AULA 43 - MÓDULO: SAÚDE SUPLEMENTAR AULA 01 - … · AULA 01 - INTRODUÇÃO À SAÚDE SUPLEMENTAR PROF. JOSEVALMARTINS VIANA. Para proteger o consumidor em relação ao plano de

AULA 43 - MÓDULO: SAÚDE

SUPLEMENTAR

AULA 01 - INTRODUÇÃO À SAÚDE

SUPLEMENTAR

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Para proteger o consumidor em relação ao plano de saúde, o

Estado criou a Agência Nacional de Saúde por intermédio da Lei n.

9.961/2000, ratificando a proposição de que a saúde é tutelada pelo

Estado. Existe também a Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que

dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.


1. Conceito de contrato

O contrato é o instrumento que concretiza uma relação jurídica de

natureza obrigacional, normatizando direitos e deveres para os

contratantes.


CARACTERÍSITCAS DO CONTRATO

Plurilateralidade: dá-se a plurilateralidade, quando o beneficiário

pertence a planos coletivos, entretanto, se o beneficiário contratar

individualmente o plano de saúde, a característica do contrato passa

a ser bilateral.


Trato sucessivo e prazo indeterminado: os efeitos contratuais

prolongam-se no tempo, e a rescisão contratual opera-se por vontade

das partes. Contudo, em se tratando de contrato de plano de saúde, a

rescisão por parte da operadora somente será legal se houver expressa

autorização da ANS, nas hipóteses de inadimplemento superior a 60

dias.


Onerosidade: trata-se de um contrato que envolve necessariamente

pagamento sucessivo e mensal do beneficiário. Ressalte-se que o

inadimplemento por si só não permite que a operadora do plano de

saúde suspenda ou interrompa o atendimento, muito menos a rescisão

unilateral sem expressa autorização da ANS, precedido do devido

processo administrativo.


Comutatividade: refere-se à troca de obrigações. Nesse caso,

obrigações mútuas para os contratantes. Para o beneficiário, o

pagamento das mensalidades; para o plano de saúde, a

disponibilização de atendimento em rede de serviços médicos.


Adesão: não há espaço para modificar as cláusulas contratuais. O

beneficiário assina o contrato já elaborado pela operadora do plano de

saúde.


Aleatoriedade: contrato aleatório é aquele que repousa sobre um

acontecimento incerto. Nesse caso, a operadora do plano de saúde

assume o risco financeiro de arcar com o ônus dos gastos médicos,

tratamentos médicos, exames laboratoriais etc.


1. Conceito de contrato de plano de saúde

O contrato de plano de saúde é um contrato celebrado entre

beneficiário e plano de saúde. Aquele paga as mensalidades, e este

disponibiliza o atendimento em rede hospitalar.


A experiência indica que as operadoras de plano de saúde:

Negam cobertura de internação e exames laboratoriais.

Restrição no período de internação.

Aumento desproporcional no valor da mensalidade do beneficiário,

quando ele completa 59 anos de idade.


A experiência indica que as operadoras de plano de saúde:

Negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que

a natureza do medicamento é experimental ou não está previsto no rol de

procedimentos da ANS.


1. Conceito de plano privado de assistência à saúde

“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos

assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo

indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite

financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e

atendimento por profissionais ou serviços de saúde, visando a

assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga

integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,

mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por

conta e ordem do consumidor”. (Art. 1º, inc. I)


2. Conceito de operadora de plano de saúde

“Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade

civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere

produto, serviço ou contrato, de que trata o inciso I deste artigo”. (Art.

1º, inc. II)


3. Conceito de carteira

“Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos

assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em que qualquer das

modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os

direitos e obrigações nele contidos.” (Art. 1º, inc. III)


A Lei n. 9.656/98 inclui as cooperativas que operam os produtos

de que tratam o inciso I, § 1º do artigo 1º da mencionada lei, bem assim

as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à

saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.


ADMINISTRADORAS

São as empresas que administram planos ou serviços de

assistência à saúde, sendo que, no caso de administração de planos, são

financiadas por operadora, não assumem o risco decorrente da operação

desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada

de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.


COOPERATIVAS MÉDICAS

São as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas

conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que

operam planos privados de assistência à saúde.


AUTOGESTÃO

É o sistema fechado com público específico, vinculado a

entidades, públicas ou privadas, podendo ter personalidade jurídica

própria ou operar a assistência à saúde por meio de órgão interno

daquelas. A autogestão em assistência à saúde é o sistema no qual a

própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem

finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus

beneficiários, reduzindo os gastos decorrentes com a intermediação das

empresas de plano de saúde do mercado.


MEDICINA EM GRUPO

Operam na modalidade medicina de grupo as empresas que

oferecem planos de saúde, abertamente, no mercado, prestando

serviços médicos em unidades próprias, em que os profissionais de

saúde são empregados da empresa de medicina em grupo, ou

através de unidades credenciadas por esta.


“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com

cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,

compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no

Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou

similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças

listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de

Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12

desta lei, exceto:


PLANO-REFERÊNCIA

O plano-referência define a cobertura mínima exigida pelos

contratos de planos de saúde.


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