Qualificação da Saúde Suplementar · Ministério da Saúde - Agência Nacional de Saúde Suplementar - Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva no processo de regulação

Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

Qualificação das Operadoras

Rio de Janeiro Agosto de 2010

Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil)

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificaçãodas Operadoras: -- Rio de Janeiro: ANS, 2010.

1 CD ROM

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ...........................................................................................5

INTRODUÇÂO ..............................................................................................7

CONTEXTO DA SAÚDE SUPLEMENTAR ...........................................................10

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS ..............................................17

A QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE............................................................18

A QUALIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA .......................................................26

A QUALIDADE DA ESTRUTURA E OPERAÇÃO...................................................27

A QUALIDADE DA SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS ......................................29

METODOLOGIA .........................................................................................32

INDICADORES 35

HISTÓRICO DO COMPONENTE QUALIFICAÇÃO DAS OPERADORAS 43

Avaliação de desempenho das operadoras - IDSS 2007 51



QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR......................................................60

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61

Ministério da Saúde - Agência Nacional de Saúde Suplementar - Qualificação da Saúde Suplementar

Nova perspectiva no processo de regulação

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APRESENTAÇÃO

Com quase quarenta anos de funcionamento sem regulação, o mercado de planos e seguros privados de atenção à saúde, no Brasil, denominado Setor da Saúde Suplementar, teve que se adequar e cumprir a regulamentação trazida pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

Houve um grande avanço desde que o Estado passou regular as relações no Setor da Saúde Suplementar, por meio de uma agência reguladora, apesar de todos os problemas decorrentes, tanto das várias formas de organização quanto dos interesses conflitantes existentes em seu âmbito.

A regulação trouxe mudanças importantes que fizeram e fazem com que o ambiente da saúde suplementar esteja melhor hoje do que no período pré-regulamentação. Atualmente, existem critérios para a entrada no mercado e para o funcionamento das operadoras de planos de saúde; acompanhamento econômico-financeiro e maior conhecimento sobre o setor.

Esses avanços permitem que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, criada pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, encare de forma diferente os desafios que lhe são colocados e um desses grandes desafios é a mudança do foco da regulação.

A direção da ANS, nas gestões 2004-2006 e 2007-2009, entende que, apesar dos inúmeros conflitos existentes entre os diversos atores sociais componentes do setor, existe um local de encontro no qual esses interesses podem dialogar. Esse local é o da qualificação do setor da saúde suplementar.

A idéia central dessa nova perspectiva no processo de regulação do setor da saúde suplementar é a ênfase na qualificação de todos os atores envolvidos - operadoras, prestadores, beneficiários e órgão regulador, de modo a qualificar o funcionamento do setor, compreendido nas dimensões da Atenção à Saúde, Econômico-Financeira; Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários, além do funcionamento do próprio órgão regulador, através dos seus processos de trabalho.

O desencadeamento dessa nova etapa para a atividade de regulação do setor privado de planos de saúde significa o reconhecimento do setor da saúde suplementar como local de produção de saúde e uma indução a uma transformação profunda de todos os atores envolvidos: as operadoras de planos em gestoras de saúde; os prestadores de serviços em produtores de cuidado de saúde; os beneficiários em usuários com consciência sanitária e o próprio órgão regulador qualificando-se para corresponder à tarefa de regular um setor com objetivo de produzir saúde.



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Este documento está estruturado para fazer uma contextualização com apresentação de alguns dados do setor de saúde suplementar, e a descrição do componente Qualificação das Operadoras do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar e suas dimensões. Na sequência, são apresentados: a metodologia e indicadores utilizados para essa avaliação, breve histórico do programa, e, finalmente, as referências utilizadas para as reflexões constantes no decorrer do processo de elaboração do Programa de Qualificação. As fichas técnicas dos indicadores utilizados para cada uma das dimensões, de acordo com cada fase e etapa do Programa, podem ser obtidas no sítio da ANS: http://www.ans.gov.br/



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INTRODUÇÂO

Induzir o setor de saúde suplementar para a produção de saúde é o principal objetivo da Política de Qualificação da Saúde Suplementar. Uma das estratégias dessa política é a avaliação da qualidade do setor da saúde suplementar, que tem como princípios norteadores:

I. A avaliação da estrutura e do processo de produção das ações de saúde, assim como do impacto dessas ações na população beneficiária de planos privados de saúde;

II. A perspectiva de sistema;

III. A avaliação de maneira sistemática e progressiva, com explicitação dos critérios utilizados para construção dos indicadores.

Para essa avaliação, a ANS apresenta como prioridade de intervenção o desenvolvimento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar que se desdobra em 2 (dois) componentes:

I. Avaliação de Desempenho das Operadoras ou Qualificação das Operadoras;

II. Avaliação de Desempenho da ANS ou Qualificação Institucional.

O desempenho das operadoras é resultante da avaliação da qualidade em 4 dimensões:

I. Atenção à Saúde;

II. Econômico-Financeira;

III. Estrutura e Operação;

IV. Satisfação dos Beneficiários.

O desempenho do órgão regulador – a ANS - é resultante da avaliação da qualidade em 4 (quatro) Eixos Direcionais:

I. Qualificação da Saúde Suplementar;

II. Desenvolvimento Institucional;

III. Sustentabilidade do Mercado; e

IV. Articulação e Aprimoramento Institucional.



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Em relação ao componente Qualificação das Operadoras, o que se pretende é a indução de um processo de aprimoramento contínuo nas quatro dimensões, para que o setor da saúde suplementar opere de forma equilibrada, ágil, com informações consistentes, oferecendo serviços adequados aos seus beneficiários.

Essas dimensões são avaliadas por meio de indicadores gerais e específicos, que buscam expressar os condicionamentos e os resultados dos serviços prestados aos beneficiários pelos planos de saúde.

Dentro da nova perspectiva do processo de regulação, foi feita uma opção estratégica de se dar ênfase à qualidade da dimensão da Atenção à Saúde buscando uma maior integração da Agência Nacional de Saúde Suplementar com a agenda do Ministério da Saúde.

A ANS aposta na mudança do modelo de atenção à saúde vigente e na possibilidade de se reorganizar a prestação de serviços no Setor da Saúde Suplementar, para que se paute pelos princípios de acesso necessário e facilitado com atendimento qualificado, integral e resolutivo de acordo com as necessidades e direitos de saúde dos beneficiários dos planos de saúde.

Dessa maneira, além da regulação econômico-financeira, a ANS investe na implementação de uma regulação da atenção à saúde que, entre outras estratégias, trabalhe na perspectiva de uma avaliação e monitoramento contínuo da qualidade da atenção prestada por operadoras e prestadores de serviços de saúde. Esse caminho abre possibilidades para novos processos e práticas de micro e macrorregulação que podem contribuir na melhoria da atual lógica de organização e funcionamento do modelo assistencial predominante no Setor da Saúde Suplementar, bem como na saúde dos beneficiários.

Essa avaliação possibilita à ANS o monitoramento do desempenho de cada uma das operadoras que comercializam planos privados de saúde e do setor como um todo, visando à divulgação e publicação periódica dos resultados para o mercado e a sociedade, tornando mais transparente o processo de prestação de serviços, bem como estimulando a melhoria da qualidade e do desempenho na saúde suplementar.

O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é um convite a todos os atores envolvidos nessa área para a construção de um setor que: seja centrado no usuário; realize ações de promoção à saúde e prevenção de doenças; observe os princípios de integralidade e resolubilidade; tenha uma concepção de inclusão de todos os profissionais de saúde; respeite o controle social; esteja articulado com o MS e cujo órgão regulador também se preocupe com a qualificação de seu processo regulatório.



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Em relação ao componente de Qualidade Institucional, pretende-se que o órgão regulador também aprimore continuamente seu processo de trabalho, comprometendo-se com a eficiência e efetividade da regulação desenvolvida. Pretende-se que a ANS cumpra sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na atenção suplementar à saúde, aprimorando cada vez mais sua própria atuação.

Nesse contexto, torna-se um eixo imprescindível para a qualificação o acompanhamento, o monitoramento e a avaliação das ações desenvolvidas pela ANS e implementadas pelas suas diretorias por meio da construção de indicadores que sejam capazes de aferir sua eficácia e seu custo/efetividade. Maiores informações a respeito do componente Qualificação Institucional podem ser obtidas no sítio da ANS: http://www.ans.gov.br/

A avaliação da qualidade do Setor da Saúde Suplementar, pela medição do desempenho das operadoras e da ANS, deve ser capaz de contribuir para a análise da situação do setor e de sua capacidade de produção de saúde, ao mesmo tempo em que deve ter agilidade para indicar as mudanças necessárias, tendo em vista a melhoria dos níveis de saúde da população brasileira coberta por planos privados de saúde.



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CONTEXTO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Durante a década de 80, para a área de saúde, grandes avanços relativos às políticas setoriais públicas foram alcançados graças à intervenção e participação organizada da sociedade1. Nesse período, observou-se também um crescimento do setor de planos privados de saúde.

A ampliação da demanda e da oferta de serviços da chamada atenção à saúde suplementar, somada à omissão, apontada por BAHIA (2002), da Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde de 1990, que ignoraram a existência e a necessidade de regulação do setor, colaboraram para a entrada na agenda governamental da perspectiva de estabelecimento de um ordenamento jurídico-legal para a intervenção do Estado no mercado de planos privados de saúde.

A promulgação da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, marca o início da regulação dos planos privados de assistência à saúde. Anterior a esse marco legal, apenas as sociedades seguradoras seguiam regulamentação específica. Até então, as operações com seguros de saúde privados realizadas no país estavam subordinadas ao Decreto-lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, regulamentado pelo Decreto nº 60.459, de 13 de março de 1967. A regulamentação acontecia no âmbito da Superintendência de Seguros Privados (Susep), com suas diretrizes definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP).

As atividades regulatórias referentes às demais operadoras que não eram seguradoras, inclusive o protocolamento dos planos a serem comercializados, autorização de funcionamento das mesmas, controle econômico-financeiro e reajustes de preços só se iniciaram com a publicação da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. O texto original dispunha que essas atribuições estariam no âmbito da Susep e do CNSP. O papel do Ministério da Saúde era de assessoramento, cabendo ao Departamento de Saúde Suplementar, ligado à Secretaria de Assistência à Saúde, assumir a regulação da atividade de produção da assistência à saúde. Entretanto, a MP nº 1.730-07, de 07 de dezembro de 1998, alterou o art. 9º da Lei nº 9.656, criando o registro provisório do produto e ampliando a competência do Ministério da Saúde, não só ao que tangia os aspectos da assistência à saúde, mas também para alguns aspectos da operação dos produtos, incluindo seu registro e a análise crítica dos contratos.

Com a Lei nº 9.656/98 e as medidas regulatórias subsequentes, abriu-se a possibilidade de um maior controle e fiscalização da prestação de

1 Vale destacar dois movimentos considerados marcos da História da Reforma Sanitária: a 8a Conferência

Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, arena democrática na qual se discutiu e chegou-se ao consenso sobre as bases gerais do sistema que se buscava construir, e a Constituição de 1988, que consagrou os princípios e diretrizes do SUS e da reforma pretendida (JORGE 2002).



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serviços realizada pelas operadoras de planos privados de saúde. Entretanto, observou-se que a regulamentação do setor da saúde suplementar avançou mais rapidamente na vertente política do que na operacional, sendo que muitos dos mecanismos e instrumentos de registro e análise das informações, bem como as normas para controle, fiscalização e avaliação dessas empresas ainda estavam em construção. (BAHIA 2002).

Acresce-se a isso o fato de que a saúde suplementar adquire inúmeros e diferentes formatos, seja na prestação assistencial, nas relações interinstitucionais e contratuais com prestadores e beneficiários dos serviços, seja na oferta de serviços etc., o que exige um maior conhecimento dos mesmos e de suas peculiaridades para uma adequada regulação sobre esse setor.

Sendo assim, o desafio é enorme, pois para administrar essa gama de interesses e projetos colocados e ainda regular de forma pública esse componente, é necessário entendê-lo, considerando toda a sua complexidade. Visando facilitar a compreensão da dimensão do processo regulatório na saúde suplementar, lança-se mão da contribuição de CECÍLIO (2003), que propõe um diagrama para a visualização da cartografia do campo regulatório da ANS, possibilitando o mapeamento dos campos de intervenção e abrindo a discussão sobre como atuar com vistas à transformação e ampliação do processo de regulação nesse componente, incorporando a perspectiva assistencial (Figura 1).

CECÍLIO (2003) designa o campo A como regulação da regulação ou macrorregulação, que corresponde ao campo constituído pela legislação e regulamentação de nível macro sobre as operadoras de planos e seguros de saúde (Legislativo, Executivo/ANS, CONSU), ou seja, as Leis nº 9.656/98 e nº 9.961/2000, as resoluções normativas, operacionais, instruções e o conjunto da legislação existente sobre a saúde suplementar ou como refere o autor: "O braço do Estado que se projeta sobre o mercado".



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Figura 1: A cartografia do campo regulatório da ANS

Fonte: Cecílio (2003)

O campo B constitui o campo da regulação operativa, isto é, as formas de regulação que se estabelecem entre operadoras, prestadores e compradores/beneficiários e que se constitui na base do mercado privado de saúde. Nesse campo, observa-se um conjunto muito amplo de atores, que passa pelos blocos diferenciados de prestadores, setores de intermediação e comercialização; fornecedores de insumos e equipamentos; indústria farmacêutica; meios de comunicação e beneficiários. Além disso, é atravessado por várias lógicas de regulação externas ao campo e anteriores à regulação da ANS. Esse autor define que no espaço relacional 1 ocorrem as relações entre operadoras e prestadores, o espaço relacional 3 é aquele no qual se estabelecem as transações entre as operadoras e os compradores/beneficiários, e o espaço relacional 2 marca o encontro dos beneficiários com os prestadores (Figura 1).

Como apontado por CECÍLIO (2003), além da macrorregulação há que se operar desenvolvendo-se mecanismos para intervir sobre o campo B da regulação operativa ou microrregulação, no qual se dão as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários. Mesmo com os avanços já alcançados, resultantes da macrorregulação impressa pela ANS, para realizar a regulação de nível micro ou assistencial há que se adentrar esse campo, intervindo nas relações estabelecidas entre as operadoras e seus prestadores e desses com os beneficiários de planos de saúde.



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Alguns Dados Sobre os Planos Privados de Assistência à Saúde no

Ano de 2009

O mercado de planos privados de assistência à saúde apresentava, em dezembro de 2009, quase 43 milhões de beneficiários de planos de assistência médica, com ou sem odontologia, todos em operadoras médico-hospitalares. As operadoras médico-hospitalares também detinham 3,2 milhões de contratos de beneficiários de planos exclusivamente odontológicos (24,1% do total de 13,2 milhões)

Nesse período, atuavam no mercado 1.698 operadoras entre as médico-hospitalares e as exclusivamente odontológicas, distribuídas por modalidade conforme a Tabela 1.

Tabela 1 – Operadoras e beneficiários segundo a modalidade da operadora (Brasil – dez/2009)

Beneficiários Modalidade Operadoras Assistência

médica Exclusivamente

odontológico

Total 1.698 42.856.872 13.213.794

Operadoras médico-hospitalares 1.219 42.856.872 3.181.338

Administradora 23 - -

Autogestão 249 5.238.087 54.878

Cooperativa Médica 343 15.097.452 95.281

Filantropia 97 1.405.038 13.965

Medicina de Grupo 494 16.086.730 1.507.043

Seguradora Especializada em Saúde 13 5.029.565 1.510.171 Operadoras exclusivamente odontológicas

479 - 10.032.456

Cooperativa odontológica 136 - 2.297.117

Odontologia de Grupo 343 - 7.735.339Fonte: Cadastro de Operadoras – Cadop/ANS/MS – dez/2009 Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – dez/2009 Notas: Foram considerados beneficiários ativos e operadoras ativas.

Os beneficiários de planos de assistência médica concentravam-se em poucas operadoras: 33,8% estavam nas 14 maiores operadoras, ao passo que as 557 menores detinham 4,6% do total de beneficiários deste segmento (Tabela 2). Considerando-se os beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, 44,8% concentravam-se nas cinco maiores operadoras que ofereciam esses planos.



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Tabela 2 – Distribuição de operadoras e beneficiários segundo o número de beneficiários da operadora (Brasil – dez/2009)

Assistência médica Exclusivamente odontológico Faixa de beneficiários

Operadoras Beneficiários Operadoras Beneficiários

Total 1.091 42.856.872 520 13.213.7941 a 2.000 218 187.372 236 152.6552.001 a 10.000 339 1.742.471 163 775.89210.001 a 20.000 187 2.693.483 51 709.39120.001 a 50.000 189 5.897.865 33 1.122.96450.001 a 100.000 76 5.234.716 17 1.164.141100.001 a 500.000 68 12.636.007 15 3.371.769Acima de 500.000 14 14.464.958 5 5.916.982

Fonte: Cadastro de Operadoras – Cadop/ANS/MS – dez/2009 Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – dez/2009 Notas: Foram considerados beneficiários ativos e operadoras ativas com beneficiários.

A Tabela 3 apresenta a distribuição geográfica da sede das operadoras e do local de residência dos beneficiários por região, demonstrando uma concentração de sede de operadoras e beneficiários na Região Sudeste do país. Isso pode ser explicado pela maior população residente nessa região, além do maior poder aquisitivo dessa população e da existência de numerosas indústrias e empresas de grande porte, contratantes de planos coletivos.

Tabela 3 – Operadoras segundo a região da sede e beneficiários, segundo a região de residência (Brasil, dez/2009)

Operadoras Beneficiários Região

Total Médico-

hospitalaresExclusivamente odontológicas

Assistência médica

Exclusivamente odontológico

Total 1.698 1.219 479 42.856.872 13.213.794Norte 50 38 12 1.392.730 457.299Nordeste 244 152 92 5.327.406 2.157.009Sudeste 1.025 736 289 28.106.323 8.629.118Sul 269 206 63 6.012.362 1.211.672Centro-Oeste 110 87 23 2.017.957 758.644Não informado - - - 94 52

Fonte: Cadastro de Operadoras – Cadop/ANS/MS – dez/2009 Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – dez/2009 Notas: Foram considerados beneficiários ativos e operadoras ativas.

Cerca de 22,4% da população brasileira é coberta por planos de assistência médica. Quando se analisa esta taxa por UF de residência, observa-se que as unidades federadas com maior cobertura populacional de planos de assistência médica são, por ordem decrescente: São Paulo (41,5%), Rio de Janeiro (34,2%), Espírito Santo (29,3%) e Distrito Federal (23,5%) e cobertura menor que 5% é observada apenas no estado do



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Maranhão (Tabela 4). Com relação à cobertura por planos odontológicos, cuja média nacional é de quase 7%, as maiores taxas estão no Distrito Federal (16,6%), São Paulo (14,0%) e Rio de Janeiro (11,4%) e as menores, todas com menos de 1%, nos estados do Acre, Tocantins, Piauí, e Roraima.

Tabela 4 – Beneficiários de plano de saúde e taxa de cobertura, segundo Unidades da Federação de residência (Brasil – dez/2009)

Beneficiários Taxa de cobertura

UF Assistência médica com

ou sem odontologia

Exclusivamente odontológico

População Assistência médica com

ou sem odontologia

Exclusiva-mente

odontoló-gica

Brasil 42.856.872 13.213.794 191.481.045 22,4 6,9Rondônia 128.171 20.938 1.503.911 8,5 1,4Acre 43.039 6.902 691.169 6,2 1,0Amazonas 389.431 218.496 3.393.357 11,5 6,4Roraima 23.652 2.144 421.497 5,6 0,5Pará 674.919 176.155 7.431.041 9,1 2,4Amapá 62.607 20.499 626.607 10,0 3,3Tocantins 70.911 12.165 1.292.063 5,5 0,9Maranhão 298.818 77.102 6.367.111 4,7 1,2Piauí 173.850 20.528 3.145.164 5,5 0,7Ceará 940.318 375.253 8.547.750 11,0 4,4Rio Grande do Norte

472.636 111.854 3.137.646 15,1 3,6

Paraíba 320.996 149.016 3.769.954 8,5 4,0Pernambuco 1.255.903 266.105 8.810.318 14,3 3,0Alagoas 281.081 154.452 3.156.101 8,9 4,9Sergipe 236.303 104.250 2.019.755 11,7 5,2Bahia 1.347.501 898.449 14.637.500 9,2 6,1Minas Gerais 4.431.625 817.270 20.034.068 22,1 4,1Espírito Santo 1.020.427 176.773 3.487.094 29,3 5,1Rio de Janeiro 5.480.422 1.825.744 16.010.386 34,2 11,4São Paulo 17.173.849 5.809.331 41.384.089 41,5 14,0Paraná 2.223.764 604.643 10.686.228 20,8 5,7Santa Catarina 1.356.914 225.661 6.118.727 22,2 3,7Rio Grande do Sul

2.431.684 381.368 10.914.042 22,3 3,5

Mato Grosso do Sul

356.727 37.864 2.360.550 15,1 1,6

Mato Grosso 322.369 94.977 3.001.725 10,7 3,2Goiás 726.837 192.618 5.926.308 12,3 3,3Distrito Federal 612.024 433.185 2.606.884 23,5 16,6Exterior 41 - - - -Não identificado 53 52 - - -



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Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – dez/2009 e População estimada – IBGE/Datasus/2009 Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.



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AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS

A avaliação da qualidade das operadoras é feita por meio de quatro dimensões, quais sejam:

I. Qualidade da Atenção à Saúde – avalia a qualidade da atenção, buscando avaliar as ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada aos beneficiários de planos privados de saúde.

II. Qualidade Econômico-Financeira – avalia a situação econômico-financeira da empresa e sua capacidade de custear o conjunto das ações e serviços de saúde necessários para uma atenção integral e contínua, conforme os contratos assumidos.

III. Qualidade de Estrutura e Operação – avalia a capacidade das operadoras de oferecerem uma rede assistencial suficiente e adequada aos requisitos exigidos e de cumprirem suas obrigações técnicas e cadastrais junto à ANS

IV. Satisfação dos Beneficiários - avalia se os contratantes de planos privados de saúde têm suas necessidades e expectativas atendidas pelas operadoras, nas ações e serviços de saúde prestados – conforme estabelecido pela legislação e pelas cláusulas contratuais.

As quatro dimensões são avaliadas por meio de indicadores que devem apresentar características, tais como validade, confiabilidade, viabilidade e relevância. Tais indicadores devem aferir:

- A qualidade da atenção à saúde oferecida pelas operadoras por meio dos planos privados de saúde;

- O desempenho econômico-financeiro dos planos privados de saúde;

- A estrutura e a operação dos planos privados de saúde;

- A satisfação dos beneficiários quanto aos serviços contratados e prestados.



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A QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE

Desde a gestão 2004-2006, a Agência Nacional de Saúde Suplementar propõe novos modelos assistenciais, de acordo com um marco regulatório definido pela compreensão de que esse setor é, antes de tudo, um lugar de produção da saúde.

Pesquisa feita por MALTA et al (2005) sobre os modelos assistenciais desenvolvidos pelas operadoras identificou que as operadoras de planos de saúde, cada uma com suas especificidades, representam certos modelos de organização de serviços de saúde que podem ser regulados pelo Estado, de forma a darem maiores garantias assistenciais a seus beneficiários. Também foi identificada como uma perspectiva real nessa pesquisa, a possibilidade de as operadoras se constituírem enquanto promotoras e gestoras do cuidado em saúde, e que isso pode ser regulado.

Essas novas possibilidades que se apresentam constituem-se no que Merhy (2002) tem denominado de reestruturação produtiva na saúde, marcada muito mais pela modelagem que opera a produção das ações de saúde pelas chamadas tecnologias leves ou não dependentes dos equipamentos, do que pelas mudanças resultantes da introdução de novos equipamentos no setor. Esse movimento já foi compreendido e reinterpretado, por exemplo, pela proposta da Atenção Gerenciada (Managed Care) desenvolvida nos EUA desde a década de 80 como parte do projeto do capital financeiro para reformar a saúde, inventando também novas formas de trabalhar a gestão do cuidado pela otimização da relação custo versus qualidade (UGÁ et al 2002; IRIART 2000, 2003).

Mas a estratégia da Atenção Gerenciada não é o único caminho trilhado nessa direção. Já podem ser identificadas experiências públicas que também têm apostado nesse novo desenho para a área de saúde por meio da priorização do território das tecnologias leves numa perspectiva mais ampla e centrada na lógica do beneficiário.

Como Merhy constata, algumas dessas práticas podem ser aproveitadas, não para o aprisionamento do trabalho médico e maior controle desse, como preconizado pela Atenção Gerenciada, mas para a implementação de novas formas de operar, centradas nas ferramentas leves do trabalho em saúde. Novas práticas produtoras e promotoras de saúde estão sendo experimentadas em algumas instituições públicas. Essas experiências também ocorrem - como pode ser identificado na pesquisa citada anteriormente – nas operadoras de autogestão e, de forma mais isolada, em outras operadoras.

Para a busca da qualificação da atenção no setor da saúde suplementar, é necessário que a ANS desencadeie processo de monitoramento e avaliação na perspectiva da atenção à saúde, de forma a instituir novo modelo de regulação com novos processos e práticas de micro e



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macrorregulação que induzam à reversão da atual lógica de organização e funcionamento do setor.

A regulação pública inicial do setor da Saúde Suplementar centrou-se em regular a saúde financeira das operadoras, o direito dos beneficiários e a questão dos produtos. Embora importante, não foi suficiente para compor a regulação na perspectiva da produção da saúde. Para isso foi necessário apostar em um novo enfoque regulador que considere: a operadora como gestora do cuidado em saúde e, portanto, responsável pelos resultados e pela qualidade da atenção prestada; que a construção de uma atenção à saúde deva ser direcionada para a realização da integralidade da atenção; que esta integralidade pressuponha a produção das ações de saúde nos territórios da promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos beneficiários; e que o setor da saúde suplementar tenha uma agenda partilhada e articulada com o SUS.

Tendo em vista que a regulação exercida pela ANS tem ocorrido especialmente na macrorregulação, defende-se uma nova perspectiva no processo regulador do Estado, qual seja a necessidade de atuar regulando a produção do cuidado em saúde.

Para adentrar o universo das modelagens assistenciais praticadas pelas operadoras e assim incorporar também a regulação de nível micropolítico, desvendando as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários, torna-se necessário entender melhor as especificidades inerentes ao processo de trabalho em saúde.

O processo de trabalho em saúde difere do consumo de serviços em geral, porque, no setor saúde, o beneficiário não se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, pois está desprovido de conhecimentos técnicos e não detém informações suficientes para a tomada de decisão sobre o que irá consumir. Outra especificidade existente nesse processo é a sua finalidade, ou seja, a ação cuidadora em saúde, ter como objeto o indivíduo ou grupos: doentes, sadios ou expostos a riscos. Acresce-se a isso o fato de que os meios de trabalho correspondem aos saberes, equipamentos e instrumentos utilizados e o produto final corresponde à própria ação de atenção à saúde, a qual é produzida e consumida de forma concomitante (MALTA 2001; MALTA & MERHY 2003).

Entender e operar nesse espaço - do processo de trabalho em saúde enquanto micropolítica - pode ser o lugar estratégico da mudança. Esse movimento visa criar novos formatos do trabalho em saúde, que devem ser pautados pela necessidade de responder ao sofrimento dos beneficiários, buscando articular novas formas de prestação de atenção que possa lhes dar proteção ou resolução dos seus problemas.



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Em Busca de Novas Modelagens Assistenciais para a Saúde

O diagnóstico da crise estrutural do setor saúde e do esgotamento da forma de se produzir saúde, ou do modelo assistencial assentado na diretriz biológica do ensino médico, segundo a matriz flexneriana e os interesses de mercado das indústrias de medicamentos e equipamentos, já vem sendo discutido há décadas por diversos autores: DONNANGELO (1976), AROUCA (1975), CAMPOS (1992), MERHY et. al (2002) e CECÍLIO (1994).

No setor da saúde suplementar, observa-se que a preponderância do modelo médico-hegemônico, centrado em procedimentos, tem gerado fragmentação da atenção e do cuidado, produzindo iniquidade e atenção não integral aos beneficiários de planos de saúde. A não-responsabilização das operadoras e prestadores, pelo processo de produção da saúde, faz parte das causas de geração dessa iniquidade e constrói atendimentos não permeáveis às perspectivas que buscam a integralidade das ações de saúde. É importante destacar a peculiaridade inerente à discussão de uma atenção integral na saúde suplementar na medida em que esse princípio tem que ser entendido e aplicado dentro da cobertura contratada e, a partir dessa referência, garantido integralmente, ou seja, envolvendo ações de prevenção, controle e recuperação das doenças, assim como de promoção à saúde dos beneficiários dos planos de saúde.

Propostas alternativas de modelagem dos serviços de saúde têm que incorporar esses outros campos de saberes e práticas em saúde, além de configurar novas formas de organização da atenção. Nesse sentido, se aposta que a produção em saúde deve operar tecnologias de trabalho voltadas à construção de uma atenção mais cuidadora e produtora de novas relações entre trabalhadores e beneficiários, buscando construir serviços de saúde, centrados nos beneficiários e em suas necessidades, o que é, atualmente, um contraponto à crise vivida pela saúde e indica um novo caminho a ser percorrido para a sua superação.

Assim, a ANS aposta na reversão do modelo vigente e na possibilidade de o setor suplementar organizar e prestar atenção à saúde, pautado pelos princípios de acesso necessário e facilitado, além do atendimento qualificado, integral e resolutivo das necessidades de saúde dos beneficiários dos planos de saúde.

O processo de avaliação da qualidade dos serviços em saúde

A necessidade de avaliação da qualidade dos serviços e dos sistemas de saúde não é processo recente. Vários são os pesquisadores que buscaram conceituar a qualidade em saúde e formas de mensurá-la.

Uma proposição importante foi a de Donabedian, que se destaca ao apresentar as novas bases para definição de qualidade e seus componentes. “Qualidade é relação apropriada entre meios e fins. Os meios são as



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estratégias de atenção e os fins são as mudanças produzidas (impacto) por essas estratégias” (DONABEDIAN 1980). O autor propõe, ainda, modelos de avaliação de estrutura, processo e resultados como instrumentos de gestão da qualidade em saúde. Define estrutura como características dos recursos empregados na atenção à saúde e relacionadas à rede de serviços, equipamentos e recursos humanos. O processo está relacionado às atividades do serviço de atenção à saúde, ou seja, como é o cuidado em saúde em si. Já o resultado expressa o estado de saúde do indivíduo ou da população como um produto da interação ou não com os serviços de saúde.

A partir dos conceitos de Donabedian, vários autores discutem a necessidade de análise integrada dos três enfoques, pois isoladamente perdem o potencial de avaliação desejado. Argumentam que a avaliação da qualidade deve estabelecer relação com a quantidade e equidade das ações de saúde (WALKER E WINT, 1987). Os conceitos de cobertura e acesso da população às ações e serviços de saúde são partes integrantes do processo da avaliação de qualidade de sistemas de saúde. Portanto, os conceitos de integralidade, suficiência de recursos e equidade incorporam-se na definição de qualidade de maneira inequívoca. Na década de 90, Donabedian também propõe a incorporação desses conceitos, ampliando a sua própria definição de qualidade pelo que denomina de sete aspectos principais ou “pilares”, como eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.

Outros autores indicam que a avaliação da qualidade em saúde deve pautar-se pela análise dos impactos (resultados) das ações e serviços de saúde e a partir deles estender a avaliação para todo o sistema. Tanto os resultados gerais quanto os resultados específicos são valorizados.

Destaca-se a importância dos resultados gerais, avaliados a partir de indicadores de morbidade e mortalidade, pois possibilitam análise comparativa entre sistemas de saúde. No entanto, isoladamente, não são suficientes para avaliação de qualidade de todo o sistema nas suas diversas características.

Torna-se necessária a utilização de resultados específicos para a avaliação mais adequada da qualidade em saúde. Entre os autores que os valorizam devem ser citados RUTSTEIN (1976), com os eventos sentinelas, e KESNNER (1973), com os traçadores ou marcadores.

A metodologia do evento sentinela sustenta que se pode medir a qualidade da atenção à saúde a partir da ocorrência de indicadores negativos de saúde, ou seja, indicadores indesejáveis e, portanto, passíveis de serem evitados. Devem ser entendidos como alerta: sua ocorrência é per si negativa e deve ser investigada. A investigação deve ser dirigida para a trajetória de ocorrência do evento e por essa análise identificar os pontos críticos do processo e da estrutura da atenção à saúde. A aplicação dessa metodologia tem várias vantagens, entre elas, a proposição dos indicadores dos eventos



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pode ser feita pela própria equipe de trabalho e deve estar integrada ao processo de planejamento. Outra vantagem é o baixo custo de implantação, uma vez que requer a existência de um sistema de informação estruturado, integrado e ágil para indicar a ocorrência dos eventos. É um instrumento de avaliação sistemática da qualidade das ações de saúde. A visibilidade do processo de avaliação é outra característica do método, permitindo a realização de análises comparativas e emissão de juízo de valor sobre o desempenho geral do sistema.

O método de “traçadores” ou marcadores tem como premissa que alguns problemas específicos de saúde podem ser utilizados para a análise da prestação de serviços a partir da interação entre os prestadores, beneficiários e o ambiente. Suas principais características são:

- ser prospectivo e exigir seguimento contínuo dos indicadores estabelecidos;

- ter marcadores pragmáticos que levem em conta o sistema de informação existente e a capacidade potencial da rede de prestação de serviços de saúde;

- estabelecer um mínimo do que se espera do sistema de atenção à saúde;

- exigir acompanhamento e atualização.

Os dois métodos podem ser considerados como estruturantes do processo de gestão, pois exigem a agilidade dos gerentes na avaliação das ações de saúde e qualidade do sistema de informação que sustenta o processo de decisão.

A seleção de indicadores que têm como características os eventos sentinela ou marcadores é um passo fundamental para a implantação da metodologia de avaliação da qualidade. Os indicadores devem ter:

- confiabilidade, expressa no fato de que devem dar o mesmo resultado quando medido por equipes de avaliação diferentes;

- sensibilidade, expressa na capacidade de indicar as mudanças (impacto) positivas e negativas , ocorridas no sistema de saúde; e

- validade, expressa na preocupação de medir realmente o que se pretende medir (GOMEZ E GOMEZ 1989).

Nos últimos anos têm sido valorizadas as propostas de avaliação da qualidade de serviços de saúde e certificação de redes de atenção. Várias metodologias têm sido propostas e aplicadas por diversas instituições e autores.



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De acordo com HARTZ (1997), o campo da avaliação em saúde no Brasil, que ainda é pouco formalizado na sua prática científica e técnica, atualmente vive um momento de crescente visibilidade e expectativas internas e externas. Por um lado, trata-se do reflexo da sua maior presença no cenário internacional da saúde coletiva, e por outro lado, da presença de conjunturas econômicas, políticas e de organização do sistema de saúde, que colocam a necessidade da presença também de conhecimentos mais específicos por parte dos profissionais de saúde, relativos às suas práticas, como parte do processo de implementação das políticas de saúde. Passa a ser mais frequente o diálogo entre o conhecimento que a saúde coletiva no Brasil produziu sobre a determinação social dos processos de saúde/doença e as políticas e práticas de saúde. Também é encontrada uma literatura internacional, predominantemente produzida nos países desenvolvidos de língua inglesa, sobre formas de reconhecimento de processos e tecnologias em saúde que têm por objetivo a elaboração de um juízo de valor sobre os mesmos, buscando contribuir para os processos de tomada de decisão política e técnica.

Nesse sentido, no prefácio do livro de HARTZ (1997), Schraiber aponta para a riqueza dos diálogos a serem desenvolvidos entre uma produção teórica já consolidada da saúde coletiva, relativa às alternativas, historicamente construídas, de alianças entre a ciência, a técnica e a política, no campo da saúde e, mais especificamente, da área de avaliação em saúde, que toma essa perspectiva como um ponto de partida quase paradigmático para a conformação da sua prática.

Nesse contexto, as temáticas da integralidade e dos modelos assistenciais vêm sendo progressivamente discutidas no âmbito do SUS, mas no setor da saúde suplementar expressam um novo olhar sobre a atenção à saúde. MATTOS (2003) discute o conceito de integralidade e a formulação de políticas específicas de saúde e mostra que é possível construir políticas de saúde pautadas por essa prática que traz um convite aos formuladores das políticas no enfrentamento das necessidades assistenciais. Isso implica a apreensão das necessidades de saúde da população, não exclusivamente por meio de indicadores epidemiológicos. Essa discussão é ampliada quando os modelos assistenciais são abordados por meio das diretrizes, como a integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, aprofundando o debate sob novos fundamentos teóricos na organização da assistência à saúde (COELHO 2004).

Diversos autores vêm trabalhando, experimentando e efetivamente avaliando a qualidade da atenção prestada e os modelos de prestação de serviços de saúde por meio de indicadores/marcadores assistenciais.

Sendo assim, a revisão sobre o tema evidencia o quanto à regulação do setor da saúde suplementar deve obrigatoriamente passar pela discussão da qualidade assistencial quando se busca a construção e implementação de novos modelos de atenção à saúde direcionados a maior integralidade.



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Tendo como referencial teórico as idéias anteriormente apresentadas e diante da necessidade de propor novos modelos que deem conta da complexidade do processo de produção assistencial no setor da saúde suplementar, a ANS propõe, nas gestões 2004-2006 e 2007-2009, uma intervenção prioritária para qualificar a assistência à saúde recebida pelos beneficiários de planos privados de saúde. Além disso, parte da perspectiva de que na saúde suplementar os problemas são semelhantes aos identificados para a área de saúde como um todo, cabendo investigar as especificidades inerentes ao processo de produção da saúde nesse setor, identificando os desafios e caminhos a serem seguidos para a garantia de uma regulação de caráter mais público por parte do Estado e que garanta por intermédio das operadoras e prestadores de serviços uma atenção de maior qualidade e eficácia para os beneficiários de planos de saúde.

Por fim, depara-se com o grande desafio a ser enfrentado, não só pelo setor da saúde suplementar, mas por todo o sistema de saúde: construir novos processos gerenciais e de regulação, conformando um novo modo de produzir saúde que considere a lógica do usuário e suas necessidades como balizador central. Assim, a revisão e reestruturação dos processos de trabalho em saúde por meio da avaliação e monitoramento contínuo da qualidade da atenção tornam-se instrumentos privilegiados para concretizar as mudanças nos serviços, sejam eles públicos ou privados. Isso se deve ao fato de esses processos de monitoramento terem forte poder indutor sobre a conformação dos modelos assistenciais quando entendidos como ferramentas para a prática da regulação da atenção.

Entendendo que os modelos de regulação e atenção constituem-se em faces de uma mesma moeda e se constroem mutuamente, há que se dar continuidade ao desafio de repensar o processo regulatório impresso pela ANS, na perspectiva de que essa regulação contribua para a implementação de novos modelos assistenciais na saúde suplementar que efetivamente defendam a saúde e a vida dos beneficiários de planos de saúde (JORGE 2004).

A dimensão da atenção à saúde, componente de avaliação da qualidade das operadoras, trabalha na perspectiva de uma avaliação de desempenho da qualidade da atenção prestada de forma sistêmica, pautada em critérios que valorizem a utilização de indicadores e marcadores gerais e específicos, que expressem efetivamente o que está sendo oferecido aos beneficiários nos planos de saúde.

Os sistemas de informações existentes na ANS e no Ministério da Saúde podem permitir a construção de um grande número de indicadores, relativos a resultados gerais específicos, assim como aqueles que analisam a rede de prestação de serviços de saúde. Ainda que se depare com a inadequação da qualidade da informação prontamente disponível para o processo de avaliação, ,experiências e iniciativas de análise elaboradas nas áreas públicas e privadas, têm estimulado o uso dessas fontes,



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particularmente quando pautadas pela observação e monitoramento de eventos sentinelas e marcadores com poder discriminatório.

Quanto aos indicadores de atenção à saúde, propõe-se que sejam utilizados aqueles voltados para a avaliação dos aspectos relativos à prevenção em saúde, à atenção ambulatorial, hospitalar e impacto na mortalidade dos beneficiários dos planos de saúde. Além disso, propõe-se focalizar a atenção em importantes áreas de atenção e linhas de cuidado em saúde.

Tem-se em perspectiva a constituição de um grupo de indicadores para a avaliação da qualidade da atenção à saúde no setor da saúde suplementar que estarão em permanente revisão, adequando-se cada vez mais aos critérios de validade, confiabilidade, viabilidade e relevância.



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A QUALIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA

Toda regulação de mercado tem como objetivo o monitoramento e a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos regulados. A motivação para isso está no fato de que empresas reguladas e equilibradas podem contribuir para aperfeiçoar o mercado em que estão inseridas. No que tange à prestação de serviços, a qualidade e a garantia de continuidade sofrem impacto direto da condição financeira da empresa. No aspecto concorrencial, a solidez financeira é determinante na capacidade de os agentes econômicos competirem por percentuais de participação no mercado, gerando uma força motriz para aumentar a eficiência de utilização dos recursos e dificultando, por outro lado, o aparecimento de cartéis e monopólios. Em relação à própria regulação, as empresas monitoradas por indicadores adequados que apresentem equilíbrio econômico-financeiro na sua operação podem cumprir de forma satisfatória as garantias financeiras exigidas pelo ente regulador.

Portanto, sob diferentes ângulos, o controle econômico-financeiro tem seu espaço garantido em quaisquer mercados regulados, inclusive na saúde suplementar. Nesse caso, existem alguns agravantes da importância desse acompanhamento. As operadoras de planos de saúde lidam com um bem meritório: a saúde dos beneficiários, que em hipótese alguma pode sofrer quaisquer tipos de descontinuidade sob pena de dano irreversível ao usuário desse serviço. Além disso, essas empresas estão sob constante ameaça de incertezas relacionadas ao negócio, levando, então, à necessidade de constituição das chamadas provisões técnicas.

Diante desse contexto de peculiaridades do setor de saúde suplementar, os indicadores utilizados para o adequado controle econômico-financeiro das operadoras estão divididos em três tipos: i) liquidez; ii) estrutura de capital; iii) garantias financeiras. O controle da liquidez constitui-se em instrumento de aferição da capacidade da operadora em honrar seus compromissos de curto prazo. A estrutura de capital, através do patrimônio líquido, indica o volume dos recursos próprios da empresa. Já o indicador de garantias financeiras é importante para a saúde financeira da operadora.

Diante do exposto, fica evidenciada a importância do controle e monitoramento da questão econômico-financeira dos mercados regulados, em especial o de saúde suplementar. Cabe ressaltar, no entanto, que o acompanhamento dos indicadores estabelecidos constitui-se numa análise conjunta e interdependente. Dito de outra forma, a análise individualizada de cada indicador, quando realizada de maneira estanque, pode apresentar uma visão com algum grau de distorção em relação a uma abordagem mais ampla da situação econômico-financeira da operadora, que se configura na prática de operação dos seus serviços. Dessa maneira, num segundo momento, o regulador poderá dispor de metodologias de análise dos indicadores econômico-financeiros que contemplem essa interdependência das variáveis de controle da solvência do setor de saúde suplementar.



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A QUALIDADE DA ESTRUTURA E OPERAÇÃO

Os indicadores que buscam avaliar a qualidade dessa dimensão são medidas-síntese que contêm um recorte de informações relevantes sobre determinados atributos de proficiência, desempenho, estrutura e operação do setor da saúde suplementar e que impacta o nível de saúde dos beneficiários.

Elementos diferentes e importantes foram tomados para a escolha dos indicadores de estrutura e operação, como por exemplo, a rede assistencial da operadora, sua disponibilidade e dispersão e a quantidade de beneficiários, considerando as localidades com maior concentração dos mesmos.

Na revisão bibliográfica, foram consultadas referências nacionais, como o “Projeto de desenvolvimento de metodologia de avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro – Proadess” (http://www.proadess.cict.fiocruz.br/) coordenado pela Fiocruz e realizado por diversas instituições acadêmicas e de serviço do país; internacionais, como os estudos do Australian Institute of Health and Welfare (http://www.aihw.gov.au/) e do Hedis, além de publicações disponíveis no Scielo (http://www.scielosp.org/) e outras fontes de literatura.

A seleção dos indicadores buscou privilegiar aqueles que pudessem ter a sua viabilidade contemplada pela disponibilidade de dados gerados de forma regular e manejados em sistemas de informações gerenciados pela ANS. O Sistema de Registro de Produtos - RPS, o Sistema de Informações de Beneficiários – SIB, o Sistema de Informações de Produtos – SIP, o Cadastro de Operadoras – Cadop e o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde, CNES/Datasus/MS, foram as principais fontes utilizadas.

Foram selecionados indicadores que possuíam a propriedade de estar interligados a outros, de forma a propiciar interpretações complementares, pois quando analisados conjuntamente, refletem a dimensão de estrutura e operação disponibilizada pela operadora, isto é, como ela se organiza para fazer frente às necessidades e interesses dos beneficiários, a presença ou não de uma política cuidadora e o grau de cumprimento das normativas da ANS que visam à redução de conflitos no atendimento.

Com a finalidade de possibilitar um fácil manejo desses instrumentos, ao lado das necessárias características de relevância, validade e precisão, foi incorporado ao Programa de Qualificação apenas um grupo seleto de indicadores, para subsidiar a definição de objetivos e metas da regulação do setor da saúde suplementar, bem como auxiliar a tomada de decisões baseadas em evidências relacionadas às operadoras, beneficiários e ANS.

A comparabilidade ao longo do tempo serve para avaliar o impacto das ações tomadas pelas operadoras na modificação positiva dos indicadores.



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Privilegia-se e incentiva-se, assim, a melhoria contínua dos serviços prestados.

Os indicadores foram formulados a partir de três grandes panoramas – beneficiários, estrutura da rede assistencial informada no RPS em relação à localização dos beneficiários e disponibilidade de dados da operadora em sistemas de informações da ANS

A partir do foco nos beneficiários, os indicadores integram a proposta de considerar os indivíduos, inserindo variáveis referentes ao município de residência dos beneficiários e as informações que possibilitam uma adequada identificação dos mesmos (incluindo dados dos planos aos quais estão vinculados). Assim, é possível mensurar a qualidade dos dados informados à ANS no SIB, bem como avaliar indicadores de rede assistencial considerando a disponibilidade desse recurso em conformidade com a localização dos beneficiários. Isso é um refinamento importante, porque incluiu na dimensão da Estrutura e Operação a avaliação da rede assistencial e a qualidade dos dados do SIB.

Da rede assistencial da operadora, componente importante da estrutura, buscou-se avaliar o grau com que alguns dos serviços e prestadores hospitalares e odontológicos estão dispersos em relação à localização dos beneficiários, considerando-se que tal dispersão pode influenciar na qualidade da atenção aos beneficiários, caso comprometa a acessibilidade dos beneficiários à rede disponível aos mesmos. Com isso, busca-se garantir um ambiente favorável ao melhor funcionamento da rede assistencial da operadora. O CNES é utilizado como fonte de dados para identificação dos serviços e recursos da rede assistencial da operadora.

Compreendendo que a disponibilidade de dados possui importância vital para o alcance do sinergismo desejado em direção à qualidade, a frequência e atendimento dos prazos no envio dos sistemas de informação da ANS foram objeto de uma medida-síntese combinada.



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A QUALIDADE DA SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Os modelos de avaliação de serviços de saúde propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização de Cooperação para o Desenvolvimento Econômico (OCDE) apresentam diversos pontos de concordância sobre as grandes diretrizes da avaliação. A busca por conceitos que representem resultados de saúde (OMS) ou efetividade (OCDE) e a preocupação com os direitos dos pacientes, vistos pelo prisma da satisfação ou da experiência dos pacientes, são aspectos comuns nas propostas dos dois organismos.

Com a avaliação dessa dimensão no Programa de Qualificação, busca-se acima de tudo diminuir a distância entre o desempenho dos serviços e as expectativas do beneficiário, verificando-se os motivos de sua satisfação ou insatisfação. Tal ajuste deve ser entendido como um processo dialógico, baseado o máximo possível na lógica da cooperação e não da competição. Dessa forma, uma relação sustentável poderá ser criada, permitindo crescimento mútuo e consequentemente a satisfação de ambas as partes - setor produtivo e consumidores. Visando ao equilíbrio dessa relação, sua organização deve pautar-se pela garantia de que as expectativas dos beneficiários sejam construídas mediante progressivo desenvolvimento de sua autonomia, tanto no processo de aquisição de conhecimentos importantes para a análise crítica do setor, quanto para o reconhecimento e expressão das suas necessidades na esfera da saúde.

A aceitação e aprovação de um serviço de saúde por parte da população estão na dependência de fatores físicos (relativos à disponibilidade de serviços e ao grau de acesso a eles), cognitivos (relacionados ao conhecimento da existência da oferta de serviços médicos e do risco de determinada doença) e de motivação (satisfação com os serviços utilizados). Esses fatores, por sua vez, também são influenciados pelas atitudes, valores e crenças do grupo populacional ao qual os beneficiários desses serviços pertencem (Holland, 1983).

Ao analisar a questão da qualidade nos cuidados à saúde, Donabedian (1990) estabeleceu sete atributos: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Dentre esses conceitos, o da aceitabilidade e da legitimidade são os que diretamente se relacionariam com as expectativas e satisfação dos beneficiários.

O conceito de aceitabilidade refere-se à adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos beneficiários. Depende das avaliações subjetivas desses quanto à efetividade, eficiência e otimização e ainda da acessibilidade do cuidado (obter cuidado quando necessário e obtê-lo de forma fácil e conveniente), as características da relação médico/paciente (pacientes serem tratados com consideração e respeito, terem suas perguntas respondidas e suas condições explicadas) e as amenidades do



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cuidado (o local é conveniente, confortável e agradável). Quanto à legitimidade, é a aceitabilidade do cuidado na forma como é visto pela comunidade ou pela sociedade em geral.

Kirigan (1974) realizou um estudo que informa existir alta correlação entre a satisfação do cliente e efetividade de um programa; e uma correlação alta também entre insatisfação e não-efetividade, o que parece indicar que a efetividade e a satisfação estão relacionadas. Entende-se efetividade como a melhoria na saúde que é alcançada ou espera-se alcançar, nas condições usuais da prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade está sendo avaliada, alça ao nível de melhoria da saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido como alcançáveis.

Usualmente, a detecção da satisfação dos usuários é levada a cabo utilizando questionários e não a frequência de reclamações. Isso porque nem todas as pessoas reclamam quando têm problemas de atendimento; não se tem certeza se a reclamação terá o encaminhamento adequado; reclamar é difícil e cansativo, sendo difícil demais para quem já tem muitos problemas; muitas pessoas não se sentem bem no papel de queixosas.

Contudo, como ainda não se dispõe de dados que meçam diretamente a satisfação do beneficiário, são usadas duas formas indiretas de abordagem, baseadas na aferição de situações associadas à insatisfação do mesmo.

Uma forma é dada pela aferição de sanções pecuniárias que já foram analisadas e julgadas em primeira instância pela Diretoria de Fiscalização da ANS, com a oportunidade de defesa por parte da operadora. Esse indicador busca medir a frequência e a gravidade das infrações cometidas pelas operadoras a partir de denúncias ou queixas dos beneficiários à ANS.

A segunda é dada pela análise do tempo de duração do contrato do plano de saúde. Essa apreciação do tempo é realizada através da análise de dois tipos de estudo, que geram informações complementares a respeito dessa complexa variável, em um horizonte de tempo máximo definido como 36 meses. Assim, um indicador mede a relação entre o tempo de permanência de uma coorte de beneficiários em suas operadoras e o tempo máximo possível para esse grupo em um período de 36 meses. Dessa forma, ele informa a fração do tempo máximo possível de vínculo a uma operadora, utilizada pela coorte de beneficiários no período estudado. Outro indicador mede a proporção de beneficiários que ingressaram nos dois anos anteriores ao ano avaliado pelo Programa de Qualificação e desistiram do vínculo com a operadora no primeiro ano do contrato. Dessa forma, indica a fração de beneficiários novos que permaneceu por menos de um ano após ingresso na operadora.



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Cabe ressaltar que para o cálculo dos dois indicadores é considerado válido apenas o seguinte motivo de cancelamento do SIB: rompimento do contrato por iniciativa do beneficiário.

Além de possíveis reformulações para os indicadores apresentados, há ainda, a perspectiva de construir outros indicadores, baseados nas reclamações que chegam aos Procons e em pesquisas quali-quantitativas de satisfação dos beneficiários.



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METODOLOGIA


Tanto o componente de qualidade das operadoras quanto o componente de avaliação institucional, são aferidos por índices de desempenho, calculados a partir da análise de indicadores definidos pela ANS.

O processo de aferição é gradual e progressivo, permitindo flexibilidades e mudanças quando forem necessárias.

Índice de Desempenho

O Índice de Desempenho varia entre zero e um. Os valores próximos a um (1) indicam que a atuação da operadora está em conformidade ao estabelecido pela ANS, na fase e período analisados. Valores próximos a zero indicam que a atuação da operadora está distante do estabelecido pela ANS, na fase e período analisados.

O Índice de Desempenho será elaborado por indicador, dimensão, conjunto de operadoras por segmentação assistencial (médico-hospitalar e exclusivamente odontológico), modalidade e porte, bem como um índice geral do Setor da Saúde Suplementar, conforme descrito abaixo.

Índice de Desempenho – ID do Indicador

Pontuação obtida pela operadora no indicador

Pontuação estabelecida pela ANS para o indicador

Índice de Desempenho – ID da Dimensão

Total de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão

Total de pontos estabelecidos pela ANS para os indicadores da dimensão

Índice de Desempenho – IDSS da Operadora

(ID Atenção à Saúde x 0,5) + (ID Econômico-Financeiro x 0,3)

+ (ID Estrutura e Operação x 0,1) + (ID Satisfação do Beneficiário x 0,1)

IDSS do conjunto de operadoras “agregações por segmentação, modalidade e/ou

porte

= (IDSS da OPS1, do conjunto ”A” x nº médio de Beneficiários da OPS1)

+ (IDSS da OPS2, do conjunto ”A” x nº médio de Beneficiários da OPS2)

+ (IDSS da OPSn do conjunto ”A” x nº médio de Beneficiários da OPSn)

Número médio de beneficiários das operadoras do conjunto “A”

Na elaboração do IDSS de um conjunto de operadoras por segmentação assistencial (médico-hospitalar e exclusivamente odontológico), modalidade ou porte por número de beneficiários, há ponderação pelo número médio de beneficiários no período analisado.

As operadoras avaliadas são as que estão com registro ativo junto à ANS no período analisado. As operadoras que iniciarem atividades ou ampliarem a cobertura assistencial comercializada, no decorrer do período analisado, só serão avaliadas no período seguinte, garantindo o período de 12 meses de atuação no mercado.

As definições necessárias à aferição de cada indicador, bem como as informações complementares para entendimento do processo, como metas e parâmetros para cálculo, estão descritas na Ficha Técnica do Indicador e demonstradas na figura 2.

Figura 2 – Visão Geral da elaboração do IDSS.

A pontuação obtida pela operadora em cada indicador constitui-se na base de cálculo do Índice de Desempenho de cada dimensão e do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS.

Os indicadores são calculados através dos dados enviados pelas operadoras aos Sistemas de Informações da ANS, dados da própria Agência ou dados de Sistemas Nacionais de Informações em Saúde como do Sistema

REGULAMENTAÇÃO

ANS- Define indicadores- Revisa literatura- Define meta e pontuação

OPS coleta dados

OPS envia dados

ANS recebe e analisa dados

Dados Inconsistentes

Dados Consistentes

1- Dados consistentes

liberados+

2- Ficha Técnica do Indicador

Valores do Setor

IDSS

REGULAMENTAÇÃO

ANS- Define indicadores- Revisa literatura- Define meta e pontuação

OPS coleta dados

OPS envia dados

ANS recebe e analisa dados

Dados Inconsistentes

Dados Consistentes

1- Dados consistentes

liberados+

2- Ficha Técnica do Indicador

Valores do Setor

IDSS

de Informações Hospitalares (SIH) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

Para cada indicador foi estabelecida uma graduação de pontuação conforme o resultado que a operadora obteve para aquele indicador.

Assim, o componente da Qualificação das Operadoras avalia o desempenho das operadoras, por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) da operadora. Esse índice varia de zero a um (0 - 1), sendo que 50% deste valor é dado pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (IDAS); 30% pelo Índice de Desempenho Econômico-financeiro (IDEF); 10% pelo Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO) e 10% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB). Cada um desses índices de desempenho é medido por um grupo de indicadores. O resultado do Índice de Desempenho de cada dimensão é dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora em cada indicador e a soma do máximo de pontos possível de todos os indicadores específicos daquele índice que foram aplicados à operadora avaliada.

Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS

Resultante da soma de 04 índices ponderados:

50%

30%

10%10%

Índice de Desempenho da Atenção à Saúde

Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário

Índice de Desempenho de Estrutura e Operação

Índice de Desempenho Econômico- Financeiro

INDICADORES


Com vistas a garantir a robustez técnica do programa, a seleção dos indicadores busca como características: validade (capacidade de medir o que se pretende, podendo ser mais sensíveis ou mais específicos na captura do fenômeno medido); confiabilidade (capacidade de reproduzir os mesmos resultados em condições similares); viabilidade (demandam tempo e recursos compatíveis; os dados estão disponíveis ou são de fácil obtenção) e relevância (respondem às prioridades políticas definidas). (RIPSA, 2002). (OECD, 2006).

A seleção dos indicadores de qualificação é feita mediante análises dos sistemas de informações: Sistema de Informação de Beneficiários (SIB), Sistema de Informações de Produtos (SIP), Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (Diops), Cadastro das Operadoras (Cadop), Sistema de Registro de Planos de Saúde (RPS) e Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), atualmente disponíveis na Agência, e sua expansão se dará com a ampliação desses sistemas ou por incorporação de indicadores gerados em sistemas de informações de gestão externa à ANS. Como exemplo desses últimos, estuda-se a possibilidade de uso dos sistemas: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Nascidos Vivos (Sinasc), do Comunicado de Internação Hospitalar (CIH), do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), todos vinculados ao Ministério da Saúde.

Os indicadores estão distribuídos nas dimensões avaliadas de Atenção à Saúde, Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários.

O acompanhamento dos indicadores levará ao aprimoramento do programa, com incorporação de novos indicadores ou substituição dos que estiverem em uso, considerando sempre a disponibilidade das informações ou o prazo para sua coleta e tratamento.

Os parâmetros utilizados por indicador são revisados a cada processamento, na medida dos ajustes que se fazem necessários.

As metas dos indicadores da dimensão Atenção à Saúde são definidas principalmente com base nas metas recomendadas por organismos internacionais, identificados na literatura internacional ou obtidas na base de dados da ANS ou do Sistema Único de Saúde (SUS)

As metas dos indicadores da dimensão Econômico-Financeira são definidas considerando o desempenho da operadora, do grupo de operadoras da mesma classificação e/ou do setor da saúde suplementar.

Na dimensão de Estrutura e Operação, as metas são orientadas principalmente pelo estabelecido nos normativos da ANS.

As metas dos indicadores de Satisfação do Beneficiário são aquelas que refletem a máxima aceitação e aprovação pelos beneficiários, dos serviços e ações de saúde, prestados pela operadora, implicando também a não ocorrência de infrações à legislação da saúde suplementar.

Os indicadores são apresentados em ficha técnica específica contendo a seguinte estrutura:

FICHA TÉCNICA DO INDICADOR

Identificação – nome do indicador

Conceituação - características que definem o indicador, a forma como ele se expressa,

bem como sua delimitação em relação à forma, ao espaço e ao tempo.

Método de Cálculo - fórmula utilizada para calcular o indicador e que define

precisamente os elementos que a compõem.

Definição de termos utilizados no indicador - informações para compreensão do

conteúdo dos termos que compõem o conceito, normalmente constante do glossário do

sistema de coleta do dado.

Interpretação do indicador - explicação sucinta do tipo de informação obtida e seu

significado.

Usos - principais formas de utilização do indicador gerado, as quais devem ser

consideradas para fins de análise.

Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações - valores de referência locais,

nacionais e/ou internacionais, disponíveis para análise comparativa da situação descrita

pelo indicador e utilizados para definição da meta, quando houver. Os padrões ou

parâmetros são a expressão da amplitude das variações conhecidas de um indicador.

Meta - valor pretendido, em relação ao parâmetro, a ser alcançado no período de

análise, levando-se em conta as diretrizes da ANS para o setor e a segmentação

assistencial de atuação da operadora.

Fonte - sistemas ou rotinas responsáveis pela coleta e tratamento dos dados utilizados

para o cálculo do indicador.

Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador - ações (de saúde,

econômico-financeiras, administrativas, operacionais etc), cujo resultado proporciona

uma aproximação do resultado do indicador ao estabelecido como meta.

Limitações e vieses - fatores que restringem a interpretação do indicador referentes

tanto ao próprio conceito quanto às fontes utilizadas.

Referências - publicações utilizadas para subsidiar a elaboração da ficha técnica do

indicador, quando houver.

Indicadores por Dimensão e segundo as Fases do Componente Qualificação das Operadoras

Os indicadores de avaliação da qualidade das dimensões da Atenção à Saúde, Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e de Satisfação dos Beneficiários, da primeira fase, foram definidos em função dos dados disponíveis. Em cada fase ou etapa foram incorporados novos indicadores, cujos dados estavam disponíveis, considerando o tempo necessário para que as operadoras ajustassem seus sistemas de informações.

No primeiro processamento, competência 2003, a identificação dos indicadores de atenção à saúde, que se constituiu no objeto de análise da qualificação da operadora, foi por intermédio dos dados informados no Sistema de Informações de Produtos. Nos processamentos seguintes, utilizou-se na análise o Sistema de Informações de Beneficiários, o Sistema de Registro de Planos de Saúde e de Cadastro de Planos anteriores à Lei nº 9.656/98 para identificar a segmentação assistencial de atuação da operadora e consequentemente os indicadores que são devidos pela mesma.

Os indicadores de avaliação da qualidade da dimensão Atenção à Saúde foram inicialmente elaborados tendo por base a execução de procedimentos, podendo ser substituídos por acompanhamento de beneficiários. Exemplo: taxa de mamografia em que há meta específica para grupos de mulheres identificadas como de risco, conforme explicitado na ficha técnica do indicador.

Tabela 5 - Indicadores de Avaliação da Qualidade da Atenção à Saúde segundo os anos em que foram aplicados

Indicadores Anos em que foram

aplicados Taxa de Internação de Zero a Cinco Anos por Causas Selecionadas

2007 a 2009

Taxa de Citologia Oncótica de Colo de Útero 2005 a 2009

Taxa de Mamografia 2005 a 2009

Proporção de Parto Cesáreo 2003 a 2009 Proporção de Mulheres Submetidas a Procedimentos Selecionados de Neoplasia de Mama

2007 a 2009

Proporção de Mulheres Submetidas a Procedimentos Selecionados de Neoplasia de Colo de Útero

2007 a 2009

Taxa de Internação por Diabetes Mellitus 2005 a 2009

Taxa de Internação por Doenças Hipertensivas 2007 a 2009 Proporção de Homens Submetidos a Procedimentos Selecionados de Neoplasia de Próstata

2007 a 2009

Proporção de Pessoas Submetidas a Procedimentos Selecionados de Neoplasia de Cólon e Reto

2007 a 2009

Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Exposto 2005 a 2009 Taxa de Pessoas Submetidas a Aplicação Profissional de Flúor

2007 a 2009

Taxa de pessoas menores de quinze anos que receberam selantes

2007 a 2009

Taxa de Pessoas com Quinze Anos e Mais Submetidas à Terapia Periodontal Básica

2007 a 2009

Taxa de Dentes com Tratamento Endodôntico Concluído 2007 a 2009 Taxa de Exodontias de Permanentes 2007 a 2009 Programa de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, aprovado na ANS - pontuação bônus

2009

Taxa de Prematuridade 2003 a 2006

Taxa de Natimortalidade 2003 a 2006 Taxa de Internações por Complicações no Período de Puerpério1

2003 e 2004

Taxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez1

2003 e 2004

Proporção de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério

2005

Proporção de Internações por Gravidez Terminada em Aborto

2005

Proporção de Internações por Transtornos Maternos Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério

2005 e 2006

Proporção de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério

2005 e 2006

Taxa de Int. por Amputação de Membros Inferiores por Diabetes Mellitus

2005 e 2006

Taxa de Internações por Doenças Cerebrovasculares 2005 e 2006

(Continua)

Tabela 5 - Indicadores de Avaliação da Qualidade da Atenção à Saúde (continuação)


aplicados Taxa de Internações por Infarto Agudo do Miocárdio 2005 e 2006 Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto

2005 e 2006

Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Colo do Útero

2005 e 2006

Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Mama Feminina

2005 e 2006

Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Próstata 2005 e 2006

Procedimentos Odontológicos Preventivos por Exposto 2005 e 2006 Procedimentos de Periodontia por Exposto maior de 12 anos

2005 e 2006

Procedimentos de Endodontia por Exposto 2005 e 2006

Procedimentos de Periodontia por Exposto 2005 e 2006

Exodontias por Expostos 2005 e 2006

Taxa de Procedimentos Preventivos Odontológicos2 2003 e 2004

Índice de Procedimentos de Periodontia2 2003 e 2004

Taxa de Procedimentos Endodônticos2 2003 e 2004

Índice de Procedimentos de Dentística3 2003 e 2004

Notas:

1 ª Fase – avaliação dos anos de 2003 e 2004 2ª Fase: 1ª etapa (Avaliação do Ano de 2005) e 2ª etapa (Avaliação do ano de 2006) 3ª Fase 3: Avaliações referentes aos anos de 2007, 2008 e 2009

1 Os indicadores de Taxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez e Taxa de Internações por Complicações no Período do Puerpério foram substituídos a partir da 2ª fase, 1a etapa pelos indicadores: Taxa de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério; Taxa de Internações por Transtornos Maternos Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério; Taxa de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério; Taxa de Internações por Gravidez Terminada em Aborto.

2 Estes indicadores foram substituídos a partir da 2ª fase, 1a etapa por novos indicadores

3 Indicador retirado do Programa de Qualificação.

Tabela 6 - Indicadores de Avaliação da Qualidade Econômico-Financeira


aplicados

Liquidez de Necessidade de Capital de Giro

2005 a 2009

Liquidez Corrente 2003 a 2009

Patrimônio Líquido 2007 a 2009

Adicional em Garantias Financeiras 2007 a 2009

Grau de Endividamento 2003 a 2006

Índice de Imobilização do Patrimônio Líquido

2003 a 2006

Índice de Liquidez Geral Ajustada 2003 a 2006

Índice de Rentabilidade 2003 a 2006

Índice de Despesa Assistencial 2003 a 2006

Índice Combinado 2003 a 2006

Índice Combinado Ampliado 2003 a 2006

Índice de Enquadramento em Garantias Financeiras

2005 e 2006

Tabela 7 -Indicadores de Avaliação da Qualidade de Estrutura e Operação


aplicados

Dispersão de procedimentos e serviços básicos de saúde

2007 a 2009

Dispersão da Rede Assistencial Médico-Hospitalar 2007 a 2009

Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência Vinte e Quatro Horas

2007 a 2009

Dispersão da Rede Assistencial Exclusivamente Odontológica

2007 a 2009

Percentual de Qualidade Cadastral 2007 a 2009

Índice de Regularidade de Envio dos Sistemas de Informação

2007 a 2009

Taxa de Variação do Número de Beneficiários 2003 a 2008

Proporção de Ressarcimento ao SUS 2007 e 2008

Proporção de Beneficiários de Planos Antigos 2003 a 2007

(Continua)

Tabela 7 -Indicadores de Avaliação da Qualidade de Estrutura e Operação (continuação)


aplicados

Taxa de Internações de Beneficiários na Rede Hospitalar do SUS

2003 e 2005 a 2007

Índice de Ressarcimento ao SUS 2003, 2005 e 2006

Proporção de Permanência de Beneficiário 2003 a 2006

Proporção do Tempo de Desistência do Beneficiário

2003 a 2006

Taxa de Regularização 2003 a 2006

Tabela 8 - Indicadores de Avaliação da Satisfação dos Beneficiários


aplicados

Proporção de Permanência dos Beneficiários 2007 a 2009

Proporção de Beneficiários com Desistência no Primeiro Ano

2007 a 2009

Sanção Pecuniária em Primeira Instância 2007 a 2009

Índice de Reclamação – com Auto de Infração 2003 a 2006

Índice de Processos Transitados em Julgado 2005 e 2006

Índice de Reclamação de Beneficiários 2003 e 2004

Tabela 9 - Resumo do número de indicadores por dimensão e fases

Indicadores Dimensões

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Anos 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Atenção à Saúde 9 9 22 20 16 16 17

Econômico-Financeira 8 8 10 10 4 4 4

Estrutura e Operação 7 5 7 7 10 8 6

Satisfação do Beneficiário 2 2 2 2 3 3 3

Total 24 22 41 39 33 31 30

HISTÓRICO DO COMPONENTE QUALIFICAÇÃO DAS OPERADORAS

O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação Operadoras foi concebido e desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, durante o ano de 2004. A implantação desse programa foi aprovada por unanimidade pela Diretoria Colegiada da ANS em novembro de 2004 e o programa vem sendo implementado progressivamente.

A Avaliação da Qualidade das Operadoras, focada nas quatro dimensões: Atenção à Saúde, Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários foi planejada para ser implementada em três fases, tendo sido previstos para cada fase aperfeiçoamentos ou substituições de indicadores inicialmente estabelecidos, além de acréscimos de novos indicadores, levando sempre em consideração critérios técnicos de eleição de indicadores, consagrados por diversos modelos de avaliação, como validade, confiabilidade, viabilidade e relevância.

A Primeira Fase do Programa foi realizada em duas etapas.

A 1ª Etapa foi baseada em dados referentes à competência 2003 e a 2ª Etapa, em dados referentes à competência 2004. Tais dados são aqueles enviados pelas operadoras aos Sistemas de Informações da ANS.

Os resultados desta 1ª Etapa foram divulgados em 03 de maio de 2005 e os da 2ª Etapa, no dia 14 de dezembro de 2005, quando foram mostrados:

O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS por porte (pequeno, médio e grande2) e por segmento (médico-hospitalar e exclusivamente odontológica);

O Índice de Desempenho por Dimensão (Atenção à Saúde, Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários) e por segmento;

O Índice de Desempenho por Dimensão e por modalidade (cooperativas médicas, instituições filantrópicas, autogestões patrocinadas e não patrocinadas, seguradoras especializadas em saúde, medicina de grupo, odontologia de grupo e cooperativas odontológicas);

2 Entre as operadoras médico-hospitalares, são classificadas como de pequeno porte as que têm de 1 a 9.999

usuários; as de médio porte, de 10 mil a 99.999 e as de grande porte, mais de 100 mil. As empresas exclusivamente odontológicas têm portes subdivididos em faixas que vão de 1 a 4.999 usuários (pequeno), de 5 mil a 19.999 (médio) e as que têm mais de 20 mil usuários (grande).



44

O Índice de Desempenho por Dimensão, por porte em cada modalidade.

Além desses resultados, na 2ª etapa da primeira fase, a ANS divulgou três listas distintas, por ordem alfabética, que identificaram as operadoras em função da consistência e da qualidade dos dados fornecidos à ANS:

Lista 1 - operadoras que não encaminharam todas as informações obrigatórias exigidas pela ANS e aquelas cujos dados apresentavam flagrante inconsistência.

Lista 2 - operadoras cujas atividades não se aplicavam à avaliação em determinadas dimensões naquele momento do Programa de Qualificação. Ex: operadoras que só ofereciam planos ambulatoriais, e às quais, portanto, não se aplicava a avaliação na atenção hospitalar materno-infantil.

Lista 3 - operadoras que cumpriram o compromisso de enviar à ANS os sistemas de informação e demais exigências normativas da Agência e puderam ser avaliadas em seu desempenho.

Na 1ª, assim como na 2ª Etapa da Primeira Fase, não foi divulgada a nota de desempenho, ou seja, o IDSS por operadora, visto que os dados disponíveis à época permitiam uma avaliação do conjunto das operadoras (por porte, segmentação assistencial e por modalidade), mas ainda não possibilitavam a avaliação adequada do desempenho de cada operadora. Como planejado, na Primeira Fase do Componente Qualificação Operadoras, pôde-se contar com um conjunto menor de indicadores, impossibilitando uma análise mais completa de cada dimensão proposta.

A Segunda Fase do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação das Operadoras também se constituiu de duas etapas.

Os resultados da 1ª Etapa da Segunda Fase foram divulgados em 5 de setembro de 2006, por ocasião da 44ª Reunião da Câmara de Saúde Suplementar, quando foram mostradas:

A lista das 1.108 operadoras, nominalmente catalogadas por modalidade e porte, em ordem alfabética, e que receberam IDSS zero por não enviarem dados à ANS, ou por terem encaminhado informações inconsistentes aos sistemas de informação da ANS.

A lista das 906 operadoras qualificadas, nominalmente catalogadas por modalidade e porte, em ordem alfabética e classificadas segundo quatro faixas do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS, quais sejam: de 0 a 0,25; 0,25 a 0,50; 0,50 a 0,75 e de 0,75 a 1,0.



45

Na 1ª Etapa da Segunda Fase, a ANS considerou para o cálculo final do IDSS um total de 41 indicadores, enquanto na primeira fase foram usados 24 indicadores para o ano de 2003 e 22 para o ano de 2004. Isso possibilitou uma avaliação mais substancial de cada dimensão e, portanto, respaldou a divulgação da nota de desempenho de cada operadora pelas faixas estabelecidas do IDSS.

Os resultados da 2ª Etapa da Segunda Fase, divulgados em setembro de 2007, também trazem o mesmo formato da 1ª Etapa dessa fase, com a lista das operadoras com IDSS Zero devidos ao não envio ou inconsistência dos dados e a lista das operadoras qualificadas.

A 2ª Etapa da Segunda Fase diferenciou-se da 1ª Etapa pelos seguintes aspectos:

Na dimensão Atenção à Saúde, foram excluídos quatro indicadores e incluídos dois novos, passando de 22 para 20 indicadores (Tabela 9, acima);

A soma do número de indicadores das quatro dimensões passou de 41 para 39 (Tabela 9 acima);

Foram revistas e incluídas novas críticas para o processamento dos dados e cálculos dos indicadores em todas as dimensões;

A faixas de IDSS foram alteradas para: de 0,0 a 0,24; 0,25 a 0,49; 0,50 a 0,74 e de 0,75 a 1,0 – buscando divulgar os limites de forma mais precisa.

Foi incluída uma análise das operadoras segundo as modalidades e alguns indicadores escolhidos por dimensão.

Os resultados da 1ª e 2ª Etapas da Segunda Fase do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação Operadoras permitem afirmar que as operadoras qualificadas pelas faixas de IDSS, embora não representasse a maior parte das operadoras registradas, respondiam pela maioria dos vínculos (mais de 80% na 1ª Etapa e mais de 90% na 2ª Etapa) aos planos privados de saúde. Essas operadoras vinham tomando o programa de forma séria e responsável, buscando não só melhorar a qualidade dos dados repassados aos Sistemas de Informações da ANS, como também dirigindo esforços para melhoria do desempenho nas quatro dimensões avaliadas.

Em todas as fases e etapas, a ANS disponibilizou a cada operadora os resultados de cada indicador, de cada dimensão e de seu IDSS, antes da divulgação, para que essas tivessem a oportunidade de fazer questionamentos ou pedir esclarecimentos à ANS quanto ao processamento dos dados e cálculo dos indicadores.



46

Desde seu lançamento, o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar foi respaldado por discussões e aprovações unânimes dos diretores da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tanto em seus fundamentos, quanto em suas fases de implantação e de divulgação de resultados, sendo todas as decisões registradas nas atas das reuniões da Diretoria Colegiada, as quais são rotineiramente divulgadas no sítio da ANS na internet.

Portando, pode-se afirmar que o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar sempre esteve lastreado por atos administrativos da ANS, em especial pelas decisões da Diretoria Colegiada, cujo respaldo é dado pela prerrogativa legal dada à ANS.

A Lei nº 9.961 de 28 de Janeiro de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS traz em seu Art. 3º:

“A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.”

Essa mesma lei em seu Art. 4º traz como algumas das competências da ANS:

V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;

XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;

XIX - proceder à integração de informações com os bancos de dados do Sistema Único de Saúde;

XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência;



47

XXVIII - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XXXI - requisitar o fornecimento de informações às operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como da rede prestadora de serviços a elas credenciadas;

XXXII - adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de planos privados de assistência à saúde;

XXXIII - instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas operadoras;

XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;

XLI – fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo: (Artigo e alíneas incluídas pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

a) conteúdos e modelos assistenciais;

b) adequação e utilização de tecnologias em saúde;

c) direção fiscal ou técnica;

d) liquidação extrajudicial;

e) procedimentos de recuperação financeira das operadoras;

f) normas de aplicação de penalidades;

g) garantias assistenciais, para cobertura dos planos ou produtos comercializados ou disponibilizados;

Assim, de forma clara, os incisos V, XV, XXIV, XXV, XXVIII e XXXVII do artigo 4º da Lei nº 9.961 asseguram a competência legal da ANS para estabelecer parâmetros, indicadores e critérios de aferição para controle e avaliação de cobertura, acesso, manutenção e qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Complementarmente, os incisos XIX e XXXI mostram a competência da ANS na obtenção de dados e informações relacionados ao Setor de Saúde Suplementar, que somados aos incisos XXXII e XLI e aos já citados acima, dizem, também, não só da clara competência, como da necessidade da ANS em realizar procedimentos de monitoramento, controle e avaliação das



48

operadoras; em todos seus aspectos, sejam de atenção à saúde, estrutura e operação, econômico-financeiros e da satisfação dos beneficiários, tomando a saúde destes como importante finalidade da regulação do setor, mas também como um dos principais objetivos das operadoras.

Coroando todo o desenvolvimento do programa, a ANS editou a Resolução Normativa – RN nº 139, em 24 de novembro de 2006, que instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, como parte da Política de Qualificação da Saúde Suplementar.

A RN nº 139/06 corrobora todos os princípios e diretrizes do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, que já vinham sendo desenvolvidos desde 2004, sempre embasados em decisões da Diretoria Colegiada da ANS e amplamente divulgados ao conjunto das operadoras de planos privados de saúde.

A RN nº 139/06 ratifica que:

O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é composto pela avaliação de desempenho das operadoras - a Qualificação das Operadoras e a avaliação de desempenho da ANS - a Qualificação Institucional.

As avaliações de desempenho das operadoras e da ANS são expressas, respectivamente, pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora – IDSS e pelo Índice de Desempenho Institucional – IDI.

O IDSS da operadora e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e são permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.



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Quadro 1 - Datas significativas e atos administrativos referentes ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação das Operadoras - 2004 a 2007

Data Ato administrativo

30 de novembro de 2004

Aprovação unânime do Programa pela Diretoria Colegiada da ANS conforme Ata da 104ª Reunião de Diretoria Colegiada – DC Ordinária

12 de dezembro de 2004

Lançamento do Programa em solenidade aberta pelo Ministro da Saúde, Humberto Costa

13 de abril de 2005

Aprovação por unanimidade, pela Diretoria Colegiada, da estratégia de divulgação dos primeiros resultados do Programa, conforme a Ata da 115ª Reunião de Diretoria Colegiada – DC Ordinária

03 de maio de 2005

Divulgação dos resultados da 1ª etapa da primeira fase do Programa


Aprovação por unanimidade da divulgação da 2ª etapa da primeira fase do Programa pela Diretoria Colegiada, conforme Ata da 133ª Reunião de Diretoria Colegiada – DC Ordinária


Anunciados os resultados da 2ª etapa da primeira fase do Programa, pelo diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira dos Santos

14 de dezembro de 2005,

Divulgação dos resultados da 2ª etapa da primeira fase do Programa.

29 de agosto de 2006

Aprovação por unanimidade, pelos diretores da ANS, dos critérios de divulgação dos resultados da segunda fase do Programa, conforme a Ata de Reunião de Diretoria Colegiada – DC Extraordinária.

5 de setembro de 2006

Divulgação dos resultados da primeira etapa segunda fase (dados 2005) do Programa na 44ª Reunião da Câmara de Saúde Suplementar


Aprovação, por unanimidade, da redação final da proposta de Resolução Normativa que regula o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, conforme a Ata da 152ª Reunião de Diretoria Colegiada – DC Ordinária



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Quadro 1 - Datas significativas e atos administrativos referentes ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação das Operadoras - 2004 a 2007 (continuação)

Data Ato administrativo


Edição da Resolução Normativa – RN nº 139, que instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, como parte da Política de Qualificação da Saúde Suplementar.


Apreciados o formato e a data da divulgação dos resultados da segunda etapa da segunda fase do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, conforme a Ata da 165ª Reunião de Diretoria Colegiada – DC Ordinária.


Divulgação dos resultados da segunda etapa da segunda fase (dados de 2006) do Programa na 48ª Reunião da Câmara de Saúde Suplementar

O quadro 2 traz uma síntese das principais características das fases do componente Qualificação Operadoras do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

Quadro 2 – As Fases do Componente Qualificação Operadoras

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase Anos Avaliados

2003 e 2004 2005 e 2006 2007

Base de dados

Em início de construção

Em consolidação Em consolidação (novos dados SIP)

Indicadores 24 e 22 41 e 39 33 - Revisão completa e debate com o setor

Regulamen-tação

Decisões em ata da Diretoria Colegiada da ANS

Decisões em ata da Diretoria Colegiada e RN 139

Decisões em ata da Diretoria Colegiada, RN nº139, RN nº178 e RN nº 182

Divulgação do IDSS

Por porte, segmentação, modalidade e dimensão

Por operadora segundo modalidade, porte e 04 faixas do IDSS

Por operadora, segundo modalidade, porte, segmentação assistencial dos planos e 05 faixas de IDSS



51

Terceira Fase

Avaliação de desempenho das operadoras – IDSS 2007

Desenvolvida durante o ano de 2008, a Terceira Fase teve como principais características:

Avaliação de desempenho das operadoras baseada nos dados referentes ao ano de 2007;

Revisão e ajustes de todos indicadores das quatro dimensões avaliadas, de seus parâmetros e metas, com inclusão e exclusão de indicadores;

Incorporação de novos indicadores na avaliação da dimensão Atenção à Saúde baseados em novos dados fornecidos pelo Sistema de Informações de Produtos modificado pela RN nº 152 de 21/05/2007;

Aplicação da metodologia estatística de padronização indireta por faixa etária, padronização indireta por faixa etária e sexo para alguns indicadores da dimensão Atenção à Saúde, de forma a eliminar a influência causada pela composição diferenciada das faixas etárias e sexo da população beneficiária de cada operadora 3;

Aplicação da metodologia estatística do Bayes Empírico para alguns indicadores das dimensões Atenção à Saúde, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários para o ajuste das flutuações extremas das taxas e proporções em pequenas populações 3;

Modificação da forma de pontuação pelos indicadores. Até a Segunda Fase, o resultado obtido por uma operadora, em um indicador, era localizado num intervalo de valores para o qual correspondia uma pontuação. Na nova forma, a pontuação passou a ser diretamente ou inversamente proporcional ao valor absoluto obtido no indicador, permitindo, assim, discriminar diferenças mínimas entre as operadoras.

Aperfeiçoamento de metodologias estatísticas e críticas para validação dos dados

Divulgação do IDSS segundo modalidade, porte das operadoras, segmentação assistencial dos planos operados e em cinco (05) faixas

3 A descrição sucinta dessas metodologias foi disponibilizada pela ANS, em seu sítio na internet, através do documento “Metodologias Estatísticas Aplicadas nos Indicadores”.



52

de valores, quais sejam: 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00

As modificações da avaliação de desempenho, referente ao ano de 2007, foram amplamente debatidas com representantes do setor da Saúde Suplementar, seja por meio da Câmara de Saúde Suplementar, seja por meio de uma Câmara Técnica específica dessa, que se realizou nos dias 01 e 02 de julho de 2008.

Em período anterior e posterior a essa Câmara Técnica, todos os segmentos do setor, representados na Câmara de Saúde Suplementar, puderam enviar questionamentos, críticas e sugestões quanto aos indicadores e as metodologias a serem usadas na Terceira Fase. Todas essas contribuições encontram-se disponíveis no Relatório Final da Câmara Técnica – Indicadores do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação Operadoras – Terceira Fase.

A Terceira Fase, além da RN nº 139, foi normatizada por duas resoluções normativas da Diretoria Colegiada da ANS: a RN nº 178 e a RN nº 182.

A Resolução Normativa nº 178, de 10 de novembro de 2008 que dispõe sobre a Terceira Fase do Programa de Qualificação Operadoras, traz:

1- A lista dos indicadores (e suas respectivas fichas técnicas, em anexo) por dimensão avaliada. (Art 2º)

2- A discriminação, por dimensão, para quais indicadores são aplicadas as metodologias estatísticas de padronização por faixa etária, por faixa etária e sexo e de ajuste das taxas em pequenas populações (Bayes empírico) ou ambas. (Art 3º)

3- A discriminação, em 4 artigos (4º ao 7º), das principais regras a serem aplicadas ao processamento dos dados, quais sejam:

Dar nota Zero no IDSS, por não envio de um dos sistemas de informação, cujos dados são essenciais ao cálculo do IDSS, representando, também, esse não envio, um descumprimento de um normativo da ANS (Art 4º);

Condições em que a operadora recebe nota Zero em uma das dimensões avaliadas, sendo que esse Zero é considerado para o cálculo do IDSS da operadora (Art 5º);

Modo de cálculo do IDSS para as autogestões que estavam desobrigadas a enviar o DIOPS no ano de 2007. Uma vez que não dispunham de dados econômico-financeiros, não se pode calcular o Índice de Desempenho Econômico-financeiro (Art 6º);



53

Situações em que não se aplica a Avaliação de Desempenho para determinadas operadoras (Art 7º, modificado pela RN 182).

4- Fixação da competência de julho de 2008 para extração dos dados do SIB, da data de 30/09/2008 para extração dos dados do SIP e DIOPS e da data de 03/10/2008 para extração dos dados do SIF (Art 8º).

5- Fixação do prazo de quinze (15) dias para que as operadoras apreciassem os resultados preliminares, enviassem questões e indicassem erros cometidos no processamento dos dados.

6- Fixação do prazo de quinze (15) dias para que as operadoras pudessem recorrer dos resultados, mesmo após divulgação pública (Artigos 12 e 13).

Conforme prevê a RN nº 139 e a RN 178, a ANS disponibilizou às operadoras, no dia 20 de novembro de 2008, os resultados preliminares do processamento da Avaliação de Desempenho da Terceira Fase, para questionamentos. A partir da análise desses resultados preliminares e dos questionamentos recebidos, a ANS decidiu realizar um conjunto de ajustes quanto às críticas aplicadas aos bancos de dados e aos critérios de pontuação de alguns indicadores das dimensões Atenção à Saúde e Econômico-Financeira, fazer um segundo processamento dos dados e disponibilizar para uma segundo período de 15 dias para que as operadoras consultassem esses novos resultados e enviassem novos questionamentos. As alterações que se fizeram necessárias na RN nº178, incluindo as alterações nas fichas técnicas de alguns indicadores, vieram com a RN nº 182, de 19 de dezembro de 2008.

A tabela 10, abaixo, mostra a distribuição quantitativa dos indicadores da Terceira Fase - avaliação do ano de 2007, segundo já terem sido utilizados na Segunda Fase - avaliação do ano de 2006 ou estarem sendo utilizados pela primeira vez. Pode-se notar que além da diminuição do número total de indicadores usados, que passou de 39 da Segunda Etapa da Segunda Fase para 33 na Terceira Fase - avaliação do ano de 2007 (detalhes por dimensão na Tabela 9, acima), houve intensa renovação do número de indicadores usados (69,7% de novos no geral; 68,8% na dimensão Atenção à Saúde; 50% na Econômico-Financeira; 70% na Estrutura e Operação e de 100% na Satisfação dos Beneficiários).



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Tabela 10 – Número de indicadores da Terceira Fase - avaliação do ano de 2007 por dimensão, segundo utilização na Segunda Fase - avaliação do ano de 2006 ou serem novos.

Indicadores - 3ª Fase - IDSS 2007

Dimensões Total Da 2ª fase IDSS 2006 Novos

Atenção à Saúde 16 5 11 Econômico-Financeira 4 2 2 Estrutura e Operação 10 3 7 Satisfação dos Beneficiários 3 0 3 Total 33 10 23

Os resultados da avaliação de desempenho das operadoras referente ao ano de 2007 (IDSS 2007) foram publicados, pela ANS, em 12 de fevereiro de 2009.



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Como já descrito acima, o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar foi inicialmente normatizado pela Resolução Normativas nº 139, de 24 de novembro de 2006. Para a avaliação de desempenho referente ao ano de 2007, a ANS publicou as RNs nº 178 e nº 182.

Em 8 de junho de 2009, a ANS publicou a RN nº 193, que trouxe como principais alterações e complementações a RN nº 139:

De não se aplicar a Avaliação de Desempenho às operadoras que não operaram planos nos 12 meses do ano avaliado;

Que o IDSS das autogestões desobrigadas a enviar o Diops, no ano avaliado, deve ser calculado de forma diretamente proporcional ao resultado da soma dos índices de desempenho ponderados das dimensões Atenção à Saúde, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários, não sendo avaliadas na dimensão Econômico-financeira;

Que cabe à Diretoria Colegiada da ANS aprovar a relação dos indicadores utilizados;

Nova redação aos procedimentos para questionamentos dos resultados preliminares e para recurso das operadoras aos resultados publicados;

Que os procedimentos operacionais das avaliações anuais passam a ser normatizados por meio de ato normativo específico da Diretoria de Gestão da ANS (DIGES);

Definição de regras para divulgação dos resultados do IDSS por parte da operadora, assim como as sanções em caso de infração.

Assim, a partir da RN nº 193, as avaliações anuais de desempenho das operadoras passaram a ser normatizadas por instruções normativas (IN) específicas da DIGES, que trazem:

A relação dos sistemas de informação e as respectivas datas de obtenção, pela ANS, dos dados para o cálculo dos indicadores;

Os critérios a serem utilizados para cálculo do Índice de Desempenho das dimensões;

Os prazos e meios pelos quais as operadoras poderão enviar os questionamentos aos resultados preliminares;

As fichas técnicas dos indicadores, suas fontes de dados e as metodologias a serem empregadas;



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Para normatizar a avaliação de desempenho das operadoras referente ao ano de 2008, a DIGES publicou a Instrução Normativa nº 04, de 09 de junho de 2009, e a Instrução Normativa nº 05, de 30 de julho de 2009.

De acordo com a IN DIGES nº 04, o processamento da avaliação de desempenho de 2008 teve como fonte os dados referentes ao ano de 2008, disponíveis nos sistemas de informações até a data de 31/03/2009 para os sistemas de informações SIP, RPS, SIF e CNES e de 10/04/2009 para o SIB. A IN DIGES nº 05, modificou para 31 de maio de 2009 a data em que foram tomados os dados do Diops, além de alterar a ficha de dois indicadores da dimensão Satisfação dos Beneficiários (Proporção de permanência dos beneficiários, Proporção de beneficiários com desistência no primeiro ano).

Ainda segundo a IN DIGES nº 04, as operadoras receberam Zero (0) no índice de desempenho de uma dimensão, mantendo o cálculo do IDSS com o resultado das demais dimensões, quando:

Em qualquer dimensão apresentassem inconsistência dos dados necessários aos cálculos de todos indicadores;

Na dimensão Atenção à Saúde, não ter enviado os dados do SIP referentes a um (1) ou mais trimestres;

Na dimensão Econômico-financeira, não ter apresentado no mínimo 90% das garantias financeiras constituídas segundo a RN nº 160, de 04 de Julho de 2007; ou não ter enviado os dados do Diops referentes ao quarto trimestre de 2008.

A avaliação de desempenho das operadoras referente ao ano de 2008 em relação à avaliação referente ao ano de 2007 apresentou as seguintes características:

Extensão da pontuação contínua (e não por intervalos de resultados) para todos os indicadores e mudanças nos critérios de pontuação de muitos indicadores;

Manutenção das metodologias de padronização por faixa etária/sexo e de ajustes das taxas em pequenas populações (Bayes empírico) para alguns indicadores;

Exclusão de 2 indicadores da dimensão Estrutura e Operação (Taxa de Beneficiários em Planos Antigos e Taxa Internação de Beneficiários no SUS). A tabela 9, acima, mostra a diferença entre o número de indicadores, por dimensão;

Revisão das críticas e metodologias para validação dos dados.



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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibilizou às operadoras, em 15 de junho de 2009, os resultados preliminares da avaliação de desempenho referente ao ano de 2008 e estabeleceu o período de 15 a 29 de junho de 2009 para que as operadoras enviassem os questionamentos a esses resultados preliminares.

Em 10 de agosto de 2009, a ANS publicou o resultado final da avaliação de desempenho das operadoras referente ao ano de 2008 (IDSS 2008).



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A avaliação de desempenho das operadoras referente ao ano de 2009 foi normatizada pelas instruções normativas: IN DIGES nº 06, de 8 de outubro de 2009, IN DIGES nº 07, de 07 de dezembro de 2009, IN DIGES nº 8, de 30 de março de 2010 e IN DIGES nº 9, de 04 de maio de 2010.

A Instrução Normativa nº 06 fixou as datas de obtenção dos dados dos sistemas de informações; critérios para cálculo do índice de desempenho das dimensões das dimensões avaliadas; prazos e definição para operadoras enviarem os questionamentos aos resultados preliminares.

A Instrução Normativa nº 07 trouxe as fichas técnicas dos indicadores, suas fontes de dados e as metodologias a serem empregadas.

A Instrução Normativa nº 08 alterou as datas de captura dos dados do SIP e Diops, fixadas na IN nº 6.

Em 01 de abril de 2010, a ANS disponibilizou, para as operadoras, os resultados preliminares do IDSS 2009 pela primeira vez e após análise dos questionamentos recebidos, a ANS decidiu reprocessar o IDSS 2009 com novas datas de obtenção dos dados dos sistemas de informações. Assim, foi editada a IN DIGES nº 9, que alterou a data de captura dos dados de todos os sistemas de informações utilizados para cálculo do IDSS 2009.

A avaliação de desempenho das operadoras de 2009 diferenciou-se da referente a 2008, por conter na dimensão Atenção à Saúde o indicador Programa de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, aprovado na ANS - pontuação bônus e por terem sido excluídos da dimensão Estrutura e Operação os indicadores: Proporção de ressarcimento ao SUS e Taxa de variação do número de beneficiários. Nas dimensões: Econômico-Financeira e Satisfação dos Beneficiários foram mantidos os mesmos indicadores.

Para obter a pontuação bônus do indicador Programa de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, a operadora teve que preencher o Formulário de Cadastramento dos programas, até 31 de dezembro de 2009, além do Formulário de Monitoramento anual (este quando devido). Os programas foram aprovados pela ANS conforme disposto na Instrução Normativa Conjunta DIOPE/DIPRO nº 1, de 30 de dezembro de 2008

As modificações dos indicadores têm sido amplamente debatidas com o setor da Saúde Suplementar. Os indicadores usados para avaliar o desempenho das operadoras referente ao ano de 2009 foram apreciados pela Câmara de Saúde Suplementar, cujos representantes puderam enviar questionamentos e sugestões.



59

Em 23 de junho de 2010, a ANS disponibilizou, para as operadoras, os resultados preliminares do IDSS 2009 pela segunda vez e após análise dos questionamentos recebidos, efetuou processamento dos indicadores com os ajustes devidos, divulgando os resultados finais do IDSS 2009 em agosto de 2010.



60

QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Nova Perspectiva no Processo de Regulação

Ao avaliar o desempenho da ANS e das operadoras de planos privados de saúde, o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, enquanto parte integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar, busca não apenas classificar, mas, principalmente, abrir possibilidades para acréscimos de qualidade ao modo de fazer dessas instituições, de maneira que elas se responsabilizem pela produção de serviços de saúde, que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos por planos privados de saúde.



61

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