CICLOS DE TRANSMISSÃO Homem - artrópodo - homem

• e.g. Dengue, Chikungunya, Zika, Febre amarela urbana. • Reservatório pode ser ou o homem ou o vetor artrópodo. • Pode haver transmissão transovariana.

Animal - artrópodo - homem • e.g. Encefalites equinas Leste e Oeste, Febre amarela silvática. • O reservatório é um animal. • O vírus é mantido na natureza em um ciclo de transmissão Emvolvendo o vetor

artópodo e um animal. O homem se infecta incidentalmente.

Ambos ciclos podem ocorrer com alguns arbovírus, como a Febre amarela.

Vírus Chikungunya

HOMEM-ARTRÓPODO- HOMEM

ANIMAL-ARTRÓPODO-HOMEM

VETORES ARTRÓPODOS

MosquitosChikungunya, Encefalite japonesa, Oeste do Nilo, Dengue, Febre amarela, Encefalites St. Louis, Equinas Leste, Oeste, Venezuelana.

CarrapatosFebre da Criméia-Congo.

Sandflies (mosquito pólvora)Febre da sandlfly siciliana, Febre do Vale Rift.

EXEMPLOS DE VETORES ARTRÓPODOS

Aedes AegytiAlguns Carrapatos

Phlebotomíneo (Sandfly, mosquito pólvora)

Culex Mosquito

RESERVATÓRIOS ANIMAISEm muitos casos, o reservatório verdadeiro não é conhecido. os

seguintes animais podem ser reservatórios:

Aves Encefalites Japonesa, St Louis, Oeste do Nilo,

Equinas Leste, Oeste

Suínos Encefalite Japonesa

Macacos Febre amarela, Zika

Roedores Encef. Venezuelana, Russian Spring-Summer

DOENÇAS ASSOCIADAS

Febre e eritema - usualmente inespecífico, lembrando

influenza, rubéola, ou infecções por enterovírus.

Encefalites

Febre hemorrágicas

DIAGNÓSTICO Sorologia - comumente usada para o diagnóstico de arboviroses.

Cultivo - em camundongos ou várias linhagens de células

podem ser usadas, incluindo células de mosquitos. Raramente

usado, pois podem ser perigosos (patógenos de cat. 3 ou 4).

Testes de detecção direta: detecção de antígenos e ácidos

nucléicos possíveis.

Flavivírus - Organização do vírion

RNA fita simples (+)

prM

Bicamada Lipídica

E

Nucleocapsídeo

3 prots estruturais 7 prots não- estruturais

30-50nm

Cada sorotipo confere imunidade sorotipo específica permanente e contra

outros sorotipos, por curto período

Todos os sorotipos podem causar doença grave e fatal

Variação genética dentro dos sorotipos (Genótipos)

Alguns genótipos parecem ser mais virulentos e com maior potencial epidêmico

Novas infecções com outro sorotipo, entre 3 -15 mêses após a primeira

infecção podem levar a dengue hemorrágico por desencadeamento de processo

de hipersensibilidade.

Vírus da Dengue

ADSORÇÃOVírus – Célula hospedeira via receptor celular

CITOPLASMA

MONTAGEMdo nucleocapsídeo

Diminuição do pH

Fusão da membrana do vírusProt. E sofre mudança conformacional

Nucleocapsídeo é liberado no citoplasma

DESNUDAMENTO

ssRNA(+)genômico

ssRNA(+)

TRADUÇÃOMediada pelo CAP

CITOPLASMA

poliproteína

ProteínasNão-estruturais

ProteínasEstruturais

Proteases virais e celulares

Helicase + RNA polimerase RNA-dependente & Cofatores

Progênies de ssRNA (+)Síntese de molde

de ssRNA (-)ENDOCITOSE

MORFOGÊNESEVIRALOcorre noRER LIBERAÇÃO

Via secretora do Complexo de Golgi

Replicação dos Vírus Dengue(monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendríticas

Mosquitos do gênero Aedes.

Nas Américas: Aedes aegypti .

Na Ásia: Aedes albopictus.

Aedes aegypti Aedes albopictus

Vetores Hospedeiros

O vírus Dengue é transmitido por fêmeas do mosquito infectado

Principalmente se alimenta durante o dia Possui hábitos domésticos Coloca os ovos e gera larvas preferencialmente em

recipientes artificiais.

Aedes aegypti

Manifestações Clínicas

(OMS,1997)

Manifestações do Dengue

Assintomática Sintomática

Febre IndiferenciadaDengue Clássica(DC)

Febre do Dengue Hemorrágico (FDH)

com manifestações hemorrágicas

Infecção por Dengue

Sem Choque

Com choque (SCD)

sem manifestações hemorrágicas

Febre Prostração Cefaléia Dor retro-orbital Artralgia e mialgia Náuseas/vômito Anorexia Rash Manifestações hemorrágicas

Rash

Manifestações Clínicas do Dengue Clássico (DC)

99% das pessoas apresentam febre durante cerca de sete dias com início abrupto.

60% têm dor de cabeça frontal severa, dores nas articulações e músculos.

50% têm dor atrás dos olhos (retro-orbital);

50% têm prostação, indisposição, perda de apetite, náusea e vômitos.

25% têm manchas vermelhas no tórax e braços.

IMPORTANTE: A Dengue se diferencia de resfriados e gripes por não apresentar sintomas respiratórios.

Dengue clássica - manifestações

Hemorragias na pele (ex: petéquias)

Gengivorragia Sangramento nasal Sangramento gastrointestinal Hematúria Fluxo menstrual aumentado

Petéquias

Manifestações Hemorrágicas do Dengue Clássico (DC)

Febre ou história recente de febre de até 7 dias

Trombocitopenia: plaquetas ≤100,000/mm3

Manifestações hemorrágicas

Evidências de permeabilidade vascular

Confirmação laboratorial durante períodos epidêmicos ou

interepidêmicos

O paciente deverá apresentar os seguintes critérios:

AB

PEI = A/B x 100

Efusão pleural

Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

(OMS,1997)

Choque: ocorre entre o 3º e 7º dia de doença, precedido por um ou mais sinais de alerta.

Decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguido de hemoconcentração e falência circulatória.

É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque apropriada.

Síndrome do Choque da Dengue (SCD)

Resposta Imune nas Infecções por Dengue

Nív

eis

de a

ntic

orpo

s e

antíg

eno

IgM

IgM

IgG

Infecção Primária(início dos sintomas)

Infecção Secundária(início dos sintomas)

Vírus Vírus

NS1NS1

Tempo

Diagnóstico Laboratorial Dengue

Coleta e Processamento de Amostras para o Diagnóstico Laboratorial do Dengue

Tipo de Espécime

Momento da Coleta

Tipo de Análise

Soro de fase aguda

De 0-5 dias após o início dos sintomas

Isolamento viral, métodos sorológicos, moleculares e captura de NS1

Soro de fase convalescente

Entre os dias 6-21 após o início dos sintomas

Métodos sorológicos

Isolamento Viral Cultura de células de mosquito A. albopictus clone C6/36 Inoculação intratoráxica de mosquitos Toxorhynchites

Detecção de ácido nucléico viral RT-PCR, PCR em tempo real

Sorologia Mac-ELISA IgG-ELISA Captura de antígeno NS1 Kits comerciais

Histopatologia e Imunohistoquímica

Diagnóstico Laboratorial - Dengue

Cultura de células de mosquito A. albopictus clone C6/36

Inoculação intratoráxica de mosquitos Toxorhynchites

Imunofluorescência Indireta Anticorpos Monoclonais tipo-específicos (Gubler et al., 1984)

Isolamento Viral (Igarashi, 1978)

Captura de anticorpos IgM (MAC-ELISA)

1 Captura IgM

2. Bloqueio

3. Soro

4. Antígeno

5. Anticorpo Secundário

6. Substrato Placa

Anti-IgMSoro Paciente IgM

Antígenode dengue

Anticorpo Secundário

Substrato

Sorologia

Plac

a

Fluido hiperimune

Antígeno Dengue

Soro paciente IgG

Anticorpo SecundárioAnti-IgG

Substrato

Detecção de anticorpos IgG (IgG-ELISA)

Sorologia

Segunda etapa de amplificação – Nested PCR

Amplicon DENV-1 (482 bp)

D15’ 3’

TS1TS4TS3TS2

511 pbproduto

Amplicon DENV-4 (392 bp)

Amplicon DENV-3 (290 bp)

Amplicon DENV-2 (119 bp)

Transcrição reversa e primeira etapa de amplificação

cDNA

produto 511 pb

5’

CAPSIDEO prM

5’3’D2

DENVRNA

1 hora/ 42ºC

3’ 5’5’ 3’

D1

5’

3’

3’

5’

35 ciclos30sec/ 94ºC1 min / 55ºC2 min / 72ºC

3’

RT- PCR para a tipagem dos vírus Dengue (Lanciotti et al, 1992)

Segundo a OMS:

~50 milhões de pessoas contraem a doença

500 mil são hospitalizadas (90% crianças)

24 mil óbitos

Cerca de 2,5 – 3 bilhões de pessoas vivem em risco de contrair a doença nos países onde o dengue é endêmico.

Epidemiologia Dengue

Distribuição global dos sorotipos de vírus dengue, 1970

Distribuição global dos sorotipos de vírus dengue, 2004

Mackenzie et al., 2004

Mudança na distribuição dos sorotipos de dengue nos últimos 30 anos

http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/dengue.htm * Até a 25ª Semana Epidemiológica

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

BRASIL(560,000)

~90%

630,0002007

BRASIL(734.384)

865.6972008

~85%

BRASIL(332.083)

480.9092009*

~69%

1.015.420BRASIL(780,644)~80%

2002

741,865BRASIL(535,388)

~73%

1998

Casos de Dengue Clássico nas Américas, 1980–2009*

Vacina contra a dengue? Dificuldades para o desenvolvimento de uma vacina

Vacinas: somente em 2016/2017 Falta de um modelo animal adequado que reproduza as formas clínicas da

infecção Presença de 4 sorotipos Questionamentos quanto à eficácia e custo das vacinas oferecidas

Maior Desafio:

Desenvolver vacina quádrupla combinada em uma única (tetravalente)

Induza proteção permanente contra os 4 sorotipos

Não pode induzir SDH se o vacinado for exposto!

Não deve causar reações de hipersensibilidade.

FEBRE AMARELA (1) R

egiões: oeste da África e América do Sul

Duas formas: urbana e silvática.

Forma silvática: mosquitos Haemagogus spp.

Forma urbana: mosquito Aedes aegypti.

Sinais clínicos: calafrios, febre e dor de cabeça, mialgia generalizada e sinais gastrointestinais.

Alguns: infecções assintomáticas ou doença febril indiferenciada.

Família Flaviviridae, Gênero Flavivirus

É um arbovirus – protótipo da família Transmitidos por mosquitos Possui um só sorotipo

Vírus Da Febre Amarela

Organização da Partícula e Genoma Virais

RNA fita simples (+)

prM

Bicamada Lipídica

M

E

Nucleocapsídeo

3 prots estruturais 7 prots não- estruturais

30-50nm

ADSORÇÃOVírus – Célula hospedeira via receptor celular

CITOPLASMA

MONTAGEMdo nucleocapsídeo

Diminuição do pH

Fusão da membrana do vírusProt. E sofre mudança conformacional

Nucleocapsídeo é liberado no citoplasma

DESNUDAMENTO

ssRNA(+)genômico

ssRNA(+)

TRADUÇÃOMediada pelo CAP

CITOPLASMA

poliproteína

ProteínasNão-estruturais

ProteínasEstruturais

Proteases virais e celulares

Helicase + RNA polimerase RNA-dependente & Cofatores

Progênies de ssRNA (+)Síntese de molde

de ssRNA (-)ENDOCITOSE

MORFOGÊNESEVIRALOcorre noRER LIBERAÇÃO

Via secretora do Complexo de Golgi

Replicação Vírus da Febre Amarela(monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendríticas

PATOGENIA – FEBRE AMARELA

V

írus replica em linfonodos e infecta células dendríticas=>

V

ai ao fígado e infecta hepatócitos (provavelmente via células de Kupfer, indiretamente), o que leva a uma

degradação eosinofílica destas e liberação de citocinas.

M

assas necróticas (corpúsculos de Councilman) surgem no citoplasma dos hepatócitos.

E

m caso de progressão fatal, ocorre choque cardiovascular e falha múltipla de órgãos, com nível muito elevado

de citocinas (“citokine storm”)

Fonte: Wikipedia

FEBRE AMARELA (2) S

inais: P

I 3 a 4 dias S

everamente infectados=> bradicardia

icterícia

hemorragias.

50% dos pacientes => doença fatal: hemorragias

oliguria

hipotensão.

FEBRE AMARELA – SINAIS

Febre Amarela - áreas de risco

Febre Amarela - áreas de risco

Em áreas endêmicas, cada caso deve ser considerado suspeito pois pode contribuir para o alastramento da doença (6-10 dias depois de deixar a área infectada com sinais de febre, dor, náusea e vômitos).

Vírus somente pode ser detectado até 6-10 dias do início.

Confirmação por RT-PCR em busca do genoma viral.

Isolamento viral – fácil: a partir de plasma em células BHK, Vero, LLCMK2 e outras

Sorológico: ELISA para IgM específica. aumento no título de IgG específica ≥ 4 vezes

Diagnóstico:

A ORIGEM DO VÍRUS VACINAL AMOSTRA 17D PARA FEBRE AMARELA

Vacinação: vacina produzida em embrião de galinha, com a amostra “Asibi 17D”. Indicação: pessoas em áreas endêmicas ou viajantes.

1935: a amostra “Asibi” ( do nome do paciente do qual o vírus foi isolado) foi adaptada em tecidos de embrião de camundongo. Após 17 passagens, o vírus, denominado 17D, foi cultivado por 58 passagens em tecidos de embrião de galinha e até a passagem 114, em tecidos de embrião denervados.

Então, Theiler e Smith injetaram o vírus via IC em macacos – mostrando uma acentuada redução no víscero- e neurotropismo.

O vírus foi cultivado ainda até as passagens 227 e 229 – estes forma usados para imunizar 8 voluntários humanos.

“Os resultados foram satisfatórios – não houve reações adversas e todos soroconverteram em 2 semanas.” Paciente Asibi, Dakar, 1935

1939 P Müller discovery of the insecticidal qualities and use of DDT for the control of vector-borne diseases (yellow fever, dengue, malaria, typhus)

Paul Hermann Müller (1899-1965) DDT (dichloro-dipheynl-tricholoethane)

vírus Chikungunya

Infecção pelo vírus Chikungunya

Os primeiros casos no Brasil => 2010 apresentaram os sintomas depois de uma viagem à Indonésia. A terceira paciente, uma paulista de 25 anos, esteve na Índia.

Em junho de 2014 => seis casos no Brasil de soldados que retornaram de uma missão no Haiti. 

Em 15 de outubro de 2014, foram confirmados 337 casos no país, sendo 274 apenas na cidade de Feira de Santana, na Bahia.

Em 2015 ocorreu um surto na América do sul nos primeiros quatro meses deste ano com estimativa de 10 mil casos e 113 mortes.

Estima-se que 2.500 desses casos foram no Brasil, a maioria dos casos na Bahia, Minas Gerais e São Paulo.

vírus Chikungunya – epidemiologia

CHIKUNGUNYA

Infecção pelo vírus Chikungunya

CHIKUNGUNYA AGUDA – SINAIS

FebrePoliartralgias (pode haver inchaço)Dor de cabeça Dores musculares Dor nas costas NáuseaVômitoEritemaPoliartrite Conjuntivite Calafrios

Em crianças=> tende a ser mais grave.

CHIKUNGUNYA CRÔNICA – SINAIS

Poliartralgia => pode durar semanas a anos.

Dores articulares até 2 anos

95% dos adultos são assintomáticos

Porém, a maioria se torna desabilitado por meses ou semanas => destreza reduzida, perda de mobilidade, reações atrasadas.

Dor articular recorrente ocorre em 30–40% dos infectados.

Complicações raras: miocardite, meningoencefalite, hemorragias leves, uveite, retinite. 

Morte rara.

However, increases in crude death rates have been reported during the 2004–2008 epidemics. More than half of patients who suffer from severe chikungunya fever are over 65 years old, and more than 33% of them die. Most of these adults have underlying medical conditions and appear to be more likely to suffer complications.

CHIKUNGUNYA - SINAIS

CHIKUNGUNYA – SINAIS

Dengue x Chikungunya

Chikungunya evolução da infecção no hospedeiro

Chikungunya – diagnóstico

- Isolamento viral - RT-PCR- Sorologia (IgM e IgG)

- Coletar sangue na primeira semana- IgM + ou aumento de títulos IgG ≥4 x entre amostras coletadas nas fases aguda e convalescente

Site recomendado: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9722:chikungunya-photo-story&Itemid=41027&lang=en

O primeiro caso bem documentado do vírus Zika foi em 1964, começando com uma leve dor de cabeça que progrediu para um exantema máculo-papular, febre e dor nas costas. Com dois dias, a erupção começou a desaparecer, e com 3 dias, a febre desapareceu permanecendo apenas a erupção.  

Sinais -dor de cabeça leve -exantema maculopapular, -febre, -mal estar, -conjuntivite, -artralgia.

Vírus Zika - é mais um Flavivírus !

Zikavírus – distribuição até 2007

Zikavírus – distribuição até 2015

Transmissão É transmitida por mosquitos e foi isolado de um número de espécies do gênero Aedes - Aedes aegypti, Aedes africanus, Aedes apicoargenteus, Aedes furcifer, Aedes luteocephalus e Aedes vitattus.

Patogenia período de incubação extrínseca (em mosquitos) ~10 dias.  Os hospedeiros vertebrados=> macacos e humanos.

Acredita-se que infecte células dendríticas próximas ao lugar de inoculação => nódulos linfáticos => na corrente sanguínea.  

Tratamento/prevençãoNão há  vacina. Tratamento sintomático: anti-inflamatórios não-esteróides analgésicos não-salicílicos.

Diagnóstico diferencial de Zoster: atenção! 

Vírus Zika

Infecção por vírus Zika