FUNDAÇÃO EDUCACIONAL “MANOEL GUEDES”

Escola Técnica “Dr. Gualter Nunes”

Curso de Habilitação Profissional de Técnico em Enfermagem

Assistência ao Paciente em Estado Grave

(Primeira Parte)

Módulo III

Tatuí-SP

2017

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Sumário 1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL ................................................................................................. 2

1.1 FISIOLOGIA RENAL .............................................................................................................................................. 3 2. PATOLOGIAS RENAIS ................................................................................................................................................ 4

2.1 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) ............................................................................................................ 4 2.2 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) ......................................................................................................... 7

3. HISTÓRICO DA DIÁLISE ............................................................................................................................................ 8 4. UNIDADE DE DIÁLISE ............................................................................................................................................... 9

4.1 RECURSOS HUMANOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE ....................................................................................... 10 4.2 EQUIPAMENTOS ................................................................................................................................................. 11 4.3 PROCEDIMENTOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE .............................................................................................. 12 4.4 QUALIDADE DA ÁGUA ..................................................................................................................................... 12

5. MÉTODOS DIALÍTICOS ........................................................................................................................................... 13 6. TIPOS DE MÉTODOS DIALÍTICOS ...................................................................................................................... 13

6.1 DIÁLISE ................................................................................................................................................................ 13 7. HEMODIÁLISE ......................................................................................................................................................... 24

7.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DE HEMODIÁLISE ...................................................................................................... 24 7.2 COMPONENTES DA HEMODIÁLISE ............................................................................................................ 25 7.3 VIAS DE ACESSO .............................................................................................................................................. 25 7.4 Assistência de enfermagem nos métodos dialíticos: .......................................................................................... 31

8. TRANSPLANTE RENAL ........................................................................................................................................... 33 9. SELEÇÃO DE DOADORES ...................................................................................................................................... 34 10. VANTAGENS E DESVANTAGENS NO TRANSPLANTE DE RIM .................................................................... 34 11. CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO ...................................................................................................................... 35

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1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL ANATOMIA

O sistema urinário é constituído pelos rins, ureteres, bexiga e uretra, e tem por função

participar a eliminação dos produtos finais do metabolismo e no controle do equilíbrio hídrico.

Rins Os rins são órgãos pares, cada um pesando aproximadamente 125g a 140g, localizados um

de cada lado da coluna vertebral em nível da terceira vértebra lombar. Cada rim, sendo um réplica do outro. E o esquerdo é mais baixo que o direito.

Em posição vertical, cada rim mostra uma reentrância na borda medial, chamada de hilo renal, por onde entram e saem os vasos, os nervos e a pelve renal. O sangue é fornecido a cada rim através da artéria renal e drenado através da veia renal. As artérias renais originam-se da aorta abdominal e as veias renais levam o sangue de volta à veia cava inferior.

Na parte superior de cada rim, localiza-se a glândula supra-renal.

Cada rim é composto por três camadas: Externa – cápsula fibrosa; (1). Média – camada cortical ou córtex renal; (2). Interna – camada medular. (3)

Néfron O néfron é a unidade anatômica e funcional do rim. Os dois rins juntos contêm cerca de

2.400.00 néfrons e cada um deles tem a capacidade de formar urina. A urina formada no interior desses néfrons passa para os dutos coletores, os túbulos, que se unem para formar a pelve de cada rim. Cada pelve renal origina um ureter. O ureter é um tubo longo com uma parede composta por músculo liso, que conecta cada rim à bexiga e funciona como um conduto para a urina.

A bexiga é um órgão oco, situado anterior atrás da sínfese púbica. Atua como reservatórios temporários para a urina, e suas paredes consistem em músculo liso, denominado músculo detrusor (músculo que impele para baixo ou para fora). Esta contração é responsável pelo esvaziamento da bexiga durante a micção.

O néfron é basicamente constituído de: Glomérulos Túbulos renais

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Os quais são compostos de um filtro e um sistema de túbulos responsáveis pela concentração da urina.

Glomérulos

A artéria renal distribui-se pela estrutura renal e de suas ramificações são originadas arteríolas

aferentes (onde o sangue entra), que formam os minúsculos novelos capilares, denominados glomérulos ou cápsulas de Malpighi. Cada glomérulo está envolvido por uma cápsula de paredes duplas denominada cápsula de Bowman ou glomerular (cápsula de Bowman é uma fina membrana que envolve os glomérulos).

O glomérulo se estende para formar o túbulo, que é dividido em três partes: • Um túbulo proximal, (1). • A alça de Henle, (2). • E um túbulo distal, (3). (Os túbulos distais coalescem para formar dutos coletores. Os

dutos passam através do córtex renal e medula para desembocarem na pelve renal). A função específica dos glomérulos é de filtrar a água e os solutos do sangue.

Túbulos renais

São tubos longos, contorcidos, que se originam na cápsula de Bowman e seguem após a alça

de Henle até o túbulo coletor. A função dos túbulos renais é reabsorverem, e transformar o líquido filtrado em urina em seu

caminho para a pelve renal.

1.1 FISIOLOGIA RENAL

As principais funções do rim são: • a regulação da composição hidroeletrolítica dos líquidos corporais; • A remoção de produtos finais do metabolismo e do sangue; • E a regulação da pressão sangüínea.

Os néfrons secretam a urina através de dois mecanismos:

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a) filtração glomerular b) reabsorção e secreção nos túbulos renais a) Filtração glomerular

Os glomérulos filtram o sangue arterial, originando a urina primária existente na cápsula de Bowman. Esta se assemelha ao plasma sangüíneo, mas sem proteínas e outras substâncias de grande peso molecular. A filtração ocorre pela diferença de pressão entre os capilares e a cápsula de Bowman.

Dois fatores alteram a formação da urina: • Alteração do volume sangüíneo, porque a urina é derivada do sangue; • Alteração da pressão arterial, irá interferir na propulsão do sangue pelos capilares e na

diferença de pressão entre o capilar arterial e a capsula de Bowman.

b) Reabsorção e secreção nos túbulos renais Os glomérulos filtram o sangue arterial, originando a urina primária existente na cápsula de

Bowman, essa (urina primária) passa da cápsula de Bowman para os túbulos renais, onde haverá uma reabsorção seletiva de água, sais e outros elementos. Este produto final passa para os cálices renais, e acumula-se na pelve renal, de onde é conduzido para os ureteres, de forma ininterrupta.

Há dois hormônios que aumentam ou diminuem a reabsorção tubular: • Hormônio antidiurético (HDA) – formado na hipófise, aumenta a reabsorção da água

dos túbulos renais para a circulação sangüínea; • Aldosterona - secretada pela supra-renal, estimula a reabsorção de água e sódio, e a

eliminação de potássio. Embora possa haver perda de líquidos e eletrólitos por outras vias e órgãos, são os rins que

regulam com precisão o ambiente químico interno do organismo, que estabelecem o equilíbrio iônico do sangue, o que chega aos rins é filtrado nos glomérulos e aí o líquido filtrado passa aos túbulos. Nos túbulos proximais, boa parte do líquido é reabsorvida, e o que não é, constitui a urina.

A função excretora renal é necessária para a manutenção da vida. Entretanto, ao contrário dos sistemas cardiovascular e respiratório, a disfunção renal total pode não causar morte imediata. Pois existem outras modalidades de tratamento que podem ser utilizados, como substitutos para determinadas funções renais.

2. PATOLOGIAS RENAIS

2.1 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)

Insuficiência renal aguda (IRA) é uma perda reversível súbita e completa da função renal. Podendo ser definida como a rápida (por um espaço de tempo de alguns dias) deterioração da função renal por acúmulos de resíduos nitrogenados (uréia, creatinina). A deterioração da função renal é um desequilíbrio do metabolismo que pode não ser normal. O acúmulo de resíduos nitrogenados é uma das marcas da IRA que se determina laboratorialmente entre outras anormalidades metabólicas. Acompanham a perda de função renal. A função renal refere-se à filtração glomerular.

A IRA é um diagnóstico sindrômico (sintomas e sinais que caracterizam uma moléstia ou lesão), pode ser causado por várias entidades, em vários contextos clínicos, caracterizando sub-síndromes, que serão caracterizados a seguir.

• Classificação da IRA

IRA pré-renal (Processo Adaptativo) por hipoperfusão renal É a diminuição da filtração glomerular por hipoperfusão renal sem lesão renal intrínseca (lesão

situada dentro do rim), reversível com a interrupção do insoluto (liquido: água, sangue incapaz de ser dissolvido). As causas podem ser:

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Agudas - Hipovolemia - diminuição do volume sangüíneo circulante: perdas gastrintestinais por

vômitos, diarréia, fístulas e trauma, queimaduras, esmagamentos, hemorragias por perdas externas ou cirúrgicas.

- Diminuição do fluxo sangüíneo renal efetivo (por perdas renais com uso de diuréticos, nefropatias perdedoras de sal, hipotensão maligna, doenças valvulares, tamponamento pericárdio, sepse, anestesia, insuficiência hepática).

Crônicas - Cardiovasculares (diminuição do débito cardíaco). - Miocardiopatias (isquêmicas, infarto, arritmias). - Disfunções valvulares. - Hipertensão pulmonar. - Embolia pulmonar. - Ventilação mecânica em pressão positiva.

IRA pós-renal (obstrução do trato urinário). É a diminuição da infiltração glomerular produzida por obstáculos diversos. - Deposição intra - renal de cristais (ácido úrico) - Obstrução de ureter (cálculos, coágulos e tumor de pelve). - Obstrução de uretra (aumento prostático, cálculos, traumatismo tubular).

IRA renal (lesão instalada) por necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial, glomerulopatias ou doenças vasculares renais, como conseqüência de:

Distúrbios isquêmicos. - Hipovolemia, hemorragia maciça; - Hipoperfusão renal; - Choque séptico;

Distúrbios nefrotóxicos (drogas imunossupressoras). - Antibióticos e quimioterápicos (estreptomicina, gentamicina, cefalosporinas, sulfonamidas); - Meios de contrastes radiográficos; - Metais pesados (mercúrio, arsênico, urânio, bismuto, chumbo e outros); - Inseticidas; - Infecciosas.(infeção grave). - Infiltração (linfomas e leucemias). - Imunológicas (uretrite, nefrite intersticial). - Inflamatórias (vasculites). - Choque elétrico, alcoolismo ou ingestão de tóxicos.

• Manifestações clínicas da disfunção urinária e renal Os seguintes sinais e sintomas são sugestivos de patologia do trato urinário: dor, alterações

na micção e sintomas gastrointestinais. Quando a doença renal acontece, os sintomas podem surgir em cada sistema do corpo.

Dor A dor genitourinária nem sempre está presente na doença renal. Mas geralmente é observada

nas condições mais agudas. A dor na nefropatia é causada por obstrução, subsequente distensão súbita renal. A dor no flanco (a região entre as costelas e o íleo) irradia-se para a porção inferior do abdome ou epigastro e freqüentemente está associada a náuseas e vômitos podendo indicar cólica renal.

Alterações da Micção (micturição) A micção é uma função indolor que ocorre de cinco a seis vezes ao dia e, ocasionalmente,

uma vez à noite. A pessoa produz e elimina 1.200 a 1.500 ml de urina em 24 h. Esta quantidade é modificada pela ingestão de líquido, sudorese, temperatura externa, vômitos ou diarréia. Os problemas comuns associados à micção incluem em disúria (dificuldade de urinar), incontinência

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(micção involuntária), enurese noturna (micção involuntária à noite), poliúria (↑do volume urinário), oligúria (↓ do volume urinário) e hematúria (urina com sangue).

Sintomas gastrointestinais Sintomas gastrointestinais podem ocorrer em condições urológicas, porque os tratos

gastrointestinal e urinário possuem uma relação anatômica e a proximidade entre o rim, o cólon, estômago, pâncreas e baço também pode resultar em sintomas intestinais. Podendo incluir náusea, vômitos, diarréia e desconforto abdominal. A apendicite também pode ser acompanhada por sintomas urinários.

• PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS DA IRA - Aumento de uréia. - Aumento de creatinina. - Aumento de potássio (alterações no eletrocardiograma – ECG). - Diminuição de bicarbonato (acidose).

• DIAGNÓSTICO

Anamnese – na história deve-se enfocar os distúrbios passíveis de causar descompensação renal aguda. A azotemia (presença de quantidades excessivas de compostos nitrogenados no sangue - U/Cr) pode ser acompanhada de uma variedade de sinais e sintomas: - Sintomas sistêmicos – fatigabilidade fácil, cansaço, franqueza, sonolência, letargia e

desorientação; - Sintomas gastrintestinais – anorexia, náuseas e vômitos; - Sobrecarga de líquidos – ortopnéia (dificuldade para respirar, exceto sentado ou ereto),

dispnéia de esforço e dispnéia paroxística noturna; - Prurido. Exame físico – revela palidez e tonalidade amarelada da pele. Pode-se verificar a presença da respiração de Kussmaul (respiração profunda, ofegante,

característica de coma) e hipertensão. É possível também que haja sinais de sobrecarga de volume.

Exames laboratoriais - Urina tipo I; - Uréia e Creatinina; - Gases arteriais (gasometria). Outros exames - Ultra-sonografia; - Pielografia retrógrada; raios-X simples do abdômen; - Tomografia computadorizada; - Arteriografia renal e biópsia renal. Os pacientes portadores de insuficiência renal com oligúria, que não sejam tratados com rigor

na fase inicial da doença, apresentam sobrecarga de volemia e, conseqüentemente, hipoxemia. Cerca de 70% dos pacientes com IRA passam por uma fase oligúrica, tem duração média de

10 dias, sendo seguida por poliúrica, na qual o débito urinário atinge, em média, 1 a 3 litros por dia, com recuperação gradual de função renal.

Cerca de 30% dos pacientes com insuficiência renal aguda não apresentam fase oligúrica detectável. Apesar de o débito urinário ser superior a 1 litro por dia, ocorre deterioração progressiva da função renal.

• TRATAMENTO

Durante a fase oligúrica, o tratamento deve estar orientado no sentido de se minimizarem e

corrigirem os distúrbios metabólicos:

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Controle de volemia - Restrição hídrica; - Peso diário; - Administração de diurético (furesemida) como tentativa de transformar insuficiência renal

oligúrica em poliúrica; - Diálise peritonial Controle de distúrbios metabólicos - Correção dos níveis de uréia e creatinina elevados através de diálise peritonial. Suporte nutricional - Dieta hipopróteica; - Ingestão calórica adequada. Critérios para indicação de Diálise peritonial - Controlar a expansão de volume do liquido extracelular; - Controlar a azotemia e suas complicações; - Controlar a hipercalcemia (↑ de Ca); - Permitir nutrição adequada; - Ajustar a ingestão de líquidos para igualar o débito urinário. Durante a fase poliúrica, o tratamento deve ser orientado no sentido de se evitar a excessiva

depleção de líquidos e eletrólitos e controlar a diminuição dos metabólitos tóxicos (uréia e creatinina).

2.2 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)

A Insuficiência Renal Crônica (IRC) refere-se a um diagnóstico sindrômico de perda progressiva e irreversível da filtração glomerular. É a falência renal ocasionada por uma patologia crônica, normalmente com evolução avançada. Embora esta definição não se refira à quantidade de função perdida, costuma-se usar os qualificativos como: leve, moderada e grave ou terminal, conforme o grau de diminuição da filtração glomerular.

O termo uremia (anomalia que ocorre na IR, caracterizada por azotemia, anemia e diversos sintomas) é, usado quando surgem as manifestações clínicas da IRC. Acredita-se que o estado urêmico seja o resultado do acúmulo de moléculas de diferentes pesos moleculares. A redução da filtração glomerular na IRC ocorre após perda significativa da massa renal, determinando uma dificuldade de homeostasia (equilíbrio do metabolismo de proteínas, eletrólitos, lipídios e hídrico) do organismo.

À medida que o paciente perde a função renal, surgem as manifestações clínicas e laboratoriais da IRC.

• Principais Manifestações Clínicas da IRC

- Iniciais: Manifestações clínicas mínimas ou ausentes. - Inespecíficas: Fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, náuseas e sonolência. - Especificas: Anemia, hipertensão arterial, nictúria, hematúria, edema. Freqüentemente, os pacientes procuram atendimento médico com quadro clínico relacionado

às fases mais avançadas, ou seja, quando a filtração glomerular cai abaixo de 25 ml/min. Na medida em que ocorre progressão da insuficiência renal, as conseqüências começam a manifestar-se, comprometendo vários sistemas, ocasionando sintomatologia variável, mas, em geral, progressiva.

Manifestações Séricas - Uremia: Os sinais e sintomas de uremia são os aumentos visíveis dos níveis de U, Cr e K;

sendo o tratamento dialítico. - Creatinina: A creatinina é parcialmente secretada pelos túbulos renais, sua produção

ocorre em nível muscular. - Hiperpotassemia;

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- Anemia: produção inadequada de eritropoetina; redução da vida das hemácias; deficiências nutricionais; e a tendência de o paciente apresentar sangramento, principalmente pelo trato gastrintestinal.

- Níveis Aumentados: De fósforo, ácido úrico, magnésio, colesterol e triglicerídeo.

Manifestações Respiratórias: - Insuficiência respiratória; - Respiração de Kussmaul.

Manifestações Urinárias: - Isostenúria: Quando a urina apresenta densidade semelhante à do sangue; - Nictúria: É freqüente na IRC devido à perda da capacidade de concentração urinária.

Manifestações Digestivas: - Anorexia: A uréia aumentada, ocasionando gosto de urina na boca, levando à anorexia; - Náuseas, vômitos, diarréia; - Diminuição do fluxo salivar, sede, perda do olfato e paladar.

Manifestações Neurológicas: - Crises convulsivas; - Coma urêmico.

Manifestações Radiológicas: Rins diminuídos de tamanho (contraídos), são constatados através de RX de abdome,

ecografia, urografia excretora, tomografia computadorizada ou ultra-sonografia de rins e vias urinárias.

OBS.: Quatro situações freqüentemente causam IRC sem provocar contração renal (pelo menos inicialmente): diabetes melitos (Tipo I e II), hipertensão arterial, rins policísticos e glomerulopatias, pielonefrite.

Essas manifestações ocorrem em graus diferentes dependendo da gravidade, duração e causa da insuficiência renal.

A presença de 01(um) ou mais sinais podem não indicar um tratamento dialítico, é necessário um conjunto de exames.

• Diagnóstico diferencial entre insuficiência renal crônica e aguda

Não é possível estabelecer claramente, na abordagem inicial, a presença de doença crônica.

Nessa situação, a evolução e o acompanhamento do paciente serão esclarecedores. Resolvidas às situações agudas e/ou emergênciais, aborda-se o diagnóstico etiológico. São

elementos importantes: - a história (anamnese); - o exame físico; - exames laboratoriais (hemograma, plaquetas, urocultura, glicose, Na, K, Cl, CO2, Ca,

fósforo e ácido úrico); - a imagem renal(preferencialmente ecografia); - sedimento urinário; - a quantificação da proteinúria; - a punção biópsia renal(eventualmente).

3. HISTÓRICO DA DIÁLISE

1837 – Thomas Grahan utilizou o termo diálise para o fenômeno de difusão de cristalóides através de membranas semipermeáveis.

1913 – Desenvolvimento do rim artificial experimental em cães. 1923 – Ganter realizou as primeiras tentativas de diálise peritoneal no ser humano. 1926 – Na Alemanha, aconteceu a primeira diálise em humanos. O paciente era um jovem de

20 anos com IRC. Ainda em 1926, iniciou-se a utilização da heparina purificada. 1940 – Willin Kolf criou um rim artificial que consistia em uma tubulação de celofane colocada

em espiral em torno de um tambor que girava com a metade sempre mergulhada em líquido de diálise.

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1960 – Quinton e Scribneu criaram o primeiro shunt arteriovenoso. 1966 – Brescia Cimino, criação da fístula arteriovenosa.

4. UNIDADE DE DIÁLISE

Portaria n° 82/GM Em 03 de Janeiro de 2000. Todo serviço de diálise deve ser assistido por uma Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar e seguir as normas e rotinas por ela estabelecidas, conforme disposto na Portaria GM/MS n. º 2616, de 12 de Maio de 1998, ou instrumento legal que a substitua.

INFRA - ESTRUTURA FÍSICA

A Unidade de Diálise deve possuir, no mínimo, os seguintes ambientes para o

desenvolvimento de suas atividades: • Área de registro (arquivo) e recepção de paciente; • Sanitários para pacientes de ambos os sexos; • Consultório médico; • Sala de recuperação de pacientes; • Sala de tratamento hemodialítico, • Sala para Diálise Peritoneal ambulatorial contínua – DPAC; • Sala para Diálise Peritoneal intermitente – DPI, • Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes não contaminados por vírus de

hepatite; • Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes não contaminados por vírus de

hepatite C; • Posto de enfermagem e serviços; • Sala de utilidades; • Sala para o tratamento e reservatório de água tratada para diálise; • Depósito de material de limpeza; • Sala para armazenagem de concentrados, medicamentos e material médico hospitalar; • Sanitários para funcionários (ambos os sexos); • Copa; • Sala administrativa; • Área para guardar macas e cadeiras de rodas; • Vestiários de funcionários; • Abrigo reduzido de resíduos sólidos de serviços de saúde; • Área de processamento de roupa (lavanderia) ou contrato com serviços de terceiros, desde

que estes serviços atendam aos requisitos mínimos exigidos.

Dentre os citados acima são considerados como opcionais: • Os serviços intra-hospitalares podem compartilhar os seguintes ambientes com outros

setores do hospital, desde que estejam situadas em local próximo, de fácil acesso e possuam dimensões compatíveis:

- Área de registro (arquivo) e recepção de paciente; - Sanitários um para os pacientes e um para os funcionários, (ambos os sexos); - Depósito de material de limpeza - Sala de utilidades; - Copa; - Sala administrativa; - Área para guardar macas e cadeiras de rodas; - Vestiário de funcionários; - Abrigo reduzido de coleta de resíduos sólidos de serviços de saúde; - Área de processamento de roupa. • O serviço deve contar com local apropriado para a guarda de pertences pessoais dos

pacientes durante o turno de diálise.

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• As salas de hemodiálise, DPAC e DPI constituem-se em ambientes exclusivos que requerem iluminação e ventilação naturais e não podem servir de passagem ou circulação de acesso a qualquer outro ambiente que não pertença ao serviço.

• As salas de tratamento hemodialítico devem possuir, nelas próprias ou em ambiente contíguo e de fácil acesso, lavatórios exclusivos ao uso de pacientes para a limpeza e higienização da fístula.

• É obrigatória a existência de lavatórios para uso exclusivo da equipe de saúde, dotados de torneiras com dispositivos que permitam seu acionamento sem contato manual, devendo dispor de agente anti-séptico e recursos adequados para secagem das mãos.

• As salas de DPAC e DPI devem ser providas de pias de despejos no próprio ambiente, ou em local anexo, para descarte dos resíduos líquidos.

• As salas de reprocessamento de dialisadores devem ser contíguas e de fácil acesso às salas de tratamento hemodialítico.

• O posto de enfermagem e serviços deve atender à relação de 01(um) posto de enfermagem para cada 25 poltronas/leitos nas salas de tratamento hemodialítico e de 01(um) posto de enfermagem para cada 08(oito) leitos para a sala de DPI, devendo possibilitar a observação visual total das poltronas/leitos.

• A sala de tratamento e reservatório de água tratada para diálise deve constituir-se num ambiente exclusivo para esta atividade, é vedada sua utilização para qualquer outro fim. Deve dispor de acesso facilitado para sua operação e manutenção.

• Os serviços de diálise devem possuir, pelo menos, 01(um) sanitário adequado ao uso de indivíduos portadores de deficiência ambulatória.

• As paredes, pisos, tetos e bancadas do serviço de diálise devem apresentar acabamento liso, resistente, impermeável, lavável e de fácil higienização.

• Os reservatórios de água tratada para diálise, quando imprescindíveis, devem ter as seguintes características:

- Constituídos de material opaco, liso, resistente, impermeável, de forma a não possibilitar a contaminação química e microbiológica da água, e a facilitar os procedimentos de limpeza e desinfecção;

- Possuir sistema de fechamento que impeça contaminações provenientes do exterior; - Permitir o acesso para inspeção e limpeza; - Possuir sistema automático de controle da entrada da água e filtro de nível bacteriológico no

sistema de suspiro; - Sistema de recirculação continua de água; - Ser mantidos ao abrigo da incidência direta da luz solar.

4.1 RECURSOS HUMANOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE

Os serviços de Diálise devem possuir como Responsáveis Técnicos: • 01(um) médico nefrologista que responde pelos procedimentos e intercorrências médicas; • 01(um) enfermeiro, especializado em nefrologia, que responde pelos procedimentos e

intercorrências de enfermagem; Obs: médico e o enfermeiro só podem ser os Responsáveis Técnicos de um serviço de

diálise. Os médicos nefrologistas dos serviços de diálise devem ter o título de especialista ou

certificado reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina. O treinamento formal dos enfermeiros é comprovado por título conferido pela Sociedade

Brasileira de Enfermagem ou por certificado de treinamento prático emitido pela mesma ou por serviço de treinamento reconhecido pelo Conselho Federal de Enfermagem.

Cada serviço de diálise deve ter a ela vinculada, no mínimo: - 02(dois) médicos nefrologistas; - 02(dois) enfermeiros com treinamento formal em diálise; - 02(dois) auxiliares ou técnicos de enfermagem; - 01(um) funcionário, exclusivo para serviços de limpeza.

O programa de hemodiálise deve integrar no mínimo em cada turno os seguintes profissionais:

- 01(um) médico nefrologista para cada 35 pacientes;

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- 01(um) enfermeiro para cada 35 pacientes; - 01(um) auxiliar ou técnico de enfermagem para cada 04(quatro) pacientes por turno de

Hemodiálise.

Todos os membros da equipe devem permanecer no ambiente de realização da diálise durante o período de duração do turno.

O programa de Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC) deve ser integrado por: - 01(um) médico nefrologista responsável; - 01(um) enfermeiro para cada 50(cinqüenta) pacientes.

O programa de Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) deve ser integrado por: - 01(um) médico nefrologista durante o dia, para avaliação dos pacientes e atendimento

das intercorrências, desde que não ultrapasse 35 pacientes; - 01(um) médico para atendimento de urgências no período noturno para cada 35

pacientes; - 01(um) enfermeiro, com treinamento em diálise para cada 35 pacientes, durante o dia; e

01(um) no período noturno; - 01(um) auxiliar de enfermagem em todos os turnos, para cada 02(dois) pacientes, ou

para cada 04(quatro), no caso de todos os postos de atendimento contarem com máquinas para diálise.

Os procedimentos de diálise pediátrica, que abrangem a faixa etária de 0 a 12 anos

completos, devem ser acompanhados por médicos nefrologistas pediátricos. - Em municípios que não contem nefrologista pediátrico, o tratamento deverá ser

acompanhado por um Pediatra, não sendo vinculado com o serviço de diálise; - paciente pediátrico terá direito ao acompanhamento de um membro da família ou de um

responsável durante o atendimento dialítico; - A proporção de auxiliar ou técnico de enfermagem deve ser de 01(um) para cada

02(dois) pacientes por turno; Cada nefrologista pode prestar serviços em diferentes locais de serviços de diálise ou em

diferentes turnos, desde que sua responsabilidade não ultrapasse o total de 50(cinqüenta) pacientes inscritos em programa de tratamento dialítico.

O serviço de diálise deve garantir aos pacientes a assistência profissional de nutricionista, assistente social, psicólogo ou psiquiatra, sempre que necessário.

4.2 EQUIPAMENTOS As máquinas de hemodiálise devem apresentar um desempenho que resulte na eficiência do

tratamento e na minimização dos riscos para os pacientes e operadores. Todos os equipamentos em uso no serviço de diálise devem estar limpos, em plenas

condições de funcionamento e com todos os alarmes operando. Para o controle da eficácia do processo de descontaminação do número de unidades

formadoras de colônias, na solução para diálise colhida na saída da máquina ao final da sessão. Este mesmo controle deve ser realizado sempre que ocorrem manifestações pirogênicas ou

quadros de septicemia nos pacientes em hemodiálise. Os equipamentos de hemodiálise devem estar devidamente isolados dos fluidos corporais do

paciente mediante uso de isolador descartável de pressão, a fim de evitar a sua contaminação. Os serviços de diálise devem possuir, no mínimo, 01(uma) máquina de hemodiálise de

reserva. O equipamento de reserva deve estar pronto para o uso ou efetivamente em programa de

manutenção. • Os serviços de diálise devem dispor, em local de fácil acesso e em plenas condições de

funcionamento, dos seguintes materiais e equipamentos para atendimento de emergência médica: - Eletrocardiógrafo; - Carro de emergência composto de monitor cardíaco e desfibrilador; - Ventilador pulmonar manual (ambú com reservatório); - Medicamentos para atendimento de emergências; - Ponto de oxigênio ou cilindro com carrinho; - Aspirador portátil;

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- Material completo de intubação (tubos endotraqueais, cânulas, guias e laringoscópio com jogo completo de lâminas).

• A rotina de manutenção preventiva dos equipamentos deve obedecer à periodicidade e ao procedimento indicado pelos fabricantes dos mesmos, visando a garantir o seu funcionamento dentro dos padrões de projeto estabelecidos.

As intervenções realizadas nos equipamentos, tais como instalação, manutenção, troca de componentes e calibração, devem ser acompanhadas e/ou executadas pelo responsável técnico pela manutenção, documentadas e arquivadas.

As atividades de manutenção preventiva e de aferição dos monitores e alarmes devem ser registradas por escrito, com identificação do técnico responsável.

4.3 PROCEDIMENTOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE Todo serviço de diálise deve estabelecer, por escrito, em conjunto com a Comissão de

Controle de Infecção Hospitalar da Unidade, uma Rotina de Funcionamento, assinada pelo diretor clínico e enfermeiro responsável pelo serviço, compatível com as exigências técnicas previstas.

Todo serviço de diálise deve manter um prontuário para cada paciente, com todas as informações sobre o tratamento dialítico e sua evolução. Os prontuários dos pacientes devem estar adequadamente preenchidos, de forma clara e precisa, atualizados, assinados e datados pelo médico responsável por cada atendimento.

Todo concentrado químico deve ser mantido armazenado em local adequado, ao abrigo da luz, calor e umidade, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, e com controle do prazo de validade; Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem ser utilizadas para o mesmo paciente até 12(doze) vezes, quando utilizando máquina automática de reprocessamento que realize teste de integridade das fibras;

- Só podem ser reutilizados dialisadores que apresentem capilares construídos com material biocompatível;

- O reuso de dialisadores e das linhas não é permitido para os pacientes portadores de HIV; - A utilização de um novo dialisador e linhas devem ser devidamente registradas e assinadas

pelo paciente; É obrigatória a medida do volume interno das fibras “priming” em todos os dialisadores antes

do primeiro uso e após cada reuso, mantendo-se um registro dos dados referentes a todos os testes. E devem ser registrados e assinados pelo responsável pelo processo, permanecer disponíveis para consulta dos pacientes. A medida do volume interno das fibras deve ser feita por técnico treinado;

Todos os dialisadores e linhas reutilizáveis devem ser acondicionados separadamente em recipientes limpos, desinfectados, com identificação clara e precisa do nome do paciente, data da primeira utilização e grupo de reprocessamento, ou seja, dialisadores de pacientes sem Hepatite, com Hepatite B ou C;

Todos os funcionários, ao realizarem procedimentos nos pacientes, reprocessarem dialisadores e linhas ou manipular produtos químicos, devem estar devidamente protegidos com Equipamentos de Proteção Individual (EPI). É obrigatória a divisão do pessoal que manipula pacientes por salas. A vacinação contra o vírus de hepatite B é obrigatória para todo o pessoal susceptível, equipe de saúde do serviço e para o pessoal que atua nas atividades de limpeza;

4.4 QUALIDADE DA ÁGUA A segurança do tratamento dialítico tem como um de seus determinantes a qualidade da água

empregada no processo de diálise. As diversas etapas do tratamento da água devem ser realizadas em sistemas especificados e dimensionados, de acordo com o volume e características da água que abastece o serviço de diálise. A água utilizada na preparação da solução para diálise nos serviços deve ter a sua qualidade garantida em todas as etapas do seu tratamento, mediante o monitoramento dos parâmetros microbiológicos e físico-químicos, dos próprios procedimentos de tratamento.

A água de abastecimento dos serviços de diálise, independentemente de sua origem ou tratamento prévio, deve ser inspecionada pelo técnico responsável pela operação do sistema de tratamento de água do serviço. A qualidade da água é de responsabilidade do diretor clínico do

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serviço de diálise ou de responsável técnico contratado para esta finalidade. A verificação da qualidade bacteriológica deve ser, realizada toda vez que ocorrer manifestações pirogênicas ou quadros de septicemia nos pacientes.

Durante os procedimentos de manutenção e desinfecção do sistema de tratamento e distribuição da água tratada para diálise, deve ser colocado um alerta junto às máquinas de Hemodiálise, vedando sua utilização.

5. MÉTODOS DIALÍTICOS

Todo distúrbio do organismo que acarrete uma deficiência temporária ou irreversível na função renal, seja aguda ou crônica, comprometendo a manutenção da vida. A perda total da função renal leva o indivíduo ao óbito, se não houver um tratamento que recupere o desequilíbrio. Indica-se diálise, quando a função renal for menor que 5% a 10%, deve ser tratado com três procedimentos: diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal. Destes três, a diálise peritoneal e a hemodiálise são as que podem ser classificadas como métodos dialíticos.

O tratamento baseia-se na síndrome de retenção de água e sal, além dos produtos do metabolismo humano que estes pacientes desenvolvem.

Os métodos dialíticos realizam a função de eliminar o excesso de água, solutas e excretas orgânicos mediante o contato da solução de diálise com o sangue, separadas por uma membrana semipermeável. Portanto, podemos afirmar que jamais sangue e solução se misturam, mas apenas fazem suas trocas hidroeletrolíticas por meio da difusão e de ultrafiltração.

Na difusão ou condução, o fenômeno ocorre pela diferença de concentração, tendo interferência conforme o tamanho da molécula do soluto e do poro da membrana e a concentração do soluto nos meios.

Na ultrafiltração, a água passa para a solução mais concentrada, carregando consigo o soluto de tamanho compatível com o do poro da membrana envolvida.

A diálise peritoneal intermitente, conhecida como a primeira forma descrita de terapêutica de substituição dos rins, e a hemodiálise intermitente representa os métodos clássicos mais utilizados para o tratamento da IRA em unidade de terapia intensiva. Novas técnicas de diálise, como a hemodiálise lenta contínua, entre outras, tem sido descritas nos últimos anos, sendo cada vez mais utilizadas em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Ressaltamos apesar de inúmeros relatos positivos destas novas modalidades dialítica sobre a mortalidade de pacientes com IRA, não há ainda consenso definitivo quando à superioridade sobre os métodos convencionais.

MÉTODOS DIALÍTICOS (TRATAMENTO da IRA)

Métodos intermitentes

Diálise peritoneal intermitente (DPI) Hemodiálise intermitente (HI)

Métodos contínuos DP ambulatorial contínua (DPAC) DP cíclica contínua (DPCC) ou DP automática (DPA) Ultrafiltração contínua lenta

Hemofiltração A-V contínua Hemofiltração V-V contínua Hemodiálise A-V contínua Hemodiálise V-V contínua Hemodiafiltração A-V contínua Hemodiafiltração V-V contínua

A-V(arteriovenosa) V-V(veno-venosa)

6. TIPOS DE MÉTODOS DIALÍTICOS 6.1 DIÁLISE

A diálise é um processo utilizado para remover líquido e produtos do metabolismo do corpo

quando os rins são incapazes de faze-lo.

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Seus objetivos são manter a vida e o bem estar do paciente até que a função renal seja restabelecida.

Na diálise, moléculas de soluto difundem-se através de uma membrana semipermeável, passando do lado da maior concentração para aquele de menor concentração. Os líquidos atravessam a membrana semipermeável através de osmose ou ultrafiltração (aplicação de pressão externa à membrana).

A diálise é utilizada na insuficiência renal para remover substâncias tóxicas e produtos do metabolismo normalmente excretados por rins saudáveis e no tratamento de pacientes com edema intratável (não responsivo ao tratamento), coma hepático, hiperpotassemia, hipertensão e uremia.

A diálise aguda é indicada quando há um elevado e crescente nível de potássio sérico, sobrecarga hídrica ou edema pulmonar, acidose, pericardite e confusão mental grave. Também pode ser utilizada para remover determinadas drogas ou outras toxinas (envenenamento ou superdosagem de drogas).

A diálise crônica ou de manutenção é indicada na IRC (doença renal terminal) e nas seguintes circunstâncias: ocorrência de sinais e sintomas urêmicos afetando todos os sistemas corporais (náuseas e vômitos, anorexia grave, letargia e confusão mental), elevação do nível sérico de potássio, sobrecarga hídrica que não responde aos diuréticos e restrição hídrica e uma ausência geral de bem-estar.

A decisão de iniciar diálise deve ser tomada após discussão cuidadosa entre o paciente, a família e o médico. Aspectos críticos estão associados com a necessidade de diálise e geralmente requerem alterações drásticas no estilo de vida. A enfermeira pode ajudar o paciente e a família respondendo a suas perguntas, esclarecendo informações e apoiando sua decisão.

Diálise Peritoneal

A diálise peritoneal remove os líquidos mais lentamente do que outras formas de diálise. Na

DP, a superfície do peritôneo, atua como a superfície de difusão. Um líquido de diálise estéril apropriado (dialisador) é introduzido, por meio de um cateter abdominal, na cavidade peritoneal periodicamente.

A uréia e a creatinina, ambas produtos do metabolismo normalmente excretados pelos rins, são removidas (depuradas) do sangue por difusão e osmose à medida que as escórias passam de uma área de alta concentração (suprimento sangüíneo peritoneal) para uma área de baixa concentração (cavidade peritoneal) através de uma membrana semipermeável (a membrana peritoneal). A creatinina é removida mais lentamente, que a uréia.

Geralmente são necessárias 36 a 48h para atingir com a diálise peritoneal o que a hemodiálise realiza em 6 a 8h. A diálise peritoneal pode ser intermitente (várias vezes por semana, cada 6 a 48h) ou contínua. A diálise peritoneal contínua proporciona uma lenta remoção do líquido, o que é considerado uma de suas vantagens.

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Portanto, os pacientes com diabetes ou doença cardiovascular, vários pacientes idosos e aqueles que podem correr risco de efeitos colaterais com o uso sistêmico de heparina são candidatos a diálise peritoneal para o tratamento de sua insuficiência renal. Além disto, a hipertensão grave, a insuficiência cardíaca congestiva e o edema pulmonar que não respondem aos regimes de tratamento habituais foram tratados com sucesso por diálise peritoneal.

• Preparação do Paciente para Diálise Peritoneal

O paciente submetido a uma diálise peritoneal pode apresentar doença aguda, exigindo

portanto tratamento a curto prazo para corrigir distúrbios graves do estado hidroeletrolítico ou pode ser submetido a um dentre vários tratamentos. Portanto, o preparo para diálise peritoneal depende da condição física e psicológica do paciente, nível de vigília, experiência prévia com diálise e compreensão e familiaridade com o procedimento, esse procedimento é explicado ao paciente e obtido um consentimento assinado. Quando não for possível pelo paciente, deve ser por um membro da família.

• Preparação do Equipamento para Diálise Peritoneal

Além de reunir o equipamento para diálise peritoneal, a enfermeira consulta o médico para

determinar a concentração do dialisador a ser usado e os medicamentos a serem adicionados ao dialisado. A heparina pode ser adicionada para evitar formação de coágulos de fibrina e conseqüente oclusão do cateter peritoneal. O cloreto de potássio pode ser prescrito para prevenir a hipocalcemia. Podem ser adicionados antibióticos para tratar a peritonite.

Antes da adição destes medicamentos, o dialisador é aquecido até atingir a temperatura corporal, para prevenir o desconforto e a dor abdominal e para aumentar a depuração de uréia através da dilatação dos vasos do peritônio. Soluções muito frias poderão causar dor e vasoconstrição e reduzir o clearence (avalia o desempenho da função excretora renal). As soluções muito quentes irão queimar o peritônio. O equipamento de aquecimento deve ser monitorado cuidadosamente para assegurar de que a temperatura desejada foi alcançada. Solução de diálise A solução de diálise peritoneal apresenta as seguintes características:

- Armazenagem - embalagens de plástico transparente, que comportam 1; 1,5; 2; 2,5; 3 ou 6 litros da solução estéril e livre de oligoelementos (poucos, deficiência de elementos).

- Composição – elementos eletrolíticos, dextrose (monossacarídeos, solúvel em cerca de uma parte de água. Utilizado para o aumento temporário da volemia, como diuréticos e outros fins) ou glicose, e água.

- Concentração - atualmente encontram-se concentrações de 1,5%, 2,5%, 4,25% e 7%. A porcentagem é calculada a partir da concentração de glicose na solução.

- pH – os preparados possuem um pH por volta de 3,5, ou seja, um pH ácido, para impedir a caramelização da glicose.

- Temperatura - ao infundir deve-se manter a solução de diálise em temperatura ambiente ou aquecida, próxima da temperatura corpórea. Para esse aquecimento são utilizadas estufas, forno de microondas ou placas aquecidas (evitar banho-maria /exceto quando contar com um termostato).

- Aplicação – com cateteres especiais e equipo de diálise composta de duas conexões: uma para o paciente e outra para a drenagem.

- Uso de drogas na solução - deve-se adicionar heparina na solução para evitar a obstrução do cateter por presença de coágulos ou fibrinas. Quando ocorre obstrução, pode-se usar estreptoquinase (enzima catalítica, ativa o sistema fibrinolítico presente no sangue) ou uroquinase para a retirada do coágulo. Em casos de peritonite, é comum o uso de antibiótico.

Vias de acesso Existem basicamente dois tipos de cateteres peritoneais: os agudos (rígido ou temporário) e os crônicos (flexível - Tenckoff ou permanente). Feito por punção percutânea peritoneal, com a colocação de cateter rígido ou temporário e cateter flexível (Tenckoff) ou permanente.

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Cateter agudo (rígido ou temporário) Para acesso temporário, o cateter mais usado é o cateter rígido, reto ou ligeiramente curvo,

com diversos orifícios laterais na extremidade distal, trazendo em seu interior um fio-guia de metal. Este cateter não deve permanecer mais de 48h, mas às vezes é removido no máximo em três dias de uso consecutivo, pois o risco de infecção aproxima-se de 100%. Em alguns casos, põe-se em seu lugar uma prótese chamada prótese de Deane, para se manter o orifício abdominal aberto para a instalação de nova diálise peritoneal. Este tipo é utilizado em DPI.

Cateter crônico (flexível - Tenckoff ou permanente)

Para aceso permanente, o mais usado é o cateter flexível ou cateter de Tenckoff. É um cateter de borracha siliconizada, com um ou dois cuffs. Como o agudo, é composto de

diversos orifícios lateralizados na porção distal. Sua instalação se dá por processo cirúrgico usando anestesia local, o que diminui o risco de infecção.

Estes cateteres podem permanecer indefinidamente, podendo ser aproveitado em casos de cronificação da IRA na diálise peritoneal ambulatorial contínua – CAPD.

Pré-Implantação do cateter peritoneal a) Recebimento do paciente na Unidade:

- Preparo psicológico do paciente e familiares; - Cateterismo vesical (ACM); - Verificar peso, altura, parâmetros vitais(T,P,PA,R) e glicemia digital; - Tricotomia da região abdominal; - Não há necessidade de jejum; - Assepsia da região abdominal; - Colocar o paciente no leito em decúbito dorsal.

b) Preparo da Unidade e do Material para recebimento do paciente. c) Bandeja para implantação do Cateter Peritoneal.

Durante a Implantação do Cateter Rígido ou do Cateter de Tenckoff - Solicitar a colaboração do paciente; - Reorientar o paciente sobre o procedimento; - Escovar a região abdominal na linha média do abdome, com PVPI degermante por

cinco minutos (antes da passagem do cateter); - Auxiliar o nefrologista ou cirurgião na montagem da mesa e do campo cirúrgico,

durante todo o procedimento.

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Após a Implantação do Cateter Rígido ou do Cateter de Tenckoff - Coletar amostra do líquido ascítico antes da infusão e após o último banho, para

exames de rotina (cultura e citológico quantitativo); - Fazer curativo compressivo para fixação do cateter peritoneal; - Anotar início da infusão e drenagem em impresso próprio; - Observar e relatar aspecto do banho drenado:

a) Líquido hemorrágico – reavaliar a quantidade de heparina, evitando obstrução do cateter, a critério médico.

b) Líquido turvo – diminuir o tempo de permanência da solução de diálise; fazer banhos contínuos frios até clareamento do líquido drenado; administrar antibióticos (cpm).

c) Líquido escuro – interromper a infusão; aguardar conduta médica; administrar antibióticos (cpm); manter o paciente aquecido e confortável.

Complicações:

- Perfuração de vísceras; - Sangramento; - Obstrução do cateter; - Dificuldade na infusão e na drenagem; - Peritonite – a mais comum e a mais grave, ocorre em 60 a 80% dos pacientes

submetidos em DP. Para reduzir o risco de peritonite, tem-se um cuidado meticuloso para evitar a contaminação do cateter, líquido ou tubo e a desconexão acidental do cateter do tubo. O cateter é protegido da manipulação e o local de entrada é cuidadosamente tratado conforme o protocolo padronizado. Os sinais e sintomas: dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e diarréia;

- Alterações eletrolíticas e hiperglicêmicas; - Hipovolemia – decorre da perda excessiva de líquidos através de vômitos, diarréia; - Hipervolemia com sinais de sobrecarga hídrica cardiopulmonar – o paciente ingere uma

quantidade de líquido e sódio maior que a sua capacidade de eliminação. Sinais e sintomas: hipertensão, dispnéia e anasarca;

- Hérnias abdominais – resultantes do aumento constante de pressão intra-abdominal; - Alterações pulmonares; - Extravasamento – trocar os curativos ao redor do trocarte; ter cuidado para não desalojar

o cateter. O extravasamento ao redor do cateter predispõe à peritonite. - Doença cardiovascular – permanece como a maior causa de morte; - Riscos de infecção – o controle de infecção é essencial e alta, a infecção do local de

acesso e a pneumonia são as mais comuns.

Técnica da Diálise Peritoneal a) Passagem do cateter peritoneal, com técnica asséptica. Material necessário:

- Anti – sépticos; - Adesivo poroso para curativo oclusivo (10cm); - Bisturi com lâmina pontiaguda; - Campo fenestrado e campos simples; - Cateter de diálise; - Equipo de diálise; - Fio para sutura (algodão); - Gazes; - Frascos para drenagem (esterilizados); - Instrumental para pequena cirurgia; - Seringa (10ml) e agulhas; - Trocarte; - Xylocaína a 2% sem vasoconstritor.

A introdução do cateter de diálise, feita pelo médico, é precedida de alguns cuidados de enfermagem:

- Pesagem do paciente, com registro do dado obtido; - Tricotomia abdominal (regiões supra e infra-umbilicais);

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- Anti-sepsia da pele (área tricotomizada) com um composto iodado, durante dois minutos (escavação), dando-se especial atenção à cicatriz umbilical;

- Esvaziamento da bexiga (micção espontânea ou cateterismo vesical). Ao médico é oferecido paramento cirúrgico, após a degermação das mãos, feita já com o uso de máscara facial e gorro: avental e luvas esterilizados. A fixação do cateter é feita com um ponto na área de inserção, seguida de curativo oclusivo.

b) Infusão e drenagem do dialisador (solução dialisante). Material necessário:

- “banho-maria” provido de termostato (T = 37°C); - solução de diálise peritoneal (a 1,5% e a 7%); - pacote de cateterismo vesical (cuba , cúpula, pinça Pean, gazes); - seringa 1 ml (insulina); - heparina (1 frasco); - gazes; - luvas (esterilizadas).

Procedimento:

- Dois frascos da solução dialisante devem ser sempre mantidos em “banho-maria”, para que a mesma seja infundida devidamente aquecida na cavidade abdominal;

- Após a passagem do cateter de diálise, ao mesmo é conectado o equipo, que tem os gotejadores aplicados aos frascos da solução de diálise;

- As primeiras infusões e drenagens são contínuas, não computadas como volumes efetivos, e visam à limpeza da cavidade peritoneal e do sistema de drenagem (eliminação de resíduos sanguinolentos);

- A infusão se faz com o equipo completamente aberto, não pinçado, enquanto é mantido fechado o ramo de drenagem;

- Ao termino da infusão, sem que estejam vazios os ramos do equipo, o mesmo é pinçado;

- Os ramos de infusão e drenagem são mantidos fechados durante o tempo de permanência da solução de diálise na cavidade abdominal (de 30 minutos a 1 hora);

- Após a drenagem, é infundido o volume seguinte da solução, e assim sucessivamente.

Cuidados de Enfermagem a) De maneira geral, 2 litros de solução de diálise são infundidos em cada banho e, em um deles,

são adicionados medicamentos como heparina (uso de pequenas doses para manter o cateter permeável) e cloreto de potássio.

A heparina é usada contra a formação de depósitos de fibrina nos orifícios do cateter peritoneal.

b) Verificar, ao final de cada banho, os sinais vitais do paciente, estando atento às variações

significativas que podem levar à identificação precoce de algumas complicações como

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peritonite (temperatura elevada), hipotensão ( conseqüente a alterações hemodinâmicas bruscas) e arritmias.

c) Ao final de cada drenagem, observar aspectos do líquido eliminado. O aparecimento de

turvação no líquido drenado implica uma coleta de amostra do mesmo para exame bacterioscópico e cultura, seguindo de infusões e drenagens contínuas para irrigação da cavidade abdominal. Em alguns banhos sucessivos pode desaparecer a turvação do líquido drenado.

d) Utilizar um impresso para anotar a progressão da diálise peritoneal. Esse impresso deve conter

os dados que constam no modelo apresentado abaixo.

Isso permitirá que se tenha um registro do balanço parcial a cada banho e um registro do balanço total cumulativo que retratem as condições e os efeitos da diálise. Exemplo: e) Se a drenagem não fluir livremente, o cateter deve ser investigado e, até mesmo,

reposicionado. A mudança de posição do paciente auxília na drenagem e na prevenção de complicações pulmonares e úlceras de pressão.

f) Oferecer ao paciente, durante a diálise, volumes pequenos de água por via oral (este volume é removido facilmente no procedimento dialítico).

g) Ao final da diálise, quando se alcançou o objetivo proposto, alguns banhos contínuos devem ser feitos, antecedendo a remoção do cateter. Após a última infusão, a drenagem deve ser prolongada até que a cavidade abdominal esteja completamente livre de líquido. Após a retirada do cateter, manter na área um curativo compressivo. Se o paciente estiver sujeito a um programa de diálises peritoneais, poderá receber uma prótese (botão ou prótese de Deane), destinada a manter o pertuito abdominal, que facilitará a próxima colocação de cateter. De qualquer maneira, a área será protegida por curativo oclusivo.

h) Após a diálise; - pesar o paciente nas mesmas condições do início do processo; - fechar o balanço da folha de controles; - colher amostra de sangue para dosagem de Na, K, U e Cr; Um período de 36 a 40 horas de diálise é usualmente necessário para manter a uréia em

níveis mais baixos e o paciente em condições de equilíbrio metabólico. Cabe a enfermeira, nesse

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período, a manutenção do sistema de diálise em condições ideais, assim como a programação e realização de medidas assistências que propiciem bem-estar ao paciente.

Complicações da Diálise Peritoneal A diálise peritoneal apresenta as seguintes complicações: - traumatismos de vísceras abdominais ; - peritonites; - desconforto respiratório; - queda de proteína plasmática; - desconforto do paciente. Há algumas contra-indicações à diálise peritoneal: - cirurgias abdominais recentes; - presença de drenos abdominais; - aderências peritoneais extensas.

TIPOS DE DIÁLISE PERITONEAL:

• Diálise Peritoneal Intermitente (DPI)

Neste método, infundem-se 2 litros de solução dialisante na cavidade peritoneal, que permanecerá de 10 a 40 minutos, sendo drenado a seguir. Esse volume de infusão varia conforme a idade e o peso do paciente, podendo chegar a 3 litros em adultos ou a apenas 50ml em recém-nascido.

O processo de infusão, permanência e drenagem será repetido por 20 vezes, no prazo de 24 horas, completando assim uma sessão de diálise. Para os pacientes com IRA, esta sessão será feita quando houver necessidade para o tratamento. Já para o caso de paciente com IRC, é comum o emprego deste procedimento a cada 2 ou 3 dias.

Assistência de Enfermagem em DPI Manipulação do cateter instalado a DPI, por sistema aberto, com cateter rígido ou cateter de

Tenckoff, os pontos a serem observados são: a) Quanto ao paciente:

- avaliar o estado clínico do paciente; detectar e tentar solucionar alterações e intercorrências como: sede intensa, hipertensão, cefaléia, náuseas, vômitos, dor abdominal e torácica, sangramentos, desconforto respiratório, vazamentos pericateter etc.

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- orientar e/ou promover mudanças de decúbito parcial, para prevenir formação de escaras, complicações pulmonares e drenagem do efluente. Estimular tosse e exercícios respiratórios.

- controlar parâmetros vitais. - fazer orientação ao paciente sobre ao tratamento; a dieta, medicações banho, ingestão

hídrica, exames etc. - administração de medicamentos prescritos, a critério médico.

b) Quanto ao ambiente: - evitar circulação de pessoas na sala durante o preparo e troca dos frascos de diálise.

c) Quanto ao cateter: - realizar lavagem prévia das mãos e uso de luvas estéreis para qualquer procedimento. - manter o cateter fixo na pele com esparadrapo a fim de evitar deslocamento do

mesmo. - evitar sangramentos, infecção e hiperemia no óstio (abertura) do cateter. - após o término da diálise, retirar o cateter rígido e fazer curativo oclusivo.

d) Quanto à solução dialisadora:

- aquecer a solução dialisadora, com calor seco. - evitar aquecimento em “banho-maria”, devido o maior risco de contaminação e

descontrole da temperatura. - lavar as mãos com água e sabão antes da manipulação dos frascos de solução. - usar máscaras e luvas estéreis para troca dos frascos de diálise. - observar a limpidez da solução de diálise antes da administração. Qualquer

anormalidade com o líquido, este não deverá ser utilizado e sim encaminhado para verificação laboratorial.

- observar o tipo de solução de diálise a ser usada (1,5% ou 4,25%). Usar com racionalidade a solução hipertônica (apresenta pressão osmótica superior à da solução salina fisiológica), sempre a critério médico, pois a mesma tem maior concentração de

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glicose, promovendo maior ultrafiltração, o que pode causar dor abdominal intensa, alterações glicêmicas, peritonite química etc.

- a infusão da solução de diálise é feita por gravidade e leva cerca de 10 minutos. - a permanência pode durar de zero(banhos contínuos) a 30 minutos. Sempre obedecer

ao tempo, prescrito pelo médico, de permanência de solução em cavidade. - a drenagem deve ocorrer em torno de 30 minutos. - anotar rigorosamente o volume infundido e drenado, atentar para o término da infusão, a

fim de evitar entrada de ar no sistema, que pode ocasionar dor torácica e estender-se até o ombro do paciente.

- em casos de balanço inadequado, podemos ter hipervolemia, balanço positivo(hipertensão, EAP, ICC); ou hipovolemia, balanço negativo(hipotensão, choque, desidratação).

e) Quanto ao efluente:

- atentar para que o volume drenado seja igual ou maior ao que foi infundido, evitando alterações volêmicas no paciente.

f) Quanto à equipe: - é importante a reciclagem periódica da teoria e de técnicas. - manter rigorosa assepsia em toda manipulação de materiais que entrarão em contato

com o paciente.

Há dois tipos de Diálise Peritoneal Continua: Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (CAPD) o procedimento é feito manualmente, durante

todo os dias no domicilio e ou local de trabalho pelo próprio paciente. Diálise Peritoneal Automática (DPA) é realizada com a ajuda de uma maquina portátil. As

infusões e drenagens são totalmente automáticas, durante todas as noites no domicilio, permitindo uma maior flexibilidade da terapia e liberdade do paciente.

• Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (DPAC)

Diálise peritoneal ambulatorial continua ou DPAC (iniciais das palavras em inglês) é uma modalidade de filtração das toxinas sangüíneas em que se utiliza a membrana peritoneal (no abdômem) como depurador do sangue. É uma terapia que consiste em eliminar do sangue todas as impurezas e excesso de água utilizando como filtro à membrana peritoneal.

A CAPD é um sistema fechado de bolsas plásticas flexíveis, descartáveis, unidas por um equipo e “Y”, (uma das bolsas contém a nova solução de Diálise a ser infundida e a outra bolsa vazia é usada para drenagem da solução da cavidade peritoneal).

As etapas: infusão, permanência e drenagem (compreende um ciclo da CAPD). 1. Drenagem: consiste na remoção do liquido da cavidade peritoneal por gravidade. 2. Infusão: consiste na introdução da nova solução de diálise na cavidade peritoneal, através

de um cateter. 3. Permanência: período o qual a solução permanece dentro da cavidade peritoneal com uma

duração media de 4 a 6 horas. Um cateter é instalado no abdômem, cavidade peritoneal e através deste é introduzido cerca

de 2L de líquido de diálise, já preparado e estéril, que é fornecido em bolsas plásticas flexíveis e atóxicas; este líquido permanece de 6 a 8 horas no abdômem e será trocado de 3 a 4 ou mais vezes por dia, todos os dias.

Neste método, utiliza-se permanência continua da solução dialisante, ou seja, 24 horas por dia nos 7 dias da semana. São feitas de 3 a 4 trocas de bolsa de diálise por dia, (por exemplo, às 8h, 12h, 17h, 22h e dorme durante a noite), e isto é feito pelo próprio paciente, por familiares, ou por profissionais especializados. Neste caso, a troca de bolsa de diálise significa drenar o líquido de dentro da cavidade peritoneal, infundir uma nova solução e deixar em permanência até a próxima troca.

Cada troca geralmente leva 30 a 60 minutos ou mais para ser feita; sua duração depende da duração do período de permanência prescrito. A troca consiste em um período de infusão de 5 a 10 minutos, um período de drenagem de 20 minutos, e um período de permanência de 10, 30 minutos ou mais.

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Indicação: Os pacientes escolhem a DPAC para ter liberdade em relação à máquina, controlar suas

atividades diárias, evitar restrições dietéticas, ingerir maior quantidade de líquidos, controlar a pressão arterial, evitar as punções venosas e usufruir uma sensação geral de bem estar.

Contra – indicação: Incluem adesões de cirurgias prévias ou doenças inflamatórias sistêmicas, dor lombar crônica

recorrente com patologia preexistente do disco que poderia ser agravada pela pressão continua de diálise no abdome. A presença de uma colostomia, ileostomia, nefrectomia pode aumentar o risco de peritonite.

Método: Neste método, utiliza-se permanência contínua da solução dializante, ou seja, 24 horas por dia

nos 7 dias da semana. São feitas 3 a 4 trocas de bolsa de diálise por dia, (por exemplo, às 8h, 12h, 17h 22h e dorme durante a noite), e isto é feito pelo próprio paciente, por familiares, ou por profissionais especializados. Neste caso, a troca de bolsa de diálise significa drenar o líquido de dentro da cavidade peritoneal, infundir uma nova solução e deixar em permanência até a próxima troca.

Cada troca geralmente leva 30 a 60 minutos ou mais para ser feita; sua duração depende da duração do período de permanência prescrito. A troca consiste em um período de infusão de 5 a 10 minutos, um período de permanência de 10, 30 minutos ou mais e um período de drenagem de 20 minutos.

• Diálise Peritoneal Cíclica Continua (DPCC) ou Diálise Peritoneal Automática (DPA)

A modalidade DPA - Diálise peritoneal automática é conhecida no mundo como diálise

peritoneal cíclica contínua (DPCC). A diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC) é uma associação de diálise peritoneal

intermitente durante a noite com um período de permanência prolongado durante o dia. O cateter peritoneal é conectado a uma máquina cicladora todas as noites, e o paciente recebe três a cinco trocas de 2L durante a noite. Pela manhã, o paciente clampeia o cateter após infundir 1 a 2L de dialisador fresco. Este dialisador permanece na cavidade abdominal até a nova conexão do tubo à máquina cicladora à hora de deitar. O paciente pode dormir porque a máquina é muito silenciosa, e o tubo extralongo da máquina permite que o paciente se movimente livremente durante o sono.

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Esta técnica diminui a taxa de infecção devido a menores oportunidades de contaminação com as trocas de bolsas e desconexões do tubo, permitindo ao paciente ficar livre das trocas durante todo o dia e tornando-lhe possível trabalhar mais livremente e realizar as atividades da vida diária.

7. HEMODIÁLISE

A hemodiálise é um processo utilizado em pacientes com doença aguda e que necessitam de

diálise por curto período (dias a semanas) ou em pacientes com doença renal terminal (DRT) que necessitam de tratamento prolongado ou permanente. Uma membrana sintética semipermeável substitui os glomérulos e túbulos renais e atua como filtro para os rins deficientes.

Em pacientes com IRC, a hemodiálise previne a morte. Entretanto, a hemodiálise não cura nem reverte a doença renal e não é capaz de compensar as perdas das atividades endócrinas ou metabólicas do rim e o impacto que a insuficiência renal e seu tratamento tem sobre a qualidade de vida dos pacientes. Estes podem ser submetidos à hemodiálise durante o resto de suas vidas (geralmente três vezes por semana durante, no mínimo 3 a 4 horas por tratamento) ou até receberem um transplante renal bem sucedido. Os pacientes são colocados em hemodiálise crônica quando necessitam da mesma para a sobrevivência e para o controle de sintomas urêmicos.

7.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DE HEMODIÁLISE Os objetivos da hemodiálise são extrair substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água. Na hemodiálise, o sangue, (repleto de toxinas e metabólitos nitrogenados), é desviado da pessoa para o dialisador, onde o sangue é depurado e, então, retorna a pessoa. Muitos dialisadores são tanto de membrana plana quanto rim artificial de fibras perfuradas contendo milhares de estreitos tubos de celofane que agem como membranas semipermeáveis. O sangue flui através dos túbulos enquanto o dialisador circula em torno destes. A troca das escórias do sangue para o dialisado acontece através da membrana semipermeável dos túbulos.

Três princípios regulam a ação da hemodiálise: difusão, osmose e ultrafiltração. As toxinas e escórias presentes no sangue são removidas por difusão, (deslocando-se de uma área de maior concentração no dialisador).

O excesso de água é removido do sangue por osmose. A remoção de água pode ser controlada criando-se um gradiente de pressão, isto é, a água move-se de uma área de alta pressão (o paciente) para uma de baixa pressão (o dialisado). Este gradiente pode ser aumentado

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pela adição de pressão negativa, conhecida como ultrafiltração, à máquina. A pressão negativa é uma força de aspiração aplicada à membrana que facilita a remoção da água.

Os dialisadores tiveram alterações tecnológicas e avanços, conforme colocado anteriormente, muitos dialisadores são tanto de membrana plana quanto de fibras perfuradas. A diferença está no desempenho e na biocompatibilidade. A biocompatibilidade refere-se à capacidade do dialisador de alcançar os seus objetivos sem causar hipersensibilidade, alergia ou reações adversas.

Alguns dialisadores irão remover moléculas de peso médio a uma grande velocidade, assim como realizar a ultrafiltração a altas taxas. Em geral, quanto mais eficiente o dialisador, mais alto o custo.

Durante a hemodiálise, o paciente, o dialisador e o banho dialisado exigem monitorização constante para detectar as numerosas complicações que podem surgir (por exemplo, embolia gasosa, ultrafiltração inadequada ou excessiva [hipotensão, cólica, vômito], extravasamento de sangue, contaminação e complicações do shunt ou fístula). A enfermeira na unidade possui um importante papel na monitorização e apoio do paciente e na condução de um programa continuado de avaliação e educação do paciente.

7.2 COMPONENTES DA HEMODIÁLISE

• Circuito de sangue: denominado linha ou set, corresponde à tubulação por onde o sangue

passará durante sua circulação extracorpórea. É denominado set arterial o segmento que leva o sangue do paciente para o dialisador e set venoso o que retorna com o sangue já dialisado.

• Circuito de solução dialisante: tem por função levar a solução dialisante até o dialisador e retornar com esta acompanhada dos componentes sangüíneos excretados. Essa solução que retorna pode ser reciclada e passar novamente no dialisador, assim como apenas uma parte dela ser reciclada, ou até mesmo ser eliminada no esgoto toda a solução que retorna do dialisador.

• Máquina de diálise: existem vários modelos de máquinas. Antigamente ela era formada apenas por um tanque de aproximadamente 120L, onde ficava a solução dialisante, e por um outro compartimento, onde esta era aquecida à temperatura de 36 a 40 graus antes de ser circulada no dialisador. Acoplado a esta máquina, ficava uma bomba rolete cuja função era circular o sangue, ou seja, impedir que a circulação extracorpórea parasse. Dessa forma, havia duas máquinas que, exerciam duas funções independentes, ou seja, uma era responsável pela circulação do sangue fora do paciente e a outra pela circulação da solução.

Esse método ainda é utilizado, porém atualmente encontra-se máquinas que controlam tanto a circulação sangüínea como a da solução, sem que se tenha de usar outra máquina. As máquinas de diálise possuem alarmes para as suas mais diversas funções.

• Membrana dialisadora: denominada dialisador ou capilar, consiste em uma estrutura de formato em espiral, tubular ou plano, composta por milhares de fibras ocas no interior de um compartimento maior. Essas fibras ocas são formadas por uma membrana semipermeável sintética ou de celulose. Em seu interior passa o sangue e, ao seu redor, no compartimento maior, passa a solução dialisante. Fica claro, que sangue e solução dialisante não se misturam, mas fazem suas trocas por meio de uma membrana semipermeável localizada no capilar.

Os capilares têm diversas classificações numéricas, que determinam seu tamanho e o diâmetro dos poros da membrana interna responsável pela maior ou menor perda de água e de outros compostos sangüíneos. Portanto, a escolha do capilar depende da estrutura física e biológica do paciente, bem como de sua idade.

Todos os dialisadores possuem quatro aberturas, das quais duas estão ligadas às fibras internas e logo tornam-se responsáveis pela entrada e saída do sangue do capilar, e as outras duas ficam para a entrada e saída da solução dialisadora.

Durante a sessão de hemodiálise, o capilar fica posicionado na vertical e o sentido do sangue é sempre de cima para baixo, enquanto a solução circula no dialisador de baixo para cima, proporcionando assim uma maior troca entre ambos.

7.3 VIAS DE ACESSO A via de acesso para a hemodiálise é exclusivamente vascular, envolvendo artérias e veias,

em conjunto ou separado. Esse acesso vascular é dividido em temporário e permanente, e estes compreendem:

• Temporário: - cateter ;

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- shunt arteriovenoso (SAV). • Permanente:

- fístula arteriovenosa (FAV).

Cateter É utilizado no tratamento de IRA ou IRC, que tenha necessidade de uma hemodiálise

temporária ou falta de aceso permanente. É do tipo percutâneo, instalado em veias de grande calibre, como a subclávia, a jugular interna e a femoral. Embora este método não seja destituído de riscos (isto é, lesão vascular como hematoma, pneumotórax, infecção, trombose da veia subclávia e fluxo inadequado), freqüentemente pode ser usado durante várias semanas.

Existem dois tipos de cateteres: Cateter de lúmen simples – caracterizado por ter em seu interior apenas uma luz por onde passa o sangue durante a sessão de diálise. No caso deste, é necessário utilizar dois durante a sessão: por um deles se retira o sangue e pelo outro se faz novamente à infusão desse sangue no paciente; ou deve-se usar um aparelho ciclador que coordena a entrada e a saída do sangue pelo cateter. Cateter de duplo lúmen – o acesso à circulação pode ser veno-venosa, através da colocação de cateter de duplo-lúmen (temporário). Deve ser colocado com técnica asséptica por médico habilitado, dando-se anestesia local seguida de punção e introdução do cateter, possui em seu interior um septo que o divide em duas partes, com orifícios distribuídos ao longo. Não há comunicação entre estas duas partes do cateter, de modo que por uma se retira o sangue e pela

outra este é infundido no paciente.

Cuidados de enfermagem: - Curativo diário no local do cateter; - Em casos de hiperemia ou secreção purulenta, comunicar ao médico e colher

amostra da secreção para análise laboratorial. Nestes casos, a critério médico, o cateter é retirado imediatamente;

- Caso o cateter tenha sido heparinizado, aspirar a heparina de cada lúmen do cateter e lavar com 10ml de soro fisiológico a 0,9%. A heparina do cateter é uma conduta que varia muito nos serviços de diálise, sendo muitas vezes apenas lavado com soro fisiológico a 0,9% até a próxima diálise;

- Após a lavagem dos lúmens, fechar cada luz mantendo ambas oclusivas com a ponta sempre fixada em direção à cabeça ou para cima.

- Orientar o paciente a procurar o serviço de diálise a qualquer alteração do cateter duplo-lúmen.

• Shunt arteriovenoso (SAV) – o shunt arteriovenoso consiste na implantação de um

cilindro de plástico duro em uma artéria e outro em uma veia, interligados externamente, criando-se assim uma circulação constante por ele. A implantação deve ser feita nas extremidades dos membros superiores ou inferiores. Comumente são utilizadas a artéria radial e a veia cefálica, para o antebraço, e a artéria tibial posterior e a veia safena, para a perna.

Com a presença deste cateter a circulação das artérias envolvidas fica comprometida, porém os membros não deixam de ser irrigados pelos outros pares de artérias e veias presentes nestas extremidades. Assim como os cateteres, o shunt arteriovenoso pode ser utilizado logo após sua instalação.

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Material necessário para instalação do shunt:

- instrumental cirúrgico (material para dissecção de veia artéria);

- anti-sépticos; - bisturis; - shunt arteriovenoso com conector; - fios (sutura); - campos simples; - cuba esterilizada; - xylocaína a 2% sem vaso constritor; - soro fisiológico (250ml com 0,5ml de heparina); - seringas (20 ml e 10ml); - gazes; - atadura de crepe.

A colocação do shunt é precedida do seguinte preparo:

- escolha do local pelo cirurgião; - tricotomia e lavagem da área; - proteção da área com compressa esterilizada.

Proteção do shunt arteriovenoso: - Um período de 6 horas de diálise é eficaz, com heparinização sistêmica ou regional

(para evitar coagulação no circuito extracorpóreo), com fluxos sangüíneos de 250ml a 300ml por minuto. A freqüência de hemodiálise será proporcional ao estado catabólico do paciente.

- O shunt tem sido substituído, nos pacientes renais agudos, por punções de grandes vasos (preferencialmente os femorais) e conexão destes aos “sets” (venoso e arterial) que são ligados à máquina dialisadora.

Cuidados de enfermagem:

- Controlar sopro ou frêmito correspondentes à fístula arteriovenosa, em local marcado ao longo da veia, para que se possa acompanhar a eficiência do shunt. A ausência do sopro ou frêmito pode indicar a obstrução do shunt (ausência de fluxo sangüíneo), e isto, implica sua inutilização ou tentativa de desobstrução pelo médico.

- Manter o shunt livre de manuseio (não colher sangue por essa via e nem utilizá-la para infusão de líquidos ou drogas).

- Fazer curativo diariamente, verificando condições de incisões e áreas de inserção do shunt.

- Conservar o membro que contém o shunt apoiado e discretamente elevado para manter as condições do fluxo sangüíneo.

• Fístula arteriovenosa (FAV), [permanente] - consiste em uma anastomose (ligação) subcutânea de uma artéria com uma veia, (criada cirurgicamente, geralmente no antebraço, conectando-se ou unindo-se uma artéria a uma veia, seja de forma látero-lateral ou término-lateral). Com o tempo, a veia sofre dilatação de seu calibre e espaçamento da parede, permitindo sua utilização continua e prolongada, através de várias punções feitas pela agulha de diálise.

A fístula arteriovenosa pode ser usada depois de 4 a 6 semanas após sua formação. Normalmente escolhe-se o membro não-dominante, a fim de se evitarem complicações em seu funcionamento. Esquema de uma fístula arteriovenosa radiocefálica mostrando o fluxo sangüíneo e a posição usual das agulhas de acesso para hemodiálise.

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Complicações da F.A.V.:

- Precoces – hemorragias, trombose, infecção. - Tardias – redução de fluxo, trombose, formação de aneurisma, aumento do débito

cardíaco.

Cuidados de enfermagem: - Após a cirurgia de fístula arteriovenosa, orientar o paciente a exercitar o da F.A.V.;

abrindo e fechado a mão com ajuda de uma bolinha da borracha, por exemplo. - Até a retirada dos pontos, fazer curativo diário com soro fisiológico a 0,9% sem ocluir. - A F.A.V. leva em torno de duas a três semanas para madurar, isto é, ficar em

condições de uso.

• Enxertos – é possível fazê-lo em outras regiões do corpo, com enxertos autólogos, ou seja, com veia do próprio paciente (como no caso da safena para fístulas na virilha), ou com o uso de próteses vasculares feitas com material denominado teflon. O uso das próteses biológicas de material proveniente de carótida de bovino, material Gore-Tex (heteroenxerto) ou enxerto de veia safena no vaso do próprio paciente, (hoje não é muito recomendado, em conseqüência da alta incidência de complicações trombolíticas).

Geralmente é criado quando os vasos do paciente não são adequados para uma fístula. Os enxertos são situados no antebraço, porção superior do braço ou porção superior da coxa. Os pacientes com comprometimento dos sistemas vasculares, como os diabéticos, freqüentemente necessitam de um enxerto para realizar hemodiálise. Em razão de o enxerto ser um vaso artificial, o risco de infecção fica aumentado.

Tipos de hemodiálise

Existem hoje vários tipos de hemodiálise:

Hemodiálise intermitente. O transporte de solutos é de acordo com o movimento difusional (difusão), obedecendo ao gradiente de concentração entre o sangue e a solução dialisadora. O fluxo sangüíneo ocorre em sentido contrario ao da solução dialisadora, o que permite maior área de trocas difusionais. A quantidade de solutos retirados por difusão depende da área da superfície de trocas da membrana e dos fluxos de sangue e da solução dialisadora.

Indicada aos pacientes com IRA que se apresentem hemodinamicamente estáveis, podendo ser feita diariamente ou em dias alternados para manter o balanço hídrico.

A necessidade de retirada de grandes volumes em curto espaço de tempo (4 horas), acaba causando episódios de hipotensão arterial. Para minimizar esses episódios, pode-se efetuar inicialmente, hemodiálise com pouca ou nenhuma retirada de água (solutos). Hemodiálise Clássica (HDC).

Na hemodiálise clássica, ocorre uma depuração do sangue por meio de sua passagem por um dialisador em uma circulação extracorpórea. Baseia-se na difusão bidirecional de solutos através de membranas semipermeáveis do dialisador. São utilizados os 120 litros da solução dialisante que fará as trocas com o sangue através da membrana semipermeável. Na hemodiálise clássica, pode-se utilizar ou não a heparinização do sangue, para que este circule no sistema sem coagular. A heparinização não é feita de maneira contínua, mas através de aplicações durante a sessão de hemodiálise. Para avaliar as perdas do paciente durante a hemodiálise, deve-se pesá-

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lo antes e após sua realização. A hemodiálise é feita principalmente em paciente IRC, e sua freqüência é de 2 a 3 sessões por semana, com duração de 3 a 4 horas cada.

Na hemodiálise clássica, são usadas tanto as antigas maquinas de tanque como as modernas máquinas à proporção computadorizadas, já em uso do processo de osmose reservam (dessalinização e purificação da água).

• Contra-indicação de hemodiálise clássica:

- Hipotensão e sangramento ativo.

• Tratamento: O tratamento de hemodiálise clássica leva de três a cinco horas, em média. Ela reduz a

concentração sérica da uréia para 50%, corrigindo temporariamente a acidose metabólica e a hiperpotassemia. A maioria dos pacientes com IRC necessita de três sessões semanais de hemodiálise para manter bom estado de saúde.

• Complicações:

- Infecciosas: bacteremia, líquido de diálise hiperaquecido. - Cardiovascular: hipotensão (devido à ultrafiltração excessiva), arritmia cardíaca,

embolia gasosa. - Hemorragia: gastrintestinal, intracraniana, retroperitoneal, intra-ocular. - Metabólicos: hipo ou hipernatremia, hipo ou hiperpotassemia, hipermagnesemia. - Outras: prurido, convulsões, espasmos musculares, inquietação, insônia e demência.

Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (HDAVC)

A hemodiálise arteriovenosa contínua (HDAVC), forma lenta que utiliza o fluxo sangüíneo arteriovenoso reduzido e um pequeno fluxo de solução de diálise. Realizada durante 24 horas por dia, durante vários dias seguidos. Retira os solutos por difusão, isso é obtido pela circulação de dialisador em um lado de uma membrana semipermeável. O fluxo sangüíneo através do sistema depende da pressão arterial do paciente, assim não é empregada uma bomba de sangue como na hemodiálise padronizada.

As principais vantagens da HDAVC são: - que produzem rápidos deslocamentos de líquidos, - não exigem maquinas de diálise ou equipe especializada em diálise para realizar os

procedimentos, - e podem ser iniciadas rapidamente em hospitais sem unidades de diálise.

Hemodiálise venovenosa contínua lenta (HDVVC)

É um procedimento semelhante à

hemodiálise arteriovenosa contínua, exceto que necessita de uma bomba de sangue para manter o fluxo sangüíneo, obtido no sistema extracorpóreo, após canulização de veias centrais (femoral, subclávia ou jugular), geralmente com cateteres de duplo lúmen, inseridos em veias profundas. Como utiliza bomba de sangue, pode ocorrer embolia gasosa e torna-se necessário o uso do detetor de bolhas.

Usam-se conjuntos com linhas arterial, venosa, dialisador, catabolhas, bomba rolete e detector de bolhas. É feita pela passagem de 1 a 2 litros/hora da solução, por períodos mais longos de 12 a 48 horas, ou até por mais tempo, dependendo da necessidade do paciente.

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Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (HAVC).

A hemofiltração ou hemofiltração arteriovenosa contínua (HAVC) é outro sistema para

substituir temporariamente a função renal. É utilizada no leito na unidade de tratamento intensivo em pacientes com sobrecarga hídrica secundaria a insuficiência renal oligúrica (baixo debito urinário) ou naqueles pacientes cujos rins são incapazes de lidar com a súbita elevação das necessidades metabólicas ou nutricionais.

O sangue circula através de um filtro de pequeno volume e baixa resistência, graças à pressão arterial do próprio paciente, em vez de utilizar a bomba sangüínea empregada na hemodiálise.

O processo de hemofiltração é contínuo e lento, tornando-se particularmente adequado para pacientes com sistemas cardiovasculares instáveis. Não há gradiente de concentração; assim, acontece apenas a filtração de líquido.

Hemofiltração veno-venosa contínua. Semelhante à hemofiltração arteriovenosa contínua, utilizando, entretanto, a assistência de

uma bomba para manter o fluxo sangüíneo, no sistema extracorpóreo, geralmente com cateteres de duplo lúmen.

Hemofiltração intermitente (HFI) A hemofiltração intermitente consiste na retirada de grandes volumes de ultrafiltrado

plasmático, com a infusão quase proporcional de um fluido padrão, em um período curto de tempo (3 a 6 horas), em media, usando um filtro com membranas de alta capacidade de ultrafiltração, o qual, normalmente, é realizado todo dia. Os filtros e o líquido de reinfusão são de alto custo.

Hemoperfusão A hemoperfusão difere da hemodiálise convencional ou clássica pelo uso de hemofiltros com

carvão ativado, o qual possui efeito de absorção, ou seja, de aderir a substancias tóxicas para que estas sejam eliminadas do sangue. É muito utilizada em casos de intoxicação exógena aguda. A duração e a programação das sessões é feita pelo médico e de acordo com o quadro clínico do paciente.

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A hemoperfusão não entra como procedimento ou método dialítico; as bombas de sangue e os sistemas de gerenciamento de fluidos não foram programados para esta modalidade.

7.4 Assistência de enfermagem nos métodos dialíticos:

- Juntamente com o médico cabe à enfermeira atender às intercorrências sempre que a

equipe solicitar; - Orientação à equipe de enfermagem elaborada pela enfermeira, tornando o procedimento

e a assistência de enfermagem individualizada, e eficaz; - Assistência de enfermagem visa resultados positivos, realizando os passos do plano de

cuidados, visualizando o doente como um todo; - Observar, medir e registrar, todo o volume infundido e drenado de hora em hora; - Registrar os parâmetros vitais (T,P, PA, R), estado geral e glicemia capilar; - Administrar e controlar o volume de Infusão; - Lavar o sistema com SF a 0,9% de acordo com o critério médico (ex: hora em hora); - Trocar o hemofiltro quando houver obstrução ou ruptura da membrana; - Controlar níveis de coagulação sangüínea do paciente; - Utilizar a bomba de infusão com heparina, trocando a solução de seis em seis horas ou

ACM; - Há pacientes que não podem ser anticoagulados. Nestes casos, faz-se a heparinização

regional, que consiste em administrar heparina na linha arterial e protamina (proteína) na linha venosa, cpm;

- Observar os locais dos acessos vasculares ou das conexões, para prevenir ou detectar sangramentos, trombose e infecção, observando pulsos periféricos, aspecto da pele e temperatura;

- Realizar diariamente curativo no local da fístula; - Administrar líquidos e dieta adequada ao paciente; - Realizar mudança de decúbito, registrar; - Realizar higiene intima, sempre que necessário; - Calcular e registrar o balanço hídrico de cada plantão; - Vigiar o processo, quanto à presença de coágulos, fibrina, entrada de ar, sangramentos,

etc.; - Preparar material (kit, soros, equipos, seringas, luvas, agulhas) para troca de emergência

do sistema, se necessário; - Fazer coletas de exames, quando solicitado pelo médico (na via arterial, em local

apropriado).

Informações Nutricionais:

A atenção a fatores nutricionais e metabólicos pode prevenir muitas das complicações. O suporte é importante, uma vez que estes pacientes apresentam alto risco para desenvolver desnutrição, em conseqüência da redução da ingestão de nutrientes.

A ingesta de líquidos, eletrólitos, e sais minerais, devem ser estritamente controlada para evitar sobrecarga hídrica e anormalidades dos eletrólitos plasmáticos (sódio, potássio), cálcio, fósforo, etc.

Os carboidratos representam a principal fonte energética, e os alimentos mais utilizados são: arroz, batata, macarrão, os quais contem, também, proteínas. Outras fontes de carboidratos são: açúcares, doces e chocolates, mas os pacientes não devem ter glicemia aumentada.

O fósforo e o cálcio ajudam a manter os ossos fortes, (o nível de fósforo é controlado pelos rins, na IRA, fica acumulado no organismo). Altos níveis de fósforo fazem com que o cálcio seja retirado dos ossos, portanto, para prevenir sérios danos nos ossos (dores e quebraduras fáceis), é importante manter os níveis adequados no sangue. Os alimentos que contém grandes quantidades de cálcio e também de fósforo são os derivados do leite, carnes, ovos, legumes. Medicamentos: Os pacientes em hemodiálise, muitas vezes, necessitam de medicamentos que requerem cuidados especiais em sua administração. Alguns medicamentos são quase sempre utilizados por todos os pacientes, enquanto fizerem hemodiálise:

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• Acetato ou Carbonato de Cálcio/ Hidróxido de Alumínio: serve para manter e fortalecer os ossos. Se deixar de Tomá-lo poderá vir a apresentar doenças ósseas graves. Tomar sempre às refeições. Fornece um suplemento de cálcio, além de evitar a absorção de fósforo e diminui a acidose do sangue. Reduzindo a absorção de fósforo evita-se a doença óssea do doente renal.

• Ácido Fólico e Sulfato Ferroso: são vitaminas e servem para evitar (melhorar) a anemia. Se não tomá-los, enfraquecerá. Deve ser usado enquanto dialisar, só parar após o transplante.

• Vitaminas Hidrossolúveis: são perdidas durante a diálise. Inclui as vitaminas do complexo B. também deverá tomá-las enquanto fizer hemodiálise.

• Calcitrol/ Vitamina D ativada (Rocaltrol): é a forma ativa da vitamina D, que não é mais produzida pelo rim doente. Serve para manter os ossos fortes, aumentar a absorção intestinal de cálcio e melhorar a mineralização dos ossos.

• Eritropoietina (Eprex): é o hormônio que controla a produção de glóbulos vermelhos no corpo. Serve para impedir a anemia, aumentar a produção de glóbulos vermelhos pela medula óssea e corrigir a anemia, evitando as transfusões de sangue. Quanto menos tranfusões forem feitas, melhor para o paciente.

• Anti-hipertensivos: tomar somente com receita médica. São freqüentemente utilizados e devem ser tomados diariamente, por pacientes com pressão elevada. Porém alguns pacientes apresentam freqüentemente queda da pressão arterial durante a hemodiálise, e podem ser dispensados do uso de anti-hipertensivos no dia da sessão de hemodiálise, a não ser que haja determinação especial do médico para tomá-lo. Os pacientes com hipertensão arterial que não baixa depois da sessão de diálise, necessitam de medicação para controlá-la.

Complicações:

Durante a hemodiálise: • Hipotensão e/ou hipertensão; • Cãibras; • Náuseas e vômitos; • Cefaléia; • Dor lombar; • Prurido; • Febre e calafrios; • Hemorragia; • Convulsões; • Embolia múltipla; • Hiperpotassemia

Logo após a hemodiálise: • Hipotensão ou hipertensão; • Edema; • Hemorragia espontânea.

Mais freqüentes: • Infecções - (causas freqüentes de óbito, as mais comuns são as pulmonares, urinarias e

sepse. O acesso vascular se tornam as portas de entrada aos agentes infecciosos); • Cirúrgicas – (pacientes desenvolvem IRA pós-cirurgia têm alta incidência de

complicações, geralmente difíceis de diagnosticar); • Gastrintestinais - (o sangramento gastrintestinal não é tão freqüente. Freqüentemente os

pacientes estão anorético e podem apresentar náuseas e vômitos); Outras: Insuficiência cardíaca por retenção de líquidos, confusão mental, convulsões, etc.

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8. TRANSPLANTE RENAL INTRODUÇÃO

O tratamento para quem sofre de IRC, pode ser feito através da diálise peritoneal, hemodiálise

ou do transplante renal. O que é Transplante Renal? É uma cirurgia na qual um rim são(bom), é colocado em um indivíduo portador de IRC, para recuperar as funções renais perdidas. O transplante não é uma cura.

Os transplantes renais passaram a ser usados em larga escala para tratamento de IRT(insuficiência renal terminal), a partir da década de 1960. Os pacientes optam pelo transplante renal por uma série de razões, tais como desejo de evitar a diálise ou de melhorar o seu sentimento de bem-estar e o desejo de levar uma vida normal. Além disso, o custo de manutenção de um transplante bem sucedido é um terço do que é gasto em uma diálise.

Os transplantes renais têm sido feito cada vez mais freqüentes, possibilitando ao paciente maior qualidade de vida, uma vez que o transplante melhora seu estado geral e permite-lhe uma dieta menos restrita.

Considerados procedimentos de rotina em muitos centros, o transplante renal envolve uma equipe multidisciplinar, além de uma estrutura de apoio bastante equipada.

É preciso que o paciente esteja em ótimas condições clinicas para que o transplante tenha êxito. Assim, serão minimizados os possíveis riscos referentes à cirurgia e anestesia, bem como o pós-operatório. Os pacientes com hipertensão arterial de difícil controle, diabéticos, coronariopatas e fumantes devem ser investigados detalhadamente do ponto de vista cardiovascular, e quando necessário, deve ser realizado o cateterismo cardíaco.

Para os portadores dos vírus das hepatites B e C, deve ser feita a avaliação do funcionamento do fígado, de grande importância no metabolismo dos anestésicos e medicamentos imunossupressores.

As contra-indicações são impostas pelas condições de saúde do paciente, como em qualquer outra cirurgia. Portadores de enfermidades hepáticas, cardiovasculares ou infecciosas que não se encontrem controladas e pacientes gravemente desnutridos são contra-indicações formais para esta operação.

O transplante renal envolve o transplante de um rim de dois tipos de doadores: vivos compatíveis com parentesco, excepcionalmente é possível realizar transplantes com rins doados de parentes distantes, amigos, filhos adotivos ou cônjuges,(são bem sucedidos do que aqueles de doadores falecidos); ou cadáver humano para um receptor com doença renal em estágio terminal. Uma nefrectomia do próprio paciente pode ser realizada antes do transplante ou não.

O rim transplantado é colocado na fossa iliaca, anterior à crista ilíaca. O ureter do rim recentemente transplantado é fixado à bexiga ou anastomosado ao ureter do receptor.

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9. SELEÇÃO DE DOADORES a) As condições necessárias para um doador vivo são:

- Manifestar desejo espontâneo e voluntário para ser doador; - Estar em boas condições clínicas e psicológicas; - Idade (menor que 65 anos); - Ter compatibilidade ABO com o receptor; - Submeter-se a exames para comprovar sua compatibilidade; - Submeter-se a exames médicos, laboratoriais e radiológicos previamente

estabelecidos, necessários para assegurar ao doador uma cirurgia sem inconvenientes e um pós-operatório confortável, assim como dar-lhe segurança de que a doação não afetará sua qualidade de vida.

b) Grau de compatibilidade que deve haver entre um doador vivo e um receptor: - Os dois devem ter o mesmo grupo sangüíneo (A, B, AB, ou O) ou serem de grupos

compatíveis entre si (por ex.: um rim de um doador do grupo O pode ser transplantado em receptores de qualquer grupo sangüíneo).

- Deve existir a compatibilidade determinada pelo sistema HLA (antígeno leucocitário humano). Por ex.: todo indivíduo herda metade do HLA do pai e metade da mãe. Por isso, quando recebe um rim do pai ou da mãe, terá 50% de compatibilidade HLA., quando é realizado entre irmãos, existem três situações: podem compartilhar metade (25%) do HLA; podem ser HLA idênticos; ou absolutamente distintos. Em qualquer das situações o transplante poderá ser realizado.

c) Riscos que corre um doador vivo: - Toda pessoa que submete a uma cirurgia e anestesia geral corre riscos que podem, ser

minimizados com exames pré-operatórios e os avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgicas.

- Por outro lado, as funções renais podem ser realizadas de forma normal por um único rim (como se observa em pessoas que já nascem com um rim único, ou em vítimas de acidentes ou enfermidades com perda de um dos rins). O seguimento a longo prazo não demonstra transtornos.

d) Doadores cadáveres:

- Primeiramente é necessária a confirmação de morte encefálica; - São excluídos os pacientes com as seguintes características: que tenham mais de 60 anos de idade; que sejam portadores de doenças transmissíveis; que apresentem tumor maligno (CA); que tenham falecido fora do ambiente hospitalar; que sejam portadores de doença renal.

- Pede-se o consentimento por escrito dos familiares e tanto receptores; - Em caso de pacientes em morte cerebral a decisão e ato de desligar o respirador

mecânico é de iniciativa dos neurologistas ou neurocirurgiões.

e) Doação de Órgão: - Número inadequado de órgãos disponíveis ainda é a maior limitação ao tratamento bem-

sucedido. Para aqueles interessados em doar um rim, vários estados possuem legislação que exige que os médicos perguntem aos parentes de pacientes mortos ou pacientes declarados em morte cerebral se eles considerariam a doação.

10. VANTAGENS E DESVANTAGENS NO TRANSPLANTE DE RIM

• Vantagens no transplante de rim - Transplantes de parentes vivos funcionam freqüentemente melhor do que transplantes de

doadores cadáver, porque eles tem uma melhor compatibilidade. - Funciona como um rim normal. - Ajuda a sentir-se mais saudável. - Tem menos restrições na dieta. - Não há necessidade de diálise.

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• Desvantagens do transplante de rim - Requer uma cirurgia. - Espera por um doador. - O transplante pode não durar a vida inteira, pois o corpo pode rejeitar o novo rim. - Terá que tomar remédio para o resto da vida. - Normalmente, 75 a 80% de transplantes de doadores cadáver estão funcionando 01 (um)

ano depois da cirurgia.

11. CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO • Objetivo de fazer o estado metabólico do paciente chegar, o mais próximo possível do

normal. Um exame físico completo é realizado para detectar e tratar qualquer distúrbio que possa causar possíveis complicações após o transplante.

• Outros inúmeros exames devem ser realizados antes do transplante. • O paciente não deve apresentar infecção. • Avaliação psicológica; (investigar a habilidade do paciente em adaptar-se ao transplante, os

estilos de enfrentamento do estresse, a história social, o apoio social disponível e os recursos financeiros).

• Pode ser realizada hemodiálise, no dia anterior ao transplante para melhorar o estado físico do mesmo.

• O tratamento pré-operatório, semelhantes a outras cirurgias abdominais eletiva. • O pré-operatório deve incluir informações sobre higiene, opções para tratamento da dor,

restrições dietéticas, vias arteriais e intravenosas, cateteres, drenos e sondas(cateter vesical de demora, e possivelmente sonda nasogástrica) e deambulação precoce.

• Muitos esperaram meses ou anos por um transplante e estarão muito ansiosos, em relação à cirurgia, possibilidade de rejeição e necessidade de retornar à diálise.

CIRURGIA / INTRA-OPERATÓRIO

• A cirurgia dura de 3 a 6 horas, a permanência habitual no hospital pode durar de 10 a 14 dias. Depois que o paciente deixa o hospital, irá para o ambulatório para visitas de acompanhamento regulares.

• O doador, se for um parente ou amigo intimo, provavelmente ficará no hospital uma semana ou menos.

• Anestesia geral em doador e receptor, em salas separadas mas próximas; • O receptor vai para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para controle rigoroso da diurese e o

doador para o quarto. CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO

O objetivo é manter o rim transplantado funcionando bem. Um rim que funciona imediatamente apresenta um prognóstico mais favorável.

• Terapia Imunossupressora. A sobrevida de um rim transplantado depende da capacidade de bloquear a reação

imunológica do corpo do rim transplantado. Para superar ou reduzir o mecanismo de defesa do organismo, são administrados imunossupressores como azatioprina (Imuran), corticosteróide (Prednisona), ciclosporina, o Prograf foi aprovado em abril de 1994, tornando-se o mais novo imunossupressor no mercado.

O transplantado irá tomar esse remédio, para o resto de sua vida. Às vezes essas drogas não impedem seu organismo de rejeitar o novo rim, e se acontecer, voltará fazer diálise e possivelmente esperará por outro transplante.

As doses dos agentes imunossupressores são reduzidas gradualmente durante um período de várias semanas, dependendo da resposta imunológica do paciente ao transplante, que tomará alguma forma de medicação anti-rejeição enquanto mantiver o rim transplantado.

Drogas de combate a rejeição: metilprednosolona e globulina anti-linfocitária (o uso destas drogas requer experiência por parte da equipe transplantadora).

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Essas drogas podem causar efeitos colaterais, o mais serio é que eles debilitam o sistema imunológico e o tornam mais propenso a adquirir infecções.

• Rejeição ao Enxerto. Rejeição e insuficiência do enxerto podem ocorrer em 24 horas (hiperaguda), em 3 a 14 dias

(aguda) ou após alguns anos (crônica). É comum uma rejeição aguda ocorrer a qualquer tempo dentro do primeiro ano que se segue ao transplante. A ultra-sonografia é utilizada para detectar aumento do rim, a biópsia renal e técnicas radiográficas são utilizadas para avaliar um transplante renal insuficiente. Se ocorrer rejeição, retornara à diálise. O rim rejeitado pode ser ou não removido dependendo de quando ocorre (aguda x crônica) e do risco de infecção se o rim é mantido no local.

Avaliando Quanto à Rejeição e à Infecção.

Após um transplante, é avaliado os sinais e sintomas de rejeição ao enxerto: oligúria, edema, febre, aumento da pressão arterial, tumefação ou dor à palpação sobre o rim transplantado ou enxerto. Os resultados dos exames de bioquímica sangüínea (contagem de leucócitos e plaquetas) são monitorizados, porque a imunossupressão deprime a formação de leucócitos e plaquetas. Monitorizado a infecção devido estar susceptível ao comprometimento da cicatrização, infecção e as complicações de insuficiência renal. Distinção entre infecção e rejeição, deve ser feita porque o comprometimento da função

renal e a febre são evidências de infecção e rejeição, e o tratamento difere. Com o uso da ciclosporina, a incidência de infecções tem diminuído, uma vez que ela exerce

seu efeito de forma seletiva. A lavagem meticulosa das mãos é muito importante; máscaras faciais podem ser usadas pela

equipe hospitalar e pelos visitantes para reduzir o risco de transmitir agente hospitalar e pelos visitantes para reduzir o risco de transmitir agentes infecciosos enquanto o paciente está recebendo altas doses de imunossupressores.

A septicemia (bacteremia ou fungemia) é responsável por um número significativo de mortes associadas ao transplante renal. Manifestações clínicas de septicemia incluem: - calafrios, - febre, - taquicardia e taquipnéia ,

- aumento ou diminuição dos leucócitos (leucocitose, leucopenia). A porta de entrada da infecção pode ser o trato urinário, o trato respiratório, o local da cirurgia

e outras fontes. Urinoculturas são realizadas freqüentemente, qualquer tipo de drenagem da ferida deve ser visto como fonte potencial de infecção, pois a drenagem é um excelente meio de cultura para bactérias.

• Monitorizando a Função Urinária. Após um transplante bem-sucedido, o acesso vascular geralmente coagula. Isso pode resultar

da melhora da coagulação com o retorno da função renal. A hemodiálise pode ser necessária no pós-operatório até que o rim transplantado esteja funcionando bem.

Rim de um doador vivo com parentesco geralmente começa a funcionar imediatamente após o enxerto, podendo produzir grandes quantidades de urina. Um rim de cadáver pode sofrer necrose tubular e não funcionar durante duas ou três semanas. A anúria, a oligúria e a poliúria podem estar presentes. O débito do cateter urinário é medido a cada hora. Os líquidos intravenosos são administrados de acordo com o volume urinário e níveis séricos de eletrólitos e da forma prescrita pelo médico. A hemodiálise pode ser necessária se a sobrecarga hídrica e a hiperpotassemia estiverem presentes.

• Outras Complicações Potenciais:

- Vasculares: trombose arterial; - Cirúrgicas: abscesso, linfocele, fistulas urinarias; - Imunológicas: rejeição (hiperaguda, celular leve a severa e vascular); - Funcional: necrose tubular aguda.

Pode haver colonização fúngica do trato gastrointestinal (principalmente de boca) e da bexiga, secundária à administração de corticosteróides e antiobióticos. A doença cardiovascular importante causa de morte após transplante. Outro problema é o possível crescimento do tumor, que foi observado em tratamento imunossupressor prolongado, pois desenvolvem neoplasias malignas com maior freqüência que a população em geral.

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• Considerações Psicológicas.

A rejeição é uma questão preocupante , durante vários meses. O medo da rejeição e das complicações do tratamento imunossupressor (diabetes, fragilidade capilar, osteoporose, glaucoma, catarata, acne) representa grandes tensões psicológicas. A ansiedade e a incerteza e a difícil adaptação pós-transplante freqüentemente são causas de tensão para o paciente e família.

• Educação do Paciente e Considerações sobre os Cuidados Domiciliares.

O acompanhamento após o transplante é uma necessidade para toda a vida. Recebe instruções individuais e escritas sobre a dieta, medicação, líquidos, peso diário, medida diária da urina, controle da ingestão e excreção, prevenção da infecção e reinício das atividades, evitando esportes de contato nos quais o rim transplantado pode ser lesado.

O paciente e a família são instruídos a avaliar e relatar sinais de rejeição, sinais de infecção ou efeitos colaterais. Incluem redução do débito urinário; ganho de peso; mal-estar; febre; dificuldade respiratória; dor à palpação sobre o enxerto; ansiedade; depressão; alterações nos padrões alimentares, da ingestão de líquidos ou de outros hábitos; e alterações da pressão arterial.

O paciente deve informar a outros profissionais de saúde, sobre o transplante renal e o uso de agentes imunossupressores.

A dieta é menos limitante que para pacientes em diálise, a dieta provavelmente mudará conforme seus medicamentos, exames de sangue, peso. Alguns medicamentos podem dar apetite maior e causar ganho de peso (controlar as calorias); outros podem causar retenção de sal, causando pressão alta (limitar a ingestão de comidas salgadas); uns podem levar a um maior acúmulo de resíduos em sua circulação sangüínea (comer menos proteína).