Atualizações de fitoterapia no câncer

8/16/2019 Atualizações de fitoterapia no câncer

http://slidepdf.com/reader/full/atualizacoes-de-fitoterapia-no-cancer 1/44

Prof. Leandro Medeiros Farmacêutico e doutorando em Inovação Terapêutica | UFPE

Grupo de Pesquisas em Práticas Integrativas e Complementares | FG/Laureate International Universities Pós-graduação em Fitoterapia: prescrição e aplicabilidade clínica | iPGS

Grupo de Trabalho em Fitoterapia | CRN6

Salvador, 2014



1. Definições

2. Riscos da fitoterapia no câncer 3. Benefícios da fitoterapia no câncer4. Posição do INCA quanto ao uso de

PM&F em pacientes oncológicos 5. Busca de evidências do uso de

fitoterápicos





LEGISLAÇÃO SANITÁRIA

(FITOTERAPIA)

!

!"# %&'()%)#$%&'()*+ ,% -%,'./-%0)+(

1)+)%*23'.+(4

!"# %)'()%)#5+61./78+ ,% ,*+&/( 9%&%)/'(4

!* +)'())& #:;'/ 3/*/ *%/<'=/78+ ,% %();,+(

,% )+>'.',/,% 3*?@.<A0'./ ,%1)+)%*23'.+(4,- ).'()%)

#B'()/ ,% *%C%*D0.'/( 3/*/.+-3*+9/78+ ,% (%&;*/07/ %

%1.2.'/ ,% 1)+)%*23'.+(4

$EF !GH!IJK#$%&'()*+ ,% -%,'./-%0)+(

1)+)%*23'.+( % + *%&'()*+ % / 0+61./78+,% 3*+,;)+( )*/,'.'+0/'( 1)+)%*23'.+(4

,- ).'())/ #B'()/ ,% -%,'./-%0)+(,% *%&'()*+ ('-3<'1./,+4

L5 I!H!IJK#B'()/ ,% -%,'./-%0)+(

1)+)%*23'.+( ,% *%&'()*+ ('-3<'1./,+ %/ <'()/ ,% 3*+,;)+( )*/,'.'+0/'(

1)+)%*23'.+( ,% *%&'()*+ ('-3<'1./,+4

! 0 1 2 3 4

5 4 6



!

#$%&'%( )*+,-,&%,(.$/0 12234325!6

+789%( :*9*'%,(

!"#$%&!' %")"*&+,"-*#&*'./

0$*'*"#12$3'

4&5$26+&!' $5!6.*#$&+$7&!'

4"!$3&4"5*'0$*'*"#12$3'

.7*9,('78 -8);)8; (,)#$,<,-%+86

.7+- =>4=?3@6

2#'!6*'*#&!$3$'5&+0$*'*"#12$3'

.7*9,('78(,)#$,<,-%+8 8;

&8',<,-%+86.7+- =>4=?3@ /

,& ?=4=?3@6

0&#413$&. !"4&5$26+&38'.7+- >54=??5 4

A54=??A6

0&#413$&.%$%&..7+-

3A4=?3!6

;BC D/E0F0GHI

-JKBHI0D/GLF0CB,#!3 9:;9<=<>

#!3 9=?;9<<@>#!3 9@:;9<<A>#!3 9::;9<<A

;BC GMC D/E0F0GHI

-JKBD/E0F0GH0B.7+- =>4=?3@6

;BC D/E0F0GHI



!" $%&'$$( !" $'&'$)*

'

$%&'()*+,-.+ /%,0(1)+ 2**1-& 3+45-& 67 2**1-& 3+45-& 67$%&' 8%8-*+. +,-. +,-.9+.,' -3+:+ ;-*/% ;-*/%9+:.%(1<+=>%?@+.)+:%. 2*1)1(+ 2*1)1(+A'.15+:% :' :.%B+5'B',+*

CD,.+,%3?4(,-.+?E*'% CD,.+,%3?E*'%3

F(:1)+=G'3?2=G'3,'.+8H-4)+3

I%+:J-5+(,' (% ,.+,+&'(,% :+K18'.*181:'&1+ ' K18'.,'(3>%+.,'.1+* *'5'L +-D1*1+. (+

8.'5'(=>% :+ +,'.%3)*'.%3'

I%+:J-5+(,' (% ,.+,+&'(,% :+K18'.*181:'&1+ ' K18'.,'(3>% +.,'.1+**'5'L +-D1*1+. (+ 8.'5'(=>% :+

+,'.%3)*'.%3'A%3' A1M.1+ NLO + PL! &B :' +*1)1(+ Q + R &B :' +*1)1(+S1+ :' 2:&1(13,.+=>% T.+* T.+*U'3,.1=>% :' -3% S'(:+ 3'& 8.'3).1=>% &V:1)+ S'(:+ 3'& 8.'3).1=>% &V:1)+

/!01+ 23 432!5+43"160 7!161389:!560 23 83;!0186 0!4:/!7!5+26



!" $%&'$$( !" $'&'$)*

'+

$%&'()*+,-.+/%,0(1)+

2+(+)',-& 3+.,4'(1-& 5)46 7136 2+(+)',-& 3+.,4'(1-& 896: 5)46 7136

$%&' 3%3-*+. ,-.-/012 ,-.-/012;+.,' -<+=+ >%*4+< >%*4+<

;+=.%(1?+@A%BC+.)+=%. ;+.,'(%*D='%< ;+.,'(%*D='%<

E'.1F+=% =' =.%G+F'G',+*

HI,.+,%<BJ(,-.+ HI,.+,%<BJ(,-.+

K(=1)+@L'<BM@L'<,'.+3N-J)+<

;.%O*+I1+ =+ '(I+P-')+ ;.%O*+I1+ =+ '(I+P-')+

E%<' E1Q.1+ RST + RSU &G =' 3+.,'(%*D='%< RST + RSU &G =' 3+.,'(%*D='%<

V1+ ='M=&1(1<,.+@A%

W.+* W.+*

X'<,.1@A% =' -<%V'(=+ <%/ 3.'<).1@A% &Y=1)+6 $A%-<+. =' Z%.&+ )%([(-+6

V'(=+ <%/ 3.'<).1@A% &Y=1)+6 $A% -<+. ='Z%.&+ )%([(-+6

3!4,5 67 876!9587",:4 ;!,:,7<=>!9:4 67 <7?!4,<: 4!8>3!;!956:



!"#$% '( )*+',$+# $*%'"-"+.%"# /"$+$(*0)"-+# '( *(1"#$*+ #"2)!"/"-%'+

". 3456337 ". 3656389

7

$%&'()*+,-.+/%,0(1)+

2+3,'(-4 1*1)15%*1+ 2+.,6 '7 8'1446 2+3,'(-4 1*1)15%*1+ 2+.,6 '7 8'1446

$%&' 9%9-*+. (:;<=>?<@AB:A=CA (:;<=>?<@AB:A=CA:+.,' -4+;+ <%*=+4 <%*=+4

:+;.%(1>+?@%A2+.)+;%.

B+(1(%4 ,%,+14 B+(1(%4 ,%,+14 '79.'44%4 '& 91.%C+*%*

D'.1E+;% ;' ;.%C+E'C',+*

F7,.+,%4AG(,-.+4 F7,.+,%4AG(,-.+4

H*'C+?@% ;' -4%D149'941+4I )%+;J-E+(,' (%,.+,+&'(,% ;' C+4,.1,' ' K*)'.+C+4,.%;-%;'(+*

D149'941+4I )%+;J-E+(,' (% ,.+,+&'(,% ;'C+4,.1,' ' K*)'.+ C+4,.%;-%;'(+*

D%4' ;1L.1+ MN + ON &C ,+(1(%4 ,%,+14 MN + ON &C ,+(1(%4 ,%,+14 '79.'44%4 '&91.%C+*%*

P1+ ;' H;&1(14,.+?@% Q.+* Q.+*8'4,.1?@% ;' -4% P'(;+ 4'& 9.'4).1?@% &R;1)+6 P'(;+ 4'& 9.'4).1?@% &R;1)+6



CHÁS MEDICINAIS

– Substitui o termo “droga vegetal notificado”

– Drogas vegetais comfins medicinais a serempreparadas por infusão, decocção ou maceração peloconsumidor

– Entram na categoria de produto tradicional fitoterápico– Não podem conter excipientes em suas formulações(apenas drogas vegetais)



PRESCRIÇÃO DE FITOTERÁPICOSPOR NUTRICIONISTAS

CFN | RE 525/2013

Isentos de prescrição médica

Exclusivamente por via oral

Não associado a substâncias bioativas, mesmo que de origem vegetal, ou ainda a nutrientes

Relacionados com o campo de atuação do nutricionista

Baseados em evidências científicas ou na tradicionalidade de uso



CARACTERÍSTICA DOSFITOTERÁPICOS

Silybum marianum



Í



CARACTERÍSTICASPOPULACIONAIS DE TERAPIAS

COMPLEMENTARES NO CÂNCER Uso de fitoterápicosutilizados durante ou dotratamento convencional

Usuários mais frequente:mulheres, jovens, com bomnível de escolaridade(p<0,001)

Table 2 Present and Past Use of CTs

Types of CTs

Present Use of

CTs

Past Use of

CTs

n % n %

Diets and dietary supplements 221 27.5 504 62.8

Diets 46 5.7 252 31.4Dietary supplements 193 24.0 372 46.3Mind-body therapies 44 5.5 169 21.0

Yoga 19 2.4 106 13.2Meditation 16 2.0 43 5.4 Autogenic training 16 2.0 76 9.5Others types of mind-body

therapies less commonly used11 1.4 27 3.4

Unconventional cancer treatment 10 1.2 d dOther types of CTs 161 20.0 406 50.6

Herbs 87 10.8 172 21.4Homeopathy 51 6.4 183 22.8 Acupuncture 8 1.0 127 15.8Bach owers 12 1.5 97 12.1Massage 24 3.0 152 18.9Other types of CTs less

commonly used27 3.4 123 15.3

Total users of at least one CT 304 37.9 604 75.2

CT ¼ complementary therapy.

Bonacchi et al., 2014

Í




COMPLEMENTARES NO CÂNCER

Prevalência do uso depráticas integrativas ecomplementares em saúde:

Europa (35,9%)

Alemanha (35%)

Itália (75,2%)

Characteristics of the Present Use of CTs(N ¼ 196)

Users of CTs

N %

Reasons for using CTs (more than one possible option)To improve general health conditions 118 60.5To support medical treatments 69 35.4To treat physical symptoms 46 23.6To treat psychological distress 23 11.8To treat cancer 23 11.8

Other reasons 10 5.1Perceived benetsExcellent 36 18.9Good 80 41.9Fairly good 55 28.8Poor 13 6.8 Absent 7 3.7

Sources of information (more than one possible option)Physician 82 42.0Friends 61 31.3Relatives 36 18.5Mass media 26 13.3Pharmacist 8 4.1Other patients 5 2.6Other 12 6.1

Physician informed about the use of CTs Yes 128 66.3No 65 36.7

Relative knowledge about the use of CTs Yes 181 95.3No 9 4.7

Annual cost for CTs< 250 Euro 116 60.7> 250 and < 500 Euro 51 26.7> 500 and < 1000 Euro 20 10.5> 1000 Euro 4 2.1

CT ¼ complementary therapy.Bonacchi et al., 2014



Í



Table 2. Prevalence of Complementary and Alternative Medicine Use Among Cancer Patients

Main Treatment DiseaseNo. of

Patients Method Prevalence (%) Comments Reference

Herbs, vitamins, diet Various 151 Interview CAM: males, 56; females, 30 38% users had con dence inCAM

16

Herbs, vitamins, diet Various 304 Interview CAM: Patients onconventional therapy, 54

40% of patients abandonedconventional therapy for CAM

17

Herbs, vitamins, diet Ovarian cancer 295 Questionnaire CAM since diagnosis CAM mostly used in conjunctionwith conventional medicine

18

Herbs, homeopathy, diet Various 300 Questionnaire 52% used CAM Younger patients more likely touse CAM

19

Chinese medications Various 100 Questionnaire 6 4% used CAM Prevalence in females (76%)compared with males (58%)

20

Herbal medicine, vitamins Breast cancer 112 Interview 14% used herbal therapy 23% used megavitamins 21Herbal medicine, vitamins Breast cancer 411 Questionnaire 25% used herbal therapy 50% used vitamins; overall CAM

use was 67%2

Herbal medicine Breast cancer 379 Interview 14% used herbal therapy Overall CAM use was 48% 22Herbal medicine Various 617 Questionnaire 44% used herbal therapy Overall CAM use was 75% 23Herbal medicine, vitamins Breast cancer 453 Questionnaire 63% used herbal therapy Overall CAM use was 83%;

77% combined herbals withconventional medicines; 36%did not inform physicians

8

Herbal medicine, vitamins Breast cancer 763 Questionnaire 49% used herbal therapy 87% used vitamins 24Herbs, vitamins, diet Breast cancer 236 Questionnaire 20% used herbal therapy Overall CAM use was 65% 25Herbs, vitamins, diet Prostate cancer 268 Questionnaire Up to 80% used CAM 24% did not inform physicians 26Herbal medicine, vitamins Prostate cancer 50 Interview 22% used herbal therapy Overall CAM use was 37% 27Herbal medicine, vitamins Prostate cancer 190 Questionnaire 13% used herbal therapy Overall CAM use was 43%;

72% did not inform physician28

Abbreviation: CAM, complementary and alternative medicine.


COMPLEMENTARES NO CÂNCER

Sparreboom et al., 2004



VISÃO GERAL DAFARMACOLOGIA

Administração,desintegração,

liberação edissolução

Absorção

Distribuição Interação com proteínasno sangue

Interaçãofármaco-receptor notecido alvo

Tecido armazenador

Metabolismo(desativação-ativação)

Fase IOxidação/Redução/

Hidrólise

Fase II

Conjugação do fármacocom substânciasendógenas

Excreção

FarmacodinâmicaFarmacocinética

Moura e Reis, 2002



MECANISMOS GERAIS DEINTERAÇÕES ENTRE FITOQUÍMICOS

E QUIMIOTERÁPICOS

Alterações farmacocinéticas

• Alterações no transporte pelamembrana

• Aumento do transporte pela mucosaintestinal

• Aumento do transporte pelamembrana canalicular da bile

• Alterações metabólicas

• Indução ou inibição enzimática dasisoenzimas do citocromo p450

i li

i




EUA : 100.00 mortes/ano causados por interaçõesmedicamentosas (4ª a 6ª no ranking de causa demorte total)

Parte destas mortes são atribuídas a interaçõeserva-medicamento

Lazarou et al., 1998

Zhou et al., 2003

Á



FITOTERÁPICOS MAISUILIZADOS NOS E.U.A.

Table 1. Top-Selling Herbal Supplements in the United States

2002 Rank Herb Plant Name Primary Clinical IndicationsRetail Sales in 2002

($US) 2001 Rank

1 Garlic Allium sativum Hypercholesterolemia 34,509,288 32 Ginkgo Ginkgo biloba Dementia, intermittent claudication 32,998,528 1

3 Echinacea Echinacea purpurea † Prevention of common cold 32,448,966 24 Soy Glycine max Menopausal symptoms 28,252,518 55 Saw palmetto Serenoa repens Benign prostate hyperplasia 23,053,036 66 Ginseng Panax ginseng Physical and mental fatigue 21,686,192 47 St. John ’s wort Hypericum perforatum Mild depression 14,969,575 78 Black cohosh Actaea racemosa ‡ Menopausal symptoms 12,333,188 109 Cranberry Vaccinium macrocarpon Urinary tract infection 11,857,782 9

10 Valerian Valeriana ofcinalis Insomnia, stress 8,120,329 811 Milk thistle Silybum marianum Alcoholic cirrhosis and hepatitis 7,762,350 1212 Evening primrose Oenothera biennis Premenstrual syndrome 6,024,896 1313 Kava Piper methysticum Anxiety 4,423,427 1114 Bilberry Vaccinium myrtillus Diabetic retinopathy 3,381,351 1515 Grape seed Vitis vinifera Allergic rhinitis 3,054,816 14

Data obtained from Blumenthal 12 .† Other species include E . angustifolia, and E . pallida.‡ Formerly Cimicifuga racemosa.


Á Ã



FITOTERÁPICOS NÃORECOMENDADOS DURANTE A

QUIMIOTERAPIA Table 7. Speci c Herbal Remedies to Discourage and Avoid During Chemotherapy

Herb Concurrent Chemotherapy/Condition (suspected effect)

Garlic Avoid with decarbazine (CYP2E1 inhibition); caution with other concurrent chemotherapy (inconclusive data)Ginkgo Caution with camptothecins, cyclophosphamide, EGFR-TK inhibitors, epipodophyllotoxins, taxanes, and vinca alkaloids (CYP3A4

and CYP2C19 inhibition); discourage with alkylating agents, antitumor antibiotics, and platinum analogues(free-radical scavenging)

Echinacea Avoid with camptothecins, cyclophosphamide, EGFR-TK inhibitors, epipodophyllotoxins, taxanes, and vinca alkaloids(CYP3A4 induction)

Soy Avoid with tamoxifen (antagonism of tumor growth inhibition), and treatment of patients with estrogen-receptor positive breastcancer and endometrial cancer (stimulation of tumor growth)

Saw palmetto No signi cant interactions expectedGinseng Caution with camptothecins, cyclophosphamide, EGFR-TK inhibitors, epipodophyllotoxins, taxanes, and Vinca alkaloids (CYP3A4

inhibition); discourage in patients with estrogen-receptor positive breast cancer and endometrial cancer (stimulation oftumor growth)

St. John ’s wort Avoid with all concurrent chemotherapy (CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, CYP3A4, and P-glycoprotein induction)Black cohosh No signi cant interactions expectedCranberry No signi cant interactions expectedValerian Caution with tamoxifen (CYP2C9 inhibition), cyclophosphamide, and teniposide (CYP2C19 inhibition), cyclophosphamide, and

teniposide (CYP2C19 inhibition)Milk thistle No signi cant interactions expectedEvening primrose No signi cant interactions expected, but caution with highly extracted drugs (serum-binding displacement)Kava Avoid in all patients with pre-existing liver disease, with evidence of hepatic injury (herb-induced hepatotoxicity), and/or in

combination with hepatotoxic chemotherapy; caution with camptothecins, cyclophosphamide, EGFR-TK inhibitors,epipodophyllotoxins, taxanes, and vinca alkaloids (CYP3A4 induction)

Bilberry No signi cant interactions expectedGrape seed Caution with camptothecins, cyclophosphamide, EGFR-TK inhibitors, epipodophyllotoxins, taxanes, and vinca alkaloids (CYP3A4

induction), and with alkylating agents, antitumor antibiotics, and platinum analogues (free-radical scavenging)

Abbreviation: EGFR-TK, epidermal growth factor receptor tyrosine-kinase. Sparreboom et al., 2004



MANEJO BASEADO EM EVIDÊNCIAS DASINTERAÇÕES ERVA-MEDICAMENTO NA

QUIMITERAPIA

EVIDENCE -BASED MANAGEMENT OF H ERB-DRUG INTERACTION

IN C ANCER C HEMOTHERAPY

Chung-Wah Cheng, Mphil, 1 Wing Fan, Mphil,1 Seong-Gyu Ko, MD, PhD, MPH,2 Lisa Song, MSc, MLib,3 andZhao-Xiang Bian, PhD1#

The fact that many cancer patients take herbal medicine,including Chinese herbal medicine, together with chemo-therapy is well known. The potential for side effects resultingfrom concurrent use of these two different treatment modal-ities requires physicians to be aware of the potential risks andbenets that might arise. This study searched available evi-dence for herb-drug interaction in cancer therapy and identi-ed 168 articles. Little direct evidence for such interactioncould be found, whereas there is some indirect evidence for benet. Hence, most of the concern about herb-drug interac-tion in chemotherapy appears to be theoretical. To resolvethis discrepancy, evidence-based studies should be under-

taken to document the positive and/or negative effects of theconcomitant use of herbs with anticancer chemotherapeuticdrugs. As evidence accumulates, it would be helpful to set upan internationally accessible database to document the use of

Chinese medicine herbs with anticancer drugs. Once thisinformation is collected, efforts should be made to educatehealth care professionals and patients about the use of Chi-nese herbal medicine together with Western drugs in treatingcancer.Key words: Chinese herbal medicine, cancer, chemotherapy,interaction(Explore 2010; 6:324-329. © 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.)

REVIEW ARTICLE

Cheng et al., 2010



Clinical practices guidelines | American Collegeof Chest Physicians

Alerta para avaliação da relação risco/benefício da interação potencial.

As interações que apresentam potencial efeitos adversos negativosdevem ser evitados durante a quimioterapia

Não foram mencionadas, claramente, recomendações de usoterapêutico de fitoterápicos em caso de evidências positivas de benefícios

Cheng et al., 2010


QUIMITERAPIA



Editoriais (n = 2)

Mostram, de forma sutil, potenciais benefícios do uso de fitoterápicosconcomitantemente com a quimioterapia e a valorização das práticasintegrativas e complementares em saúde e seu impacto na qualidade de vida dos indivíduos

Porém não sugerem uma estratégia sobre o manejo médico em caso de

uso concomitante

Cheng et al., 2010


QUIMITERAPIA



Artigos de revisão (n = 15)

Quase todos abordam aspectos negativos das interações potenciais entre fitoterápicos e quimioterápicos,seus mecanismos e efeitos (a maioria destes, baseados em dados pré-clínicos)

Enfatizam a necessidade de:

Melhorar a comunicação médico-paciente, quanto ao uso de fitoterapia durante a QT

Os médicos devem estar cientes das interações erva-medicamento e discutir com o paciente a respeito

Mais estudos clínicos e pré-clínicos devem ser realizados no intuito de aumentar o corpo de evidênciassobre o tema

Questionar o paciente quanto ao uso de fitoterápicos e propor aos pacientes evitar seu uso durante a QT

Autoridades sanitárias devem regulamentar melhor os fitoterápicos (fácil acesso nos EUA)


QUIMITERAPIA



Estudos epidemiológicos (n = 6)

Evidências de interações negativas

Risco de alterações farmacocinéticas em quimioterápicos

Em especial, com o alho, chá verde, noni (mais frequentes)

Cheng et al., 2010


QUIMITERAPIA



Limitações metodológicas para recomendações na prática clínica

Ausência de estudos avaliando associações de extratos (frequentemente utilizadas pelaMedicina Tradicional Chinesa)

Estudos experimentais ainda inconclusivos para gerar evidências quanto àrecomendação de uso e inserção em guidelines/protocolos/consensos.

Risco de alterações farmacocinéticas em quimioterápicos, em especial, m especial, como alho, chá verde, noni (mais frequentes)

Recomendação de ações de educação em saúde na população, sobre os riscos do uso defitoterápicos durante a QT

Cheng et al., 2010


QUIMITERAPIA





EFEITOS QUIMIOPREVENTIVOSDOS COMPOSTOS FITOQUÍMICOS

FIGURE 4. Chemopreventive di-etary compounds.

Treasure, 2005

EFEITOS BENÉFICOS POTENCIAIS



EFEITOS BENÉFICOS POTENCIAISDOS FITOQUÍMICOS NA

QUIMIOTERAPIA

FIGURE 5. Molecular targets ofchemopreventive compounds.

Treasure, 2005



BENEFÍCIOS

Óleo de coco na mucosite oral induzida pormetotrexato em crianças (HUOC/PE)

Gengibre no tratamento de náuseas induzidas porquimioterapia (Natural Standard: nível deevidência B)



BENEFÍCIOS

Recuperação de feridas induzidas porradioterapia

Aloe vera

Camomila

Calêndula

http://www.med.nyu.edu/



INCA

Não recomenda o uso de plantas medicinais efitoterápicos por pacientes oncológicos

Estudos clínicos de metodologia questionável

Incerteza quanto à relação risco/benefício

Risco: interações farmacológicas de QT

Pouco controle quanto ao cultivo, manejo, plantioINCA, 2011





www.periodicos.capes.gov.br

http://www.periodicos.capes.gov.br/



http://www.bireme.br/



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed



http://www.tripdatabase.com/

http://www.tripdatabase.com/



http://www.medscape.com/pharmacists

http://www.medscape.com/pharmacists



https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/

https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/



http://nccam.nih.gov/



http://examine.com/

http://examine.com/





E-mail: [email protected]

Facebook: @leandro.a.medeirosTwitter: @PharmD_Leandro

Instagram: @leandro_a_medeiros

Obrigado!

mailto:[email protected]

Documents

Atualizações de fitoterapia no câncer