AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PNEUMO-FUNCIONAL:

Anamnese:

Identificação Nome Idade (Há doenças que incidem mais em determinadas faixa etárias, por exemplo:

crianç as- bronquiolite,,mucoviscidose;jovens-tuberculose;adulto-enfisema pulmonar,

carcinoma brônquico. Sexo (Algumas doenças são mais comuns nos homens que nas mulheres) Raça Profissão (Trabalhadores de indústrias que ficam em contato com determinadas

substâncias são mais propensos a pneumoconioses(silicose, asbestose,etc...) Queixa Principal (buscando sempre queixas que estejam relacionadas a alterações do

sistema respiratório) História da Doença Atual História Patológica Pregressa (poderá obter boas pistas para o diagnóstico das doenças

pulmonares atuais) História Social (Hábitos de fumar –quantos ao dia, etilismo e outros vícios)

SINAIS VITAIS: Os sinais vitais, compreendendo a temperatura corpórea, a freqüência respiratória e a pressão arterial, são as mensurações clínicas mais freqüentemente usadas por serem facilmente obtidas e por fornecerem informações úteis sobre a condição clínica do paciente. Os sinais vitais anormais podem revelar a primeira pista de reações adversas ao tratamento.Além disso, a melhora dos sinais vitais de um paciente é uma forte evidência de que um determinado tratamento está tendo um efeito positivo.

Temperatura Corpórea: A temperatura corpórea média dos adultos é de aproximadamente 37 graus C. Podendo ser discretamente menor do que o valor tradicionalmente aceita. A temperatura corpórea normalmente varia durante as 24 horas do dia sendo usualmente inferior no início da manhã e mais elevada no final da tarde. As funções metabólicas ocorrem de forma ideal quando a temperatura corpórea é normal. A temperatura corpórea é mantida normal através dom equilíbrio entre a produção e a perda de calor.Se o corpo não for capaz de descarregar o calor gerado pelo metabolismo, a temperatura aumenta.O sistema respiratório também auxilia a remover o excesso de calor através da ventilação aquecendo o ar inspirado, o qual é subseqüentemente

expirado.Uma temperatura corpórea elevada (hipertermia) pode ser resultado de uma doença, ou de uma atividade normal como o exercício. A elevação da temperatura causada pela doença é denominada febre e o paciente é considerado febril. A febre aumenta a taxa metabólica do corpo e, dessa forma, aumenta tanto o consumo de oxigênio quanto a produção de dióxido de carbono. Esse aumento do metabolismo deve estar associado com um aumento da circulação e da ventilação para manter a homeostasia. É por essa razão que os pacientes febris apresentam aumento das freqüências cardíaca e respiratória. Uma temperatura corpórea abaixo da normal é denominada hipotermia.A causa mais comum de hipotermia é a exposição prolongada ao frio à qual o hipotálamo responde desencadeando tremores (para gerar calor) e vasoconstricção (para conservar calor). Outras causas menos comum de hipotermia incluem o traumatismo craniano ou o acidente vascular cerebral que provocam disfunção do hipotálamo, diminuição da atividade da tireóide e infecções graves, como a sepse.Como a hipotermia reduz o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono, os pacientes hipotérmicos podem apresentar uma respiração lenta e superficial e uma redução da freqüência do pulso. Os três locais mais freqüentes para a mensuração da temperatura são: boca, axila ou reto.

Freqüência de pulso: A freqüência de pulso normal do adulto é de 60 a 100 por minuto, a condição na qual o pulso ultrapassa 100 por minuto é denominada “taquicardia”. Exercício, medo, febre, ansiedade, pressão arterial baixa, anemia, níveis reduzidos de oxigênio do sangue arterial e certos medicamentos são causas comuns de taquicardia.Uma condição na qual a freqüência do pulso é inferior a 60 por minuto é denominada “bradicardia”.Ela é menos comum do que a taquicardia, mas pode ocorrer com a hipotermia,como um efeito colateral de medicamentos e com certas arritmias cardíacas.A artéria radial é o local mais comum utilizado para palpar o pulso.

Pressão Arterial: A pressão arterial normal varia com a idade. Como regra geral, a faixa normal para a pressão arterial sistólica do adulto é de 90 a 140mmHg. A pressão arterial diastólica normal é de 60 a 90mmHg. A condição na qual a pressão arterial se mantém acima de 140/90mmHg é denominada hipertensão e usualmente é causada pela resistência vascular sistêmica elevada.A hipotensão é definida como uma pressão arterial inferior a 95/60mmHg. As causas usuais são a insuficiência ventricular esquerda, o volume sanguíneo baixo e a vasodilatação periférica. Com a hipotensão, os órgãos vitais podem não receber um fluxo sanguíneo adequado (hipoperfusão).A liberação de oxigênio aos tecidos pode ser comprometida e pode ocorrer hipoxia tecidual sem a circulação adequada. Por essa razão, deve-se evitar a hipotensão prolongada.

Freqüência Respiratória: A freqüência respiratória normal do adulto em repouso é de 12 a 20 respirações por minuto, alguns autores consideram de 12 à 22rpm. A “taquipneia” é a freqüência respiratória anormalmente elevada.

Freqüências elevadas estão associadas com o esforço respiratório, febre, hipoxemia, acidose, ansiedade e dor. Uma freqüência respiratória baixa é denominada “bradipnéia” e pode ocorrer em pacientes que sofreram traumatismos cranianos ou hipotermia,como um efeito colateral de certas medicações (como narcóticos), com o infarto do miocárdio e nos casos de overdose de drogas. Junto com a freqüência o padrão ventilatório também deve ser avaliado.A freqüência respiratória é contada observando-se o movimento abdominal ou da parede torácica para dentro e para fora, durante 1 minuto, idealmente o paciente não deve perceber que a freqüência respiratória está sendo contada.

VALORES DA FR X AUMENTO DE TRABALHO RESPIRATÓRIONORMAL ATÉ 22PRECAUÇÃO 23-30AUMENTADO ACIMA DE 30

Diversos fatores modificam a ventilação, por alterações na freqüência, no volume corrente e também no ritmo.Naturalmente, essas modificações recebem denominações especiais:

Eupnéia: É a respiração normal, sem qualquer sensação subjetiva de desconforto.

Taquipnéia: Aumento da freqüência respiratória. Bradipnéia: Diminuição da freqüência respiratória Hiperpnéia: Aumento do volume corrente. Hipopnéia: Diminuição do volume corrente. Hiperventilação: Aumento da ventilação global, ou seja, aumento da

ventilação alveolar, além das necessidades, metabólicas. Hipoventilação: Diminuição da ventilação global, diminuição da ventilação

dos alvéolos aquém das necessidades metabólicas. Apnéia: Parada dos movimentos respiratórios ao final de uma expiração

basal Apneuse: Interrupção dos movimentos respiratórios ao final da inspiração. Dispnéia: Respiração laboriosa, sensação de dificuldade respiratória sentida

pelo paciente.

INSPEÇÃO: Inspecione o tórax visualmente para avaliar a sua configuração (tipo de tórax),padrão ventilatório ,ritmo ventilatório,se há esforço da respiração ,expansibilidade torácica,abaulamentos ou retrações.Para inspeção adequada o quarto deve estar bem iluminado e de preferência o paciente sentado ereto,quando o paciente encontra-se muito doente ,vire-o cuidadosamente para um lado a fim de examinar a região torácica posterior, e de preferência com o tórax desnudo.

Configuração torácica: O diâmetro Antero-posterior do tórax do adulto médio é menor que o diâmetro transverso.Normalmente o diâmetro AP aumenta gradualmente com a idade, mais ele pode aumentar prematuramente nos pacientes com DPOC.

Tórax típico (associadas a determinadas patologias): Tórax em Tonél ou barril: aumento do diâmetro Antero-posterior do tórax

há um aumento do ângulo normal da articulação entre as costelas e a coluna vertebral, tornando-se mais horizontal.

Tórax em peito de pombo, pectus carinatum ou peito em quilha: protusão anormal do esterno corresponde geralmente a defeito congênito.

Tórax de sapateiro: depressão do apendice xifóide do esterno, que pode produzir um defeito pulmonar restritivo, assim como o pectus carinatum ocorre geralmente por má formação congênita.

Tórax Infundibiliforme ou pectus escavatum: apresenta depressão em nível do corpo esternal, o diâmetro AP é diminuído, sem alterar em nível do apêndice xifóide.Não é dectado por cirtografia.

Tórax em sino, tórax de sigaud ou tórax piriforme: acompanha as grandes ascites, hepatoesplenomegalias,e em alguns asmáticos desde a infância.

Tórax chato, ou tórax plano: congênito ou conseqüente a doença caquetizante.

Tórax escoliótico ou cifoescoliótico:que pode ser tanto congênito quanto adquirido,podendo produzir um defeito pulmonar restritivo severo resultante de uma má expansão pulmonar.

PADRÕES VENTILATÓRIOS: APICAL ABDOMINAL (DIAFRAGMÁTICA) MISTA

RITMOS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS:

CHEYNE-STOKES KUSMAUL BIOT PARADOXAL APNEUSTICA SUSPIROSA

Cheyne-Stokes: Respiração irregular, onde ocorre aumento e depois diminuição da freqüência e da intensidade da respiração com períodos de apnéia.Pode estar presente nos pacientes com doenças no sistema nervoso central e Insuficiência cardíaca congestiva.

Kussmaul: Em casos de acidose metabólica (ex: acidose diabética).Amplos movimentos inspiratórios e expiratórios, com períodos de apnéia ao fim de cada um dos movimentos.

Biot: Caracterizado por uma respiração irregular, anárquica, com longos períodos de apnéia. Encontrada em alguns pacientes com lesões do SNC como, hipertensão intracraniana, meningite.

Paradoxal: Respiração na qual a parede torácica se move parcial ou totalmente para dentro com a inspiração e para fora com a expiração.Pode ser encontrados nos pacientes com paralisia diafragmática, trauma torácico e fadiga muscular.

Apnêustica: Caracterizada por apresentar inspirações profundas, porém sem apresentar períodos de apnéia.Pode ser encontrada em pacientes com lesão cerebral.

Ao avaliar a freqüência respiratória, é importante também avaliar se o paciente apresenta “dispnéia”.Define-se dispnéia como a dificuldade de respiração, ou desconforto respiratório percebido pelo paciente.É um sintoma complexo que ocorre em várias condições.Em geral, a dificuldade respiratória acontece quando o estímulo para a respiração é excessivo ou quando o trabalho respiratório aumenta.Aumentos do estímulo respiratório ocorrem na hipoxemia, acidose, febre, exercício ou ansiedade. Um aumento do trabalho respiratório ocorre quando as vias aéreas se tornam estreitadas(por exemplo, na asma ou na bronquite). Ou quando os pulmões apresentam dificuldade de expansão (por exemplo, na pneumonia, no edema pulmonar ou nas anormalidades da parede torácica).

Tipos de dispnéia:

Pequenos esforços: trocar de roupa, levantar do leito, etc... Grandes esforços: ao levantar algum peso, caminhar grandes distâncias, subir

vários lances de escada, atividade sexual,... Subjetiva: o paciente fala que tem dificuldade respiratória, porém o

examinador não percebe clinicamente. Ortopnéia: desconforto respiratório ao adotar a posição de decúbito dorsal.É

comum em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), DPOC. Platipnéia: desconforto respiratório que acontece logo que o paciente assume a

posição ortostática ou na posição sentada.Pode estar presente nos indivíduos com malformação arteriovenosa pulmonar, hepatopatia crônica, ou em algumas condições genéticas.

Trepopnéia: desconforto respiratório em um determinado decúbito lateral. (pode estar presente em patologias pulmonares unilaterais).

Paroxística noturna: Duas a três horas após a indução do sono, o indivíduo é acordado com súbita falta de ar que obriga a adotar a posição sentada.É uma dispnéia praticamente específica da insuficiência cardíaca congestiva.

ESFORÇO RESPIRATÓRIO: Em repouso, o adulto saudável apresenta uma freqüência e um ritmo respiratório constantes.Qualquer anormalidade respiratória que aumente o trabalho respiratório pode fazer com que os músculos respiratórios acessórios se tornem ativos, mesmo em repouso.Causas comuns de aumento do trabalho respiratório incluem o estreitamento das vias aéreas, como na asma, e a rigidez pulmonar como na pneumonia pulmonar. O trabalho respiratório aumentado pode também provocar tiragens. As tiragens são retrações da pele que recobre a parede torácica durante a inspiração.Isso ocorre quando os músculos respiratórios contraem com força suficiente para causar uma grande queda na pressão intratorácica. As tiragens podem ser entre as costelas (tiragens intercostais), acima das clavículas (tiragens supraclaviculares), e abaixo da caixa torácica (tiragens subcostais).Outros sinais de esforço respiratório são: sudorese, batimento de asas do nariz, e a cianose. O batimento de asas do nariz ocorre quando as narinas externas dilatam externamente durante a inspiração.Indica um aumento do estímulo respiratório, o qual ocorre numa variedade de problemas como a acidose e a hipoxemia.

Quando uma doença respiratória reduz o conteúdo arterial de oxigênio, a cianose pode ser encontrada, apresentando uma cor azulada especialmente em torno dos lábios e na mucosa oral ,assim como nas extremidades digitais,a cianose se manifesta pelo aumento de hemoglobina dessaturada (reduzida).A cianose pode ser central ou periférica.É central quando o sangue já sai do coração com aumento da hemoglobina reduzida, é o caso das doenças pulmonares e cardíacas.É periférica quando o aumento da hemoglobina reduzida se dá nos vasos periféricos,como nas obstruções venosas .Tanto as doenças pulmonares agudas quanto crônicas podem causar cianose por três mecanismos fundamentais: má ventilação (obstrutivos traumatismos de tórax, depressão do centro respiratório); má difusão (edema agudo

ou crônico, síndrome da membrana hialina; má perfusão (embolia pulmonar fístulas arteriovenosas)).

Abaulamentos e Retrações: Os abaulamentos podem ser unilaterais ou localizados, os unilaterais são abaulamentos de todo um hemitórax, pode ser visto em um grande derrame pleural, pneumotórax hipertensivo.Um abaulamento localizado é aquele que está presente numa área do tórax por um tumor uma fratura de costela, abscesso de parede, etc.

Retrações podem corresponder a atelectasias, fibrose pulmonar, fraturas de costelas, toracoplastias.

Expansibilidade torácica: Pode ser avaliada tanto com a palpação quanto com a inspeção do tórax, o paciente deve estar com o tórax desnudo e o examinador, deve observar e avaliar a mobilização da caixa torácica quando o paciente inspira profundamente, avaliando se há expansibilidade normal ou diminuída, unilateral ou bilateral.Quando a diminuição é unilateral são patologias que afetam só um pulmão ou parte importante desse pulmão Ex: pneumonia, atelectasia, pneumotórax, derrame pleural.Quando bilateral doença que afeta os dois pulmões Ex: DPOC, lesões do SNC.

TOSSE:

A tosse é um dos sintomas mais comuns observados em pacientes com doença pulmonar. A tosse é uma manobra expiratória forçada, a qual expele muco e material estranho das vias aéreas.Usualmente, ela ocorre quando os receptores da tosse são estimulados por inflamação, muco, materiais estranhos ou gases nocivos.Os receptores da tosse estão localizados principalmente na laringe, na traquéia e nos grandes brônquios.

A eficácia da tosse depende da capacidade de realizar uma inspiração profunda,da retração pulmonar, da força dos músculos respiratórios e do nível de resistência das vias aéreas. A capacidade de realizar uma inspiração profunda ou expirar profundamente é freqüentemente comprometida nos pacientes com doença neuromuscular. O fluxo expiratório freqüentemente é limitado por fatores como broncoespasmo (por exemplo, asma) também como nos pacientes enfisematosos.Os pacientes com uma capacidade inadequada para tossir por causa do comprometimento desses fatores freqüentemente apresentam problemas de retenção d secreções e, conseqüentemente, com maior propensão à pneumonia.

Portanto a tosse pode ser dividida em três fases: uma inspiração profunda, o fechamento da glote com relaxamento do diafragma e contração da musculatura

expiratória e, por fim, a abertura da glote que causa uma repentina saída de ar pelos brônquios principais e pela traquéia, que empurra qualquer partícula retida até a boca.

Características importantes da tosse do paciente a serem identificadas incluem se é seca ou úmida (produtiva ou não produtiva) aguda ou crônica, assim como o momento do dia ou da noite em que ela ocorre. O conhecimento desses detalhes ajuda a determinar a causa da tosse, e a eficácia do tratamento. A tosse improdutiva é aquela em que não há secreção; é a tosse seca, aparece na fase inicial dos processos inflamatórios, na insuficiência cardíaca esquerda, nas pleurites, no câncer ou ainda,nos distúrbios emocionais(tosse nervosa) .A tosse produtiva é aquela em que há secreção; é a tosse úmida.Por exemplo, uma tosse seca, não produtiva é típica de doenças pulmonares restritivas como a fibrose pulmonar assim como a ICC.Uma tosse úmida e produtiva é mais freqüentemente associada com doenças obstrutivas inflamatórias como a bronquite e a asma, pneumonias bacterianas, traqueítes.

Produção de escarro: As vias aéreas saudáveis produzem muco diariamente.No entanto, normalmente a quantidade desse muco é mínima e certamente não é suficiente para estimular os receptores da tosse. O muco é gradualmente movido para hipofaringe pela escada mucociliar onde ele é deglutido ou expectorado. Doenças das vias aéreas podem fazer as glândulas mucosas, as quais revestem as vias aéreas, produzirem uma quantidade anormalmente elevada de muco, o qual usualmente estimula os receptores da tosse, fazendo que o paciente produza uma tosse úmida e produtiva.Isso é observado nas crises de asma desencadeada por infecção das vias aéreas ou bronquite aguda.O muco da árvore traqueobrônquica que não foi contaminado por secreções orais é denominado flegma.O muco originado dos pulmões, mas que passa pela boca quando expectorado é chamado escarro.

O controle macroscópico das secreções traqueobrônquicas deverá ser feito pelo fisioterapeuta sempre após expectoração ou aspiração, procurando sempre observar os seguintes itens:

Quantidade Cor Odor Consistência Estratificação

Quantidade: trata-se de parâmetro importante, pois, por meio do volume de secreções eliminadas, o fisioterapeuta pode avaliar com segurança a eficácia de todo procedimento terapêutico (umidificação, nebulização, etc.) imposto ao paciente no tocante à expectoração produtiva.A quantidade de secreções depende de várias condições, particularmente da natureza do processo e do período evolutivo em que o paciente se encontra.Nos processos agudos, de modo geral, o volume de secreções é muito escasso no início, tornando-se maior no período de estado e resolução da enfermidade.Nos processos

crônicos, o volume de secreções é geralmente maior, acentuando-se ainda mais com a progressão da enfermidade.

Cor: A cor da secreção depende de vários fatores, elementos celulares (hemácias, leucócitos, células de descamação epiteliais),substâncias corantes originadas pelo desenvolvimento de certas bactérias,etc... A secreção pode apresentar as seguintes colorações:

(Branca, clara (secreção mucóide). Amarela (secreção purulenta) Amarelo-esverdeadas (secreções mucopurulentas) Branco-espumosa (secreções serosas ou espumosas) Vermelha, sanguinolenta (secreções hemáticas) Verde-acinzentada (secreções de tuberculose) Ferruginosa (secreções pneumônicas)

Odor: Quanto ao odor, as secreções podem ser fétidas e não-fétidas. A secreção adquire cheiro especial muito desagradável na presença de processos de putrefação nas cavidades intrapulmonares ou brônquicas. As supurações pulmonares e as bronquiectasias são as causas mais comuns de expectorações fétidas, especialmente quando as secreções permanecem retidas por muito tempo.

Consistência: A consistência da secreção está, em geral, na razão inversa da quantidade. A consistência depende da maior ou menor quantidade de água, elementos celulares, e principalmente da quantidade do muco.A viscosidade da secreção é facilmente reconhecida pela forte adesão às paredes do recipiente que a contém. Quanto a consistência, as secreções podem ser classificadas como:

Espessas Viscosas Fluidas

Estratificação: Em alguns casos, quando a expectoração é abundante, ela apresenta tendência a estratificar-se. Com efeito, se for recolhida num recipiente, dispõe-se rapidamente em várias camadas. A disposição estratificada é observada em algumas patologias como as bronquiectasias, efetuando-se nestas em quatro camadas: a primeira, superficial, espumosa;a segunda ,constituída por muco e flocos purulentos;a terceira,formada por muco;e a quarta,espessa com cor amarelo esverdeada.

HEMOPTISE: A tosse seguida de saída de sangue ou de escarro com sangue dos pulmões é denominado hemoptise. A hemoptise é classificada como maciça (mais de 300ml de sangue em 24 horas),ou não maciça. Ela deve ser diferenciada da

hematêmese que é o vômito de sangue do trato gastrointestinal.A hemoptise não-maciça é mais comumente causada por infecção das vias aéreas mas também é observada no câncer pulmonar,na tuberculose,no traumatismo e na embolia pulmonar.A hemoptise associada a infecção usualmente é observada num escarro purulento com estrias de sangue. Causa comum de hemoptise maciça incluem a bronquiectasias, o abscesso pulmonar e a tuberculose aguda ou crônica.

DOR TORÁCICA: A dor torácica pode ser classificada como pleurítica ou não pleurítica.A dor torácica pleurítica usualmente está localizada lateral ou posteriormente.Ela piora quando o paciente inspira profundamente e é descrita como uma dor aguda tipo pontada.Ela está associada com doenças torácicas que inflamam o revestimento pleural do pulmão, como a pneumonia ou a embolia pulmonar.

A dor torácica não –pleurítica tipicamente está localizada no centro da região torácica anterior e pode se irradiar para o ombro ou para o dorso.Ela não é afetada pela respiração e é descrita como uma pressão.Umas das causa comuns de dor torácica não-pleurítica é a angina, refluxo gastroesofágico e costocondrite.

PALPAÇÃO:A palpação torácica,é a arte de tocar o tórax e avaliar as estruturas subjacentes e suas funções.A palpação é realizada para avaliar o frêmito tóraco vocal, a expansão torácica e a pele e os tecidos subcutâneos do tórax..

Frêmito tóraco vocal: refere-se as vibrações criadas pelas cordas vocais durante a fala. Essas vibrações são transmitidas para a árvore traqueobrônquica e através dos pulmões para a parede torácica. Quando essas vibrações são sentidas sobre a parede torácica são denominados frêmitos táteis.É necessário que o paciente esteja consciente e cooperativo. Para avaliar o frêmito tátil, solicite que o paciente repita “trinta e três” enquanto você palpa sistematicamente o tórax. Pode-se usar a face palmar dos dedos ou a face ulnar da mão.Se for utilizada uma mão, ela deve ser movida de um lado do tórax para a área correspondente do outro lado, avaliando a parede torácica, anterior, lateral e posterior. As vibrações podem estar aumentadas, diminuídas ou ausentes.O frêmito tátil aumentado é causado pela transmissão de vibrações através de um meio mais sólido, por exemplo, em qualquer condição que aumente a densidade do pulmão, como nas condensações que ocorre na pneumonia. O frêmito encontra-se reduzido mais freqüentemente em pacientes obesos ou musculosos.Além disso, quando o espaço pleural se torna cheio de ar (pneumotórax), ou de líquido (derrame pleural), o frêmito é significativamente reduzido ou ausente.

Expansão torácica: A parede torácica normal expande simetricamente durante a inspiração profunda.Essa expansão pode ser avaliada na região torácica anterior e na posterior.

Para avalia-la na região anterior, coloque suas mãos sobre as regiões Antero-laterais do tórax, com os polegares estendidos ao longo da margem costal em

direção ao processo xifóide.Para avalia-la na região posterior, coloque suas mãos sobre as regiões póstero-laterais do tórax com os polegares se encontrando na oitava vértebra torácica.Instrua o paciente a expirar lenta e completamente, pressione as pontas dos seus dedos gentilmente contra os lados do tórax do paciente até que as pontas dos polegares se encontrem na linha média.Em seguida, oriente o paciente a realizar uma inspiração profunda e completa e observe a distancia que a ponta de cada polegar se move da linha média.Normalmente, cada polegar movimenta-se uma distância igual de aproximadamente 3 a 5 cm.

As doenças que afetam a expansão de ambos os pulmões provocam uma redução bilateral da expansão torácica.A redução da expansão é comumente observada nos distúrbios neuromusculares nos pacientes DPOC.A redução unilateral da expansão torácica ocorre nas doenças respiratórias que reduzem a expansão de um pulmão ou de uma parte importante de um pulmão.Isso pode ocorrer na condensação lobar, na atelectasia, no derrame pleural ou no pneumotórax.

Pele e Tecidos Subcutâneos: A parede torácica pode ser palpada para determinar a temperatura geral e a condição da pele. Quando o ar escapa do pulmão para o tecido subcutâneo, pequenas bolhas produzem uma crepitação quando palpadas como “areia sob a pele”, pode aparecer nas fraturas de costelas com perfuração pulmonar, enfisema do mediastino, complicações de traqueostomia, ruptura ou perfurações da traquéia ou brônquios, geralmente traumáticas.

PERCUSSÃO TORÁCICA: A percussão torácica produz um som e uma vibração palpável úteis para avaliação do tecido pulmonar subjacente.A vibração criada pela percussão penetra o pulmão uma profundidade de 5 a 7 cm abaixo da parede torácica.Essa técnica de avaliação não é rotineiramente realizada em todos os pacientes, sendo reservada para aqueles com condições suspeitas e para os quais a percussão pode ser útil (por exemplo, pneumotórax). Coloque o dedo médio (as duas últimas falanges do dedo médio) firmemente sobre a parede torácica, paralelo a costela em cada espaço intercostal, com a palma e os outros dedos não tendo contato cm o tórax. Use a ponta do dedo médio ou indicador da outra mão para percutir com pancadinhas rápidas e fortes, sobre o dedo médio que está em contato com o tórax.O movimento da mão que percute o tórax deve ser originado no punho, não no cotovelo e no ombro.Deve ser realizada de forma sistemática, testando consecutivamente áreas comparáveis em ambos os lados do tórax.A percussão sobre os ossos e as mamas não devem ser percutidas.O som claro atimpânico é o som normal, a ressonância aumentada, ou seja, um som abafado pode ocorrer nos pacientes que apresentam ar no espaço pleural (pneumotórax) e que chamamos de dom timpânico.Qualquer anormalidade que aumente a densidade do tecido pulmonar, como a pneumonia, os tumores ou a atelectasia, acarreta uma perda da ressonância ou uma diminuição da ressonância da área percutida e chamamos de macicez ou sub-macicez.Problemas

unilaterais são mais fáceis de serem detectados do que os bilaterais, pois o lado normal fornece um padrão normal para comparação imediata.

MENSURAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO MÁXIMO INSTANTÂNEO –PEAK FLOW:

O “Peak Flow Meter”, é um aparelho utilizado pelos terapeutas respiratórios para avaliar com exatidão o grau de obstrução brônquica em diversas doenças pulmonares, tais como na asma brônquica,na bronquite crônica e enfisema pulmonar, onde os componentes obstrutivos constituem o principal problema a merecer destaque e sabemos que o principal fator para impedir o agravamento de uma obstrução é detecta-la o mais precocemente possível.

Podemos dizer que o Peak Flow apresentas duas vantagens.A primeira é a de permitir ao terapeuta respiratório avaliar com máxima segurança a gravidade da obstrução brônquica, através do estudo comparativo dos resultados obtidos com o teste, relacionando-os com os valores normais teóricos contidos em normogramas especialmente programados para tal fim relacionados com a idade e altura do indivíduo.A segunda vantagem do uso da mensuração do Peak Flow consiste em possibilitar ao fisioterapeuta uma avaliação rápida em cada caso específico da reversibilidade da obstrução brônquica frente ao procedimento terapêutico imposto, viabilizando possíveis modificações na terapia , elegendo a melhor conduta terapêutica a ser empregada com base nos valores obtidos.

HOMENS IDADE ALTURA ALTURA ALTURA ALTURA ALTURA

1.60 1.65 1.70 1.75 1.80

20 554 602 649 693 740 25 543 590 636 679 725 30 532 577 622 664 710 35 521 565 609 651 695 40 509 552 596 636 680 45 498 540 583 622 665 50 486 527 569 607 649 55 475 515 556 593 634

60 463 502 542 578 618 65 452 490 529 564 603 70 440 477 515 550 587

MULHERES

IDADE ALTURA ALTURA ALTURA ALTURA ALTURA 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75

20 390 423 460 496 529 25 385 418 454 490 523 30 380 413 448 483 516 35 375 408 442 476 509 40 370 402 436 470 502 45 365 397 430 464 495 50 360 391 424 457 488 55 355 386 418 451 482 60 350 380 412 445 475 65 345 375 406 439 468 70 340 369 400 432 461

PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA: PI MÁXPRESSÃO EXPIRATÓRIA MÁXIMA: PE MÁX

A medida da força dos músculos inspiratórios pode ser mensurada através de um aparelho chamado manuvacuômetro, e não necessita da colaboração do paciente pode ser realizada em pacientes inconscientes.É uma mensuração específica, fornecendo informações sobre o débito dos músculos inspiratórios contra um estímulo máximo, este estímulo máximo é produzido pela oclusão total da via aérea, pelo impedimento do fluxo de gás, pode ser realizado com o paciente com via aérea artificial ou não ,no caso do paciente não apresentar via aérea artificial pode ser mensurado acoplando um bocal ou máscara no manuvacuômetro . Deve-se acoplar o manuvacuômetro no paciente obstruindo-se a passagem do fluxo de gás durante aproximadamente 20 segundos, observando e registrando a deflexão máxima do

manômetro, realiza-se 2 a 3 mensurações e o melhor resultado deve ser anotado. Através do manuvacuômetro é possível também mensurar a PE MÀX, ou seja, a força dos músculos expiratórios.

A mensuração da força dos músculos respiratórios tem uma vasta aplicação: permite o diagnóstico de insuficiência respiratória por falência muscular, possibilita o diagnóstico precoce da fraqueza em músculos respiratórios, ajudando o fisioterapeuta a estabelecer protocolo de treinamento físico geral e em particular da musculatura respiratória.

Os músculos respiratórios são responsáveis diretos pelo adequado funcionamento do sistema respiratório que dependendo da intensidade e quantificação da perda podem ser classificados em fraqueza muscular, fadiga muscular e falência muscular respiratória.A simples mensuração das pressões respiratórias máximas através de um manômetro, pode determinar com excelente precisão as alterações quantitativas da força muscular respiratória.

A força muscular inspiratória é determinada através da pressão inspiratória máxima (Pi Max) tendo o seu valor normal em um adulto jovem na faixa de (-90 a –120 cmH2O).

A força muscular expiratória é determinada através da pressão expiratória máxima (PEMAX) tendo o seu valor normal em um adulto jovem na faixa de (+100 a +150 cmH2O).Em ambos os sexos pode haver uma diminuição anual de 0,5 cmH2O anualmente. Os conceitos de fraqueza, fadiga e falência muscular respiratória podem ser correlacionadas e diagnosticadas através da mensuração criteriosa e sistemática da PIMAX e PEMAX.

FRAQUEZA MUSCULAR RESPIRATÓRIA: PIMAX=-70 a -45 cmH2O FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIA: PIMAX= -40 a –25 cmH2O FALÊNCIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA: PIMAX= < -20 cmH2O

VALORES NORMAIS DA Pi MÁX DE ACORDO COM A IDADE:

IDADE 20 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74

HOMEM 124+ ou -44 103+ ou - 32 103+ ou - 32 103+ ou - 32 103+ ou – 32MULHER 87 + ou - 32 77 + ou - 26 73 + ou - 26 70 + ou - 26 65+ ou - 26

CAPACIDADE VITAL:

Um dos testes mais simples da função pulmonar é a medida da capacidade vital do pulmão.A capacidade vital está reduzida em muitas condições patológicas, especialmente aquelas envolvendo os sistemas pulmonar e cardiovascular. O método comum para medida da capacidade vital, é pedir para o paciente inspirar o máximo profundamente e depois expirar forçadamente dentro do espirômetro ou ventilômetro.A mensuração da capacidade vital é sem dúvida um dado importante para determinar também a efetividade da terapia. Durante os estágios iniciais de tratamento, a capacidade vital estimada pode ser maior do que os valores da capacidade obtidos a partir das medidas realizadas.Entretanto medidas em série podem mais tarde mostrar que existe uma resposta ao tratamento, até que o valor obtido comece a aumentar até o nível da capacidade vital normal estimada.

VALORES E ALTERAÇÕES DA CAPACIDADE VITAL:

VALOR NORMAL DA CV: 65 ml/Kg 45- 50 ml/Kg Diminui a ventilação profunda 30- 45 ml/Kg Diminuição da tosse reflexa,tosse

voluntária; força; começa a ocorrer a retenção de secreções; formação de rolhas

30 – 25 ml/Kg Diminui o mecanismo de suspiro, e eficiência muscular.

VOLUME CORRENTE:

O volume corrente é o volume de ar mobilizado entre uma inspiração e uma expiração normal, mede-se através de um aparelho chamado de ventilômetro.O volume corrente normal de um adulto sadio é de aproximadamente 5 a 8 ml/Kg.

VOLUME MINUTO:

O volume minuto é o volume de ar mobilizado durante 1 minuto. Também pode ser avaliado através do ventilômetro. É o produto do volume corrente pela freqüência respiratória (VC x FR). O valor de normalidade é de 5 a 8 litros/min. Valores acima de 10 a 12 litros indicam aumento do trabalho respiratório, ou estímulo do centro respiratório aumentado.

AUSCULTA PULMONAR:

A ausculta pulmonar é realizada para identificar ruídos pulmonares normais e anormais.Ela é utilizada pelos fisioterapeutas para avaliar a condição do paciente, posteriormente, avaliar os efeitos da terapia.Ela é uma valiosa ferramenta diagnóstica. Utiliza-se um estetoscópio durante a ausculta para aumentar a transmissão do som e assegura-se de que o ambiente permaneça o mais silencioso possível durante a sua realização.

O estetoscópio é composto de: uma campânula, um diafragma, tubo e olivas.A campânula é mais utilizada para sons de baixa freqüência e sons graves como

os produzidos pelo coração.O diafragma é preferido para a ausculta dos pulmões porque a maioria dos sons pulmonar é de alta freqüência e deve ser pressionado um pouco mais firmemente contra o tórax para minimizar os ruídos externos do ambiente.O tubo ideal deve ter um comprimento de 25 a 35 cm, pois um tubo mais longo pode comprometer a transmissão do som e um mais curto dificulta a chegada ao tórax do paciente.Deve ser limpo regularmente com álcool para impedir o crescimento de microorganismos.

TÉCNICA: Quando possível, o paciente deve estar sentado ereto numa posição relaxada, com o tórax desnudo, pois a ausculta sobre roupas pode fornecer dados falsos, pede-se ao paciente que respire um pouco mais profundamente do que o normal de preferência pela boca. Não permita que o tubo roce contra qualquer objeto porque pode produzir sons estranhos, os quais podem ser confundidos com ruídos adventícios.A ausculta deve ser feita sempre em pontos homólogos, num estudo comparativo nas paredes posterior, anterior, lateral.Avalie no mínimo um ciclo respiratório completo em cada posição do estetoscópio. Quando algum ruído anormal nos chamar atenção, aí nos deteremos solicitando inclusive ao doente que intensifique a sua respiração.

SONS PERCEPTÍVEIS: Ruído normal (Murmúrio Vesicular) Ruídos adventícios

MURMÚRIO VESICULAR:

Som decorrente das vibrações originadas pela passagem do fluxo aéreo nos brônquios, bronquíolos e distensão alveolar.Pode se apresentar normal, aumentado (quando apresenta hiperventilação em determinadas áreas, devido a outras áreas estarem com alteração da ventilação impedindo o funcionamento normal daquele pulmão, então a parte sã do pulmão itensifica o seu trabalho aumentado o murmúrio vesicular da região normal, diminuído (devida a patologias pulmonares, podendo ser difusa (enfisema) ou localizada (derrame pleural), ou abolido devido a certas patologias pulmonares Ex: atelectasia. Podendo ser também difusa ou localizada)).RUÍDOS ADVENTÍCIOS:São os sons patológicos vários classificações tem sido adotada pelos diversos autores.A orientação seguinte pode ser aceita como satisfeita.

1. Ruídos de origem broncopulmonar:

CONTÍNUOS: a) RONCOS b)SIBILOS DESCONTÍNUOS: a)ESTERTORES CREPITANTES b) ESTERTORES SUB-CREPITANTES OU BOLHOSOS (FINAS, MÉDIAS OU GROSSAS BOLHAS)

2. Ruídos de origem pleural: (ATRITO PLEURAL)

3. OUTROS: (CORNAGEM)

RONCOS: São ruídos graves e intensos semelhantes ao ronco produzido pelo sono, é auscultado tanto na inspiração quanto na expiração, porém são mais bem percebidos na expiração, às vezes podem ser ouvidos mesmo sem estetoscópio. É causado pela presença de muco, pela mobilização dificultada das secreções em decorrência da passagem do ar. Pode ser encontrada na pneumonia, bronquite, etc..

SIBILOS: São também contínuos, porém mais agudos, encontrados predominantemente na expiração, no caso de broncoespasmo, e na inspiração mais encontrado nos casos de secreção. Geralmente os sibilos são acompanhados de dispnéia e, podendo ser localizados ou difusos. Conforme o local poderá se apresentar como o som de um miado de gato ou o pio de um pássaro. Encontrado na asma, bronquite, corpo estranho, enfisema, etc...

ESTERTORES CREPITANTES: Audíveis no final da inspiração são ruído fino, homogêneo de mesmo timbre, semelhante ao ruído obtido pela compressão de uma mecha de cabelo.Ocorre em virtude do deslocamento da parede alveolar durante a penetração do ar no seu interior. São comuns em pacientes acamados por longo tempo num mesmo decúbito e com freqüência nas bases. Comuns nas pneumonias, insuficiências cardíacas, edema de parênquima, etc...

ESTERTORES BOLHOSOS OU SUB-CREPITANTES: São geralmente expiratórios, podendo ser também audíveis ao final da inspiração e início da expiração. São ruídos semelhantes a estourar de bolhas.Corresponde a passagem do ar através de um segmento brônquico com secreções líquidas no seu interior. Podem ser finos, médios ou grossos de acordo com o calibre do brônquio afetado. Encontrados na bronquite, pneumonia, edema agudo de pulmão, etc...

ATRITO PLEURAL: É um ruído irregular de timbre variável que costuma ser comparado ao “ranger de couro cru”, processo mais audível nas faces laterais do tórax, nos dois tempos respiratórios e que não é influenciado pela tosse.Encontrado nas inflamações ou neoplasias de pleura, derrame pleural, etc...

CORNAGEM: Ruído característico produzido pelas estenoses, isto é, estreitamento das vias aéreas superiores. Ausculta-se colocando o estetoscópio na região do pescoço, em algumas situações não é necessário o uso de estetoscópio, se percebe ao natural. Pode se encontrar a cornagem em: Paralisia de corda vocal; compressão traqueal; edema de laringe principalmente pós extubação, etc...

CIRTOMETRIA TORÁCICA (PERIMETRIA TORÁCICA):

Tem como finalidade avaliar a expansibilidade torácica, nas diversas fases da dinâmica respiratória.Para isso é necessário o uso da fita métrica, deve-se fazer a medida nos seguintes níveis:

AXILAR (ângulo de Louis) PROCESSO XIFÓIDE BASAL (cicatriz umbilical)

Quanto a dinâmica, a avaliação é feita:

INSPIRAÇÃO PROFUNDA EXPIRAÇÃO PROFUNDA APNÉIA

Considera-se a expansibilidade normal, um valor diferencial de 4 cm no mínimo.

CIRTOGRAFIA:

É o exame que analisa a morfodinâmica do tórax, visando identificar possíveis alterações angulares do gradil costal. Os pontos de verificação são:

AXILAR (mulheres, homens) MAMILOS (homens)

Os materiais utilizados para realizar o procedimento são:

Régua flexível Papel milimetrado 3 canetas de cores diferentes

Quanto à dinâmica o exame deve ser realizado:

Inspiração profunda Expiração profunda Apnéia