Aula Fluor 3

Flúor

ter

FlúorFlúor ou fluoreto

Elemento mais eletronegativo

Alta reatividade

Reage formando sais de fluoreto

Encontrado : Solo

Água

Plantas – Chá e Tabaco

Animais - Peixes

Ar

Dentes castanhos ou pigmentados

1901 - Dr. Frederick McKay “Esmalte Mosqueado”

1933 - Análise das águas identificaram o Flúor como agente etiológico

1934 - H. Trendly Dean Relação inversa entre fluorose e cárie

dentária

Aspectos Históricos do Flúor

O íon fluoreto é introduzido no organismo

humano naturalmente, através da água e

produtos alimentares ou artificialmente através de

métodos tópicos ou sistêmicos.

Flúor Sistêmico

Água de abastecimento

Suplementos - comprimidos

- gotas - pastilhas

Sal de cozinha, leite e açúcar

Soluções, géis e vernizes

Bochechos

Dentifrícios

Dispositivos de liberação lenta

Materiais de restauração

Flúor Tópico

Flúor Sistêmico

Farmacocinética do Flúor

Flúor Tópico

Quanto maior o risco à cárie de um indivíduo, serão necessárias aplicações tópicas de flúor

mais frequentes pra manter o F mais constante na cavidade bucal.

Flúor Tópico

A quantidade de CaF2 formada é função direta da

concentração de F no método e inversa ao pH do mesmo.

Flúor – Mecanismos de Ação

Teoria da resistência do esmalte

Teoria da interferência na dissolução do esmalte

Teoria do metabolismo do flúor e da placa

Flúor – Mecanismos de Ação Teoria da Resistência do

Esmalte

Fornecimento de flúor

Assimilação de flúor pelo esmalte

Resistência à cárie dentária

Teoria da Resistência do Esmalte

A solubilidade da fluorapatita é

semelhante a da hidroxiapatita.

Quando a ingestão ou a administração do flúor é interrompida ocorre o fim da proteção contra as lesões de cárie

O efeito dos métodos tópicos em reduzir cárie não está relacionado à quantidade de F incorporado ao esmalte.

Flúor – Mecanismos de Ação Teoria da Interferência na

Dissolução do Esmalte

Fornecimento de flúor

Inibição da lesão de cárie

Assimilação de flúor pelo esmalte

O Flúor age melhor reduzindo a

solubilidade do esmalte por sua

simples ação dinâmica na placa

e esmalte do que pela sua

posição estática incorporado em

concentração não significativa

no esmalte.

Assim conclui-se que F dinamicamente importante é

aquele presente constantemente na cavidade bucal, participando do processo de cárie e agindo

diretamente nos fenômenos de remineralização e desmineralização.

Estudos demonstraram que na dinâmica do processo de

desmineralização - remineralização o flúor gera

cristais de HA revestidos de FA com propriedades físico-químicas melhores que o esmalte normal, mostrando algum efeito residual

do flúor.

Ação dos Fluoretos

Aumento da resistência do esmalte à desmineralização

Remineralização de lesões incipientes

Aumento da velocidade de maturação pós-eruptiva

Interferência no metabolismo bacteriano

Melhora na morfologia dental

Teoria do Metabolismo do flúor na placa

A atividade antimicrobiana do flúor baseia-se na observação de que o flúor, através de sua presença na saliva, na placa, ou no esmalte,

perturba a colonização das bactérias, seu crescimento, sua multiplicação e/ou sua fermentação, mesmo dos

carboidratos com baixo peso molecular.

Mecanismo de ação do flúor tópico sobre a placa

bacteriana Diminuição de

polissacarídeos intra e extra celulares

Alteração da função de barreira da membrana celular

Ação antienzimática

Glucose

Ácido

enolase

HF

H+

F -

HF

H+

F -

Flúor Tópico

Aplicações tópicas

(soluções, géis e vernizes)

Bochechos com flúor

Dentifrícios com flúor

Outros (gomas de mascar, sistemas de

liberação lenta, materiais de restauração)

Uso Profissional

Uso domiciliar

Aplicações Tópicas - Uso Profissional

Soluções de Fluoreto de Sódio a

2,0% e de Fluoreto Estanhoso a

8,0% Gel Flúor Fosfato Acidulado (FFA) 1,23% Flúor Neutro 1,23% - 2,0%

Verniz 5%


Soluções de Fluoreto Estanhoso a

8% Desvantagens:Solução

quimicamente instável

Sabor metálico Irrita a mucosa Colore lesões de

cárie inicial

Vantagens:

Ação antibacteriana do íon estanho

Excelente veículo de Flúor




8,0%

Gel Flúor Fosfato Acidulado (FFA) 1,23% Flúor Neutro 1,23% - 2,0%

Verniz

Fluorfostato acidulado (FFA) a 1,23%

Foi desenvolvido por Brudevold et al. (1963) contém fluoretode sódio (NaF) a 1,23% adicionado a 0,1M de ácido fosfórico tamponado em um pH entre 3 e 4, baseado na observação de que o esmalte tem maior aquisição de CaF pelo uso de soluções acidificadas do que por soluções neutras


Gel de fluorfosfato acidulado 1,23%

Técnica de aplicação

Profilaxia, lavagem, secagem dos dentes

Inserção da moldeira por 1 a 4 min

Remoção da moldeira

Paciente deve cuspir repetidas vezes

Profilaxia, lavagem, secagem dos dentes

Isolamento Relativo

Aplicação por embrocação com cotonete e fio dental (1 a 4 min)

Paciente deve cuspir repetidas vezes

Vantagem: Tixotropia

Gel de Fluorfosfato Acidulado 1,23%

Cuidados:

Utilizar a menor quantidade possível de gel

Aplicar com paciente sentado Sugador * Crianças devem estar alimentadas Cuspir exaustivamente

Flúor Gel Acidulado

Flúor Gel NeutroX




8,0% Gel Flúor Fosfato Acidulado (FFA) 0,1 - 1,23% Flúor Neutro

Verniz

Verniz com Flúor

Indicações:

Utilização limitada (elevada concentração de fluoreto)

Pacientes considerados como de alta atividade / alto risco.

Remineralização de lesões iniciais de cárie.

Molares em erupção com presença de capuz gengival.

Verniz com Flúor

Técnica de aplicação

• Profilaxia

• Isolamento relativo

• Aplicação com pincel*

• Fio dental

Aplicação de Verniz

Verniz com Flúor

Técnica de aplicação Profilaxia Isolamento relativo Aplicação com pincel Fio dental Recomendações: Não se deve alimentar imediatamente Não fazer higiene oral por 12 horas

Marcas Comerciais

Duraphat (NaF a 5%)

Fluorniz (NaF a 5%)

Duraflur (NaF a 5%)

Verniz com Flúor

Flúor Tópico







Uso Profissional

Uso domiciliar

Bochechos com Flúor Comprovada eficácia, método seguro, baixo

custo, facilidade de aplicação e aprendizado.

Indicações:

Programas de prevenção de cárie em comunidades escolares

Programas de saúde bucal individual

Pacientes de alto risco à cárie (fluxo salivar reduzido,

usam próteses ou aparelhos ortodônticos)

Pacientes com atividade de cárie.

Bochechos com Flúor

Soluções de Fluoreto de Sódio (NaF)

0,05% diário

0,2% semanal

0,5% quinzenal

Bochechar :

10 ml da solução por 1 minuto

Contra-indicada para crianças abaixo de 6 anos.

Flúor Tópico







Uso Profissional

Uso domiciliar

Dentifrícios com Flúor

O uso de dentifrícios fluoretados tem contribuido para o declínio da cárie dental nos países industrializados.

O uso diário de dentifrícios com flúor pode determinar concentrações de fluoreto capazes de manter níveis apropriados na saliva e na placa, para participação ativa durante as ações de desmineralização e remineralização.


Fluoretos mais utilizados: Fluoreto de estanho Década de 50 e 60 – dominou o mercado Desvantagem: Aumento da pigmentação

dos dentes com lesões de cárieFluoreto de sódioMonofluorfosfato de sódioAssociação do NaF e MFP


Fluoretos mais utilizados: Fluoreto de sódio – dispõe de

fluoreto livre Monofluorfosfato de sódio -

Necessita da hidrólise enzimática na placa dentária, para liberar o fluoreto.

Efeito preventivo similar

DentifrícioFlúor (ppmF) Venda

Recém-adquirido Envelhecido* (%)

Kolynos S. B.

Colgate MFP-Ca

Signal

Close-up

Gessy

1.045,0

1.253,0

1.430,7

1.378,7

1.313,3

800,5

1.090,5

746,4

1.092,0

684,3

45

24

08

08

05

90 %*Armazenado por 1 ano

Dentifrícios Fluoretados no Brasil

De 80 lugar do mundo em termos de consumo per capta de dentifrício, o Brasil é hoje o terceiro. Atualmete o consumo é de 1,4 g/dia/pessoa, representando um aumento de 40% nos últimos 10 anos.

A partir de 1988, 90% dos dentifrícios do mercado passaram a ser fluoretados; hoje, 100% dos populares são fluoretados;

Houve uma redução significativa da cárie no Brasil (53,2%)

Quantidade de dentifrício na escova

Ingestão de dentifrícios pelas crianças (risco de fluorose)

• Materiais Restauradores

(Cimentos de Ionômero de Vidro)

• Fio Dental

• Chips de flúor

• Gomas de mascar

Outras formas de aplicação de flúor

Flúor Sistêmico Água de abastecimento Suplementos - comprimidos - gotas - pastilhas Sal de cozinha, leite e

açúcar

Fluoretação da Água“Estudo das 21 cidades” – Dean e

col.

Máximo de redução de cárie com o mínimo de fluorose

Concentração ideal 1 ppmF (climas temperados)

Dosagem ideal de flúor na água

Pergunta ainda sem resposta precisa: Qual seria a dose ótima de Flúor hoje?

Varia de acordo com a média anual das temperaturas máximas diárias

Brasil: entre 0,7 e 1,2 ppm

Nocividade Negativa

Nocividade Positiva

SobredosagemSubdosagem

Heterocontrole

Retirar exclusividade do controle das companhias de abastecimento

Comunidade – intervir sobre as ações de saúde

Vantagens da fluoretação da água

Tem elevado poder preventivo

Redução na incidência de cárie

dental entre 40 e 65 % Grand Rapids

1944 – 1959 Redução de 50%



Baixo custo :

2000 – Paraná R$ 0,15 por pessoa/anoAinda é a melhor relação custo/benefício

na prevenção da cárie dentária

Fluoretos mais utilizados: fluossilicato de sódio e ácido fluossilícico



Baixo custo

Simplicidade do emprego

Universalidade de consumo em todas as faixas etárias

Suplementos de flúor

Comprimidos, gotas e pastilhas

Efeito similar ao da fluoretação da água

Desvantagens: Necessita de alta motivação individual e

familiar

Risco de sobredosagem (fluorose)

Fluoretação do sal Fluoretos mais utilizados: Fluoreto de potássio (KF) Fluoreto de sódio (NaF) Concentrações recomendadas são: 250 mg KF/Kg225 mg NaF/Kg Estima-se que o consumo seja de 1 g de sal

ao dia por pessoa, o que fornece 0,25 mg de flúor.

Fluoretação do Sal

Vantagens: Fácil aplicação Menor desperdício do veículo

utilizado Recomendada em casos onde não

seja possível a fluoretação da água Redução de cárie semelhante ao

da água fluoretada Viabilidade de implantação

Fluoretação do Sal

Desvantagens: Variação no consumo de sal

(hábitos, doenças)

Risco de sobredosagem

Eleva custo

Exige fiscalização

Flúor no leite

Vantagens: Boa redução de cárie Produto de livre escolha Não é desperdiçado, como

acontece com a água fluoretadaComplemento alimentar essencial

para crianças e gestantes

Flúor no leite Desvantagens: Aumenta o risco de desenvolvimento da fluorose

dentária

Controle das doses diárias (deve ser dado apenas sob supervisão e, portanto limitado aos programas escolares)

Alto custo sem a eficácia desejada

Difícil acesso às crianças de baixa renda

Flúor no leiteAs concentrações ótimas de flúor

recomendadas para adição ao leite variam entre 1,0 e 2,5 ppm.

Poucas informações na literatura científica sobre os efeitos do flúor no leite levam a restrições quanto a adoção deste recurso.

Flúor no açúcar

Diminuição de cárie – 40 %

Variação muito grande de

consumo

Induzir aumento do consumo

Diabetes e obesidade

Uso Racional do Flúor

Uso individual do Flúor

Podemos associar apenas um método sistêmico a um ou mais métodos tópicos.

Toxicologia do Flúor

Aguda – ingestão de uma quantidade

grande de flúor de uma única vez

Crônica – ingestão de pequena

quantidade de flúor durante um

prolongado período de tempo

Dose – Remédio ou Veneno?

Toxicidade AgudaRaro em odontologia Sinais e sintomas:Gastrintestinais: náuseas, vômitos, diarréia,

dores abdominais e cólicas;Neurológicos: parestesia, depressão do sistema

nervoso central e comaBioquímica sanguínea: Acidose, hipocalcemia e

hipomagnesemiaCardiovasculares: pulso fraco, hipotensão,

palidez, choque, irregularidade de batimentos cardíacos e no último estágio falha.

Toxicidade Aguda

Dose Certamente Letal (DCL)

32 a 64 mg de Flúor por Kg de

peso

Dose Seguramente Tolerada (DST)

8 a 16 mg de Flúor por Kg de peso Dose Provavelmente Tóxica (DPT)

5 mg de Flúor por Kg de peso

Toxicidade Aguda

Dose provavelmente tóxica (DPT) de flúor para criança de 10 Kg quando da utilização de métodos sistêmicos

Toxicidade AgudaDose provavelmente tóxica (DPT) de flúor para criança de 20 Kg quando da utilização de métodos tópicos

Toxicidade Aguda

Ingestão de até 4mgF/Kg

Sintomas: náuseas, vômitos e dores

estomacais

Medidas recomendadas:

Ingestão de leite ou de outros alimentos ricos

em cálcio

Cuidados durante a aplicação tópica do flúor

gel Newbrun, 1987

Toxicidade Aguda Ingestão superior a 5 mgF/Kg

Medidas Recomendadas: Hospitalização

Na ausência de vômitos fazer lavagem gástrica

Monitorização cardíaca

Disponibilidade e preparação para intubação endotraqueal a fim de

melhorar a respiração e para cardioversão direta por corrente elétrica

Amostras de sangue para monitorização do Ca, Mg, K e Ph

Infusão intravenosa de gluconato de cálcio e magnésio a fim de

restaurar o volume sanguíneo e os níveis de cálcio e magnésio

Diurese alcalina pode aumentar a velocidade de excreção do flúor

Newbrun, 1987

FluoroseÉ um distúrbio de formação dentária que afeta a estética

do esmalte, causado pela ingestão excessiva de fluoretos por um tempo prolongado durante o período de formação ou

amelogênese.

Fluorose Período de risco

Período de formação do esmalte Dentição permanente toda

•11 meses a 7 anos de vida Incisivos centrais superiores

• EVANS; STAMM (1989)•22 a 26 meses de vida

Fluorose – Características

Subsuperfície hipomineralizada (porosidade)

Simetricamente distribuída dentro da boca, mas nem todos os dentes são igualmente afetados.

Quanto mais tarde os dentes tenham sofrido mineralização e erupção (pré-molares, segundo e terceiro molares) mais gravemente serão afetados

Fluorose – Características

Severidade crescente, de acordo com a quantidade de F ingerida durante o período de formação dos dentes

•Desde linhas brancas finas

•Até esmalte calcáreo, severamente opaco, que se quebra quando o dente irrompe

Epidemiologia da Fluorose Dentária

Índices de FluoroseÍndices de Fluorose DEAN (DEAN, 1934)DEAN (DEAN, 1934)

T-F (THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1978)T-F (THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1978)

TSIF TSIF (“Tooth Surface Fluorosis Index”)

(HOROWITZ et al., 1984)(HOROWITZ et al., 1984)

OMS, 2000

0-NORMAL:0-NORMAL: esmalte translúcido, semi-esmalte translúcido, semi-

vítreo, liso, lustroso, branco cremoso vítreo, liso, lustroso, branco cremoso

pálidopálido

1-QUESTIONÁVEL:1-QUESTIONÁVEL: esmalte com esmalte com

alterações na translucidez, desde alterações na translucidez, desde

partículas até manchas brancaspartículas até manchas brancas

(DÚVIDA)(DÚVIDA)

OMS, 2000

2-MUITO LEVE:2-MUITO LEVE: pequenas áreas pequenas áreas

brancas opacas espalhadas no esmalte, brancas opacas espalhadas no esmalte,

envolvendo menos que 25% da envolvendo menos que 25% da

superfíciesuperfície

3-LEVE:3-LEVE: áreas brancas opacas mais áreas brancas opacas mais

extensas, envolvendo até 50% da extensas, envolvendo até 50% da

superfíciesuperfície

OMS, 2000

4-MODERADA:4-MODERADA: todas as superfícies todas as superfícies

afetadas, com desgaste nas sujeitas a afetadas, com desgaste nas sujeitas a

atrito; atrito; mancha castanha é uma mancha castanha é uma

característica desfigurantecaracterística desfigurante

5-GRAVE:5-GRAVE: todas as superfícies afetadas, todas as superfícies afetadas,

com hipoplasia marcante, afetando a com hipoplasia marcante, afetando a

forma do dente. Há depressões discretas forma do dente. Há depressões discretas

e confluentes. Manchas castanhas e confluentes. Manchas castanhas

espalhadas. Dentes com aparência de espalhadas. Dentes com aparência de

corrosão. corrosão.

ÍNDICE T-FÍNDICE T-F

ÍNDICE T-F - ClassificaçãoÍNDICE T-F - Classificação

00 - Translucidez normal do esmalte - Translucidez normal do esmalte

após longa secagem de ar;após longa secagem de ar;

11 - Linhas brancas estreitas; - Linhas brancas estreitas;

22- Linhas mais pronunciadas de - Linhas mais pronunciadas de

opacidade que ocasionalmente se unem opacidade que ocasionalmente se unem

a linhas adjacentes;a linhas adjacentes;

33– Áreas de opacidades fundidas e – Áreas de opacidades fundidas e

irregulares. Delineamento pronunciado irregulares. Delineamento pronunciado

frequentemente visível entre as frequentemente visível entre as

opacidades;opacidades;

44- A superfície exibe opacidade marcada - A superfície exibe opacidade marcada

ou parece branco-calcário;ou parece branco-calcário;


55- Superfície com marcada opacidade - Superfície com marcada opacidade com perda focal de esmalte mais com perda focal de esmalte mais externo, menor que 2 mm de diâmetro, externo, menor que 2 mm de diâmetro, formando depressões;formando depressões;


66- As depressões estão regularmente - As depressões estão regularmente arranjadas em faixas horizontais arranjadas em faixas horizontais menores que 2 mm em extensão menores que 2 mm em extensão vertical.vertical.

77- Perda de esmalte mais externo em - Perda de esmalte mais externo em áreas irregulares, envolvendo menos áreas irregulares, envolvendo menos que a metade da superfície;que a metade da superfície;


88- Perda de esmalte mais externo, - Perda de esmalte mais externo, envolvendo mais da metade da envolvendo mais da metade da superfície; superfície;


99- Perda da maior parte da camada de - Perda da maior parte da camada de esmalte com mudança da anatomia esmalte com mudança da anatomia dentáriadentária

01

2

3 4

5

76

Índice TSIFÍndice TSIF

Diagnóstico Diagnóstico DiferencialDiferencial

Diagnóstico Diagnóstico DiferencialDiferencial

Opacidades não induzidas por flúor

lesões cariosas incipientes

Esmalte hipoplásico

Amelogênese imperfeita

Dentinogênese imperfeita

Manchas de tetraciclina

Fluorose

OPACIDADES DE ORIGEM NÃO FLUORÓTICAOPACIDADES DE ORIGEM NÃO FLUORÓTICA

Mancha branca de cárie

Fluorose

Amelogênese

imperfeita

Fluorose

Mancha de Tetraciclina

Fluorose

Tratamento de Fluorose Dentária

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