Auditoria de antimicrobianos:qual estratégia?

Cláudia Maio Carrilho

CCIH/UTI - UEL

Conflito de interesses

• Nada a declarar

> 50% dos pacientes internados recebem pelo menos um ATM

Resistência•Ameaça real, não mais

téorica

• Tarde para agir?

Otimizar o usoAntimicrobial stewardship program (ASP)

Stewardship

Por que auditar?

• Mais de 50% pctes internados recebem ATM

• 30-50% - inapropriados

• 30% com duração excessiva, desnecessária

• Link: uso ATM e Resistência

• Resistência: crescente

• Novas drogas: decrescente

• ASP: bundle de intervenções para melhorar o uso de ATM e seu desfecho. Requer auditoria

• CFM e Portaria 2616/1998: controle de ATM!

O QUE É ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP?

“Time” do uso adequado de antibiótico

Stewardship

• Requisitos mínimos

– Farmacêutico clínico exclusivo

– Infectologista exclusivo

– Definir metas: bacteremias, UTI, SSI

– Diariamente ou 2x/d checar

• Hemoculturas + = bacteremias

• Rondas UTI = infecções em UTI

• Rondas em pacte pós operatório = SSI

Papel do time de ATM

Infectologista

• Detem o conhecimento

• Saber:

– Melhor a droga

– Melhor dose, pK/pD

– Menor duração

– Reavaliar em 48h

– Saber suspender/trocar/de-escalonar

– Passar o conhecimento

Papel do time de ATM

Farmacêutico clínico

– Acompanhar o infectologista

– Conhecer Pk/pD

– Ajustar doses

– Interações medicamentosas

– Checar prescrição/horários

– Visita diária com infectologista

Papel do time de ATM

Corpo clínico

– Conhecer estratégias Stewardship

– Seguir orientações CCIH

– Chamar o infectologista

Papel do time de ATM

Residentes

– Em aprendizado

– Educação/treinamentos

– Conhecer stewardship

– Participar ativamente na prescrição

– Correr atrás dos resultados microbiológicos

STEWARDSHIP Direcionar os médicos a terapia apropriada

5”D”

• Droga adequada

• Dose (cálculo por peso)

• De-escalonamento

• Duração

• Delivery (melhor via: ev – vo)

Definir para cada sítio de infecção

PN, ITU, ICS, SSI, SST....

Unidades de terapia Intensiva

Profilaxia cirúrgica

Uso desnecessário

• Bacteriúria/fungúria

assintomática

• Pequenos abscessos –

drenar

• Profilaxia prolongada

• Febre não infecciosa

O que colabora uso desnecessário:

• Microbiologia lenta (>>> 48h)

• Não ajustar

• Não de-escalonar

• Comodidade (1x/d & 4x/d)

• Interesses próprios

• Preguiça...

• Stewardship é consenso

• Benefícios: – Melhores desfechos

– Menores eventos adversos (C. difficile)

– Melhora na sensibilidade ATM

– Otimização dos cuidados

Atuais recomendações para implementar ASP

Pré autorização e/ou auditoria prospectiva

– Núcleo central do ASP. Essencial!

– Melhora uso de ATM

– Pode ser uma estratégia ou combinação de ambas

EstratégiasPré-autorização• Requer aprovação

antes da prescrição

• Alguns ATM

• Estratégia restritiva

Auditoria prospectiva e feedback (PAF)

• Envolve o prescritorapós a prescrição

• Estratégia Persuasiva

VantagensPré -autorização

Auditoria prospectiva e feedback (PAF)

DesvantagensPré -autorização

Auditoria prospectiva e feedback (PAF)

Pré-autorização• Habilidades dos profissionais envolvidos

• Farmacêutico clínico + infectologista: mais efetiva do que a aprovação por infectologista

– 87% x 47%, p< 0.001 - indicação apropriada

– 64% x 42%, p<0.007 – taxa de cura

– 15% x 28%, p<0.03 – falha terapêutica

• Disponibilizar tratamentos alternativos

• Requer disponibilidade em tempo real

• Dose noturna liberada

Pré-autorização• Ex: Rahal et al:

• pré-autorização para cefalosporinas

– ↓ Klebsiella R à ceftazidima

– ↑ uso de imipenem

– ↑ Resistência P. aeruginosa ao carbapenem em 69%

Auditoria Prospectiva e feedback -PAF

• Mais flexível, adaptado a cada instituição

• PAF com farmacêutico clínico + infecto: ↓ 22% ATM parenteral, CDI e IH por BGN MDR em 7 anos (Carling P et al. ICHE 2003; 24:699)

• UTI: ↓ R a Meropenem e ↓ CDI (Elligsen et al. ICHE

2012;33:354)

• Efetiva em pediatria e onco-hematologia

• Depende da infra-estrutura local

• Trabalhoso

Intervenções persuasivas

• Auditoria com feedback - forte recomendação, moderada evidência

• Educação - fraca recomendação, baixa evidência

• Guias terapêuticos- fraca recomendação, baixa evidência

Auditoria com feedback

Stewardship

Protocolos e diretrizes em

antibioticoterapia e

prevenção de infecções

hospitalares em adultos e

crianças

20112013

2016

Tool book

ATM (2013 – 2015)

Fonte: Unimed Londrina

EVOLUÇÃO DA QUANTIDADE (EM FRASCOS) –MAIS UTILIZADOS

Fonte: Unimed Londrina

Fonte: Unimed Londrina

EVOLUÇÃO DA QUANTIDADE ATM ENDOVENOSOS MAIS UTILIZADOS (EM FRASCOS)

Auditoria prospectivaHospital alta complexidade

• Infectologista exclusivo + farmacêutico

• Diminuiu:

– Meropenem

– Linezolida

– Teicoplanina

– Tigeciclina

– Ciprofloxacin

• Aumentou:

– Vancomicina – com vancocinemia

Intervenções restritivas

• Pré-autorização - forte recomendação, moderada evidência

• Formulários de restrição – A-II (2007)

• Parada automática (stop order/time out) -fraca recomendação, baixa evidência

• Ciclagem/Rodízio - fraca recomendação, baixa evidência

Intervenções estruturais

• Dados informatizados

• Decisões informatizadas

Network

Estratégias de monitoramento

• DOT – Days of Therapy/1000 pcte-dia/mês

• DDD – Dose diária definida

• Taxa CDI

• Taxa MDR

• Tempo permanência hospitalar

• Custos

• .....

Para refletir

• Parece que estratégias restritivas são mais efetivas

• Quando trocado de pré-autorização para PAF houve aumento no consumo de ATM (em DOT/1000 pcte-dia, p<0.001) e na permanência hospitalar (p<0.016)

Cochrane database Syst Rev 2013;4

ICHE 2014;34:1092

CID 2016, 62(10):1192

O programa ideal

• O que for possível na instituição

• Persuasivo ou restritivo ou ambos

• Recursos humanos, equipe treinada: TIME• Apoio da Direção

• Dedicação, Compromisso

• Boa comunicação

• Responsabilidade com o PACIENTE

• Segurança do PACIENTE e profissionais de saúde – ATM: uso compartilhado!!!

Eles precisam conhecer o mundo....não é Rosana?

Obrigada pela sua atenção

claudiacarrilho@uel.br