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AVALIAÇÃO DA DOR EM POPULAÇÃO
ESPECIAL:POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
E NEONATAL
Angélica Arantes Silva de Oliveira
Enfermeira Ms.
Centro de Tratamento Intensivo Neonatal do
Instituto da Criança
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA EM
FISIOPATOLOGIA E TERAPÊUTICA DA DOR - 2016
CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO
DO CONCEITO DE DOR
A dor é um dos problemas médicos mais antigos da
humanidade e se apresenta como uma das causas
universais de sofrimento humano.
Meldrun , M L. A capsule history of pain Management. JAMA.
2003;290:2470-2475
Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA.2003;290(18): 2464-2469
Até a década de 1970: quase nenhum interesse pela
pesquisa sobre dor infantil
CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO
DO CONCEITO DE DOR
Durante a década de 1980: aumento
considerável das investigações sobre o tema
No final do século passado surgiram as
primeiras publicações que apontavam o
tratamento inadequado da dor em pediatria
Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA. 2003;290(18): 2464-2469
CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO
DO CONCEITO DE DOR
Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do
Adolescente – Resolução nº 41 de 13/10/1995 –
Direitos da Criança e do Adolescente
Hospitalizados: Artigo 7º - "Direito a não sentir
dor, quando existem meios para evitá-la”.
DEFINIÇÃO DE DOR
Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional
desagradável, descrita em termos de uma lesão tecidual, real ou
potencial. É sempre subjetiva e o indivíduo aprende a descrevê-
la a partir de suas experiências anteriores
IASP, 1986
Em 2001, a IASP adicionou à definição de dor a seguinte
ressalva: ”a inabilidade para comunicar a dor não exclui a
possibilidade de que o indivíduo esteja experienciando dor”.
IASP, 2008
FISIOPATOLOGIA DO DOR
NEONATAL
Vias aferentes sensitivas
20°semana
Elementos funcionais
para transmissão da
dor
24°semana
Vias transmissoras completamente desenvolvidas
30°semana
Por volta da 7ª. semana de gestação já existemreceptores sensoriais na região perioral , que seespalham por toda superfície corporal até o redor da20ª. semana.
Fitzgerald M. The development of pain mechanisms. Br Med Bull 1991;47:667-675.Schellinck HM, e col..Rodent models of newborn pain.In:McGrath PJ,Finley GA.Eds.
Chronic and Recurrent Pain in Children and Adolescents.Seattle,IASP Press,1999;39-55
FISIOPATOLOGIA DA DOR
NEONATAL
Densidade dos receptores
cutâneos da dor
Guinsburg R.Neurobiologia da dor no
recém-nascido.Rev.Dor 2005;6(3):614-620.
Taxa de
substâncias
inibidoras da dor
FISIOPATOLOGIA DA DOR
NEONATAL
Os pré requisitos anatômicos, fisiológicos e
bioquímicos para a percepção da dor estão
presentes desde a vida intrauterina.
Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl
anaesthetic in preterm neonates undergoing surgery: effects on the
stress response. Lancet 1987;1: 243–8.
REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS
DOLOROSAS
REPERCUSSÕES A CURTO PRAZO
• Alterações fisiológicas, resposta endócrino-metabólica de
estresse e manifestações comportamentais (Guinsburg, 1999; Gaiva, 2001)
• Comprometimento dos múltiplos sistemas orgânicos, dos
processos cicatriciais, complicações cirúrgicas e prolongamento
do tempo de internação
(Jorgensen, 1999; Cavalcante, Teixeira e Franco, 2000)
• Aumento dos índices de morbi-mortalidade
(Barbosa e Guinsburg, 2003)
REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS
DOLOROSASREPERCUSSÕES A LONGO PRAZO
• Hipersensibilidade aumentada na área da lesão tecidual
(Peters et al., 2005)
• Efeitos neurobiológicos prolongados na estrutura cerebral e no
sistema nervoso periférico, levando a alterações nos limiares de dor e
em sua percepção (Okada e Teixeira, 2003)
• Alterações no desenvolvimento cerebral e nas aquisições
neurológicas, emocionais e cognitivas posteriores, afetando o
desenvolvimento futuro da criança (Anand, Phil e Car, 1989; Grunau, 2000;
Okada e Teixeira, 2003)
REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS
DOLOROSAS
Filhos de mães diabéticas punções repetidas de calcâneo após o
nascimento apresentaram respostas à dor mais intensa durante
punção venosa em comparação com outras crianças.
Crianças expostas à dor da circuncisão ao nascimento evoluíram
com mais dor à imunização após 4 a 6 meses.
Crianças expostas a sondagem gástrica no momento do
nascimento evidenciaram 3 vezes maior probabilidade de
desenvolver síndrome do intestino irritável durante a adolescência
ou na idade adulta.
Adolescentes, que foram RN pré-termo, também apresentam
maior sensibilidade à dor somática em relação aos adolescentes
nascidos a termo.Slater R, Fabrizi L, Worley A, Meek J, Boyd S, Fitzgerald M (2010)
VIVÊNCIA DA DOR NO RN
(http://www.hssvicosa.com.br/principal.php?pag=utin
neonatal)
oIluminação;
oRuídos;
oManipulação frequente(Mountcastle, 2010)
oInúmero procedimentos
dolorosos.
o8-10 procedimentos
dolorosos por dia( Batalha, Santos e
Guimarães, 2007).
o50-150 procedimentos
dolorosos por dia (Araújo et al., 2010).
INDICADORES DE DOR NO RN
Indicadores comportamentais e fisiológicos
do RN frente à experiência dolorosa
Comportamentais
- Resposta corporal generalizada:
choro rigidez ou agitação.
- Expressão facial de dor:
sobrancelhas abaixadas e juntas,
olhos apertados, boca aberta e um
pouco quadrada
INDICADORES DE DOR NO RN
Olhos fechados
e apertados
Sulco
nasolabial
Fronte saliente
INDICADORES DE DOR NO RN
Fisiológicos
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
Queda da saturação de oxigênio
Sudorese
Pupilas dilatadas
Palidez
Rubor
Aumento de pressão
intracraniana
INDICADORES DE DOR NO RN
Bioquímicos
Cortisol (aldosterona,
glucagon, supressão da
atividade da insulina)
Glicemia
Catecolaminas
(adrenalina e
noradrenalina)
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR
Descrever a intensidade e a localização da dor.
Triar os neonatos que necessitam de analgesia.
Monitorar a evolução da dor após a introdução de uma
medida analgésica.
Predizer se uma intervenção analgésica pré-
procedimento resultará na redução da dor.
AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
As escalas de dor são consideradas elementos
facilitadores para a sua avaliação à beira do leito (Nicolau et al.,2008b; Friaça et al., 2010)
Silva e Silva (2010) em seu trabalho de revisão
sistemática,encontrou 28 escalas de avaliação em
recém-nascidos
Não existe um padrão-ouro para avaliação da
dor em RN. (Silva et al.,2007; Aymar e Coutinho, 2008; Uyan et al.,2008).
AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
A avaliação da dor do recém-nascido deve incluir:
comportamento do RN
parâmetros fisiológicos
exame físico
escala ou escores de dor
AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
• Neonatal Facial Coding System (NFCS)
• Crying, Requires of oxigen for saturation above
95%, Incresed vital signs, Expression, Sleep
(CRIES)
• Neonatal Infant Pain System (NIPS)
• Premature Infant Pain Profile (PIPP)
• Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-
PASS)
AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
As escalas PIPP e CRIES são as mais indicadas para
mensurar a dor neonatal em razão da adequada avaliação
psicométrica e utilidade clínica.
A escala NIPS também apresenta uma consistente validade e
confiabilidade e há vários estudos científicos publicados quanto
a sua utilidade clínica.
AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
A escala NFCS possui extensa e reconhecida avaliação
psicométrica, porém tem sido mais usada em pesquisas.
A N-PASS é uma escala nova e não validada no Brasil, mas tem
sido apontada como bem desenvolvida e apropriada para
mensurar dor contínua.
Escala População alvo Indicadores incluídos Duração da dor
Neonatal infant pain
scale (NIPS)
RN pré-termo e a
termoExpressão facial, choro,
padrão respiratório,
movimentos dos membros
superiores e inferiores, e
estado de alerta
Dor aguda:
Punção de calcanhar,
intubação, aspiração
gástrica e de tubo
traqueal, e venopunção
Premature infant pain
profile (PIPP)
RN pré-termo e a
termo
Idade gestacional, estado
de alerta, frequência
cardíaca, saturação de
oxigênio e expressão facial
Dor aguda:
Punção de calcanhar e
venopunção
Dor prolongada: Pós-
cirurgia
Neonatal pain, agitation
and sedation scale (N-
PASS)
RN pré-termo e a
termoChoro/irritabilidade,
comportamento, expressão
facial, tônus/extremidades
e sinais vitais
Dor prolongada:
Ventilação mecânica e
pós-cirurgia
Crying requires
increased oxygen
administration, increased
vital signs, expression,
sleeplessness (CRIES)
RN pré-termo e a
termoChoro, expressão facial,
necessidade de oxigênio
suplementar, sinais vitais e
padrão do sono
Dor prolongada:
Pós-cirurgia
Modified neonatal facial
coding system (NFCS)
RN pré-termo e a
termo, podendo ser
usada
até aos 18 meses
de idade
Expressão facial:
testa franzida, olhos
cerrados, aprofundamento
do sulco nasolabial e
estiramento horizontal da
boca
Dor aguda:
Venopunção, punção de
calcanhar e injecção
intramuscular
Dor prolongada:
Pós-cirurgia
NFCS (SISTEMA DE CODIFICAÇÃO FACIAL
NEONATAL)
Avalia a presença ou ausência de determinados
movimentos faciais, constituindo resposta
específica a dor aguda.
Dor > 3
pontos
Grunau e Craig, 1987
Detalhe 0 1
Fronte Saliente Não Sim
Fenda Palpebral Estreitada Não Sim
Sulco Naso-Labial Aprofundado Não Sim
Boca Aberta Não Sim
Boca Estirada (horizontal/vertical) Não Sim
Língua Tensa Não Sim
Protusão da Língua Não Sim
Tremor de Queixo Não Sim
NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)
É capaz de diferenciar estímulos dolorosos dos
não dolorosos;
Fácil aplicação na prática clínica.
É considerado dor ≥ 3 pontos.
Indicador 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos
Expressão facial Relaxada Contraída --
Choro Ausente ‘Resmungos’ Vigoroso
Respiração Regular Diferente da basal --
Braços Relaxados Fletidos/estendidos --
Pernas Relaxadas Fletidos/estendidos --
Estado de alerta Dormindo e/ou calmo Agitado e/ou irritado --Lawrence et al, 1993
PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS)
Foi desenvolvida especificamente para avaliar ador em procedimentos dolorosos e pós-operatório
(Linhares e Doca,2010)
É uma das únicas escala que valoriza a idadegestacional do neonato como indicador.
É descrita como um dos instrumentos maisválidos e confiáveis para avaliação da dor agudaneonatal
ESCORE: ≤ 6: Ausência de dor ou dor mínima ;
> 12: Dor moderada a intensa(Silva e Silva, 2010).
PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS)
O PIPP é composto por:
o 3 indicadores comportamentais (mímica facial):
- sobrancelhas salientes, olhos espremidos e sulconasolabial
o 2 indicadores fisiológicos:
- frequência cardíaca e saturação de oxigênio
o 2 indicadores contextuais:
- Idade gestacional e estado comportamental Stevens et al., 1999
PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS)
Processo Indicador 0 1 2 3
Idade Gestacional 36 semanas ou
mais
32 a 35 semanas e
6 dias
28 a 31 semanas e
6 dias
Menos de 28
semanas
Observar o RN durante
15 segundos
Estado
Comportamental
Ativo/desperto
Olhos abertos
Movimentos faciais
Choro
Quieto/desperto
Olhos abertos
Nenhum movimento
facial
Ativo/sono
Olhos fechados
Movimentos faciais
Quieto/sono
Olhos
fechados
Nenhum
movimento
facial
FC FC máxima Aumento de 0 a 4
bpm
Aumento de 5 a 14
bpm
Aumento de 15 a 24
bpm
Aumento de
25 ou mais
bpm
Sat.O2 SatO2 mínima Diminuição de 0 a
2,4%
Diminuição de 2,5 a
4,9%
Diminuição de 5 a
7,4%
Diminuição de
7,5% ou mais
Observar o RN durante
30 segundos após o
procedimento
Testa franzida
Olhos contraídos
Acentuação do sulco
nasolabial
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Mínimo
Mínimo
Mínimo
Moderado
Moderado
Moderado
Máximo
Máximo
Máximo
Stevens et al, 1996
CRIES (CRYING, REQUIRES OF OXYGEN FOR
SATURATION ABOVE 95%, INCREASED VITAL
SIGNS EXPRESSION,SLEEP )
Específica para avaliar dor pós-operatória.
A avaliação deve ser feita a cada 2 horas no pós-
operatório imediato e a partir da 24ª hora,a cada
4 horas.
PONTUAÇAO
Parâmetros 0 1 2
Choro Sem choro alto, facilmente consolado
Inconsolável
Necessidade de O2
para manter Sat >
95
Nenhuma Fi O2 < 30% Fi O2 >30%
Aumento de sinais
vitais
FC e PA pré-
operatório
FC ou PA < 20% do
pré-operatório
FC ou PA >
20% do pré-
operatório
Expressão facial Sem contração (careta) Careta esporádica Careta e choro
sem vocalização
Estado de
alerta/sono
Sono contínuo Acordado em
intervalos frequentes
Acordado
constantemente
Existe a
necessidade de
comparação dos
parâmetros antes
e após intervenção
cirúrgica.
Krechel e Bildner, 1995
N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND
SEDATION SCALE )
Utilizada para avaliar dor ou sedação em RN sob
ventilação mecânica ou no pós-operatório (Hummel et al,
2008).
É importante lembrar de acrescentar: 3 pontos < 28 semanas
2 pontos 28-31 semanas
1 ponto 31-35
(Hummel et al., 2008).
Escore : -5 à -2 sedação leve;
-10 à -5 sedação alta;
>3 é considerado dor,necessitando de intervenção
(http://www.n-
pass.com/scoring_criteria.html)
N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND
SEDATION SCALE )Critério de Avaliação Sedação Sedação/ Dor Dor/Agitação
-2 -1 0/0 1 2
Choro / Irritabilidade Sem choro diante
de estímulo
doloroso
Gemidos com
estímulos
dolorosos
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Irritável ou chorando,
em intervalos;
Consolável
Choro alto ou em
silêncio contínuo;
Inconsolável
Estado
Comportamental
Nenhum alerta a
qualquer estímulo;
Nenhum
movimento
espontâneo
Desperta
minimamente a
estímulos;
Pouco movimento
espontâneo
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Inquieto, se
contorcendo;
Desperta
freqüentemente
Chutando
constantemente
acordado ;
Desperta
minimamente (não
sedado)
Expressão Facial Boca relaxada;
Nenhuma expressão
Expressões
minimas com
estimulos
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Qualquer expressão
de dor intermitente
Qualquer expressão
de dor contínua
Tônus de Extremidade Sem reflexo de
preensão;
Tônus flácido
Reflexo de
preensão fraco;
↓tônus muscular
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Punhos ou dedos
cerrados intermitente;
O corpo não é tenso
Punhos ou dedos
cerrados contínuo;
Corpo é tenso
Sinais Vitais
(Frequência cardíaca,
freqüência
respiratória, saturação
O2)
Não houve variação
com estímulos;
Hipoventilação ou
apnéia
<10% da
variabilidade da
linha de base com
estímulos
Sem sedação;
Sem sinal de dor
↑ 10-20% do valor
basal;
SaO 76-85% com a
estimulação -
recuperação rápida -
↑ 20% da linha de
base
SaO2 75% com
estimulação -
recuperação lenta ;
Fora de sincronia com
ventilação
DESAFIOS NA UTILIZAÇÃO DAS ESCALAS DE
AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
Desconhecimento dos instrumentos (Debillon et al., 2002;
Barbosa e Valle, 2006; Sousa et al. 2006 ).
Crenças que os instrumentos disponíveis não são
confiáveis (Debillon et al., 2002).
Falta de tempo (Debillon et al., 2002; Rocha, 2009).
Alegação que procedimentos rotineiros não
causam dor (Cardoso et al.,2010).
Déficit de recursos humanos (Rocha, 2009).
Falta de relacionamento interpessoal
profissional-paciente (Aymar e Coutinho,2008) .
Idade gestacional (Costa et al. ,2010) .
AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
Considera‐se como norma de boa prática na avaliação da dor:
Acreditar sempre na criança que refere dor;
Privilegiar a auto‐avaliação a partir dos 3 anos, sempre que
possível;
Dar tempo à criança para expressar a sua dor;
Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de
uma criança sem dor da mesma idade;
Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador
principal, observar a criança e utilizar um instrumento de
avaliação da dor;
Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e
na primeira consulta;
Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma
criança, exceto se a situação clínica justificar a mudança.
AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade
para verbalizar:
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
Entre 4 e 6 anos
a) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a
partir dos 4 anos;
b) Escala de faces de Wong‐Baker. Válida a partir
dos 3 anos.
AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
A partir de 6 anos
a) EVA (Escala Visual Analógica);
b) EN (Escala Numérica);
c) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised);
d) Escala de faces de Wong‐Baker.
O- nenhuma dor; 1 a 3 – dor leve; 4 a 6 – dor moderada; 7 a 9 – dor intensa;
10 – dor insuportável Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S., 2003
Amoretti CF, Rodrigues GO, Carvalho PR, Trotta EA., 2008
As escalas Comfort e Ramsay podem ser
utilizadas na população pediátrica de terapia
intensiva para avaliação da sedação
Ramsay et al, 1974
CONSIDERAÇÕES
Sensibilização dos profissionais;
Capacitação dos profissionais;
A avaliação da dor nesta população deve fazer
parte da rotina dos cuidados de enfermagem e da
equipe médica para que o seu diagnóstico bem
como a sua intensidade sejam constantemente
avaliados frente a uma conduta analgésica
estabelecida.