ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

1/13

Voz del nio

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 3, 2006, 31-43 31

Voz del nio

MT Molina Hurtado*, S Fernndez Gonzlez*, F Vzquez de la Iglesia**, A Urra Barandiarn** Laboratorio de Voz. Departamento ORL. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra** Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Arquitecto-Marcide. Ferrol, La Corua

Correspondencia:Secundino Fernndez. Laboratorio de Voz. Departamento ORL.Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.Apdo. 4209 . 31080 Pamplona

([email protected])

REV MED UNIV NAVARRA/ VOL 50, N 3, 2006, 31-43ARTCULOS DE REVISIN

97

Resumen

En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a

factores de desarrollo y en los que intervienen de manera decisiva elsistema nervioso y el sistema hormonal.La voz del nio y, por tanto la disfona en el nio requiere una evalua-cin precisa y especfica, no slo desde el punto de vista instrumentalsino tambin perceptual y en evaluacin logopdica.Se insiste en la protocolizacin de elaboracin de trastornos de voz enel nio, la revisin de los factores etiolgicos, los factores predisponentesy en aquellos aspectos preventivos y de higiene vocal que evitarn eldesarrollo de trastornos de la voz y lesiones orgnicas en la laringe delos nios que puedan condicionar problemas en la edad adulta.

Palabras clave: Disfona infantil. Logopedia. Voz infantil.

Summary

In the course of someones life, the voice undergoes various changes

due to developmental factors, in which the nervous system and hormo-nal system play a decisive role.The childs voice, and therefore any dysphonia in children, requiresprecise and specific assessment, not only from the instrumental point ofview, but also in terms of perception and evaluation for speech therapy.It is emphasised that protocols need to be developed for voice disordersin children, in which etiological factors, predisposing factors and aspectsof prevention and vocal hygiene need to be taken into account in orderto prevent voice disorders and organic injuries of the larynx fromdeveloping which may cause problems in adult life.

Kew words: Child disphonia. Logopedics. Voice.

Introduccin

Un experimento muy simple pero muy enriquecedor quenos puede ayudar a comprender qu es la voz es el que pode-mos realizar si cogemos dos hojas de papel, las aproximamoshasta juntarlas, y soplamos a travs de ellas. De esta maneraconseguiremos producir un movimiento de ambas hojas y conello un sonido. Hemos creado as un modelo sencillo del apara-to fonador. El aire al pasar por las cuerdas vocales que estncerradas en ese momento, las obliga a moverse y as se produceun sonido, una vibracin. Por eso para producirse la voz es

necesario un vibrador, un sistema elstico (las cuerdas o plie-gues vocales) y algo que lo mueva (el aire).

Si no existiese nada por encima de las cuerdas vocales, elsonido sera similar a una /e/ oscura y cerrada; y sera siempreigual y constante: no podramos transmitir mucho produciendosiempre el mismo sonido. Pero existen cavidades de resonan-cia, rganos bucofonatorios que hacen que los sonidos varen,se se modulen y se enriquezcan.

Es interesante observar cmo al cambiar la posicin de lalengua el sonido cambia y se generan las diferentes vocales: sila lengua se coloca hacia abajo ese sonido sonar como una /a/,

si la lengua se levanta hacia adelante, se produce la /e/ etc.(Figura 1). Todos estos sonidos deben ser continuos y para elloes necesario mantener el tracto vocal en una postura fija.

Las consonantes sin embargo, se producirn por el pasodel aire a travs de estructuras muy cerradas (fricativas), por eldespegamiento de articuladores de forma brusca (oclusivas), obien de forma mixta (africadas, lquidas, nasales).

Todas estas acciones, todas estas organizaciones y movi-mientos, las ejecuta nuestro cerebro a alta velocidad y sin queseamos conscientes de ello. Pero todos sabemos que el lengua-je que empieza a formarse a edades tempranas en los nios

requiere tiempo, trabajo y una organizacin; por eso un nionecesita aprender durante algunos meses antes de empezar aemitir palabras. Adems precisar de un sistema auditivo, parapoder controlar y corregir la voz, la palabra y el lenguaje.

Todos estos movimientos para emitir la voz (salida del airedel pulmn, cierre de las cuerdas vocales, movimiento de losarticuladores) se deben realizar con una coordinacin precisa yen mximo equilibrio. Muchas de las estructuras que intervie-nen se encuentran suspendidas y esto permite que las accionesse puedan ejecutar con suma facilidad y con el menor gasto deenerga.

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

2/13

Molina Hurtado MT, Fernndez Gonzlez S, Vzquez de la Iglesia F, Urra Barandiarn, A

32 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 3, 2006, 31-4398

i

ae

u

Figura 1. Configuracin del tracto vocal durante la fonacin de las dis-tintas vocales.

Evolucin de la voz

En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios queobedecen a factores de desarrollo, donde intervienen de mane-

ra decisiva, el sistema nervioso y el sistema hormonal.La funcin vocal de la laringe de un nio comienza en el

nacimiento. La modulacin y entonacin de los sonidos queproduce, tienen una informacin psicoafectiva, que es muy bieninterpretada por la madre9, 10, 12.

En el momento del nacimiento la laringe tiene un tamaoaproximadamente de un tercio de la laringe de una mujer adul-ta, los pliegues vocales miden aproximadamente 4.5 a 5 mil-metros, estando constitudos, la mitad por las apfisis vocalesde los aritenoides y la otra mitad por la porcin msculo-membranosa. El cartlago cricoides en su borde inferior, se en-cuentra ubicado entre los niveles correspondientes a la terceray cuarta vrtebras cervicales (C3 y C4); el plano gltico se loca-liza a nivel de la tercera vrtebra cervical (C3).

Esta posicin alta de la laringe, con el borde libre de laepiglotis que se sita muy prximo al velo del paladar, hace queel modo respiratorio sea nasal de una manera exclusiva y casiobligatoria, hasta la edad de 4-6 meses.

En el desarrollo global del nio, la voz atraviesa diferentesperiodos en lo referente a su maduracin y desarrollo. En elmomento del nacimiento, la laringe del beb tiene unas dimen-siones equivalentes a un tercio de la dimensin que alcanzauna persona adulta. El lactante puede emitir sonidos agudoscon una frecuencia de alrededor de 500 ciclos por segundo,que inicialmente responden a manifestaciones reflejas ante el

placer, el dolor o disgusto y que se manifiestan como risa ollanto. Poco a poco los sonidos emitidos irn diferencindosepara pasar desde el balbuceo al juego silbico y hasta la emi-sin de las primeras palabras aproximadamente hacia el ao devida. La posicin de la laringe en el cuello tambin evoluciona alo largo del desarrollo. En el recin nacido se sita a nivel de lasvrtebras ms altas (C3 y C4) y con el crecimiento desciendehasta lograr su asentamiento definitivo en la pubertad, mo-mento en que la base del rgano vocal coincide con las ltimavrtebras cervicales (C6 y C7). En los nios hacia los 13 aos,la laringe inicia un crecimiento que culminar con la adquisi-cin del registro de voz de un hombre adulto; la voz se hacems grave, su frecuencia desciende en una octava mientras quela laringe aumenta en todas sus dimensiones. Las cuerdas vo-cales del nio no slo se diferencian de las del adulto en eltamao (6-8 milmetros en el recin nacido frente a los 8-16milmetros del adulto) sino tambin en la propia estructurahistolgica y caractersticas anatmicas de las mismas. As, lascuerdas del recin nacido carecen de ligamento vocal, una es-tructura que supone un estrato intermedio entre la superficie de

la cuerda o mucosa y el msculo vocal, que tiene gran impor-tancia funcional en lo que a la fonacin se refiere. Su ausenciasupone una mayor susceptibilidad a los microtraumatismos y ala formacin de ndulos vocales 1, 2, 3, 6.

En el caso de las nias, este proceso es mucho ms sutil,ya que la frecuencia de la voz desciende tres o cuatro semitonosen la altura tonal, adquiriendo con el paso de los aos la madu-rez expresiva propia de una mujer adulta. Tambin a nivel respi-ratorio el nio desarrolla un aumento de la capacidad vital res-piratoria, desarrollndose los pulmones y la caja torcica. Estedesarrollo funcional respiratorio, le permitir a su vez utilizarms volumen de aire a la hora de expresarse y podr enunciarfrases de duracin creciente, con mayor comodidad. Tambinla respiracin del nio o del adulto varan segn la actividad

que realicen. Estos aspectos funcionales permiten uti lizar la res-piracin de manera que se adapte a una determinada circuns-tancia. Hemos de tener en cuenta otras consideraciones de tipopsicolgico que influyen en la respiracin. El diafragma, ms-culo esencial de la respiracin, es el ms emocional de todoslos msculos del cuerpo: todos hemos comprobado que lasemociones impactan en la respiracin: cuando estamos excita-dos, la respiracin se acelera, cuando estamos tristes se limi-tan los movimientos. As, el flujo respiratorio se modifica antecualquier estmulo sensorial por las emociones y el ritmo denuestra actividad mental o fsica. Por ello decimos que desde laniez, el diafragma responde de manera inmediata al impactode la vida emocional. Si habitualmente este msculo mantieneuna excesiva tensin, con el tiempo esta tensin puede

cronificarse e impedir que este msculo realice de manera els-tica su funcin afectando a otros grupos musculares que parti-cipan en la inspiracin y espiracin. Podemos apreciar estassituaciones en nios y adolescentes que presentan un bloqueomuscular localizado en zonas del trax o abdomen; la conse-cuencia es una falta de apoyo en la voz, aspecto que puedeinfluir en la aparicin de trastornos vocales.

En el recin nacido la musculatura larngea est constitui-da por fibras tipo II que son de contraccin rpida y corta, tie-nen un rol esfinteriano de cierre rpido para proteccin durantela alimentacin. Las fibras tipo I de contraccin lenta y prolon-

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

3/13

Voz del nio


gada, inicialmente no son numerosas, poco a poco van en au-mento, permitiendo la modulacin de la voz y el sostenimientoprolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayorproporcin para la voz cantada.

El primer grito del nio tiene una tonalidad media entre440 y 500 Hz, que se corresponden en la escala musical con lanota LA 3, con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el timbrees pobre en armnicos, con un predominio de frecuencias agu-das. El primer formante se sita entre 2000 y 3000 Hz.

A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura decinco semitonos, con un uso privilegiado de figuras meldicas,tales como, los glisandos hacia el agudo.

De los tres a los nueve meses, el nio juega con su aparatovocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a repro-ducir ritmos y melodas. A los siete meses, la tesitura alcanzaun poco menos que una octava, hay ms riqueza en cambiostonales y se pueden generar sonidos fuertes y prolongados. Eldescenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edadde dos aos, permite una ganancia en graves. El cartlagocricoides, que al nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos

aos desciende a C5. A esta edad, es muy importante el desa-rrollo del lenguaje, esto determina en la voz, variaciones en eltono y la frecuencia 7, 8.

Hacia los tres aos la frecuencia fundamental se estabilizaalrededor de los 318 Hz. En esta edad el nio utiliza el grito,hace esfuerzo vocal, y su voz de nio, est influenciada por sutemperamento; una voz dbil muestra un nio tmido y una vozfuerte muestra un nio despierto e inquieto.

La constitucin de la voz depende de la anatoma de lalaringe y de los resonadores, pero el medio no solamente lin-gstico sino vocal, tienen una importancia fundamental. Tam-bin existen otros factores que vale la pena mencionar comoson: los hereditarios, los genticos, el temperamento y la perso-nalidad. Esto va a tener una repercusin directa en las caracte-

rsticas de la voz y de la disfona en el nio9, 10.

Entre los cuatro y los seis aos la extensin es inferior auna octava. La frecuencia fundamental a los siete aos descien-de, situndose alrededor de los 250-280 Hz (Si2-Do3 en laescala musical). A los siete aos la frecuencia fundamental, esde 295 Hz para las nias y 268 para los nios, establecindoseas ya una diferencia entre la voz de la nia y la del nio. Hacialos ocho aos, la voz cantada se extiende a dos octavas aproxi-madamente 4, 5.

Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, seproduce una ganancia en intensidad y en estabilidad de la pro-duccin sonora, que va a beneficiar a la voz cantada.

No podemos dejar de nombrar la importancia que va atener la voz en la etapa de la pubertad y adolescencia (10 a 17

aos). En esta etapa, especialmente la voz masculina, sufreuna serie de cambios importantes. El adolescente abandona elregistro agudo para optar por la voz del adulto. Este pasaje seefecta habitualmente por una adaptacin morfolgica de lalaringe, al desarrollo del organismo.

En el varn se presenta un rpido crecimiento de todos loscartlagos larngeos, sobre todo de los aritenoides, con el consi-guiente aumento del tamao de la laringe, en todos los dime-tros, prevaleciendo el anteroposterior. El ngulo entre las doslminas tiroideas se hace ms agudo, aproximadamente 90 gra-dos y la laringe desciende.

Estos cambios anatmicos producen un descenso de lafrecuencia fundamental de una octava, 110Hz, pasando delregistro de pecho al registro de cabeza, la laringe debe por tantoresponder a estimulaciones monofsicas. En el comienzo de lamuda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la extensinvocal crece rpidamente hacia los tonos graves y la intensidadaumenta.

La muda se acompaa de cambios hormonales, que con-llevan manifestaciones afectivas, psquicas y sociales. Estamutacin puede manifestarse de manera patolgica, presen-tndose, bitonalidad, diplofona y voz de falsete mutacional.Existe un periodo de desequilibrio permanente debido al creci-miento constante, pero no homogneo, de la actividad de losrganos vocales y respiratorios11, 12, 13.

Durante este tiempo podemos encontrarnos con trastor-nos vasomotores, pliegues vocales hinchados, hipotona, etc. yalteraciones del timbre: voz bitonal, rasgada y de poca intensi-dad. Tambin pueden aparecer asociados problemas psicolgi-cos en nios tmidos y asustados por esa nueva voz, no laaceptan e intentan no utilizarla. Sucede tambin que el entor-

no, especialmente la madre rehusa el cambio o no lo favorece.Entonces el adolescente conserva su voz de nio aunque tienela laringe de un adulto.

La muda en la mujer tambin existe, aunque es menosevidente la modificacin del registro. La altura promedio bajauna tercera, siendo ese cambio poco perceptible, igualmentelas modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatmico,aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efecta,ms en el dimetro vertical. El ngulo del cartlago tiroides, esde 120 grados y la frecuencia fundamental, est alrededor delos 220-225 Hz. Los pliegues vocales, aumentan su longitud,de 17 a 23 milmetros, la extensin vocal, al igual que el hom-bre est alrededor de tres octavas.

Algunas mujeres conservan su voz de nias a una edad

adulta, generalmente lo hacen con el fin de dar la impresin dedebilidad o tambin por factores estticos. En estos casos lalaringe es normal, pero se sita en una posicin alta, que facili-ta el tono agudo.

Todo esto es importante researlo por la repercusin queva a tener en la patologa de una disfona en el nio.

Ya hemos podido observar que las caractersticas anat-micas y fisiolgicas del sistema fonatorio en el nio y el adultoson diferentes. El sistema vibratorio evoluciona pasando de laausencia de ligamento vocal con mayor rigidez de la mucosa alas cuerdas vocales del adulto mucho ms elsticas. La cavidadde resonancia del nio tiene dimetros menores y ngulos msagudos. El trax es aplanado y el abdomen prominente. Lahipotona abdominal y la menor capacidad respiratoria sern

las caractersticas del fuelle fonatorio.Pero la gran diferencia con el adulto no son las modifica-

ciones anatmicas que sufre el aparato fonatorio en las diferen-tes edades, sino que este sistema fonatorio est en transforma-cin permanente por su desarrollo y crecimiento de los rganos,lo que condiciona siempre un ajuste continuo de la coordina-cin pneumo-fono-articulatoria del equilibrio vocal. Adems, suvoz aguda no se oye en ambientes ruidosos y necesitan chillarmucho ms que un adulto.

La voz para el nio es una forma de expresin emocional.Su mundo est lleno de gritos y chillidos, que suelen superar en

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

4/13


34 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 3, 2006, 31-43 100

extensin e intensidad a la voz habitual. Estos elementosinteractuando con la intensidad de los rganos fonatorios enesta etapa de la vida, conducen con cierta facilidad a unadisfona.

En los colegios, podemos observar en los nios ataquesvocales bruscos, golpes de glotis, risas y llantos muy intensos,restriccin mandibular en la articulacin de la palabra, respira-cin torcica alta o clavicular, inspiracin bucal, fonacin inver-tida o inspirada, consumo de aire residual hablando hasta que-darse sin aliento, rigidez en cuello, venas ingurgitadas, chillidosincontrolados, ritmos de habla incontrolados y rpidos, uso detonos e intensidades desmedidas, vicios posturales y dientesapretados etc.

En la infancia los trastornos funcionales son ms frecuen-tes y a eso contribuye el hecho de que el crecimiento de losrganos conlleva una prolongada transformacin. El ajuste en-tre el fuelle pulmonar y el rgano emisor, as como la funcin delos resonadores, se encuentran con frecuencia desajustados.

Los gritos son excesivos en relacin a las posibilidades dela laringe infantil y exigen una tensin exagerada de toda la

musculatura14,

15,6

.

La disfona infantil

Las disfonas infantiles son trastornos de la voz que afec-tan a nios y nias en edades comprendidas entre los 6 y 10aos hasta la edad puberal. Afectan a casi la mitad de los niosen edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severosy no suelen suponer la prdida completa de la voz de maneraprolongada o permanente.

Suele aparecer con ocasin de una alteracin transitoriade la laringe (laringitis viral) durante la cual el nio no ha respe-tado la moderacin vocal pertinente, otras veces tras unaamigdalectoma, el nio puede verse obligado a un comporta-miento de sobreesfuerzo vocal etc.

Por lo general, la disfona aparece de forma progresiva enfases sucesivas. Al comienzo, el episodio disfnico dura algu-nos das, y luego retorna la voz a la normalidad durante algunassemanas. Poco a poco estos episodios son ms frecuentes y seprolongan de manera irregular hasta que la disfona llega a serconstante.

En algunos nios el trastorno de la voz existe desde laniez y se intensifica con el tiempo. En otros aparece ms tardey comprende episodios breves y agudos con periodos de mejo-ra. Cuando la disfona se instala lentamente, el nio nota unafatiga vocal y una sensacin de contraccin faringolarngea. Mstarde aumentan las dificultades y la disfona es cada vez ms

frecuente hasta llegar a ser permanente. Puede quejarse dequemazn, pinchazos, sequedad, sensacin de cuerpo extraoen la garganta, etc.

La evolucin no siempre es la misma, algunas laringes sonms resistentes a la prueba del tiempo, y a pesar de su maltra-to, unas pueden mantener una disfona sin alteracin de lospliegues vocales, y otras padecen una disfona con alteracionesimportantes. El trastorno evolucionar y se agravar hasta quese perturbe su modo de vibracin, su tensin, su contacto y suvascularizacin.

En un primer estadio las cuerdas estn rosadas, luego

edematosas, hinchadas y recubiertas de secreciones. Apareceel dficit en la adduccin que obliga al nio, para obtener unafrontamiento de ambos pliegues vocales, a utilizar lahipercontraccin de la musculatura endolarngea que conducira una tensin excesiva de los pliegues vocales y de las bandasventriculares y facilitar la aparicin de o ndulos vocales, ede-ma del espacio de Reinke, etc.

En el nio disfnico, sea cual sea su edad y la gravedad desu trastorno, todas las caractersticas acsticas estn alteradasy modificadas. El timbre vocal normal est reemplazado porotro patolgico que en las disfonas hiperfuncionales da la im-presin de esfuerzo vocal.

Con frecuencia las disfonas infantiles no son detectadasen el mbito famil iar, a veces discretas alteraciones de la voz noalarman a los padres, sobretodo en entornos familiares dondela madre o el padre hablan con gran intensidad, o si algunopresenta una voz disfnica. En estos ambientes es fcil que elnio acabe imitando el comportamiento vocal; por tanto, elmodelo vocal que ofrecen los padres es importante ya que elnio suele identificarse con el estilo comunicativo ya sea ste

tranquilo, nervioso, dialogante, agresivo etc. Por otra parte cuan-do un nio sufre una ronquera no se le suele dar importancia,ya que se piensa que no es una enfermedad y que no tienerepercusiones sobre su salud actual o futura. Se puede pensarque es un nio chilln, hablador, inmaduro, etc. Muchos nioschillones no desarrollan patologa de las cuerdas vocales y aproxi-madamente 6% padecen una disfona de forma crnica. Enmuchas ocasiones es el colegio donde se detectan problemasen relacin con la voz o el habla, por eso es importante que elmedio escolar est sensibilizado y preparado para poder detec-tar inicialmente un trastorno de la voz infantil, y de esta maneraorientar a los padres y poder realizar una tarea preventiva odirigir hacia un tratamiento especfico. Por otro lado tambin enedades tempranas se puede llevar a cabo una educacin de la

voz a travs de una serie de hbitos vocales que tienen que vercon actitudes tan simples como saber escuchar y hablar respe-tando a los dems, respetando los turnos en las intervenciones,no gritar ni chillar, no forzar la voz al cantar, no abusar de la vozen ambientes con ruido de fondo, etc. Un factor que puedeinfluir negativamente en la educacin vocal es el ejemplo quesupone el protagonismo del uso abusivo de la TV: la forma deexpresin oral est en consonancia con los contenidos, valoresy presentacin que transmiten muchos programas y las voces pue-den adquirir caractersticas agresivas y timbres metlicos 21, 22, 23.

Evaluacin

Hay una serie de signos subjetivos que ya se han reseadoy que con frecuencia que ni el nio ni sus padres son conscien-tes del problema, solo en algunos casos el nio est molesto yse queja de que su voz sale con dificultad. A veces los niosrefieren picores, sensaciones urentes, tensiones, dolores u opre-sin respiratoria de manera similar a las que describen los adul-tos. A menudo, el nio reconoce que est molesto cuando tratade hablar no muy alto y leer en clase, ya que la voz para gritaro para llamar no le plantea, segn l problema alguno.

Los signos objetivos son evidentes: la alteracin de la voz conversacional es variable. Acs-

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

5/13

Voz del nio


ticamente se caracteriza por: descenso en la tonalidad,reduccin de la modulacin, ronquera del timbre, amenudo muy acusada, finales fonatorios a veces sofo-cadas, alteracin de la articulacin de la palabra debidoal esfuerzo vocal. Estas manifestaciones acsticas tie-nen un evidente comportamiento de sobreesfuerzo: al-teracin del soplo fonatorio, alteracin de la verticali-dad, ingurgitacin de la yugular etc.

En la prueba de la lectura, la voz suele estar todavams alterada que en la conversacin

En la prueba de la voz proyectada se aprecia, una mejo-ra a menudo bastante importante de la voz, que enalgunos casos puede ser completamente clara, aunquesiempre est el comportamiento vocal de sobreesfuerzo.

En la exploracin de la pared abdominal, en el niodisfnico y en una proporcin bastante elevada (70%)se observa una protusin abdominal.

En la esttica corporal se han descrito la existencia deproblemas relacionados con la esttica general corporalque se manifiesta con cadas frecuentes.

La postura y la respiracin tienen una gran importancia enla emisin de la voz. Primero porque un cuerpo que no mantieneuna buena verticalidad no puede producir una voz fisiolgicamentecorrecta. En esta circunstancia, muy frecuente en nios condisfona, la respiracin tampoco se lleva a cabo de manera flexi-ble ni puede dar sustento a la emisin de la voz. La postura es larespuesta del cuerpo a la accin de la gravedad. En el resultadode esta adaptacin intervienen diversos factores de tipo mecni-co (cargar pesadas mochilas en la espalda), posturas poco ade-cuadas en la manera de sentarse los nios en clase, o factores detipo mdico y constitucionales. En los nios con trastornos de vozse observa una postura caracterstica: la cabeza est adelantadadeprimiendo la zona cervical, desplazando la parte anterior delcuello donde estn las cuerdas vocales fuera de su eje vertical. La

zona de las vrtebras dorsales se presenta encorvada, provocan-do el hundimiento de la parte anterior del trax, las costillas sehunden, impidiendo que el diafragma realice los movimientospropios de una buena respiracin.

Los signos laringoscpicos: En el 60% de los casos se aprecia una laringe normal En otros casos se observan lesiones ms o menos im-

portantes de la mucosa de los repliegues vocales y eledema de cuerdas que corresponden a laringopatasdisfuncionales, es decir, consecutivas al comportamien-to de sobreesfuerzo.

De stos los ms frecuentes son los ndulos vocales(Figura 2) y con menos frecuencia quistes de retencinmucoide y pseudoquistes.

El diagnstico diferencial: es la exploracin laringoscpicala que permite diferenciar la disfona funcional infantil de lasdisfonas de origen orgnico (sulcus, glotis oval, quiste congni-to, papilomas etc).

En relacin a los aspectos cuantitativos se han de evaluaruna serie de parmetros susceptibles de medicin y relacionadoscon la capacidad y la frecuencia respiratoria, la duracin del soplosonorizado y el nmero de palabras emitidas en una espiracin.

1. Capacidad respiratoriaEs la cantidad de aire inspirado que se introduce en los

Figura 2. Ndulos vocales en una nia de siete aos. Imagen obtenidamediante telelaringoscopio.

pulmones y que se expulsa en la espiracin. Se mide objetiva-mente con el espirmetro. El dato que se recoge para la evalua-cin, y el que indica cul es la capacidad espiratoria, es el valormximo obtenido tras tres espiraciones.

2. Frecuencia respiratoriaEs el nmero de movimientos respiratorios por minuto en

estado de reposo, teniendo en cuenta que stos constan de ins-piracin, pausa y espiracin. Por estado de reposo entendemosque el nio est sentado, realizando alguna actividad demesa

3. Duracin del soplo espiratorio sonoro

Es el tiempo que se mantiene un sonido durante la espira-cin habiendo realizado una inspiracin normal.

Se evala la duracin en segundos de la emisin continua-da del sonido /ssssss/ y de la vocal /aaaaa/ previa inspiracinnasal.

Aplicaramos todo el estudio aerodinmico y acstico comoen los adultos para hacer una valoracin objetiva.

Capacidad vital (CV) o capacidad respiratoria a travsde la espirometra

Tiempo de fonacin: la duracin mxima en segundosde dosificacin del aire:

Coordinacin fono-respiratoria. Cociente de fonacin.Tambin es importante hacer una valoracin funcional de

los aspectos cualitativos de la misma forma que realizamos conlos adultos, entre ellos podemos destacar:

modo respiratorio. tipo respiratorio. valoracin de la presencia de tensiones: se examina la

musculatura de la cara (maxilar inferior, labios, lengua)y la del cuello, el diafragma y el abdomen.

Valoracin de las caractersticas del habla (articulacin/intensidad/ tono y ritmo).

A toda esta valoracin desde el punto de vista fono-peda-ggico es fundamental los datos que aporta el otorrinoralinglogo

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

6/13


36 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 3, 2006, 31-43102

que deber recoger las caractersticas anatomo-morfolgicas delos aparatos respiratorios, fonador, articulador y resonador. Rea-lizar un examen bsico ORL: otoscopia, rinoscopia, faringoscopia,palpacin del cuello, etc.

En general, la prevencin e higiene vocal en los nios tien-de a conseguir una correcta emisin vocal y potenciar al mxi-mo las cualidades de cada nio/a en este mbito. Los maloshbitos fonatorios son los que instauran la disfona lentamen-te. Es muy importante una tarea eficaz de prevencin. Lo quecomienza con una ligera fatiga vocal se convierte, si no se corri-gen los malos hbitos, en una voz ronca permanente. Para laprevencin de las disfonas es decisivo la educacin de la voz,sensibilizar al nio sobre la importancia que tiene el cuidado de

Figura 3. Exploracin de la laringe mediante telelaringoscopia. Figura 4. Anlisis instrumental, acstico y aerodinmico en el laborato-rio de voz.

Figura 5. Espectrograma en el domino del tiempo mediante un filtradode banda estrecha correspondiente a una /a/ en un nio de 10 aos conndulos vocales y un patrn fonatorio hiperfuncional. Se observa uncomponente gran areo de ruido en las altas frecuencias, ataque duro,irregularidad, flucutaciones y variabilidad.

Figura 6. Espectrograma en el domino del tiempo mediante un filt radode banda estrecha correspondiente a una /i/ en un nio de 10 aos conndulos vocales y un patrn fonatorio hiperfuncional en este caso seaprecia adems la presencia de subarmnicos.

su voz, proporcionarle pautas de higiene vocal y hbitos correc-tos de respiracin y resonancia 20, 24.

Los trastornos de la voz se deben de evaluar por el otorri-nolaringlogo que se encarga de realizar la exploracin instru-mental y el estudio acstico y aerodinmico en el Laboratoriode Voz y el foniatra que llevan acabo la valoracin funcional.Este trabajo en equipo permite realizar un diagnstico rigurosoy multidimensional para cada paciente y que permitir estable-cer de la manera ms precisa e individualizada el mejor trata-miento que en ocasiones ser quirrgico, farmacolgico,rehabilitador o como ocurre frecuentemente un tratamiento mixtoo combinado17, 18,19.

Las tcnicas de exploracin larngeas que se emplean el a

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

7/13

Voz del nio


la valoracin de los trastornos de la voz en los nios son simila-res a las que se emplean en adultos pero adaptadas a las di-mensiones anatmicas en cada caso. La valoracin instrumen-tal de la anatoma y de la dinmica larngea se realiza medianteel empleo de pticas flexibles o rgidas empleando luz halgenao flash estroboscpico. (Figuras 3 y 4).

El anlisis acstico se realiza fundamental mente aplican-do tcnicas espectrogrficas para el estudio de los parmetrosderivados de la frecuencia: Frecuencia fundamental, Jitter, ar-mnicos, formntes y mediante un sonmetro para valorar laintensidad. Mediante una mscara de Rothemberg a la que seacopla un manmetro, pneumotacgrafo, micrfono yelectroglotgrafo se valorarn de manera simultnea el flujomedio fonatorio, la presin subgltica/intraoral, las fases del

ciclo vocal y la correlacin de estas variables entre s y con elregistro de la seal acstica (Figuras 5,6, 7 y 8).

La valoracin instrumental no slo supone un mtodo parala cuantificacin y objetivacin de las caractersticas de la vozen un caso y en un momento determinadazos, si no que suponeuna herramienta que en muchos casos ayuda o determina eldiagnstico y permite la valoracin y la evaluacin de los resul-tados de los diferentes tratamientos propuestos.

Podramos definir la disfona como una alteracin de la vozque afecta a alguna o varias de sus caractersticas acsticas b-sicas: su altura, timbre o calidad vocal o su intensidad. Se tratade unas voces roncas con mayor o menor prdida de aire alhablar, voces que no suenan bien apagadas, sordas, oscuras,sin brillo ni color, a veces con un componente nasal excesivo.

Muchas veces el mecanismo de sobreesfuerzo vocal y sobrecargafuncional constante, puede llegar a provocar lesiones en las cuer-das vocales. Entre estos trastornos podemos considerar los ndulosvocales, con una incidencia en la poblacin infantil entre el 50%y el 70% de casos, segn diferentes estudios. Dado que el origenes una mala funcin del comportamiento vocal, adems de recu-rrir al tratamiento farmacolgico o en algunos casos a la ciruga,ser imprescindible realizar tratamiento reeducativo o vocal.

Cuando el sistema fonatorio quiere generar ms volumeno busca un tono no habitual y lo hace de forma no adecuada, elfuncionamiento suele ser anmalo: el sistema respiratorio ge-

Figura 7. Registro de las presiones fonatorias y los flujos fonatoriosmedios en un nio de 10 aos con ndulos vocales y un patrn fonatoriohiperfuncional. Se comprueba la existencia de valores de presin muyelevados al iguan que la resistencia larngea.

Figura 8. Registro del electroglotograma (EGG) y del oscilograma sono-ro en un nio de 10 aos con ndulos vocales y un patrn fonatoriohiperfuncional. Se comprueba la existencia de una marcada alteracindel las pendientes de las fases de cierrre y apertura del ciclo vocal en laonda del EGG y una conductancia elevada.

nera mucha fuerza de propulsin con lo que aumenta mucho lapresin subgltica. Esto no hace, sin embargo, que las cuerdasvocales se muevan ms rpido o de una forma mejor, sino queen condiciones normales responden con mayor tensin, por loque el sonido gltico ser el mismo a pesar de haberse genera-do ms fuerza, incluso puede ser menor si la tensin del siste-ma vibrador es mayor que la fuerza del sistema respiratorio.Adems, como todo el sistema trabaja a mayor tensin, conmayor rigidez, los cambios de postura de la faringe sern meno-res y el impacto de la seal en otra zona de menor resonancia.El producto final ser un sonido con gran cantidad derozamientos: se difundir con enorme dificultad en el ambiente,porque es un sonido generado con mucho ruido de fondo alexistir un mayor grado de rozamiento. No por apretar ms se va

a conseguir ms voz. Un mayor esfuerzo puede suponer menorvolumen de voz.

En los nios es relativamente frecuente que por un trau-matismo vocal producido por gritos, tos, carraspeo o en situa-ciones que conllevan unas cuerdas vocales muy tensas, situa-ciones de gran tensin muscular, enfado, preocupacin, eshabitual que se produzca una disfona.

Tambin es importante mencionar, que un trastorno de lavoz puede coincidir con otro tipo de trastornos que afectan alnio en edad escolar. Por ejemplo, puede tratarse de un nio condificultades articulatorias, otras afectan especficamente a la evo-lucin del lenguaje con retrasos simples o severos, trastornos devoz asociados a retraso mental o dficit intelectual en mayor omenor grado y prdidas auditivas moderadas o severas. Por todo

esto es importante resaltar que la valoracin de la disfona en elnio hay que valorarla de forma global, multidisciplinar, no ni-camente explorar las cuerdas vocales del nio sino el conjunto defactores que actan de manera interrelacionada para mantenerla disfona, mejorarla o agravarla 25.

Factores etiolgicos

Pueden destacarse numerosos factores fisiolgicos, org-nicos, psicolgicos, familiares y sociales.

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

8/13



Antecedentes ORL: muchos nios padecen con frecuen-cia a la rinitis, otitis o disfonas como consecuencia deestados inflamatorios de las vas altas superiores. En elcaso de una laringitis aguda, que puede evolucionar haciauna laringitis crnica, los pliegues vocales presentansignos inflamatorios con secrecin y no se consigue elcierre de la glotis. A veces estos problemas se cronificany dan lugar a una ronquera persistente.

Antecedentes pulmonares: el asma, la tosferina y la bron-quitis crnica tienen repercusin sobre el estado gene-ral, as como la gripe que conduce a astenia de los plie-gues vocales. La voz, como consecuencia de lasdificultades respiratorias se afecta en cuanto a la regu-laridad de la frecuencia y la intensidad. La hipersecrecinde las vas respiratorias y la dificultad para expectorar,que es frecuente en el nio provoca congestin, edemade la regin subgltica, inflamacin y alteracin de plie-gues vocales.

Consecuencias de intervenciones quirrgicas: despusde la amigdalectoma, el nio se siente molesto al ha-

blar los das siguientes a la operacin y a veces que norecupere espontneamente su voz habitual tiende anasalizar de manera importante. Tendr necesidad deuna rehabilitacin fonitrica, parecida a la de un niooperado de hendidura palatina. En estos casos lanasalizacin reeducacin de la voz y de la articulacin.

Lesiones larngeas benignas: los nios afectos depapilomatosis larngea que recidiva durante aos sufrendisfonas graves. Como consecuencia de decorticacionesrepetidas, los pliegues o cuerdas vocales pueden que-dar definitivamente lesionados. La disfona se agravapor las maniobras teraputicas o por la cicatrizacin.Frecuentemente, a consecuencia de esta proliferacin,el nio experimenta dificultades para respirar y hay que

practicarle una traqueotoma. En lo que se refiere a los nios afectos de una sinequia

importante en los pliegues vocales, la rehabilitacin sloes eficaz despus de la intervencin.

Traumatismos larngeos: pueden provocar disfonas: la-tigazo larngeo (puede aparecer bruscamente en un nioque no para de gritar, producir lesiones y a veces unadisfona duradera) accidentes de circulacin (el estadocicatrizal puede determinar una disfona grave) inter-venciones quirrgicas (ciruga torcica) que como en eladulto, producen una parlisis recurrencial.

Maniobras teraputicas: la traqueotoma o la intubacinlaringotraqueal puede dejar secuelas, estenosantes o no,que se pueden acompaar de disfona ms o menos

importante. Disarmonas de los rganos vocales y respiratorios: po-

demos encontrar en nios trax estrecho, capacidad in-suficiente, cincha abdominal hipotnica o hipertnica origidez muscular.

Traumatismos psquicos: el nio puede perder su vozdespus de un susto, un accidente, la separacin desus poderes, etc. Se denominan disfonas por inhibicinvocal (psicgenas). Estas suponen el 5% del total dedisfonas funcionales predominando claramente el sexofemenino, y siendo ms frecuentes en adolescentes; se

trata de un mecanismo de defensa ante estados emo-cionales. A veces puede deberse a un temor a daar elrgano vocal, o a miedo obsesivo a perder la voz, o apresentar ante los dems una voz inaceptable.

Tambin hay toda una serie de factores que influirn direc-ta o indirectamente en la patologa vocal:

El entorno socio-comunicativo: familia, colegio. El mundo psquico y afectivo: nos encontramos con

nios disfnicos que presentan ciertas caractersti-cas de personalidad y estilo comunicativo, son ni-os vitales, impulsivos, con una tensin muscularaumentada y tendencia a ser chillones. Otros encambio pueden presentar caractersticas opuestas:introvertidos, hablan con poco volumen de voz, contimbre opaco y apagado, con cierta inhibicin ver-bal y retraccin comunicativa.

Factores clnicos (obstruccin nasal crnica, proce-sos infecciosos de laringe, cuadros repetitivos deamigdalitis, problemas de las vas respiratorias etc

Aspectos posturales y funcionalidad respiratoria.

Trastorno de la voz de origen orgnico o funcionalque afecta al t imbre, la intensidad, la extensin y laduracin de la voz. El habla es forzada con unaexcesiva tensin en los msculos de cara, cuello,hombro y trax. La respiracin suele ser torcicasuperficial y el flujo areo espirado dbil.

Los trastornos fonatorios infanti les ms caractersticos son: Ataques de voz exagerados, gallos, sonidos inaudibles

y forzados, respiracin ruidosa y fatiga vocal. Sensacin de esfuerzo desmedido al hablar. Discoordinacin motriz sobre los rganos de articu-

lacin y la respiracin. Sensacin de hablar con restos de aire espirado. Voz montona y pobre en armnicos.

Fonacin fluida muy rpida y con sacudidas. El rango frecuencial de la voz cantada est reduci-

do y predominan las notas graves.

Factores predisponentes

Nios con carcter hiperactivo, con tendencia a juegosfsicos violentos.

Ambientes familiares ruidosos y excitados. Padres an-siosos e imperativos.

Padres con disfonas crnicas con posible imitacin demodelos por parte del nio.

Nios con trastornos otorrinolaringolgicos (rinitis, oti-tis de repeticin, laringitis, adenoiditis).

Nios con trastornos pulmonares (asma, tosferina, bron-quitis gripe).

Nios intervenidos quirrgicamente sometidos a unatraqueotoma, extirpacin de ndulos o plipos vocales,amigdalectoma, adenoidectoma y sometidos a cirugatorcica.

Malformaciones larngeas congnitas como lospalmpedos larngeos, sulcus vocalis o enfermedadescomo la papilomatosis larngea recidivante.

Deficiencias auditivas que impidan el control auditivode la propia voz.

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

9/13

Voz del nio


La voz es un medio de expresin en el que se evidencia deuna maneRa especial la interrelacin de dos elementos funda-mentales de la persona: el fsico y el psicolgico. Voz y cuerposon dos realidades inseparables que se vinculan en un mismoproceso La fonacin precisa de la colaboracin de diferentesmsculos en una relacin coordinada y equilibrada, de ah laimportancia de controlar y llevar a cabo una adecuada contrac-cin y relajacin de toda la musculatura implicada. Toda la ten-sin muscular influye en la respiracin y consiguientemente enla voz de manea que las actividades y ejercicios de relajacinconllevan habitualmente una mejor funcin respiratoria26, 27.

Prevencin e higiene vocal en los nios

Es importante considerar la disfona como una problem-tica multicausal en la cual intervienen factores relacionados conel entorno socio-comunicativo del nio, su personalidad, la pre-sencia de factores predisponentes, y posibles circunstanciasdesencadenantes. Por ello no se debe valorar nicamente lascuerdas vocales del nio sino el conjunto de factores que ac-

tan de manera interrelacionada para mantener la disfona, paramejorarla o para agravarla.

Cuando un nio tiene una disfona la primera forma deactuar es eliminando los factores de riesgo que han producidoun mantenimiento de la disfona. Los ms importantes son:

El control de los chil lidos, ensendole a observarsecuanto y cuando chilla. El objetivo final no ser que nochille, sino disminuirle las cantidades de chillidos y en-searle a chillar.

La lubrificacin, mediante maniobras de hidratacin lo-cal y general.

El control de sus conflictos emocionales: moderacinen las respuestas colricas, ensearle a autocontrolarse.

Adems es muy importante que exista un control ORL desu proceso para que el especialista pueda regular o modificarlas directrices a seguir. Tambin hay que valorar el impacto deltrastorno de la voz en el propio nio (le preocupa?, es cons-ciente de que su voz es particular?, le gusta su voz tal comoes...?) y en los padres (son conscientes de la disfona?, consi-deran importante atenderla?, acuden al mdico por decisinpropia o por sugerencia de otras personas...?).

El hbito en la emisin de la voz del nio queda marcadoen sus primeros aos de vida por la fonacin utilizada por laspersonas con las que convive en casa, en el colegio, sobre todopor la madre. La imitacin que hace el nio de las personasms cercanas es decisiva de cara al futuro de un hbito fonatorio.

Una de las causas que favorece ms la disfona es el esfuerzovocal continuo. A esto se le aaden otros hechos como puedenser: los gritos repentinos, las llamadas, las protestas, la tos, elcarraspeo, el lloro colrico, la imitacin de ruidos de vehculos yanimales durante el juego, etc. Los nios durante la fonacin,excepto en algunos casos, poseen la capacidad de relajar lamusculatura torcica y facial. En cambio someten a los mscu-los larngeos intrnsecos y extrnsecos a tensiones indebidas. Laarticulacin se presenta insuficiente y en la mayora de los ca-sos se pierde la coordinacin fonorespiratoria. Si aadimos laintensidad de su voz obtenemos como resultado la hipertonalarngea que obliga al nio a realizar un esfuerzo vocal mayor.

Los nios se expresan y se manifiestan con gritos en sus juegos.El hbito del grito origina una ronquera que en su inicio es es-pordica y leve pudiendo llegar a convertirse en continua y msacentuada, lo que equivale a una disfona crnica. A partir deaqu pueden aparecer lesiones en las cuerdas vocales28.

La importancia del entorno

La familia ofrece al nio un modelo de relacin y conviven-cia que puede ser ms o menos abierto, tolerante, acogedor,natural, autoritario, exigente, ldico,...

Hay modelos de relacin y convivencia que pueden serpositivos para unos miembros de la familia y no tan acertadospara otros. El nio est inmerso en este contexto, que a su vezest ofreciendo modelos de voz: la voz de la madre, del pa-dre, de los hermanos... Muchas veces decimos este nio hablaigual que su padre porque habla muy fuerte, chillando...

En ocasiones no es fcil convencer a los padres de que suhijo parece tener dificultades fonatorias, que su voz no es nor-mal, ni tpica para su edad y que debe ser examinado por unespecialista. Tambin en la familia hay otros estmulos como latelevisin, el ordenador, que pueden ir acompaados de violen-cia, ruidos y modelos verbales, que conllevan determinadosvalores, aunque sabemos que estos estmulos no son negativos(todo depende del uso y el abuso que se haga de ellos).

Es muy frecuente que no les d importancia a estos tras-tornos de la voz ni por parte del pediatra, ni tampoco por losmdicos ORL, frecuentemente solo preocupados por el diag-nstico orgnico, olvidndose del aspecto funcional del actofonatorio.

Otro aspecto que influye en la propia dinmica del nio esel colegio, incluso la guardera (de los 0 a los 3 aos). Esteentorno escolar ofrece muy variados modelos o referencias ver-bales a la hora de interactuar: el respetar o no los turnos depalabra, hablar a intensidad adecuada o abusando de ella, ha-

blar en entornos silenciosos sin ruido de fondo, o hacerlo en unentorno altamente ruidoso como a la hora del patio, en el come-dor, en el tiempo de deporte, etc. En los colegios un problemaimportante es el nivel de ruido: en el aula, en los pasillos, en lospatios, en el comedor y la existencia de competitividad en losjuegos. Estos elementos son suficientes para que nios con m-nimas lesiones en sus cuerdas vocales, con problemas catarralescrnicos de vas altas, o bien portadores de un mal hbito apren-dido en su mecanismo del habla, produzcan una ronquera(disfona) que algunas veces ser aguda, pero otras veces sercrnica con periodos de mejora y de empeoramiento.

Podemos mencionar otro aspecto importante como es elmundo psquico y afectivo del nio: las vivencias cotidianas delnio no se producen de manera aislada con respecto a lo que

ocurre en su vida psquica interior. En funcin de cmo percibala realidad y de cmo se vaya estructurando su personalidad asintegrar las vivencias del entorno familiar y escolar, y de larelacin e interaccin con los dems.

Es importante tener en cuenta la vivencia que el nio tieneen su entorno escolar. A lo largo de los aos de escolarizacinse va forjando su autoimagen como estudiante; ya sea de xito,dificultad o fracaso, el nio puede vivirlo de forma natural, ocon mayor o menor dramatismo. El nio puede verse influenciadopor un elevado grado de exigencia proveniente del medio fami-liar, o bien en otros casos, de una autoexigencia despro-porcionada, caracterstica de nios perfeccionistas. El perfil de

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

10/13



personalidad de nios que se desenvuelven con una gran vitali-dad, con gran energa, deportistas que necesitan la actividadfsica para canalizar su gran actividad conlleva un estilo comu-nicativo impulsivo, al que se asocia una gran hipertensin mus-cular, un uso de la voz abusivo en cuanto al volumen vocal ytendencia a utilizar el grito en actividades cotidianas. Los sig-nos externos de esta hiperfuncin, desde el punto de vista delprofesional, se manifiestan en la tensin de la musculatura delcuello al hablar y el esfuerzo de la musculatura respiratoria queacompaa la emisin vocal. Acsticamente la voz es ronca,habitualmente el timbre desciende hacia los tonos graves y aveces los finales de la frase no son audibles. Otro tipo de perso-nalidad, aunque menos frecuente, es la de los nios introvertidos.Estos hablan con poco volumen de voz, con timbre opaco yapagado. La frecuencia de voz tambin est descendida haciatonos graves, con insonorizaciones hacia el final de la frase. Seaprecia cierta inhibicin verbal y cierto grado de retraccincomunicativa. En ocasiones, la fonastenia o fatiga vocal quepresentan, puede ser reflejo de una gran timidez en el nio.Manifiestan una inhibicin verbal, y cuando hablan lo hacen en

un volumen de voz muy bajo y con un timbre opaco y apagado.La voz velada, ronca y poco intensa, desciende hacia tonos gra-ves poco audibles al final de la emisin de la frase al igual queel nio de carcter fuerte29, 30, 31.

Todos estos aspectos psico-sociales mencionados influi-rn en una buena emisin de voz.

Atendiendo al temperamento de los nios disfnicos, po-demos hablar de dos formas clnicas de disfona funcional: lahipercintica (producida por una elevada tensin en las cuerdasvocales durante la fonacin) y la hipocintica (producida poruna falta de tensin muscular de las cuerdas que no produceoclusin completa de la glotis).

Orientaciones para prevenir y tratar al nio con disfona

Una de las primeras orientaciones para la educacin yreeducacin vocal comienza con la identificacin y eliminacinde hbitos vocales inapropiados. Algunos vicios estn relativa-mente localizados y son fcilmente identificables: gritar, vocife-rar, dar alaridos, carraspear, toser, hablar rpido o no articular,utilizar un tono inadecuado etc. Su eliminacin en edades tem-pranas no resulta tan sencillo. Sin embargo podemos apuntaralgunas estrategias:

1. En el colegio:

Los profesores en el colegio ejercen una profunda influen-cia en los nios. Recordemos el dato alarmante de que el 48%de los profesores presenta algn tipo de problema de voz hablada.En muchas ocasiones es el profesor el que detecta la disfona

en el nio y recomienda a los padres que consulten con el oto-rrinolaringlogo que a su vez lo remitir al logopeda o al foniatra.Para que el tratamiento sea efectivo se formar un equipo en elque intervengan el otorrinolaringlogo, los padres, el profesordel aula y el logopeda. Si algn miembro del equipo lo conside-ra oportuno se incluir al pediatra, al audilogo o al psiclogo.El papel de los profesores ante este trastorno puede ser diverso,desde detectar el problema vocal, hasta favorecer el uso de losbuenos hbitos vocales en los nios. Tambin podra llevarse acabo un trabajo preventivo integrado dentro del currculum.Puede suceder que estemos ante un nio con una conducta

hiperactiva, con dificultades de concentracin, que no est quietoun momento, que le cuesta integrar el aprendizaje de la lectura.Ese mismo nio se expresa de forma efusiva, chilla, grita y pre-senta una alteracin de la voz que empeora segn el tipo deactividad escolar que se realice (salidas, excursiones, etc) Encasos as, es evidente que la disfona no representa una priori-dad dentro de la problemtica general del nio; antes bien de-ber orientarse a la familia hacia el diagnstico psicopedaggico,psicolgico y/o mdico a partir del cual se abordar la rehabili-tacin. La disfona representa un sntoma ms en el trastornode ese nio; es probable que si mejoran los trastornos bsicosdel nio, su voz y su expresin lingstica tambin mejoren.

Algunas de las consideraciones que pueden ayudar a pre-venir problemas son:

Aquellos nios que estudien lenguaje musical deben te-ner una tcnica vocal, un aprendizaje. La voz cantadamal dirigida puede causar graves deficiencias vocales,por lo que se recomienda a los profesores de lenguajemusical, de canto y directores de coro que cuiden mu-cho la tcnica vocal de sus alumnos.

Elegir un repertorio utilizando las posibil idades vocalesde los nios, en especial a partir del Fa3, descendiendopor debajo ocasionalmente.

Considerar al cuerpo como un instrumento que ha deestar en condiciones para ser utilizado sin tensin y deforma armoniosa para poder emitir una buena voz.

Trabajar de manera sistemtica ejercicios respiratoriosprevios al canto y tambin la respiracin como soportede la voz cantada (o hablada); adaptar el lenguaje a laedad de los nios y utilizar imgenes que estimulen ymotiven.

Evitar los ambientes ruidosos, que obligan a util izar in-tensidades de voz altas. Ensear a mantener el aulasilenciosa para que cuando se inicie el dilogo se reali-

ce siempre con mnimo ruido de fondo. Ensear al nio a controlar el ambiente (los compae-

ros) con el cuerpo, las miradas, la cara; pero no con lavoz. Si el profesor manda siempre callar al aula elevan-do la voz, el nio seguro que har lo mismo.

Corregir y controlar la postura corporal y la posicin dela cabeza del nio (facilitando de esta forma una fonaciny respiracin adecuadas).

Hablar con una buena articulacin y con un ritmo ade-cuado con pausas y con tranquilidad. Ofrecer un buenmodelo oral, variar la entonacin de la voz, utilizar unavoz expresiva que no sea montona.

Procurar que el aula rena unas condiciones acsticasptimas.

Util izar recursos no verbales para requerir la atencinde los nios (palmadas, suaves golpes sobre la mesapara requerir atencin...)

Acostumbrar a los nios a escuchar el silencio, esdecir permanecer algunos instantes callados para favo-recer la concentracin antes de explicar, decirles infor-macin etc.

Ensear a sonarse, a toser, etc. Acostumbrar a los nios a hablar de uno en uno para

entender lo que nos dicen, ya que no se pueden escu-char dos mensajes a la vez.

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

11/13

Voz del nio


2. En el mbito familiar

Evitar situaciones en las que el nio tenga que forzar lavoz.

No hablar al nio en voz alta. Es conveniente hablar enun tono medio sin subir ni bajar la voz exageradamente.

No hablar de forma acalorada ni precipitada delante del

nio. Ese es un modelo inadecuado y perjudicial parasu voz.

Al dirigirse al nio hacerlo a una distancia pruden-cialmente corta. No hablarle desde lejos; pues se estobligando al nio a contestar forzando la voz para serodo.

Procurar que el nio no hable demasiado cuando com-pruebe que tiene la voz tomada o ronca. En estosmomentos puede ocupar el tiempo dibujando, jugandocon algn juego educativo, siempre de una forma tran-quila y sosegada.

Evitar los juegos de mucha accin. Es conveniente queel nio pase ms tiempo en situaciones de relax y tran-quilidad que en situaciones que provoquen su agita-

cin, lo cual provocara un uso inadecuado de la voz. No es conveniente que el nio est en ambientes exce-

sivamente cargados y cerrados o en los que haya mu-cho ruido (humos, msica alta etc.). Evitar tambin fac-tores que puedan irritar las cuerdas vocales (humo,polucin, polvo).

No ingerir bebidas muy fras o muy calientes Evitar los condimentos picantes en las comidas; evita

irritaciones en las cuerdas vocales. No forzar la voz cuando al dirigirse al nio en los espa-

cios abiertos. Incrementar la humedad en el entorno familiar para evi-

tar los medios secos y caldeados originados en inviernopor las calefacciones y en verano por el aire acondicio-

nado. Impedir los cambios bruscos de temperatura. Proporcionar al nio un sueo regular y estable. El nio

necesita dormir un mnimo de 10-12 horas diarias paramantener su equilibrio fsico y psquico.

Supervisar la higiene bucodental visitando con regulari-dad al dentista, habituar al nio a cepillarse los dientesdespus de las comidas con pasta dentfrica fluorada ycontrolar el consumo de azcar dentro de los mrgenesde una alimentacin equilibrada.

Prescindir de las moquetas (sean sintticas o no) en lashabitaciones; stas retienen un gran nmero dealrgenos.

El canto en los nios

No podemos olvidar el apartado de la voz cantada en elnio ya que desde pequeos se integran canciones como usodidctico y expresivo en las actividades del colegio.

Fundamentalmente una cancin es una experiencia emo-cional que desarrolla la sensibilidad en los nios y tambin enlos adultos.

Es importante que el docente tenga en cuenta que la vozde los nios de estas edades es ms aguda que la de una perso-na adulta del sexo femenino; por ello ha de seleccionar cancio-

nes que respeten la voz natural del nio, que no abusen de lostonos graves que si bien son ms cmodos para los adultos, nose ajustan a las posibilidades de la voz infantil.

Tambin es importante que canten suavemente, sin forzarla voz, que el texto sea de fcil articulacin y que se considereeste recurso como medio de expresin al alcance de cualquierotro nio. No conviene abusar de la entonacin en frecuenciasgraves que pueden perjudicar la voz natural del nio.

Habra que suponer que los nios que practican una activi-dad artstica de la voz cantada deberan presentar una frecuenciaesperada de disfona funcional menor de la que aquellos que nola practican, puesto que adquieren normas explcitas e implcitassobre el manejo de la voz. Sin embargo la realidad observable endiferentes estudios es que no parece haber diferencias significati-vas entre los nios practicantes y los que no lo son.

Evitar un trastorno vocal depende, en un coro infantil, deuna adecuada clasificacin de cada nio en el registro vocaljusto a sus condiciones.

En los nios actores el mayor problema es la necesidad deproyectar la voz en escenarios amplios y a veces al aire libre,

adems de que suelen combinar e uso de la voz hablada con lacantada. Muchas veces este problema se suprime por el uso debandas sonoras de fondo al espectculo permitiendo que el niorecurra a la tcnica de mimetizar su voz con el sonido magneto-fnico. Cuando esto no es posible entonces el nio cae en usomuscular inadecuado al elevar la intensidad de la voz sin utili-zar tcnica vocal apropiada.

Se recomienda la evaluacin fonitrica del nio usuarioartstico de la voz antes de iniciarse en la actividad, y luegoperidicamente durante su participacin en ella.

Los coros de los nios pueden ser masculinos, femeninoso mixtos, pero esto casi no diferencia su sonoridad, ya que to-dos los nios son sopranos. Pero dentro de estos sopranos tam-bin tenemos sopranos con timbre y sonidos ms graves, y otros

en cambio con timbre y sonidos ms agudos, y ante la necesi-dad de clasificarlos para el canto coral a dos o tres voces, sellama contraltos y sopranos, aunque sera ms correcto llamar-los primera voz segunda voz y tercera voz. Ya hemos co-mentado que la laringe en los nios es pequea y similar entamao hasta los 13 aos.

Habitualmente uno escucha coros de nios en los cualessus integrantes, cantan todo de garganta, forzando la faringee incluso los agudos. Esto, ms all del mal resultado musicalque produce acarrea un problema mucho ms importante, decompromiso tico, e incluso legal: los nios que cantan forzan-do la laringe estn expuestos a cualquier tipo de disfona fun-cional, desde un simple hiato hasta microndulos o ndulospropiamente dichos.

Tenemos que hablar de la importancia de la voz de cabe-za, es un tipo de voz que no utilizamos en el habla. Las cuer-das vocales adoptan otra posicin que no es la misma que ad-quieren en la voz de pecho, pero la voz de cabeza no esfcil que la utilicen los nios, cuando los profesores de cantohacen que las voces de los nios resuenen en la cabeza, sien-ten mayor comodidad al cantar y disfrutan ms del canto y desu propia voz. Es muy til que los nios escuchen grabacionesde coros de arias de sopranos e incluso de contratenores.

Para llevar la voz a la cabeza es muy conveniente el uso devocalizaciones desde sol-4 a re-5 y extenderse poco a poco. Las

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

12/13



vocalizaciones sobre la palabra mmmuuuu son muy tiles paraque la voz se ubique en la cabeza, la vocalizacin sobre la pala-bra vi es til para que la voz se ubique adelante y se proyecte,que es como deben cantar los nios, sin entubaciones raras nibostezo exagerado. Debe hacerse poco hincapi en laimpostacin, y si debe insistirse en la respiracin abdominal.

Podemos indicar algunas pautas para cuidar la salud delas cuerdas vocales en los nios cantores:

Cantar con el cuerpo libre, suelto incluso con movimien-tos expresivos si surgen espontneamente; el movimientocorporal ayuda a que la voz surja de manera ms natu-ral, y a la inversa, si el cuerpo est rgido es ms difcilcantar de manera espontnea.

Mantener la posicin de la cabeza alineada verticalmentepara que la voz no se estrangule en el cuello y puedasalir libremente

Ensear a los nios a respirar adecuadamente para apo-yar la emisin de voz

Ayudarles a relajar los hombros mientras cantan, demanera que no estn en posicin elevada ni en una

postura retrada que cierre la caja torcica a la alturadel pecho Favorecer que la articulacin de las palabras sea clara

pero sin exagerar los movimientos de los labios. Elegir un repertorio util izando las posibil idades vocales

de los nios, en especial los tonos a partir del fa3 des-cendiendo a frecuencia inferiores ocasionalmente.

Evitar que tanto a nivel individual como de manera co-lectiva el ataque brusco del sonido.

Dar importancia a los aspectos expresivos de la voz can-tada, teniendo en cuenta que la unidad expresiva es lafrase musical, y no cada sonido de manera individual.

Considerar al cuerpo como un instrumento que ha deestar en las condiciones adecuadas para utilizarse sin

tensin y de forma armoniosa para poder emitir una vozsaludable.

Trabajar de manera sistemtica ejercicios respiratoriosprevios al canto y tambin la respiracin como soportea la voz cantada (o hablada); adaptar el lenguaje a laedad de los nios y utilizar imgenes que estimulen ymotiven.

Bibliografia

1. Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopicdiagnosis, classification, and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol[suppl]1993; 160: 1-15.

2. Bower CM, Choi SS, Cotton RT. Arytenoidectomy in children. Ann

Otol Rhinol Laryngol1994; 103: 271-278.3. Campisi P, Tewfik TL, Manoukian JJ, Schloss MD, Pelland-Blais E,

Sadeghi N. Computer-assisted voice analysis, establishing apediatric database. Arch Otolaryngol Head Neck Surg2002; 128:156-160.

4. Case JL. Technology in the assessment of voice disorder. SeminSpeech Lang. 1999; 20: 169-184.

5. Charpy N. La mue des adolescentes. Rev Laryngol Otol Rhinol2002; 123: 297-301.

6. Chen JC, Holinger LD. Congenital laryngeal lesions: pathology studyusing serial macrosections and review of the literature. PediatrPathol1994; 14: 301-325.

7. De GaudemarI, RoudaireM, FranoisM, Narcy P. Outcome oflaryngeal paralysis in neonates: a long-term retrospective study of113 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol1996; 34: 101-110.

8. Deggouj N, Derue L, Huaux H, Dutilleux D, Monteyne V,GersdorffMet al. Rsultats fonctionnels des vlopharyngoplasties, propos de 55 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol2000; 121: 333-337.

9. Dejonckere PH, Obbens C, de Moor GM, Wieneke GH. Perceptualevaluation of dysphonia: reliability and relevance. Folia Phoniatr1993; 45: 76-83.

10. Delaire J. Exploration de la production vocale : arophonologie. In:Pratique phoniatriqueen ORL Paris:Masson,1992; 184-187.

11. Dikkers FG, Ni kkels PG. Benign lesions of the vocal folds:histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol1995;104: 698-703.

12. Faust RA. Childhood voice disorders: ambulatory evaluation andoperative diagnosis. Clin Pediatr2003; 42: 1-9.

13. Finn P. Addressing generalization and maintenance of stutteringtreatment in the schools: a crit ical look. J Commun Dis2003; 36:153-164.

14. Ford CN, BlessDM, Campos G, Leddy M.Anteriorcommissure.15. microwebs associated with vocal nodules: detection, prevalence,

and significance. Laryngoscope1994; 104: 1369-1375.

16. Forrest K. Are oral-motor exercises useful in the treatment ofphonological/articulatory disorders?Semin Speech Lang2002; 23:15-26.

17. Fox AV, Dodd B, Howard D. Risk factors for speech disorders inchildren. Int J Lang Comm Dis2002; 37: 117-131.

18. Franois M, Narcy P, Dumont A. Voice quality after pediatriclaryngoplasty. In: Ribari O, Hirschberg A, eds. 3rd EuropeanCongress of EUFOS. Bologna: Monduzzi, 1996; 211 -215.

19. Gardner GM, Altman JS, Balakrishnan G. Pediatric vocal foldmedialization with silastic implant: intraoperative airwaymanagement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol2000; 52: 37-44.

20. Gerard C, Dugas M. Uti lisation de lorthophonie en pratiquepdiatrique. Ann Pediatr1989; 36: 199-204.

21. Harries M, Hawkins S, Hacking J, Hughes I. Changes in the malevoice at puberty: vocal fold lengthandits relationship to the fundamen-

tal frequency of the voice. J Laryngol Otol1998; 112: 451-454.22. Hirschberg J, Dejonckere PH, Hirano M, Mori K, Schultz-CoulonHJ, Vrticka K.Voicedisorders in children. Int JPediatrOtorhinolaryngol 1995; 32 suppl: S109-S125.

23. Hirschberg J. Dysphonia in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol1999; 49 suppl1: S293-S296.

24. Kauffmann I. Rhinolalie ouverte. In: Pratique phoniatrique en ORL.Paris: Masson, 1992; 91-100.

25. Kotby MN, Titze IR, Saleh MM, Berry SA. Fundamental frequencystability in functional dysphonia. Acta Otolaryngol 1993; 113:439-444.

26. Kummer AW, Bil lmire DA, Myer CM. Hypertrophic tonsils: the effecton resonance and velopharyngeal closure. Plast Reconstruc Surg1993; 91: 608-611.

27. Landeau M.Commenttraiter une aphonie psychique. Cah ORL1988; 23: 34-35.

28. Lotz WK, DAntonio LL, Chait DH, Netsell RW. Successfulnasoendoscopic and aerodynamic examinations of children withspeech/voice disorders. Int J Pediatr Otorhinolaryngol1993; 26:165-172.

29. McCrory E. Voice therapy outcomes in vocal fold nodules: aretrospective study. Int J Lang Commun Dis2001; 36 suppl: 19-24.

30. McMurray JS. Disorders of phonation in children. Pediatr Clin NorthAm2003; 50: 363-380.

31. Morrison MD, Rammage LA. Muscle misuse voice disorders:description and classification. Acta Otolaryngol1993; 113: 428-434.

8/9/2019 ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]

13/13

Voz del nio

32. Niedzielska G. Acoustic analysis in the diagnosis of voice disordersin children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol2001; 57: 189-193.

33. Niedzielska G, Glijer E, Niedzielski A. Acoustic analysis of voice inchildren with noduli vocale. Int J Pediatr Otorhinolaryngol2001;60: 119-122.

34. Stewart KJ, AhmadT, Razzell RE, Watson AC. Alteredspeechfollowing adenoidectomy: a 20-year experience. Br J Plast Surg2002; 55: 469-473.

35. Tepe ES, Deutsch ES, Sampson Q, Lawless S, Reilly JS, SataloffRT. A pi lot survey of vocal health in young singers. J Voice2002;16: 244-250.

Documents

ART. 4.VOZ DEL NI%D1O[1]