PESQUISAAs desigualdades na distribuição dosóbitos no município de Salvador - 1980.

Jairnilson Silva Paim*Maria da Conceição Nascimento Costa**

* Departamento de Medicina Pre-ventiva da Faculdade de Medicinada UFBA.

**Departamento de Medicina Pre-ventiva da Faculdade de Medicinada UFBA e Secretaria de Saúde doEstado da Bahia.

Recebido para publicaçãoem 25.07.86.

O presente estudo teve como objetivo descrever adistribuição da mortalidade do Município de Salvador em1980, segundo as diferentes zonas da cidade, utilizando-sedo coeficiente de mortalidade geral, da razão da mortalidadeproporcional, da curva de mortalidade proporcional e doindicador quantificado de Guedes & Guedes.

Utilizou-se como fonte de dados as Declarações deÓbitos disponíveis na Secretaria de Saúde do Estado daBahia referentes aos residentes de Salvador no ano de1980, agrupados segundo zonas de informação definidaspela CONDER, bem como indicadores sócio-econômicoscujos dados foram coletados em diferentes órgãos públicos.Aplicaram-se testes estatísticos de correlação entre asrazões de mortalidade proporcional e os indicadoressócio-econômicos selecionados.

Verificou-se uma expressiva variação dos indicadoresentre os diferentes bairros da cidade, mesmo considerando-seo uso de indicador com reconhecido baixo poderdiscriminatório como o coeficiente de mortalidade geralQuanto aos índices de Swaroop-Uemura e de Moraes e aosistema de pontuação de Guedes e Guedes evidenciaramflagrantes desigualdades na distribuição das mortes entre osdiferentes bairros de Salvador. Os elevados índices decorrelação encontrados entre a razão da mortalidadeproporcional e a renda, a disponibilidade de água ea aglomeração reforçam a idéia de que na base dessadesigualdade encontra-se a estrutura econômicageradora de iniqüidades.

INTRODUÇÃO

A avaliação das condições de saúde de uma população érealizada através de indicadores, constituídos, usualmente,a partir de informações rotineiramente coletadas por órgãosoficiais. Embora a maioria dessas informações expresse, narealidade, condições que se afastam do estado de saúde,como a doença e a morte, o recurso aos indicadores basea-dos na morbidade e na mortalidade é imprescindível no

campo da Saúde Pública6. Esta opção se justifica não sóem função da maior disponibilidade dessas informações, mastambém pela facilidade de se proceder comparações interna-cionais, interregionais ou mesmo entre diferentes localida-des de uma mesma cidade.

Muitos desses indicadores de saúde utilizados no Brasilsão coeficientes de mortalidade ou valores de mortalidadeproporcional por idade ou por grupos específicos de causasde óbito11.

Recentemente, Novo et alii9 propuseram um indicadorde nível de saúde abrangente contemplando vários indicado-res usuais tais como o coeficiente de mortalidade geral, indi-cador quantificado de Guedes, esperança de vida ao nascer,coeficiente de natalidade, coeficiente de mortalidade infan-til e coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.O emprego desse indicador abrangente teria a vantagem deevitar as discrepâncias entre as posições relativas que umalocalidade ocupa nas diferentes ordenações estabelecidaspelos distintos indicadores utilizados isoladamente. Todavia,enfrenta-se, ainda, com a limitação de uso nas localidadesem que nem todos eles estejam disponíveis.

No caso do Município de Salvador, as estatísticas oficiaisapontam para um decréscimo dos indicadores baseados namortalidade nos últimos anos, muito embora indicadorescomo os coeficientes de natalidade, de mortalidade infantil,e de mortalidade materna não sejam disponíveis para a sériehistórica em virtude do desconhecimento do número realde nascidos vivos. Além disso, não expressam a variaçãodos níveis de saúde entre os diferentes bairros porquantobaseiam-se em dados agregados para o município como umtodo.

Considerando-se a diversidade das condições de vida aque está sujeita a população de Salvador10,13 e admitindo-se que o local de residência expresse, de forma aproximada,o nível sócio-econômico dos segmentos sociais7, seria justi-ficada a realização de um estudo que examinasse a distribui-ção da ocorrência da totalidade de óbitos dentro do espaçourbano. Este tipo de estudo não obstante as suas limitações,mostrou-se com certa utilidade na análise de mortalidadeinfantil proporcional* e da mortalidade do grupo etário de1 a 14 anos3.

Nessa perspectiva, a presente investigação visa descrevera distribuição da mortalidade no Município de Salvador em1980, segundo as diferentes zonas da cidade, utilizando-sedo coeficiente de mortalidade geral, da razão da mortalidadeproporcional e do indicador quantificado de Guedes eGuedes.

*PAIM, J.S.; COSTA, M.C.N.;CABRAL, V.M.C. & MOTA, I.A.Distribuição espacial de mortali-dade infantil proporcional e suarelação com variáveis sócio-eco-nômicas, Salvador-BA (Brasil) noprelo.

MATERIAL E MÉTODOS

Utilizou-se como fonte de dados as Declarações de Óbi-tos arquivadas no Centro de Informações de Saúde (CIS) daSecretaria de Saúde do Estado da Bahia e referentes aosresidentes de Salvador no ano de 1980. Foram, portanto,colhidos das Declarações os dados dos itens 9, 13 e 14, cor-respondentes à idade, residência habitual e município deresidência do falecido.

As Declarações foram agrupadas de acordo com os res-pectivos bairros da residência, considerando-se as zonas deinformação (ZI) estabelecidas para o Município de Salvador.Estas correspondem a uma divisão da cidade realizada pelaCompanhia de Desenvolvimento da Região Metropolitana(CONDER), tomando como referência critérios de unidadesfísico-urbanísticos, geográficos, além de elementos adminis-trativos e de planejamento2. Do mesmo modo, após o levan-tamento desses óbitos, procedeu-se a sua distrubuição se-gundo os grupos etários para a construção dos diferentesindicadores.

Nessa ocasião, alguns problemas foram detectados entreos quais o preenchimento incorreto das Declarações de Óbitoe as divergências entre o número das Declarações arquivadasno CIS e o publicado oficialmente pelo IBGE1, já comenta-dos em outra oportunidade. Embora tenham sido indentifi-cadas 11.887 declarações de óbitos (D.O.), a má qualidadedo seu preenchimento impôs a exclusão do estudo de partedessas declarações.

Os níveis de saúde da população de Salvador foram medi-dos através dos seguintes indicadores:

a) coeficientes de mortalidade geral (CMG);b) razão de mortalidade proporcional (RMP) ou Índice

de Swaroop-Uemura;c) curva de mortalidade proporcional (CMP) ou indicador

Moraes;d) Indicador Quantificado de Guedes e Guedes.

O coeficiente de mortalidade geral é calculado dividindo-se o total de óbitos ocorridos em todas as idades pela popu-lação de uma dada área e multiplicando-se por mil. Emborautilize como base referencial uma população exposta aorisco de morrer12, é um indicador cuja magnitude é afetadapela composição da população por idade5. É fácil de calcular,mas tem baixo poder discriminatório5 No presente estudo,o CMG foi calculado inicialmente para cada zona de infor-mação (ZI) da cidade com base em dados da população esti-mados pela CONDER. Excluíram-se desses cálculos 499 De-clarações de óbitos sendo 366 por apresentarem endereçosincompletos que não permitiram a classificação dos óbitos

por ZI, e 83 por pertencerem a ZI com menos de 1000 habi-tantes e que mantendo critérios de estudos anteriores1,3

foram, portanto, abandonados. Estes óbitos correspondiamas ZI do Acesso Norte do Centro Administrativo, de Piatã/Patamares, Praias do Flamengo, São Bartolomeu e a zona72 limite com a Usiba.

A razão da mortalidade proporcional corresponde a per-centagem de óbitos no grupo de 50 anos e mais em relaçãoao número total de óbitos. Assim, o índice de Swaroop eUemura dá uma idéia de longevidade da população na me-dida em que se aproxima de 100%, caso a maioria das pes-soas sobrevivesse até os 50 anos. Segundo Jordan Filho etalii5 "trata-se de um indicador simples, fácil de calcular,robusto em relação aos dados fornecidos pelo atestado deóbito, podendo ser calculado mesmo nas regiões em queocorram muitos óbitos sem assistência médica, já que nãoleva em conta a causa da morte e parece ter um bom poderdiscriminatório. A RMP foi calculada para 11.318 declara-ções de óbitos do ano de 1980, por terem sido excluídas569 D.O., em virtude de faltarem informações completas doendereço e/ou idade do falecido e 15 D.O. das zonas 36(19 BC), 46 (Piatã/Patamares), 67 (São Bartolomeu), 72(Limite com a Usiba) e 74 (Ilhas) onde em cada uma delasocorreram menos de sete óbitos.

Calculados os CMG e as RMP para cada ZI da Cidade, osindicadores foram dispostos em ordem crescente no primeirocaso e decrescente no segundo. Para ambos os indicadoresestabeleceram-se 4 agrupamentos de zonas de informaçãoem função de seus valores. O primeiro quartil correspondiaa uma mortalidade "baixa", o segundo "intermediária", oterceiro "elevada" e o último "muito elevada".

Para cada um dos agrupamentos formados a partir doordenamento dos valores de RMP foi construida a respectivacurva de mortalidade proporcional (CMP) calculando-se apercentagem de óbitos dos seguintes grupos etários: menosde 1 ano, 1 a 4, 5 a 19, 20 a 49 e 50 anos e mais. SegundoMoraes8 podem existir os seguintes tipos de curvas:

Tipo I - Nível de saúde muito baixo - coletividadescom péssimas condições de saúde e com mor-talidade elevada nos menores de 1 ano e nafaixa etária de 20 a 49 anos. Curva comaspecto irregular.

Tipo II — Nível de saúde baixo — coletividade comcondições de saúde um pouco melhores,havendo uma redução dos valores de mortali-dade proporcional em certos grupos etáriose aumento relativo em outros como os demenos de 1 ano.

Tipo III — Nível de saúde regular — coletividade em quea melhora das condições de saúde já permitemostrar uma concentração de óbitos no grupode 50 anos e mais, passando a curva da formade J invertido para J normal.

Tipo IV - Nível de saúde elevado - pequena contribui-ção dos grupos de menos de 20 anos para ototal de óbitos e concentração no grupo de50 anos e mais. A curva apresenta-se comforma de J normal.

Foi também empregado o indicador quantificado de Gue-des visando a quantificar o Indicador de Moraes para oMunicípio de Salvador e especialmente para os diferentesagrupamentos de ZI constituídos, em função da RMP. Estaquantificação gera um indicador, cujas cifras variam de valo-res negativos até o máximo teórico de +50 considerando-sea seguinte ponderação para cada grupo etário:

Após a soma algébrica dos valores encontrados divide-seo resultado por dez. Obtém-se, desse modo, uma aferiçãodo grupo de discriminação cuja passagem de valores nega-tivos para positivos expressa uma progressiva melhoria dosníveis de saúde.

Finalmente, as razões de mortalidade proporcional (RMP)foram analisadas à luz dos indicadores sócio-econômicosabaixo relacionados, aplicando-se o teste estatístico de cor-relação para o cálculo do coeficiente de Spearman, acei-tando-se o nível de significância estatística menor de 0.05para n-2 graus de liberdade.

Nessa perspectiva, foram utilizados os seguintes indica-dores sócio-econômicos:

a) Proporção de famílias de baixa renda — percentual defamília com rendimentos de 0 a 5 salários mínimos.

b) Disponibilidade de água per capita: litros de água con-sumidos por habitantes por dia.

c) Aglomeração - número de habitantes por domicílio.d) Disponibilidade de médicos de Centros e Postos de

Saúde: número de profissionais médicos existentesnos Centros e Postos de Saúde para cada 10.000habitantes.

Tais dados foram fornecidos, respectivamente, peloÓrgão Central de Planejamento (OCEPLAN), EmpresaBahiana de Saneamento (EMBASA), pela Companhia deDesenvolvimento da Região Metropolitana de Salvador(CONDER) e pelas 1a Diretoria Regional de Saúde e Secre-taria Municipal de Saúde.

RESULTADOS

O Município de Salvador apresentou no ano de 1980 umcoeficiente de mortalidade geral de 7,9/1000 habitantes,uma razão de mortalidade proporcional de 41,2% e umacurva de mortalidade proporcional (Gráfico 1) indicadorade um "regular" estado sanitário.

No Anexo 1, constam os indicadores de saúde calculadospara cada zona de informação (ZI) que permitiram o orde-namento das ZI de modo crescente no caso do coeficientede mortalidade geral (CMG) e em ordem decrescente noque tange a razão da mortalidade proporcional (RMP).

Assim, na tabela 1 verifica-se o CMG dos bairros quecompuseram o 19 quartil com uma taxa média de 3,03/1000 variando de 0,96 na ZI correspondente ao 19BC a5,51 no Canela. Observa-se nesse grupo certa heterogenei-dade nos bairros que compreendem esse quartil como Par-que de Nossa Senhora da Luz/Itaigara, Engomadeira, JardimApipema, Amaralina, Caixa D'Água, entre outros. A seguir,tem-se o 2o quartil com um coeficiente médio de 6,76/1000 com uma variação de 5,62 (Vitória/Campo Grande)a 7,43 (São Caetano). Tem-se aqui, também, uma compo-sição heterogênea de bairros reunindo ondina, Mares, IAPI,Mussurunga, Barra, Uruguai, Castelo Branco, etc.

Os coeficientes correspondentes ao 3o quartil referem-seàs ZI de elevada mortalidade geral. O CMG médio está emtorno de 8,12, variando de 7,43 em Coutos a 9,33 em MataEscura, Nessa tabela já se observam bairros com caracterís-ticas mais semelhantes. Finalmente, constatam-se os coefi-cientes referentes ao 4o quartil com zonas de informaçõesde "muito elevada" mortalidade geral, cujo valor médio éde 11,5/1000 com uma variação de 9,48 (Boca do Rio) e18,92 (Cabula). Destaca-se nesse quartil não só uma homo-geneidade maior entre os bairros que eles compõem, masespecialmente as elevadas taxas nas ZI correspondentes aBrotas, Frederico Pontes, Valéria e Cabula.

Os bairros correspondentes aos quartis de baixa, interme-diária, elevada e muito elevada mortalidade geral encontram-se dispostos no mapa 1.

Na tabela 2 e no mapa 2 encontram-se as zonas de infor-mação correspondentes aos quartis de muito elevada, ele-vada, instermediária e baixa razão de mortalidade propor-cional (RMP). O primeiro quartil tem uma RMP média de

62,6% com uma variação de 76,6% (Canela) e 52,5 (Enge-nho Velho de Brotas). Notam-se, nessa lista, bairros commelhores condições sócio-econômicas como Canela, Graça,Campo Grande/Vitória, Barra, Pituba, etc. No segundoquartil (zona de elevada RMP) ocorre uma variação a de52,1% (Horto Florestal) a 36,8% (Escada/Periperi) tendoum valor médio de 47,3%. Verifica-se uma maior diversi-dade de bairros incluídos nesse quartil, tais como Liber-dade, Brotas, Jardim Cruzeiro, Uruguai, Nordeste, CasteloBranco, Escada, Periperi, etc. O terceiro quartil, com zonasde intermediária RMP e tendo como valor médio 32,7%,mostra uma variação de 36,3% (Parque Nossa Senhora daLuz/Itaigara) a 26,9% (Estrada CIA/Aeroporto). Com aexceção do Parque Nossa Senhora da Luz/Itaigara, todasas demais ZI apresentam características sócio-econômicassemelhantes. O quarto quartil (zonas de baixa RMP) temuma RMP média em torno de 22,4% variando de 25,9%(Mussurunga/São Cristóvão) a 12,7% (Sussuarana). Verifica-se certa homogeneidade nas zonas de informação que com-põem este quartil, representando o "miolo" da Cidadede Salvador, a periferia e parte do subúrbio ferroviário.

Nos gráficos 2, 3, 4, e 5 tem-se a representação dessesquartis através da curva de mortalidade proporcional. Assimo gráfico 2 sugere um nível sanitário "elevado". Os gráficos3 e 4 apresentam curvas que indicam um nível de saúde"regular" enquanto o gráfico 5, correspondente ao últimoquartil, dispõe de uma curva sugestiva de "baixo" nível desaúde.

Quando foi aplicado o sistema de pontuação propostopor Guedes e Guedes4 para cada grupo de zonas (Tabela 3)

percebem-se coeficientes bastante expressivos (variando de+ 19,7 a -14,2) ficando patente a diferença entre os mes-mos. Quando esse procedimento foi aplicado aos dados glo-bais de Salvador, o coeficiente foi apenas de +1,77.

Com referência aos coeficientes de correlação e os níveisde significância resultantes da relação entre a mortalidadeproporcional de 50 anos e mais, e as variáveis independen-tes selecionadas para o conjunto de 62 zonas de informaçãode Salvador (Tabela 4), verificou-se uma evidente relaçãonegativa entre a RMP e percentual de famílias com baixarenda (r = - 0,68) da mesma forma que a aglomeração(r = - 0,61). Quanto à disponibilidade de água, observa-seuma relação inversa (+0,62). A relação da RMP com estestrês indicadores mostrou-se estatisticamente significante aonível de 0,001, o que não ocorreu com a relação com onúmero de médicos de Centros e Postos de Saúde que apre-sentou um r = 0,22, não sendo estatisticamente significanteao nível de 5%.

DISCUSSÃO

O estudo da distribuição espacial da totalidade de óbitosocorridos em Salvador no ano de 1980 revela uma variaçãoexpressiva dos indicadores entre os diferentes bairros dacidade. O recurso à utilização de indicadores de saúde decaracterísticas diversas como o coeficiente de mortalidadegeral, o índice de Swaroop-Uemura, o indicador de Moraese o Sistema de pontuação de Guedes e Guedes permitiuressaltar os distintos níveis de saúde observados para umapopulação residente numa mesma cidade. Enquanto indica-dores globais de saúde, apontam para as condições de saúdedo conjunto da população e não apenas para aqueles seg-mentos etários mais susceptíveis aos riscos do ambiente,como é o caso dos estudos sobre mortalidade na infância3.

No que diz respeito ao comportamento do coeficiente demortalidade geral nas diferentes zonas de informação, cabedestacar a acentuada variação de 0,96 óbitos por 1000 habi-tantes no caso do 19BC a 18,92 no Cabula. Esses dados são,todavia, interessantes para sugerir a existência de problemasna classificação dos óbitos segundo o bairro de residência.Embora as ZI correspondentes ao 19BC e ao Cabula sejamcontíguas e apresentem condições ambientais e sócio-ecô-nômicas semelhantes, verifica-se grande diferença. Assim, épossível admitir uma tendenciosidade da Declaração deÓbito com relação, ao item 13 correspondente ao bairro demodo a registrar mais o Cabula por ser mais conhecido queo 19BC.

Outra limitação digna de registro diz respeito à influên-cia da estrutura etária da população sobre o coeficiente demortalidade geral, quando as taxas não são padronizadas.É o caso de um bairro como o Matatu, que se encontra noquartil correspondente às zonas de mortalidade geral "muitoelevada" quando, na realidade, apresenta uma baixa propor-ção de óbitos de menores de 1 ano e uma alta proporçãode óbitos no grupo etário de 50 anos e mais (68,7%). Dessemodo, é possível que a estrutura etária dessa populaçãocomposta da maior proporção de pessoas adultas e idosasapresente naturalmente uma mortalidade maior. Esta é umadas explicações possíveis para a grande heterogeneidade veri-ficada entre os bairros agrupados nos diferentes quartis emfunção do CMG. Estariam sendo reunidas num mesmo quar-til ZI com baixo CMG porque a estrutura etária é jovem,embora de baixo nível sócio-econômico ou porque o padrãode vida é alto, apesar de dispor de uma população com idademais avançada. Conseqüentemente, o CMG apesar de de-monstrar diferença entre os bairros, não discriminou bem aszonas integrantes dos três primeiros quartis.

Só mesmo o quartil correspondente as ZI de "muito ele-vada" mortalidade geral apresenta maior homogeneidadena sua composição tendo 13 bairros com CMG superior a10 óbitos/mil habitantes.

Quanto à razão da mortalidade proporcional (RMP) ouíndice de Swaroop-Uemura, percebe-se especialmente atra-vés do mapa 2 a grande variação entre as diferentes zonasda cidade. Considerando-se que uma proporção maior deóbitos na faixa etária de 50 anos e mais indica que a popu-lação já não morre tanto na idade jovem e, portanto, tendea apresentar melhores condições de saúde, cabe destacarcomo esse índice vai decrescendo dos bairros centrais paraa periferia e o subúrbio ferroviário, alcançando valores infe-riores a 25,9% nos bairros de recente assentamento popula-cional denominado "miolo" da cidade de Salvador. Essaárea abriga diferentes invasões e favelas que acompanhamo crescimento urbano do Município. Embora esse indicadornão expresse a idéia de risco, mostrou-se com grande capa-cidade de discriminação para as diferentes ZI. Na medidaem que ele foi empregado para a definição dos quartis, fo-ram obtidas curvas de mortalidade proporcional (índicede Moraes) bastante ilustrativas dos distintos subconjuntosde bairros. Assim houve bairros com nível sanitário "ele-vado" compatível com regiões desenvolvidas, vários comnível "regular" e outros com "baixo" nível sanitário, carac-terístico das regiões subdesenvolvidas. Tal variação ficouevidente ao se utilizar o sistema de pontuação de Guedese Guedes para esses quartis. Quando o mesmo foi aplicadoaos dados globais de Salvador, no entanto, verifica-se umbaixo nível de discriminação.

Tais resultados, por sua vez, reforçam a idéia básica destainvestigação de que os indicadores de saúde de caráter glo-bal divulgados pelos organismos oficiais não expressam adiversidade das condições de saúde entre os diferentes seg-mentos da população, por não considerar a influência daestrutura econômica na sua determinação. A relevância destefator mais uma vez fica evidenciada, pelo encontro da fortecorrelação entre a "Razão da Mortalidade Proporcional" ea percentagem de população de baixa renda, da mesmaforma que já verificada em estudo anterior com relação àmortalidade infantil proporcional, apesar de não estar setratando de um indicador tão sensível quanto a este. Seaquelas informações apresentam importância estatística naconstrução de séries históricas, ou na comparação inter-regional, são limitantes, para uma política social que privi-legie a eqüidade e a eficácia das ações de saúde.

The present study is aimed to describe the mortality inthe county of Salvador in 1980, as distributed over differentareas, by using overall mortality coefficients, proportionalmortality ratios, proportional mortality curves and Guedes& Guedes indicators. Death certificates from residents inSalvador during 1980, available in the Health State Officeof Bahia, were used as data sources. They were groupedaccording to census tracts as defined by CONDER(Company for the Development of Salvador) as wellas socio-economic indicators gathered from severalsources in different public offices. Correlation analysesbetween mortality measures and selected socio-economicindicators were used. A marked variation of indicatorsamong different city sectors was found, even consideringthe use of an indicator with low discriminant power as theoverall mortality coefficient. The indexes of Moraesand Swaroop-Uemura and Guedes & Guedes scoringsystem pointed out evident inequalities in the distributionof deaths among different sectors of Salvador. Highlevels of correlation were found between proportionalmortality ratio and income, water supply, and populationdensity, reinforcing the idea that at the basis of suchmal-distribution is the economic structure asa generator of inequalities.

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