DOR NEONATAL Liana de Medeiros Machado R4 UTI Pediátrica Brasília, 31 de julho de 2012 Hospital Materno-Infantil de Brasília (HMIB)

DOR NEONATALDOR NEONATALLiana de Medeiros Machado

R4 UTI Pediátricawww.paulomargotto.com.brBrasília, 31 de julho de 2012

Hospital Materno-Infantil de Brasília (HMIB)

http://www.paulomargotto.com.br/

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalDOR é uma experiência sensorial e emocional

desagradável associada a uma lesão de tecido real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão.

A dor é sempre subjetiva.(Associação Internacional para o estudo da Dor,

1979)

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalEstudos iniciais do desenvolvimento fetal

difundiram a crença de que o feto e o recém-nascido humanos não sentiam dor ou não a percebiam como os adultos.

(McGraw 1943, Levy, 1960)

◦ Pouca ou nenhuma importância foi dada à prevenção e tratamento da dor em neonatos até o final da década de 80.

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalPouca atenção à dor neonatal

◦ Falta de conhecimento◦ Desconhecimento das repercussões a longo prazo◦ Inadequados métodos para avaliação

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalComponentes do processamento central da

dor1. Afetivo motivacional: associado a atributos

comportamentais complexos e respostas emocionais de ansiedade e depressão.

2. Componente cognitivo interpretativo: relaciona a experiência dolorosa com seu contexto ambiental e seu significado biopsicossocial e que a compara com experiências anteriores semelhantes.

3. Sensório discriminativo: caracteriza o estímulo doloroso em termos de intensidade, localização e duração.

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalDiferentes categorias de dor:

◦ Fisiológica, inflamatória, neuropática.◦

Diferentes receptores e diferentes mecanismos ajudam na propagação do estímulo doloroso.

Mudanças seqüenciais no sistema de dor após o

estímulo são: ◦ Ativação de macroreceptores periféricos que são

transdutores para estímulos específicos.

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal A partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células

cuneiformes da columa espinhal 12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex:

◦ sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte◦ retirada reflexa a estimulo doloroso

24-26 semanas: conexões completas◦ percepção dolorosa cortical é possível◦ RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa

30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico

37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado

Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal Prematuro - conduz a dor até o cérebro igual ao adulto.

Vias descendentes inibitórias só amadurecem mais tardiamente - RNPT sinta dor mais prolongada e intensa.

Limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro (reflexo flexor vaso-cutâneo) que tem uma porção aferente medida pelas fibras C, fibras que mediam estímulos neurológicos.

Limiar mais alta de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores.

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal RN prematuros - carregam respostas muito mais agudas e

robustas à dor, tais como alterações cardiovasculares, hormonais e metabólicas.

Necessitam de níveis mais elevados de analgésico no plasma para produzir o mesmo efeito clínico do que nas crianças mais velhas ou no adulto.

O estresse no recém-nascido é três a cinco vezes maior que no adulto, na ausência de anestesia, durante uma intervenção cirúrgica.

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal RN apresenta maior sensibilidade à dor - período

prolongado de hipersensibilidade seguindo à lesão, devido aos fatores de stress ambiental (manuseio físico, tirar a temperatura, troca de fraldas).

Os estímulos levam a respostas neurofisiológicas, principalmente estímulos dolorosos crônicos que terão impacto no desenvolvimento neurocomportamental e cognitivo na infância.

A exposição repetitiva à dor neonatal pode causar alterações permanentes ou a mudanças a longo prazo, devido desenvolvimento da plasticidade do cérebro imaturo .◦ Diminuição do limiar da dor

Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal Os ratos adultos expostos à dor repetitiva, não tratados,

tornaram-se mais ansiosos, com uma preferência maior para o álcool e limiar de dor alterado, além de respostas alteradas a analgesia por morfina.

a estimulação dolorosa repetitiva acentua a ativação do N-Metil-D-Aspartato (NMDA) que leva a uma morte cerebral citotóxica.

Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoIndicadores Biológicos (como o organismo reage à dor) Aumento da frequência cardíaca, respiratória e pressão

arterial Flutuação dos níveis de paO2 e paCO2 Aumento da pressão intracraniana

◦ (aumento significativo da pressão da fontanela anterior durante a laringoscopia e intubação em RN prematuros acordados requerendo anestesia para cirurgia)

Metabólicas: estresse com liberação de hormônios (cortisol, hormônio de crescimento e resposta catabólica - aumento do lactato).

Mudanças no fluxo sanguíneo da pele

Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoComportamento Choro: método primário de comunicação nos RN. O choro

como medida de dor deve ser acompanhado de outras medidas de avaliação da dor.

Atividade motora: é um método sensível na avaliação da dor

Expressão facial: método sensível útil e não invasivo:◦ Fronte saliente, olhos espremidos, sulco nasolabial aprofundado e

lábios entreabertos estão presentes em mais de 90% dos RN submetidos a estímulos dolorosos.

◦ A análise da expressão facial permite informações válidas, sensíveis e específicos a respeito da natureza e da intensidade da dor.

Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoEscala da mímica facial de dor de Grunau e Craig

DOR: 3 OU MAIS PONTOS

Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoPIPP (Perfil de Dor do Prematuro)

<=6:ausência de dor ou dor mínima; >12: Dor moderada a intensa

Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoCRIES ( Choro, O2 Requisitado para saturar acima de 90%, Incremento dos sinais vitais, Expressão facial e falta de Sono

0 1 2ChoroChoro AusenteAusente AltoAlto IncontrolávelIncontrolável

Fio2 p/a Fio2 p/a SatO2>95SatO2>95

%%

21%21% 21-30%21-30% >30%>30%

FC e/ou FC e/ou PA no pré-PA no pré-operatóriooperatório

Sem >FC ou PASem >FC ou PA > até 20%> até 20% > mais de 20%> mais de 20%

Expressão Expressão FacialFacial

RelaxadaRelaxada Careta Careta esporádicaesporádica

ContorcidaContorcida

SonoSono NormalNormal Intervalos curtosIntervalos curtos AusenteAusente

Aplicar a cada 2h nas 1as 24h e depois a cada 4h pelo menos por mais 48h. Se 5 medicar.

Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo doloroso



Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido Para aliviar a dor

Para propiciar conforto ao RN

Para propiciar satisfação aos pais

Facilitar a recuperação do RN

Diminuir o tempo de internação Hospitalar

Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido Tornar o ambiente da UTI mais acolhedor possível Manipulação mínima Controlar a incidência de luzes sobre o RN Diminuir o ruído em volta do RN Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e

extensoras Racionalizar a manipulação do RN (agrupar coletas de

sangue) Evitar duplicação de tarefas Usar o mínimo de fitas adesivas Otimizar a monitoração não invasiva Deslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do

RN mais instável

Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido Amamentação é um potente analgésico durante a coleta

de sangue nos RN.

Tratamento não farmacológico : ◦ Administração de água com açúcar 2 minutos antes do procedimento

doloroso diminui o tempo de choro. Os efeitos da água com açúcar parecem ser mediados tanto pelo sistema endógeno opióide como o não opióide.

◦ Contato pele a pele◦ Sucção não-nutritiva, chupeta◦ Contenção e posicionamento◦ Enrolamento◦ Falar suavemente◦ Estimular o contato com os pais

Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido

Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido

Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido O uso de analgésicos deve ser considerado em todos os RN

portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não, entre os quais se destacam:Procedimentos dolorosos:◦ Drenagem torácica, intubação traqueal, colocação de cateteres

centrais, punção liquórica, múltiplas punções arteriais e/ou venosas e/ou capilares (venopunção é menos dolorosa que punção de calcanhar)

◦ Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte◦ RN com enterocolite necrosante◦ RN com tocotraumatismos (fraturas em lacerações extensas)◦ RN intubado, em ventilação mecânica

Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnalgésicos não-opióides

◦ Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual

◦ indicados nos casos de tocotraumatimos

Paracetamol : VO 6/6 h◦ 10 – 15 mg RN a termo◦ 10 mg RN prematuro

Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnalgésicos opióides

◦ Inibem a transmissão do estímulo doloroso aos centros superiores de processamento e associação e ativam as vias corticais descendentes inibitórias da dor.

◦ A estimulação dos receptores mu, kappa e delta leva a diminuição do disparo neuronal e do influxo noceptivo ao cérebro.

◦ Os analgésicos opióides se ligam a eles na medula espinhal e cérebro.


◦ Interação com outros tipos de receptores opióides causa: depressão respiratória graus variáveis de sedação Íleo retenção urinária náusea, vômitos dependência física

(uso de opióides por 2 semanas e se houver retirada abrupta.- observam-se 8 às 72h após a última dose: irritabilidade, tremores, choro de tonalidade alta, hiperatividade, taquipnéia, recusa alimentar, hipertermia, convulsões.


◦ MorfinaMorfina – potente analgésico e bom sedativo◦ Dose varia de 2 ug /kg/h a 20 ug/kg/h◦ Depressão respiratória, íleo, retenção urinária,

hipotensão, efeitos cardiovasculares◦ Antagonista – Naloxone 0,1mg/kg dose

(Narcan-0,4mg/ml = 0,25ml/kg dose sem diluir)


◦ FentanilFentanil – opióde sintético 10 vezes mais potente que a morfina

◦ Dose varia de o,5 a 2 mcg/kg /h

◦ Bradicardia, rigidez da torácica, induz a tolerância mais rapidamente do que a morfina

◦ Antagonista: Naloxone◦ Uso após 3 dias: retirar gradualmente◦ Fentanil 1 ml = 50 mcg◦ Peso x dose x 24 : 50 = ml de Fentanil

Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnestésico local

◦ Bloqueia os canais de sódio nas terminações nervosas nociceptivas responsáveis pela aferência do estímulo doloroso ao SNC

◦ Indicados nos casos de PL , inserção de cateter central, drenagem torácica e punção arterial

◦ Lidocaína a 0,5% sem adrenalina

◦ Infiltrar 5 mg/ kg no subcutâneo – 30 a 60 minutos

Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoSedação

◦ Diminuem a atividade , a ansiedade e a agitação mas NÃO reduzem a dor

◦ Indicados para acalmar reduzir a atividade espontânea e induzir o sono na realização de procedimentos e em RN que precisam ficar imobilizados por longos períodos de tempo

◦ Suporte VM agressivo como na HPP

◦ Alguns pós- operatórios

◦ É inaceitável sedação para aliviar a dor sem analgesia


◦ Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)

◦ Promovem sedação, mas não analgesia ◦ Não devem ser usados no lugar dos analgésicos -

suprimem as respostas comportamentais a dor ◦ Potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo

GABA◦ No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são

estimuladores (importante para o desenvolvimento cerebral)


◦ Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)

◦ Efeitos adversos neurológicos associados Hipotensão arterial Deficiente nível de consciência, Movimentos discinéticos, Abstinência (alta incidência) Reações paradoxais: mioclonia, atividade epileptiforme.

◦ NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS


◦ KetaminaKetamina

◦ Derivado fenciclidina◦ Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou

IM.◦ Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos

receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao receptor μ.

◦ Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de catecolaminas)

◦ Dose: 0,25-0.5mg/kg - intensa analgesia por 10-15min 1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos

A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal é restringir os procedimentos

dolorosos

Não basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas também o sucesso do

neurodesenvolvimento

OBRIGADAOBRIGADA

Do Editor do site www.paulomargotto.com.br.Consultem também:

UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal em Fortaleza(22-23/9/2011)

Autor(es): Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/

Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011)Autor(es): Paulo R. Margotto

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Temos que começar a colocar nas nossas UTI, além das escalas que avalia a dor aguda, escalas que levam em conta o tempo não somente aquele procedimento; temos que levar em conta como está o RN no decorrer do tempo e este é um dos procedimentos validados pela nossa enfermagem que tem aplicado esta Escala de dor e desconforto do RN (2-3 vezes ao dia) a cada turno. Esta Escala de Dor e Desconforto do Recém-Nascido foi desenhada para avaliar a dor persistente do recém-nascido criticamente doente. A sua aplicação é fácil e prática, permitindo acompanhar o comportamento do paciente por períodos mais prolongados a fim de adequar a terapêutica necessária. Esta escala leva em conta a atividade facial, o movimento corporal e eleva em conta também se a criança dormiu, se reagiu, se foi consolável, ou seja, como foi o comportamento desta criança num tempo mais prolongado (EDIN: EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né). Veja Quadro a seguir:

XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (Rio de Janeiro, 21-24/11/2010): Estresse e dor no recém-nascido: estamos

atuando?Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

Individualizar os opióides e ser iniciar somente após a estabilização hemodinâmica da criança. Os opióides não

podem entrar na receita de bolo: intubou é igual à fentanil. Isto não pode ocorrer mais. Primeiro temos que

ter certeza que o RN está estável hemodinâmico e somente se dor, vamos introduzir o opióde. Caso

contrário, vamos piorar o prognóstico do RN -Fentanil: é o mais usado no Brasil, pois tem menor efeito

hemodinâmico, tem pouco efeito sedativo e tem, como vantagem em relação à morfina, porque menos hipotensão e dá menos tolerância. Toda retirada deve ser lenta. Será que o fentanil está associado a este prognóstico ruim como a morfina? Santa ignorância nossa. Não há estudo grande o suficiente para demonstrar a segurança do fentanil. Do ponto de vista fisiopatológico, temos alguma segurança e orientamos, introduzir o fentanil após a estabilização hemodinâmica do RN. As metanálises do fentanil em ventilação mecânica demonstraram: diminui o escore de dor, leva à discreta bradicardia e aumenta a necessidade de parâmetros ventilatórios (Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates.Aranda JV, Carlo W, Hummel P, Thomas R, Lehr VT, Anand KJ.Clin Ther. 2005 Jun;27(6):877-99. Review). Usar com cuidado, sabendo a hora de começar e sabendo a hora de retirar com o uso das Escalas de dor e com o bebe sempre estável do ponto de vista hemodinâmico.

USO DO FENTANIL

Os procedimentos SRI consistem na utilização da seguinte sequência de ações:

Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob máscara,

atropina: 0,01mg/kg bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta (rocurônio:5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). Na falta, usar

succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complicações: Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia

seguida por um analgésico com as mesmas características, (fentanil:2,5µ/kg) aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de

Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal.

O propofol não está indicado na SRI nos RN por falta de mais estudos

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubaçãoAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura

PLANILHA: CLICAR DUAS VEZES PARA ATIVAR!

Peso 3 Kg

Droga Apresentação DoseAtropina 0,5mg/ml 0,01 0,6 mlFentanil 50mcg/ml 2 1,2 ml

Succinilcolina 20mg/ml 1 1,5 mlVecurônio 4mg/ml 0,1 0,75 ml

Rocurônio 10mg/ml 1 1,5 ml 1ml em AD 4 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer

Diluir 1 ml em AD 9 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer

Os clínicos devem equilibrar os efeitos adversos do tratamento farmacológico, incluindo hipotensão com a morfina e a rigidez da caixa torácica com o fentanil. A

tolerância, dependência ocorrem com todos os opióides e benzodiazepínicos.

DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO?

os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e somente após a estabilização do paciente, apesar da ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa e desconfortante. A terapia com narcóticos para os RN ventilados só pode ser considerada provada e eticamente mandatória somente se o seu valor estiver estabelecido em um ou mais ensaios randomizados e cegos com número suficiente de RN para avaliar todos os benefícios potenciais e efeitos adversos.

A recente revisão da Cochrane apresentada anteriormente conclui que a evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em todo recém-nascido em ventilação mecânica.

Do ponto de vista médico, ético e humanitário, a dor do RN deve ser considerada e tratada sempre. Pensamos que há uma obrigação ética no

alívio da dor e do sofrimento do nosso pequenino bebê.

Estudo experimental controlado com ratos recém-nascidos com 1-7-14 dias de vida usando injeção de formalina na pata anterior direita evidenciou que dor repetitiva leva à lesão neuronal, devido à excessiva ativação de N-Metil-D-aspartato que leva a uma morte cerebral citotóxica. Estas alterações promovem dois comportamento distintos caracterizados pelo aumento da ansiedade, sensibilidade alterada a dor, distúrbios de stress, distúrbio de atenção, levando deficiente habilidade sociais e padrão de comportamento auto-destrutivo. A importância clínica destes mecanismos implica na prevenção de insultos precoces, tratamento efetivo da dor neonatal e stress e talvez a descoberta de novas modalidades terapêuticas que limita a apoptose neuronal.

Dor NeonatalAutor(es): Paulo R. Margotto

o uso precoce e contínuo de midazolam em RN prematuros esteve associado a maior ocorrência de prognóstico neurológico desfavorável, caracterizado por hemorragia intraventricular graus III e IV, leucomalácia periventricular e/ ou óbito no período neonatal

-metanálise recente não evidenciou nenhuma vantagem do uso deste medicamento de forma rotineira nas UTI neonatais. A sua efetividade e segurança necessitam de comprovação.

-muita atenção ao usar midazolam associado ao fentanil: O uso de sedativos com analgésicos potencializa os efeitos da depressão respiratória e hipotensão, desencadeados pelos sedativos, em especial os diazepínicos, havendo a necessidade de redução das doses de ambas as medicações. O uso prolongado leva a intolerância, o prognóstico é desconhecido, pode levar a depressão respiratória e cardiocirculatória, principalmente com o uso combinado do chamado pacotinho DORMONID+ FENTANIL, são descritas síndromes neurológicas, havendo potencialização dos efeitos adversos com mais hipotensão e esta está associada à leucomalácia e óbito. Há relatos do aparecimento de encefalopatia, com redução da atenção visual, posturas distônicas e corioatetose em crianças que utilizaram a combinação de fentanil e midazolam por via endovenosa contínua.

USO DO MIDAZOLAM NO PRÉ-TERMO

O estudo evidencia que embora exista muito conhecimento técnico sobre a abordagem da dor no neonato sob cuidados intensivos, a prática desse cuidado ainda não é uma realidade em todas as unidades e o progresso na qualidade da assistência, em relação à dor, tem sido bastante lento.

O enfermeiro precisa basear suas condutas em evidências científicas, abolindo o empirismo e o subtratamento, com o objetivo de obter uma avaliação fidedigna do quadro

doloroso no neonato. O estabelecimento de métodos para avaliação e tratamento da dor associado à sistematização da assistência de enfermagem pode contribuir positivamente para uma assistência mais humanizada.

:: Abordagem terapêutica da dor em neonatos sob cuidados intensivos: uma breve revisão Autor(es): Anne Caruline Mendes do Prado Falcã , Ana Lígia da Silva Sousa, Marina Morato Stival , Luciano Ramos Lima4

Plasticidade cerebral/neural: moldadode acôrdo com estímulo que recebe

:: Processo de trabalho da equipe de enfermagem neonatal e o cuidar humanizadoAutor(es): Ludmylla de Oliveira Beleza

O que sou obrigado a saber é entender a linguagem do bebe. Ser sensível ao que ele comunica a mim e modificar o meu

cuidado em resposta ao que o RN me diz.

A UTI Neonatal deve ser um ambiente de segurança emocional

O recém-nascido é um organismo social neurobiológico e como tal tem o direito a três ambientes devido a eles por herança: o útero materno, o corpo dos pais e o contexto familiar onde está inserido.

Os nossos bebês pré-termos nos dizem como devemos cuidar deles

O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.

Programa de avaliação do cuidado do desenvolvimento individualizado para o recém-nascido (NIDCAP:Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program)Autor(es): Gretchen Lawhon (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

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DOR NEONATAL Liana de Medeiros Machado R4 UTI Pediátrica Brasília, 31 de julho de 2012 Hospital Materno-Infantil de Brasília (HMIB)