Qualificação da Saúde Suplementar Dimensão Estrutura e Operação

Qualificação da Saúde Suplementar

Dimensão Estrutura e Operação

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Diretrizes• Instituir a qualidade como marca na saúde suplementar;

• Construir o setor da suplementar como parte do campo da produção da saúde;

• Viabilizar maior integração da agenda da ANS com o Ministério da Saúde;

• Ter a qualificação da saúde suplementar como local de encontro dos diversos interesses do setor.

• Informação em saúde como insumo estratégico da gestão;

• Órgão regulador preocupado com a qualificação de seu processo regulatório;

• Um setor que seja centrado no beneficiário, que realize ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, que observe os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade;


Qualificação da Saúde SuplementarPremissas• Segurança, Consistência, Flexibilidade, Transparência.

• Análise de Indicadores;

Implantação em 3 fases;

Informações já existentes;

Implementações coleta de dados a partir dos sistemas de informações em operação.

• Pontuação pelo desempenho de alcance da meta.

• Subdividido em: Qualificação Operadoras Qualificação Institucional


Avaliação da Qualidade das Operadoras

• Dimensões da avaliação:

Atenção à Saúde;

Estrutura e Operação;

Econômico-Financeira;

Satisfação do Beneficiário.

• Semestral – último dado anual, disponível na data

de análise.


Avaliação da Qualidade das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.

Dimensão Indicadores por Fase

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Atenção à Saúde 9 22 36

Econômico Financeiro 8 10 10

Estrutura e Operação 5 7 10

Satisfação do Beneficiário/Pesquisa

1 2 4

Total 23 41 60


Pontuação por Desempenho

Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O)

Pontuação Esperada (E) Pontuação esperada definida em função da % de alcance da meta estabelecida para cada indicador (Fichas Técnicas).

situação em que não é possível a pontuação

situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida

0 1

Índice de Desempenho


Exemplo:Proporção de Beneficiários de Planos antigos

Nº de beneficiários em planos antigos = 0 Total de beneficiários = 11.034 Indicador = 0/11.034 = 0

No. de beneficiários em planos com vigência inicial anterior à Lei 9.656/98 x 100

Total de beneficiários ativos da operadora

Pontuação obtida = 3 (nível 3: % de planos antigos = zero)Pontuação do Indicador = 3

Índice de Desempenho = 3/3 = 1


Ficha Técnica dos Indicadores

• Nome do indicador

• Conceituação

• Método de cálculo

• Definição de termos utilizados

• Interpretação do indicador

• Usos

• Parâmetros, dados estatísticos e recomendações

• Meta

• Pontuação

• Periodicidade

• Fonte

• Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador

• Limitações e vieses do indicador

• Referências


Matriz de Qualificação – Estrutura e Operação

3 ind.2 ind.5 ind.24 pts.Total

X3Taxa de Contratualização da Rede Hospitalar10

X3Índice de Adaptação / Migração de Contratos9

X3Variação da Rede Hospitalar8

X2Taxa de Internações de beneficiários na rede hospitalar do SUS7

X1Índice de Ressarcimento6

X2Proporção do Tempo de Desistência do Beneficiário 5

X3Taxas de Regularização4

X2Taxa de Variação de Beneficiários3

X2Proporção de Permanência de Beneficiário2

X3Proporção de Beneficiários de Planos Antigos 1

3ª fase2ª fase1ª fasePontosIndicadores

Estrutura e Operação


Índice de Ressarcimento

• Método de cálculo:

• Meta:

Pagamento de todas as AIH cobradas pela ANS após o processo de análise do ressarcimento no final do período (nível 3).

Total de AIHs pagas

x 100

Total de AIHs cobradas


Taxa de Internação de Beneficiários no SUS


• Meta:

Valor igual ou menor que a medida de tendência central do segmento (Nível 3)

Total de internações de beneficiários da operadora na rede hospitalar do SUS

x 1000

Total de Beneficiários da Operadora


Taxa de Variação da Rede Hospitalar


• Meta:

Nível 3 – indicador igual ou acima de zero (positivo).

Total de hospitais na rede da OPS ao final do período – Total de hospitais na rede da OPS no início do período x 100

Total de hospitais na rede da operadora no início do período


Taxa de Contratualização da Rede Hospitalar


• Meta:

Nível 3 – indicador igual a 100%

Total de contratos com prestadores hospitalaresx 100

Total de prestadores hospitalares


Visão dos Prestadores de Serviço

Proposta para novos indicadores:

• 2ª Fase: avaliações de operadoras feitas por entidades de prestadores de serviço; a ser desenvolvido

• 3ª Fase: participação dos prestadores de serviço na pesquisa quali-quantitativa sobre operadoras; pesquisa contratada à FIOTEC/ENSP fará amostra com hospitais inicialmente e desenvolverá modelo de instrumento

• Como contemplar os diferenciais resultantes de prestadores de serviço e/ou operadoras de planos de saúde que se aplicam em programas de acreditação ou certificação externa?


Avaliação da Qualidade das Operadoras Peso das Dimensões.

Dimensões da avaliação:

Atenção à Saúde (50%);

Econômico-Financeira (30%);

Estrutura e Operação (10%);

Satisfação do Beneficiário (10%).

Os dados de 2005 encaminhados pelas operadoras foram avaliados pela ANS e estão sendo validados para divulgação.


Médico Hospitalar - Dimensão Estrutura e Operação


Exclusivamente Odontológica - Dimensão Estrutura e Operação


Distribuição de ID Médio por ModalidadeDimensão Estrutura e Operação


Distribuição das faixas de ID por Modalidade Dimensão Estrutura e Operação


Distribuição das faixas de ID por ModalidadeDimensão Estrutura e Operação


Distribuição de ID zerados por ModalidadeDimensão Estrutura e Operação

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