AUTHORS: Luiz Boro Puig, Omar A. Vilca Mejía.AUTHORS: Luiz Boro Puig, Omar A. Vilca Mejía.

CIRURGIA É SUPERIOR NO MULTI-ARTERIAL CIRURGIA É SUPERIOR NO MULTI-ARTERIAL DIABETICO?. DIABETICO?.

Diabetes e Revascularização Coronaria.

-Diabetes é causa de um aumento do numero de pacientes para revascularização coronaria. Nao entanto, eles experimentam piores resultados que os pacientes não diabéticos tanto no grupo do tratamento clínico, da Intervencao percutânea como da revascularização cirúrgica.

-A caracteristica fisiopatologica da aterosclerose nos pacientes diabéticos explicariam estes resultados: -Anormalidades hematológicas e metabolicas como: hiperglicemia, resistência a insulina, dislipidemia, inflamação e trombofilia. As plaquetas expressam mais receptores de glicoproteina IIb/IIIa o que estimula agregação plaquetária particularmente na presença de hiperglicemia. Juntas estas anormalidades colaboram no desenvolvimento de hipertensão, disfunção endotelial, aceleração da aterogeneses e eventualmente trombose..

- Nefropatia diabética é um fator importante na diminuição da sobrevida após revascularização coronaria.

- As caracteristicas anatomicas da Doença coronaria no paciente diabético podem influenciar no prognostico. Estudos em Autopsia e angiograficos tem demostrado mais frequentemente lesão de tronco da coronaria esquerda, doença multiarterial e difusa. Pacientes diabéticos tem menor diametro luminal em segmentos adjacentes as lesões coronarias obstrutivas e as lesões são também mais importantes.

- Assim também, pacientes diabéticos tem uma maior concentração de lípides nas placas ateroescleróticas, o que o faz mais propenso ao descolamento e ruptura.

- Estudos realizados com Ultrasom endovascular tem mostrado que as coronarias dos pacientes diabéticos respondem menos favoravelmente ao remodelamento em função das lesões ateroescleróticas. Existem relatos descrevendo uma piora na capacidade de desenvolver colaterais.

- Procuramos no MEDLINE usando termos como: diabetes mellitus, revascularization, coronary artery bypass, angioplasty and coronary intervention.

- Para comparar Cirurgia de Revascularização coronaria com Intervenção percutanea idetificamos trabalhos publicados entre 1985-2004 que sejam randomizados e controlados; reportando dados de pacientes diabéticos incluindo todas as causas de mortalidade no < de 1 ano ao procedimento.

*Foram também incluídos trabalhos observacionais no mundo real, que tenham impacto pela amostra e metodologia estatística.

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Conclusão:Os três tipos de tratamento resultaram com alto índice de mortalidade de causa cardiaca em pacientes diabéticos com relação aos não diabéticos.Assim também foi observado melhores resultados nos pacientes diabéticos com doença multiarterial do grupo cirúrgico, em relação aos desfechos primários; em 5 anos de seguimento.

Em conclusão os resultados a médio prazo nos pacientes diabéticos do grupo cirúrgico são melhores que os pacientes tratados com Cyphers, igual que nos grupos com Reangina e Reintervenção.

This supports the BARI conclusion on initial revascularization of patients with diabetes and MVD..

Unico Centro, retrospectivo, comparando DES e CABG entre pacientes com doença multiarterial, 1212 pacients foram identificados.

Conclusôes: Comparando DES com CABG, CABG têm uma melhora no desfecho MACCE nos pacientes bi e triarterias, principalmente nos pacientes diabéticos, CABG deveria ser a estratégia preferida nos pacientes diabéticos com doença multiarterial.

O inapropriado uso do Stent

Ilustraremos 2 pacientes que são representativos da prática clínica:

-64 anos, com angina estável e doença triarterial na angiografia. Este paciente foi submetido a repetitivos procedimentos de intervenção percutânea, recebendo 5 Stents (incluindo 2 DES) ao longo de 2 anos. CABG não foi discutido como opção no início. O paciente continuou com angina, até a deterioração final, podendo ser referido para cirurgia.

-66 anos, diabetes insulinodependente com angina instável, a angiografia mostrou doença triarterial, incluindo uma Cx fechada. O paciente recebeu 4 DES (3 para CD) e uma para IVA. A opção de CABG nunca foi discutido, o paciente foi dado de alta e retornou 6 meses depois para CABG de urgência.

Indicação Baseada em Evidências?

Os pacientes devem ser informados que o alivio da angina, ausência de eventos cardíacos como IAM e Sobrevida são significativamente melhores com CABG comparada com Stent.

Quando declare-se que os pacientes preferem tratamento menos invasivo, subentende-se que ambos tratamentos são tão efetivos quanto.

Por tanto os autores concluem que os benefícios com CABG em doença multiarterial são subestimados por três razões:

-Os pacientes nos Trials foram predominantemente de baixo risco

-Os resultados foram analizados pela Intenção de tratar, só que aproximadamente 40 % do tratamento médico tem mudado para CABG em 10 anos., sendo analizados unicamente como tratamento médico.

-Unicamente 10% dos pacientes cirúrgicos receberam ATI, sabendo que é o mais importante nos resultados cirúrgicos.

*É redundante saber que o CABG não beneficia na sobrevida dos pacientes Uni e Biarteriais com função ventricular normal.

Características atuais dos Pacientes submetidos a CABG.

Porque o PCI nunca será igual que o CABG na Doença Multiarterial?

- O verdadeiro benefício com CABG não é unicamente porque trata imediatamente a lesão da artéria culpada, se não também futuras lesões culpadas, porque o bypass e para o terço médio o distal da coronaria. Por esta razão, CABG, oferece uma mais completa revascularização com maior durabilidade dos enxertos, particularmente ATI e especialmente em doença multiarterial com coronarias pequenas. Em contraste PCI, somente trata a lesão da artéria culpada, isto se a coronaria tiver uma boa anatomia e não protegeria contra novas lesões.

Conclusões:1.PCI, usado adequadamente, (incluindo lesões de Tronco da coronaria esquerda e doenca multiarterial) pode ser muito efetivo. O problema é o incremento inapropriado não baseado em evidências na população de pacientes com doença multiarterial e aumentando nas lesões de tronco da arteria coronaria esquerda, embora evidências dos trials randomizados e estudo observacionais que revelaram que CABG é mais efetivo em termos de sobrevivência e sobrevivência livre de angina e reintervenção.

2.Pacientes submetidos a PCI por doença multiarterial deveriam ser informados que PCI como uma estratégia inicial, mais que CABG, reduza significativamente a sobrevida, em 3 anos, e incrementa o risco de reintervenção de 4 a 7 vezes. Com PCI, temos 10% de risco significativo de infarto de miocardio e não traz beneficios no curto e longo prazo nos resultados quando comparados com CABG.

3.Os DES, tem um risco de estenose de 10 em lesoes simples(34) ate 30% em lesoes mais complexas(35-36), e existe um risco real de trombose tardia se parar com o tratamento antiplaquetario .

34. Lemos PA, Hoye A, Goedhart D, et al. Clinical, angiographic, and procedural predictors of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in complex patients: an evaluation from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) study. Circulation 2004;109:1366 –70.35. Lansky AJ, Costa RA, Mintz GS, et al. Non-polymer-based paclitaxel-coated coronary stents for the treatment of patients with de novo coronary lesions: angiographic follow-upof the DELIVER clinical trial. Circulation 2004;109:1948 –54.36. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimus-eluting stents for de novo narrowings. Am J Cardiol 2004;94:115– 8.

Scope for improvement?Despite the beneficial effects of DES on restenosis and repeat revascularization, there are concerns regarding late (>30 days) and very late (>1 year) stent thrombosis due to delayed endothelialisation despite prolonged dual antiplatelet therapy. Effects of sirolimus analogues and paclitaxel on the cell cycle. Features associated with an increased risk of stent thrombosis include small minimal lumen diameter, stent malapposition (either immediately after implantation or as a result of positive remodeling), increasing stent length, residual dissections, geographical miss of the diseased target, poor left ventricular function, diabetes mellitus, increasing age, acute coronary syndrome at presentation, renal failure, treat-ment of bifurcations and treatment of instent restenosis (ISR). Pathological autopsy studies showed an association between lack of neointimal strut coverage and stent thrombosis. More recently, from a registry totalling 81 human autopsies of drug-eluting stents, Finn et al. demonstrated that the most powerful histological predictor of stent thrombosis was endothelial Coverage. Recent angioscopic studies also supported this association, demonstrating incomplete neointimal coverage as long as 2 years after implantation of sirolimus-eluting stents. Therefore, one of the targets in current research is restitution of a healthy but not hyperproliferative endothelial lining.

Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a largetwo-institutional cohort study. Lancet 2007;369:667–78.[55] Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;370:937–48.[56] Finn AV, Joner M, Nakazawa G, Kolodgie F, Newell J, John MC, et al. Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a marker of endothelialization. Circulation 2007;115:2435–41.[57] Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, Lindback J, Nilsson T,WallentinL, the SCAAR Study Group. Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N Engl J Med 2007;356:1009–19.[58] Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, Ohlmann P, Rha S-W, Clavijo LC, et al. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Circulation 2006;113:1108–13.[59] Park D-W, Park S-W, Park K-H, Lee B-K, Kim Y-H, Lee CW, et al. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-eluting stent implantation during long-term follow-up. Am J Cardiol 2006;98:352–6.[60] Okabe T, Mintz GS, Buch AN, Roy P, Hong YJ, Smith KA, et al. Intravascular ultrasound parameters associated with stent thrombosis after drug-eluting stent deployment. Am J Cardiol 2007;100:615–20.

Estado da Arte

Cirurgia Sem/Cec, unicamente enxerto arterial e sem pinzar Aorta.

Obrigado!!!