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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS ACOPLADA À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
EM PACIENTES COM MELANOMA
ROGÉRIA DIAS MOREIRA
Orientadora:Profa Dra Lea Mirian Barbosa da Fonseca
Rio de Janeiro
2008
Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Doutor em Medicina (Radiologia). Área de Concentração: Medicina Nuclear.
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FICHA CATALOGRÁFICA
Moreira, Rogéria Dias
Avaliação do impacto da tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada em pacientes com melanoma /Rogéria Dias Moreira. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008. xi, 57f. : il. ; 31 cm.
Orientadora: Lea Mirian Barbosa da Fonseca Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina/Radiologia,2008
Referências bibliográficas: f. 47-56.
1.Melanoma 2. Tomografia por emissão de pósitrons. 3. Metástase neoplásica - diagnóstico. 4. Radiologia - Tese. I. Fonseca, Lea Mirian Barbosa da II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. III. Título.
3
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS ACOPLADA À COM TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA EM PACIENTES COM MELANOMA
Rogéria Dias Moreira
Orientadora: Profa Dra Lea Mirian Barbosa da Fonseca
Banca Examinadora:
Rio de Janeiro 2008
Prof. Dr. Antonio Carlos Pires Carvalho Profa Dra Bianca Gutfilen Prof. Dr. Berdj Aram Meguerian Profa Dra Ana Cecília Pedrosa de Azevedo Prof. Dr. Eduardo Cortes Prof. Dr. Sergio Augusto L. de Souza (suplente) Prof Dr. Emerson L. Gaspareto (suplente)
4
"Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível”.
(São Francisco de Assis)
5
AGRADECIMENTOS
À Profa. Lea Mirian Barbosa da Fonseca como orientadora, pelo incentivo e
confiança, dado a este trabalho desde o seu projeto.
À Dra Maria Carolina Pessoa Landesmann pelo apoio e pelo trabalho com
os pacientes deste estudo.
Ao Dr Sergio Almeida pelo trabalho e dedicação aos pacientes deste estudo.
Aos amigos Sérgio Augusto Lopes e Flávia Paiva Proença Lobo Lopes que
me ajudaram com preciosas orientações na realização deste trabalho.
Ao Prof. Berdj Aram Meguerian, pelos bons momentos de trabalho e
incentivo durante a especialização no Instituto Nacional de Câncer e pelo apoio
dado ao processo de evolução do meu trabalho como profissional.
Ao Prof. Antonio Carlos Pires Carvalho que acrescentou muito a minha
formação durante o período do doutorado. Sua dedicação ao ensino é um
exemplo para qualquer médico.
Aos funcionários e colegas do Setor de PET-CT da Clínica Felippe Mattoso
do Hospital Samaritano que trabalharam no atendimento aos pacientes e na
realização dos exames.
6
À Profa. Victoria Maria Brant Ribeiro, do NUTES, pelos belos ensinamentos
sobre ensino e educação.
Ao Prof Luiz Glock, da PUC do Rio Grande do Sul pelos ensinamentos
sobre estatística .
Aos funcionários e colegas do Departamento de Radiologia da UFRJ que
me acolheram com muito carinho, com especial agradecimento a Dalila Maria de
Meirelles Barbosa.
7
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais Ana Rita, e Mariano, pela formação moral e de
caráter, por todo sacrifício que fizeram por mim e por terem sido os meus
primeiros professores.
Ao meu querido Guilherme, com quem sempre partilhei os sonhos, agradeço
todo o carinho e dedicação. O incentivo nos momentos mais difícil foi fundamental
para a realização deste trabalho.
8
LISTA DE SIGLAS , SIMBOLOS E ABREVIATURAS
AJCC = American Joint Committe on Cancer
CNEN = Comissão Nacional de Energia Nuclear
FDG = Flúor-desoxiglicose
Fig = Figura
INCA = Instituto Nacional de Câncer
IPEN = Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares/CNEN
IEN = Instituto de Engenharia Nuclear /CNEN
INF-a = Interferon alfa
LS = Linfonodo Sentinela
PCR-TR = reação em cadeia pela polimerase –transcriptase reversa
PET = Positron Emission Tomography
PET-CT = Positron Emission Tomography / Computed Tomography
RX = Radiologia Convencional
RM = Ressonância Magnética
RT = Radioterapia
SPECT = Single Photon Emission Computed Tomography
TC = Tomografia Computadorizada.
US = Ultra-sonografia
9
RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar o impacto clínico do uso da
tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada
(PET-CT) na detecção de metástases e acompanhamento dos pacientes com
melanoma. O impacto do exame de PET-CT no manejo dos pacientes foi
analisado baseado nas alterações de conduta realizadas após a informação
obtida pelo exame de PET-CT. O exame de PET-CT foi realizado em 26
pacientes (15 homens, 11 mulheres; idade 32 – 84 anos, média 59 anos) com
melanoma (AJCC estágio IB – IV) num intervalo de 2 – 96 meses após a primeira
cirurgia de retirada do melanoma. Vinte e seis casos (100%) apresentaram
anormalidades ao estudo. Após os resultados do PET-CT, 18 pacientes (70%)
tiveram suas condutas alteradas. O tempo de acompanhamento teve média de
18,25 meses (4 - 31 meses) Em conclusão, o exame de corpo inteiro FDG-18F
PET/CT é uma ferramenta valiosa para o acompanhamento de pacientes com
melanoma . O exame faz o diagnóstico das recorrências e seleciona pacientes
que são elegíveis para cirurgia. Alterações significantes da conduta médica foram
realizadas baseadas nos resultados de PET-CT.
10
ABSTRACT
The aim of this study was to determine the clinical impact of whole body
positron emission tomography with computer tomography (FDG-18F PET/CT) to
detect clinical metastases in the follow-up of patients with high risk melanoma. The
impact of FDG-18F PET/CT on patient management was assessed based on the
alterations made in the initial treatment plan after reevaluation of the patients using
the information obtained by PET/CT. PET/CT was performed to 26 patients (15
men, 11 women; aged 32 - 84 years) with known melanoma (AJCC stage IB-IV)
in 2 - 96 months after the primary surgery. The results of PET/CT led treatment
changes in 18 patients (81%). Twenty six (100%) were positive. The mean follow-
up time was 18.25 months (range, 4 - 31 months) In conclusion, whole body FDG
PET/CT is a valuable follow-up tool in high risk melanoma to diagnose recurrences
and to select the patients, who are suitable for surgical metastasectomy.
Significant surgical and medical treatment alterations were made based on PET-
CT results.
11
SUMÁRIO
Ficha Catalográfica ............................................................................................................ ii Folha de Rosto ................................................................................................................. iii Agradecimentos .............................................................................................................. v Dedicatória........................................................................................................................ vii Lista de Siglas e Abreviaturas........................................................................................ viii
Resumo ........................................................................................................................... ix Abstract............................................................................................................................ x Sumário ............................................................................................................................ xi 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS...................................................................................................
1
1.1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 2
1.2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 4
2. REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................................... 5
2.1-MELANOMA ........................................................................................................................ 6
2.1.1- Considerações Gerais .................................................................................................... 6
2.1.2- Estadiamento Clínico ...................................................................................................... 8
2.1.3.- Estágio Avançado da Doença ........................................................................................ 11
2.1.4- Aspectos Diagnósticos ....................................................................................................
12
2.1.4.1- Tomografia por emissão de pósitrons ..........................................................................
12
2.1.4.2- Aspectos Físicos ..........................................................................................................
14
2.1.4.3 - Aplicações Clínicas .....................................................................................................
16
2.1.4.4 - Fusão do PET com a Tomografia Computadorizada ..................................................
18
2.1.5 - Tratamento ............................................................................................................... 19
2.1.6 - Prognóstico ............................................................................................................ 22
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................. 24
3.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS .............................................................................................
25
3.1.1 - Interpretação das imagens........... ................................................................................. 26
3.1.2 - Aspectos Bioéticos .........................................................................................................
27
3.1.3 - Análise Estatística ........ ................................................................................................ 27
4. RESULTADOS ......................................................................................................................... 28
4.1- DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS ...................................................................... 29
4.2- ACHADOS TOMOGRÁFICOS ........................................................................................... 34
5. DISCUSSÃO ............................................................................................................................. 38
6. CONCLUSÕES ......................................................................................................................... 43
7. RECOMENDAÇÃO ................................................................................................................... 45
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................................
47
9. ANEXOS ....................................................................................................................................
57
12
1- INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
13
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
1.1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho surgiu a partir de um levantamento realizado em
2007, no qual o objetivo era ter um melhor entendimento dos dados
representativos do exame de PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons
acoplada à tomografia computadorizada convencional) na detecção de
metástases em pacientes com melanoma em um hospital brasileiro.
O crescente desenvolvimento científico e tecnológico das últimas
décadas trouxe para a prática médica novas possibilidades de diagnóstico e
prognóstico no tratamento do câncer.
O conhecimento da epidemiologia é fundamental para o planejamento e
avaliação de medidas de controle, já que, ainda hoje o câncer é a segunda causa
de morte perdendo apenas para as doenças cardiovasculares(2). Outro dado
importante é que embora o melanoma represente apenas 4% dos tipos de câncer
de pele, é considerado o mais grave devido à sua alta possibilidade de
metástases(41).
Entre 2008 e 2009, segundo dados das estimativas de incidência do Instituto
Nacional de Câncer (INCA) nas cinco regiões brasileiras, o melanoma deverá
atingir aproximadamente 6.000 pessoas neste período de 2 anos(25). Dados
recentes revelam que o melanoma se apresentou como o câncer mais expressivo
nos últimos tempos nos Estados Unidos, tendo sua incidência quase triplicada
nas últimas quatro décadas (2,25).
14
Embora o melanoma possa ser curado, cirurgicamente quando restrito ao
sítio primário, nos casos avançados é invariavelmente fatal, mesmo após terapia
combinada anti-tumoral agressiva(33).
Os fatores de risco mais importantes, segundo Mariani e cols.(41) incluem
idade avançada, um grande número de manchas, história familiar de melanoma,
estado de imunossupressão e sensibilidade ao sol.
Exames de imagem tais como radiologia convencional (RX), tomografia
computadorizada (TC), ultra-sonografia (US), ressonância magnética (RM) e a
tomografia por emissão de pósitrons (PET) são freqüentemente solicitados, seja
para o diagnóstico das lesões, avaliação da extensão da doença, pesquisa de
metástases como também, para o monitoramento da resposta ao tratamento
proposto (40). Dentre estes exames, a tomografia por emissão de pósitrons (PET)
tem uma função primordial na determinação do comportamento metabólico do
tumor (23).
Com a evolução da Medicina Nuclear tornou-se possível a investigação dos
eventos que ocorrem em nível celular pela detecção da radiação emitida pelo
paciente, após administração de radiofármacos desenvolvidos para o diagnóstico
de alterações metabólicas dos órgãos e/ou tecidos(6). Atualmente é possível fundir
as imagens obtidas pela tomografia computadorizada (TC) com as obtidas pelo
PET aplicando-se um programa de computação gráfica e aquisição de imagens
simultâneas no mesmo equipamento, proporcionando dessa forma o mapeamento
topográfico metabólico da lesão (50).
Ainda como vantagem de se utilizar este exame, podemos ressaltar a
possibilidade de se determinar uma área de metabolismo aumentado dentro da
própria lesão, ou seja, uma área associada à maior atividade mitótica celular
15
(48,50). A detecção destas regiões permite o mapeamento preciso da região a ser
irradiada nos tratamentos por radioterapia (RT), especialmente em casos
irressecáveis, que devam ser tratados exclusivamente com radioterapia ou em
associação à quimioterapia. A determinação desta região auxilia no
direcionamento dos feixes de radioterapia na área previamente determinada,
destruindo as células em atividade mitótica rapidamente, com a possível melhora
da eficácia terapêutica (58).
Sendo assim, a utilização de métodos radiológicos como o PET-CT no
estadiamento ou na avaliação da terapêutica é de importância fundamental para o
planejamento das estratégias de tratamento dos pacientes com melanoma.
1.2. OBJETIVOS
A - Avaliar a conduta estabelecida após a utilização do exame de PET-CT
com o FDG-18F (flúor-desoxiglicose) na detecção de metástases e no
acompanhamento do melanoma.
B - Avaliar o perfil dos pacientes com melanoma.
16
2- REVISÃO DE LITERATURA
17
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. MELANOMA
2.1.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
A incidência do melanoma é crescente em todo o mundo, com a
detecção de aproximadamente 3.050 novos casos por ano no Brasil, resultando
em 1.085 óbitos (1,7 novos casos e 0,57 mortes para cada 100.000 habitantes
(25). Para 2008 estão previstos 2.950 casos novos em homens e 2.970 casos
novos em mulheres, segundo a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil(25). O
tratamento do melanoma primário da pele inicia-se pela ressecção com margens
amplas do tumor. A ressecção pode ser curativa, em casos de doença localizada.
Aspecto importante com relação ao prognóstico das lesões é a classificação de
Breslow que corresponde a medida da espessura da lesão e a classificação de
Clark que corresponde ao grau de invasão dérmica e constitui de 5 níveis : I- sem
invasão dérmica ; II- presença de células tumorais na derme papilar; III- células
tumorais preenchendo a derme papilar; IV- presença de células tumorais na
derme reticular; V- invasão de células tumorais na camada subcutânea da pele(4).
A probabilidade de envolvimento linfonodal aumenta para lesões de maior
espessura, atingindo 20% dos pacientes com melanoma de espessura de Breslow
intermediária (1-4mm)(4,9,19).
A remoção de toda a cadeia linfática pode ser realizada no tratamento
desses pacientes, porém sua indicação é questionada por não haver impacto
claro do procedimento na sobrevida, além de ser um fator de morbidade, pois
freqüentemente leva ao desenvolvimento de linfedema(14).
18
Além da propensão clássica da migração das células tumorais através dos
canais linfáticos para os linfonodos regionais, a importância dos fatores de
disseminação hematogênica que podem causar metástases extranodais, também
deve ser considerada(3,38,43). As lesões locais e distantes do local primário podem
ser descobertas nos pacientes sem a evidência clínica de acometimento
linfonodal regional (40). Os protocolos rotineiros incluem o exame físico e técnicas
de imagem convencionais, tais como a radiografia de tórax, a ultra-sonografia, a
tomografia computadorizada, e a ressonância magnética porém são de valor
limitado para identificar a disseminação do melanoma, especialmente em
pacientes assintomáticos com linfonodos metastáticos (44). Um exame de alta
sensibilidade, tal como o PET-CT com FDG-18F como um marcador da
malignidade, é necessário para o correto estadiamento e acompanhamento dos
pacientes com melanoma de alto risco (57). Na prática clínica de hoje, os exames
de PET/CT permitem a avaliação simultânea de características metabólicas e
anatômicas do tumor e de sua extensão local, regional, e à distância (50,54,70).
Os resultados do tratamento dependem essencialmente do estádio inicial da
doença, pois a maioria dos tratamentos sistêmicos (incluindo quimio e
imunoterapia) tem pouco impacto na sobrevida, com exceção do tratamento com
altas doses de interferon-alfa (INF-a), modalidade que vem mostrando resultados
animadores(1,28,31,32). Os principais fatores prognósticos do melanoma cutâneo são
a espessura do tumor, a presença de ulceração e a detecção de metástases para
linfonodos(18,47). A sobrevida de cinco anos também está relacionada à presença
de acometimento micro ou macroscópico(12).
19
2.1.2. ESTADIAMENTO CLÍNICO
Após a ressecção cirúrgica de uma lesão suspeita e a confirmação
histológica, procede-se à complementação do estadiamento para se definir a
proposta terapêutica (49,57).
O conhecimento da biologia dos tumores levou a União Internacional
Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema que permitisse classificar a
evolução das neoplasias malignas, para se determinar o melhor tratamento e a
sobrevida dos pacientes (2). Este sistema, denominado, no Brasil, de
estadiamento, tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário
(representada pela letra T), a extensão de sua disseminação para os linfonodos
regionais (representada pela letra N) e a presença, ou não, de metástase à
distância (representada pela letra M) sendo conhecido como o Sistema TNM de
Classificação de Tumores Malignos (Quadro 1). Cada categoria apresenta
diversas subcategorias: para o tumor primitivo, vão de T1 a T4; para o
acometimento linfático, de N0 a N3; e para as metástases, de M0 a M1.
Quadro1. Grupamento por Estádios segundo a classificação TNM/AJCC (64). Adaptado de L.H. Sobin.
Estádio 0 pTis N0 M0
Estádio I pT1 N0 M0
Estádio IA pT1a N0 M0
Estádio IB pT1b N0 M0
PT2a N0 M0
Estádio IIA pT2b N0 M0
20
pT3a N0 M0
Estádio IIB pT3b N0 M0
PT4a N0 M0
Estádio IIC pT4b N0 M0
Estádio III Qualquer pT N1, N2, N3 M0
Estádio IIIA pT1a-4a N1a, 2a M0
Estádio IIIB pT1a-4a N1b, 2b, 2c M0
PT1b-4b N1a, 2a, 2c M0
Estádio IIIC pT1b-4b N1b, 2b M0
Qualquer pT N3 M0
Estádio IV Qualquer pT Qualquer N M
Classificação T(espessura): Tis = tumor in situ /T1 <= 1,0 mm / T2 1,01-2,0 mm /T3 2,01-4,0 mm/T4 > 4,0 mm /a: sem ulceração/b: com ulceração Classificação N: Número de linfonodos regionais acometidos - N1= 1 /N2 = 2-3 / N3 = 4 linfonodos acometidos ou metástases em trânsito - a: micrometástases*-b: macrometástases**-c: metástases em trânsito e/ou satelitoses sem linfonodo metastático Classificação M: metástase à distância Classificação p : histopatológico As categorias N e M são definidas por exame físico e métodos de imagem. *Micrometástases são diagnosticadas após linfadenectomia eletiva ou exérese do linfonodo sentinela. **Macrometástases são definidas como linfonodos metastáticos detectados clinicamente e confirmados após linfadenectomia terapêutica ou quando metástases nodais possuem grande extensão.
O estadiamento completo inclui a avaliação de linfonodos loco-regionais
através do linfonodo sentinela (LS), avaliação de metástases hepáticas,
pulmonares e no sistema nervoso central(59,70,72). Em casos selecionados, TC do
tórax, ressonância magnética de cérebro, TC de abdome, cintilografia óssea e o
PET-CT podem ser indicados(73) (Quadro 2).
21
Quadro 2 -Indicações na conduta do Melanoma Maligno (73)
Indicações Clínicas (AJCC) Exames indicados
Estádio I ou II
>Linfonodo sentinela e SPECT/CT são recomendados nos casos de melanoma em cabeça e pescoço e na região posterior do tronco;
>18F-FDG PET (ou PET/CT) podem ser indicados eventualmente em melanomas de alto risco;
Estádio III –IV ou re-estadiamento
>PET de corpo inteiro ou PET-CT; PET sozinho deve ser acompanhado de TC torácica ou PET-CT deve ser complementado com Ressonância cerebral;
>Restadiamento -
PET, ou melhor, PET/CT; Se PET deve ser complementado com TC torácica;
O Linfonodo sentinela (LS) é o primeiro linfonodo de drenagem na área
entre o tumor primário e a cadeia linfática(46). Tal conceito é baseado na hipótese
de que a drenagem linfática ocorre de maneira ordenada a partir do tumor
primário para um primeiro linfonodo, o LS, e então para o restante da rede
linfática(43). A biópsia do linfonodo sentinela é uma opção para pacientes com
melanoma sem linfonodos clinicamente evidentes que têm risco significativo para
micrometástases, tais como: lesões primárias de 0,76 mm ou mais de espessura
ou menores do que 0,76mm, porém, associadas a nível IV de Clark, e/ou
regressão e/ou ulceração(41,45,46).
22
2.1.3. ESTÁGIO AVANÇADO DA DOENÇA
Os pacientes em estágio III ou IV, incluindo aqueles com metástases
identificadas clinicamente e que foram submetidos à ressecção cirúrgica, têm
risco elevado para a recorrência da doença(3,17,42). O melanoma maligno da pele
pode espalhar-se extensamente por todo o corpo. A média de sobrevida após o
aparecimento de metástases a distância é de aproximadamente seis meses(2,3). O
correto estadiamento é importante para a determinação da utilidade da terapia
potencialmente curativa da cirurgia ou de radioterapia nos pacientes com doença
recorrente(49). As diretrizes para o seguimento clínico e radiológico destes
pacientes são escassas(29). Geralmente, as regras de acompanhamento dos
pacientes são feitas a cada paciente com base nos locais envolvidos(12,17,38).
Os valores de uma história clínica detalhada e de um exame físico
completo não devem ser subestimados para a detecção de recorrência da
doença. Na prática, estas ferramentas de “tecnologia obsoleta” fornecem os
fundamentos para todos os estudos diagnósticos restantes, incluindo a medida da
proteína do soro S-100, LDH, proteína C-reativa, radiografia de tórax, a
tomografia de tórax combinada com a TC do abdômen e da pelve, para uma
avaliação de corpo inteiro de recorrência da doença(15,17). Todavia, os exames
convencionais realizados para estadiamento (ultra-sonografia, TC de tórax, TC do
abdômen, ressonância magnética e a cintilografia óssea) limitaram a sensibilidade
e a especificidade para a deteção de metástases do melanoma, particularmente
nos pacientes assintomáticos(21,44,69). Nos estudos dos pacientes com melanoma
do estágio II-IV, estas técnicas de imagem rotineiras têm uma sensibilidade de
23
57%-71% e uma especificidade de 45%-77% para as lesões únicas do melanoma
(30,37).
2.1.4. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
2.1.4.1. Tomografia por emissão de Pósitrons
Os conceitos de tomografia por emissão e transmissão remontam aos
anos 50, quando os médicos David Kuhl e Roy Edwards construíram, na
Universidade da Pensilvânia, equipamentos para mapear a distribuição de
radionuclídeos no organismo(35,36). Esses instrumentos eram capazes de
fotografar a radiação proveniente de elementos emissores de fótons; formavam
apenas imagens do cérebro e estavam limitados a identificar um pequeno
conjunto de anomalias, como tumores cerebrais e derrames(7,60).
Nos anos 70, Louis Sokoloff e Martin Reivich mostraram que a
desoxiglicose marcada com carbono-14 era capaz de mapear o metabolismo
cerebral e que era uma excelente opção para o mapeamento da atividade
metabólica do cérebro e de outros órgãos(61). No final de 1973 percebeu-se que o
flúor-18, devido à sua meia-vida de 110 minutos e sua radiação gama de 511keV,
permitiria obter imagens em seres humanos(8). Em 1975, a desoxiglicose marcada
com FDG-18F foi sintetizada, e os primeiros testes com dois voluntários
saudáveis foram feitos em 1976(51).
Em paralelo às iniciativas da Universidade da Pensilvânia,
pesquisadores da Universidade de Washington, sob a direção de Michel Ter
24
Pogossian, construíram o primeiro PET scanner - tomógrafo por emissão de
pósitrons - projetado para uso em humanos (62,63).
Em meados de 1973, o grupo liderado por David Kuhl na Universidade da
Califórnia em Los Angeles (UCLA) dedicou-se à exploração de aplicações clínicas
das imagens PET, principalmente na avaliação de desordens do sistema nervoso
central(35,36). Isto foi possível porque era uma das poucas universidades que
dispunham de um ciclotron dedicado à produção de radioisótopos para uso
médico(36).
Um ciclotron é um acelerador de partículas usado para produzir
radioisótopos utilizando a diferença de potencial elétrico. Com o aumento da
velocidade da partícula, um feixe vai tendo seu raio aumentado, numa trajetória
em espiral, até que ele é deslocado em direção ao alvo a ser bombardeado(26).
Em 1998, no instituto da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) em São
Paulo, o Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) , foi adquirido um
acelerador ciclotron que permitiu o aumento e a diversificação da produção de
radiofármacos, além da realização de pesquisas. O laboratório do ciclotron no
instituto da CNEN no Rio de Janeiro, o Instituto de Engenharia Nuclear (IEN),
compreende as áreas de física nuclear experimental e de produção de
radioisótopos(26).
Baseados numa observação do Dr. Otto Warburg, prêmio Nobel de
Medicina nos anos 30, de que células malignas utilizam glicose em detrimento de
outros substratos, pesquisadores do Brookhaven National Laboratory
demonstraram a alta captação de FDG em tumores de animais e - pela primeira
vez - cientistas do National Institutes of Health usaram o FDG para investigar a
25
atividade metabólica de tumores cerebrais em humanos, usando as informações
para o diagnóstico e o posterior tratamento da doença(68).
Desde a metade da década de 80, o PET é utilizado em exames cerebrais
para investigação de tecidos malignos recidivantes. Ainda nos anos 80, o
desempenho das imagens PET de corpo inteiro foi melhorado e, no início dos
anos 90, sua aplicação como modalidade diagnóstica passou a ser reconhecida
(59).
A proliferação de centros produtores de FDG aconteceu em meados da
década de 1990 nos Estados Unidos e em boa parte do mundo(13,67). No caso do
Brasil, a produção de radioisótopos constitui monopólio da União, conforme
estabelecido na Constituição de 1988, o que tem desencorajado investimentos
privados nesse campo. Mesmo assim, há iniciativas importantes, como a do
centro produtor de radioisótopos do IEN, no Rio de Janeiro, que iniciou a
produção diária e regular de FDG em 2002. Finalmente os obstáculos para o
crescimento da tomografia por emissão de pósitrons estão sendo ultrapassados e
o número de centros que usam o PET cresce exponencialmente.
2.1.4.2. Aspectos Físicos
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) baseia-se no estudo da
distribuição in vivo de compostos marcados com isótopos emissores de partículas
ß+ (pósitrons). O pósitron é uma partícula equivalente a um elétron, porém com
carga positiva. Quando esta partícula é emitida do radioisótopo e se depara com
um elétron, as 2 partículas se aniquilam, havendo a emissão de duas ondas de
radiação gama em sentidos opostos. A radiação de aniquilação emitida
simultaneamente nos 2 sentidos é detectada pelo equipamento PET, que tem
26
vários cristais detectores dispostos ao redor da área estudada. Os eventos que
ocorrem de forma coincidente em 2 cristais opostos permitem determinar o raio de
origem do evento e, assim, formar as imagens que mostram a distribuição do
radioisótopo no paciente(55,59).
O flúor-18 é o principal isótopo empregado para estudos PET, sendo
obtido em ciclotron a partir do bombardeio do oxigênio-18 com prótons.
Imediatamente após sua obtenção, o flúor-18 é incorporado na molécula de
desoxiglicose, dando origem a flúor-desoxiglicose (FDG-18F). A característica
fundamental da molécula de FDG-18F é a sua similaridade com a molécula de
glicose, importante substrato metabólico celular. De forma simplificada pode-se
considerar que a fluordeoxiglicose (FDG-18F) entra nos tecidos por transporte
ativo, através de proteínas transmembrana. Dentro da célula, a FDG é convertida
para FDG-6-fosfato pela hexoquinase, primeira enzima da via glicolítica. A FDG-6-
fosfato não segue a via glicolítica e fica retida no meio intracelular. O grau de
acúmulo de FDG-18F nos tecidos depende, portanto, da taxa de transporte e da
atividade da via glicolítica, que é proporcional ao metabolismo e consumo
energético celular(55,71).
Embora comece dentro de um órgão específico, o câncer é uma
doença sistêmica cujas conseqüências mais devastadoras resultam de suas
metástases. A imagem PET com FDG de todo o corpo permite a inspeção do
metabolismo da glicose de todos os órgãos em um único exame, melhorando a
detecção e estadiamento do câncer, a seleção do tratamento e a avaliação da
resposta terapêutica(2,17,20). As áreas neoplásicas habitualmente têm um
metabolismo mais intenso que o tecido são circunvizinho, concentrando os
traçadores, em particular o FDG, mesmo numa fase precoce e com a neoplasia
27
ainda de pequeno tamanho (72). Na medida em que, ao invés de utilizar desvios
anatômicos para identificar áreas de anormalidade, o PET com FDG-18F mede
primariamente o metabolismo e a função, esta tecnologia de imagem pode ser
uma técnica mais acurada para o diagnóstico, estadiamento e decisões de
tratamento em oncologia(6,23,55).
Atualmente dá-se cada vez maior importância à correlação anatômica dos
estudos de PET, com o emprego de equipamentos que permitem a análise
simultânea dos dados funcionais/metabólicos e dos dados anatômicos, obtidos
pela tomografia computadorizada(22,54). A utilização de equipamentos PET/CT
permite a localização precisa das áreas hipermetabólicas e aumentam a acurácia
do método(70,72).
2.1.4.3. Aplicações Clínicas
Desenvolvida a partir de paradigmas experimentais das ciências
biológica e farmacêutica, a principal diferença entre TC, ultra-sonografia, RM e o
PET não é tecnológica. Ela reside, principalmente, na capacidade da tecnologia
em detectar a doença por suas características biológicas em adição à anatomia.
As técnicas radiológicas tradicionais produzem imagens da anatomia e da
estrutura corporal, permitindo a visualização de mudanças causadas pelas
doenças. Entretanto, os processos bioquímicos estão também alterados no
adoecimento e isto pode ocorrer bem antes de existirem mudanças evidentes na
anatomia. O exame PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais,
permitindo a visualização de vários desses processos e, mesmo em doenças
28
onde não existe uma anormalidade estrutural evidente (como na doença de
Alzheimer), é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas subjacentes (13,16,55).
A tomografia por emissão de pósitrons é aplicada principalmente na
oncologia, havendo também a sua utilização em neurologia e cardiologia (ex:
localização de foco epiléptico ou caracterização de miocárdio hibernante). O uso
em oncologia tem crescido significativamente desde o desenvolvimento dos
equipamentos de corpo total e mais de 70% dos exames hoje realizados com PET
são solicitações de departamentos e serviços oncológicos (55).
Portanto as principais indicações na oncologia são (59):
distinguir lesões benignas de malignas;
estabelecer o grau de malignidade;
estabelecer o estádio da doença;
estabelecer a existência de recorrência ou doença residual;
estabelecer a localização da recidiva perante a subida de marcadores tumorais;
estabelecer a resposta à terapêutica – imagens pré, durante e após o
tratamento;
identificar a localização de um tumor primário desconhecido, para biópsia.
No entanto, a imagem obtida tem limitações quando a doença a ser
detectada é de muito baixo grau de malignidade, devido precisamente a uma
menor avidez por glicose(58,59). Do mesmo modo, também pode mostrar zonas de
elevada atividade celular de causa benigna, como uma inflamação ou uma
infecção, que serão causas potenciais de resultados falso-positivos (48).
29
2.1.4.4. Fusão do PET com a Tomografia Computadorizada
O desenvolvimento das máquinas de PET-CT alterou
dramaticamente a interpretação da imagem obtida com o PET(54,70). A
integração da anatomia representada pela tomografia e o metabolismo
representado pelo PET permitiram uma determinação mais precisa dos
focos de hipercaptação, aumentando a sua relevância clínica(71). Estudos
evidenciam uma maior acurácia do PET-CT sobre o PET na detecção de
doença metastática assim como o impacto significativo da interpretação
das lesões suspeitas de metástases no acompanhamento dos pacientes
com melanoma(54).
Além disso, as taxas de falsos negativos e falsos positivos que
ocorrem com o PET podem ser reduzidas com a utilização do PET-CT(54). Em
um estudo recente incluindo 250 pacientes com melanoma (AJCC I–IV),
PET/CT apresentou maior acurácia quando comparado ao PET isolado e a
TC isolada no estadiamento de metástases viscerais(53). Estes dados
também evidenciaram um impacto no tratamento quando da utilização do
PET-CT no reestadiamento e controle da terapia aplicada em pacientes com
melanoma(53,54).
A ferramenta PET-CT permite a localização anatômica precisa dos
locais de hipercaptação anormal do 18F-FDG, conseqüentemente ajudando na
correta indicação terapêutica para os pacientes(54,73).
Finalmente, o PET-CT apresenta um papel importante no
acompanhamento de pacientes que apresentam tratamento com novas terapias
(5,24,32).
30
Figura 1. Imagem do aparelho de PET-CT Biograph da Siemens. Adaptado do site
www.medicalsiemens.com
Um trabalho realizado pelo American College of Radiology em conjunto
com a Society of Nuclear Medicine e a Society of Computed Body Tomography
and Magnetic Resonance recomenda quais os exames são indicados em cada
estágio da doença(73) (Quadro 2).
2.1.5. TRATAMENTO
O tratamento inicial preconizado é o tratamento cirúrgico da lesão
(Quadro 3). A biópsia do linfonodo sentinela com avaliação histológica detalhada
do linfonodo é necessária para definir envolvimento metastático (status
linfonodal), fator prognóstico isolado mais importante (3,4).
31
Quadro 3
- Tratamento Cirúrgico do Tumor Primário(30).
Espessura do Tumor em mm Excisão em cm das margens da
lesão
in situ 0,5 a 1.0
= 1,0; não ulcerado; Clark II ou III 1,0 a 2,0
1,0 a 2,0 1,0 a 2,0
> 2,0 2,0
A quimioterapia é a modalidade terapêutica baseada na infusão de
drogas citotóxicas e é ainda hoje a forma primária de abordagem do melanoma
metastático(38). No entanto, apesar do uso difundido, infelizmente os resultados
encontrados nesta abordagem são bastante decepcionantes na maioria dos casos
(30). As drogas mais utilizadas atualmente são representadas pela Dacarbazina
(DTIC), Cisplatina (CDDP), Nitrosouréias (Carmustina e Lomustina) e agentes que
atuam sobre os microtúbulos (Alcalóides da Vinca e Taxanes). O principal e mais
ativo quimioterápico no tratamento do melanoma é representado pela
Dacarbazina, agente alquilante que isoladamente proporciona taxas de resposta
de 14 a 20% com duração mediana de resposta de quatro a seis meses(30,34).
A utilização da terapia adjuvante é controversa(28). Na presença de
metástases à distância, alguns estudos recomendam o uso do interferon alfa 2b
em altas doses, porém a sobrevida não tem se mostrado alterada (24,28,56). Estes
estudos concluem que a terapia adjuvante deve ser individualizada. O interferon
alfa 2b é uma das drogas com maior controvérsia para o uso adjuvante em
32
pacientes com melanoma(31,32,34). Apesar de não existir consenso, trabalhos
recentes de Kirkwood e cols.(31) têm demonstrado que o interferon alfa 2b
administrado em altas doses pode aumentar o tempo livre de doença bem como
proporcionar um discreto aumento de sobrevida(31,32).
O melanoma é um tumor resistente à radioterapia e esta pode ser
empregada para tratamentos paliativos sendo suspensa se não apresentar
resultados em curto prazo(11,40). Pacientes com metástases cerebrais se
beneficiam da radiocirurgia guiada(11). Delaney e cols. demonstram que até 23%
dos pacientes com melanoma poderiam se beneficiar da radioterapia, mas esta é
aplicada em 1 a 13% dos pacientes em diferentes países (11).
Cabe ressaltar que novos tratamentos estão sendo desenvolvidos, como a
imunoterapia com células dendríticas(52). Segundo Ridgway (52), nestes protocolos
o sangue do paciente é coletado e através de monócitos ou outros precursores
são geradas células apresentadoras de antígenos ou células dendríticas (DC).
Estas são as células mais importantes do sistema imunológico porque são elas
que “ensinam” aos linfócitos quais antígenos devem ser reconhecidos e quais
células devem ser destruídas(53). Estas células são então produzidas aos milhares
in vitro, onde são pulsados com antígenos tumorais que podem ser lisados
tumorais, corpos apoptóticos, peptídeos, DNA tumoral, etc. A seguir são
reinfundidas no paciente com o intuito de apresentarem ao sistema imunológico o
tumor como algo que deva ser reconhecido e destruído (53).
A retirada cirúrgica do tumor com adequada margem de segurança é
ainda o melhor método para uma possível cura(30,41). As outras modalidades
terapêuticas, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia carregam consigo um
índice de falhas terapêuticas muito grandes para julgá-las como agentes eficazes
33
no tratamento destes doentes(1,11). No entanto, o progresso da década atual na
imunologia dos tumores, levanta a possibilidade de que a imunoterapia do câncer
humano venha a ser um método terapêutico de valia em futuro não muito distante
(24,52).
2.1.6. PROGNÓSTICO
Segundo Balch e cols.(2-4), pacientes com melanoma cutâneo em
estágio inicial <1mm de espessura tem um prognóstico excelente, com uma taxa
de sobrevivência de 10 anos maior que 90% e taxa de recorrência menor que 5%.
Apenas 40% dos pacientes com melanoma maior que 1,5 mm de
espessura sobrevivem 5 anos após o tratamento primário (esta porcentagem cai
para 10% se houver evidência de metástase a distância no momento do
diagnóstico). Pacientes com melanoma cutâneo maior que 4mm de espessura
tem um prognóstico sombrio, com alto risco de recorrência locoregional (em mais
de 1/3 dos casos) (49) e doença sistêmica em mais de ¾ dos pacientes (68% dos
casos com sobrevida de 10 anos)(19).
Uma vez diagnosticadas metástases linfonodais, os fatores
prognósticos principais passam a ser o número de linfonodos acometidos, a
presença de macrometástases e ulceração da lesão(5,42). Pacientes com
metástases à distância comprometendo órgãos viscerais possuem maior
mortalidade do que aqueles com metástases em outros locais (39,42).
O tratamento do melanoma tem sido otimizado, propondo opções
terapêuticas que em breve poderão mudar o prognóstico dos pacientes que não
tiveram a possibilidade de um diagnóstico em fase inicial(65,69,70). O diagnóstico
34
precoce e o adequado manejo da lesão inicial são, ainda, as melhores e únicas
formas de se abordar o paciente com melanoma, proporcionando qualidade e
aumento na sobrevida (3,5,17,40).
35
3- PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO
36
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO
3.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
No período de abril 2005 a abril 2007 foram realizados exames de PET-CT
com FDG-18F em 26 pacientes com diagnóstico de melanoma primário no
Serviço de PET-CT da Clínica Radiológica Felippe Mattoso do Hospital
Samaritano. Os exames tinham as seguintes indicações diagnósticas:
estadiamento ou avaliação pós-terapia. O presente estudo foi caracterizado como
estudo observacional descritivo retrospectivo com base na revisão dos exames.
Vinte e seis pacientes selecionados tiveram diagnóstico da doença primária
confirmado através da análise histopatológica da lesão. A partir dos prontuários
médicos, os seguintes dados clínicos foram obtidos: sexo, data de nascimento,
data do exame de PET-CT, histopatológico da lesão primária, conduta antes da
realização do exame de PET-CT, conduta após a realização do exame de PET-
CT, evolução clínica do melanoma, intervalo entre a primeira cirurgia da lesão
primária ou a realização da técnica de linfonodo sentinela e o primeiro exame de
PET-CT, data do óbito e o tempo de vida a partir da realização do primeiro exame
de PET-CT.
Foram realizadas tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia
computadorizada obtendo-se fusão das imagens metabólicas e anatômicas (PET-
CT) nas projeções sagital, coronal e axial, do crânio aos pés. As imagens foram
realizadas aproximadamente 1 hora após a injeção intravenosa do radiofármaco
flúor-desoxiglicose (FDG) marcado com flúor-18, obtido através de um acelerador
de partículas, fabricado pelo Instituto de Engenharia Nuclear (IEN)/CNEN. e com
37
preparo oral prévio com bário diluído. A tomografia foi realizada com a seguinte
técnica : aparelho Siemens, modelo Biograph ; Kvp de 140; filtro 0.5 mm; cortes
de 2mm de espessura; matriz de reconstituição de 512 x 512; tempo de duração
de cada corte de um segundo; janela de nível –700 a –800UH; abertura de 1.000
a 1.600UH; mA de 240; algoritmo de reconstituição de alta resolução espacial.
Todos os exames foram armazenados em arquivo digital, filme fotográfico e
papel. Dois médicos experientes, um médico nuclear e um radiologista,
analisaram as imagens e estabeleceram os achados por consenso.
3.1.1. Interpretação das imagens
Foram feitas análises, observando-se a presença de área de
hipercaptação do radiofármaco FDG-18F nos exames de corpo inteiro por PET-
CT.
As seguintes alterações nos exames de PET-CT foram estudadas: a
localização da lesão, presença de foco único e/ou presença de focos múltiplos.
Em relação às lesões, foi observado que após o PET-CT, catorze pacientes (63%)
tiveram 26 lesões analisadas histopatologicamente e todas com resultado positivo
para metástase. Os oito pacientes que não tiveram suas lesões analisadas
histopatologicamente tinham quadro clínico em concordância com a doença em
estado avançado, o qual atestava que a realização da análise histopatológica
colocaria os pacientes em uma situação de riscos e complicações clínicas.
38
3.1.2. Aspectos Bioéticos
O exame de PET-CT com FDG-18F é de reconhecida aplicabilidade
clínica, sendo utilizado internacionalmente desde 1995 para investigação de
doença metastática. Sendo um exame realizado de rotina em alguns hospitais
nacionais, a utilização de doses habituais de radioisótopos encontra-se em total
acordo com as normas reguladoras de exames radiológicos da legislação
brasileira.
O presente estudo foi de caráter retrospectivo, sendo as informações
obtidas em banco de dados ou em prontuários médicos. Os investigadores não
receberam fundos financeiros dos fabricantes dos materiais utilizados nesta
pesquisa.
3.1.3. Análise estatística
No presente estudo os dados clínicos foram expressos em médias,
medianas e desvios padrão.
Os dados clínicos e tomográficos foram organizados em tabelas e são
apresentados no anexo 1
39
4- RESULTADOS
40
4. RESULTADOS
4.1. DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Quinze pacientes eram masculinos (58%) e onze femininos (42%) (gráfico
1), com idades variando entre 32 e 84 anos ( média = 59 anos, desvio padrão =
18,20) (gráfico 2).
GRÁFICO 1. Distribuição por sexo dos pacientes com melanoma
42%
58%
Sexo feminino
Sexo masculino
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-890
1
2
3
4
5
6
7
Idade em anos
GRÁFICO 2 .Distribuição por faixa etárias dos pacientes com melanoma
41
Observamos que a maioria dos pacientes (70%) encontrava-se no último
estágio da classificação AJCC (gráfico 3).
GRÁFICO 3. Distribuição dos pacientes com melanoma baseada na Classificação AJCC.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
AJCC IB AJCC IIB AJCC III AJCC IIIA AJCC IIIB AJCC IV
GRÁFICO 4. Indicação para realização dos exames de PET-CT dos pacientes com melanoma
46%
54%
Estadiamento
Avaliação pós-terapia
As indicações apresentadas pelos pacientes para a realização do exame de
PET-CT foram: estadiamento (n=12, 46%) e avaliação pós-terapia (n=14, 54%)
(gráfico4).
42
O tempo decorrido entre a biópsia da lesão primária do melanoma e a
realização do exame de PET-CT variou entre um e 96 meses (média= 24 meses,
mediana = 9 meses, desvio padrão= 29,2).
Na fase pré-exame PET-CT , catorze pacientes (54%) realizaram tratamento
quimioterápico, seis pacientes (23%) tiveram a indicação de acompanhamento da
doença, isto é, sem nenhuma intervenção terapêutica envolvida, e seis pacientes
(23%) tiveram a indicação cirúrgica estabelecidas por seus médicos assistentes
como terapêutica (gráfico 5).
GRÁFICO 5. Tratamento indicado na fase pré-exame com PET-CT
54%
23%
23%
QT
Acompanhamento
Cirurgia
Com relação aos catorze pacientes (54%) que realizaram quimioterapia
antes da realização do PET-CT (gráfico 5), doze pacientes (86%) apresentaram
alteração de conduta após a realização do exame de PET-CT: Destes que
apresentaram alteração de conduta, em quatro casos (30%) a quimioterapia foi
substituída por cirurgia e radioterapia, em três casos (21%) a quimioterapia foi
alterada, em três casos (21%) a quimioterapia foi substituída pela cirurgia apenas,
em um único caso (7%) e indicação de quimioterapia foi mantida com a adição de
43
indicação cirúrgica e também em um único caso (7%) a quimioterapia foi
substituída pela indicação de acompanhamento apenas. Em apenas dois casos
(14%) a conduta da quimioterapia foi mantida. No gráfico 6 observamos a
distribuição dos pacientes de acordo com a conduta após a realização de
quimioterapia.
GRÁFICO 6. Distribuição da conduta dos pacientes após a realização do exame de PET-CT que realizaram quimioterapia
14%
30%
21%
21%
7%7%
QT mantida
Cirurgia + Radioterapia
QT alterada
Cirurgia
QT + cirurgia
Acompanhamento
Com relação aos seis pacientes (23%) (gráfico 5) que apresentaram conduta
de acompanhamento do quadro clínico antes do exame de PET-CT. Destes, dois
pacientes tiveram a conduta mantida, em outros dois pacientes a conduta foi
substituída para quimioterapia e um paciente teve a conduta substituída pela
cirurgia associada à quimioterapia e em outro paciente a conduta foi alterada pela
tratamento cirúrgico(gráfico 7).
44
GRÁFICO 7. Distribuição da conduta dos pacientes que se apresentavam em acompanhamento
33%
33%
17%
17%
Quimioterapia
Acompanhamento
Cirurgia
Cirurgia + Quimioterapia
Seis pacientes (23%) (gráfico 5) apresentaram conduta cirúrgica antes do
exame de PET-CT. Quatro pacientes (66%) não apresentaram alteração de
conduta, em um paciente (17%) a cirurgia foi substituída pelo acompanhamento
do quadro clínico e um paciente (17%) foi submetido a uma cirurgia modificada,
baseada nas informações fornecidas pelo exame de PET-CT (gráfico 8).
GRÁFICO 8. Distribuição da conduta dos pacientes após a realização do exame de PET-CT que apresentavam conduta
cirúrgica
66%
17%
17%
Cirurgia mantida
Cirurgia modificada
Acompanhamento
45
Na fase pós-exame PET-CT, um total de dezoito casos (70%) apresentou
alteração de conduta pelos médicos assistentes. Dentre os casos que
apresentaram alteração de conduta, cinco (28%) permanecem em tratamento,
seis (33%) não apresentam evidência de doença, ou seja, as imagens
evidenciadas inicialmente ao exame de PET-CT não foram mais evidenciadas em
exames seguintes de PET-CT, e sete pacientes (39%) evoluíram para o óbito. Do
total de oito pacientes que evoluíram para óbito, apenas um paciente não teve
sua conduta alterada após a realização do exame.
Nos oito pacientes que evoluíram para o óbito o principal achado foi a
presença de focos múltiplos (100%) ao exame de PET-CT. A média do tempo de
vida decorrido entre o primeiro exame de PET-CT e a data do óbito foi de 14
meses.
4.2. ACHADOS TOMOGRÁFICOS
Anormalidades ao estudo com PET-CT foram encontrados nos vinte e seis
pacientes. Estas alterações incluíram focos múltiplos (64%) (figuras 2 e 3) e focos
únicos (36%) de hipercaptação do radiofármaco FDG-18F (figura 4). Lesões
metastáticas não compatíveis com melanoma foram detectadasem quatro
pacientes (15%): metástase de carcinoma papilífero de tireóide, tumor renal de
células claras (tipo III de Furhman), carcinoma epidermóide e adenoma de supra-
renal.
46
Figura 2. Paciente feminino, 42 anos, em avaliação pós-terapêutica. Corte coronal revela múltiplos focos de hipercaptação do radiotraçador, em correspondência com lesões nodulares com densidade de partes moles à tomografia computadorizada, localizadas no tecido celular subcutâneo, destacando-se os maiores nas seguintes regiões: cervical posterior à direita na altura da transição cérvico-craniana; cervical posterior na altura do processo espinhoso de C7; axilar à direita; torácica anterior e posterior à direita; torácica anterior à esquerda; abdominal anterior e lateral à direita; abdominal anterior e lateral à esquerda; coxa direita; coxa esquerda; em região axilar esquerda; no segmento lateral do lobo inferior do pulmão direito; na região retroesternal; entre os planos musculares anteriores do terço proximal da coxa direita; entre os planos musculares anteriores do terço distal da coxa esquerda; na metáfise distal do fêmur direito.
47
Figura 3. Paciente masculino, 32 anos, em avaliação pós-terapêutica. Corte sagital revela múltiplos focos de hipercaptação focal do radiofármaco em: conglomerados linfonodais no mediastino; linfonodos hilares à direita e à esquerda; no segmento V/VI e nos ossos da coluna em T11, em T12, e em L2, e L3.
48
Figura 4. Paciente feminino, 59 anos, em estadiamento. Imagem triangular (cortes axial, sagital e coronal) evidenciando hipercaptação focal de grau acentuado em correspondência com a massa situada no espaço mastigador esquerdo;
49
5- DISCUSSÃO
50
5. DISCUSSÃO
A incidência do melanoma cutâneo aumentou consideravelmente no último
século. Segundo Jemal e cols.(27), o melanoma é a sexta e sétima malignidade
sólida mais comum em homens e mulheres, respectivamente(27), sendo 75% das
mortes por câncer de pele, no mundo todo, causadas por melanoma. O
diagnóstico precoce está correlacionado a significativo aumento de sobrevida.
Nos pacientes com doença localizada há estimativa de 90% de taxa de sobrevida
quando comparado a 60% e 5 % em pacientes com linfonodo regional e
metástase a distância, respectivamente(57). Alguns estudos variam a
predominância de homens e mulheres(2,3,45). Observamos, nos nossos dados,
uma predominância de homens (58%) em relação às mulheres. Verificamos ainda
uma faixa etária ampla variando entre 32 e 84 anos, com idade média de 59 anos,
com maior incidência entre 50 e 79 anos.
Em relação ao tempo decorrido entre a biópsia da lesão primária do
melanoma e a realização do exame de PET-CT evidenciamos um intervalo de um
a 96 meses com média de 24 meses. Entretanto, evidenciamos um intervalo
menor na literatura internacional(10,50,54). Horn e cols.(23) observaram um intervalo
de 6 a 39 meses com média de 15 meses. Apesar da indicação clínica
consolidada da realização do PET-CT (70), o método ainda é considerado novo por
muitos colegas médicos, explicando a sua baixa indicação. Cabe ressaltar que
durante o processo de coleta de dados, tivemos a oportunidade de conversar com
muitos médicos assistentes sobre as vantagens do exame observando que a
divulgação é um ponto muito importante para o método.
51
Foram observadas alterações de conduta em 18 casos (70%) estudados,
após a realização do método de PET-CT. Estes dados são superiores àqueles
observados por Wong e cols (66), que apresentaram alteração de conduta em 47%
dos pacientes do estudo. Harris e cols (20) demonstraram em um estudo recente,
uma mudança de conduta em 34% dos pacientes com melanoma em estágio II a
IV. O nosso estudo apresentou um grande grupo de pacientes em estágio IV
(82%) o que pode ter colaborado na reavaliação da conduta apropriada após a
realização do exame de PET-CT.
Segundo Dummer e cols.(12) os pacientes devem ser acompanhados em
longo prazo, não só pela possível recorrência da doença, mas também devido à
possibilidade (entre 3 a 6%), de desenvolvimento de um segundo melanoma
primário, já que os fatores de risco continuam sendo os mesmos (12). O nosso
estudo acompanhou os pacientes por quase três anos, sendo que neste período
oito pacientes evoluíram para o óbito (36%).
5.2. ACHADOS TOMOGRÁFICOS
Estudos mostram que o exame de PET-CT demonstra superioridade em
relação aos procedimentos rotineiros na detecção de metástases à distância
(54,70,72). Além disso, a sensibilidade, especificidade e acurácia do FDG-18F PET-
CT apresentam variação de 70% a 100% (70,72). De acordo com estes estudos, o
FDG-18F PET-CT mostrou-se particularmente sensível e específico na detecção
de tecidos moles e linfonodos metastáticos que não poderiam ser identificados
através do exame clínico e que não eram demonstrados em exames de
tomografia computadorizada. O FDG-18F PET-CT também demonstrou a
52
capacidade de detectar a doença aproximadamente 6 meses antes dos exames
convencionais(70). No nosso estudo, o exame de PET-CT mostrou metástase em
85% dos casos. Nos quatro casos restantes, a biópsia dos locais identificados
pelo exame de PET-CT evidenciou outras doenças concomitantes como
carcinoma papilífero de tireóide, tumor renal de células claras, adenoma de supra-
renal e carcinoma epidermóide. Segundo um estudo realizado por Stas(58),
embora não seja um evento usual, o PET-CT pode identificar melanoma
metastático incidental em pacientes com outras malignidades assim como
identificar outras malignidades em casos de melanoma. Consideramos que estes
dados fortaleçam a utilização do método na medida que a identificação de outras
lesões que não sejam do melanoma, também possuem importância na rotina
médica, detectando precocemente outras lesões em fase que ainda podem ser
tratados.
O FDG-18F PET-CT é a técnica principal no estadiamento de pacientes
com melanoma avançado e o impacto direto do exame no manejo clínico dos
pacientes de melanoma reforça o seu papel na investigação de doença recorrente
(70,72,73). Na maioria dos casos, o exame de FDG-18F PET-CT altera a decisão
para a realização de cirurgia em casos de doença recorrente(69,70,72). A cirurgia
pode ser curativa em casos em estágio III da doença e é considerada a única
terapia que influencia a sobrevida em pacientes em estágio IV de melanoma (50,54).
Segundo Schöder(54) a precisão anatômica da localização dos locais de captação
anormal de FDG-18F possibilita a identificação de pacientes que são suscetíveis
à cirurgia. Aproximadamente um quarto dos pacientes com doença metastática é
candidato à ressecção cirúrgica curativa e 20% dos pacientes que realizam a
ressecção curativa apresentam sobrevida aumentada(54). Estudos retrospectivos
53
de pacientes com predominância de estágios III e IV sugerem que os exames de
18F-FDG PET influenciaram a decisão do tratamento em 22%–49% dos pacientes
(72,73).
54
6- CONCLUSÕES
55
6. CONCLUSÕES
1- O exame de PET-CT com FDG marcado com flúor-18 identificou o local da
lesão em 100% dos exames, mostrando ser um método seguro e eficiente.
2- A faixa etária de maior acometimento situa-se entre 70 e 79 anos. Houve
predominância de homens (58%) em relação às mulheres (42%).
3- O exame PET-CT de corpo inteiro com 18F- FDG alterou a conduta
diagnóstica na maioria dos pacientes com melanoma (70%), principalmente a
conduta dos pacientes que estavam em quimioterapia (86%).
56
7-RECOMENDAÇÃO
57
7- RECOMENDAÇÃO
Baseado nos resultados aqui apresentados recomendamos o exame PET-
CT como método complementar para o diagnóstico precoce de metástases de
melanoma e para avaliação da evolução terapêutica de pacientes submetidos a
ressecção cirúrgica.
58
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
59
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Agarwala SS, Kirkwood JM. Update on adjuvant interferon therapy for high-
risk melanoma. Oncology 2002; 16: 1177-1187.
2. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Prognostic factors analysis of
17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on
Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001; 19:3622–3634.
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67
9-ANEXOS
68
Conduta antes do
PET - CT Conduta após PET CT
Tempo da primeira cirurgia e/ou Linfonodo Sentinela em
meses até o primeiro PET CT
Follow-up em meses (até 08/2007)
QT Alterou QT + Radioterapia 3 20 QT Radioterapia + Cirurgia 6 8 QT Cirurgia + Radioterapia + alterou QT 34 10 QT Acompanhamento 2 24
Acompanhamento
Acompanhamento 48 28 QT Radioterapia + Cirurgia 3 18 QT QT + Cirurgia 19 4 QT Cirurgia + esvaziamento cervical + alterou QT 30 23 QT QT 96 22 QT QT 72 17 QT Alterou QT 5 28
Acompanhamento
QT 24 10 Cirurgia Cirurgia cancelada /cancelamento 8 12
QT Cirurgia 24 22 QT Alterou QT 4 13 QT Radioterapia + Cirurgia 72 18
Cirurgia Cirurgia 2 5 Cirurgia Cirurgia 1 6
QT Cirurgia 9 24 Cirurgia Cirurgia adicional 2 7
Acompanhamento
QT 2 6 Acompanhamento
Cirurgia + QT 96 14 Cirurgia Cirurgia 9 31
Acompanhamento
Acompanhamento 6 28 Cirurgia Cirurgia 36 24
Acompanhamento Cirurgia 20 8
69
Anexo 1: Dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes com melanoma.
Siglas
Idade Data do atendimento Número de focos Histologia Indicação
APPB
42 10/02/2006 multiplos AJCC IV AVALIAÇÃO PÓS-TERAPIA
BFF 77 25/10/2005 multiplos AJCC IV ESTADIAMENTO
ESV
36 27/10/2006 multiplos s AJCC IV SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUSPEITO
EK
50 22/08/2005 multiplos AJCC IV ESTADIAMENTO INICIAL
FJ BP
32 08/04/2005 multiplos AJCC IV SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUS
FF
71 31/5/2005 multiplos AJCC IV ESTADIAMENTO
FMDA
45 16/04/2007 multiplos AJCC IV SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUSPEITO
SK
53 06/09/2005 único AJCC IIIB ESTADIAMENTO
LBR
47 26/07/2005 multiplos AJCC IV ESTADIAMENTO
MCPBA
59 26/09/2006 multiplos AJCC IV ESTADIAMENTO INICIAL
PS
80 13/04/2005 multiplos AJCC IV SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUSPEITO
PL
65 26/10/2006 multiplos AJCC III SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUSPEITO
RAB
72 04/08/2006 multiplos AJCC IV ESTADIAMENTO
RLPJ
65 27/10/2005 multiplos AJCC IV AVALIAÇÃO PÓS-TERAPIA
SAL
84 09/02/2006 multiplos AJCC IV SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUSPEITO
CACN
68 23/02/2006 único AJCC IIB ESTADIAMENTO
CBS
75 28/03/2007 único AJCC IIIA ESTADIAMENTO INICIAL
CML
78 09/02/2007 único AJCC IV SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUSPEITO
ES
72 11/08/2005 único AJCC IV ACOMPANHAMENTO ROTINA - ONCOLOGIA
NMC
49 31/01/2007 único AJCC IV ESTADIAMENTO
MDGCD
59 10/03/2005 único AJCC IV ESTADIAMENTO
LGGM
56 23/06/2006 único AJCC IV SUSPEITA DE RECIDIVA - FOCO SUSPEITO
GRLR
67 21/06/2005 múltiplos AJCC IIIA ESTADIAMENTO
GT
75 14/4/2005 únicos AJCC IIIB SUSPEITA DE RECIDIVA
LAMF
53 26/8/2005 únicos AJCC IB SUSPEITA DE RECIDIVA
TGG
64 18/12/2006 únicos AJCC IIB SUSPEITA DE RECIDIVA
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