40

FIG. 3.5 Artefato em sombra (slinky). Mamografi a de rastreamento em uma mulher de 70 anos em situação pós quadrantectomia antiga. ( A ) Calcifi cações de suturas grosseiras na região central da mama esquerda. ( B e C ) Deslocamento através dos cortes da incidência MLO na tomossíntese demonstra calcifi cações desfocadas com artefato em sombra associado, que aumenta progressivamente com o aumento da distância das suturas calcifi cadas.

C0015.indd 13C0015.indd 13 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM


Apesar a ocorrência de artefatos de sombra, a colocação de marcadores de pele, BBs, e marcadores de cicatriz ainda serão jus-tifi cados em algumas ocasiões. Marcadores especiais, projetados especifi camente para a tomossíntese, estão comercialmente dis-poníveis e pode minimizar estes artefatos.

Artefato de Movimento O artefato de movimento, às vezes, pode ser difícil de avaliar na tomossíntese. Todas as imagens de tomossíntese têm aparência de borrão inerente, pois objetos fora do plano são desfocados devido aos sinais fora do plano. Movimentos grosseiros podem ser determinados pela visualização de imagens de projeção em modo cine, prestando

atenção à periferia da mama, especifi camente para a pele da axila ou a dobra inframamária na incidência MLO ou a área de clivagem na incidência CC. Se o movimento ocorreu durante a exposição da tomossíntese, a pele nestas regiões parecerá saltar ou mexer. O movimento também deve ser suspeito se um artefato de sombra ( slinky ) não estiver em uma direção vertical direta e, em vez disso, estiver curvo ou em forma de V ( Fig. 3.7 ). Se o movimento for observado no componente 2D do exame de combinação, as imagens de projeção também devem ser verifi cadas para o movimento. Final-mente, o movimento deve também ser considerado se um nódulo ou microcalcifi cação não for tão acentuado conforme o esperado no plano da fatia da tomossíntese.

2D MLO 2D CC

AAA

Tomo MLO

B

Tomo CC

FIG. 3.7 Artefato de movimento da tomossíntese. Mamografi a de rastreamento em uma mulher de 57 anos com tecido denso e múltiplas calcifi cações grosseiras. ( A ) Incidências 2D de MLO e CC não apresentam artefato de movimento, com as calcifi cações em foco nítido. ( B ) Cortes de tomossíntese mostram a aparência com sombra das calcifi cações em uma orientação linear na incidência MLO ( setas ), mas serpentinas na incidência CC, indicando movimento nas imagens CC da tomossíntese ( setas ), que não estavam presentes nas imagens 2D CC, mesmo que as imagens 2D e de tomossíntese tenham sido obtidas durante uma única compressão.

2D CCMLO sintetizada CC sintetizada

A

CC sintetizada

BBB

FIG. 3.6 Software para redução de artefato de metal. Mamografi a diagnóstica realizada com tomossíntese 2D sintetizada em uma mulher de 64 anos com história de quadrantectomia esquerda. ( A ) Múltiplos clipes cirúrgicos são observados no quadrante superolateral, causando artefato e limitando a avaliação, na tomossíntese, do tecido no local da quadrantectomia. ( B ) Após o recurso de processamento do metal ser aplicado, o artefato é eliminado e a imagem se aproxima da imagem 2D da MDCT.

C0015.indd 14C0015.indd 14 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM


Artefatos Adicionais da Tomossíntese É importante reconhecer que existe uma variedade de outros arte-fatos encontrados ocasionalmente na tomossíntese. Os artefatos de processamento de tomossíntese podem resultar em aparências variá-veis. Por exemplo, erro de processamento da tomossíntese devido à falha do algoritmo de reconstrução pode resultam em artefato linear horizontal através da imagem. Erros de reconstrução de proces-samento da pele tornarão difíceis a visualização do tecido superfi cial e/ou linhas da pele, resultando em uma imagem com aparência com problema de exposição ( Fig. 3.8 ).

Um artefato de pixel morto geralmente resultará em pequeno

ponto brando na imagem 2D e na primeira da tomossíntese, desde

que o pixel morto esteja localizado no detector. Embora de modo

geral apresente-se como um ponto branco, ocasionalmente, o pixel

morto aparecerá como um ponto preto. Como o pixel morto está no

detector, este artefato aparecerá em toda incidência 2D na mesma

localização. Em imagens de tomossíntese, o pixel morto aparecerá

como um artefato de sombra ( slinky ) muito fi no ( Fig. 3.9 ).

Artefatos de grade são mais comumente encontrados em imagens

2D. Alguns fabricantes utilizam uma grade retrátil que desliza no

2D MLO Tomo MLO

A B

FIG. 3.8 Erro de processamento da pele. Incidências MLO de mamo-grafia de rastreamento em uma mulher de 48 anos. ( A ) Aparência normal de 2D MLO. ( B ) A tomos-síntese MLO revela uma aparência desfocada com má visualização da pele e do tecido superfi cial. Este é um problema de exposição e reconstru-ção. Para mamas muito grandes, que necessitam de maior dose de radiação, o detector pode estar saturado fora da mama, trazendo dificuldade para o software de reconstrução identifi car e descrever a linha da pele.

2D Tomo

A B

FIG. 3.9 Artefato de pixel morto. ( A ) Incidência 2D realizada no mesmo momento da tomossíntese mostra um pequeno ponto preto na lateral da mama ( círculo ) devido a um pixel(s) morto localizado no detector. ( B ) Na tomos-síntese, um artefato de sombra muito fi no é observado ( setas ). Embora o artefato de pixel morto seja tipicamente um ponto branco, ocasionalmente ele aparece como um ponto preto. Este artefato pode ser observado em todas as imagens de pacientes diferentes.

C0015.indd 15C0015.indd 15 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM


local apenas para imagens 2D. Um artefato que se assemelha a linhas de grade na tomossíntese pode estar relacionada a outras questões, como falha no fornecimento de energia ao conjunto ( Fig. 3.10 ).

Raramente, um artefato linear semelhante ao código de barras aparecerá próximo à borda da mamografi a. O artefato de código de barras é um erro de leitura do detector que, geralmente, é óbvio nas imagens 2D. Na tomossíntese, o artefato de código de barras pode apenas aparecer nas imagens de projeção e apresenta pequeno efeito nas incidências reconstruídas ( Fig. 3.11 ).

Controle de Qualidade da Tomossíntese

O controle de qualidade da tomossíntese (CQ) envolve calibração, fantasma (phantom) e funções de CQ bianuais. É necessário verifi car com o fabricante específi co quais funções de CQ são necessárias e como executá-las. A maioria das funções de CQ da tomossíntese são semelhantes àquelas realizadas para 2D e são feitas simultaneamente ( Fig. 3.12 ). A calibração geométrica é realizada semestralmente. A calibração semanal é realizada,

FIG. 3.11 Artefato de código de barras observado em incidência MLO em duas pacientes separadas. Este artefato é um erro de leitura do detector criando linhas brancas e pretas próximas da borda do detector. Este é um artefato incomum e é mais um problema com imagens 2D. Quando observado na tomossíntese, o artefato de código de barras apenas seria observado em 1 de 15 imagens de projeção e apresentaria menor impacto nas imagens reconstruídas.

2D CC Tomo CC

FIG. 3.10 Artefato devido ao fornecimento de ener-gia para a matriz que se assemelha a linhas de grade. Mamografi a de rastreamento em uma mulher de 54 anos mostra artefato muito sutil e múltiplas linhas fi nas nas incidências CC tanto na 2D como da tomossíntese na mama direita, dando a aparência de linhas de grade ( setas ). Como grades não são utili-zadas para imagens de tomossíntese, era evidente que o artefato era devido a outra etiologia. Na manutenção, foi determinado que era causado por falha na fonte de energia de alta potência para a matriz.

C0015.indd 16C0015.indd 16 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM


semelhante à 2D e mAs e kVp traçados. A avaliação do artefato é feita com ródio, prata e alumínio. Funções básicas do CQ para a tomossíntese envolvem a calibração do campo plano do detector (cinco exposições adicionais para calibração de ganho de tomos-síntese com o fi ltro de alumínio), calibração de geometria (uma exposição), avaliação do artefato (uma imagem de tomossíntese adicional) e imagem do phanton (uma imagem de tomossíntese adicional). A imagem do phantom é adquirida como uma expo-sição combinada (2D e tomossíntese) e traçada separadamente. Massas, manchas e fi bras são avaliadas na fatia da tomossíntese, que melhor avalia os achados. É fundamental que o fantasma de calibração esteja limpo, pois a sujeira e o pó estarão incluídos na calibração e resultam em artefatos.

Conclusão

A tomossíntese é benéfi ca para os pacientes, tecnólogos e radiologis-tas de interpretação. Felizmente para os tecnólogos, a nova tecnologia associada à tomossíntese é muito acessível. O posicionamento mamo-gráfi co é idêntico ao da mamografi a 2D, e avanços no conhecimento do equipamento faz com que a mamografi a seja simples. Artefatos comuns, frequentemente encontrados na mamografi a convencional são facilmente reconhecidos e descartados na tomossíntese. No entanto, o tecnólogo também deve estar familiarizado com artefa-tos exclusivos para a tomossíntese. Como os pacientes necessitam de menos imagens — menos repetições técnicas e menos imagens diagnósticas — há maior efi cácia e aumento da satisfação do paciente.

AA B

Tomosynthesis2D

FIG. 3.12 CQ do phantom. Incidências de 2D e tomossíntese do phantom de mamografi a. ( A ) Imagem 2D mostra as fi bras, manchas e nódulos. ( B ) Corte 36 da tomossíntese com 50 imagens retrata melhor os achados (s eta branca, seta preta, e ponta da seta, respectivamente).

C0015.indd 17C0015.indd 17 06/03/18 12:36 PM06/03/18 12:36 PM


TOM

OSSÍNTESE M

AM

ÁR

IA


O uso da tomossíntese na imagem da mama está crescendo rapidamente devido à sua superior capacidade de identificar e caracterizar achados normais, lesões benignas e câncer de mama, e do seu desempenho ideal com tecido mamário denso. Fornecendo uma abrangência sem paralelo dessa inovadora tecnologia de imagem da mama, Tomossíntese Mamária explica como essa nova modalidade pode levar à melhor interpretação e melhores resultados para as pacientes. Esta nova referência é indispensável para o profissional de hoje que procura se manter atualizado sobre os últimos desenvolvimentos com achados correlatos, as dicas práticas de interpretação, a ciência por trás da tomossíntese e as informações de como ela difere da convencional mamografia MDCT 2D. Mais de 900 imagens oferecem orientação visual para a leitura efetiva e eficaz e a interpretação dessa fundamental modalidade de imagem.

• Inclui imagens de tomossíntese e de mamografia de alta qualidade que representam o espectro de imagens da mama.

• Contém os mais recentes padrões do Breast Imaging Reporting and Data System, ou BI-RADS®.

• Destaca dicas práticas para interpretar esta nova tecnologia e como ela difere da mamografia 2D.

• Detalha como a integração da tomossíntese altera drasticamente o exame da lesão e todo fluxo de trabalho do departamento.

• Inclui quadros de Tomo Dicas que oferecem dicas e descrevem armadilhas para orientação clínica especializada.

• Uma seção separada de Vídeos de Estudos de Casos apresenta imagens de mamografia e mais de 90 vídeos online de tomossíntese (disponíveis exclusivamente em inglês em expertconsult.inkling.com/redeem) que permitem aos usuários observar achados lado a lado, incluindo lesões normais e benignas e malignas, e fazer comparações utilizando ambas as modalidades para o mesmo caso da paciente.

Aprofunde o seu conhecimento

APROFUNDE O SEU CONHECIMENTO

Este livro tem conteúdo extra e gratuito em inglês no siteexpertconsult.inkling.com.Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender:– acesse o conteúdo completo do livro original;– veja vídeos de procedimentos que ajudarão em seus estudos.

A aquisição desta obra habilita o acesso ao siteexpertconsult.inkling.comaté o lançamento da próxima edição em inglês e/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

Classificação de Arquivo Recomendada

Diagnóstico por ImagemRadiologiaOncologia


www.elsevier.com.br


PhilpottsHooley

Philpotts final.indd 1 3/14/18 5:59 PM

Documents

Aprofunde o seu conhecimento TOMOSSÍNTESE · APROFUNDE O SEU CONHECIMENTO Este livro tem conteúdo extra e gratuito em inglês no site ... da mamografi a bidimensional (2D) com a