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GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO
FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO
TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doença / ( ) Acidente do Trabalho
Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
Data de Registro: / /
( ) TÍPICO
( ) TRAJETO
Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor: CEP: Município: UF: Telefones:
Lotação: RG: UF:
Local de Trabalho: Município de Trabalho:
UF:
Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não
Data do Acidente: / / Hora Acidente:_____:_____h(s)
Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim ( )Não
Município do Acidente: UF: Último Dia Trabalhado:
/ /
Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não
Cargo: Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:
Testemunha 1: Telefone:
Testemunha 2: Telefone:
Responsável pelo Registro (Nome Completo por Extenso):
Assinatura do Responsável pelo Registro:
ATESTADO MÉDICO
Unidade de Atendimento Médico: Data do Atendimento:
/ /
Horário:
_____:_____h(s)
Diagnóstico Provável: CID 10:
Descrição da(s) Lesão (s):
Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO
Duração do Provável do Tratamento:
( ) ______ dias (Por Extenso).
Haverá necessidade de afastamento do Trabalho Durante Tratamento?
( )SIM ( )NÃO
Tratamento Prescrito:
Local e Data: Assinatura e Carimbo do Médico (CRM):
GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO
FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO
Responsável pelas Informações/Emissão: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
( ) TÍPICO
( ) TRAJETO
Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( )
Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor: CEP: Município: UF: Telefones:
Lotação: RG: UF:
Local de Trabalho: Município:
UF:
Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não
Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não
Data do Acidente:
/ /
Hora do Acidente:
_____:_____h(s)
Houve Afastamento do Trabalho?
( ) Sim ( ) Não ____________
Numero de dias
Município do Acidente:
UF: Último Dia Trabalhado:
/ /
Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não
Cargo: Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente:
Descrição da Situação Geradora do Acidente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasião do Acidente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Testemunha 1: Telefone:
Testemunha 2: Telefone:
Descrição da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE):
GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO
Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( )outro: ___________________________________________________________________________.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência (S.A.M.U./Bombeiros/Outros)?
( ) Sim ( ) Não
Data da Remoção:
/ /
Horário da Remoção:
_____:_____h(s)
Local de Assistência Médica– Especificar Hospital/Pronto Socorro/Posto de Saúde:
____________________________________________________________________
Horário do Atendimento:
_____:____h(s)
Descrição da(s) Situações/ Ocorrências/ Intercorrências do Deslocamento/Remoção do Servidor (a) e do Atendimento Médico Assistencial:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO
Nome Completo do Médico(a) que Assistiu
em Imediato:
_______________________________________________________________
CRM:
Haverá necessidade de afastamento do Trabalho Sob
Atestado Médico?
( )SIM ( )NÃO
DESCRIÇÃO DAS CAUSAS, CONDIÇÕES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso):
Local e Data:
Assinatura do Responsável pelas Informações
A DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIA, MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
É INDISPENSÁVEL PARA O REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO E DE TRAJETO!
ANEXAR BOLETIM DE OCORRÊNCIA QUANDO HOUVER!
