ARTROPATIAS POR DEPÓSITO Volume 1 DE MICROCRISTAIS · e artropatia degenerativa secundária. Os achados de tofos periarticulares e as erosões com bordas salientes corroboram o diagnóstico

CÓPIA CONTROLADA

■ INTRODUÇÃOAs artropatias por depósito de microcristais são causadas pela deposição de microcristais no interior do espaço articular ou mesmo nas estruturas extra-articulares. As principais doenças desse espectro são aquelas ocasionadas pelo depósito das seguintes substâncias:1

■ urato de sódio (gota);■ pirofosfato de cálcio;■ hidroxiapatita.

Entre elas, a gota ganha destaque por ser a doença por depósito de microcristais mais comum e por ter forte associação com as condições a seguir:1

■ síndrome metabólica; ■ infarto do miocárdio; ■ diabetes melito;■ morte prematura.

Existem outras doenças incomuns que cursam com deposição de microcristais, como a causada por depósito de oxalato de cálcio, de pouco interesse na prática diária. Há, ainda, condições que se manifestam por depósitos articulares; elas são diagnósticos diferenciais e serão abordadas sumariamente ao final do artigo.

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GUSTAVO FELIX MARCONIMARÍLIA DE MORAIS GONÇALVES

ARTROPATIAS POR DEPÓSITO DE MICROCRISTAIS

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■ OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■ explicar a etiologia das principais artropatias por deposição de microcristais; ■ caracterizar e diferenciar cada uma das principais artropatias por deposição de microcristais; ■ reconhecer os achados de imagem relacionados às artropatias por deposição de microcristais

obtidos por diferentes métodos [raio X, tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia (USG) e ressonância magnética (RM)].

■ ESQUEMA CONCEITUAL

Conclusão

Caso clínico

Doença por depósito de urato de sódio (gota)

Etiologia

Manifestações clínicas

Achados de imagem

Doenças por depósito: diagnósticos diferenciais

Artropatia relacionada à sarcoidose

Artropatia relacionada à hemofi lia

Artropatia relacionada à amiloidose

Alterações relacionadas à osteodistrofi a renal

Artropatia relacionada à doença de Wilson

Raio X

Ultrassonografi a

Tomografi a computadorizada

Ressonância magnética

Doença por depósito de pirofosfato de cálcio

Etiologia


Achados de imagem

Raio X e tomografi a computadorizada

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Doença por depósito de hidroxiapatita

Etiologia


Achados de imagem

Raio X e tomografi a computadorizada

Ultrassonografi a


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■ DOENÇA POR DEPÓSITO DE URATO DE SÓDIO (GOTA)

A gota é uma doença multissistêmica causada pela deposição de cristais de urato de sódio em estruturas intra e/ou extra-articulares.2

ETIOLOGIA

Na gota, os depósitos de cristais são responsáveis por desencadear um processo inflamatório mediado por interleucinas.1 Em casos subdiagnosticados ou não tratados adequadamente, a deposição dos cristais promove episódios inflamatórios recorrentes, ocasionando a destruição articular e a formação de volumosos depósitos de cristais periarticulares (tofos).3

As causas da gota estão relacionadas ao distúrbio na produção (hiperprodução) ou mesmo na excreção (hipoexcreção) de ácido úrico (Quadro 1). A marca da doença é a hiperuricemia, que predispõe a sua precipitação. O ácido úrico é produzido pelo organismo a partir das purinas.4

Quadro 1

ETIOLOGIA DA GOTA

Principais causas de hiperprodução de ácido úrico

Principais causas de redução da excreção renal de ácido úrico

■■ Etilismo■■ Dieta rica em purina■■ Ácido nicotínico■■ Neoplasias mieloproliferativas e linfoproliferativas■■ Anemias hemolíticas■■ Psoríase■■ Defeitos enzimáticos (por exemplo, deficiência

de hipoxantina-guanina-fosforribosil transferase)

■■ Etilismo■■ Diuréticos tiazídicos■■ Desidratação ■■ Outras substâncias (pirazinamida,

etambutol, ciclosporina)■■ Obesidade■■ Insuficiência renal crônica■■ Intoxicação por chumbo ■■ Acidose láctica, cetoacidose■■ Outros (pré-eclâmpsia, hipotireoidismo,

hiperparatireoidismo, sarcoidose, beriliose)Fonte: Elaborado pelos autores.

A hiperuricemia isolada não define a gota; o paciente pode permanecer assintomático por toda a vida.4

A gota afeta cerca de 0,6% da população mundial, mais comumente o sexo masculino (predomínio 5:1). Os sintomas iniciam na fase adulta (30 a 60 anos), e há elevação da prevalência com o aumento da faixa etária.3–5

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Clinicamente, a gota pode ser dividida em quatro fases (Quadro 2).3

Quadro 2

FASES CLÍNICAS DA GOTA

Hiperuricemia assintomática ■■ Há uma alta taxa de ácido úrico no sangue, mas sem sintomas.

Artropatia gotosa aguda ■■ Ocorre monoartrite súbita, muito dolorosa, tipicamente (em 50% dos casos) na primeira articulação metatarsofalangeana, chamada de “podagra”.

■■ Há sinais flogísticos locais.■■ Outros possíveis sítios para a monoartrite são

■• metatarsos;■• tornozelos;■• calcâneos;■• joelhos;■• punhos; ■• dedos;■• cotovelos.

Período intercrítico ■■ Trata-se de um período assintomático entre as crises.

Artropatia gotosa crônica ■■ Há depósitos de tofos nos tecidos moles, incluindo■• articulações;■• tendões;■• bursas;■• ligamentos;■• cartilagens.

■■ Os tendões do quadríceps, poplíteo e calcâneo são tipicamente acometidos.■■ Nos casos graves e não tratados, os episódios de artrite recorrentes

podem determinar dano articular avançado e deformidade.Fonte: Adaptado de Soldatos e colaboradores (2016).3

ACHADOS DE IMAGEM

O avanço nas técnicas de imagem tem auxiliado no diagnóstico precoce da gota, contribuindo para o tratamento adequado nas fases iniciais e a consequente redução da morbidade.2

O diagnóstico da doença por depósito de urato de sódio é feito pela aspiração de líquido sinovial, com a presença de cristais de urato com birrefringência negativa na luz polarizada à microscopia, aliada aos achados clínicos e imaginológicos.1

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Raio X

O exame radiográfico é inespecífico nos quadros iniciais de gota, podendo ser normal ou mostrar aumento de partes moles decorrente da sinovite e da distensão capsular.1,2,4

Na fase intercrítica da doença por depósito de urato de sódio, podem aparecer alterações sutis, como diminutas erosões nas margens articulares comprometidas (Figura 1). A ausência de osteopenia periarticular e a preservação dos espaços articulares são características.1,2,4

Figura 1 — Quadro inicial da gota, com pequenas erosões marginais periarticulares na primeira articulação metatarsofalangeana (setas brancas).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Com a evolução da gota, são observadas erosões com bordas tipicamente proeminentes e margens escleróticas, de localização justa ou periarticular (Figura 2).1,2,4

Classicamente, as erosões com bordas proeminentes e margens escleróticas que surgem com a evolução da gota foram descritas como “em saca-bocado”.

LEMBRAR

Figura 2 — Erosões ósseas com bordas proeminentes. Também se observa tofo adjacente ao processo estiloide da ulna.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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Na fase crônica da doença por depósito de urato de sódio, são identificadas nodulações densas nas partes moles periarticulares — tofos —, que comumente apresentam calcificações (Figuras 3 e 4A e B).1,2,4

Figura 3 — Lesões radiodensas periarticulares com alguns focos de calcificação de permeio (tofos), associados à erosão marginal no olécrano.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A BFigura 4 — Imagens radiodensas nas partes moles periarticulares compatíveis com tofos, associados a erosões marginais.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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Nos casos graves e recorrentes de gota, sem tratamento adequado, pode ser encontrada redução dos espaços articulares, com deformidade. Esse quadro muitas vezes é semelhante à artrite reumatoide e à osteoartrite, inclusive com redução na textura óssea pelo desuso (Figura 5).1,2,4

Figura 5 — Quadro avançado de gota. Notam-se um acentuado comprometimento articular e artropatia degenerativa secundária. Os achados de tofos periarticulares e as erosões com bordas salientes corroboram o diagnóstico.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Em alguns casos da doença por depósito de urato de sódio, pode haver um acentuado comprometimento ósseo e tofos exuberantes nas partes moles, dando um aspecto pseudotumoral (Figura 6A e B).

A BFigura 6 — A e B) Forma pseudotumoral da artropatia gotosa crônica.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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Tomografia computadorizada

À TC, os achados de imagem relacionados à gota são semelhantes aos encontrados nas radiografias comuns.

À TC, tofos gotosos aparecem como áreas hiperdensas, por vezes calcificadas, de localização intraóssea, periarticular/articular, distantes da articulação, nas bursas e no interior dos tendões/ligamentos (Figura 7A−C).1,2

A B CFigura 7 — Tofos na origem dos tendões isquiotibiais (A), nos ligamentos interespinhoso e supraespinhoso paravertebrais (B) e junto à articulação do quadril (C).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A TC evidencia erosões e esclerose assimétrica das articulações sacroilíacas na artropatia gotosa (Figura 8A e B).1,2

A BFigura 8 — A e B) Envolvimento da articulação sacroilíaca na artropatia gotosa. Notam-se erosões ósseas, esclerose marginal e focos hiperdensos no espaço articular.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A TC ganhou destaque no estudo da artropatia por microcristais com o advento da técnica de dupla energia. Após o pós-processamento e com o uso de um algoritmo de decomposição, os depósitos de urato são codificados por cores. Isso possibilita a diferenciação entre os cristais de urato e os de pirofosfato de cálcio. Além disso, os depósitos de monourato de sódio podem ser identificados em pacientes sem evidência clínica de artrite gotosa aguda.1,2

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Ultrassonografia

À USG, tofos aparecem como estruturas hiperecoicas ou hipoecoicas, heterogêneas, com pontos brilhantes internos e, muitas vezes, com halo hipoecoico marginal. Eles podem ser calcificados ou não. Pode haver aumento da vascularização local nas fases inflamatórias (Figuras 9 e 10A e B).1–3

Quando os tofos determinam sombra acústica, eles são chamados de “duros”; caso contrário, são denominados “tofos moles”.1–3

LEMBRAR

Figura 9 — Material hiperecoico e heterogêneo nos tecidos peribursais da região do olécrano.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A BFigura 10 — A e B) Tofos periarticulares nos pés.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Com relação ao diagnóstico da gota, a USG possibilita os seguintes achados:1–3

■ cristais de monourato de sódio (microtofos) por agregados hiperecoicos flutuantes na articulação, semelhantes a uma “tempestade de neve”;

■ derrame articular e sinais de sinovite; ■ erosões ósseas com bordas salientes, similares às evidenciadas pelas radiografias.

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Com a USG, também é possível encontrar depósitos nas superfícies cartilaginosas, vistas como uma linha hiperecoica na borda condral externa; esse sinal é chamado de duplo contorno (Figura 11A e B). Diferentemente, na doença por depósito de pirofosfato de cálcio (CPPD) — calcium pyrophosphate dihydrate disease —, há formação de linha hiperecoica na camada mais profunda da cartilagem hialina.1–3

A

BFigura 11 — A) Linha hiperecoica na cartilagem de revestimento do metacarpo (seta), com aspecto de sinal do duplo contorno, em paciente com artropatia gotosa. B) Cartilagem normal (seta).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.


À RM, tofos cursam com sinal baixo a intermediário em T1 e sinal heterogêneo nas sequências sensíveis ao líquido, geralmente com realce após administração do meio de contraste paramagnético. Podem ser encontradas erosões adjacentes aos tofos, com padrão de edema na medula óssea. Sequências ponderadas em T2* demonstram melhor as calcificações no interior dos tofos.1,2

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Nos joelhos, os tofos tipicamente acometem a região do recesso lateral e hiato poplíteo, com acometimento do tendão poplíteo (Figura 12A e B). Além disso, são descritos envolvimento do tendão patelar e da patela (Figura 13A–C) bem como derrame articular e sinovite (Figura 14A e B).1,2

À RM, lesões condrais geralmente são observadas nos casos mais avançados de gota. Elas tendem a ocorrer focalmente, em associação com erosão óssea, tofos e sinovite.1,2

A B

Figura 12 — Espessamento tecidual nos recessos articulares, notadamente no recesso lateral do joelho, envolvendo a região do hiato poplíteo, onde há erosão óssea. Cursa com sinal intermediário em T1 (A) e sinal heterogêneo em DP (B).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A B CFigura 13 — A–C) Lesão osteolítica na patela de um paciente com artropatia gotosa ao exame radiográfico (A) e lesão com predomínio de baixo sinal em T1 e DP à RM (B e C), compatível com acometimento intrapatelar.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A BFigura 14 — Saturação de gordura pré (A) e pós-contraste (B) do joelho de um paciente com artropatia gotosa vista em imagem em T1. Nota-se um intenso realce sinovial.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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ATIVIDADES

1. Sobre a gota, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) É a doença por depósito de cristais mais frequente e tem uma alta morbidade decorrente dos sintomas e da associação com síndrome metabólica, infarto do miocárdio e morte prematura.

( ) É uma artrite inflamatória periférica ocasionada pela deposição de cristais de monourato de sódio em articulações e em estruturas extra-articulares, por distúrbio na produção ou na excreção de ácido úrico.

( ) A hiperuricemia isolada não define a doença, podendo o paciente permanecer assintomático por toda a vida.

( ) Em sua fase inicial, são observadas erosões ósseas com margens proeminentes e tofos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — V — VB) V — F — V — VC) V — V — F — VD) V — V — V — FResposta no final do artigo

2. Sobre as causas de redução na excreção renal de ácido úrico, analise as seguintes alternativas.

I — EtilismoII — ObesidadeIII — Neoplasias linfoproliferativasIV — Insuficiência renal crônica

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.B) Apenas a I, a II e a IV.C) Apenas a I, a III e a IV.D) Apenas a II, a III e a IV.Resposta no final do artigo

3. Em qual das fases clínicas da gota os tendões do quadríceps são geralmente atingidos?

A) Artropatia gotosa crônica.B) Período intercrítico.C) Artropatia gotosa aguda.D) Hiperuricemia assintomática.Resposta no final do artigo

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4. Sobre as erosões em saca-bocado, observe as seguintes afirmativas.

I — Apresenta margens escleróticas.II — Suas bordas são pouco definidas.III — Surgem com a evolução da artropatia por depósito de urato de sódio.


A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

5. Que prejuízos a falta de tratamento da gota pode causar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

6. Sobre a aplicação da TC à investigação da gota, assinale a alternativa correta.

A) A técnica de dupla energia possibilita a diferenciação entre os cristais de pirofosfato de cálcio e de hidroxiapatita.

B) As articulações sacroilíacas apresentam erosões e esclerose simétrica.C) Com a técnica de dupla energia, é possível identificar os depósitos de monourato de

sódio em pacientes sem evidência clínica de artrite gotosa aguda.D) Os tofos gotosos aparecem como áreas hiperdensas próximas da articulação.Resposta no final do artigo

7. Sobre a USG aplicada ao diagnóstico da gota, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Esse exame possibilita identificar cristais de monourato de sódio por agregados hiperecoicos flutuantes na articulação, semelhantes a uma “tempestade de neve”.

( ) Há formação de linha hiperecoica na camada mais profunda da cartilagem hialina.( ) Quando os tofos determinam sombra acústica, eles são chamados de “moles”.( ) Os tofos podem aparecer como estruturas hiperecoicas ou hipoecoicas e ser

calcificados ou não.


A) V — F — V — FB) V — F — F — VC) F — V — F — VD) F — V — V — FResposta no final do artigo

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8. Quais são as características das lesões condrais identificadas pela RM em casos de gota?


■ DOENÇA POR DEPÓSITO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIOA CPPD é causada por deposições intra e extra-articulares de cristais de pirofosfato de cálcio.6

Condrocalcinose é o termo radiológico e patológico para a deposição de cristais nas cartilagens hialinas e nas fibrocartilagens, podendo ocorrer em diversas condições.4

Condrocalcinose não é sinônimo de CPPD, apesar de muitas vezes ser considerada, erroneamente, como tal. Ela é tida como CPPD apenas quando o depósito determina o comprometimento articular.4

A CPPD pode coexistir com outras artropatias por microcristais, incluindo a gota e a doença por depósito de hidroxiapatita (HADD) — hydroxyapatite crystal deposition disease.7

ETIOLOGIA

De forma semelhante à gota, as deposições intra e extra-articulares de cristais desencadeiam um processo inflamatório que se manifesta por meio de artrite, sinovite e/ou tendinite.6

A fisiopatologia da CPPD não está claramente definida. Cogita-se a possibilidade de defeitos do metabolismo do cálcio e do fosfato inorgânico.

A CPPD geralmente afeta pacientes de meia-idade e idosos. Ela é discretamente mais comum no sexo feminino, aumentando a prevalência com a faixa etária. Quando surge em pacientes mais jovens (abaixo dos 40 anos), costuma estar relacionada a doenças familiares ou a distúrbios metabólicos, como4

■ hipotireoidismo; ■ hiperparatireoidismo; ■ hemocromatose; ■ hipomagnesemia.

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Os achados clínicos da CPPD guardam muitas semelhanças com outras diversas doenças articulares. São descritos os seguintes padrões clínicos (Quadro 3):4

■ assintomático; ■ pseudogota; ■ pseudorreumatoide; ■ pseudoneuropático; ■ pseudo-osteoartrite.

Quadro 3

PADRÕES CLÍNICOS DA DOENÇA POR DEPÓSITO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO

Assintomático É o padrão clínico mais frequente, com achado de condrocalcinose nos exames de imagem, mas sem manifestações clínicas.

Pseudogota Consiste em um quadro agudo ou subagudo de artrite, mono ou pauciarticular, semelhante à artrite gotosa aguda, provavelmente por migração de depósitos para a cavidade articular.

Pseudorreumatoide Apresenta sinais e sintomas semelhantes aos da artrite reumatoide, como rigidez articular matinal, restrição ao movimento e espessamento sinovial. O achado de condrocalcinose nos exames de imagem auxilia na diferenciação.

Pseudoneuropático Em alguns raros casos, pode haver comprometimento articular acentuado, com destruição articular e subluxações, simulando artropatia neuropática.

Pseudo-osteoartrite As manifestações clínicas e radiológicas podem ser bastante semelhantes na osteoartrite e na CPPD, visto que ambas são frequentes nos joelhos. Na CPPD, é comum o acometimento de regiões não relacionadas à sustentação de carga. Além disso, ela pode envolver articulações usualmente preservadas na osteoartrite, como as metacarpofalangeanas.

Fonte: Adaptado de Choi e colaboradores (2006).4

ACHADOS DE IMAGEM

O diagnóstico da CPPD é aventado pela associação entre achados clínicos e exames de imagem. A análise do líquido sinovial demonstra cristais fracamente birrefringentes sob a luz polarizada na análise microscópica.6,7

Os depósitos de cristais de CPPD (condrocalcinose) ocorrem predominantemente nas seguintes regiões:7,8

■ sínfise púbica; ■ joelho; ■ punho/mão; ■ cotovelo; ■ quadril.

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Também são encontrados depósitos nas articulações glenoumerais, acromioclaviculares e sacroilíacas. Além disso, podem ser observados depósitos na coluna vertebral, tipicamente nos tecidos periodontais, ou mesmo no interior dos discos intervertebrais.7,8

Na CPPD, o envolvimento articular costuma ser bilateral e assimétrico.7,8

LEMBRAR

Raio X e tomografia computadorizada

O exame radiográfico é o primeiro método utilizado na avaliação do comprometimento articular da CPPD, da condrocalcinose e das calcificações periarticulares. Ele tem importância, ainda, na avaliação da gravidade e da progressão da doença, bem como na exclusão de diagnósticos diferenciais.

Em casos de CPPD, o raio X e a TC possibilitam identificar calcificações nos seguintes locais:9

■ interior das cartilagens hialinas, vistas como linhas radiodensas paralelas ao osso subcondral (Figura 15);

■ meniscos, fibrocartilagem triangular e lábrum (Figuras 16 e 17); ■ interior da sínfise púbica (calcificações finas; Figura 18); ■ região de cápsula articular (calcificações periarticulares; Figura 19); ■ bursa olecraniana e tendões calcâneo, supraespinal, quadríceps e tríceps (calcificações bursais

e intratendíneas, lineares; Figura 20); ■ ligamentos (calcificações ligamentares; Figura 21A e B).

É comum a deposição de pirofosfato de cálcio no ligamento escafossemilunar, causando lesão ligamentar e dissociação dos ossos carpais correspondentes, com consequente colapso avançado escafossemilunar (SLAC) — scapholunate advanced collapse.9

Figura 15 — Finas calcificações nas cartilagens glenoumerais.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 16 — Calcificações nas cartilagens hialinas e na fibrocartilagem dos meniscos.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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Figura 17 — Calcificações na região da fibrocartilagem triangular e finas calci f icações condrais no espaço semilunar–piramidal.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 18 — Calcificações na sínfise púbica.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 19 — Calcificações periarticulares, condrais e na região da fibrocartilagem labral.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 20 — Aumento de partes moles na situação anatômica da bursa olecraniana e calcificações no tendão do tríceps.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A BFigura 21 — A e B) Calcificações nos ligamentos cruzados anterior e posterior do joelho, bem como na inserção do tendão poplíteo, com erosão marginal, semelhante à artropatia gotosa.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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No joelho, há maior envolvimento do compartimento patelofemoral em caso de CPPD.9

Na CPPD, osteófitos são identificados, mas costumam ser menores do que os encontrados na osteoartrite.9

LEMBRAR

No punho, a doença pode evoluir para redução nos espaços articular, esclerose subcondral e cistos subcondrais, afetando principalmente as articulações radiocarpal e metacarpofalangeanas.9

Na CPPD, os cistos subcondrais costumam ser mais numerosos e de maiores dimensões em relação aos encontrados na osteoartrite.9

LEMBRAR

Síndrome do dente coroado

A deposição de cristais nos ligamentos do processo odontoide pode determinar dor aguda cervical, denominada “síndrome do dente coroado”. Isso ocorre tanto na CPPD quanto na HADD. O paciente apresenta dor no pescoço e na base do crânio, associada a manifestações inflamatórias sistêmicas.9

Na síndrome do dente coroado, a TC demonstra a presença de calcificações nos tecidos periodontais (Figura 22A–C). Essas calcificações são comuns e muitas vezes incidentais, portanto, a definição da síndrome depende da estrita correlação com o quadro clínico.9

A B CFigura 22 — A–C) Calcificações nos ligamentos periodontoides vistas na TC cervical.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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Ultrassonografia

A USG, em casos de CPPD, permite os seguintes achados:6

■ depósitos de cristais na camada mais profunda da cartilagem hialina, com formação de linha hiperecogênica paralela ao osso subcondral;

■ calcificações intratendíneas, ligamentares e das fibrocartilagens, evidenciadas por formações hiperecoicas (Figura 23);

■ derrame articular e espessamento sinovial; ■ depósitos nodulares ou ovais hipoecoicos e homogêneos nas bursas e nos recessos articulares.

Figura 23 — Menisco heterogêneo e com pequenos focos hiperecoicos de permeio relacionados à condrocalcinose visto em imagem sonográfica da fenda articular medial do joelho.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.


A RM apresenta baixa sensibilidade e especificidade na caracterização de condrocalcinose. Os depósitos de CPPD aparecem com baixa intensidade do sinal, especialmente nas sequências em T2*.3,8

Na pseudogota, a RM identifica a presença dos seguintes aspectos:3,8

■ derrame articular; ■ sinovite; ■ edema de partes moles.

A condrocalcinose intrameniscal pode cursar com alto sinal em T2/DP, simulando rotura meniscal ou degeneração mixoide.3,8

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Na investigação da CPPD, é fundamental a correlação da RM com o exame radiográfico (Figura 24A e B).3,8

A BFigura 24 — A) Corno posterior do menisco medial com sinal heterogêneo, decorrente dos depósitos de pirofosfato de cálcio, e degeneração meniscal vistos em imagem de RM em DP. B) Intensa condrocalcinose e hipossinal na região miotendínea do gastrocnêmio medial, visto como calcificação ao raio X.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

9. Observe as seguintes afirmativas sobre os achados característicos da CPPD.

I — Condrocalcinose é sinônimo de doença por depósito de pirofosfato de cálcio.II — Os depósitos de cristais ocorrem de forma tanto intra quanto extra-articular,

desencadeando um processo inflamatório que resulta em artrite, sinovite e, até mesmo, tendinite.

III — A doença faz diagnóstico diferencial com gota, artrite reumatoide e osteoartrite.IV — A doença pode existir concomitantemente com outras artropatias por depósito

de microcristais.



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10. Sobre as manifestações clínicas da CPPD, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) É um pouco mais frequente em homens do que em mulheres, aumentando a prevalência com a idade.

( ) Quando acomete pacientes abaixo de 40 anos, pode estar relacionado ao hipotireoidismo.( ) A forma pseudoneuropática é comum na CPPD, acarretando comprometimento articular

acentuado, com destruição articular e subluxações, simulando artropatia neuropática.( ) Tanto a forma de pseudo-osteartrite da CPPD quanto a osteoartrite acometem

frequentemente os joelhos.


A) F — V — F — VB) F — F — V — VC) V — F — V — FD) V — V — F — FResposta no final do artigo

11. Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna da frase a seguir: “Na CPPD, o envolvimento articular costuma ser ___________________________________”.

A) bilateral e simétrico.B) bilateral e assimétrico.C) bilateral (não há um padrão predominante em relação à simetria).D) unilateral.Resposta no final do artigo

12. Sobre as características da síndrome do dente coroado, analise as seguintes afirmativas.

I — O paciente se queixa de dor no pescoço e na base do crânio.II — Os exames clínico e laboratorial demonstram achados de manifestação

inflamatória sistêmica.III — São identificadas calcificações nos tecidos periodontais, mais bem visualizadas no

exame de TC.IV — O achado de calcificação periodontal é incomum e definidor da síndrome.



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13. Sobre os achados de imagem da CPPD, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) O exame radiográfico é o primeiro método utilizado na avaliação do comprometimento articular da doença, da condrocalcinose e das calcificações periarticulares. Ele tem importância, ainda, na avaliação da gravidade e da progressão da doença, bem como na exclusão de diagnósticos diferenciais.

( ) Os depósitos de cristais de pirofosfato de cálcio ocorrem sobretudo na sínfise púbica, no joelho, no punho, no cotovelo e no quadril, com comprometimento de cartilagem hialina e de fibrocartilagem.

( ) Calcificações no ligamento escafossemilunar podem causar SLAC.( ) O compartimento femorotibial medial é o mais acometido no joelho.


A) F — V — V — VB) V — F — V — VC) V — V — F — VD) V — V — V — FResposta no final do artigo

14. Explique brevemente como costuma ser a evolução da CPPD nos punhos.


15. Observe as seguintes afirmativas sobre os achados de USG e RM na avaliação da CPPD.

I — Com a USG, podem ser identificados derrame articular e espessamento sinovial.II — A USG possibilita visualizar calcificações intratendíneas, evidenciadas por

formações hipoecoicas.III — A RM apresenta alta sensibilidade e especificidade na caracterização de condrocalcinose.IV — A RM deve ser correlacionada com o exame radiográfico.


A) Apenas a I, a II e a III.B) Apenas a I, a III e a IV.C) Apenas a I e a IV.D) Apenas a II e a III.Resposta no final do artigo

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■ DOENÇA POR DEPÓSITO DE HIDROXIAPATITA

A HADD é um transtorno idiopático com deposição de cristais em tecidos periarticulares, sobretudo em tendões e bursas. Diferentemente das outras doenças por depósito, caracteriza-se por envolvimento extra-articular. O envolvimento intra-articular é incomum4,10

A HADD pode também ser designada pelos seguintes termos:4,10

■ periartrite calcificada; ■ tendinopatia cálcica; ■ tendinopatia calcificada; ■ tendinopatia calcária.

ETIOLOGIA

Não está bem estabelecido o fator etiológico da HADD, porém aventa-se a possibilidade da teoria degenerativa. Desse modo, haveria redução local de suprimento sanguíneo, decorrente de trauma ou outros fatores mecânicos ou metabólicos, com formação de pequenas roturas tendíneas e cicatrização com calcificação. Os sintomas decorreriam do processo inflamatório agudo desencadeado pela migração de cálcio para tecidos regionais ou bursas.4,10

A HADD ocorre nas faixas etárias de 40 a 70 anos, acometendo igualmente homens e mulheres. Ela pode ter influência familiar e se caracteriza pelo comprometimento monoarticular, sobretudo do ombro.


A HADD apresenta diferentes fases, e os aspectos de imagem são diferentes de acordo com cada uma. São elas:4,10

■ formação da calcificação; ■ silenciosa ou assintomática; ■ reabsorção; ■ pós-calcificação.

A HADD pode ser primária ou secundária. Ela é classificada como secundária quando se associa a outras doenças, como

■ osteodistrofia renal; ■ esclerodermia; ■ doença mista do tecido conjuntivo; ■ trauma; ■ calcinose tumoral.

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Além disso, a HADD secundária pode ser resultante de complicações da injeção intra-articular de corticoide.

Na HADD, calcificações tendíneas podem ser observadas em pacientes assintomáticos, mas aproximadamente metade dos pacientes apresentarão sintomatologia.

A sintomatologia álgica da HADD é aguda e intensa, especialmente na fase de reabsorção, com a presença de pontos dolorosos e rigidez articular com movimentação limitada, causados pela resposta inflamatória. Em casos de cronicidade, a artralgia é menos intensa e a rigidez articular é variável.4,10

LEMBRAR

ACHADOS DE IMAGEM

Na HADD, os depósitos são arredondados ou ovalados e têm distribuição periarticular, nas seguintes regiões:4,10

■ inserções tendíneas; ■ ligamentos; ■ bainhas sinoviais; ■ cápsulas articulares; ■ bursas.

Na fase inicial, as calcificações são menos densas, amorfas e têm aspecto algodonoso; elas se tornam mais densas e homogêneas nas fases mais avançadas.4,10

As calcificações decorrentes da HADD podem migrar para o interior de bursas, ossos e articulações, quando costumam ser muito dolorosas.4,10

O ombro é o sítio mais acometido pela HADD, principalmente o tendão supraespinal. No entanto, ela pode envolver qualquer estrutura tendínea, periarticular ou não. Existem relatos da doença em praticamente todos os sítios, inclusive:11

■ quadris (tendões glúteos mínimo, médio e máximo); ■ cotovelo; ■ joelho; ■ tornozelo.

Há, ainda, relatos de calcificação no interior do túnel do carpo, determinando a neuropatia do mediano e a síndrome do túnel do carpo.11

Na HADD, os depósitos calcificados podem evoluir com redução ou aumento nas dimensões ou desaparecer, mesmo sem tratamento.4

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Raio X e tomografia computadorizadaEm casos de HADD, o raio X e a TC evidenciam calcificações nos seguintes locais:4,10,12

■ nas partes moles, na situação anatômica de tendões e bursas (calcificações focais), inicialmente mal definidas e evoluindo com aumento da densidade (Figuras 25–27);

■ ao redor do processo odontoide na coluna cervical, assim como ocorre na CPPD; ■ no núcleo pulposo (calcificações discais densas, amorfas e centrais), podendo migrar para uma

hérnia discal.

Figura 25 — Calcificação amorfa na situação anatômica do manguito rotador.Fonte: Arquivo de imagem dos autores.

Figura 26 — Calcificação focal hiperdensa nas partes moles adjacentes à tuberosidade maior.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 27 — Calcificações intratendíneas no tendão calcâneo, que se assemelham às calcificações distróficas e cicatriciais.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O raio X e a TC, na HADD, evidenciam a migração dos depósitos para o interior das epífises nas regiões justainsercionais, com formação de erosões ósseas. Esses métodos também demonstram o ombro de Milwaukee.4,10,12

Síndrome do ombro de Milwaukee

Ombro de Milwaukee é uma síndrome em que depósitos intra-articulares de hidroxiapatita causam artropatia destrutiva, de rápida progressão, geralmente acometendo mulheres idosas, muitas vezes bilateralmente. Pode haver relato de trauma.4,10,12

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A radiografia apresenta alterações degenerativas na síndrome do ombro de Milwaukee, como4,10,12

■ redução no espaço articular; ■ osteófitos; ■ cistos subcondrais; ■ osteoesclerose; ■ corpos livres.

Nos casos avançados, há erosões ósseas grosseiras, com fragmentação óssea e destruição articular. Em associação, ocorre lesão do manguito rotador, com consequente migração cranial da cabeça umeral. Além disso, foi descrito o acometimento de outras articulações, como joelho e quadril.4,10,12

Ultrassonografia

Na fase inicial da HADD, de formação da calcificação, a USG demonstra pequenos focos hiperecoicos intratendíneios. Na fase de reabsorção, identifica-se lesão hiperecoica no interior das fibras tendíneas ou bursas, sem sombra acústica e de limites parcialmente definidos (Figura 28). Pode haver vascularização ao Doppler, secundária ao intenso processo inflamatório local. Geralmente, o paciente sente dor intensa durante o exame. Por fim, na fase pós-calcificação, observa-se lesão focal hiperecoica com forte sombra acústica (Figuras 29 e 30A e B).6

Figura 28 — Calcificação de menor densidade, sem sombra acústica, na fase de reabsorção.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 29 — Tendinopatia cálcica do supraespinal. Calcificação intratendínea com sombra acústica na fase pós-calcificação.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A BFigura 30 — Tendinopatia cálcica do supraespinal vista na radiografia (A) e na USG (B).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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Os depósitos cálcicos são de difícil caracterização nas fases iniciais da HADD. À RM, a calcificação em processo de absorção pode se apresentar como uma tendinopatia intensa, com tendão de sinal intermediário heterogêneo.10

Uma avaliação complementar com TC pode auxiliar no diagnóstico da HADD em fase de absorção, detectando calcificações mal definidas.10

Quando a calcificação se torna mais bem definida e densa, aparece como uma imagem ovoide ou arredondada, com intenso hipossinal em T1 e T2. A aquisição de imagens em T2* e SWI (susceptibility weighted imaging) pode auxiliar na identificação (Figuras 31A e B e 32A–C).10

A BFigura 31 — Lesão focal com intenso hipossinal na bursa subacromial–subdeltoidiana vista em imagens de RM em DP axial (A) e coronal (B).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A CBFigura 32 — Calcificação focal na região insercional do tendão subescapular vista na USG (A) e na RM (B e C).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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Na HADD, a RM evidencia hipersinal em DP nas partes moles adjacentes à calcificação, com realce após a administração do meio de contraste venoso, secundário ao processo inflamatório (Figura 33A–C). Na migração intraóssea, observam-se intenso edema medular e erosão na região justainsercional.10

A

CBFigura 33 — HADD na inserção do tendão glúteo máximo. Sinais inflamatórios locais são vistos em imagens de RM em DP (A) e T1 pós-contraste (B). A calcificação é observada na radiografia (C).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

16. Observe as seguintes afirmativas sobre a HADD.

I — É um transtorno idiopático com deposição de cristais em tecidos periarticulares, mais comumente em tendões e bursas, bem como intra-articulares.

II — Compromete igualmente os sexos na faixa etária de 40 aos 70 anos, tem influência familiar e se manifesta por monoartrite, notadamente no ombro.

III — Pode ser primária ou secundária; no segundo caso, associa-se a osteodistrofia renal, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo, trauma e calcinose tumoral.

IV — A síndrome do ombro de Milwaukee é uma doença destrutiva do ombro que afeta homens de meia-idade, possui um quadro clínico arrastado e preserva os espaços articulares.



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17. Explique brevemente a teoria degenerativa aplicada à etiologia da HADD.


18. Qual é o principal tendão do ombro acometido pela HADD?

A) Infraespinal.B) Supraespinal.C) Subescapular.D) Redondo menor.Resposta no final do artigo

19. Quais são os locais onde a radiografia e a TC podem identificar calcificações consequentes da HADD?


20. Observe as afirmativas sobre a síndrome do ombro de Milwaukee ou artropatia de Milwaukee.

I — Pode ocasionar alterações degenerativas, como redução no espaço articular.II — Pode acometer também articulações do joelho e do quadril.III — Pode acarretar erosões ósseas leves, mas não a ponto de haver fragmentação óssea.


A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

21. Sobre os achados de imagem da HADD, assinale a alternativa correta.

A) Na fase de reabsorção, a USG é indolor para o paciente.B) Na fase pós-calcificação, observa-se lesão focal hiperecoica, sem sombra acústica.C) Os depósitos cálcicos são facilmente caracterizáveis nas fases iniciais da doença.D) A RM demonstra hipersinal em DP nas partes moles adjacentes à calcificação.Resposta no final do artigo

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■ DOENÇAS POR DEPÓSITO: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISEntre os diagnósticos diferenciais relativos às doenças por depósito de microcristais, os mais relevantes são as artropatias e alterações relacionadas às seguintes condições:

■ sarcoidose; ■ hemofilia; ■ amiloidose; ■ osteodistrofia renal; ■ doença de Wilson.

ARTROPATIA RELACIONADA À SARCOIDOSE

A sarcoidose é uma doença sistêmica que compromete mais frequentemente pulmões e linfonodos e está associada à formação de granulomas não caseosos.13

Cerca de 1 a 13% dos pacientes com sarcoidose podem apresentar manifestações esqueléticas. As falanges das mãos e dos pés são as estruturas ósseas mais comumente afetadas; nelas, os exames radiográficos podem encontrar pequenas lesões osteolíticas, por vezes com aspecto de favo de mel e preservação do espaço articular. Erosões ósseas e aumento de partes moles também podem ser observados.13

ARTROPATIA RELACIONADA À HEMOFILIA

A hemofilia é uma doença recessiva ligada ao X que está associada a fenômenos hemorrágicos pela deficiência ou pelo defeito funcional do fator de coagulação VIII (hemofilia A) e do fator IX (hemofilia B).14

A artropatia hemofílica ocorre em cerca de 90% dos pacientes com hemofilia grave. Em virtude dos episódios recorrentes de hemorragia intra-articular, ela pode determinar dor crônica e incapacidade funcional permanente. As articulações mais comprometidas são14

■ joelho; ■ tornozelo; ■ cotovelo; ■ ombro; ■ quadril.

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A artropatia hemofílica causa derrame articular e hemartrose, bem como alterações articulares e periarticulares. Nos exames de imagem, podem ser observados os seguintes fatores:14

■ derrame articular/espessamento sinovial; ■ osteopenia periarticular; ■ aumento nas dimensões das epífises.

O alargamento do espaço intercondilar é característico da artropatia hemofílica.14 LEMBRAR

Com a evolução da doença, surgem alterações relacionadas à artropatia degenerativa secundária, como osteófitos, cistos subcondrais e osteoesclerose. À RM, são identificados focos de hipossinal intra-articulares nas sequências em T1 e T2*, e também ao longo de ligamentos e em tendões.14

ARTROPATIA RELACIONADA À AMILOIDOSE

A artropatia amiloide é uma doença caracterizada pelo depósito de material proteico nas articulações e tecidos periarticulares, acometendo geralmente quadris, ombros, punhos, joelho e coluna.15

Ao estudo radiológico da artropatia amiloide, observam-se lesões líticas, bem delimitadas e com margens escleróticas, determinando erosões e destruição óssea. As lesões são geralmente múltiplas, justa-articulares, podendo causar até fraturas patológicas e colapso das superfícies articulares.15

ALTERAÇÕES RELACIONADAS À OSTEODISTROFIA RENAL

O termo “osteodistrofia renal” é usado para definir uma variedade de distúrbios musculoesqueléticos relacionados a distúrbios metabólicos por insuficiência renal crônica, incluindo:16

■ hiperparatireoidismo secundário; ■ osteomalácia; ■ raquitismo; ■ calcificação de partes moles; ■ osteoporose.

Os achados de imagem relacionados à osteodistrofia renal são variados e incluem:16

■ rarefação óssea; ■ reabsorções subperiosteais (classicamente no aspecto radial das falanges médias dos dedos

das mãos); ■ esclerose dos platôs vertebrais (aspecto de “camisa de jogador de rúgbi”); ■ tumores marrons; ■ fraturas por insuficiência.

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ARTROPATIA RELACIONADA À DOENÇA DE WILSON

A doença de Wilson é uma condição multissistêmica autossômica recessiva, causada pela deficiência no metabolismo do cobre.17

Raramente, a doença de Wilson pode cursar com manifestações esqueléticas, secundárias ao depósito de cobre na cartilagem articular. A artropatia relacionada a essa doença pode se apresentar de diversas formas:17

■ osteoartrite prematura; ■ osteocondrite vertebral; ■ poliartrite aguda/subaguda; ■ semelhante à artrite reumatoide.

Na artropatia relacionada à doença de Wilson, também podem ser encontrados nódulos junto às articulações metacarpofalangeanas, tenossinovite, osteoporose e condrocalcinose.17

ATIVIDADES

22. Observe as seguintes afirmativas sobre os diagnósticos diferenciais das artropatias por depósito de microcristais.

I — A reabsorção subperiosteal no aspecto ulnar das falanges médias dos dedos é um achado característico do hiperparatireoidismo secundário.

II — A artropatia amiloide é caracterizada por depósito de material proteico nas articulações e tecidos periarticulares, acometendo geralmente quadris, ombros, punhos, joelho e coluna.

III — Na artropatia relacionada à hemofilia, os exames de imagem demonstram derrame articular/espessamento sinovial, osteopenia periarticular e aumento nas dimensões das epífises. Com a evolução da doença, surgem alterações relacionadas à artropatia degenerativa secundária.

IV — As falanges das mãos e dos pés são as estruturas ósseas mais comumente afetadas na artropatia da sarcoidose; nelas, os exames radiográficos podem encontrar pequenas lesões osteolíticas, por vezes com aspecto de favo de mel e preservação do espaço articular.



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23. Sobre a artropatia hemofílica, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) É uma doença recessiva associada a fenômenos hemorrágicos pela deficiência ou pelo defeito funcional dos fatores de coagulação VIII e IX.

( ) O joelho e o tornozelo são algumas das articulações mais acometidas.( ) Ocorre em uma minoria dos pacientes com hemofilia grave.( ) A diminuição do espaço intercondilar é característica dessa doença.


A) F — F — V — VB) V — F — V — FC) V — V — F — FD) F — V — F — VResposta no final do artigo

24. De que formas a artropatia relacionada à doença de Wilson pode se manifestar?


■ CASO CLÍNICOUm paciente do sexo masculino, 58 anos, obeso e etilista, queixando-se de dor recorrente nos pés, principalmente na região do hálux, associada a nódulo local, foi submetido a exames. Ao exame físico, ele apresentou aumento de partes moles na região medial da articulação metatarsofalangeana, com identificação de pequenos pontos esbranquiçados, além de dor à palpação. O exame laboratorial detectou hiperuricemia. Realizou-se, ainda, uma radiografia (Figura 34).

Figura 34 — Imagem radiográfica do paciente do caso clínico.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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ATIVIDADE

25. Cite os principais achados radiográficos de imagem e a hipótese diagnóstica.


■ CONCLUSÃOAs doenças articulares e periarticulares por depósito de cristais, especialmente as relacionadas à deposição de urato de sódio, pirofosfato de cálcio e hidroxiapatita, são comumente encontradas na prática médica diária. O médico radiologista tem um papel fundamental em seu diagnóstico.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 1Resposta: DComentário: Na fase crônica da gota, ocorre a formação dos tofos, associados a grau variável de erosões ósseas adjacentes à fenda articular. Na fase inicial, os achados são inespecíficos; pode haver apenas aumento de partes moles por edema, sinovite e distensão capsular.

Atividade 2Resposta: BComentário: As neoplasias linfoproliferativas determinam o aumento da produção de ácido úrico.

Atividade 3Resposta: AComentário: Na artropatia gotosa crônica, os tendões do quadríceps, poplíteo e calcâneo são tipicamente acometidos.

Atividade 4Resposta: BComentário: As erosões “em saca-bocado” possuem bordas proeminentes.

Atividade 5Resposta: Nos casos graves e recorrentes de gota, sem tratamento adequado, pode ser encontrada redução dos espaços articulares, com deformidade. Esse quadro muitas vezes é semelhante à artrite reumatoide e à osteoartrite, inclusive com redução na textura óssea pelo desuso.

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Atividade 6Resposta: CComentário: Na TC, tofos gotosos aparecem como áreas hiperdensas, por vezes calcificadas, de localização intraóssea, periarticular/articular, distantes da articulação, nas bursas e no interior dos tendões/ligamentos. A TC evidencia erosões e esclerose assimétrica das articulações sacroilíacas na artropatia gotosa. A TC , com a técnica de dupla energia, possibilita a diferenciação entre os cristais de urato e os de pirofosfato de cálcio.

Atividade 7Resposta: BComentário: Quando os tofos determinam sombra acústica, eles são chamados de “duros”; caso contrário, são denominados “tofos moles”. Com a USG, é possível encontrar depósitos nas superfícies cartilaginosas, vistas como uma linha hiperecoica na borda condral externa; esse sinal é chamado de “duplo contorno”. Diferentemente, na CPPD, há formação de linha hiperecoica na camada mais profunda da cartilagem hialina.

Atividade 8Resposta: Com a RM, lesões condrais geralmente são observadas nos casos mais avançados de gota. Elas tendem a ocorrer focalmente, em associação com erosão óssea, tofos e sinovite.

Atividade 9Resposta: DComentário: Condrocalcinose é o termo radiológico e patológico para a deposição dos cristais nas cartilagens hialinas e nas fibrocartilagens, podendo ocorrer em diversas condições. Portanto, não é sinônimo de CPPD, apesar de muitas vezes ser considerada, erroneamente, como tal. Ela é tida como CPPD apenas quando esse depósito determina o comprometimento articular.

Atividade 10Resposta: AComentário: A CPPD geralmente afeta pacientes de meia-idade e idosos. Ela é discretamente mais comum no sexo feminino, aumentando a prevalência com a faixa etária. A forma pseudoneuropática não é comum na CPPD; são raros os casos em que há comprometimento articular acentuado, com destruição articular e subluxações, simulando artropatia neuropática.

Atividade 11Resposta: BComentário: Na CPPD, o envolvimento articular costuma ser bilateral e assimétrico.

Atividade 12Resposta: AComentário: Calcificações nos tecidos adjacentes ao processo odontoide são comuns e muitas vezes incidentais, portanto, a definição da síndrome do dente coroado depende da estrita correlação com o quadro clínico.

Atividade 13Resposta: DComentário: O compartimento patelofemoral é o mais acometido na CPPD.

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Atividade 14Resposta: No punho, a CPPD pode evoluir para redução nos espaços articular, esclerose subcondral e cistos subcondrais, afetando principalmente as articulações radiocarpal e metacarpofalangeanas. Os cistos subcondrais costumam ser mais numerosos e de maiores dimensões em relação aos encontrados na osteoartrite.

Atividade 15Resposta: CComentário: A USG possibilita visualizar calcificações intratendíneas, ligamentares e das fibrocartilagens, evidenciadas por formações hiperecoicas. A RM apresenta baixa sensibilidade e especificidade na caracterização de condrocalcinose.

Atividade 16Resposta: AComentário: A síndrome do ombro de Milwaukee é uma artropatia destrutiva do ombro que afeta mulheres idosas, possui evolução rápida e pode levar à destruição articular.

Atividade 17Resposta: De acordo com a teoria degenerativa, haveria redução local de suprimento sanguíneo, decorrente de trauma ou outros fatores mecânicos ou metabólicos, com formação de pequenas roturas tendíneas e cicatrização com calcificação. Os sintomas decorreriam do processo inflamatório agudo desencadeado pela migração de cálcio para tecidos regionais ou bursas.

Atividade 18Resposta: BComentário: O ombro é o sítio mais acometido pela HADD, principalmente o tendão supraespinal.

Atividade 19Resposta: Em casos de HADD, o raio X e a TC evidenciam calcificações nos seguintes locais: nas partes moles, na situação anatômica de tendões e bursas (calcificações focais), inicialmente mal definidas e evoluindo com aumento da densidade; ao redor do processo odontoide na coluna cervical, assim como ocorre na CPPD; no núcleo pulposo (calcificações discais densas, amorfas e centrais), podendo migrar para uma hérnia discal.

Atividade 20Resposta: AComentário: Nos casos avançados da síndrome do ombro de Milwaukee, há erosões ósseas grosseiras, com fragmentação óssea e destruição articular.

Atividade 21Resposta: DComentário: Na fase de reabsorção, identifica-se lesão hiperecoica no interior das fibras tendíneas ou bursas, sem sombra acústica e de limites parcialmente definidos. Pode haver vascularização ao Doppler, secundária ao intenso processo inflamatório local. Geralmente, o paciente sente dor intensa durante o exame. Na fase pós-calcificação, observa-se lesão focal hiperecoica com forte sombra acústica. Os depósitos cálcicos são de difícil caracterização nas fases iniciais da HADD.

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Atividade 22Resposta: DComentário: As reabsorções subperiosteais classicamente acometem o aspecto radial das falanges médias dos dedos das mãos.

Atividade 23Resposta: CComentário: A artropatia hemofílica ocorre em cerca de 90% dos pacientes com hemofilia grave. O alargamento do espaço intercondilar é característico dessa doença.

Atividade 24Resposta: A artropatia relacionada à doença de Wilson pode se apresentar de diversas formas: osteoartrite prematura; osteocondrite vertebral; poliartrite aguda/subaguda; semelhante à artrite reumatoide.

Atividade 25Resposta: O raio X evidencia erosões ósseas com margens proeminentes no aspecto medial da articulação metatarsofalangeana e aumento das partes moles adjacentes, com preservação dos espaços articulares. Esses achados são característicos de artropatia gotosa.

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REFERÊNCIAS RECOMENDADAS

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Como citar este documento

Marconi GF, Gonçalves MM. Artropatias por depósito de microcristais. In: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; Souza LRMF, Zapparoli M, organizadores. PRORAD Programa de Atualização em Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 9–46. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).

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ARTROPATIAS POR DEPÓSITO Volume 1 DE MICROCRISTAIS · e artropatia degenerativa secundária. Os achados de tofos periarticulares e as erosões com bordas salientes corroboram o diagnóstico