Princípios de antibioticoterapia

Prof. Breno César Diniz PontesDisciplina Doenças Infecto-Parasitárias

Perspectiva Evolucionária da Era Antibiótica

Bactérias Gram +Fungos

MamíferosHumanos

Era AntibióticaBactérias Gram -

3.5

bilh

ões

3.4

bilh

ões

1.7

bilh

ão

65

milh

ões

250.00

0 70

Anos Atrás

Anos 2000

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Era da AntibioticoterapiaEra da Antibioticoterapia73 Anos73 Anos

Grande Desafio Atual:Grande Desafio Atual:

Algumas bactérias são resistentes a Algumas bactérias são resistentes a todos os antibióticos desenvolvidostodos os antibióticos desenvolvidos

Era da AntibioticoterapiaEra da AntibioticoterapiaEra pré-antib.Era pré-antib. SulfasSulfas PenicilinasPenicilinas

CefalosporinasCefalosporinas

AminoglicosídeosAminoglicosídeos

CarbapenemasCarbapenemas

GlicopeptídeosGlicopeptídeos

QuinolonasQuinolonas

PolimixinasPolimixinas

OxazolidinonasOxazolidinonas

TetraciclinasTetraciclinas

CloranfenicolCloranfenicol

TigeciclinaTigeciclina

Antibióticos Disponíveis

50 penicilinas 70 cefalosporinas 10 quinolonas 12 tetraciclinas 9 macrolídeos 1 ketolídeo 8 aminoglicosídeos 3 carbapenens 2 glicopeptídeos 2 estreptograminas 2 oxazolidinonas 3 inibidores de beta lacatamases 1 glicilciclina

11 penicilinas 16 cefalosporinas 10 quinolonas 5 tetraciclinas 6 macrolídeos 1 ketolídeo 5 aminoglicosídeos 3 carbapenens 2 glicopeptídeos 2 estreptograminas 1 oxazolidinonas 3 inibidores de beta lactamases 1 glicilciclina

Mundo Brasil

Definição e características

“São substâncias sintéticas ou naturais que matam ou suprimem o crescimento de microrganismos”

Diferem entre si quanto: Propriedades físicas; Propriedades químicas; Farmacológicas; Espectro de ação; Mecanismo de ação.

6

Segundo OMS, 30-60% dos medicamentos são antimicrobianos em países em desenvolvimento;

Menos de 20% desses antimicrobianos são prescritos apropriadamente;

Estudos revelam que: >12% das prescrições ambulatoriais são de

antimicrobianos. >50% dessas prescrições são inapropriadas. 2/3 dos antibióticos são usados sem prescrição médica. >50% do orçamento com medicamentos é para

aquisição de antimicrobianos.

7

Estão entre os fármacos mais prescritos; São os mais utilizados de forma incorreta;

↓

Aparecimento de patógenos resistentes

RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA – RDC Nº 44, DE 26 DE OUTUBRO DE 2010.

Dispõe sobre o controle de medicamentos à base desubstâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob

prescrição médica, isoladas ou em associação.

8

RDC 44, DE 26 DE OUTUBRO DE 2010 Parágrafo único. A dispensação de medicamentos

contendo as substâncias listadas no Anexo a esta resolução, isoladas ou em associação, fica sujeita à retenção de receita e escrituração em farmácias e drogarias, nos termos desta resolução;

Art. 2º A dispensação de medicamentos a base de antimicrobianos de venda sob prescrição somente poderá ser efetuada mediante receita de controle especial, sendo a 1ª via - Retida no estabelecimento farmacêutico e a 2ª via - Devolvida ao Paciente, atestada, como comprovante do atendimento.

9

Uso ideal de antibióticoUso ideal de antibiótico

Ocorre quando conhecemos....Ocorre quando conhecemos....

etiologia da infecção etiologia da infecção sensibilidade do agente infecciososensibilidade do agente infeccioso concentração inibitória mínima (MIC)concentração inibitória mínima (MIC)

indicaçãoindicação finalidadefinalidade condições do pacientecondições do paciente fatores da infecçãofatores da infecção fatores do antibióticofatores do antibiótico

Uso racionalUso racional

FarmacologiaFarmacologiado antibióticodo antibiótico

PeculiaridadesPeculiaridadesdo hospedeirodo hospedeiro

Natureza da Natureza da infecçãoinfecção

Sensibilidade doSensibilidade doagente infectanteagente infectante

Flora infectante Flora infectante habitualhabitual

DiagnosticarDiagnosticarProcesso infecciosoProcesso infeccioso11

22

33

44

55

66USO RACIONAL ANTIBIÓTICOS

Dever do médico: Uso racional antibióticos

Conhecer os princípios gerais :

Quando usar, porque usar, como usar ?

Farmacocinética e farmacodinâmica das drogas.

Dose, ajuste, posologia.

Perceber quando há falha terapêutica.

Segurança na indicação terapêutica e profilática.

Indispensável?

Se vai ajudar.. USE!!!

Se não faz diferença... ANALISE...

Se não vai ajudar... CONTROLE-SE!!!

NÃO USE!!!

Plano

Como prescrever bem Diagnóstico preciso (IVAS, pac, itu, úlcera e febre como exs)

Identifique particularidades Doenças de base/agentes Gravidade – como identificar, não muda escolha

Escolha corretamente FR para resistência

Duração curta Casos

Dificuldades

Todos acham “antibióticos” um pepino Muitos sais disponíveis Mecanismos de ação complexos Mecanismos de resistência indecifráveis Bactérias com nomes escandalosos Não é da especialidade primária de quase ninguém

Mas precisa saber isto tudo mesmo?

Conceito elementar É preciso saber uma base de antibióticos, sim

Literatura hoje é de fácil acesso

É mais importante saber diagnosticar e tratar infecções A escolha do antibiótico é o mais fácil Inúmeros guias e consensos trazem informação Nenhum livro ou computador substitui a capacidade e o

bom senso do médico História Exame físico Raciocínio

Princípios de prescrição

As 4 perguntas do Dr. Pepino

O paciente tem umaInfecção bacteriana?

Diagnóstico

Trate somente pacientes com infecção bacteriana

Muitas vezes o quadro clínico de um paciente lembra infecção, mas não é

Não se deixe guiar por quadros vagos

Qualidade do diagnóstico

Não convincente52%

Aceitável4%

Satisfatório44%

Culturas

Pense bem antes de coletar culturas Solicite culturas que você sabe que terão

utilidade Registre em prontuário material, data e forma

de coleta para facilitar interpretação

Culturas

O agente identificado poucas vezes dá pista se há infecção ou não

O diagnóstico da infecção é clínico

- NEUTROFILIA FISIOLÓGICA: SEM OUTRAS ALTERAÇÕES ADRENALINA, TRANSITÓRIA, FELÍDEOS, CONTENÇÃO APENAS SEGMENTADOS

- NEUTROFILIA DE ESTRESSE: RESULTANTE DA AÇÃO DE GLICOCORTICÓIDES; ENDÓGENO OU TERAPIA; ASSOCIADA À LINFOPENIA E/OU EOSINOPENIA E/OU MONOCITOSE; TROMBOCITOPENIA; SEGMENTADOS APENAS

- NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA: DESVIO À ESQUERDA BASTONETES, METAMIELÓCITOS, MIELÓCITOS

Leucocitose

EXEMPLOS DE NEUTROFILIA DE ESTRESSE

-TERAPIA PROLONGADA COM GLICOCORTICÓIDES

- DOENÇA CRÔNICA E DOLOROSA

-HIPERADRENOCORTICISMO (AUMENTO DA FA, ALT)

CONSEQUÊNCIAS: DESVIO À DIREITA (SEGMENTADOS VELHOS)IMUNOSSUPRESSÃO

O PARADOXO DA CINOMOSE!

NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA

O famoso “desvio à esquerda” Neutrófilos jovens em número aumentado Geralmente por infecção bacteriana severa

Embolia pulmonar Trauma Stress cirúrgico SIRS

Pode ser classificado regenerativo ou degenerativo Regenerativo: segmentados>jovens Degenerativo: jovens>segmentados

Exames inespecíficos

Podem ser vistos como ferramentas para auxílio diagnóstico

Dependendo da situação, podem atrapalhar Interpretação tem que ser cautelosa Não devem servir como ferramenta única para

diagnóstico

Diagnostique bem

Febre não é sinônimo de infecção bacteriana Cuidado com tratamento de exames

Hemograma infeccioso Culturas

Qual é o foco da infecção?

RELAÇÃO HOSPEDEIRO-MICROBIOTA-ANTIBIÓTICO

Hospedeiro MicrobiotaAntibiótico

Desequilíbrio

Microbiotaexógena

Processo infeccioso

Sist. imune comprometido Cepas resistentes

Terapia: insucesso

Morte

CURA

Busque o foco

O espectro de cobertura depende da infecção Muitas vezes o foco é aparente (ex. erisipela) Outras vezes, você só tem sintomas e sinais

inespecíficos Nestes casos investigue com bastante rigor

Microbiologia das InfecçõesMicrobiologia das Infecções

Flora bacteriana por topografia

TOPOGRAFIA MICROBIOTA ESPERADA

BOCA e DENTES Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, fungos.

SEIOS PARANASAIS Streptococcus, Haemophilus influenzae, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, peptococo, Propionibacterium.

GARGANTA Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Corynebacterium, Neisseriae, Fusobacterium, Bacteróides, Candida.

FLORA CUTÂNEA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos.

INTESTINO DELGADO Enterobactérias, Enterococcus, fungos.

INTESTINO GROSSO Enterobactérias, enterococcus, fungos, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, bifidobactéria.

FLORA VAGINAL Lactobacilo, Streptococcus, corinebactéria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos.

PERÍNEO e URETRA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium.

Colete culturas

Antes do início De acordo com infecção Após resultado, você pode:

Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível

Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha

Culturas

Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico Duas hemoculturas

Infecção urinária Uma urocultura

Identifique focos prováveis

Não invente

Algumas situações indicam quadros mais graves, ou agentes pouco usuais

Pergunte Consulte Peça ajuda

Qual é antibiotico que pega bem?

Escolha do antimicrobiano

Saiba poucos Tenha, com facilidade, esquema para as

principais características do paciente

Espectro

Não tente cobrir tudo

Nenhum antibiótico cobre tudo

Espectro

Espectro estreito

Patógenos previsíveis

Monomicrobiana

Mais barato

Menos efeitos adversos

Mesma eficácia

Espectro amplo

Patógenos pouco previsíveis

Polimicrobiana

Mais caro

Mais efeitos adversos

Mesma eficácia (ou menor)

Dose

Priorize doses apropriadas Drogas de maior aderência Pense no custo

Alguns princípios bem fundamentais

Em geral, não é necessário combinar vários antibióticos Quanto menor o espectro, melhor Não usar antibióticos próprios para tratamento de

infecções hospitalares, para o tratamento de infecções comunitárias

Os antibióticos mais potentes são os betalactâmicos, e depois as quinolonas

Antibióticos de menor potência devem ser usados para infecções leves (ex. tetraciclinas, macrolídeos)

Alguns princípios bem fundamentais

Ciprofloxacina não tem ação confiável sobre gram positivos

Penicilina benzatina não tem boa concentração sérica

Cefalexina e amoxicilina hoje têm doses diferenciadas

Antibioticoterapia no idosoPolifarmácia

Interações medicamentosas Quinolonas: anti-ácidos, warfarina, teofilina Ampicilina: atenolol Rifampicina: metabolismo hepático Fluconazol e outros azólicos: gliburida, midazolam,

triazolam, fenitoína, ciclosporina Metronidazol: álcool

Antibioticoterapia no idosoToxicidade

Renal: aminoglicosídeos, vancomicina, aciclovir Hepática: Rifampicina, doxiciclina, eritromicina Cardíaca: Quinolonas Pulmonar: Nitrofurantoína (microcristais) Neurológica: Quinolonas, imipenem

Quanto tempo deAntibiótico devo receitar?

Tempo curto

A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis

Guiar-se por parâmetros clínicos Mais tempo serve apenas para o médico

Custo Adesão

Critérios para interrupção da antibioticoterapia

Paciente deve estar melhor Menos dor Sorri e conversa espontaneamente Está com fome Hábito intestinal restaurado Sem distensão abdominal

Paciente deve estar estável Afebril há 48h Normotenso, sem taquicardia ou oliugúria Leucócitos < 12500, com redução do desvio

Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32.Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.

MembranaMembrana Plasmática Plasmática

Citoplasma Citoplasma DNADNAÁrea nuclear Área nuclear

Núcleo Núcleo

Cel. Procariótica Cel. Procariótica Cel. Eucariótica Cel. Eucariótica

0.1 - 100.1 - 10

10 10 - 100 - 100

RibossomosRibossomos

FlagellumFlagellum

CápsulaCápsula

Pili Pili (fímbrias)(fímbrias)

MembranaMembranacitoplasmáticacitoplasmática

Membrana externaMembrana externaPeptidioglicanoPeptidioglicano

DNADNA

InclusõesInclusõescitoplasmáticascitoplasmáticas

RibossomosRibossomos

Mesossoma Mesossoma

Célula Bacteriana

Gram-positivoGram-positivoGram-negativoGram-negativo

MembranaMembrana externaexterna

EspaçoEspaçoperiplasmáticoperiplasmático

PorinaPorina

EnzimasEnzimas-lactamases-lactamases

PeptidioglicanoPeptidioglicano

PeptidioglicanoPeptidioglicano

EnzimasEnzimas-lactamases-lactamases

MembranaMembrana plasmáticaplasmática

ProteínasProteínasligadoras deligadoras de

penicilina (PLP) penicilina (PLP)

PLPPLP

ParedeParedecelularcelular

COMPOSIÇÃO DO RIBOSSOMO BACTERIANO

70S

30S 50S

16S RNA

1542 nucleotídeos

5S RNA 23S RNA

120 nucleotídeos2904 nucleotídeos

S= unidade Svedberg

1. Inibição da Síntese da Parede Celular:

vancomicina,daptomicina,teicoplanina, bacitracina, penicilina, cefalosporinas, carbapenêmicos.

2. Alteração da Membrana Citoplasmática:

polimixinas.

3. Inibição da Síntese Protéica:

30S: tetraciclina, gentamicina, canamicina, estreptomicina

50S: (macrolídeos):eritromicina, cloranfenicol, clindamicina

4. Inibição da Síntese de DNA:

quinolonas, rifampicina.

5. Inibição do Metabolismo do Ácido Fólico (PABA):

sulfonamidas, trimetropim.

MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

ADN

ARNm

Proteína

ARNt

Vías metabólicas

Síntese de PAREDEBacitracina Penicilina Cefalosporinas Vancomicina Monobactan

MEMBRANA CITOPLASMÁTICA Polimixina

ÁCIDOS NUCLEICOS DNA Girase Quinolonas RNA

Polimerasea Rifampicina

RIBOSOMAS Inibidores de 50S Eritromicina, Cloranfenicol, Clindamicina, Lincomicina Oxazolidona:Linezolide

Cetolidos :Telitromicina

Quinupristina -Dalfopristina

VIAS METABÓLICAS Metabolismo do ácido fólico Trimetoprim Sulfonamidas Dapsona

Precursores

ADN

ARNm

Proteína Ribosoma

ARNt

Vías metabólicas

RIBOSOMAS Inibidores de 30S Tetraciciina, Espectinomicina Estreptomicina Gentamicina Kanamicina Nitrofuranos Glicilciclinas: Tigeciclina

• Crescimento bacteriano normal

• Ação bactericida

• Ação bacteriostática

morte celular

bloqueio do crescimento

Ação dos Antimicrobianos

Dose da drogaadministrada

Concentração da droga nacirculação sistêmica

Concentração da drogano local de ação

Efeito farmacológico

Resposta clínica

Toxicidade Eficácia

ABSORÇÃO

DISTRIBUIÇÃO

ELIMINAÇÃO

Droga metabolizada ou excretada

Droga nos tecidos de distribuição FARMA-

COCINÉ-TICA

FARMACO-DINÂMICA

Resultado

Farmacodinâmica

ANTIBIÓTICO

CIM doPatógeno

[C] nolocal deinfecçãoFarmacocinética

Absorção

Distribuição

Metabolismo

Excreção

Eliminação tempo-dependente

Eliminação concentração-dependente

Efeito pós antibiótico

Contagem bacteriana Mortalidade Melhora clínica

Melhorando o tratamento com antibióticoMelhorando o tratamento com antibiótico

Resumindo

Ser bom conhecedor de antibióticos consite em:1. Diferenciar bem infecção bacteriana de sintomas

inespecíficos ou doenças virais

2. Identificar bem o foco, que indicará patógenos prováveis e esquemas possíveis

3. Saber poucos antibióticos, mas ter domínio de conhecimento sobre estes

4. Tratar por tempo curto

A história dos medicamentos• 2.000 AC: agora, coma esta raiz• 1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece.• 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta

poção• 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome

esta pílula• 1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina• 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta

tetraciclina.• 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico

mais poderoso.• 2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.